Dự thảo Thông tư quy định về trích chuyển dữ liệu yêu cầu thanh toán bảo hiểm y tế giữa cơ sở khám, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

THÔNG TƯ

QUY ĐỊNH VỀ TRÍCH CHUYỂN DỮ LIỆU YÊU CẦU THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ GIỮA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH VÀ CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế;

Căn cứ Luật Công nghệ thông tin;

Căn cứ Nghị quyết số 68/2013/QH13 ngày 29/11/2013 của Quốc hội về đẩy mạnh thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế, tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân;

Căn cứ Nghị quyết số 36a/NQ-CP ngày 14/10/2015 của Chính phủ về Chính phủ điện tử;

Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế và Cục trưởng Cục Công nghệ thông tin, Bộ Y tế,

Bộ Y tế quy định việc trích chuyển dữ liệu yêu cầu thanh toán bảo hiểm y tế giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và cơ quan bảo hiểm xã hội như sau:

Chương I

QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Phạm vi điều chỉnh và đối tượng áp dụng

1. Phạm vi điều chỉnh

Thông tư này quy định:

a) Sử dụng danh mục dùng chung theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế trong trích xuất và chuyển dữ liệu thanh toán bảo hiểm y tế;

b) Định dạng dữ liệu gói tin yêu cầu thanh toán bảo hiểm y tế;

c) Trình tự, phương thức kết nối phục vụ trích xuất và chuyển gói tin yêu cầu thanh toán bảo hiểm y tế giữa cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và cơ quan bảo hiểm xã hội.

2. Đối tượng áp dụng:

Thông tư này áp dụng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; cơ quan bảo hiểm xã hội các cấp.

Điều 2. Giải thích từ ngữ

Trong Thông tư này, các từ ngữ dưới đây được hiểu như sau:

1. Danh mục dùng chung là các danh mục liên quan được mã hóa áp dụng trong khám chữa bệnh và thanh toán bảo hiểm y tế theo quy định của Bộ Y tế.

2. Dữ liệu yêu cầu thanh toán bảo hiểm y tế là dạng chuyển đổi dữ liệu điện tử của dữ liệu hành chính/thủ công về yêu cầu thanh toán bảo hiểm y tế được sinh ra từ phần mềm quản lý của các cơ sở khám chữa bệnh.

3. Gói tin là dữ liệu có kích thước được định nghĩa từ trước và thường có cấu trúc tối thiểu gồm 3 phần: phần tiêu đề chứa địa chỉ máy gửi, địa chỉ máy nhận và các thông tin về loại giao thức sử dụng và số thứ tự của gói; phần dữ liệu là một trong những đoạn dữ liệu gốc đã được chia nhỏ; phần đuôi bao gồm tín hiệu kết thúc gói và thông tin hiệu chỉnh lỗi dữ liệu.

4. Định dạng là việc tổ chức của thông tin lưu trữ, in ra, hiển thị hoặc cho phép truyền tải, đó là sự sắp xếp vật lý của các tên trường và các trường dữ liệu trong một tệp dữ liệu có cấu trúc.

5. Ánh xạ là việc biểu diễn quan hệ giữa các phần tử của hai tập hợp thỏa mãn điều kiện mỗi phần tử của tập hợp này đều có một phần tử duy nhất của tập hợp kia tương ứng với nó. Trong Thông tư này ánh xạ được hiểu là việc chuyển đổi các danh mục, dữ liệu có trong yêu cầu thanh toán bảo hiểm y tế được trích xuất sang danh mục duy nhất trong tập hợp danh mục dùng chung.

6. Môi trường điện tử là môi trường trong đó thông tin được cung cấp, truyền tải, thu thập, xử lý, lưu trữ và trao đổi thông tin bằng các phương thức truyền tin qua hạ tầng mạng thông tin.

7. Trích chuyển dữ liệu là trích xuất dữ liệu theo chuẩn và định dạng được yêu cầu và chuyển dữ liệu tới cơ quan, đơn vị yêu cầu.

THÔNG TƯ

QUY ĐỊNH VỀ TRÍCH CHUYỂN DỮ LIỆU YÊU CẦU THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ GIỮA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH VÀ CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế;

Căn cứ Luật Công nghệ thông tin;

Căn cứ Nghị quyết số 68/2013/QH13 ngày 29/11/2013 của Quốc hội về đẩy mạnh thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế, tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân;

Căn cứ Nghị quyết số 36a/NQ-CP ngày 14/10/2015 của Chính phủ về Chính phủ điện tử;

Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế và Cục trưởng Cục Công nghệ thông tin, Bộ Y tế,

Bộ Y tế quy định việc trích chuyển dữ liệu yêu cầu thanh toán bảo hiểm y tế giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và cơ quan bảo hiểm xã hội như sau:

Chương I

QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Phạm vi điều chỉnh và đối tượng áp dụng

1. Phạm vi điều chỉnh

Thông tư này quy định:

a) Sử dụng danh mục dùng chung theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế trong trích xuất và chuyển dữ liệu thanh toán bảo hiểm y tế;

b) Định dạng dữ liệu gói tin yêu cầu thanh toán bảo hiểm y tế;

c) Trình tự, phương thức kết nối phục vụ trích xuất và chuyển gói tin yêu cầu thanh toán bảo hiểm y tế giữa cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và cơ quan bảo hiểm xã hội.

2. Đối tượng áp dụng:

Thông tư này áp dụng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; cơ quan bảo hiểm xã hội các cấp.

Điều 2. Giải thích từ ngữ

Trong Thông tư này, các từ ngữ dưới đây được hiểu như sau:

1. Danh mục dùng chung là các danh mục liên quan được mã hóa áp dụng trong khám chữa bệnh và thanh toán bảo hiểm y tế theo quy định của Bộ Y tế.

2. Dữ liệu yêu cầu thanh toán bảo hiểm y tế là dạng chuyển đổi dữ liệu điện tử của dữ liệu hành chính/thủ công về yêu cầu thanh toán bảo hiểm y tế được sinh ra từ phần mềm quản lý của các cơ sở khám chữa bệnh.

3. Gói tin là dữ liệu có kích thước được định nghĩa từ trước và thường có cấu trúc tối thiểu gồm 3 phần: phần tiêu đề chứa địa chỉ máy gửi, địa chỉ máy nhận và các thông tin về loại giao thức sử dụng và số thứ tự của gói; phần dữ liệu là một trong những đoạn dữ liệu gốc đã được chia nhỏ; phần đuôi bao gồm tín hiệu kết thúc gói và thông tin hiệu chỉnh lỗi dữ liệu.

4. Định dạng là việc tổ chức của thông tin lưu trữ, in ra, hiển thị hoặc cho phép truyền tải, đó là sự sắp xếp vật lý của các tên trường và các trường dữ liệu trong một tệp dữ liệu có cấu trúc.

5. Ánh xạ là việc biểu diễn quan hệ giữa các phần tử của hai tập hợp thỏa mãn điều kiện mỗi phần tử của tập hợp này đều có một phần tử duy nhất của tập hợp kia tương ứng với nó. Trong Thông tư này ánh xạ được hiểu là việc chuyển đổi các danh mục, dữ liệu có trong yêu cầu thanh toán bảo hiểm y tế được trích xuất sang danh mục duy nhất trong tập hợp danh mục dùng chung.

6. Môi trường điện tử là môi trường trong đó thông tin được cung cấp, truyền tải, thu thập, xử lý, lưu trữ và trao đổi thông tin bằng các phương thức truyền tin qua hạ tầng mạng thông tin.

7. Trích chuyển dữ liệu là trích xuất dữ liệu theo chuẩn và định dạng được yêu cầu và chuyển dữ liệu tới cơ quan, đơn vị yêu cầu.

Điều 3. Yêu cầu về gói tin

Gói tin phải đáp ứng các yêu cầu sau:

1. Chuẩn dữ liệu đầu ra theo đúng quy định của Bộ Y tế tại Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư này;

2. Sử dụng Bộ mã danh mục dùng chung theo quy định của Bộ Y tế trong trích xuất và chuyển dữ liệu;

3. Định dạng: Mỗi gói tin chứa thông tin phản ánh một đợt khám bệnh, chữa bệnh của bệnh nhân, theo định dạng chuẩn XML;

4. Mã hóa: Gói tin trước khi chuyển phải được mã hóa theo quy định.

Điều 4. Yêu cầu về kỹ thuật và nhân lực đối với trích xuất và chuyển dữ liệu

1. Yêu cầu về kỹ thuật: đảm bảo việc trích xuất và chuyển dữ liệu lên Cổng tiếp nhận dữ liệu:

Hạ tầng:

- Đối với cơ sở chuyển dữ liệu: Hạ tầng kỹ thuật (máy tính, đường truyền, phần mềm) đáp ứng tiêu chuẩn để trích xuất và chuyển dữ liệu; bảo đảm liên tục, không gián đoạn thông tin; bảo đảm tính chính xác, toàn vẹn của dữ liệu.

- Đối với các cơ sở tiếp nhận dữ liệu: Hạ tầng kỹ thuật đáp ứng yêu cầu để tiếp nhận dữ liệu; bảo đảm liên tục, không gián đoạn thông tin; bảo đảm tính chính xác, toàn vẹn của dữ liệu.

- Hình thức trao đổi gói tin: tự động hoặc sử dụng phần mềm hỗ trợ.

- Giao thức trao đổi gói tin: FTP (file transfer protocol – giao thức chuyển file) hoặc Web service hoặc nhập trực tiếp.

- Trình diễn bộ ký tự: Theo UTF-8 (Unicode Transformation Format-8 bit).

2. Yêu cầu về nhân lực: Bảo đảm nhân lực đáp ứng việc trích xuất và chuyển, tiếp nhận dữ liệu kịp thời.

Chương II

ĐỊNH DẠNG DỮ LIỆU GÓI TIN

Điều 5. Phần tiêu đề

Phần tiêu đề chứa địa chỉ máy gửi, địa chỉ máy nhận và các thông tin về loại giao thức sử dụng và số thứ tự của gói tin.

Tiêu đề của gói tin được thể hiện để quản lý nội dung gói tin tại Phụ lục số 2 ban hành kèm theo Thông tư này. (Phụ lục 2: thecheckin, thecheckout, thetonghop)

Điều 6. Phần dữ liệu

Phần dữ liệu là một trong những đoạn dữ liệu gốc đã được chia nhỏ, chứa các trường thông tin theo quy định hiện hành.

Điều 7. Phần đuôi

Bao gồm tín hiệu kết thúc gói và thông tin hiệu chỉnh lỗi dữ liệu.

Điều 8. Bảo mật thông tin

Bảo đảm tính sẵn sàng, toàn vẹn dữ liệu, thông tin chuyển đi trên môi trường mạng

Đáp ứng các yêu cầu về an toàn thông tin theo Luật an toàn Thông tin mạng và Luật Khám chữa bệnh.

Chương III

TRÌNH TỰ, PHƯƠNG THỨC TRÍCH XUẤT VÀ CHUYỂN, NHẬN GÓI TIN

Điều 9. Trình tự, phương thức

1. Trình tự:

a. Thống nhất phạm vi thanh toán giữa cơ sở khám chữa bệnh và bảo hiểm xã hội;

b. Tổ chức thu thập, lưu trữ thông tin theo quy định;

c. Kiểm tra thông tin dữ liệu: thông tin quy định trích xuất và chuyển dữ liệu;

d. Tạo lập kết xuất dữ liệu XML.

2. Chọn phương thức chuyển dữ liệu phù hợp đối với mỗi cơ sở y tế.

3. Tiếp nhận phản hồi gói tin khi gửi lên cổng:

a. Gửi thông tin yêu cầu giám định;

b. Tiếp nhận, phản hồi thông tin kết quả gửi gói tin;

4. Phương thức trích xuất và chuyển gói tin:

a. Phương thức trích xuất và chuyển gói tin:

- Phương thức 1: Kết nối bằng web service;

- Phương thức 2: Đồng bộ dữ liệu từ phần mềm;

- Phương thức 3: Nhập dữ liệu trực tiếp trên cổng tiếp nhận dữ liệu của Bộ Y tế;

- Phương thức 4: Truyền file FTP.

b. Thời gian: tối đa 24 giờ làm việc sau khi người bệnh xác nhận thanh toán chi chí khám, điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh.

c. Chữ ký điện tử: Các cơ sở khám chữa bệnh xác thực bản dữ liệu chuyển bằng chữ ký điện tử.

Điều 10. Xác nhận gửi và nhận gói tin

1. Người được giao nhiệm vụ hoặc được ủy quyền gửi gói tin đã có xác nhận chữ ký điện tử,

2. Xác nhận gửi và nhận gói tin:

Hình thức gửi và nhận dữ liệu trên cổng dữ liệu hoặc hệ thống thông tin giám định BHYT tùy thuộc vào điều kiện của từng cơ sở khám chữa bệnh:

a) Kết nối Web Service thông qua cổng liên thông dữ liệu:

Hình thức này hỗ trợ gửi dữ liệu khám chữa bệnh, hồ sơ giám định danh mục, gửi báo cáo tháng, kiểm tra thông tin thẻ, kiểm tra lịch sử khám chữa bệnh, tiếp nhận giấy chuyển tuyến từ cơ sở khám chữa bệnh khác.

Cơ sở khám chữa bệnh thực hiện gửi dữ liệu khám chữa bệnh và dữ liệu yêu cầu thanh toán và nhận thông báo xác nhận kết quả nhận dữ liệu của cơ quan Bảo hiểm qua hệ thống sử dụng chuẩn kết nối là Web Service theo định dạng quy định.

- Có hai khả năng đối với thông điệp trả lời: Trường hợp có lỗi trong quá trình xử lý hoặc trường hợp xử lý thành công.

+ Trường hợp lỗi gồm: (1). Dữ liệu nhập vào không đúng cú pháp; (2). Dữ liệu nhập vào đúng cú pháp nhưng không đúng định dạng và quy định nghiệp vụ; (3). Lỗi không được xác thực

+ Trường hợp thành công: Hệ thống trả về: Tương ứng với mã kết quả

b) Nhập hồ sơ trực tiếp trên cổng liên thông dữ liệu:

Hình thức này cho phép hỗ trợ nhập thông tin hồ sơ khám chữa bệnh.

Người dùng truy cập cổng liên thông dữ liệu theo địa chỉ đã được ban hành dạng WebSite và nhập trực tiếp các thông tin hồ sơ trên cổng như cập nhật trên các máy trạm và lưu thông tin.

c) Sử dụng phương thức FTP: tạo ra các file xml chứa dữ liệu nhập viện (checkin.xml) hoặc xuất viện (checkout.xml). Cấu trúc file checkin.xml và checkout.xml đã được quy định.

Sau khi có các file dữ liệu checkin.xml và checkout.xml thì người sử dụng sẽ đẩy các file này vào thư mục checkin và checkout.

Dữ liệu sẽ được tự động đẩy lên Cổng tiếp nhận dữ liệu

d) Đồng bộ dữ liệu từ phần mềm client:

Hình thức này hỗ trợ đồng bộ hồ sơ khám chữa bệnh lên hệ thống.

Cơ sở khám chữa bệnh phải cài đặt phần mềm đồng bộ tại máy trạm được cung cấp trên công liên thông dữ liệu và chuẩn bị các hồ sơ cần thiết để có thể đồng bộ lên hệ thống thông tin giám định BHYT. Trong thời gian phần mềm của cơ sở khám chữa bệnh chưa tích hợp được lên cổng tiếp nhận thì cơ sở khám chữa bệnh chỉ cần kết xuất dữ liệu ra file XML có định dạng đúng như quy định và lưu vào 1 thư mục trên máy client. Chương trình đồng bộ dữ liệu sẽ tự động quét thư mục để tải dữ liệu lên cổng tiếp nhận và trả file lỗi trong một thư mục đã được khai báo trong đó: Chứa các file đồng bộ lỗi, hoặc lỗi cấu trúc và các lỗi sẽ được ghi chú ở dòng trên cùng của file xml.

Chương IV

TỔ CHỨC THỰC HIỆN

Điều 11: Trách nhiệm của Bộ Y tế

1. Chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra, thanh tra việc trích xuất và chuyển dữ liệu khám chữa bệnh và thanh toán bảo hiểm y tế đối với các cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan tiếp nhận dữ liệu.

2. Chủ trì, phối hợp với các cơ quan liên quan giải quyết các vướng mắc phát sinh trong quá trình thực hiện.

3. Bảo đảm tiếp nhận dữ liệu khám chữa bệnh và các dữ liệu phục vụ quản lý nhà nước tại cổng dữ liệu y tế của Bộ y tế.

4. Chủ trì, phối hợp với các cơ quan liên quan cập nhật, điều chỉnh, sửa đổi, bổ sung danh mục dùng chung dùng trong thanh toán bảo hiểm y tế để phù hợp với khả năng thanh toán bảo hiểm y tế.

5. Chủ trì, phối hợp với các cơ quan liên quan cập nhật, điều chỉnh, sửa đổi, bổ sung các tiêu chuẩn đầu ra theo quy định của Bô Y tế.

Điều 12. Trách nhiệm của Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương

1. Thực hiện, chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra, thanh tra việc trích xuất và chuyển dữ liệu khám chữa bệnh và thanh toán bảo hiểm y tế tại các các cơ sở khám chữa bệnh có thanh toán bảo hiểm y tế theo thẩm quyền.

2. Thực hiện, chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra, thanh tra việc định dạng gói tin yêu cầu thanh toán bảo hiểm y tế và các điều kiện cơ bản, trình tự, thủ tục kết nối phục vụ chuyển gói tin yêu cầu thanh toán bảo hiểm y tế giữa cơ sở khám chữa bệnh với cơ quan quản lý và bảo hiểm xã hội theo thẩm quyền.

3. Cập nhật, hướng dẫn thực hiện việc trích xuất và chuyển dữ liệu khám chữa bệnh và yêu cầu thanh toán bảo hiểm y tế giữa cơ sở khám chữa bệnh với cơ quan quản lý và bảo hiểm xã hội đối với các cơ sở khám chữa bệnh chưa áp dụng thanh toán bảo hiểm y tế và các cá nhân hướng và chưa hưởng chế độ bảo hiểm y tế trong phạm vi của mình.

Điều 13: Trách nhiệm của Bảo hiểm xã hội Việt Nam

1. Bảo đảm hệ thống hạ tầng máy chủ, máy trạm, đường truyền, hệ thống các phần mềm, cổng liên thông dữ liệu đáp ứng yêu cầu tiếp nhận dữ liệu yêu cầu thanh toán BHYT từ cơ sở khám chữa bệnh gửi tới cơ quan BHXH.

2. Áp dụng đúng và đầy đủ bộ mã danh mục dùng chung và chuẩn dữ liệu đầu ra yêu cầu thanh toán bảo hiểm y tế do Bộ Y tế ban hành.

3. Xây dựng và ban hành quy trình giám định điện tử trên hệ thống phần mềm đảm bảo hệ thống giám định, thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT kết nối liên thông với hệ thống chi phí khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh và chịu trách nhiệm đảm bảo bảo mật an toàn, an ninh dữ liệu đã được gửi lên hệ thống cũng như các hồ sơ lỗi.

4. Thực hiện tốt công tác tuyên truyền để người dân, các cơ sở khám chữa bệnh, chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố hiểu rõ mục đích, ý nghĩa việc của hệ thống liên thông dữ liệu khám chữa bệnh BHYT và tạo điều kiện nhân sự, hỗ trợ các cơ sở khám chữa bệnh, các đơn vị liên quan trong quá trình triển khai thực hiện.

5. Tiếp tục phối hợp chặt chẽ với Bộ Y tế trong việc thực hiện tin học hóa khám chữa bệnh BHYT và chia sẻ đầy đủ các thông tin cần thiết phục vụ công tác quản lý của BHXH Việt Nam và quản lý Nhà nước của Bộ Y tế.

Điều 14: Trách nhiệm của cơ sở khám, chữa bệnh

1. Bảo đảm dữ liệu chính xác, phản ánh trung thực quá trình khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở, các chi phí dành cho người bệnh;

2. Tất cả các thông tin chuyển cho Bảo hiểm xã hội phải sử dụng các danh mục dùng chung do Bộ Y tế ban hành;

3. Tuân thủ các điều khoản đã ký kết trong hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh;

4. Bảo đảm bảo mật thông tin của người bệnh theo các quy định của pháp luật.

Điều 15. Hướng dẫn thi hành

1. Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ….. tháng …. năm ….

2. Chánh Văn phòng, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế, Cục trưởng Cục Công nghệ thông tin, Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị thuộc Bộ, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Thông tư này.

3. Trong quá trình thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc, các cơ quan, tổ chức và cá nhân phản ánh kịp thời về Bộ Y tế để xem xét, giải quyết./.