Quyết định 872/QĐ-BYT năm 2013 phê duyệt tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn quốc gia chăm sóc, điều trị và hỗ trợ phụ nữ có thai nhiễm HIV, trẻ phơi nhiễm và bị nhiễm HIV" do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

BỘ Y TẾ
--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

Số: 872/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 19 tháng 03 năm 2013

Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Bộ trưởng Bộ Y tế (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng (để phối hợp chỉ đạo);
- Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc TW;
- Y tế các Bộ, Ngành;
- Lưu: VT, BMTE (03).

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Nguyễn Viết Tiến

BỘ Y TẾ
--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

Số: 872/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 19 tháng 03 năm 2013

Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Bộ trưởng Bộ Y tế (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng (để phối hợp chỉ đạo);
- Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc TW;
- Y tế các Bộ, Ngành;
- Lưu: VT, BMTE (03).

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Nguyễn Viết Tiến

GĐLS 1: Không triệu chứng (có một trong các biểu hiện/triệu chứng dưới đây)

- Không có triệu chứng

- Hạch to toàn thân dai dẳng

GĐLS 2: Triệu chứng nhẹ (có một trong các biểu hiện/triệu chứng/bệnh lý dưới đây)

- Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (< 10% trọng lượng cơ thể)

- Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viên tai giữa, viêm hầu họng)

- Zona (Herpes zoster)

- Viêm khóe miệng

- Loét miệng tái diễn

- Phát ban dát sần, ngứa

- Viêm da bã nhờn

- Nhiễm nấm móng

GĐLS 3: Triệu chứng tiến triển (có một trong các biểu hiện/triệu chứng/bệnh lý dưới đây)

- Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng cơ thể)

- Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng

- Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng

- Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn

- Bạch sản dạng lông ở miệng

- Lao phổi

- Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa cơ mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết)

- Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng

- Thiếu máu (Hb< 80g/l), giảm bạch cầu trung tính (< 0.5x10⁹/l), và/hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (< 50x10⁹/1) không rõ nguyên nhân

GĐLS 4: Triệu chứng nặng (có một trong các biểu hiện/triệu chứng/bệnh lý dưới đây)

- Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt kéo dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân)

- Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP)

- Nhiễm Herpes simplex mạn tính kéo dài hơn 1 tháng (ở môi miệng, cơ quan sinh dục, quanh hậu môn, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng)

- Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida ở khí quản, phế quản, phổi)

- Lao ngoài phổi

- Sarcoma Kaposi

- Bệnh do Cytomegalovi-rút (CMV) ở võng mạc hoặc ở các cơ quan khác

- Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương

- Bệnh lý não do HIV

- Bệnh do Cryptococcus ngoài phổi bao gồm viêm màng não

- Bệnh do Mycobacteria avium complex (MAC) lan tỏa

- Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive multifocal leukoencephalopathy-PML)

- Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia

- Tiêu chảy mạn tính do Isospora

- Bệnh do nấm lan tỏa (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma ngoài phổi)

- Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Sallmonella không phải thương hàn)

- U lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin tế bào B

- Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô)

- Bệnh do Leishmania lan tỏa không điển hình

- Bệnh lý thận do HIV

- Viêm cơ tim do HIV

Mức độ

Số lượng tế bào CD4/mm³

Bình thường hoặc suy giảm không đáng kể

> 500

Suy giảm nhẹ

350 - 499

Suy giảm tiến triển

200 - 349

Suy giảm nặng

< 200

GĐLS 1: Không triệu chứng (có một trong các biểu hiện/triệu chứng dưới đây)

- Không có triệu chứng

- Hạch to toàn thân dai dẳng

GĐLS 2: Triệu chứng nhẹ (có một trong các triệu chứng/bệnh lý dưới đây)

- Loét miệng tái diễn

- Sưng tuyến mang tai dai dẳng không xác định được nguyên nhân

- Herpes zoster (Zona)

- Nhiễm trùng đường hô hấp trên mạn tính hoặc tái diễn (viêm tai giữa, chảy mủ tai, viêm xoang, hoặc viêm amydal)

GĐLS 3: Các triệu chứng tiến triển (có một trong các triệu chứng/bệnh lý dưới đây)

- Suy dinh dưỡng mức độ trung bình và không đáp ứng tốt với điều trị thông thường

- Tiêu chảy dai dẳng (trên 14 ngày) không giải thích được nguyên nhân

- Sốt dai dẳng không giải thích được nguyên nhân (sốt trên 37.5°C liên tục hoặc ngắt quãng, kéo dài hơn 1 tháng)

- Nấm Candida miệng dai dẳng (sau 6 tuần tuổi)

- Bạch sản dạng lông ở miệng

- Viêm loét, hoại tử lợi hoặc tổ chức quanh cuống răng (nha chu) cấp

- Lao hạch

- Lao phổi

- Viêm phổi vi khuẩn nặng tái diễn

- Viêm phổi kẽ xâm thâm nhiễm lympho bào có triệu chứng

- Bệnh phổi mạn tính liên quan đến HIV, bao gồm cả giãn phế quản.

- Thiếu máu (Hb<80 g/1), giảm bạch cầu hạt (<0,5 x 109 tế bào/1) hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (<50 x 109 tế bào/1) không xác định được nguyên nhân

GĐLS 4: Các triệu chứng nặng (có một trong các triệu chứng/bệnh lý dưới đây)

- Suy kiệt nặng, hoặc suy dinh dưỡng nặng không xác định được nguyên nhân, và không đáp ứng với điều trị thông thường

- Viêm phổi do PCP

- Nhiễm vi khuẩn nặng tái diễn (như tràn mủ màng phổi, viêm cơ mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não mủ, nhưng trừ viêm phổi)

- Nhiễm Herpes simplex mạn tính (herpes môi miệng hoặc da kéo dài hơn 1 tháng hoặc herpes nội tạng ở bất cứ nơi nào)

- Nhiễm nấm candida thực quản (hoặc nhiễm candida khí quản, phế quản hoặc phổi)

- Lao ngoài phổi (trừ lao hạch)

- Sarcoma Kaposi

- Nhiễm CMV: viêm võng mạc hoặc nhiễm CMV ảnh hưởng đến cơ quan khác, xuất hiện khi trẻ > 1 tháng tuổi

- Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương (sau 1 tháng tuổi)

- Nhiễm nấm Cryptococcus ngoài phổi bao gồm cả viêm màng não

- Bệnh lý não do HIV

- Nhiễm nấm lan tỏa (nhiễm nấm penicillium, histoplasma ngoài phổi, nhiễm coccidiodo)

- Nhiễm Mycobacteria không phải lao, lan tỏa

- Bệnh do Cryptosporidium mạn tính (có tiêu chảy)

- Bệnh do Isospora mạn tính

- U lympho ở não hoặc u lympho không Hodgkin tế bào B

- Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển

- Bệnh lý thận hoặc bệnh lý cơ tim liên quan đến HIV

Suy giảm miễn dịch liên quan đến HIV

Tỷ lệ % tế bào CD4 (hoặc số lượng tế bào CD4/mm³)

≤ 11 tháng

12-35 tháng

36-59 tháng

≥ 5 tuổi

Không suy giảm

> 35 %

> 30 %

> 25 %

> 500 tế bào/mm³

Suy giảm nhẹ

30-35 %

25-30 %

20-25 %

350 - 499 tế bào/mm³

Suy giảm tiến triển

25-29 %

20-24 %

15-19%

200 - 349 tế bào/mm³

Suy giảm nặng

< 25 %

< 20 %

<1 5%

< 15%

< 200 tế bào/mm³

Bệnh lý

Người lớn

Trẻ em

Nhiễm HIV tiến triển

- GĐLS 3 hoặc 4, và/hoặc

- CD4 < 350 TB/mm³, và/hoặc

- AIDS

- GĐLS 3 hoặc 4, và/hoặc

- Tế bào CD4 ở mức suy giảm tiến triển hoặc suy giảm nặng theo lứa tuổi, và/hoặc

- AIDS

AIDS

- GĐLS 4, và/hoặc

- CD4 < 200 TB/mm³

- GĐLS 4, và/hoặc

- Tế bào CD4 ở mức suy giảm nặng theo lứa tuổi

Thành tố 1. Dự phòng sớm lây nhiễm HIV cho phụ nữ

- Thông tin, giáo dục và truyền thông thay đổi hành vi

- Tư vấn và xét nghiệm HIV cho phụ nữ

- Khuyến khích trì hoãn quan hệ tình dục đối với thanh thiếu niên

- Thực hành tình dục an toàn

- Phát hiện sớm và điều trị kịp thời các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục

Thành tố 2. Phòng tránh mang thai ngoài ý muốn cho những phụ nữ nhiễm HIV

- Tư vấn và cung cấp các biện pháp tránh thai

- Tư vấn và xét nghiệm HIV

- Tư vấn thực hiện tình dục an toàn

Thành tố 3. Các can thiệp nhằm giảm lây truyền HIV từ mẹ sang con

- Chăm sóc thai nghén

- Tư vấn và xét nghiệm HIV

- Đánh giá GĐLS và miễn dịch

- Điều trị PLTMC bằng ARV

- Thực hành sản khoa an toàn

- Tư vấn nuôi dưỡng trẻ sau sinh

Thành tố 4. Cung cấp các chăm sóc, hỗ trợ và điều trị thích hợp cho bà mẹ nhiễm HIV, gia đình và con của họ sau khi sinh

- Các dịch vụ can thiệp cho bà mẹ

- Các dịch vụ can thiệp cho trẻ phơi nhiễm HIV

- Các dịch vụ can thiệp cho trẻ nhiễm HIV

Thời kỳ mang thai

Chuyển dạ và sinh con

Thời kỳ mẹ cho con bú

- Mẹ bị nhiễm HIV với tải lượng HIV trong máu rất cao (giai đoạn mới nhiễm HIV hoặc giai đoạn HIV tiến triển và AIDS)

- Nhiễm trùng bánh rau

- Bệnh lây truyền qua đường tình dục

- Thiếu dinh dưỡng

- Một số hành vi tiêm chích ma túy, nghiện rượu

- Mẹ bị nhiễm HIV với nồng độ HIV trong máu rất cao (giai đoạn mới nhiễm HIV hoặc giai đoạn HIV tiến triển và AIDS)

- Những trường hợp đẻ khó, chuyển dạ kéo dài

- Phần mềm của người mẹ bị dập nát, thai bị xây xước, sang chấn

- Vỡ ối sớm trên 4 giờ

- Mẹ bị nhiễm HIV với nồng độ HIV trong máu rất cao

- Viêm vú, nứt vú, áp xe vú hay tổn thương ở miệng trẻ sơ sinh hoặc bệnh nhiễm khuẩn của mẹ trong khi cho con bú...

- Thời gian cho trẻ bú càng dài thì nguy cơ lây truyền HIV sang con càng cao

- Nuôi trẻ hỗn hợp (vừa cho trẻ bú mẹ vừa cho ăn thêm): nguy cơ lây nhiễm HIV từ mẹ sẽ cao hơn vì có thể làm tổn thương niêm mạc ruột. Điều này làm cho HIV từ sữa mẹ dễ xâm nhập vào cơ thể trẻ

Tất cả phụ nữ mang thai đều được tư vấn và xét nghiệm HIV như một phần của dịch vụ thường quy trong chăm sóc sức khỏe sinh sản

Mục đích điều trị dự phòng CTX

- Dự phòng tiên phát và thứ phát bệnh viêm phổi do (PCP) và dự phòng tiên phát viêm não do toxoplasma

- Giảm tỷ lệ mắc viêm phổi do một số vi khuẩn

- Giảm tỷ lệ mắc tiêu chảy do một số vi khuẩn như Salmonella, tiêu chảy do Isospora và một số ký sinh đơn bào khác

Tiêu chuẩn điều trị dự phòng tiên phát CTX

Có XN tế bào CD4

Tiêu chuẩn điều trị dự phòng tiên phát CTX

Số lượng tế bào CD4 < 350 /mm³ không phụ thuộc vào GĐLS

GĐLS 2,3,4

Dự phòng thứ phát

- Dự phòng thứ phát sau khi người bệnh đã hoàn tất liệu trình điều trị viêm phổi PCP thành công

Liều dùng

- CTX 480 mg 2 viên/1 lần/ngày

hoặc:

- CTX 960 1 viên/1 lần/ngày

Tác dụng phụ

- Nôn, buồn nôn và phát ban (khoảng 2%), thường xảy ra sau 1-2 tuần điều trị. Có thể dị ứng chậm xuất hiện sau vài tháng.

- Ít gặp dị ứng nặng, cần tư vấn cho PNMT về tác dụng phụ có thể xảy ra để người bệnh tự theo dõi và đến ngay cơ sở y tế khi cần

Theo dõi

- Xét nghiệm công thức máu, men gan khi nghi ngờ thiếu máu, nhiễm độc gan

- Tư vấn và hỗ trợ tuân thủ điều trị

Ngừng điều trị dự phòng

- CD4 > 350/mm³ ổn định ít nhất trong 6 tháng

- Điều trị dự phòng lại CTX nếu tế bào CD4 xuống thấp hơn giá trị ban đầu hoặc CD4 dưới 100/mm³

Mục đích điều trị INH cho PNMT nhiễm HIV

Dự phòng mắc bệnh lao

Chỉ định

PNMT nhiễm HIV và loại trừ mắc lao tiến triển; không phụ thuộc vào tình trạng miễn dịch kể cả người bệnh đang điều trị ARV và người bệnh đã từng được điều trị lao trước đây

Chống chỉ định

- Chống chỉ định tuyệt đối: PNMT có tiền sử dị ứng với INH

- Chống chỉ định tương đối;

o Viêm gan tiến triển, xơ gan, nghiện rượu nặng

o Rối loạn thần kinh ngoại biên

Liều dùng

Liều lượng INH: 1 viên 300mg/ngày

Thời gian điều trị

9 tháng

Tác dụng phụ

Tác dụng phụ

Xử trí

Viêm dây thần kinh ngoại biên

Bổ sung Vitamin B6 lên 100mg/ngày. Ngừng INH nếu viêm dây thần kinh ngoại biên không thuyên giảm hoặc nặng hơn

Nhiễm độc gan (men gan tăng, có thể có vàng da)

Phân biệt với tăng men gan do các nguyên nhân khác. Ngừng thuốc cho tới khi men gan ổn định

Nổi mẩn, buồn nôn, nôn

Ngừng tạm thời đến khi các triệu chứng thuyên giảm hoặc ổn định thì điều trị tiếp tục

Theo dõi

- Sàng lọc lao mỗi lần tái khám

- Xét nghiệm men gan khi nghi ngờ nhiễm độc gan

- Tư vấn và hỗ trợ tuân thủ điều trị

NTCH

Lâm sàng

Chẩn đoán

Điều trị

Bệnh do nấm Candida

Nấm miệng

Dựa vào lâm sàng.

Chỉ soi cấy nấm khi LS không điển hình hoặc điều trị không kết quả

Fluconazole 100-150 mg/ngày x 7 ngày, hoặc

Ketoconazole 200 mg 2 lần/ngày trong 7 ngày

Nấm thực quản: nuốt đau

Chủ yếu vào lâm sàng có nuốt đau.

Soi thực quản: nếu bệnh nhân đã được điều trị như nấm thực quản mà không đỡ

Fluconazole 200-300 mg/ngày x 14 ngày, hoặc

Itraconazole 400mg/ngày x 14 ngày, hoặc

Ketoconazole 200 mg 2 lần/ngày x 14 ngày

Nấm sinh dục

Chủ yếu dựa trên lâm sàng.

Soi tươi tìm nấm hoặc nuôi cấy khi lâm sàng không điển hình hoặc điều trị không hiệu quả

Fluconazole 150-200 mg uống liều duy nhất, hoặc

Itraconazole 100 mg uống 2 viên/ngày x 3 ngày, hoặc

clotrimazole 100 mg, hoặc

miconazole 100 mg đặt âm đạo 1 viên/ngày x 3-7 ngày, hoặc

clotrimazole 500mg 1 lần, nystatin 100.000 đơn vị, đặt âm đạo 1 viên/ngày x 14 ngày

Nấm Cryptococcus

Nấm huyết: sốt, tổn thương da dạng sần hoại tử, thâm nhiễm phổi, viêm màng não

Sinh thiết da hoặc chọc hút hạch soi tìm nấm, cấy máu.

Xét nghiệm dịch não tủy, nhuộm mực tàu và cấy tìm nấm

- Phác đồ ưu tiên: amphotericin B tĩnh mạch 0,7mg/kg/ngày x 2 tuần, sau đó fluconazole 800-900 mg/ngày x 8 tuần

- Phác đồ thay thế: fluconazole 800-900 mg/ngày x 8 tuần

Tăng áp lực nội sọ: dẫn lưu dịch não tủy hàng ngày 1 hoặc nhiều lần. Dẫn lưu 15-20 ml/lần hoặc cho tới khi bệnh nhân bớt đau đầu

Điều trị duy trì: fluconazole 150­200 mg/ngày, ngừng sử dụng khi bệnh nhân điều trị ARV có số lượng tế bào CD4 > 200 TB/mm³ ≥ 6 tháng

Viêm màng não: đau đầu, sợ ánh sáng, hội chứng màng não, rối loạn ý thức, dấu thần kinh khu trú; sốt

Bệnh do nấm

Penicillium marneffei

- Da: mụn sần, lõm ở trung tâm, hoại tử tạo vảy đen, không ngứa, ở mặt; toàn thân.

- Nấm huyết: sốt, tổn thương da, thiếu máu, gan lách hạch to.

- Nấm phổi: ho, sốt, khó thở

- Dựa vào lâm sàng như trên.

- Soi tươi bệnh phẩm da, tủy xương, hạch và cấy tìm nấm.

- Cấy máu, nuôi cấy bệnh phẩm phân biệt với lao kê và PCP

- Phác đồ ưu tiên: amphotericin B (0,7 mg/kg/ngày) trong 2 tuần sau đó fluconazole 200 mg 2 lần/ngày x 8-10 tuần

- Phác đồ thay thế (bệnh nhân nhẹ hoặc không có amphotericin B): itraconazole 200 mg 2 lần/ngày x 8 tuần

- Điều trị duy trì: itraconazole 200 mg/ngày, suốt đời; ngừng khi người bệnh điều trị ARV có số lượng tế bào CD4 > 200 TB/mm³ ≥ 6 tháng

Viêm phổi do Pneumocystis (PCP)

Ho, khó thở, sốt, diễn biến bán cấp 1- 2 tuần

Dựa vào lâm sàng, CD4<200.

XQ phổi bình thường, thâm nhiễm kẽ lan tỏa hai bên. Đáp ứng với điều trị thử bằng co- trimoxazole

Cotrimoxazole: liêu dựa trên TMP (15mg/kg/ngày chia 4 lần) x 21 ngày;

< 40 kg: TMP- SMX 480 mg, 2 viên/lần x 4 lần;

> 40 kg: TMP- SMX 480 mg, 3 viên/lần x 4 lần.

- Suy hô hấp: prednisolon (uống hoặc tĩnh mạch) (40mg x 2 lần/ngày x 5 ngày, sau đó 40mg x 1 lần/ngày x 5 ngày rồi 20 mg x 1 lần/ngày x 11 ngày)

- Điều trị duy trì: cotrimoxazole 960mg uống /ngày cho đến khi BN điều trị ARV có CD4 >200 TB/mm³ kéo dài ≥ 6 tháng

- Phác đồ thay thế: Clindamycin 600 mg tĩnh mạch; 450 mg uống ngày 3 lần + primaquine 15 mg uống 1 lần/ngày x 21 ngày nếu dị ứng sulfamid

Viêm não do Toxoplasma

Đau đầu, chóng mặt, co giật, tổn thương thần kinh khu trú.

Sốt

Dấu hiệu thần kinh khu trú.

Tổn thương choán chỗ một hoặc nhiều ổ trên CT hoặc MRI sọ não (nếu có).

Đáp ứng với điều trị thử có thể được sử dụng để chẩn đoán

Cotrimoxazole: liều dựa trên TMP 10 mg/kg/ngày x 6 tuần hoặc

Pyrimethamine (200 mg liều tấn công, sau đó 50-75 mg 1 lần/ngày) + sulfadiazine (2- 4g/liều đầu sau đó 1-1,5 g 6 giờ /1 lần) trong 6 tuần

Điều trị duy trì: Pyrimethamine (25-50 mg/ngày) + Sulfadiazine (1g x 6 giờ/ lần/ngày); ngừng khi người bệnh điều trị ARV có số lượng tế bào CD4 trên 100/mm³ ≥ 6 tháng

Tiêu chảy do ký sinh đơn bào

Tiêu chảy mạn tính.

Nôn, đau bụng

Soi phân tìm ký sinh trùng

Điều trị ARV là tốt nhất

Tiêu chảy do Microsporidia; Isospora có thể đáp ứng với albendazole 400 mg uống 2 lần/ngày trong 3 tuần và cotrimoxazole 960 mg uống 2 lần/ngày trong 10 ngày

Bệnh do phức hợp Mycobacter ium avium (MAC)

Sốt kéo dài hoặc tái phát, sút cân, mệt mỏi, thiếu máu, gan lách, hạch to. Cần chẩn đoán phân biệt với lao

Phân lập được MAC trong máu hoặc vị trí khác, thường khó thực hiện.

Cân nhắc chẩn đoán MAC nếu người bệnh không đáp ứng với điều trị lao sau 2-­4 tuần

- Phác đồ ưu tiên: Clarithromycin uống 500mg x 2 lần/ngày + ethambutol uống 15mg/kg/ngày

- Phác đồ thay thế: azithromycin uống 500mg/ngày + ethambutol ± rifabutin uống 300mg/ngày; hoặc azithromycin uống 500mg/ngày + ethambutol hoặc ciprofloxacin 500mg x 2 lần/ngày.

Phải kết hợp với điều trị ARV. Ngừng điều trị MAC khi bệnh nhân điều trị ARV và CD4 tăng >100 TB/mm³ > 6 tháng

Herpes simplex

Đám phỏng điển hình, thường ở bộ phận sinh dục, mặt. Có thể có biểu hiện toàn thân

Lâm sàng điển hình

Acyclovir 200 x 5 lần/ngày (hoặc 400mg x 3 lần/ngày) x 7 ngày. Bôi tại chỗ tím gentian hoặc chlorhexidine

Herpes zoster

Tổn thương nốt phỏng thành từng đám, đau, phân bố dọc theo dây thần kinh bì

Lâm sàng điển hình

Acyclovir 800 mg/1 lần x 5 lần/ngày x 7 ngày

Bôi tại chỗ tím gentian hoặc chlorhexidme

Zona mắt: nhỏ thuốc mỡ acyclovir

Cytomegalo virus (CMV)

Viêm võng mạc: nhìn mờ, có những đám đen hoặc chấm đen di động, những điểm tối trước mắt; sợ ánh sáng; tiến triển tới bong võng mạc và mù hoàn toàn nếu không điều trị. Có thể ở 1 bên mắt, hoặc lan sang mắt còn lại. Các tổn thương võng mạc không thể phục hồi được

Viêm võng mạc: chẩn đoán trên lâm sàng bằng soi đáy mắt.

Tổn thương đáy mắt: các đám hoại tử ở võng mạc (màu trắng) có hoặc không kèm theo xuất huyết võng mạc, đơn độc hoặc nhiều đám lan tỏa

Giai đoạn cấp:

- Tiêm nội nhãn ganciclovir 2 mg trong 0,05-0,1 ml/ tuần 2 lần trong 3 tuần, sau đó duy trì tuần 1 lần. Phối hợp với bác sỹ nhãn khoa

- Ganciclovir truyền tĩnh mạch 7,5 -10 mg/kg/ngày chia 2 lần trong 21 ngày liên tiếp hoặc lâu hơn nếu không đáp ứng

Hoặc:

- Foscarnet: liều 60 mg/kg/8giờ, nếu hiệu quả dùng liều 60- 120mg/kg/ngày

- Valganciclovir 900mg uống 2 lần/ngày x 21 ngày; hoặc

- Valganciclovir nội nhãn 6 tháng một lần + ganciclovir TM hoặc ganciclovir uống như trên

- Điều trị duy trì: Ganciclovir 5/kg/ngày, hoặc 6g/kg/ngày x 5 ngày/tuần; hoặc Valganciclovir uống 900mg/ngày, hoặc Foscarnet 90-120mg/kg/ngày tĩnh mạch; ngừng điều trị khi số lượng tế bào CD4>100/mm³

U mềm lây

Sần có cuống, thường ở mặt, bộ phận sinh dục, cổ, nách

Lâm sàng

Khoét bỏ hoặc áp lạnh, chích tại trung tâm và bôi phenol.

Đáp ứng khi điều trị ARV

Tư vấn cho phụ nữ mang thai về chăm sóc và dinh dưỡng

- Đi khám thai và đánh giá tình trạng dinh dưỡng ngay khi có thai

- Nghỉ ngơi, đặc biệt vào 3 tháng cuối

- Theo dõi các triệu chứng như tiêu chảy, buồn nôn, nôn, chán ăn, nấm miệng để điều trị kịp thời

- Chăm sóc vệ sinh thai nghén

- Nhận biết các dấu hiệu bất thường khi có thai

- Chế độ ăn đa dạng, giàu chất dinh dưỡng

- Trao đổi về chế độ dinh dưỡng có lợi hoặc có hại khi mang thai và cho con bú

- Đảm bảo an toàn thực phẩm, ăn chín uống sôi

- Dùng muối iốt khi nấu ăn

- Bổ sung viên sắt và axit folic khi mang thai

Điều trị ARV lâu dài: áp dụng đối với PNMT đã có đủ tiêu chuẩn điều trị bằng ARV, vừa có tác dụng điều trị vì sức khỏe người mẹ, vừa có tác dụng PLTMC

Điều trị PLTMC bằng ARV: áp dụng đối với PNMT chưa đủ tiêu chuẩn điều trị ARV, sử dụng ARV trong thời gian ngắn với mục đích PLTMC

Chỉ định điều trị ARV cho PNMT

Tiêu chuẩn:

- PNMT nhiễm HIV có số lượng CD4 ≤ 350 tế bào/mm³, không phân biệt giai đoạn lâm sàng, hoặc

- Tất cả PNMT có giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4, không phụ thuộc vào số lượng tế bào CD4

Thời điểm bắt đầu điều trị ARV

Cần bắt đầu điều trị ARV càng sớm càng tốt bất cứ khi nào PNMT đủ tiêu chuẩn trên không phân biệt tuổi thai và tiếp tục trong suốt thời kỳ mang thai, sinh con, cho con bú (nếu cho bú) và sau đó

Phác đồ bắt đầu điều trị ARV cho PNMT trong thời gian mang thai và sau sinh

Phác đồ ưu tiên:

AZT + 3TC + NVP hoặc AZT + 3TC + EFV (nếu thai > 12 tuần)

Phác đồ thay thế:

AZT + 3TC + LPV/r hoặc

AZT + 3TC + ABC

TDF + 3TC + EFV (nếu thai > 12 tuần)

Khi không sử dụng được AZT: Thay AZT bằng ABC.

Liều lượng và các sử dụng thuốc (xem phụ lục 1)

Phác đồ điều trị ARV cho phụ nữ sau sinh có tiền sử được PLTMC bằng liều đơn NVP:

Nếu có chỉ định điều trị ARV trong vòng 6-12 tháng sau sinh:

Chỉ định phác đồ bậc 1 như đối với người bệnh HIV khác

Sử dụng phác đồ có PI. Nếu có chỉ định điều trị ARV sau 6 tháng sau sinh: chỉ định phác đồ bậc 1 như đối với người bệnh HIV khác

Phác đồ cho trẻ sơ sinh sinh ra từ mẹ nhiễm HIV đang điều trị ARV

Tất cả trẻ sơ sinh (bú sữa mẹ hoặc nuôi bằng sữa công thức/bột):

Uống NVP hàng ngày hoặc

AZT 4mg/kg/lần uống 2 lần/ngày từ khi sinh cho đến khi được 4 tuần tuổi

Mẹ

Khi mang thai

AZT 300mg x 2 viên/ngày từ tuần thứ 14 đến khi chuyển dạ hoặc ngay khi phát hiện nhiễm HIV từ tuần thứ 14

Khi chuyển dạ

NVP 200mg + AZT 600mg + 3TC 150mg

Sau đó 12 giờ một lần AZT 300 mg + 3TC 150mg cho đến lúc đẻ

Sau đẻ

AZT 300 mg + 3TC 150mg x 2 lần/ngày x 7 ngày

Con

Ngay sau sinh

NVP liều đơn 6 mg uống 1 lần ngay sau khi sinh + AZT 4mg/kg uống ngày 2 lần

Tiếp tục AZT 4mg/kg uống ngày 2 lần x 4 tuần

Mẹ

Khi mang thai

AZT 300 mg + 3TC 150 mg + LPV/r 400/100mg: 2 lần/ngày

Uống hàng ngày từ tuần thứ 14 hoặc ngay sau khi phát hiện nhiễm HIV sau tuần thứ 14

Khi chuyển dạ

AZT 300 mg + 3TC 150 mg + LPV/r 400/100mg: 2 lần/ngày

Sau đẻ

Mẹ không cho con bú: Dừng thuốc điều trị

Nếu người mẹ tiếp tục cho con bú, tiếp tục

AZT 300 mg + 3TC 150 mg + LPV/r 400/100mg: 2 lần/ngày cho đến khi sau cai sữa 1 tuần

Con

Sau sinh

AZT 4mg/kg uống ngày 2 lần x 4 tuần

Mẹ

Khi chuyển dạ

NVP 200mg + AZT 600mg + 3TC 150mg

Sau đó 12 giờ một lần AZT 300 mg + 3TC 150mg cho đến lúc đẻ

Sau đẻ

AZT 300 mg + 3TC 150mg 2 lần/ngày x 7 ngày

Con

Ngay sau sinh

NVP liều đơn 6 mg uống 1 lần ngay sau khi sinh + AZT 4mg/kg uống 2 lần/ngày

Tiếp tục AZT 4mg/kg uống 2 lần/ngày x 4 tuần

● Không sử dụng ARV dự phòng cho mẹ khi tiên lượng mẹ sẽ sinh trong vòng 1 giờ

● Trong trường hợp mẹ không được sử dụng ARV vẫn thực hiện phác đồ dự phòng ARV cho con như trên

● Khi không sẵn có AZT, vẫn sử dụng NVP liều đơn cho mẹ khi chuyển dạ và NVP liều đơn cho con ngay sau sinh

AZT

Nhẹ: Buồn nôn, đau đầu thường tự khỏi

Gây thiếu máu nếu điều trị lâu dài, không dùng khi Hb <70g/l

3TC

Tác dụng phụ ít gặp thường nhẹ và tự khỏi như buồn nôn

NVP

An toàn khi dùng trong PLTMC

Điều trị kéo dài: phát ban, ngộ độc gan, hay gặp ở PNMT có số lượng tế bào CD4 250-350/mm³ khi bắt đầu điều trị

EFV

Có thể gây dị dạng thai trong 3 tháng đầu (hiếm gặp)

TDF

Có thể ảnh hưởng đến phát triển xương của trẻ (hiếm gặp)

Có thể ảnh hưởng chức năng thận

PIs

Sử dụng kéo dài có thể gây rối loạn chuyển hóa

Tư vấn hỗ trợ tâm lý

- Nhận biết các biểu hiện liên quan tới biến động tâm lý của PNMT sau khi biết tình trạng nhiễm

- Chia sẻ và đồng cảm với cảm xúc của PNMT giúp họ có thêm sức mạnh và niềm tin để vượt qua sự kỳ thị và phân biệt đối xử

- Cung cấp các thông tin và hiệu quả các dịch vụ liên quan tới chăm sóc và điều trị, đặc biệt điều trị ARV

Tư vấn nuôi dưỡng an toàn và chăm sóc trẻ

- Lợi ích và nguy cơ của nuôi con bằng sữa mẹ và sữa công thức/bột

- Nếu người mẹ lựa chọn nuôi con bằng sữa công thức/bột: xem chương III, mục I, khoản 3

- Nếu người mẹ lựa chọn nuôi con bằng sữa mẹ: tư vấn sự cần thiết phải cho con bú mẹ hoàn toàn, không kết hợp sữa mẹ với bất cứ loại thức ăn thay thế nào, hướng dẫn vệ sinh bầu vú

- Hướng dẫn cách cho trẻ tiếp tục uống thuốc ARV dự phòng sau khi xuất viện

- Tư vấn về tiêm chủng, điều trị dự phòng NTCH, nhu cầu theo dõi tăng trưởng của trẻ

Tư vấn về lợi ích chẩn đoán sớm nhiễm HIV cho trẻ

- Sớm khẳng định hoặc loại trừ nhiễm HIV cho trẻ

- Giảm căng thẳng cho gia đình và người chăm sóc trẻ

- Đưa ra các định hướng điều trị kịp thời nếu trẻ bị nhiễm HIV đặc biệt là lợi ích của điều trị ARV

Tư vấn bộ lộc tình trạng nhiễm sau sinh

- Thảo luận với bà mẹ về lợi ích và bất lợi khi bộc lộ tình trạng nhiễm (đặc biệt với phụ nữ phát hiện nhiễm HIV trong khi chuyển dạ)

- Khuyến khích bà mẹ bộc lộ tình trạng nhiễm, thường là với người mà họ sống cùng

- Nếu bà mẹ không muốn bộc lộ tình trạng nhiễm thì nên tôn trọng quyết định của họ. Giới thiệu bà mẹ tới các dịch vụ hỗ trợ xã hội hoặc quay lại cơ sở y tế để tiếp tục được tư vấn

Để đảm bảo trẻ và mẹ được chăm sóc tốt sau sinh và tránh mất dấu:

- Tư vấn lợi ích của điều trị ARV lâu dài cho mẹ

- Tư vấn lợi ích của xét nghiệm phát hiện sớm nhiễm HIV và điều trị ARV kịp thời cho trẻ và các chăm sóc khác (chẩn đoán và điều trị NTCH, tư vấn dinh dưỡng,...)

- Cung cấp danh sách, địa chỉ, số điện thoại, tên cán bộ đầu mối của các cơ sở chăm sóc và điều trị HIV

- Sử dụng các mẫu phiếu theo dõi và giới thiệu dịch vụ từ chương trình PLTMC (xem phụ lục 2)

- Hỗ trợ chuyển gửi:

o Liên hệ cơ sở chăm sóc và điều trị cho mẹ và theo dõi trẻ phơi nhiễm HIV, có thông tin phản hồi và hoặc theo dõi tiếp với cơ sở chăm sóc và điều trị

o Lên kế hoạch cụ thể với người mẹ và gia đình để

Chăm sóc cơ bản cho trẻ phơi nhiễm chưa xác định tình trạng nhiễm HIV

- Chẩn đoán sớm nhiễm HIV

- Đánh giá, xử trí và theo dõi các tình trạng bệnh thông thường

- Theo dõi tăng trưởng, đánh giá và hỗ trợ trẻ phát triển

- Tích cực phát hiện mắc lao, điều trị lao và dự phòng mắc lao bằng INH Điều trị ARV khi có biểu hiện lâm sàng nặng nhiễm HIV

Chăm sóc và hỗ trợ khác

- Chăm sóc và hỗ trợ tâm lý xã hội

- Tư vấn và giáo dục cho người chăm sóc

- Phối hợp và chuyển gửi đến các dịch vụ hỗ trợ đặc biệt cho trẻ mồ côi và trẻ bị ảnh hưởng bởi HIV/AIDS

Xét nghiệm chẩn đoán sớm nhiễm HIV cho trẻ phơi nhiễm được làm khi trẻ từ 4-6 tuần tuổi hoặc ngay sau đó

Khi có kết quả xét nghiệm PCR lần 1 dương tính, điều trị ARV ngay và đồng thời làm xét nghiệm PCR lần 2 để khẳng định

PCR

Kết quả

Xử trí

PCR lần 1

Âm tính

- Nếu trẻ hoàn toàn không bú mẹ trong 6 tuần trước khi làm XN, trẻ có thể không nhiễm HIV. Nếu trẻ có bú sữa mẹ, trẻ vẫn có nguy cơ nhiễm HIV, làm lại XN 6 tuần sau khi ngưng bú

- Thực hiện xét nghiệm phát hiện Kháng thể kháng HIV khi trẻ đủ 18 tháng tuổi để khẳng định tình trạng nhiễm

Dương tính

- Điều trị ARV: theo Hướng dẫn Chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS ban hành theo Quyết định 3003 & 4139

- Chỉ định xét nghiệm PCR lần 2 để khẳng định

PCR lần 2

Dương tính

Tiếp tục điều trị ARV theo quy định

Âm tính

Dừng điều trị ARV

Nuôi dưỡng trẻ dưới 6 tháng tuổi: cán bộ y tế cần cung cấp đầy đủ thông tin về chế độ nuôi dưỡng để bà mẹ lựa chọn

Lựa chọn 1:

Nuôi bằng sữa mẹ

- Tư vấn sự cần thiết phải cho con bú mẹ hoàn toàn, không kết hợp sữa mẹ với bất cứ loại thức ăn thay thế nào và hướng dẫn vệ sinh bầu vú

- Nếu bà mẹ đang điều trị ARV, vẫn tiếp tục điều trị

- Nếu bà mẹ chưa được điều trị ARV, điều trị sớm khi đủ tiêu chuẩn

- Nếu bà mẹ quyết định ngừng nuôi con bằng sữa mẹ, tư vấn cho bà mẹ để cai sữa trong vòng 1 tháng. Nếu bà mẹ đang được dự phòng bằng ARV, cần phải tiếp tục dự phòng 1 tuần sau khi ngừng cho con bú hoàn toàn

- Nếu bà mẹ xuất hiện các triệu chứng của AIDS trong khi đang cho con bú thì tư vấn cho bà mẹ ngừng cho bú ngay

Lựa chọn 2:

Nuôi bằng sữa bột

Khi đáp ứng đủ 6 điều kiện dưới đây:

1) Gia đình hỗ trợ cách nuôi dưỡng trẻ bằng sữa công thức

2) Bà mẹ/người chăm sóc có thể cung cấp sữa công thức hoàn toàn trong 6 tháng đầu

3) Bà mẹ/người chăm sóc có thể cung cấp sữa công thức đầy đủ để hỗ trợ sự trưởng thành và phát triển của trẻ

4) Bà mẹ/người chăm sóc có khả năng chuẩn bị sữa công thức đảm bảo hợp vệ sinh, an toàn, đủ số lượng để giảm nguy cơ gây tiêu chảy và suy dinh dưỡng

5) Nước sạch và vệ sinh môi trường được đảm bảo tại hộ gia đình và cộng đồng

6) Bà mẹ/người chăm sóc có thể tiếp cận dịch vụ y tế để nhận được chăm sóc sức khỏe toàn diện cho trẻ

Nuôi dưỡng trẻ 6-24 tháng tuổi không bú mẹ (thực hiện theo IMCI)

- Đảm bảo đủ nhu cầu dinh dưỡng của trẻ

- Thức ăn đa dạng và phù hợp theo lứa tuổi của trẻ

- Bữa ăn và nhu cầu dinh dưỡng thay đổi phù hợp theo lứa tuổi của trẻ

- Cho trẻ ăn đủ bốn nhóm thực phẩm

- Tăng cường vi chất dinh dưỡng cho trẻ như vitamin A, vitamin B12, sắt, kẽm, canxi

- Bổ sung đủ lượng nước cần thiết

- Thực hành bảo quản và chế biến thực phẩm an toàn

- Áp dụng các nguyên tắc chăm sóc tâm lý xã hội

- Tăng cường dinh dưỡng cho trẻ trong và sau khi bị bệnh

Khám lâm sàng

- Cân nặng, chiều cao, vòng đầu và các đo lường tăng trưởng khác

- Phân giai đoạn lâm sàng bệnh HIV/ AIDS

- Tình trạng phát triển thể chất và tâm thần

- Sàng lọc lao

- Xác định các tình trạng bệnh kèm theo (như nhiễm viêm gan B hoặc C, lao, NTCH khác, có thai ở trẻ gái vị thành niên)

- Các chi tiết về thuốc điều trị kèm theo, bao gồm CTX

- Tình trạng dinh dưỡng, bao gồm đánh giá chất lượng và số lượng thức ăn

- Đối với những trẻ đủ tiêu chuẩn để điều trị ARV, đánh giá sự sẵn sàng điều trị của trẻ và người chăm sóc

- Hoàn thành hồ sơ bệnh án quản lý trẻ nhiễm HIV

Xét nghiệm cần thiết

- Xét nghiệm ban đầu, định kỳ 6 tháng/lần hoặc khi cần thiết:

o Số lượng CD4 (%CD4 cho trẻ < 5 tuổi)

o Hb, ALT

o ALT khi chuẩn bị

- Nếu có điều kiện, XN viêm gan B và C định kỳ

- Các xét nghiệm liên quan đến chẩn đoán NTCH và bệnh lý khác

Vắc xin

Lúc sinh

2 tháng

3 tháng

4 tháng

9 tháng

12-15 tháng

16-24 tháng

> 24 tháng

BCG¹ *

X

VGB *

X

OPV² *

X

X

X

DPT-VGB-Hib *

X

X

X

Rotavirus³

X

X

Sởi² *

X

X

Thủy đậu²

X

Cúm⁴

X

X

DPT *

X

Viêm não Nhật Bản⁵

X

X

PPV23⁶

X

Tiêu chuẩn điều trị dự phòng tiên phát CTX

Trẻ phơi nhiễm:

- CTX cho trẻ từ tuần tuổi thứ 4-6 sau khi sinh và duy trì đến khi loại trừ nhiễm HIV.

Trẻ khẳng định nhiễm HIV:

- < 24 tháng: chỉ định điều trị dự phòng cho tất cả trẻ nhiễm HIV

- Từ 24 - < 60 tháng tuổi:

o GĐLS 2, 3 và 4 không phụ thuộc vào số lượng tế bào CD4

o % CD4 < 25% hoặc số lượng CD4 ≤ 750 tế bào/mm³ không phụ thuộc GĐLS

- ≥ 60 tháng tuổi trở lên

o Có xét nghiệm tế bào CD4:

+ GĐLS 3, 4 không phụ thuộc số lượng tế bào CD4

+ CD4 ≤ 350 tế bào/mm³ không phụ thuộc GĐLS

o Không có xét nghiệm tế bào CD4: GĐLS 2, 3, 4

Dự phòng thứ phát

Dự phòng thứ phát sau khi trẻ đã hoàn tất liệu trình điều trị viêm phổi PCP

Thời gian bắt đầu dự phòng

- Tất cả trẻ đủ tiêu chuẩn cần được điều trị dự phòng NTCH bằng CTX

CTX và thời gian điều trị ARV

- Đối với trẻ đủ tiêu chuẩn điều trị ARV:

o Nên điều trị dự phòng CTX trước

p Bắt đầu điều trị ARV 2 tuần sau đó nếu dung nạp tốt với CTX và không có dấu hiệu nghi ngờ dị ứng thuốc

Chống chỉ định điều trị dự phòng

Dị ứng với nhóm sulfamid (CTX, sulphadoxine-pyrimethamine)

Liều dùng

- CTX gồm 2 thành phần: trimethoprim (TMP) và sulfamethoxazole (SMX)

- Liều điều trị dự phòng 5mg/kg/ngày tính theo TMP uống một lần trong ngày (xem phụ lục 6)

Tác dụng phụ

- Nôn, buồn nôn và phát ban hiếm gặp, thường xảy ra sau 1-2 tuần điều trị

- Ít gặp dị ứng nặng, tuy nhiên cần tư vấn về tác dụng phụ có thể xảy ra để trẻ/người chăm sóc tự theo dõi và đến ngay các cơ sở y tế khi cần

Theo dõi

Xét nghiệm công thức máu, men gan khi nghi ngờ thiếu máu, nhiễm độc gan

Ngừng điều trị dự phòng

Khi trẻ đã được điều trị bằng ARV trong 6 tháng liên tục có % CD4 trên 25% đối với trẻ từ 0-5 tuổi và trên 350 tế bào/mm³ đối với trẻ trên 5 tuổi

Tái điều trị dự phòng

Khi số lượng tế bào CD4 giảm đến tiêu chuẩn cần được điều trị dự phòng theo lứa tuổi

Mức độ

Triệu chứng lâm sàng

Xử trí

Mức độ I (nhẹ)

Ban đỏ

- Tiếp tục điều trị dự phòng bằng CTX, theo dõi người bệnh chặt chẽ

- Điều trị triệu chứng và kháng histamine

Mức độ II (Trung bình)

Ban sần lan tỏa, tróc vẩy khô

- Tiếp tục điều trị dự phòng bằng CTX, theo dõi người bệnh chặt chẽ

- Điều trị triệu chứng và kháng histamine

Mức độ III (Nặng)

Ban phòng nước, loét niêm mạc

- NGỪNG thuốc cho tới khi hết các triệu chứng (thường sau 2 tuần)

- Sau đó CÂN NHẮC SỬ DỤNG LẠI theo phương pháp giải mẫn cảm

Mức độ IV (Rất nặng)

Viêm da tróc vảy, Hội chứng Steven Johnson, hoặc Hồng ban đa dạng, bong da ướt

- NGỪNG VĨNH VIỄN sử dụng CTX

NTCH

Biểu hiện lâm sàng

Chẩn đoán

Điều trị*

Các bệnh do nấm

Candida

Bệnh thường xuất hiện ở giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng, diễn biến nặng, dai dẳng và hay tái phát.

● Nhiễm nấm candida miệng, họng, thực quản: Nhiều đốm hoặc đám giả mạc trắng, dễ bong, khu trú ở lưỡi, lợi, niêm mạc miệng - họng. Nếu tổn thương lan xuống họng và thực quản, trẻ thường có triệu chứng nuốt khó và/hoặc đau khi nuốt.

● Dựa vào lâm sàng.

● Soi thực quản: Chỉ định khi các triệu chứng không thuyên giảm sau điều trị thuốc kháng nấm.

● Soi tươi tìm nấm khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị

● Nuôi cấy phân loại nếu biểu hiện trên lâm sàng không điển hình.

Bệnh nhiễm nấm candida miệng:

● Thuốc uống: Fluconazole 3-6 mg/kg x 1 lần/ngày x 7-14 ngày;

● Tại chỗ: Daktarin oral gel (miconazole) hoặc Nystatin x 5 lần ngày x 7-14 ngày.

Bệnh nhiễm nấm candida thực quản:

- Fluconazole 3-6 mg/kg x 1 lần/ngày x 14-21 ngày hay

- Ketoconazole 5mg/kg uống chia 1-2 lần trong ngày trong 2-3 tuần

Bệnh nấm candida xâm nhập: Amphotericin B 0,5-1,5 mg/kg/ngày trong 2-3 tuần

Cryptococcus

Nhiễm nấm cryptococcus ít gặp ở trẻ nhỏ, thường xuất hiện ở trẻ > 6 tuổi

● Viêm màng não: mệt mỏi, sốt, đau đầu dai dẳng, kèm theo buồn nôn, nôn, rối loạn tâm thần, động kinh, hôn mê; dấu hiệu màng não thường kín đáo; có thể có rối loạn thị giác, giảm thính lực, v.v..

● Ban trên da: nốt - sẩn, sẩn hoại tử ở trung tâm, sẩn có loét, mụn mủ.

● Viêm phổi: viêm phổi kẽ lan tỏa.

● Các cơ quan khác như xương, thận, gan, hạch cũng có thể bị nhiễm nấm.

- Dịch não tủy trong, áp lực tăng; đường và protein ít biến đổi; tế bào tăng nhẹ, chủ yếu bạch cầu lympho. Nhuộm dịch não tủy bằng mực tàu, soi tìm nấm.

- Nuôi cấy nấm từ dịch não tủy, máu, tổ chức.

- Sinh thiết bệnh phẩm da, soi, cấy tìm nấm.

- Phát hiện kháng nguyên trong huyết thanh và dịch não tủy.

● Điều trị tấn công: Chỉ định bắt buộc cho viêm màng não thể nặng (bệnh nhân có rối loạn ý thức, biểu hiện phù não, soi dịch não tủy có nấm, v.v..)

Phác đồ ưu tiên: Amphotericin B pha loãng, truyền tĩnh mạch 0,7-1,5 mg/kg/ngày x 2 tuần sau đó điều trị củng cố: Fluconazole 5-6 mg/kg/ngày x 8 tuần

Nếu viêm màng não thể nhẹ có thể dùng fluconazole 5 - 6 mg/kg/ngày x 8 tuần uống

● Điều trị duy trì: bằng fluconazoIe 3mg/kg/ngày hoặc Itraconazole 3 mg/ngày.

● Dừng điều trị nếu bệnh nhân được điều trị ARV và CD4>200 tế bào/mm³ kéo dài trên 6 tháng

Penicillium marneffei

Bệnh thường xuất hiện khi bệnh nhân có suy giảm miễn dịch nặng. Biểu hiện:

● Sốt, sưng hạch, gan lách to, sụt cân, thiếu máu.

● Ban trên da: sẩn hoại tử, lõm ở trung tâm; phân bổ chủ yếu ở đầu, mặt, phần trên thân mình và chi trên hoặc rải rác khắp cơ thể.

● Dựa vào lâm sàng nếu bệnh nhân có sốt và tổn thương da đặc hiệu

● Soi tươi bệnh phẩm da, tủy xương, hạch tìm nấm.

● Cấy máu và nuôi cấy các bệnh phẩm trên trong môi trường Sabouraud ở 25 - 37^oC.

● Sinh thiết da.

Điều trị tấn công: Phác đồ phối hợp: Amphotericin B tĩnh mạch, 0,7-1,5mg/kg ngày trong 2 tuần; 8 tuần tiếp dùng itraconazole 5-6 mg/kg x 2 lần/ngày.

Điều trị duy trì: Itraconazole 3 mg/ngày, duy trì suốt đời. Dừng điều trị nếu bệnh nhân được điều trị ARV và CD4>200 TB/mm³ kéo dài trên 6 tháng.

Viêm phổi do Pneumpocystis Jiroveci (PCP)

Xuất hiện ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, diễn biến nặng và nguy cơ tử vong cao.

● Bệnh khởi phát cấp tính hoặc bán cấp: sốt, ho, thở nhanh, tím tái; thăm khám có ran hai đáy phổi. Có thể triệu chứng không điển hình như ho, không sốt, khó thở, bỏ ăn, sụt cân.

● Xét nghiệm: thường thiếu oxy máu vừa đến nặng (PaO2 thấp), bạch cầu cao, LDH cao > 2 lần bình thường.

● X-quang: thâm nhiễm kẽ lan tỏa hai bên, có thể tổn thương thùy phổi, tổn thương kê hoặc bình thường.

Dựa vào lâm sàng

Chẩn đoán xác định: soi tìm P.jiroveci trong đờm (kích thích tiết đờm để tăng độ nhạy), dịch rửa phế quản, phế quản- phế nang. Các phương pháp nhuộm: Giemsa, thấm bạc, miễn dịch huỳnh quang.

Điều trị tấn công

● Phác đồ ưu tiên: TMP - SMX 20mg/kg/ngày (tính theo TMP) chia 6-8 giờ 1 lần trong 21 ngày

● Phác đồ thay thế: Clindamycin 20 - 40mg/kg/ngày chia 4 lần tiêm tĩnh mạch + Primaquin 15- 30mg/ngày uống.

● Điều trị hỗ trợ steroid nếu có suy hô hấp, PaO2 < 70 mm Hg. Liều prednisone 2mg/kg/ngày chia 2 lần x 5 ngày, sau đó 1 mg/kg/ngày x 5 ngày, tiếp theo 0,5 mg/kg/ngày từ ngày 11 đến ngày 21, dừng điều trị theo tình trạng của bệnh nhi.

Điều trị duy trì để dự phòng PCP thứ phát: 5mg/kg/ngày tính theo liều TMP.

Ngừng điều trị dự phòng khi: Trẻ được điều trị bằng ARV và trong 6 tháng liên tục có CD4 trên 25% đối với trẻ từ 1 - 5 tuổi; và trên 200 tế bào đối với trẻ trên 5 tuổi

Tái điều trị dự phòng: CD4 giảm đến tiêu chuẩn cần được điều trị dự phòng của lứa tuổi.

Các bệnh do ký sinh đơn bào

Viêm não do Toxoplasma

Nhiễm Toxoplasma ở trẻ có thể xảy ra trước khi sinh (bẩm sinh) hoặc sau khi sinh.

Các triệu chứng sớm của nhiễm toxoplasma: sốt, đau họng, đau cơ, sưng hạch lympho, phát ban, gan lách to;

Các triệu chứng muộn: viêm não, sốt, lú lẫn, co giật, và tổn thương võng mạc.

● Xét nghiệm huyết thanh tìm IgM, Ig A, IgE trong 6 tháng đầu và IgG cho trẻ hơn 12 tháng. Nhiễm Toxoplasma dạng viêm não có thể huyết thanh chẩn đoán âm tính.

● Phân lập tác nhân hoặc xét nghiệm PCR trong máu, dịch não tủy, nước ối hay mô bệnh.

● Chẩn đoán hình ảnh CT, MRI scan sọ não có thể thấy tổn thương đặc hiệu của Toxoplasma

Điều trị ban đầu

● Nhiễm Toxoplasma bẩm sinh: Cotrimoxazole: liều dựa trên TMP 10-15 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch hoặc uống, hoặc Pyrimethamine 2 mg/kg/ngày uống 1 lần/ngày x 2 ngày, sau đó 1 mg/kg/ngày trong 2-6 tháng, sau đó 1 mg/kg/ngày uống 3 lần/tuần + Sulfadiazine 50 mg/kg/ngày uống chia 2 lần/ngày + Acid folinic 10-25 mg/ngày. Thời gian điều trị do thầy thuốc có kinh nghiệm về bệnh Toxoplasma xác định.

● Nhiễm Toxoplasma sau khi sinh:

Phác đồ ưu tiên: Cotrimoxazole: liều dựa trên TMP 10-15 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch hoặc uống, hoặc Pyrimethamine uống, liều tấn công 2mg/kg cân nặng/ngày x 3 ngày, sau đó giảm xuống 1 mg/kg/ngày + acid folinic uống 10-25 mg/ngày + sulfadiazin uống, 120mg/kg/ngày chia 4 lần/ ngày x 6-8 tuần.

Phác đồ thay thế: Pyrimethamine + clindamycin

Điều trị duy trì:

● Cotrimoxazole liều dựa trên TMP 5 mg/kg/ngày

● Pyrimethamine 1 mg/kg/ngày + acid folinic 5 mg/kg 3 ngày/tuần + sulffadiazin 85-120 mg/kg/ngày chia 2 đến 4 lần, hoặc

● Pyrimethamine + acid folinic + clindamycin

Cryptosporidium

Tiêu chảy tóe nước cấp hoặc bán cấp thường liên quan đến đau quặn bụng, buồn nôn và nôn.

Nhuộm phân phương pháp kháng cồn-toan có biến đổi thấy các kén trứng nhỏ đường kính 4-6 µm.

Điều trị ARV là cách có hiệu quả duy nhất để kiểm soát nhiễm Cryptosporidium dai dẳng.

Điều trị hỗ trợ, gồm bù nước điện giải, bổ sung dinh dưỡng.

Nitazoxanide được chấp nhận điều trị (trẻ từ 1-3 tuổi: 100 mg, ngày 2 lần, tuổi từ - 11: 200 mg, ngày 2 lần)

Các bệnh do vi khuẩn

Bệnh lao

- Cần hỏi kỹ tiền sử, bệnh sử, nguồn lây

- Khám lâm sàng:

+ Ho kéo dài, sốt kéo dài trên 2 tuần, sút cân (hoặc không tăng cân), ra mồ hôi trộm...

+ Hạch cổ không đau có dò hoặc không dò

+ Viêm màng não không đáp ứng với điều trị kháng sinh, diễn biến bán cấp tính hoặc tăng áp lực sọ não.

+ Tràn dịch màng phổi, màng bụng, màng tim

+ Sưng khớp, gù cột sống

+ Tuberculin test (Mantoux): phản ứng dương tính > = 5 mm

+ Chẩn đoán hình ảnh: Xquang phổi, CT, MRI, siêu âm...

+ Chọc hút sinh thiết các tổn thương: hạch, apxe lạnh...

+ Xét nghiệm dịch não tủy, dịch màng phổi, màng bụng…

+ Tìm vi khuẩn lao (bằng các phương pháp khác nhau: AFB, PCR, nuôi cấy…) trong các bệnh phẩm có thể lấy được: đờm, dịch dạ dầy, dịch phế quản, dịch các màng, hạch, apxe lạnh…

Điều trị lao ở trẻ nhiễm HIV:

- Công thức: 2RHZE/4RH (Chương trình chống lao quốc gia)

- Các thể lao nặng (lao kê, lao màng não, lao xương khớp,...) bổ sung Streptomycin trong 2 tháng tấn công, kéo dài thời gian điều trị duy

- Chú ý tương tác giữa Rifampicin và Nevirapine (thay thế Efavirenz), theo dõi chức năng gan trong quá trình điều trị.

- Các thuốc chữa lao

Biến chứng do BCG ở trẻ nhiễm HIV (Bệnh do BCG):

Áp xe vị trí tiêm, hạch xuất hiện nhiều vị trí cùng bên tiêm chủng. Bệnh có thể biểu hiện ở nhiều vị trí trên cơ thể, tỷ lệ tử vong cao (75%).

Chọc hạch làm xét nghiệm giải phẫu bệnh, nuôi cấy nếu có thể được.

- Những trường hợp này bắt buộc phải điều trị ít nhất với 4 loại thuốc: lsoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol, Ofloxacin hoặc Ciprofloxacin.

- Thời gian điều trị ít nhất 9 tháng và cân nhắc điều trị ARV

Các bệnh do Mycobacteria không điển hình (MAC)

Sốt, đổ mồ hôi trộm, mệt mỏi, sụt cân, tiêu chảy và đau bụng kéo dài

Xét nghiệm: Bạch cầu giảm, phosphatase kiềm tăng, LDH tăng

Phân lập vi trùng hay kết quả giải phẫu bệnh

Điều trị kết hợp thuốc:

Clarithromycin: 7,5 - 15mg/kg X2 lần trong ngày (tối đa 500mg/liều) + Ethambutol 15 - 25mg/kg X1 lần ngày (tối đa 1000mg) + Rifampicin 10-20mg/kg, uống 1 lần/ngày

Nhiễm vi trùng nặng và tái diễn

Viêm phổi là bệnh thường thấy, là nguyên nhân gây tử vong ở trẻ nhiễm HIV/AIDS. Ngoài ra có thể gặp nhiễm trùng huyết, viêm mủ màng phổi, viêm xương, viêm hạch mủ, viêm mô tế bào, viêm màng não...

● Lâm sàng:

Sốt kèm biểu hiện của cơ quan bị tổn thương như: ho, khó thở, dấu màng não, hạch sưng đỏ ...

● Xét nghiệm: thường bạch cầu máu không cao, các xét nghiệm chẩn đoán cơ quan tổn thương: X quang phổi, dịch não tủy

Nên cấy máu, cấy dịch não tủy, cấy mủ màng phổi xác định tác nhân.

Lâm sàng đặc trưng. Cận lâm sàng: bạch cầu máu và tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng; chụp X-quang phổi, soi và cấy đờm, cấy máu, chọc dò màng phổi, soi và cấy vi khuẩn, nếu có điều kiện;

▪ Kháng sinh thường được chọn:

- Ceftriaxone 80 - 100mg/kg chia 1 - 2 lần trong ngày

- Cefotaxime 150 - 200mg/kg chia 3 - 4 lần trong ngày

▪ Khi nghi ngờ nhiễm trùng Gram âm đường ruột dùng

- Ceftazidime 150 - 200mg/kg chia 3 -4 lần trong ngày

- Ciprofloxacine 20 - 30 mg/kg chia 2 lần trong ngày

▪ Khi nghi ngờ nhiễm tụ cầu kháng methicilline:

- Vancomycin: 40 - 60 mg/kg chia 3 - 4 lần trong ngày

- Clindamycin: 10 - 20 mg/kg chia 3 -4 lần trong ngày

▪ Cần điều trị kết hợp cotrimoxazole nếu không loại trừ viêm phổi do PCP

▪ Nếu không đáp ứng sau 7-10 ngày làm xét nghiệm loại trừ lao và nấm

Viêm phổi kẽ thâm nhiễm lympho bào (LIP)

Thường gặp ở trẻ nhiễm HIV đã lớn, ít gây tử vong, nhưng diễn biến kéo dài và có thể gây suy hô hấp mạn tính. Khởi phát từ từ; và có biểu hiện sau:

- Ho khan, khó thở, ngón tay dùi trống, viêm tuyến mang tai, sưng hạch lympho

- Thiếu oxy máu, nhất là khi trẻ mắc các bệnh nhiễm trùng hô hấp kèm theo

Xét nghiệm: X-quang phổi có thâm nhiễm nốt-lưới lan tỏa, giãn phế quản

Dựa vào lâm sàng

XQ phổi: có tổn thương thâm nhiễm phổi giống lao hoặc PCP.

Bệnh cải thiện tạm thời khi điều trị bằng prednisolon liều 1- 2mg/kg/ngày (nếu PaO2 < 85-90 mm Hg); giảm liều sau khi có đáp ứng lâm sàng.

- Các triệu chứng thường tái xuất hiện sau khi ngừng prednisolon và ổn định khi được điều trị thuốc ARV.

- Không sử dụng prednisolon khi có bệnh khác kèm theo có chống chỉ định

Các bệnh do vi-rút

Herpes zoster (Zona)

Zona có thể xuất hiện khi CD4 còn tương đối cao

Mụn nước dính chùm, thường lõm ở giữa, phân bố ở một vùng da, ở một bên của cơ thể, thường ở vùng liên sườn, ngực, đầu, mặt, theo đường đi của dây thần kinh.

Trẻ có cảm giác đau lát ở vùng da tổn thương, đôi khi kéo dài dù tổn thương đã liền, còn gọi là đau thần kinh sau zona. Có thể có sốt.

Thường lâu khỏi, hay tái phát, có thể bị ở nhiều vùng da và cả hai bên

Lâm sàng thường điển hình và không cần xét nghiệm hỗ trợ.

Acyclovir 20mg/kg uống X 4 lần /ngày x 7-10 ngày

Điều trị tại chỗ các thuốc chống bội nhiễm như xanh methylen, milian.

Herpes simplex

Biểu hiện da - niêm mạc: mụn nước mọc thành chùm, khi vỡ để lại vết trợt hoặc loét; thường ở cơ quan sinh dục, hậu môn, quanh hậu môn, có khi ở trực tràng và ruột già, miệng và quanh miệng, đôi khi lan đến thực quản gây khó nuốt, nuốt đau, có thể lan sang khí - phế quản. Bệnh hay tái phát và nặng hơn so với người không nhiễm HIV

Viêm não do Herpes: Biểu hiện không điển hình, tổn thương ổ ở thùy trán - thái dương.

● Dựa trên biểu hiện lâm sàng

● Chẩn đoán tế bào Tzanck từ thương tổn mụn nước có tế bào khổng lồ; nuôi cấy vi-rút hoặc xét nghiệm kháng thể miễn dịch huỳnh quang, PCR, nếu làm được.

● Uống Acyclovir 20 mg/kg X3 lần/ngày x 5 -10 ngày trường hợp nhẹ;

● Truyền tĩnh mạch Acyclovir 5 - 10mg/kg mỗi 8 giờ x 10 ngày đối với những trường hợp nặng bao gồm cả viêm não; hoặc

● Famciclovir 125 mg uống 2 lần/ngày x 5-10 ngày;

● Điều trị tại chỗ chóng bội nhiễm bằng dung dịch xanh methylene hoặc tím gentian.

Cytomegal ovi-rút (CMV)

Bệnh do CMV thường xuất hiện khi TCD4<50/mm3.

Các biểu hiện chính của bệnh do CMV ở trẻ: viêm võng mạc, viêm thực quản, viêm gan, viêm phổi, viêm não, viêm đại tràng; sốt, chậm lớn, chậm phát triển, giảm thính lực; thiếu máu, hạ tiểu cầu, tăng LDH.

Soi đáy mắt khi nghi viêm võng mạc.

Sinh thiết não, dịch não tủy, tổn thương da, máu làm xét nghiệm nuôi cấy tế bào hoặc chẩn đoán PCR.

Trẻ có tỷ lệ CD4 thấp cần khám mắt cẩn thận để cân nhắc giữa điều trị CMV và ARV, và đề phòng hội chứng phục hồi miễn dịch

● Phác đồ ưu tiên cho bệnh toàn thân và viêm võng mạc: Gancyclovir 10 - 15 mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch chia 2 lần trong 14-21 ngày, sau đó duy trì 5 - 10 mg/kg/ngày x 5-7 ngày/tuần,

● Phác đồ thay thế: Foscarnet 180 mg/kg/ngày chia 3 lần x 14-21 ngày, sau đó duy trì 90-120 mg/kg/ngày.

● Viêm võng mạc ở trẻ > 3 tuổi: Ganciclovir tiêm nội nhãn kết hợp với gancyclovir uống 90 mg/kg/ngày chia 3 lần.

● Duy trì suốt đời bằng ganciclovir 5 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch 1 lần, sau bệnh toàn thân do CMV. Điều trị duy trì cho viêm võng mạc là ganciclovir nội nhãn 6-9 tháng một lần + ganciclovirr uống 90 mg/kg/ngày chia 3 lần.

● Ngừng điều trị nếu đã điều trị bằng ARV và tỷ lệ CD4 > 15% kéo dài trên 6 tháng.

Tuổi

Trẻ dưới 24 tháng tuổi

Trẻ ≥ 24 - 59 tháng tuổi

Trẻ 5 tuổi trở lên

Dựa vào kết quả xét nghiệm CD4

%CD4

Điều trị

≤ 25

Không áp dụng

Số lượng tế bào CD4

Điều trị

≤ 730 TB/mm³

≤ 350 (như đối với người lớn)

Dựa vào GĐLS và miễn dịch

GĐLS 1

Điều trị không kể GĐLS

Không điều trị nếu không biết số lượng tế bào CD4

GĐLS 2

Điều trị nếu số lượng tế bào CD4 dưới ngưỡng xác định theo tuổi

GĐLS 3

Điều trị

GĐLS 4

● Trẻ và người chăm sóc là những cộng tác viên của cán bộ y tế trong quá trình điều trị

● Điều chỉnh kế hoạch tuân thủ điều trị cho phù hợp với từng trường hợp cụ thể

● Giới thiệu tất cả các dịch vụ hỗ trợ sẵn có

● Khuyến khích bộc lộ tình trạng nhiễm của trẻ

● <24 tháng tuổi:

o Có tiếp xúc với NVP hoặc EFV: AZT+3TC+LVP/r

o Không tiếp xúc với NVP hoặc EFV: AZT+3TC+NVP

● 24-36 tháng tuổi: AZT+3TC+NVP

● >36 tháng tuổi: AZT+3TC+NVP/EFV

Trong trường hợp không sử dụng được AZT thì thay thế bằng ABC

Tình huống

Phác đồ bậc 1 ưu tiên

Trẻ có thiếu máu nặng (Hb<80g/1)

ABC + 3TC + NVP

Nếu không có ABC hoặc có chống chỉ định dùng ABC, dùng d4T thay thế

Trẻ < 3 tuổi và điều trị lao

AZT (hoặc ABC) + 3TC + NVP

Hoặc: AZT hoặc d4T + 3TC + ABC (phác đồ 3 NRTI thường kém hiệu quả hơn các phác đồ khác)

Trường hợp trẻ > 12 tuổi và bị viêm gan B

TDF + 3TC + NVP (hoặc EFV)

Mức độ

Xử trí

Độ 1 (nhẹ): khó chịu thoáng qua, hoạt động không bị hạn chế

Không cần thiết phải ngừng/thay đổi thuốc. Dùng kháng Histamin

Độ 2 (trung bình): hoạt động bị hạn chế nhưng không đòi hỏi can thiệp hoặc điều trị, hoặc can thiệp và điều trị ở mức tối thiểu

Cân nhắc tiếp tục dùng ARV, kết hợp với điều trị triệu chứng và hỗ trợ khác; nếu không tiến triển tốt hơn, xem xét thay thuốc

Độ 3 (nặng): hoạt động bị hạn chế đáng kể, đòi hỏi phải can thiệp hoặc điều trị bằng thuốc, có thể phải nằm viện

Nhập viện điều trị. Chỉ thay thế thuốc ARV có nhiều khả năng gây độc tính bằng một loại thuốc khác, không ngừng điều trị ARV

Độ 4 (nặng đe dọa tính mạng): hoạt động bị hạn chế rất nhiều, đòi hỏi phải can thiệp hoặc điều trị tích cực, cần nằm viện hoặc chăm sóc giảm nhẹ

Nhập viện điều trị. Ngừng ngay tất cả các thuốc ARV. Điều trị triệu chứng và điều trị hỗ trợ. Khi người bệnh ổn định, bắt đầu lại các thuốc ARV bằng một phác đồ mới đã thay thuốc gây độc tính bằng một thuốc khác

Để hạn chế những nhầm lẫn trong xác định nguyên nhân thuốc nào gây ra tác dụng phụ, không bắt đầu điều trị ARV cùng lúc với các thuốc khác (đặc biệt là CTX và thuốc điều trị lao)

Biểu hiện lâm sàng

Xử trí tại nhà

Đi khám khi

Đau đầu

- Thường tự thuyên giảm sau 2-4 tuần

- Nằm nghỉ trong phòng tối yên tĩnh

- Đắp khăn mát lên mặt và uống thật nhiều nước

- Uống thuốc Paracetamol

- Nếu triệu chứng không thuyên giảm khi uống Paracetamol hoặc nếu bị sốt kèm theo nôn, mờ mắt, cứng cổ hoặc co giật.

Tiêu chảy

- Thường tự thuyên giảm sau 2-4 tuần

- Ăn thức ăn mềm như cơm và chuối

- Tránh thức ăn cay và nhiều dầu mỡ

- Uống nhiều nước hoặc chất lỏng và bù điện giải bằng ORS hoặc hỗn hợp bù nước tự pha chế (8 thìa cà phê đường & 1 thìa cà phê muối/1 lít nước)

- Điều trị giảm nhẹ tạm thời bằng Loperamide

- Nếu có máu hoặc dịch nhầy trong phân

- Nếu triệu chứng kèm theo sốt hoặc đau bụng

- Nếu tiêu chảy 4-5 lần/ngày

Mất ngủ hay ác mộng

- Thường tự thuyên giảm sau 2-4 tuần

- Tập thể dục hằng ngày, tốt nhất sau khi thức dậy

- Cố gắng thư giãn trước khi đi ngủ

- Uống EFV 2 giờ trước khi đi ngủ nhưng phải 3 giờ sau khi ăn tối

- Bệnh nhân bị ảo giác, trầm cảm nghiêm trọng, hoặc có ý định tự tử

Yếu/mệt

- Nên vận động thể lực nhẹ như đi bộ

- Ăn nhiều trái cây, rau củ và uống nhiều nước

- Uống thêm Vitamin nếu có điều kiện

- Cố gắng ngủ đủ giấc vào buổi tối và ban ngày nên nghỉ ngơi thư giãn

- Nếu triệu chứng trở nên nặng và bệnh nhân cảm thấy khó thở

- Nếu bệnh nhân xanh xao và có các dấu hiệu bị thiếu máu

Buồn nôn hoặc nôn

- Ăn thành các bữa nhỏ

- Uống AZT với thức ăn để tránh buồn nôn

- Uống nước sau bữa ăn và giới hạn lượng chất lỏng trong bữa ăn

- Tránh nằm ngay sau khi ăn

- Nghỉ ngơi giữa các bữa ăn

- Nếu bị nôn kèm với đau bụng dữ dội hoặc nôn nhiều hơn hai lần

Chán ăn

- Nên chọn thức ăn ngon cho một chế độ ăn uống cân bằng

- Ăn các loại thức ăn mềm, mát hoặc để lạnh, như sữa chua hoặc kem

- Ăn thành các bữa nhỏ

- Dùng các gia vị kích thích vị giác như muối, hạt tiêu hoặc chanh

- Súc miệng thật sạch mỗi buổi sáng

- Vẫn còn cảm giác chán ăn khi đã áp dụng một số biện pháp được khuyến nghị

- Khó nuốt, bị giảm cân

- Bị đau miệng (xuất hiện vết cắt hoặc vết loét nhỏ trên môi, miệng trong quá trình điều trị)

Phát ban nhẹ

- Thường xuất hiện hai tuần sau khi bắt đầu điều trị, có thể tự thuyên giảm

- Giữ da sạch và khô; sử dụng kem dưỡng da nếu phát ban ngứa

- Tránh nắng hoặc tắm nước quá nóng

- Sử dụng thuốc kháng histamine để điều trị ngứa nhẹ

- Bị phát ban trong 6 tuần đầu điều trị ARV, INH hoặc Cotrimoxazole

Đau bụng

- Tránh ăn thức ăn cay, nhiều béo và giàu năng lượng; ăn thức ăn dễ tiêu

- Ăn thức ăn lạnh hơn là thức ăn nóng

- Uống thuốc Paracetamol

- Nếu đau bụng nặng lên kèm theo nôn

Biểu hiện lâm sàng

Xét nghiệm

Xử trí

Phát ban/Hội chứng Stevens Johnson (hay gặp do NVP, ít gặp hơn do EFV)

Thường xảy ra trong vòng 6-8 tuần đầu điều trị

- Phát ban mức độ 1,2

- Phát ban mức độ 3

- Phát ban mức độ 4 đe dọa tính mạng (Hội chứng Stevens Johnson hoặc hoại tử ly thượng bì nhiễm độc)

- Tăng men gan các mức độ khác nhau

- Phát ban mức độ 1 hoặc 2: có thể tiếp tục điều trị ARV, điều trị triệu chứng, theo dõi sát

- Phát ban mức độ 3: thay thuốc, điều trị triệu chứng

- Phát ban nặng đe dọa tính mạng: ngừng tất cả thuốc ARV và điều trị triệu chứng

Khi các triệu chứng ổn định, bắt đầu lại ARV và thay NVP bằng LPV hoặc 3 NRTIs

Thiếu máu, giảm bạch cầu trung tính (AZT)

Đánh giá tình trạng:

- Da, niêm mạc

- Nhịp tim

- Khả năng hoạt động (mệt mỏi nhiều)

- Hb và bạch cầu trung tính giảm

- Truyền máu khi có chỉ định

- Ngừng AZT khi Hb< 70g/l và thay thế bằng d4T hoặc ABC, hoặc TDF khi trẻ trên 2 tuổi

Ngộ độc hệ thống thần kinh trung ương nặng và kéo dài: do EFV

Rối loạn giấc ngủ, trầm cảm, thay đổi hành vi

Kéo dài 2- 4 tuần

Thay bằng NVP

Viêm gan cấp do nhóm NNRTI, hay gặp do NVP, ít gặp hơn do EFV

Thường xảy ra trong vòng 6-8 tuần

- Vàng da

- Gan to

- Có triệu chứng tiêu hóa

- Mệt mỏi

- Có thể có các biểu hiện quá mẫn (phát ban, sốt, các triệu chứng hệ thống)

- T ăng men gan và bilirubin ở các mức độ

- Theo dõi và điều trị triệu chứng nếu ở mức độ 1 hoặc 2

- Thay thuốc gây độc nếu ở mức độ 3

- Mức độ 4 đe dọa tính mạng: ngừng tất cả ARV và theo dõi;

Khi các triệu chứng ổn định:

- Bắt đầu lại ARV thay thuốc NVP bằng EFV, hoặc

- Bắt đầu lại phác đồ ARV hiện dùng nhưng theo dõi sát; nếu các triệu chứng xuất hiện lại, thay thuốc

Viêm tụy cấp (nhóm NRTI, hay gặp do d4T, ddl; ít gặp hơn do 3TC)

Đánh giá tình trạng:

- Buồn nôn và nôn

- Đau bụng

- Có thể kết hợp với nhiễm toan lactic

- Men amylase và lipase của tụy tăng theo các mức độ

Mức độ 4 đe dọa tính mạng:

- Ngừng tất cả thuốc ARV cho tới khi các triệu chứng ổn định

- Theo dõi amylase, lipase huyết thanh

- Khi triệu chứng ổn định, tiếp tục điều trị nhưng thay bằng NRTI khác không có độc tính với tụy

Phản ứng quá mẫn (ABC hoặc NVP)

- ABC: các triệu chứng tiến triển xấu đi ngay sau khi dùng ABC, thường xảy ra trong vòng 6-8 tuần. Trẻ sốt, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng, viêm họng, ho, khó thở; phát ban dị ứng

- NVP: sốt, đau cơ, đau khớp, viêm gan, phát ban

- Tăng các men gan, số lượng tế bào ái toan các mức độ khác nhau

Mức độ 3: Thay thuốc gây độc và điều trị triệu chứng

Mức độ 4 đe dọa tính mạng:

- Ngừng ngay tất cả các thuốc ARV và điều trị triệu chứng

- Khi các triệu chứng ổn định, tiếp tục điều trị nhưng thay thuốc gây tác dụng phụ (ABC hoặc NVP) bằng thuốc ARV khác

- KHÔNG nên dùng lại NVP hoặc ABC cho bệnh nhân trong tương lai

Loạn dưỡng mỡ (hay gặp hơn do d4T, các PI)

Mất mỡ và/hoặc tích tụ mỡ ở các vùng riêng biệt trên thân mình:

- Tăng mỡ quanh bụng, ụ mỡ sau lưng, phì đại tuyến vú

- Mất mỡ ở các chi, mông, mặt, xảy ra ở các mức độ khác nhau

Thay đổi ở các mức độ khác nhau của:

- Triglycerid máu

- Cholesterol máu

- Mức HDL thấp

- Đường máu

- Theo dõi lâm sàng chặt chẽ đặc biệt sau 6-12 tháng điều trị

- Nếu có biểu hiện loạn dưỡng mỡ: thay d4T bằng ABC hoặc AZT hoặc TDF

- Thay thế PI bằng NVP hoặc EFV

Bệnh thần kinh ngoại vi nặng (hay gặp hơn do d4T, ddl; ít gặp hơn do 3TC)

- Đau, ngứa, tê cóng bàn tay hoặc bàn chân, không đi được

- Mất cảm giác ở phần xa của chi

- Yếu cơ nhẹ và mất phản xạ gân xương có thể xảy ra

- Không

- Theo dõi lâm sàng chặt chẽ đặc biệt sau 6-12 tháng điều trị

- Nếu có biểu hiện rối loạn thần kinh ngoại vi: thay d4T bằng AZT hoặc ABC hoặc TDF

Nhiễm toan lactic (Nhóm NRTI, đặc biệt là d4T)

- Mệt mỏi

- Biểu hiện: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, gan to, chán ăn, chậm lên cân hoặc sút cân không giải thích được

- Có thể có biểu hiện viêm gan hoặc viêm tụy

- Các triệu chứng thần kinh (bao gồm yếu cơ)

- Tăng khoảng trống anion

- Nhiễm toan lactic

- Tăng các men gan

- CPK, LDH

Mức độ nặng: thay thuốc gây độc điều trị triệu chứng

Mức độ nặng đe dọa tính mạng:

- Ngừng tất cả các thuốc ARV và điều trị triệu chứng

- Khi các triệu chứng ổn định, bắt đầu lại điều trị ARV nhưng thay d4T bằng ABC hoặc AZT hoặc TDF

Các xét nghiệm để chẩn đoán và theo dõi

Khi bắt đầu đăng ký theo dõi

Bắt đầu phác đồ ARV bậc 1 hoặc bậc 2

Sau 1 tháng và sau đó 6 tháng/lần

Khi cần hoặc có triệu chứng

Xét nghiệm chẩn đoán HIV

ü

Hb

ü

ü

ü

ü

Số lượng và công thức bạch cầu

ü

XN thai cho trẻ nữ vị thành niên

ü

ü

CD4% hoặc số lượng tế bào CD4

ü

ü

ü

ü

ALT/AST

ü

ü

ü

ü

Creatinin máu nếu sử dụng TDF

ü

ü

ü

ü

Lipid, glucose máu

ü

ü

ü

ü

Đo tải lượng HIV khi nghi ngờ thất bại điều trị

ü

Sàng lọc NTCH tất cả các lần tái khám

ü

ü

ü

ü

Định nghĩa

Hội chứng PHMD là hiện tượng tăng đáp ứng của cơ thể liên quan đến phục hồi hệ thống miễn dịch, thể hiện là một tình trạng nghịch lý khi diễn biến lâm sàng xấu đi trong vài tuần sau điều trị ARV có đáp ứng tốt về mặt miễn dịch học và vi-rút học với sự xuất hiện các triệu chứng/dấu hiệu của bệnh NTCH mà trước đó dưới dạng tiềm ẩn hoặc bệnh tự miễn

Thời gian xuất hiện

- Điển hình xuất hiện sớm trong vòng 2-12 tuần sau khi điều trị ARV. Hiếm gặp muộn hơn từ 3-24 tuần

Các tác nhân hay gặp trong PHMD

- Mycobacteria: lao, viêm hạch do MAC

- Nấm: viêm màng não cryptococcus, nhiễm penicilium marneffei, cryptocccus, viêm phổi PCP,...

- Vi-rút: viêm võng mạc do CMV, zona, herpes, viêm gan siêu vi B, C, viêm não chất trắng đa ổ tiến triển...

- Bệnh tự miễn: vảy nến, rụng tóc, viêm tuyến giáp trạng,...

Biểu hiện thường gặp

- Khoảng 1/3 hội chứng PHMD có liên quan đến lao

Yếu tố nguy cơ

- Trẻ có số lượng tế bào CD4 thấp hoặc giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV (< 50 tế bào/mm³) hoặc bệnh nặng

- Tải lượng vi rút cao vào thời điểm bắt đầu điều trị ARV: ví dụ điều trị ARV khi đang có NTCH hoặc có tiền sử mắc nhiều loại NTCH

Chẩn đoán hội chứng PHMD

- Cần nghĩ đến hội chứng PHMD khi trẻ bắt đầu điều trị ARV và có tuân thủ điều trị tốt nhưng lâm sàng xấu đi, nhất là trên trẻ được điều trị ARV giai đoạn muộn, suy giảm miễn dịch nặng hoặc có bệnh NTCH trước điều trị, và:

o Phải loại trừ các biểu hiện do tác dụng phụ của thuốc, biểu hiện NTCH mới

o Đối với người bệnh điều trị ARV sau 6 tháng phải loại trừ thất bại điều trị

Xử trí hội chứng PHMD

- Trường hợp nhẹ, triệu chứng có thể tự hết không cần điều trị

- Tiếp tục điều trị ARV đồng thời điều trị tác nhân gây NTCH và kết hợp với thuốc kháng viêm

- Methyl-prednisolon (hoặc prednison) với liều 0,5 mg/kg/ngày từ 5-10 ngày đối với các trường hợp PHMD từ trung bình đến nặng

- Nếu tình trạng quá nặng, tạm ngừng điều trị ARV một thời gian sau đó dùng lại thuốc ARV với phác đồ như cũ

- Để dự phòng hội chứng PHMD:

o Sàng lọc các bệnh NTCH trước khi bắt đầu điều trị ARV, đặc biệt là sàng lọc và điều trị lao nên được ưu tiên trước

o Điều trị ARV sớm và kịp thời cho trẻ, tránh để số lượng tế bào CD4 quá thấp

Luôn luôn phải nghĩ đến hội chứng PHMD trên người bệnh đang điều trị ARV trong 6 tháng đầu, đặc biệt là những người bệnh ở GĐLS muộn hay suy giảm miễn dịch nặng, số lượng tế bào CD4 <50/mm³

Phác đồ bậc 1 đang điều trị

Phác đồ bậc 2 thay thế

AZT/d4T + 3TC + NVP/EFV

ABC + 3TC/ddI + LPV/r

ABC + 3TC + NVP/EFV

AZT + 3TC/ddI + LPV/r

AZT/d4T + 3TC + ABC

 ddl + EFV/NVP + LPV/r

Những trẻ ở giai đoạn cuối của bệnh cần được chăm sóc cuối đời, tốt nhất bởi các nhóm chăm sóc tại nhà để có những giải pháp thay thế việc phải nhập viện, đặc biệt đối với những trẻ bệnh nặng dần lên và không còn đáp ứng với điều trị ARV