|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 3798/QĐ-BYT
|
Hà Nội,
ngày
21
tháng 08 năm 2017
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC BAN HÀNH “QUY TRÌNH CHUYÊN MÔN KHÁM, CHỮA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2”
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm
2009;
Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày
20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ
cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản
lý khám, chữa bệnh,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban
hành kèm theo Quyết định này Quy trình chuyên môn khám, chữa bệnh đái tháo đường
týp 2, gồm Quy trình chuyên môn khám, chữa bệnh ngoại trú đái tháo đường týp 2
và Quy trình chuyên môn khám, chữa bệnh nội trú đái tháo đường týp 2.
Điều 2. Quy
trình chuyên môn khám, chữa bệnh đái tháo đường týp 2 được áp dụng tại các cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước.
Điều 3. Bãi
bỏ nội dung Quy trình chuyên môn chẩn đoán, điều trị và chăm sóc người bệnh đái
tháo đường týp 2 không biến chứng trong “Hướng dẫn biên soạn quy trình chuyên
môn khám bệnh, chữa bệnh” đã được ban hành tại Quyết định số 4068/QĐ-BYT ngày
29 tháng 7 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Điều 4. Quyết
định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.
Điều 5. Các
ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh thanh tra Bộ, Tổng Cục trưởng, Cục trưởng và
Vụ trưởng các Tổng cục, Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành
phố trực thuộc trung ương, Giám đốc các Bệnh viện, Viện trực thuộc Bộ Y tế, Thủ
trưởng Y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi
nhận:
-
Như Điều 5;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng;
- Cổng thông tin
điện tử Bộ Y tế; Website Cục KCB;
- Lưu: VT, KCB, PC.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Viết Tiến
|
QUY
TRÌNH LÂM SÀNG
CHẨN
ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 3798/QĐ-BYT ngày 21 tháng 8 năm
2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
1. Chẩn đoán
đái tháo đường típ 2
2. Đánh giá
toàn diện tình trạng bệnh
3. Mục tiêu
điều trị
|
Mục tiêu
điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ ở người trưởng thành,
không có thai
|
|
• HbA1c < 7%*
|
• Lipid máu:
|
|
• Glucose
huyết tương mao mạch lúc đói, trước bữa ăn:
80-130 mg/dL (4.4-7.2
mmol/L).
|
- LDL cholesterol < 100 mg/dL (2,6 mmol/L),
nếu chưa có biến chứng tim
mạch.
|
|
• Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau
ăn 1-2 giờ: <180 mg/dL (10.0 mmol/L)*
|
- LDL cholesterol < 70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu
đã có bệnh tim mạch.
- Triglycerides < 150 mg/dL (1,7
mmol/L)
|
|
• Huyết áp:
Tâm thu <140 mmHg. Tâm
trương <90 mmHg.
|
• HDL
cholesterol > 40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và
> 50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở
nữ.
|
|
Mục tiêu điều
trị đái tháo đường ở người già
|
|
Tình trạng
sức khỏe
|
Cơ sở để chọn
lựa
|
HbA1c
(%)
|
Glucose huyết
lúc đói hoặc trước ăn
(mg/dL)
|
Glucose lúc
đi ngủ
(mg/dL)
|
Huyết áp
mmHg
|
|
Mạnh khỏe
|
Còn sống lâu
|
<7.5%
|
90-130
|
90-150
|
<140/90
|
|
Phức tạp/ sức khỏe trung bình
|
Kỳ vọng sống trung bình
|
<8.0%
|
90-150
|
100-180
|
<140/90
|
|
Rất phức tạp/ sức khỏe
kém
|
Không còn sống lâu
|
<8.5%
|
100-180
|
110-200
|
<150/90
|
* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có
thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân.
- Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt
hơn: HbA1c <6,5%
(48 mmol/mol) nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết
và những tác dụng có hại của thuốc: Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời
gian ngắn, bệnh ĐTĐ típ 2 được điều
trị bằng thay đổi lối
sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng.
- Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể
ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c < 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh
nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu
nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và
khó đạt mục tiêu điều trị.
- Nếu đã đạt mục tiêu
glucose huyết lúc đói, nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại mục tiêu glucose huyết
sau ăn, đo vào lúc 1-2
giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn.
4. Lựa chọn
thuốc và phương pháp điều trị
Sơ đồ điều trị với
Insulin
5. Theo dõi
kiểm soát đường huyết
6. Quản lý nguy cơ và
bệnh tim mạch
7. Kiểm soát biến chứng
mạch máu nhỏ và chăm sóc bàn chân
PHỤ
LỤC 01:
TIÊU
CHUẨN ĐỂ LÀM XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG HOẶC TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở NGƯỜI
TRƯỞNG THÀNH KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
(Ban hành kèm
theo Quyết định số 3798/QĐ-BYT ngày 21 tháng 8 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
1. Người lớn có BMI ≥ 23 kg/m2,
hoặc cân nặng lớn hơn 120% cân nặng lý tưởng và có một hoặc nhiều hơn một trong các yếu
tố nguy cơ sau:
- Ít vận động thể lực
- Gia đình có người bị đái tháo đường ở
thế hệ cận kề (bố, mẹ, anh chị em ruột)
- Tăng huyết áp (huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg
và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg hay đang điều trị thuốc hạ huyết áp)
- Nồng độ HDL cholesterol
<
35
mg/ (0,9
mmol/L) và/hoặc nồng độ triglyceride
> 250 mg/dL (2.82 mmol/L)
- Vòng bụng to: ở nam ≥ 90 cm, ở nữ ≥ 80 cm
- Phụ nữ bị buồng trứng đa nang
- Phụ nữ đã mắc đái tháo đường
thai kỳ
- HbA1c ≥ 5,7% (39
mmol/mol), rối loạn glucose huyết đói hay rối loạn dung nạp glucose ở lần xét
nghiệm trước đó.
- Có các dấu hiệu đề kháng
insulin trên làm sàng (như béo phì, dấu gai đen...).
- Tiền sử có bệnh tim mạch do xơ vữa động
mạch.
2. Ở bệnh nhân không có các dấu hiệu/triệu
chứng trên, bắt đầu thực hiện xét nghiệm phát hiện sớm đái tháo đường ở người ≥ 45 tuổi.
Nếu kết quả xét nghiệm bình thường,
nên lặp lại xét nghiệm sau mỗi 1- 3 năm. Có thể thực hiện xét nghiệm sớm hơn
tùy thuộc vào kết quả xét nghiệm trước đó và yếu tố nguy cơ. Đối
với người tiền đái tháo đường: thực hiện xét nghiệm hàng năm.
PHỤ
LỤC 02:
TIÊU
CHUẨN CHẨN ĐOÁN TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 3798/QĐ-BYT ngày 21 tháng 8 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
1. Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo
đường:
khi có một trong các rối loạn sau đây:
a) Rối loạn glucose huyết đói
(impaired fasting glucose: IFG): Glucose huyết tương lúc đói từ 100 (5,6mmol/L) đến
125 mg/dL (6,9 mmol/L), hoặc
b) Rối loạn dung nạp glucose (impaired
glucose tolerance: IGT): Glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau
khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose
bằng đường uống
75 g từ 140 (7.8 mmol/L) đến 199 mg/dL (11 mmol/L), hoặc
c) HbA1c từ 5,7% (39
mmol/mol) đến 6,4% (47
mmol/mol).
2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái
tháo đường:
dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây:
a) Glucose huyết tương lúc
đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn
ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường
phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc:
b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau
2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance
test: OGTT) ≥ 200 mg/dL
(hay 11,1 mmol/L).
Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống
phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: bệnh nhân nhịn
đói từ nửa đêm
trước khi làm nghiệm
pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong 250-300
ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng
150-200 gam carbohydrat mỗi
ngày.
c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm này phải được thực hiện
ở phòng thí nghiệm được
chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
d) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển
của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL
(hay 11,1 mmol/L).
Nếu không có triệu chứng kinh điển của
tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ
nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định
chẩn đoán. Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể
từ 1 đến 7 ngày.
Trong điều kiện thực tế tại Việt
Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán đái
tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dL
(hay 7 mmol/L). Nếu HbA1c được đo tại
phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn
đoán ĐTĐ.
PHỤ
LỤC 03:
KHÁM
PHÁT HIỆN BỆNH TIM MẠCH VÀNH
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 3798/QĐ-BYT ngày 21 tháng 8 năm 2017 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
• Không khuyến cáo khám định kỳ đối với
bệnh tim mạch vành.
• Khám bệnh động mạch vành (xơ vữa động
mạch) khi có bất kỳ triệu chứng sau đây:
- Các triệu chứng không điển
hình của tim mạch: như khó thở không rõ
nguyên nhân, tức
ngực;
- Các dấu hiệu hoặc triệu chứng liên
quan đến tim mạch:
bao gồm tiếng thổi động mạch cảnh, cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua, đột quỵ, đi khập khiễng,
hoặc bệnh động mạch ngoại biên;
- Hoặc bất thường về điện tâm đồ.
PHỤ
LỤC 04:
CÁC
NỘI DUNG ĐÁNH GIÁ TOÀN DIỆN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 3798/QĐ-BYT ngày 21 tháng 8 năm 2017 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
1. Bệnh sử - Lâm sàng:
- Tuổi, đặc điểm lúc khởi phát ĐTĐ (nhiễm ceton acid đái tháo đường,
phát hiện đái tháo đường bằng xét nghiệm nhưng không có triệu chứng).
- Cân nặng các con lúc sinh (đối với
phụ nữ). Các lần mang thai trước đã được chẩn đoán đái tháo đường không? Có được
chẩn đoán có buồng trứng đa nang ở các lần khám sản trước không?.
- Cách ăn uống, tình trạng dinh dưỡng,
tiền sử cân nặng, hành vi ngủ (thói quen, thời gian), thói quen luyện tập thể lực,
giáo dục dinh dưỡng, tiền sử
và nhu cầu hỗ trợ hành vi.
- Tiền sử sử dụng thuốc lá, uống rượu và
sử dụng thuốc gây nghiện.
- Tìm hiểu bệnh nhân có tham gia các chương trình giáo dục về ĐTĐ, tự quản lý
và tiền sử, nhu cầu hỗ trợ.
- Rà soát lại các phác đồ điều trị trước
và đáp ứng điều trị (dựa vào các số liệu HbA1c)
- Sử dụng các thuốc bổ sung và thay thế:
Các loại thực phẩm chức năng, thuốc cổ truyền đã sử dụng. Các loại thuốc điều
trị bệnh khác, thí dụ thuốc điều trị đau khớp...
- Các bệnh đồng mắc và bệnh về răng miệng
đang mắc.
- Tầm soát trầm cảm, lo âu và rối loạn
ăn uống bằng cách sử dụng
các đo lường đã được hiệu
chỉnh và phù hợp.
- Tầm soát về các vấn đề tâm lý, các
rào cản khác đối với điều trị và tự quản lý
đái tháo đường, như nguồn tài chính hạn chế, hậu cần và các nguồn hỗ trợ.
- Tầm soát về nỗi đau buồn, cảnh khốn
cùng khi bị ĐTĐ
- Đánh giá các hành vi sử dụng thuốc uống, thuốc
tiêm và các rào cản đối với sự tuân thủ điều trị.
- Nếu bệnh nhân có máy thử glucose huyết
tại nhà hoặc sổ theo dõi khám bệnh, kiểm tra lại các thông số theo
dõi glucose huyết và xử trí của bệnh nhân.
- Tiền sử nhiễm ceton acid, tần suất,
độ trầm trọng, nguyên nhân.
- Tiền sử các cơn hạ glucose huyết, khả
năng nhận biết và cách xử trí lúc có
cơn, tần suất,
nguyên nhân.
- Tiền sử tăng huyết áp, rối loạn
lipid máu
- Các biến chứng mạch máu nhỏ: võng mạc,
thận, thần kinh
- Các biến chứng mạch máu lớn: bệnh tim thiếu máu cục bộ,
nhồi máu cơ tim, đột quỵ, bệnh mạch
máu ngoại vi.
- Đối với phụ nữ trong lứa tuổi sinh sản:
hỏi về kế hoạch
sinh con của bệnh nhân, bệnh có dùng phương pháp nào để ngừa thai.
2. Khám thực thể: cần đặc biệt
chú trọng:
- Chiều cao, cân nặng và BMI; Quá
trình phát triển và dậy thì ở trẻ em, thanh thiếu niên.
- Đo huyết áp, nếu cần đo huyết áp nằm và đứng
để tìm hạ huyết
áp tư thế.
- Khám đáy mắt.
- Khám tuyến giáp.
- Khám da: tìm dấu gai đen, các thay đổi da do ĐTĐ
kiểm soát kém, khám các vùng tiêm chích nếu bệnh nhân dùng insulin).
- Khám bàn chân toàn diện:
+ Nhìn: xem dấu khô da, các vết
chai, biến dạng bàn
chân
+ Sờ: mạch mu chân và chày sau
+ Có
hay mất phản xạ gân cơ Achilles
+ Khám thần kinh nhanh: cảm giác xúc
giác, cảm giác rung, cảm nhận monofilament.
3. Đánh giá về cận lâm sàng:
- HbA1c, nếu chưa làm trong
3 tháng vừa qua
- Nếu chưa thực hiện hoặc không có sẵn thông tin
vòng một năm qua về các nội dung sau, thì làm xét nghiệm:
+ XN về bộ thông tin lipid máu: bao gồm
Cholesterol toàn phần. LDL, HDL; và Triglycerides khi cần thiết.
+ Xét nghiệm chức năng
gan, AST ALT, xét nghiệm khác nếu cần
+ Tỉ số Albumin/crcatinin nước tiểu lấy
1 lần vào buổi sáng
+ Creatinin huyết thanh và độ lọc cầu thận
+ TSH ở bệnh nhân ĐTĐ típ 1