Công văn 224/BHXH-CSYT thực hiện nhiệm vụ trọng tâm trong công tác tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế năm 2023 do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Để triển khai thực hiện tốt chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2023, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, đồng thời quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ khám bệnh, chữa bệnh (KCB) BHYT, dự toán chi KCB BHYT được Thủ tướng Chính phủ giao, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh thực hiện một số nhiệm vụ trọng tâm sau:

1. Tổ chức thực hiện dự toán và thanh toán chi KCB BHYT

a) BHXH các tỉnh chủ động phối hợp Sở Y tế, Sở Tài chính tham mưu với Ủy ban nhân dân (UBND) tỉnh, thành phố ban hành văn bản chỉ đạo giám sát việc thực hiện dự toán chi KCB BHYT năm 2023 ngay sau khi có quyết định giao dự toán của Thủ tướng Chính phủ; chỉ đạo các cơ sở KCB nâng cao tinh thần thực hành tiết kiệm, chống lãng phí trong KCB BHYT, có các giải pháp ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT nhằm quản lý sử dụng hiệu quả, đúng quy định.

b) Thực hiện nghiêm túc tạm ứng và thanh toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn; Giám đốc BHXH tỉnh chịu trách nhiệm toàn diện trước pháp luật và Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về tính chính xác của số liệu, dữ liệu chi phí KCB thanh quyết toán và đảm bảo thời gian tiến độ quyết toán.

2. Tổ chức thực hiện hợp đồng KCB BHYT năm 2023

BHXH các tỉnh thường xuyên kiểm tra việc tổ chức thực hiện hợp đồng KCB BHYT năm 2023 theo đúng quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT; Hướng dẫn của BHXH Việt Nam tại Công văn số 4076/BHXH-CSYT ngày 13/12/2021, Công văn số 3794/BHXH-CSYT ngày 12/12/2022 và Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam.

3. Công tác tham gia đấu thầu thuốc, quản lý, sử dụng và thanh toán chi phí thuốc BHYT

a) Thực hiện nghiêm túc ý kiến chỉ đạo của BHXH Việt Nam tại Công văn số 1576/BHXH-CSYT ngày 14/6/2022 về việc đảm bảo các cơ sở KCB không thiếu thuốc phục vụ công tác KCB và không để người bệnh BHYT phải tự mua thuốc thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

b) Phối hợp với Sở Y tế tham mưu, đề xuất với Ủy ban Nhân dân tỉnh quyết định mở rộng Danh mục đấu thầu thuốc tập trung cấp địa phương, ưu tiên mở rộng danh mục với các thuốc có tỷ trọng sử dụng lớn về giá trị hoặc số lượng ở các cơ sở y tế tuyến tỉnh, thành phố; thuốc được sử dụng ở nhiều cơ sở, tuyến điều trị tại địa phương theo quy định tại Thông tư số 15/2020/TT-BYT ngày 10/8/2020 của Bộ Y tế về ban hành danh mục thuốc đấu thầu, danh mục thuốc đấu thầu tập trung, danh mục thuốc được áp dụng hình thức đàm phán giá,

c) Căn cứ tình hình nhân lực cử viên chức tập trung tham gia vào giai đoạn lập, thẩm định kế hoạch lựa chọn nhà thầu (LCNT) khi tham gia vào quá trình đấu thầu thuốc tại địa phương (chú ý danh mục thuốc, đường dùng, dạng bào chế, hàm lượng, nồng độ, nhóm thuốc, giá thuốc và cơ cấu thuốc phù hợp).

d) Tăng cường công tác giám định việc sử dụng và thanh toán chi phí thuốc theo quy định của Bộ Y tế và các văn bản hướng dẫn, đặc biệt là các thuốc quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán.

đ) Chủ động đánh giá, phân tích các trường hợp chỉ định thuốc có đơn giá cao hoặc giá trị thanh toán cao, tỷ trọng lớn, chỉ định ở nhiều bệnh lý khác nhau, cùng cơ chế, tác dụng điều trị nhưng chênh lệch lớn về đơn giá.

e) Tăng cường kiểm soát chi phí thuốc tại các cơ sở KCB ngoài công lập, bao gồm danh mục thuốc, giá thuốc, cơ cấu sử dụng thuốc đảm bảo tính hợp lý, hiệu quả.

g) Phối hợp với các cơ sở KCB thống nhất thanh toán thuốc được bào chế hoặc pha chế tại cơ sở đảm bảo chặt chẽ, đúng quy định.

4. Quản lý, thanh toán chi phí vật tư y tế (VTYT)

a) Thực hiện giám định, thanh toán chi phí VTYT theo chế độ BHYT tại các cơ sở y tế theo quy định. Yêu cầu cơ sở KCB thực hiện cung ứng đầy đủ VTYT thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT cho người bệnh và chịu trách nhiệm về việc mua sắm VTYT theo đúng quy định của pháp luật về đấu thầu.

b) Cung cấp cho Hội đồng đấu thầu tại địa phương kết quả đấu thầu VTYT bằng hình thức đấu thầu rộng rãi của các địa phương được công bố trên trang thông tin điện tử của BHXH Việt Nam để tham khảo phục vụ cho việc xây dựng giá kế hoạch.

c) Chủ động phân tích, so sánh giá theo kết quả trúng thầu tập trung của tỉnh, của các cơ sở KCB trên địa bàn với kết quả trúng thầu của các địa phương khác, của các cơ sở KCB khác trên địa bàn; tổng hợp, phân tích, đánh giá việc sử dụng VTYT, tập trung vào các loại có tần suất sử dụng lớn, chi phí cao, dải giá rộng. Thực hiện thông báo cơ sở KCB các bất cập trong giá VTYT, trong lựa chọn, sử dụng VTYT để điều chỉnh kịp thời nhằm tăng cường hiệu quả sử dụng quỹ BHYT.

d) Phối hợp với cơ sở KCB có triển khai thực hiện tái sử dụng VTYT để thanh toán chi phí VTYT tái sử dụng theo đúng quy định tại Điều 5, Thông tư số 04/2017/TT-BYT ngày 14/4/2017 của Bộ Y tế.

đ) Đối với trang thiết bị y tế: Phối hợp với các cơ sở KCB trên địa bàn thực hiện rà soát, thống kê, theo dõi số lượng máy móc trang thiết bị từ nguồn xã hội hoá, máy mượn, máy đặt do nhà thầu cung cấp sau khi trúng thầu vật tư, hóa chất. Thực hiện thanh toán chi phí theo hướng dẫn của Bộ Y tế đối với khoản 4, Nghị quyết số 144/NQ-CP ngày 05/11/2022 về việc đảm bảo thuốc, trang thiết bị y tế và thanh toán chi phí KCB BHYT.

5. Tổ chức thực hiện công tác giám định BHYT

5.1. Ban Thực hiện chính sách BHYT chủ trì, phối hợp Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến

a) Tổ chức kiểm tra, hướng dẫn thực hiện nghiệp vụ tại BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.

b) Xây dựng kế hoạch để tổ chức làm việc với BHXH các tỉnh và các cơ sở KCB BHYT có chi phí tăng bất thường trong năm 2023 theo khu vực.

c) Hằng quý tổ chức giao ban trực tuyến với BHXH các tỉnh, BHXH cấp huyện để đánh giá kết quả thực hiện công tác thực hiện chính sách BHYT, chỉ đạo BHXH các tỉnh thực hiện các giải pháp kiểm soát chi phí KCB BHYT và đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT theo quy định.

5.2. Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến

a) Tăng cường thực hiện việc giám sát, phân tích xây dựng các chuyển đề, cảnh báo để chỉ đạo, hướng dẫn BHXH các tỉnh thực hiện những nội dung cần tập trung kiểm tra, giám định tại các cơ sở KCB BHYT.

Để triển khai thực hiện tốt chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2023, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, đồng thời quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ khám bệnh, chữa bệnh (KCB) BHYT, dự toán chi KCB BHYT được Thủ tướng Chính phủ giao, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh thực hiện một số nhiệm vụ trọng tâm sau:

1. Tổ chức thực hiện dự toán và thanh toán chi KCB BHYT

a) BHXH các tỉnh chủ động phối hợp Sở Y tế, Sở Tài chính tham mưu với Ủy ban nhân dân (UBND) tỉnh, thành phố ban hành văn bản chỉ đạo giám sát việc thực hiện dự toán chi KCB BHYT năm 2023 ngay sau khi có quyết định giao dự toán của Thủ tướng Chính phủ; chỉ đạo các cơ sở KCB nâng cao tinh thần thực hành tiết kiệm, chống lãng phí trong KCB BHYT, có các giải pháp ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT nhằm quản lý sử dụng hiệu quả, đúng quy định.

b) Thực hiện nghiêm túc tạm ứng và thanh toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn; Giám đốc BHXH tỉnh chịu trách nhiệm toàn diện trước pháp luật và Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về tính chính xác của số liệu, dữ liệu chi phí KCB thanh quyết toán và đảm bảo thời gian tiến độ quyết toán.

2. Tổ chức thực hiện hợp đồng KCB BHYT năm 2023

BHXH các tỉnh thường xuyên kiểm tra việc tổ chức thực hiện hợp đồng KCB BHYT năm 2023 theo đúng quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT; Hướng dẫn của BHXH Việt Nam tại Công văn số 4076/BHXH-CSYT ngày 13/12/2021, Công văn số 3794/BHXH-CSYT ngày 12/12/2022 và Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam.

3. Công tác tham gia đấu thầu thuốc, quản lý, sử dụng và thanh toán chi phí thuốc BHYT

a) Thực hiện nghiêm túc ý kiến chỉ đạo của BHXH Việt Nam tại Công văn số 1576/BHXH-CSYT ngày 14/6/2022 về việc đảm bảo các cơ sở KCB không thiếu thuốc phục vụ công tác KCB và không để người bệnh BHYT phải tự mua thuốc thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

b) Phối hợp với Sở Y tế tham mưu, đề xuất với Ủy ban Nhân dân tỉnh quyết định mở rộng Danh mục đấu thầu thuốc tập trung cấp địa phương, ưu tiên mở rộng danh mục với các thuốc có tỷ trọng sử dụng lớn về giá trị hoặc số lượng ở các cơ sở y tế tuyến tỉnh, thành phố; thuốc được sử dụng ở nhiều cơ sở, tuyến điều trị tại địa phương theo quy định tại Thông tư số 15/2020/TT-BYT ngày 10/8/2020 của Bộ Y tế về ban hành danh mục thuốc đấu thầu, danh mục thuốc đấu thầu tập trung, danh mục thuốc được áp dụng hình thức đàm phán giá,

c) Căn cứ tình hình nhân lực cử viên chức tập trung tham gia vào giai đoạn lập, thẩm định kế hoạch lựa chọn nhà thầu (LCNT) khi tham gia vào quá trình đấu thầu thuốc tại địa phương (chú ý danh mục thuốc, đường dùng, dạng bào chế, hàm lượng, nồng độ, nhóm thuốc, giá thuốc và cơ cấu thuốc phù hợp).

d) Tăng cường công tác giám định việc sử dụng và thanh toán chi phí thuốc theo quy định của Bộ Y tế và các văn bản hướng dẫn, đặc biệt là các thuốc quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán.

đ) Chủ động đánh giá, phân tích các trường hợp chỉ định thuốc có đơn giá cao hoặc giá trị thanh toán cao, tỷ trọng lớn, chỉ định ở nhiều bệnh lý khác nhau, cùng cơ chế, tác dụng điều trị nhưng chênh lệch lớn về đơn giá.

e) Tăng cường kiểm soát chi phí thuốc tại các cơ sở KCB ngoài công lập, bao gồm danh mục thuốc, giá thuốc, cơ cấu sử dụng thuốc đảm bảo tính hợp lý, hiệu quả.

g) Phối hợp với các cơ sở KCB thống nhất thanh toán thuốc được bào chế hoặc pha chế tại cơ sở đảm bảo chặt chẽ, đúng quy định.

4. Quản lý, thanh toán chi phí vật tư y tế (VTYT)

a) Thực hiện giám định, thanh toán chi phí VTYT theo chế độ BHYT tại các cơ sở y tế theo quy định. Yêu cầu cơ sở KCB thực hiện cung ứng đầy đủ VTYT thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT cho người bệnh và chịu trách nhiệm về việc mua sắm VTYT theo đúng quy định của pháp luật về đấu thầu.

b) Cung cấp cho Hội đồng đấu thầu tại địa phương kết quả đấu thầu VTYT bằng hình thức đấu thầu rộng rãi của các địa phương được công bố trên trang thông tin điện tử của BHXH Việt Nam để tham khảo phục vụ cho việc xây dựng giá kế hoạch.

c) Chủ động phân tích, so sánh giá theo kết quả trúng thầu tập trung của tỉnh, của các cơ sở KCB trên địa bàn với kết quả trúng thầu của các địa phương khác, của các cơ sở KCB khác trên địa bàn; tổng hợp, phân tích, đánh giá việc sử dụng VTYT, tập trung vào các loại có tần suất sử dụng lớn, chi phí cao, dải giá rộng. Thực hiện thông báo cơ sở KCB các bất cập trong giá VTYT, trong lựa chọn, sử dụng VTYT để điều chỉnh kịp thời nhằm tăng cường hiệu quả sử dụng quỹ BHYT.

d) Phối hợp với cơ sở KCB có triển khai thực hiện tái sử dụng VTYT để thanh toán chi phí VTYT tái sử dụng theo đúng quy định tại Điều 5, Thông tư số 04/2017/TT-BYT ngày 14/4/2017 của Bộ Y tế.

đ) Đối với trang thiết bị y tế: Phối hợp với các cơ sở KCB trên địa bàn thực hiện rà soát, thống kê, theo dõi số lượng máy móc trang thiết bị từ nguồn xã hội hoá, máy mượn, máy đặt do nhà thầu cung cấp sau khi trúng thầu vật tư, hóa chất. Thực hiện thanh toán chi phí theo hướng dẫn của Bộ Y tế đối với khoản 4, Nghị quyết số 144/NQ-CP ngày 05/11/2022 về việc đảm bảo thuốc, trang thiết bị y tế và thanh toán chi phí KCB BHYT.

5. Tổ chức thực hiện công tác giám định BHYT

5.1. Ban Thực hiện chính sách BHYT chủ trì, phối hợp Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến

a) Tổ chức kiểm tra, hướng dẫn thực hiện nghiệp vụ tại BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.

b) Xây dựng kế hoạch để tổ chức làm việc với BHXH các tỉnh và các cơ sở KCB BHYT có chi phí tăng bất thường trong năm 2023 theo khu vực.

c) Hằng quý tổ chức giao ban trực tuyến với BHXH các tỉnh, BHXH cấp huyện để đánh giá kết quả thực hiện công tác thực hiện chính sách BHYT, chỉ đạo BHXH các tỉnh thực hiện các giải pháp kiểm soát chi phí KCB BHYT và đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT theo quy định.

5.2. Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến

a) Tăng cường thực hiện việc giám sát, phân tích xây dựng các chuyển đề, cảnh báo để chỉ đạo, hướng dẫn BHXH các tỉnh thực hiện những nội dung cần tập trung kiểm tra, giám định tại các cơ sở KCB BHYT.

b) Đôn đốc, kiểm tra, giám sát việc tổ chức thực hiện các chuyên đề đã được BHXH Việt Nam cảnh báo.

c) Chỉ đạo, hướng dẫn BHXH các tỉnh thường xuyên rà soát, cập nhật điều chỉnh thông tin về danh mục, dữ liệu KCB trên Hệ thống thông tin giám định BHYT để nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, đảm bảo việc thanh toán chi phí KCB BHYT theo đúng các quy định của pháp luật.

5.3. BHXH các tỉnh

a) Triển khai thực hiện nghiêm túc Quy trình giám định BHYT ban hành theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam trong đó lưu ý:

- Phối hợp với cơ sở KCB rà soát, chuẩn hóa, cập nhật các danh mục, dữ liệu trên Hệ thống thông tin giám định BHYT, đảm bảo đúng với các quy định hiện hành và đáp ứng việc giám định điện tử theo đúng ý kiến chỉ đạo của BHXH Việt Nam tại Công văn số 3681/BHXH-GĐĐT ngày 01/12/2022 và Công văn số 37/BHXH-GĐĐT ngày 06/01/2023 về việc hướng dẫn chi tiết cách ghi một số chỉ tiêu tại Mẫu số 01/QTGĐ ban hành kèm theo Quy trình giám định BHYT.

- Phân tích đánh giá các chỉ tiêu chung như số lượt, số chi và tốc độ gia tăng chi phí theo các nhóm đối tượng, hình thức KCB, nhóm chi phí để xác định cụ thể chi phí gia tăng định hướng cho việc xây dựng chuyên đề, xác định các nội dung cần giám định.

b) Nghiêm túc thực hiện giám định các chuyên đề do BHXH Việt Nam thông báo, cập nhật chi tiết kết quả giám định trên phần mềm giám định, các trường hợp không từ chối thanh toán phải báo cáo lý do cụ thể.

c) Yêu cầu công chức, viên chức, người lao động làm công tác giám định BHYT phải thực hiện thẩm định chặt chẽ, đúng quy định và chịu trách nhiệm về số liệu quyết toán chi phí KCB BHYT của BHXH tỉnh với các cơ sở KCB BHYT.

d) Xây dựng Kế hoạch kiểm soát chi phí KCB BHYT năm 2023 để đảm bảo việc quản lý, sử dụng quỹ KCB đúng quy định, tiết kiệm và hiệu quả.

Yêu cầu BHXH các tỉnh khẩn trương triển khai theo đúng các nội dung nêu trên và nghiêm túc thực hiện chế độ thông tin báo cáo định kỳ, đột xuất theo quy định, nếu có khó khăn vướng mắc kịp thời báo cáo BHXH Việt Nam để xem xét, giải quyết./.