Quyết định 5904/QĐ-BYT năm 2019 về tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý một số bệnh không lây nhiễm tại trạm y tế xã” do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

BỘ Y TẾ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 5904/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2019

Nơi nhận:
- Như Điều 6;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng;
- Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế; Website Cục KCB;
- Lưu: VT, KCB.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Nguyễn Trường Sơn

BỘ Y TẾ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 5904/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2019

Nơi nhận:
- Như Điều 6;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng;
- Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế; Website Cục KCB;
- Lưu: VT, KCB.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Nguyễn Trường Sơn

TRƯỞNG BAN BIÊN SOẠN




Nguyễn Trường Sơn

BMI

Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

BN

Bệnh nhân

BPTNMT

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

ĐM

Động mạch

ĐTĐ

Đái tháo đường

GHTTM

Glucose huyết tương tĩnh mạch

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

HĐTL

Hoạt động thể lực

HPQ

Hen phế quản

LLĐ

Lưu lượng đỉnh

MLCT

Mức lọc cầu thận

NPDNG

Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống

RLCH

Rối loạn chuyển hóa

RLDNG

Rối loạn dung nạp glucose

RLGMLĐ

Rối loạn glucose máu lúc đói

TBMMN

Tai biến mạch máu não

THA

Tăng huyết áp

TYT

Trạm y tế

XN

Xét nghiệm

YTNC

Yếu tố nguy cơ

Đối tượng áp dụng

1. Người trưởng thành (≥ 18 tuổi), có huyết áp ≥ 140/90 mmHg, phát hiện thông qua đo huyết áp tại cộng đồng hoặc khi đến khám tại trạm y tế;

2. Người tăng huyết áp (THA) sau khi điều trị ổn định, được chuyển từ tuyến trên về trạm y tế xã để quản lý và theo dõi huyết áp (HA).

BƯỚC 1. HỎI BỆNH - chú trọng các nội dung:

1. Họ tên, ngày tháng năm sinh, nghề nghiệp...

2. Triệu chứng và tiến triển liên quan đến THA: đau ngực, khó thở, phù mặt, chi...

3. Tiền sử chẩn đoán hoặc điều trị THA và các bệnh liên quan: số đo HA, các thuốc đã điều trị, tác dụng phụ và khả năng tuân thủ với điều trị lâu dài.

4. Các yếu tố nguy cơ (YTNC): đái tháo đường (ĐTĐ), rối loạn lipid máu, béo phì hoặc thừa cân, hạn chế vận động thể lực, chế độ ăn, uống không phù hợp, hút thuốc, uống rượu bia, stress.

5. Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm...

BƯỚC 2. KHÁM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM (XN): chú trọng các nội dung:

1. Đo HA tại trạm y tế theo đúng quy trình, đối chiếu với các số đo HA nhiều lần tại nhà... (Quy trình đo HA tại Phụ lục 1.1).

2. Đo chiều cao/cân nặng, vòng eo/mông, tính chỉ số BMI, phát hiện phù mặt/chi...

3. Khám tổng thể: phát hiện các tổn thương cơ quan đích (nếu có) ở: tim (tiếng tim, tiếng thổi, biểu hiện suy tim ứ huyết), não (dấu hiệu thần kinh khu trú), thận (biểu hiện suy thận), mạch máu ngoại vi (bắt mạch, tiếng thổi/ phồng ở các mạch máu...).

4. Hemoglobin và/hoặc hematocrit;

5. Glucose máu khi đói;

6. Bilan lipid máu: cholesterol toàn phần, triglycerides, LDL-C, HDL-C;

7. Điện giải máu (Na⁺, K⁺), axit uric, creatinine máu;

8. Chức năng gan: SGOT/SGPT máu;

9. Tổng phân tích nước tiểu và tìm protein niệu (định tính hoặc định lượng);

10. Điện tâm đồ đủ 12 chuyển đạo

(Cần so sánh và đối chiếu với diễn biến các kết quả lâm sàng, XN đã có từ trước)

Khoảng cách giữa các lần khám, xét nghiệm cơ bản và theo dõi

1. Lần đầu tiên phát hiện THA: cần khám lâm sàng toàn diện và làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản (hoàn thành trong vòng 3 tháng đầu).

2. Các xét nghiệm (XN) cơ bản cần nhắc lại định kỳ mỗi 6-12 tháng 1 lần hoặc sớm hơn khi người bệnh có biểu hiệu bất thường.

3. Theo dõi sát HA và các dấu hiệu lâm sàng trong 1 tháng đầu khi khởi trị hoặc khi thay đổi phác đồ điều trị THA. Khi HA ổn định (đạt HA mục tiêu và không có tác dụng phụ) thì sẽ khám và theo dõi định kỳ mỗi 1-3 tháng 1 lần.

BƯỚC 3. CHẨN ĐOÁN - A. Phân độ THA (Sơ đồ các bước để khẳng định chẩn đoán THA trong Phụ lục 1.2)

Phân độ huyết áp

HA tâm thu (mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

HA tối ưu

< 120

và

<80

HA bình thường

120 - 129

và/hoặc

80-84

HA bình thường cao

130 - 139

và/ hoặc

85-89

THA độ 1

140-159

và/ hoặc

90-99

THA độ 2

160-179

và/ hoặc

100-109

THA độ 3

≥ 180

và/ hoặc

≥ 110

Nếu HA tâm thu và tâm trương không cùng mức thì chọn mức cao hơn để phân độ.

B. Phân tầng nguy cơ tim mạch cho người tăng huyết áp

1. Nguy cơ rất cao khi có 1 trong các yếu tố sau:

a) Đã có bệnh/biến cố tim mạch như bệnh động mạch (ĐM) vành, ĐM não, ĐM chủ/ngoại vi;

b) Đái tháo đường (ĐTĐ) kèm tổn thương cơ quan đích (như protein niệu) hay có kèm ≥ 1 yếu tố nguy cơ tim mạch chính (THA độ III hay cholesterol toàn phần máu ≥ 8 mmol/L (≥ 310mg/dL));

c) Suy thận nặng mức lọc cầu thận (MLCT) < 30 ml/phút;

d) Nguy cơ tim mạch tổng thể 10 năm theo thang điểm SCORE >10% (Sử dụng Biểu đồ ước tính nguy cơ tim mạch tổng thể tại Phụ lục 1.3).

2. Nguy cơ cao khi có 1 trong các yếu tố sau:

a) Tăng rõ 1 trong các yếu tố nguy cơ tim mạch: THA ≥ 180/110 mmHg, rối loạn lipid máu: cholesterol toàn phần ≥ 8 mmol/L (≥ 310mg/dL);

b) Đái tháo đường chưa có tổn thương cơ quan đích;

c) THA đã có dày thất trái;

d) Suy thận vừa, MLCT từ 30-59 ml/phút;

e) Nguy cơ tim mạch tổng thể 10 năm theo thang điểm SCORE từ 5-10%.

BƯỚC 4. CHUYỂN TUYẾN

A. Chuyển tuyến trên

1. THA ở người trẻ (≤ 40 tuổi), THA ở phụ nữ có thai hoặc nghi THA thứ phát;

2. THA có nhiều bệnh nặng phối hợp;

3. THA đang quản lý điều trị có diễn biến bất thường, không đạt HA mục tiêu dù đã điều trị đủ ≥ 3 thuốc, với ít nhất 1 lợi tiểu hoặc không dung nạp với thuốc, hoặc

4. THA nghi ngờ hoặc đã có biến chứng nặng (như tai biến mạch máu não, suy tim, bệnh mạch vành, phình tách động mạch chủ, suy thận, tiền sản giật...);

5. Khi cần làm XN cho lần đầu tiên mới phát hiện THA hoặc khám định kỳ 6-12 tháng (nếu trạm y tế chưa làm được đủ XN cơ bản).

B. Tuyến trên chuyển về trạm y tế:

1. Những trường hợp BN chuyển lên để làm XN lần đầu hoặc theo định kỳ mà không thấy bất thường.

2. THA đã được kiểm soát ổn định ở tuyến trên với một phác đồ hiệu quả, đạt mục tiêu điều trị THA, trên cơ sở các thuốc sẵn có tại trạm y tế xã.

BƯỚC 5. ĐIỀU TRỊ, QUẢN LÝ

A. Nguyên tắc điều trị

1. Cần điều trị đúng và đủ hàng ngày; quản lý và theo dõi đều, điều trị lâu dài, chỉnh liều định kỳ.

2. Mục tiêu điều trị THA nhằm ngăn ngừa hoặc làm chậm tiến triển các biến chứng của THA trên cơ quan đích: nghĩa là cần đạt “HA mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tổn thương cơ quan đích”, cụ thể mục tiêu về HA tại trạm y tế như sau:

- HA tâm thu từ 120 đến < 130 mmHg (người < 65 tuổi) và từ 130 đến < 140 mmHg (người ≥ 65 tuổi), có thể thấp hơn nếu dung nạp được.

- HA tâm trương cần đạt từ 70 đến < 80 mmHg.

3. Cần khởi trị sớm, tích cực để nhanh chóng đạt HA mục tiêu trong vòng 1-3 tháng.

4. Chiến lược điều trị luôn gồm biện pháp thay đổi lối sống kết hợp thuốc hạ HA khi có chỉ định.

5. Thời điểm khởi trị THA:

- Khởi trị khi HA ≥ 140/90 mmHg ở người < 80 tuổi hoặc ≥ 160/90 mmHg ở người ≥ 80 tuổi;

- Khi HA từ 130-139/85-89 mmHg: cần thay đổi lối sống, cân nhắc phối hợp với điều trị thuốc khi nguy cơ tim mạch rất cao.

6. Tiếp tục duy trì lâu dài phác đồ điều trị khi đã đạt HA mục tiêu, cũng như cần theo dõi chặt để định kỳ chỉnh thuốc.

7. Kiểm soát đồng thời các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như ĐTĐ, rối loạn lipid máu... để tăng tối đa hiệu quả dự phòng tổn thương cơ quan đích và giảm thiểu nguy cơ tim mạch tổng thể.

8. Chú ý cá thể hóa điều trị trên cơ sở đánh giá toàn diện HA, hiệu quả/giá thành và khả năng tuân thủ điều trị.

B. Phác đồ chung điều trị THA khi không có chỉ định ưu tiên

1. Khi chưa đủ các thông tin về YTNC tim mạch khác, về tổn thương cơ quan đích và các bệnh lý phối hợp thì có thể khởi trị THA như đối với người không có chỉ định ưu tiên theo phác đồ sau:

2. Nên phối hợp sớm 2 thuốc để nhanh chóng đạt HA mục tiêu trừ các trường hợp THA độ 1 nguy cơ thấp, người ≥ 80 tuổi hoặc dễ tổn thương.

3. Cá thể hóa các lựa chọn thuốc hạ huyết áp hoặc khi có các chỉ định ưu tiên để chọn thuốc HA: tham khảo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA dành cho tuyến y tế cơ sở.

C. Phác đồ điều trị THA áp dụng tại những cơ sở mới triển khai quản lý và điều trị THA.

1. Phác đồ phối hợp thuốc HA dưới đây là một ví dụ dễ thực hiện cho những trạm y tế xã mới triển khai chương trình quản lý THA;

2. Khi BN được tuyến trên chuyển về (sau khi THA đã được kiểm soát ổn định với một phác đồ hiệu quả, đạt mục tiêu điều trị THA, trên cơ sở các thuốc sẵn có tại trạm y tế xã), điều trị sẽ theo chỉ định điều trị của tuyến trên;

3. Nếu THA độ 2 thì bắt đầu từ bước 2 (phối hợp 2 loại thuốc).

4. Trường hợp chỉ có một loại thuốc thì tăng dần liều cho đến khi đạt HA mục tiêu. Nếu tăng đến liều tối đa mà không đạt HA mục tiêu thì phải chuyển tuyến.

5. Cần lưu ý luôn luôn giáo dục và tư vấn cho người bệnh để thay đổi lối sống tích cực;

6. Khi chưa đạt được HA mục tiêu, xem lại việc dùng thuốc hạ áp, việc thay đổi lối sống và phối hợp thuốc như trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA tại tuyến cơ sở.

D. Giáo dục, tư vấn cho người bệnh tăng huyết áp

1. Tích cực thay đổi lối sống:

a) Chế độ ăn hợp lý:

- Giảm ăn mặn, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng;

- Tăng cường rau xanh, quả tươi, nhiều mầu sắc, ưu tiên các loại hạt thô, dầu thực vật;

- Hạn chế thức ăn nhiều cholesterol và axít béo no; cân đối dầu thực vật và mỡ động vật;

- Hạn chế thức ăn chế biến sẵn, đồ uống ngọt có gas.

b) Duy trì cân nặng lý tưởng: BMI 18,5 đến 22,9 kg/m2; vòng bụng < 90cm (nam) và < 80cm (nữ);

c) Hạn chế tối đa uống rượu, bia, nếu uống thì số lượng ≤ 2 cốc/ngày (nam) hoặc ≤ 1 cốc/ngày (nữ) và tổng phải ≤ 10 cốc/tuần (nam) hoặc ≤ 5 cốc/tuần (nữ). Không uống rượu nhiều cùng một lúc;

d) Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào kể cả các dạng khác như hút thuốc lá điện tử, nhai, ăn…cũng như tránh xa môi trường có khói thuốc;

e) Tăng cường hoạt động thể lực: ≥ 150 phút/tuần (ít nhất là ở mức độ vừa phải, 30-60 phút/ngày, kết hợp các bài tập cơ tĩnh và động);

f) Tránh lo âu, căng thẳng; cần có thời gian thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý, tránh bị lạnh đột ngột.

2. Tuân thủ điều trị, không tự ý bỏ thuốc hoặc giảm liều khi không có chỉ định của Bác sỹ.

Đối tượng áp dụng

1. Người trưởng thành có nguy cơ mắc đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2 đến trạm y tế.

2. Người bệnh ĐTĐ sau khi điều trị ổn định, được chuyển từ tuyến trên về.

BƯỚC 1. HỎI BỆNH- Chú trọng các nội dung:

1. Glucose máu trước đây?

2. Các triệu chứng điển hình của ĐTĐ: Khát nước, uống nhiều, ăn nhiều, tiểu nhiều, gầy sút nhiều.

3. Các biểu hiện nghi ngờ biến chứng ĐTĐ: nhìn mờ, nhiễm trùng da lâu lành, viêm quanh chân răng, rụng răng sớm, nhiễm trùng tiết niệu, viêm âm đạo tái diễn, tê chân tay...

4. Tiền sử chẩn đoán và điều trị ĐTĐ và các bệnh liên quan, kèm theo (THA, rối loạn lipid máu, bệnh tim, thận): Thuốc sử dụng, hiệu quả, tác dụng phụ

5. Các YTNC: hút thuốc lá, uống rượu, bia, ăn nhiều đồ ngọt, ăn ít rau, ăn nhiều mỡ động vật, ít hoạt động thể lực.

6. Tiền sử gia đình (trực hệ): bố mẹ đẻ, anh chị em ruột có bị ĐTĐ, mẹ bị ĐTĐ thai kỳ.

BƯỚC 2: KHÁM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM: chú trọng các nội dung:

1. Đo vòng eo, tính BMI, khám phù

2. Đo HA, bắt mạch ngoại vi, nghe tim (đều hay không? có tiếng thổi động mạch cảnh, động mạch bụng?).

3. Nghe phổi, khám bụng (chú ý tìm xem có gan to không)

4. Khám bàn chân: vết chai, loét, móng chân, cảm giác, mạch mu chân...

5. BN tái khám cần đánh giá sự tuân thủ điều trị.

6. Đo thị lực

7. XN glucose máu, cholesterol máu và protein niệu (nếu có điều kiện)

8. Xem kết quả XN đã có sẵn (chú ý glucose máu, HbA1c, creatinin, điện giải đồ, chức năng gan, thận, thành phần lipid máu).

9. XN glucose máu mao mạch (Quy trình XN trong Phụ lục 2.1): chỉ có giá trị phát hiện sớm và theo dõi điều trị.

Các rối loạn glucose huyết

Tiêu chuẩn chẩn đoán

A. Đái tháo đường

* Nếu glucose máu không tăng rõ, chẩn đoán cần 2 kết quả đạt chuẩn ở cùng mẫu máu hoặc ở 2 mẫu XN khác nhau ở ngày khác.

a) Glucose huyết tương tĩnh mạch (GHTTM) lúc đói (buổi sáng, sau nhịn đói qua đêm 8-12 tiếng) ≥ 7,0mmol/L (hay ≥ 126 mg/dL)* hoặc

b) GHTTM 2 giờ trong nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (NPDNG: Quy trình thực hiện NPDNG trong Phụ lục 2.2) ≥ 11,1mmol/L (hay ≥ 200 mg/dL)* hoặc

c) HbA1c ≥ 6,5% (hay ≥ 48mmol/mol)* hoặc

d) GHTTM bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L (hay ≥ 200 mg/dL) và triệu chứng lâm sàng của tăng glucose máu.

B. Tiền ĐTĐ

Rối loạn glucose máu lúc đói (RLGMLĐ)

GHTTM lúc đói: 5,6 đến 6,9mmol/L (100 đến 125 mg/dL) và

GHTTM 2 h trong NPDNG < 7,8mmol/L (< 140mg/dL)

Rối loạn dung nạp glucose (RLDNG)

GHTTM 2 h trong NPDNG 7,8 đến 11,0 mmol/L (140 đến 199 mg/dL) và

GHTTM lúc đói (nếu đo) từ 5,6 - 6,9 mmol/L (hay 100- 125 mg/dL)

Tăng HbA1c

5,7 đến 6,4% (hay 39 đến 47 mmol/mol)

Chẩn đoán xác định ĐTĐ phải định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch (GHTTM).

Glucose mao mạch chỉ để theo dõi điều trị. Nếu XN glucose mao mạch nghi ngờ ĐTĐ cần chuyển BN lên tuyến có XN GHTTM để xác định chẩn đoán.

BƯỚC 4. CHUYỂN TUYẾN

A. Chuyển tuyến trên

1. ĐTĐ típ 1, ĐTĐ thai kỳ, người ĐTĐ mang thai.

2. Chuyển tuyến trên hoặc chuyển đi làm xét nghiệm các trường hợp nghi ngờ tiền đái tháo đường hoặc đái tháo đường: khi glucose máu mao mạch ≥ 5,6 mmol/L hay ≥ 100mg/dL và trạm y tế xã không thực hiện được xét nghiệm chẩn đoán đái tháo đường.

3. Cholesterol máu ≥ 8 mmol/L (nếu có kết quả xét nghiệm)

4. Người bệnh đến khám lần đầu hoặc đang điều trị ĐTĐ có một trong các biểu hiện cấp tính sau:

- Triệu chứng tăng glucose máu (khát, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy sút); Mất nước (da khô, véo da dương tính, môi se, khô niêm mạc miệng.

- Glucose máu lúc đói > 16,7 mmol/L (hoặc 300mg/dL)

- Rối loạn ý thức không có hạ glucose máu (nghi do tăng áp lực thẩm thấu).

- Hạ glucose máu tái diễn, hôn mê hạ glucose máu (sau xử lý cấp cứu).

- Có cơn đau thắt ngực mới xuất hiện, triệu chứng của thiếu máu não thoáng qua (tai biến mạch máu não (TBMMN) hồi phục nhanh), hoặc TBMMN thực sự.

- Sốt cao có kèm glucose máu tăng cao, sốt kéo dài, ho kéo dài (nghi lao phổi), các bệnh nhiễm trùng nặng (viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu nặng có sốt...)

5. Người bệnh đến khám lần đầu hoặc ĐTĐ đang quản lý điều trị có một trong các diễn biến bất thường, biến chứng mạn tính sau:

- Loét bàn chân

- Đau chân khi đi lại (nghi viêm tắc tĩnh mạch, động mạch chân), tê bì giảm cảm giác chân

- Phù (nghi do suy thận).

- Giảm thị lực tiến triển

6. ĐTĐ đang quản lý không đạt mục tiêu điều trị sau 3 tháng.

7. Theo lịch hẹn để kiểm tra định kỳ (đánh giá hiệu quả điều trị, biến chứng, chức năng gan, thận...).

Xử lý hạ glucose máu trước khi chuyển tuyến:

a) Làm ngay xét nghiệm glucose máu nếu BN có biểu hiện hạ glucose máu.

b) Nếu glucose máu < 3,9mmol/L (70mg/dL) và/hoặc có triệu chứng đói lả, run, vã mồ hôi, mạch nhanh thì cần xử lý:

- BN còn uống được: Cho uống 01 cốc nước đường (10-15g glucose) hoặc đồ uống có đường như nước hoa quả, ăn bánh kẹo, theo dõi triệu chứng hạ glucose máu.

- Nếu BN không uống được: Tiêm tĩnh mạch hoặc truyền tĩnh mạch nhanh 15gr glucose tương ứng 75 mL glucose 20%; hoặc 150 ml glucose 10%. Kiểm tra lại ý thức và glucose máu sau 15-30 phút, nếu glucose máu chưa đạt 5 mmol/L lặp lại như trên rồi duy trì bằng truyền dung dịch glucose 10%.

c) Chuyển tuyến nếu ý thức không cải thiện, hoặc có các tiêu chí chuyển tuyến khác.

B. Tuyến trên chuyển về trạm y tế.

- ĐTĐ có thể kiểm soát bằng thuốc uống có tại trạm y tế.

- ĐTĐ đã được kiểm soát ổn định ở tuyến trên với phác đồ mà các thuốc sẵn có tại trạm y tế

BƯỚC 5. ĐIỀU TRỊ, QUẢN LÝ (Quy trình điều trị, quản lý ĐTĐ trong Phụ lục 2.3)

A. Xác định mục tiêu điều trị glucose máu cho từng bệnh nhân:

1. Glucose máu lúc đói hoặc trước ăn từ 4.4 - 7.2 mmol/L;

2. Glucose máu sau ăn 1-2h: < 10 mmol/L,

3. HbA1C < 7% trong đa số các trường hợp.

B. Điều trị bằng thuốc uống.

1. Dùng metformin đầu tiên và điều chỉnh liều để đạt được glucose máu mục tiêu.

2. Nếu có chống chỉ định với metformin hoặc không khống chế được glucose máy với metformin đơn trị liệu thì thay hoặc thêm sulfonylurea. Các nhóm thuốc khác dùng theo hướng dẫn chung cho các tuyến của BYT

3. Nếu THA thì cho thuốc điều trị hạ HA theo hướng dẫn. Nhóm ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể là lựa chọn đầu tiên nếu ĐTĐ đã có tổn thương thận (có protein niệu).

4. Dùng statin cho tất cả bệnh nhân ĐTĐ típ 2 từ 40 tuổi trở lên.

5. BN tuyến trên chuyển về: điều trị theo đơn tuyến trên và chỉnh liều theo mục tiêu điều trị.

C. Điều trị bằng insulin

Tham khảo Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý ĐTĐ cho tuyến y tế cơ sở.

D. Giáo dục và tư vấn cho người bệnh đái tháo đường

• Tuân thủ điều trị, không tự bỏ thuốc hoặc giảm liều. Tái khám đúng hẹn

• Không hút thuốc lá, tránh khói thuốc lá

• Không nên uống rượu bia.

• Hoạt động thể lực tối thiểu: tương đương với đi bộ nhanh (4-5km/h) khoảng 30 phút/ngày, 150 phút mỗi tuần (không nghỉ quá 2 ngày/tuần) tốt nhất đi hằng ngày.

• Giảm cân nếu thừa cân, béo phì

• Chế độ ăn uống lành mạnh:

- Thực hiện ăn giảm muối: Cho bớt muối, chấm nhẹ tay, giảm ngay đồ mặn.

- Ăn ≥ 5 đơn vị (400g) rau, trái cây không ngọt mỗi ngày.

- Sử dụng các loại dầu ăn tốt cho sức khỏe như dầu đậu nành, vừng, lạc, oliu...

- Ăn các loại hạt, đậu, ngũ cốc nguyên hạt và thực phẩm giàu kali

- Hạn chế ăn thịt đỏ, tối đa một hoặc hai lần/ tuần. Hạn chế thức ăn rán, chiêng.

- Ăn cá hoặc thức ăn giàu axit béo omega 3 ít nhất hai lần/ tuần.

- Hạn chế ăn đường, đồ ngọt, các thực phẩm có chỉ số đường huyết cao.

NGUYÊN NHÂN

XỬ TRÍ

Giấy thử bị ẩm hoặc hết hạn sử dụng

Sau khi mở hộ lấy giấy thử phải đóng ngay nắp hộp lại. Không lấy nhiều giấy thử để ra ngoài khi chưa sử dụng. Hộp giấy đã mở để sử dụng chỉ dùng trong vòng 3 tháng.

Giấy thử và máy không cùng code (với loại máy có code)

Trước khi sử dụng cần kiểm tra số code của giấy thử và số code của máy. Khi dùng hộp que thử mới cần chỉnh số code mới sao cho phù hợp với code của máy.

Ngón tay bị ướt do cồn hoặc nước làm loãng và không tạo ra giọt máu

Rửa tay sạch để khô, hoặc bông thấm vừa phải lượng cồn.

Lấy máu quá ít vào giấy thử

Lấy đủ lượng máu vào giấy

Nơi gắn giấy thử không sạch (dính máu hoặc bụi bẩn)

Bảo quản máy, vệ sinh máy thường xuyên.

Đái tháo đường

M0 ≥ 7,0mmol/L (hay ≥ 126 mg/dL) hoặc M2 ≥ 11,1mmol/L (hay ≥ 200 mg/dL)

Tăng glucose máu lúc đói

M0: 5,6 đến 6,9 mmol/L (hay 100 đến 125 mg/dL) và M2 < 7,8mmol/L (hay < 140mg/dL)

Rối loạn dung nạp glucose

M2: 7,8 đến 11,0 mmol/L (hay 140 đến 199 mg/dL) và M0 < 7,0mmol/L (hay < 126 mg/dL)

Bình thường

M0 < 5,6 mmol/L (100 mg/dL) và M2 < 7,8 mmol/L (140 mg/dL)

Đối tượng áp dụng

Người mắc bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường

BƯỚC 1. HỎI BỆNH - Chú trọng các nội dung:

1. Họ tên, ngày, tháng năm sinh, nghề nghiệp

2. Lý do chính đi khám là gì? Mong muốn gì?

3. Số đo HA, glucose máu trước đây?

4. Triệu chứng và tiến triển:

- Nghi ĐTĐ: sụt cân, uống nhiều, khát nhiều, tiểu nhiều.

- Dấu hiệu tổn thương cơ quan đích do THA hoặc THA thứ phát (Não: đau đầu, chóng mặt; dấu hiệu thần kinh khu trú như sụp mi, méo miệng, nói khó, liệt nửa người… Tim: khó thở, đau tức ngực; Mắt; nhìn mờ; Thân: đái ít, phù…).

- Biểu hiện biến chứng: tiểu ít, phù nhiều, sưng chân, tê bì tay chân, kim châm, nóng rát bàn chân; nhiễm trùng lâu khỏi (Biến chứng do ĐTĐ trong Phụ lục 3.1).

5. Tiền sử chẩn đoán và điều trị ĐTĐ và các bệnh liên quan, kèm theo (THA, rối loạn mỡ máu, bệnh tim, thận): Thuốc đã/đang sử dụng, hiệu quả, tác dụng phụ, hoặc xem đơn thuốc, sổ y bạ, sổ quản lý bệnh…

6. Các YTNC: Thuốc lá, rượu, bia, ăn nhiều đồ ngọt, ít rau, nhiều mỡ động vật, ít hoạt động thể lực.

7. Tiền sử gia đình (trực hệ): bố mẹ đẻ, anh chị em ruột có bị ĐTĐ, mẹ bị ĐTĐ thai kỳ.

BƯỚC 2: KHÁM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM - Chú trọng các nội dung:

1. Đo vòng eo, BMI, khám phù

2. Đo HA, bắt mạch ngoại vi, nghe tim (đều hay không? có tiếng thổi động mạch cảnh, động mạch bụng?)

3. Nghe phổi, khám bụng (chú ý tìm xem có gan to không).

4. Khám bàn chân bệnh nhân ĐTĐ; cảm giác, vết chai, loét.

5. Xem kết quả XN đã có sẵn (chú ý điện giải đồ, chức năng gan, thận, cholesterol máu).

6. Làm/ chuyển tuyến để làm các XN cơ bản:

- Các XN cơ bản Hemoglobin và/hoặc hematocrit;

- Glucose máu khi đói;

- Lipid máu: cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, triglycerides;

- Điện giải máu (Na, K), A. uric, creatinine;

- Chức năng gan: SGOT/SGPT máu;

- Tổng phân tích nước tiểu và tìm protein niệu (định tính hoặc định lượng);

- Điện tâm đồ đủ 12 chuyển đạo.

Khoảng cách giữa các lần khám, xét nghiệm cơ bản và theo dõi

BN cần được khám lâm sàng toàn diện, làm XN cơ bản (nếu không làm được → chuyển tuyến)

Đối với THA:

- Lần đầu tiên phát hiện THA: cần khám lâm sàng toàn diện và làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản (hoàn thành trong vòng 3 tháng đầu).

- Các xét nghiệm (XN) cơ bản cần nhắc lại định kỳ mỗi 6-12 tháng 1 lần hoặc sớm hơn khi người bệnh có biểu hiệu bất thường.

- Theo dõi sát HA và các dấu hiệu lâm sàng trong 1 tháng đầu khi khởi trị hoặc khi thay đổi phác đồ điều trị THA. Khi HA ổn định (đạt HA mục tiêu và không có tác dụng phụ) thì sẽ khám và theo dõi định kỳ mỗi 1-3 tháng 1 lần.

Đối với ĐTĐ: Cần chuyển tuyến trên làm XN cơ bản khi phát hiện nghi ngờ ĐTĐ sau đó theo hướng dẫn của tuyến trên.

BƯỚC 3. CHẨN ĐOÁN - A. Phân độ THA

Phân độ huyết áp

HA tâm thu (mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

HA tối ưu

< 120

và

< 80

HA bình thường

120 - 129

và/hoặc

80 - 84

HA bình thường cao

130 - 139

và/hoặc

85 - 89

THA độ 1

140 - 159

và/hoặc

90 - 99

THA độ 2

160 - 179

và/hoặc

100 - 109

THA độ 3

≥ 180

và/hoặc

≥ 110

Nếu HA tâm thu và tâm trương không cùng mức thì chọn mức cao hơn để phân độ.

B. Phân tầng nguy cơ tim mạch cho người THA

1. Nguy cơ rất cao khi có 1 trong các yếu tố:

a) Đã có bệnh/biến cố tim mạch như bệnh động mạch (ĐM) vành, ĐM não, ĐM chủ/ngoại vi;

b) ĐTĐ kèm tổn thương cơ quan đích (như protein niệu) hay có kèm ≥ 1 YTNC tim mạch chính (THA độ III hay cholesterol toàn phần máu ≥ 8 mmol/L (≥ 310 mg/dL));

c) Suy thận nặng MLCT < 30 ml/phút;

d) Nguy cơ tim mạch tổng thể 10 năm theo thang điểm SCORE > 10%

2. Nguy cơ cao khi có 1 trong các yếu tố:

a) Tăng rõ 1 trong các YTNC tim mạch: THA ≥ 180/110 mmHg, rối loạn lipid máu: cholesterol toàn phần ≥ 8 mmol/L (≥ 310mg/dL);

b) ĐTĐ chưa có tổn thương cơ quan đích;

c) THA đã có dày thất trái;

d) Suy thận vừa, MLCT từ 30-59ml/phút;

e) Nguy cơ tim mạch tổng thể 10 năm theo thang điểm SCORE từ 5-10%.

Các rối loạn glucose huyết

Tiêu chuẩn chẩn đoán

1. Đái tháo đường

* Nếu glucose máu không tăng rõ, chẩn đoán cần 2 kết quả đạt chuẩn ở cùng mẫu máu hoặc ở 2 mẫu XIV khác nhau ở ngày khác.

a) Glucose huyết tương tĩnh mạch (GHTTM) lúc đói (buổi sáng, sau nhịn đói qua đêm 8-12 tiếng) ≥ 7,0 mmol/L (hay ≥ 126 mg/đL)* hoặc

b) GHTTM 2 giờ trong nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (hướng dẫn thực hiện NPDNG trong Phụ lục 04) (NPDNG) ≥ 11,1 mmol/L (hay ≥ 200 mg/dL)* hoặc

c) HbA1c ≥ 6,5% (hay ≥ 48 mmol/mol)* hoặc

d) GHTTM bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L (hay ≥ 200 mg/dL) và triệu chứng lâm sàng của tăng glucose máu.

2. Tiền ĐTĐ

Rối loạn glucose máu lúc đói (RLGMLĐ)

GHTTM lúc đói: 5,6 đến 6,9 mmol/L (hay 100 đến 125 mg/dL) và

GHTTM 2 h trong NPDNG < 7,8 mmol/L (< 140 mg/dL)

Rối loạn dung nạp glucose (RLDNG)

GHTTM 2 h trong NPDNG 7,8 đến 11,0 mmol/L (140 đến 199 mg/dL) và

GHTTM lúc đói (nếu đo) từ 5,6 - 6,9 mmol/L (hay 100- 125 mg/dL).

Tăng HbA1c

5,7 đến 6,4% (hay 39 đến 47 mmol/mol).

Chẩn đoán xác định ĐTĐ phải định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch (GHTTM). Glucose mao mạch chỉ để theo dõi điều trị. Nếu XN glucose mao mạch nghi ngờ ĐTĐ cần chuyển BN lên tuyến có XN GHTTM để xác định chẩn đoán.

D. Xử trí cấp cứu

1. Xử trí cấp cứu THA.

- Khi HA ≥ 200/120 mmHg hoặc ≥180/110 mmHg nhưng có các biểu hiện như đau thắt ngực, đau đầu dữ dội, thở nhanh và nông, nhìn mờ, đi tiêu giảm, buồn nôn và nôn, lơ mơ, co giật, có dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc dấu hiệu suy tim...

- Cần chuyển khẩn cấp tới bệnh viện. Liên hệ với tuyến trên để được hướng dẫn thêm

- Dùng thuốc hạ áp có sẵn tại trạm y tế xã nếu không có chống chỉ định. Tránh dùng nifedipine loại tác dụng nhanh (uống hoặc ngậm dưới lưỡi) vì tác dụng hạ HA mạnh, khó kiểm soát.

2. Xử trí cấp cứu hạ glucose máu

- Làm ngay xét nghiệm glucose máu nếu BN có biểu hiện hạ glucose máu.

- Nếu glucose máu < 3,9mmol/L (70mg/dL) và/hoặc có triệu chứng đói lả, run, vã mồ hôi, mạch nhanh thì cần xử lý:

BN còn uống được: Cho uống 01 cốc nước đường (10-15g glucose) hoặc đồ uống có đường như nước hoa quả, ăn bánh kẹo, theo dõi triệu chứng hạ glucose máu.

Nếu BN không uống được: Tiêm tĩnh mạch hoặc truyền tĩnh mạch nhanh 15g glucose tương ứng 75 mL glucose 20%; hoặc 150 mL glucose 10%. Kiểm tra lại ý thức và glucose máu sau 15-30 phút, nếu glucose máu chưa đạt 5 mmol/L lặp lại như trên rồi duy trì bằng truyền dung dịch glucose 10%.

Chuyển tuyến nếu ý thức không cải thiện, hoặc có các tiêu chí chuyển tuyến khác.

BƯỚC 4. CHUYỂN TUYẾN

A. Chuyển tuyến trên.

1. THA ở người trẻ (≤ 40 tuổi) hoặc nghi THA thứ phát; THA ở phụ nữ có thai.

2. THA đang quản lý điều trị có diễn biến bất thường:

- THA nghi ngờ hoặc đã có biến chứng nặng (như TBMMN, suy tim, bệnh mạch vành, phình tách động mạch chủ, suy thận, tiền sản giật...);

- Không đạt HA mục tiêu dù đã điều trị đủ ≥ 3 thuốc, với ít nhất 1 lợi tiểu hoặc không dung nạp với thuốc, hoặc có quá nhiều bệnh nặng phối hợp;

3. Khi cần làm xét nghiệm cho lần đầu mới phát hiện THA hoặc định kỳ 6-12 tháng (nếu trạm y tế chưa làm được đủ XN cơ bản):

4. Cholesterol máu ≥ 8 mmol/L (nếu có kết quả).

5. Nghi ngờ ĐTĐ (glucose máu mao mạch lúc đói ≥ 7,0 mmoI/L hoặc 126 mg/dL); nghi ngờ tiền ĐTĐ (glucose máu mao mạch lúc đói 5,6-6,9 mmol/L hoặc 100- 125mg/dL) nếu không làm được nghiệm pháp tăng đường huyết.

6. ĐTĐ đang quản lý điều trị không đạt mục tiêu điều trị trong 3 tháng.

7. Theo lịch hẹn để kiểm tra định kỳ (đánh giá hiệu quả điều trị, biến chứng, chức năng gan, thận...).

8. Người bệnh đến khám lần đầu hoặc ĐTĐ đang quản lý điều trị có diễn biến bất thường cấp tính:

- Triệu chứng tăng glucose máu (khát, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy sút); Mất nước (da khô, véo da dương tính, môi se, khô niêm mạc miệng.

- Glucose máu lúc đói > 16,7 mmol/L (hoặc 300mg/dL)

- Rối loạn ý thức không có hạ glucose máu (nghi do tăng áp lực thẩm thấu).

- Hạ glucose máu tái diễn, hôn mê hạ glucose máu (sau xử lý cấp cứu).

- Có cơn đau thắt ngực mới xuất hiện, hiệu chứng của thiếu máu não thoáng qua (TBMMN hồi phục nhanh), hoặc TBMMN thực sự.

- Sốt cao có kèm glucose máu tăng cao, sốt kéo dài, ho kéo dài (nghi lao phổi), các bệnh nhiễm trùng nặng (viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu nặng có sốt...)

9. NB đến khám lần đầu hoặc ĐTĐ đang quản lý, diễn biến bất thường, biến chứng:

- Loét bàn chân

- Đau chân khi đi (nghi viêm tắc TM, ĐM chân), tê bì giảm cảm giác chân.

- Phù (nghi do suy thận).

- Giảm thị lực tiến triển

B. Tuyến trên chuyến về trạm y tế

1. THA chuyển lên để làm XN lần đầu tiên hoặc theo định kỳ, không thấy bất thường.

2. Các trường hợp THA và ĐTĐ đã được kiểm soát ổn định ở tuyến trên với một phác đồ hiệu quả, đạt mục tiêu điều trị, trên cơ sở các thuốc sẵn có tại trạm y tế xã.

BƯỚC 5. ĐIỀU TRỊ, QUẢN LÝ.

A. Xác định mục tiêu điều trị và đánh giá kết quả điều trị đối với BN đang quản lý

Mục tiêu điều trị và đánh giá kết quả

Đơn vị

Mục tiêu

Tần suất theo dõi

Nơi theo dõi

Chưa đạt mục tiêu

Đạt mục tiêu

Huyết áp

mmHg

< 130/80*

Hàng tuần

Hàng tháng

Trạm y tế

BMI

kg/m2

18,5-23

Hàng tháng

Hàng tháng

Trạm y tế

Glucose máu mao mạch**

- Lúc đói

- Sau khi bắt đầu ăn 1- 2giờ

mmoI/L

mmol/L

4,4-7,2

<10,0

Mỗi khi chỉnh liều thuốc

Hàng tháng

Trạm y tế

HbA1c***

%

<7,0

1 lần/3 tháng

1 lần/6 tháng

Tuyến trên

HDL

mmol/L

Nam > 1,0;

Nữ > 1,3

Theo chỉ định

Tối thiểu 1lần/năm

Tuyến trên

Triglyceride

mmol/L

<1,7

Theo chỉ định

Tối thiểu 1 lần/năm

Tuyến trên

LDL

mmol/L

<2,6.

Nếu nguy cơ tim mạch cao: < 1,8

Theo chỉ định

Tối thiểu 1 lần/năm

Tuyến trên

* Mục tiêu HA: HA tâm thu từ 120 đến <130 mmHg (người <65 tuổi) và từ 130 đến <140 mmHg (người <65 tuổi), có thể thấp hơn nếu dung nạp được. HA tâm trương cần đạt tại trạm y tế từ 70 đến < 80mmHg.

** Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân.

*** Mục tiêu HbA1c cần được điều chỉnh theo thực tế của từng đối tượng:

- Mức 6,5% hoặc 7,0%: Mức 6,5% áp dụng cho BN trẻ, mới chẩn đoán ĐTĐ, chưa có biến chứng mạn, không có bệnh đi kèm, kiểm soát được glucose máu chỉ cân bằng thay đổi hành vi lối sống hoặc kết hợp với metformin. Đối với người cần phải dùng gliclazide thì mục tiêu là 7,0%. Nhưng cũng có thể hạ xuống 6,5% nếu như mục tiêu 7,0% đạt được mà không làm tăng nguy cơ hạ glucose máu nặng.

- Mức 7,5%: BN lớn tuổi, bị bệnh ĐTĐ đã lâu, có biến chứng mạn, có nhiều bệnh đi kèm hoặc BN có nguy cơ cao với hạ glucose máu, đặc biệt là ở người lái xe, vận hành máy.

- Mức <8,5%: tình trạng bệnh phức tạp/sức khỏe kém, thời gian sống thêm không nhiều.

B. Nguyên tắc điều trị

1. THA, ĐTĐ cần điều trị đúng và đủ hàng ngày; quản lý và theo dõi đều, điều trị lâu dài, chỉnh liều định kỳ.

2. Mục tiêu điều trị THA, ĐTĐ nhằm ngăn ngừa hoặc làm chậm tiến triển các biến chung của THA, ĐTĐ trên cơ quan đích, nghĩa là cần đạt ‘"huyết áp, đường huyết mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tổn thương cơ quan đích”,

3. Cần khởi trị sớm, tích cực để nhanh chóng đạt HA, đường huyết mục tiêu trong vòng 1 - 3 tháng.

4. Chiến lược điều trị luôn bao gồm biện pháp thay đổi lối sống kết hợp thuốc hạ HA, hạ đường máu khi có chỉ định.

5. Tiếp tục duy trì lâu dài phác đồ điều trị khi đã đạt HA, đường huyết mục tiêu, cũng như cần theo dõi chặt để định kỳ chỉnh thuốc.

6. Kiểm soát đồng thời các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như rối loạn lipid máu, chống đông... để tăng tối đa hiệu quả dự phòng tổn thương cơ quan đích và giảm thiểu nguy cơ tim mạch tổng thể.

7. Dùng thuốc hạ HA nhóm UCMC/UCTT nếu ĐTĐ có biến chứng thận (có protein niệu).

8. Chú ý cá thể hóa điều trị trên cơ sở đánh giá toàn diện HA, đường huyết, bộ lipid máu, hiệu quả/giá thành và khả năng tuân thủ điều trị.

C. Phác đồ chung điều trị THA khi không có chỉ định ưu tiên

1. Khi chưa đủ các thông tin về YTNC tim mạch khác, về tổn thương cơ quan đích và các bệnh lý phối hợp thì có thể khởi trị THA như đối với người không có chỉ định ưu tiên theo phác đồ sau:

• Đa số các trường hợp THA đều có thể được phát hiện, chẩn đoán, xử trí và theo dõi ngay tại trạm y tế;

• THA có thể quản lý tốt tại trạm y tế xã kể cả khi nguy cơ tim mạch cao - rất cao và/ hoặc có nhiều bệnh đồng mắc nếu đã có được phác đồ hiệu quả từ tuyến trên gửi về.

2. Nên phối hợp sớm 2 thuốc để nhanh chóng đạt HA mục tiêu trừ các trường hợp THA độ I nguy cơ thấp, người ≥ 80 tuổi hoặc dễ tổn thương.

3. Cá thể hóa các lựa chọn thuốc hạ huyết áp hoặc khi có các chỉ định ưu tiên để chọn thuốc HA: tham khảo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA dành cho tuyến y tế cơ sở.

D. Phác đồ điều trị THA áp dụng tại những cơ sở mới triển khai quản lý, điều trị THA.

• Phác đồ phối hợp thuốc HA dưới đây là một ví dụ dễ thực hiện cho những trạm y tế xã mới triển khai chương trình quản lý THA;

• Khi BN được tuyến trên chuyển về (sau khi THA đã được kiểm soát ổn định với một phác đồ hiệu quả, đạt mục tiêu điều trị THA, trên cơ sở các thuốc sẵn có tại tuyến cơ sở), thì sẽ theo hướng dẫn điều trị của tuyến trên;

• Nếu THA độ 2 thì bắt đầu từ bước 2 (phối hợp 2 loại thuốc).

• Trường hợp chỉ có một loại thuốc thì tăng dần liều cho đến khi đạt HA mục tiêu. Nếu tăng đến liều tối đa mà không đạt HA mục tiêu thì phải chuyển tuyến.

• Cần lưu ý luôn luôn giáo dục và tư vấn cho người bệnh để thay đổi lối sống tích cực;

• Khi chưa đạt được huyết áp mục tiêu, xem lại việc dùng thuốc hạ áp, việc thay đổi lối sống và phối hợp thuốc như trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA.

F. Giáo dục và tư vấn cho người bệnh và gia đình

1. Giảm muối bằng cách:

a) Cho bớt muối (mắm và các gia vị mặn khác, kể cả mì chính) khi nấu ăn,

b) Bỏ/giảm việc để muối và gia vị mặn trên bàn ăn.

c) Hạn chế ăn các thực phẩm mặn như dưa/cà muối, cá muối, thức ăn nhanh, thực phẩm chế biến sẵn, thực phẩm đóng hộp.

(Thực hiện giảm một nửa lượng muối ăn hàng ngày để phòng, chống bệnh THA, TBMMN và ĐTĐ trong Phụ lục 3.2).

2. Duy trì cân nặng lý tưởng thông qua chế độ ăn uống giảm năng lượng và tăng hoạt động thể lực. Cân nặng lý tưởng khi BMI = 22.

3. Dinh dưỡng với BN ĐTĐ (ngoài giảm muối): chi tiết trong Phụ lục 3.3

a) Ăn đủ và đa dạng các nhóm thực phẩm.

b) Duy trì ổn định chất bột đường và nên sử dụng các loại thực phẩm có chỉ số đường huyết thấp (<55%) như thực phẩm nguyên hạt hoặc nhiều chất xơ: gạo lức, gạo giã dối, bánh mì đen các loại khoai, củ; Biết chuyển đổi thực phẩm trong cùng nhóm.

c) Tăng cường ăn rau quả để cung cấp chất xơ, vitamin và muối khoáng, bảo đảm ăn đủ 5 đơn vị chuẩn (400g)/ngày. Mỗi đơn vị chuẩn là 80g, tương đương với 1/2 bát con (bát/chén ăn cơm) rau đã nấu hoặc 1 quả cam nhỏ hoặc 01 quả chuối cỡ vừa.

d) Hạn chế thực phẩm nguồn gốc động vật nhiều mỡ. Nên ăn đậu, vừng, lạc, cá. Nếu ăn thịt gà, vịt nên bỏ da.

4. Tăng cường hoạt động thể lực (chi tiết trong Phụ lục 3.4): Bảo đảm tối thiểu hoạt động thể lực ở mức độ vừa (có tăng nhịp tim) và ≥ 30 phút/ngày x 5 ngày/tuần; Cần tập luyện đối kháng ít nhất 2 lần/tuần (nếu sức khỏe cho phép). Không ngồi tĩnh tại quá lâu.

5. Không hút thuốc

6. Không nên uống uống rượu, bia. Nếu có uống thì nên hạn chế.

Nam: Chỉ uống ≤ 02 đơn vị cồn/ngày và ≤ 10 đơn vị/tuần. Nữ: ≤ 1/2 nam. Một đơn vị cồn tương đương với 3/4 lon bia 330mL (5%). Công thức tính: Dung tích (mL) x nồng độ (%) x 0,79 (hệ số quy đổi). Có thể tính nhanh 1 đơn vị bằng 01 chén/ly/cốc (loại chuyên dùng để uống loại rượu, bia đó).

7. Uống thuốc đầy đủ và đúng giờ

8. Theo dõi tiến triển và các biến chứng.

1. Định kỳ đo HA và XN glucose máu.

2. Định kỳ thử nước tiểu (kiểm tra protein, ceton).

3. Nên đi khám mắt lúc bắt đầu phát hiện ĐTĐ và tái khám 1 lần/2 năm nếu không có bất thường và glucose máu được kiểm soát tốt hoặc theo chỉ định của bác sĩ.

4. Theo dõi và dự phòng biến chứng bàn chân:

- Tránh đi chân đất hay không mang tất.

- Rửa chân bằng nước ấm (chú ý kiểm tra độ nóng của nước) và lau khô đặc biệt ở các kẽ ngón chân.

- Không cắt móng chân quá sát.

- Không được cắt vết chai, không bôi đắp các chất hóa học vào các vết chai.

- Kiểm tra bàn chân hằng ngày, nếu thấy bất thường, có vết thương, mất hoặc giảm cảm giác cần đi khám ngay.

9. Phát hiện và xử lý hạ glucose máu:

- Hay xảy ra khi uống thuốc quá liều hoặc quên ăn, bỏ bữa, ăn xa giờ đã uống thuốc, ăn ít, luyện tập nhiều.

- Biểu hiện: Vã mồ hôi, đói lả, bủn rủn chân tay.

- Xử lý: Uống nước có đường (10-15g) hoặc ăn bánh kẹo và nên mang theo bánh kẹo hay đồ uống có đường nhất là khi tập luyện.

- Nên đi khám lại sau khi hết triệu chứng để chỉnh liều thuốc.

Tên thuốc trong nhóm thuốc

Liều khởi đầu (ngày)

Liều tối ưu duy trì hàng ngày

Một số điểm lưu ý

1. Nhóm Thiazide/lợi tiểu giống thiazide

Hypdrochlothiazide (HCTZ)

12,5 mg

12,5 - 25mg

- Một số tác dụng phụ: Tiểu nhiều, rối loạn điện giải.

- Là thuốc nên được chọn đầu tiên, nhất là ở người thừa cân, béo phì.

Chlorthalidone

12,5mg

25mg

Indapamide SR

1,5 mg

1,5mg

2. Chẹn kênh canxi (CCB)

Amlodipine

5 mg

5 - 10mg

- Một số tác dụng phụ:

+ Phù nề mắt cá chân

+ Đỏ mặt

+ Đánh trống ngực

+ Nhịp nhanh

Nifedipineretard

10mg

10 - 80mg

3. Ức chế men chuyển (ACE)

Enalapril

5 mg

5 - 40mg

- Nên kiểm tra creatinine huyết thanh và kali máu trước khi sử dụng.

- Là thuốc hàng đầu cho ĐTĐ có THA, có tiền sử tai TBMMN.

- Chống chỉ định:

+ Có thai

+ Tiền sử phù mạch với ACE khác

- Tác dụng phụ:

+ Ho (1-2% BN)

+ Đau đầu (2-5% BN)

+ Tăng creatinine huyết thanh

+ Tăng kali máu

+ Yếu cơ

+ Phù mạch

Captopril

25mg

25-100mg

Perindopril

5 mg

5 - 10mg

Ramipril

2,5mg

2,5 - 20mg

4. Ức chế thụ thể angiotensin (ARB)

Losatan

25mg

100mg

- Ít gây ho hơn so với nhóm ức chế men chuyển (ACE) nên được dùng thay nhóm này khi BN ho nhiều.

- Chống chỉ định: có thai

Telmisartan

40mg

80mg

5. Chẹn bêta giao cảm

Atenolol

25mg

25 - 100mg

- Chống chỉ định:

+ Hen cấp tính

+ Mạch <55 lần/phút

- Ưu tiên dùng ở phụ nữ tuổi sinh đẻ; người có tiền sử bị nhồi máu cơ tim 3 năm qua.

- Sử dụng nếu nhóm lợi tiểu và ức chế men chuyển không dung nạp.

- Tránh dùng atenolol là thuốc hàng đầu cho THA không phức tạp ở người > 60 tuổi.

Bisoprolol

2,5mg

2,5 - 10mg

Metoprolol

50mg

50 - 100mg

Acebutolol

200mg

200 - 800mg

6. Biguanides

Metformin

500mg dùng 1 lần

2000mg chia 2 lần

- Nguy cơ hạ đường máu thấp, tuy nhiên cần theo dõi sát ở người cao tuổi.

- Cẩn thận ở người giảm chức năng thận (creatinine 130 - 150mmol/l).

- Nếu có thừa cân - béo phì, thuốc có thể làm giảm trọng lượng cơ thể.

- Chống chỉ định:

+ Suy thận (creatinine > 150mmol/l)

+ Bệnh gan.

- Tác dụng phụ: Đau bụng, có thể gặp ở 50% BN. Khắc phục: uống thuốc khi ăn, tăng liều chậm. Thông thường sẽ bớt đi sau 1 - 2 tuần.

7. Sulphonylurea

Glicazide

30 - 80mg uống 01 lần trước ăn sáng 15 phút

320mg. Nếu liều trên 160mg/ngày thì chia làm 2 lần uống trước ăn 15 phút

- Có nguy có hạ đường huyết do làm tăng tiết insulin tuyến tụy. Do đó cần uống trước bữa ăn.

- Có thể làm tăng cân

8. Thuốc hạ lipid máu

Simvastatin

10mg uống 1 lần vào buổi tối

40mg, uống 1 lần vào buổi tối

- Tác dụng phụ: đau cơ

- Liều tối đa đối với simvastatin khi dùng với amlodipine và diltiazem là 20mg/ngày.

Atorvastatin

10mg

80mg

9. Thuốc chống kết tập tiểu cầu

Aspirin

75 - 100mg

Không sử dụng ở người có tiền sử xuất huyết.

Các nhóm thực phẩm:

1) Nhóm thức ăn giàu chất bột đường bao gồm nhóm ngũ cốc, sữa và trái cây.

2) Nhóm rau (cung cấp chất xơ, vitamin và muối khoáng)

3) Nhóm cung cấp chất đạm.

4) Nhóm cung cấp chất béo.

Đối tượng áp dụng

1. Người trưởng thành ( ≥ 18 tuổi), có yếu tố nguy cơ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT).

2. Người mắc BPTNMT được chẩn đoán xác định và có phác đồ điều trị ở tuyến trên chuyển về trạm y tế xã/phường để quản lý.

BƯỚC 1: HỎI BỆNH - Chú trọng các nội dung:

1. Các yếu tố nguy cơ:

- Hút thuốc lá, thuốc lào (bao gồm cả hút thuốc chủ động và hít phải khói thuốc).

- Tiếp xúc với bụi, hóa chất nghề nghiệp: bụi silic, than, hóa chất, kim loại, bụi thực vật, nấm mốc,...

- Phơi nhiễm với ô nhiễm không khí trong nhà và môi trường: khói bếp than, bếp củi, bụi, hóa chất, chất thải xe cơ giới, nấm mốc ...

- Nhiễm trùng đường hô hấp tái diễn nhiều lần, lao phổi.

- Yếu tố cơ địa: > 40 tuổi, nam giới, có bệnh hen

2. Triệu chứng thường gặp của BPTNMT:

- Ho, khạc đờm mạn tính: ho thường về buổi sáng, kéo dài ít nhất 2 tuần/tháng, 2 tháng/năm và trong 2 năm liên tiếp trở lên.

- Khó thở: tăng dần lúc đầu khó thở khi gắng sức (làm việc nặng, leo dốc, leo cầu thang) sau khó thở khi nghỉ ngơi.

Sử dụng bảng câu hỏi để sàng lọc người bệnh có nguy cơ mắc BPTNMT

Câu hỏi

Chọn câu trả lời

1

Ông/bà có ho vài lần trong ngày ở hầu hết các ngày

Có

Không

2

Ông/bà có khạc đờm ở hầu hết các ngày

Có

Không

3

Ông/bà có dễ bị khó thở hơn những người cùng tuổi

Có

Không

4

Ông/bà có trên 40 tuổi

Có

Không

5

Ông/bà vẫn còn hút thuốc lá hoặc đã từng hút thuốc lá

Có

Không

Nếu trả lời “CÓ” từ 3 câu trở lên → Cần gửi bệnh nhân đi đo hô hấp ký

BƯỚC 2: KHÁM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM - Chú trọng các nội dung:

Khám bệnh

- Giai đoạn sớm: khám phổi có thể bình thường.

- Giai đoạn nặng hơn khám phổi thường gặp nhất là rì rào phế nang giảm, lồng ngực hình thùng, gõ vang, ran rít, ran ngáy.

- Giai đoạn muộn: biểu hiện của suy hô hấp mạn tính: tím môi, tím đầu chi, thở co kéo cơ hô hấp thụ (hõm ức, cơ liên sườn..), những biểu hiện của suy tim phải (tâm phế mạn): tĩnh mạch cổ nổi, phù 2 chân, gan to...

Xét nghiệm

- Đo hô hấp ký: Chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70% sau nghiệm pháp giãn phế quản (FEV₁: thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên; FVC: dung tích sống gắng sức).

BƯỚC 3: CHẨN ĐOÁN - A. Sơ đồ chẩn đoán BPTNMT

B. Đánh giá mức độ nặng BPTNMT

Đánh giá bệnh nhân thuộc 1 trong 4 nhóm: A, B, C, D

Tiền sử đợt cấp trong 12 tháng (mức độ trung bình hoặc nặng

Phân nhóm

Nhóm A: Nguy cơ thấp, ít triệu chứng

Nhóm B: Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng

Nhóm C: Nguy cơ cao, ít triệu chứng

Nhóm D: Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng

Đánh giá mức độ khó thở theo tháng điểm mMRC trong Phụ lục 4.1). Đánh giá BPTNMT với bảng điểm CAT (COPD Assessement Test) trong Phụ lục 4.2)

≥ 2 Hoặc ≥ 1 đợt cấp phải nằm viện.

C

D

0-1 đợt cấp không phải nhập viện.

A

B

mMRC 0-1 CAT < 10

mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10

Mức độ triệu chứng

Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở dựa vào FEV1 (% giá trị dự đoán)

FEV1 (% giá trị dự đoán)

Mức độ tắc nghẽn đường thở

FEV1 ≥ 80%

Nhẹ

50 ≤ FEV1 < 80

Trung bình

30 ≤ FEV1 < 50

Nặng

FEV1 ≤ 30

Rất nặng

BƯỚC 4: CHUYỂN TUYẾN

A. Chuyển tuyến trên.

1. Những trường hợp cần đo hô hấp ký để chẩn đoán xác định BPTNMT

2. Bệnh nhân BPTNMT mức độ nặng

3. Có dấu hiệu báo đợt cấp ở những bệnh nhân BPTNMT mà:

- Có khó thở mức độ khó thở mMRC từ 2 trở lên

- Từng có đợt cấp BPTNMT phải đặt nội khí quản.

- Có bệnh mạn tính nặng kèm theo (thiếu máu cơ tim, suy tim, bệnh gan, thận mạn tính, ĐTĐ.

- Có các biến chứng của bệnh: Suy hô hấp, tâm phế mạn, tràn khí màng phổi.

- Các đợt cấp thường xuyên xuất hiện.

- Tuổi cao > 70.

- Không có hỗ trợ từ gia đình.

4. Đợt cấp BPTNMT mức độ trung bình, nặng hoặc không đỡ với xử trí ban đầu.

B. Tuyến trên chuyển về trạm y tế xã:

1. BN ổn định đang được theo dõi tại trạm y tế xã gửi tuyến trên để thực hiện cận lâm sàng nhưng không phát hiện bất thường.

2. BN ổn định, có phác đồ điều trị cụ thể theo giai đoạn bệnh.

3. BN có đợt cấp đã được điệu trị ổn định, có phác đồ điều trị sau khi đánh giá lại giai đoạn bệnh.

BƯỚC 5: ĐIỀU TRỊ, QUẢN LÝ (Quy trình điều trị, quản lý BPTNMT tại Phụ lục 4.3)

A. Điều trị BNTNMT giai đoạn ổn định

Trạm y tế xã, phường tiếp nhận và điều trị theo phác đồ của tuyến trên khi chuyển bệnh nhân về.

1. Mục tiêu điều trị: Giảm triệu chứng, tăng khả năng gắng sức, cải thiện tình trạng sức khỏe của bệnh nhân; Giảm nguy cơ xuất hiện đợt cấp.

2. Các biện pháp điều trị không dùng thuốc

- Ngừng tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: khói thuốc lá, thuốc lào, bụi, khói bếp củi than, khí độc

- Cai thuốc lá, thuốc lào

- Vệ sinh mũi họng hằng ngày

- Giữ ấm cổ ngực về mùa lạnh

- Phát hiện sớm và điều trị kịp thời các nhiễm trùng tai mũi họng, răng hàm mặt

- Tiêm vắc xin phòng nhiễm trùng đường hô hấp: phòng cúm 1 năm/lần, phế cầu 5 năm/lần

- Tập phục hồi chức năng hô hấp

- Phát hiện và điều trị các bệnh lý đồng mắc

- Chế độ dinh dưỡng hợp lý.

3. Các biện pháp điều trị dùng thuốc

- Thuốc giãn phế quản: ưu tiên dùng các loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, dạng phun hít khí dung.

- Bệnh nhân nhóm A:

+ Dùng thuốc giãn phế quản khi khó thở.

+ Chọn 1 thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn hoặc tác dụng kéo dài: SAB A (thuốc cường beta 2 tác dụng ngắn) hoặc dạng phối hợp SABA+SAMA (SAMA: thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn).

+ Tùy đáp ứng của bệnh nhân và mức độ cải thiện triệu chứng để duy trì hoặc đổi sang nhóm thuốc giãn phế quản khác.

- BN nhóm B:

+ Dùng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài: LABA (thuốc cường beta 2 tác dụng kéo dài) hoặc LAMA (kháng cholinergic tác dụng kéo dài).

+ Khởi đầu với LABA hoặc LAMA.

+ Nếu triệu chứng khó thở dai dẳng khi dùng LABA hoặc LAMA đơn trị liệu → dùng phối hợp LABA + LAMA.

+ Với bệnh nhân khó thở nhiều phối hợp LABA + LAMA ngay từ đầu

- BN nhóm C: Dùng một thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài (LAMA) ngay từ đầu

- BN nhóm D:

+ Khởi đầu điều trị với một LAMA.

+ Nếu bệnh nhân có nhiều triệu chứng (CAT > 20): khởi đầu phối hợp LABA + LAMA.

+ Bệnh nhân có bạch cầu ái toan trong máu ≥ 300/µl nên khởi đầu điều trị với ICS + LABA (Danh mục thuốc điều trị BPTNMT trong Phụ lục 4.4).

Nhóm C

LAMA

Nhóm D

LAMA hoặc

LABA + LAMA* hoặc

ICS + LABA**

*: Nếu nhiều triệu chứng (CAT>20)

**: Bạch cầu ái toan ≥ 300 tế bào/µl

Nhóm A

Một thuốc giãn phế quản

Nhóm B

Một thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài (LABA hoặc LAMA)

LAMA: Thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài.

LABA: Thuốc cường beta2 tác dụng kéo dài

ICS: corticoid dạng hít

Chú ý cá thể hóa điều trị trên cơ sở đánh giá toàn diện bệnh nhân, các loại thuốc có sẵn và khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân

4. Giáo dục, tư vấn cho người bệnh BPTNMT

a) Tích cực thay đổi lối sống:

- Bỏ hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào kể cả các dạng khác như hút thuốc lá điện tử, nhai, ăn... cũng như tránh xa môi trường có khói thuốc;

- Tránh khu vực có nhiều khói bụi

- Vệ sinh răng miệng, tai mũi họng

- Tránh bị lạnh đột ngột, giữ ấm vùng cổ, ngực vào mùa lạnh

- Tham gia tập luyện thường xuyên để duy trì hoạt động thể lực và giúp tăng cường cơ hô hấp, cải thiện chức năng hô hấp

- Ăn uống đủ các chất vitamin A, D, E

- Tiêm vắc xin phòng cúm 1 năm/lần, phế cầu 5 năm/lần

b) Tuân thủ điều trị, không tự ý bỏ thuốc hoặc giảm liều khi không có chỉ định.

c) Tái khám định kỳ theo đúng lịch

5. Theo dõi và tái khám

a) Thời gian tái khám

- Bệnh nhân nhóm A: 3 tháng/lần

- Bệnh nhân nhóm B, C, D: 1 tháng lần

- Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ: 1 năm/lần

b) Triệu chứng cần lưu ý khi tái khám

- Mức độ khó thở, ho khạc đờm theo thang điểm CAT và mMRC

- Phát hiện các triệu chứng, dấu hiệu của đợt cấp: Mệt mỏi, sốt, ho đờm tăng, đờm mủ, nhịp tim nhanh, tức nặng ngực.

- Hướng dẫn, kiểm tra kỹ thuật sử dụng dụng cụ phun hít.

- Phát hiện các tác dụng phụ của thuốc

- Phát hiện các bệnh lý đồng mắc: tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn nhịp tim...

B. Điều trị đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1. Các dấu hiệu gợi ý BN có đợt cấp của BPTNMT

Bệnh nhân có một hoặc nhiều dấu hiệu: (1) Khó thở tăng; (2) Khạc đờm tăng; (3) Đờm thay đổi màu sắc: đờm chuyển sang đờm đục, đờm vàng hoặc mủ.

2. Bước 1: Hỏi bệnh và khám bệnh

a) Bệnh nhân có thể thấy các biểu hiện sau:

- Toàn thân: Mệt, giảm khả năng gắng sức, có thể sốt, rét run, mất ngủ, trường hợp nặng có thể thấy bệnh nhân lo lắng, kích thích, ngủ gà...

- Hô hấp: ho, khạc nhiều đờm nhiều hơn, đờm đục hoặc đờm đờm mủ, khó thở tăng, thở nhanh, khò khè...

- Tim mạch: nặng ngực, nhịp nhanh...

b) Thăm khám bệnh nhân trong đợt cấp:

- Khám phổi: có ran rít, ran ngáy, rì rào phế nang giảm, trường hợp nặng có thể biểu hiện suy hô hấp, thở co kéo cơ hô hấp...

- Tim mạch: nhịp tim nhanh, huyết áp tăng

- Thần kinh, tâm thần: trường hợp nặng có thể có rối loạn ý thức.

3. Bước 2: Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT

a) Các yếu tố làm tăng mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT

1. Rối loạn ý thức.

2. Có ≥ 2 đợt cấp BPTNMT trong năm trước.

3. Gầy yếu: chỉ số khối cơ thể (BMI) ≤ 20, hoạt động thể lực kém.

4. Đã được chẩn đoán BPTNMT mức độ nặng hoặc rất nặng.

5. Đang phải thở oxy dài hạn tại nhà.

6. Các triệu chứng nặng lên rõ hoặc có rối loạn dấu hiệu chức năng sống (huyết áp tụt, nhịp tim chậm hoặc rất nhanh, tím môi và đầu chi,...

7. Có bệnh mạn tính kèm theo (bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim xung huyết, viêm phổi, đái tháo đường, suy thận, suy gan.

b) Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp:

Đánh giá

Nhẹ

Trung bình

Nặng

Khó thở

Khi đi nhanh, leo cầu thang

Khi đi chậm ở trong phòng

Khi nghỉ ngơi

Lời nói

Nói được bình thường

Chỉ nói được từng câu

Chỉ nói được từng từ

Tri giác

Bình thường

Có thể kích thích

Thường kích thích

Nhịp thở

Bình thường

20-25 lần/phút

> 25 lần/phút

Co kéo cơ hô hấp, hõm ức

Không có

Thường có

Co kéo rõ

- Thay đổi màu sắc đờm

- Tăng số lượng đờm

- Sốt

- Tím và/hoặc phù mới xuất hiện hoặc nặng lên

Có 1 trong 4 điểm này

Có 2 trong 4 điểm này

Có 3 trong 4 điểm này

Mạch (lần/phút)

60-100

100-120

> 120

Cách đánh giá: Có từ ≥ 2 tiêu chí của cột nào thì đánh giá mức độ mức độ đợt cấp ở cột đó.

4. Bước 3: Xử trí đợt cấp BPTNMT

a) Thuốc giãn phế quản;

- Salbutamol 5mg x 1 nang, hoặc Combivent x 1 nang khí dung hoặc Salbutamol 100mcg xịt 2-4 nhát, lặp lại sau 20 phút nếu không đỡ. Có thể phối hợp với

- Salbutamol 4mg x 4 viên/ngày, uống chia 4 lần, hoặc

- Theophyllin 100mg: 10mg/kg/ngày, uống chia 4 lần.

b) Corticoide: Prednisolone 1-2mg/kg/ngày, không nên kéo dài quá 7 ngày.

c) Thuốc kháng sinh: Chỉ định khi BN có nhiễm trùng rõ: ho khạc đờm nhiều, đờm đục, mủ hoặc có sốt và các biểu hiện nhiễm trùng khác kèm theo. Thời gian dùng kháng sinh thường trong 7 ngày.

Nên sử dụng một trong các thuốc sau, hoặc có thể kết hợp 2 thuốc thuộc 2 nhóm khác nhau:

- Amoxicillin: 2- 3g/ngày, hoặc

- Ampicillin/amoxillin + kháng betalactamase: liều 2-3g/ ngày, hoặc

- Cefuroxim 1-1,5g/ ngày.

- Các thuốc nhóm quinolone như Levofloxacin 500-750mg/ngày, hoặc ciprofloxacin 1000mg/ ngày có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp với các thuốc trên

d) Đợt cấp mức độ trung bình, nặng: xử trí đợt cấp BPTNMT tại trạm y tế xã, giảm triệu chứng khó thở, sau đó chuyển tuyến.

Thang điểm mMRC

Điểm

Khó thở khi gắng sức mạnh

0

Khó thở khi đi vội trên đường bằng hay đi lên dốc nhẹ

1

Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi đi cùng tốc độ của người cùng tuổi trên đường bằng.

2

Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hay vài phút trên đường bằng

3

Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà, khi thay quần áo

4

Họ tên:……………………………………………………….

Ngày đánh giá:…./…./…..

Thuốc

Liều dùng

Cường beta 2 tác dụng ngắn (SABA)

Salbutamol

Nang khí dung 5mg, khí dung ngày 3-6 nang chia 3-6 lần, hoặc Salbutamol xịt 100mcg/liều, xịt mỗi lần 2 nhát

Terbutaline

Viên 5mg, uống ngày 4 viên, chia 4 lần, hoặc

Nang khí dung 5mg, khí dung ngày 3-6 nang, chia 3-6 lần

Cường beta 2 tác dụng kéo dài (LABA)

Indacaterol

150, 300mcg, hít ngày 1 nang

Kháng cholinergic (tác dụng ngắn: SAMA; tác dạng kéo dãi LAMA)

Tiotropium (LAMA)

Dạng hít 2,5mcg/liều, ngày hít 2 liều

Kết hợp cường beta 2 và kháng cholinergic tác dạng ngắn (SABA+SAMA)

Fenoterol/ Ipratropium

Khí dung ngày 3 lần, mỗi lần pha 1-2ml dung dịch Fenoterol/ Ipratropium với 3 ml natriclorua 0,9%. Dạng xịt: xịt ngày 3 lần, mỗi lần 2 nhát

Salbutamol/ Ipratropium

Nang 2,5ml. Khí dung ngày 3 nang, chia 3 lần

Nhóm Methylxanthine

(Chú ý không dùng kèm kháng sinh nhóm macrolide, tổng liều (bao gồm tất cả các thuốc nhóm methylxanthine) không quá 10mg/kg/ngày).

Aminophylline

Ống 240mg. Pha truyền tĩnh mạch ngày 2 ống, hoặc pha 1/2 ống với 10ml glucose 5%, tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu cơn khó thở cấp.

Theophylline

Viên 100mg. Liều tối đa 10mg/kg/ngày.

Kết hợp cường beta 2 tác dụng kéo dài và Corticosteroids dạng hít (LABA+ICS)

Formoterol/ Budesonide

Dạng ống hít, 160/4,5mcg/1 liều hít. Dùng 2-4 liều/ ngày, chia 2 lần cách nhau 12 giờ, xúc họng sạch sau hít

Salmeterol/ Fluticasone

Dạng xịt hoặc hít, 50/250 hoặc 25/250mcg/1 liều. Dùng ngày 2-4 liều, chia 2 lần.

Kết hợp cường beta 2 tác dụng kéo dài và kháng cholinergic tác dụng kéo dài (LABA+ LAMA)

Indacaterol/Glycopy-ronium

Dạng nang hít, hít ngày 1 nang

Đối tượng được áp dụng: (1) Người ≥ 15 tuổi nghi ngờ mắc HPQ đến khám tại trạm y tế xã, phường. (2) Người bênh HPQ sau khi điều trị ổn định, được chuyển từ tuyến trên về.

BƯỚC 1. HỎI BỆNH - Chú trọng các nội dung:

1. Họ tên, tuổi, nghề nghiệp

2. Lý do chính đi khám?

3. Các triệu chứng hô hấp gợi ý HPQ:

- Người bệnh có bị các đợt khó thở, khò khè, thở rít cấp tính hoặc tái diễn?

- Người bệnh có bị ho nhiều vào ban đêm hoặc sáng sớm?

- Người bệnh có bị khò khè hoặc ho sau vận động?

- Người bệnh có bị khò khè, nặng ngực hoặc ho sau khi tiếp xúc với các dị nguyên hô hấp hoặc ô nhiễm không khí?

- Người bệnh có bị cảm lạnh “chạy vào phổi” hoặc bị kéo dài > 10 ngày?

- Các triệu chứng có được cải thiện sau khi điều trị bằng thuốc chữa hen?

4. Tiền sử cá nhân có mắc kèm các bệnh dị ứng khác như viêm mũi xoang dị ứng, dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn...

5. Tiền sử gia đình (trực thống): mắc HPQ hoặc các bệnh dị ứng khác.

6. Các yếu tố nguy cơ mắc HPQ: hút thuốc lá, tiếp xúc môi trường ô nhiễm, tiếp xúc nghề nghiệp...

BƯỚC 2: KHÁM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM - Chú trọng các nội dung:

1. Nghe phổi: chú ý tìm tiếng ran rít, ran ngáy hoặc dấu hiệu của các bệnh lý hô hấp khác như viêm phổi, COPD...

2. Khám ngoài da để tìm kiếm các bệnh dị ứng da mắc kèm như viêm da cơ địa, mày đay, phù mạch...

3. Khám mũi để phát hiện các dấu hiệu của viêm mũi xoang, polyp mũi...

4. Nghe tim, đo HA

5. Xem các kết quả XN đã làm (nếu có)(chú ý chức năng thông khí phổi).

6. Đo lưu lượng đỉnh (LLĐ) bằng lưu lượng đỉnh kế (Cách sử dụng lưu lượng đỉnh kế trong Phụ lục 5.1)

7. Làm test hồi phục phế quản:

- Đo LLĐ trước khi dùng thuốc giãn phế quản

- Cho người bệnh xịt 4 nhát salbutamol 100mcg.

- Đo lại LLĐ sau xịt thuốc 15 phút.

- Test hồi phục phế quản dương tính nếu LLĐ sau dùng thuốc giãn phế quản tăng > 20% so với trước dùng thuốc.

BƯỚC 3: CHẨN ĐOÁN

BƯỚC 4: CHUYỂN TUYẾN

A. Chuyển tuyến trên:

1. Người bệnh nghi ngờ mắc HPQ nhưng chưa được chẩn đoán xác định vì không đủ cận lâm sàng để chẩn đoán.

2. Người bệnh được chẩn đoán xác định hen phế quản và đã được điều trị dự phòng nhưng không được kiểm soát tốt với điều trị ở bước 3, thường xuyên xuất hiện cơn cấp (tại tuyến cơ sở không có đủ điều kiện về thuốc để điều trị).

3. Người bệnh đang có cơn cấp nặng đã được xử trí cấp cứu ban đầu nhưng không đỡ khó thở.

B. Tuyến trên chuyển về trạm y tế.

1. BN được điều trị ổn định ở tuyến trên bằng phác đồ hiệu quả có sẵn ở trạm y tế.

2. BN được chuyển lên khám định kỳ ở tuyến trên và không phát hiện dấu hiệu bất thường.

BƯỚC 5: ĐIỀU TRỊ, QUẢN LÝ (Danh mục thuốc thiết yếu điều trị HPQ tại trạm y tế trong Phụ lục 5.2)

A. Điều trị kiểm soát HPQ

1. Mục tiêu điều trị

- Kiểm soát tốt triệu chứng và duy trì mức độ hoạt động bình thường

- Giảm thiểu nguy cơ tử vong liên quan đến hen, nguy cơ đợt cấp, tắc nghẽn đường thở dai dẳng và tác dụng phụ của thuốc.

2. Đánh giá mức độ kiểm soát triệu chứng hen trong 4 tuần qua

Dấu hiệu

Có

Không

Triệu chứng hen ban ngày > 2 lần/ tuần.

£

£

Thức giấc về đêm do hen.

£

£

dùng thuốc cắt cơn hen > 2 lần/ tuần.

£

£

Giới hạn hoạt động do hen

£

£

Không có dấu hiệu nào: triệu chứng hen được kiểm soát tốt

Có 1-2 dấu hiệu: triệu chứng hen được kiểm soát một phần

Có 3-4 dấu hiệu: triệu chứng hen chưa được kiểm soát

3. Các bậc điều trị và lựa chọn khởi đầu điều trị kiểm soát hen

(Cách sử dụng các dụng cụ phun hít trong Phụ lục 5.3)

Triệu chứng

Bậc điều trị

Phác đồ

Triệu chứng hen cách quãng (< 2 lần/tháng)

Bậc 1

¡ Lựa chọn ưu tiên: budesonide-formoterol 160/4,5mcg hít 1-2 nhát khi có triệu chứng

¡ Lựa chọn khác: budesonide 200mcg 1 nhát hít hoặc fluticasone propionate 125mcg 1 nhát xịt mỗi lần dùng thuốc cắt cơn salbutamol dạng xịt.

Triệu chứng hen hoặc nhu cầu dùng thuốc cắt cơn ≥ 2 lần/tháng

Bậc 2

Lựa chọn ưu tiên

¡ Duy trì budesonide 200mcg 1 nhát hít hoặc fluticasone propinate 125mcg 1 nhát xịt mỗi ngày với salbutamol xịt khi có triệu chứng hoặc

¡ Budesonide-formoterol 160/4,5mcg hít 2 nhát khi có triệu chứng

Lựa chọn khác

¡ Montelukast 10mg uống duy trì + 160/4,5mcg hít 2 nhát khi có triệu chứng hoặc

¡ Dùng 1 nhát hít budesonide 200mcg hoặc 1 nhát xịt fluticasone propionate 125mcg mỗi lần dùng thuốc salbutamol xịt cắt cơn.

Triệu chứng hen trong hầu hết các ngày hoặc thức giấc do hen ≥ 1 lần/tuần

Bậc 3

Lựa chọn ưu tiên

¡ Duy trì budesonide-formoterol 160/4,5mcg hít 2 nhát chia sáng tối hoặc fluticasone propionate-salmeterol 25/250mcg xịt 1 nhát mỗi ngày với salbutamol xịt khi có triệu chứng hoặc

¡ Budesonide-formoterol 160/4,5mcg hít 2 nhát mỗi ngày chia sáng tối và dùng thêm 1 nhát khi có triệu chứng.

Lựa chọn khác

¡ Duy trì budesonide 200mcg hít 4 nhát hoặc fluticasone propinate 250mcg xịt 2 nhát mỗi ngày (chia sáng tối) với salbutamol xịt khi có triệu chứng hoặc

¡ Duy trì budesonide 200mcg hít 2 nhát hoặc fluticasone propionate 250mcg xịt 1 nhát mỗi ngày + montelukeast 10mg uống với salbutamol xịt khi có triệu chứng.

a) Cách nâng bậc điều trị hen

- Nâng bậc dài hạn: khi triệu chứng hen chưa được kiểm soát trong vòng 1 tháng dù kỹ thuật hít thuốc đúng, tuân thủ điều trị tốt và giải quyết được các yếu tố nguy cơ.

- Nâng bậc ngắn hạn: khi có cơn hen cấp hoặc tiếp xúc dị nguyên theo mùa

+ Tăng liều corticoid hít: Tăng gấp 4 lần liều corticoid hít trong 1-2 tuần.

+ Có thể dùng corticoid uống với liều prednisolone 1mg/kg/24h trong 5-7 ngày hoặc tương đương.

b) Cách hạ bậc điều trị hen khi đạt được kiểm soát triệu chứng hen trong ≥ 3 tháng

Bậc hiện tại

Thuốc hiện tại

Lựa chọn hạ bậc

Bậc 3

Duy trì budesomde-formoterol hoặc fluticasone propionate- salmeterol với salbutamol xịt cắt cơn.

- Giảm budesonide-formoterol hoặc fluticasone propionate-salmeterol về liều 1 lần/ ngày.

Liều thấp budesonide- formoterol duy trì và cắt cơn

- Giảm budesonide-formoterol duy trì về liều 1 lần/ngày và tiếp tục budesonide-formoterol cắt cơn khi cần

Duy trì budesonide hoặc fluticasone propionate

- Giảm 50% liều

Bậc 2

Duy trì budesonide hoặc fluticasone propionate

- Dùng liều 1 lần/ ngày

- Chuyển sang budesonide-formoterol khi cần.

- Thêm montelukast

Montelukast uống + budesonide - formoterol cắt cơn khi cần.

- Chuyển sang liều thấp budesonide -formoterol hít 1 liều khi cần.

B. Quản lý người bệnh HPQ

1. Giáo dục, tư vấn cho người bệnh hen phế quản

Thông qua các hình thức câu lạc bộ bệnh nhân hen phế quản, các buổi sinh hoạt cộng đồng hoặc tư vấn trực tiếp mỗi lần tái khám về các nội dung:

- Những hiểu biết cơ bản về bệnh hen phế quản.

- Các thuốc điều trị hen phế quản và cách sử dụng.

- Kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít thuốc trong điều trị hen.

- Tuân thủ điều trị.

- Thay đổi hành vi lối sống (không sử dụng bếp củi, cai thuốc lá, hạn chế tiếp xúc khói hương, loại bỏ gia súc...), thay đổi nghề nghiệp, nơi ở (nếu có thể) để phòng tránh tiếp xúc với dị nguyên và các yếu tố nguy cơ gây hen.

- Theo dõi các tiêu chí tự đánh giá kiểm soát triệu chứng, các dấu hiệu báo trước cơn hen cấp và cách xử trí cơn cấp.

- Biết sử dụng thuốc cắt cơn trước khi tham gia các hoạt động thể lực nặng.

- Lập kế hoạch hành động của người bệnh hen phế quản (mẫu bản kế hoạch hành động của người bệnh hen phế quản trong Phụ lục 5.4.

2. Quản lý người bệnh hen phế quản

a) Tại cộng đồng: Quản lý người bệnh hen phế quản tại cộng đồng do nhân viên y tế xã, phường thực hiện với các hoạt động sau: