|
ỦY BAN NHÂN
DÂN
TỈNH ĐỒNG NAI
--------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
28/2016/QĐ-UBND
|
Đồng Nai, ngày
05 tháng 05 năm 2016
|
QUYẾT ĐỊNH
BAN HÀNH QUY ĐỊNH VỀ TRÌNH TỰ, THỦ TỤC, NỘI DUNG CHI, MỨC CHI
HỖ TRỢ MỘT PHẦN CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH CHO NGƯỜI NGHÈO TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH ĐỒNG
NAI
ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH ĐỒNG NAI
Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương được
Quốc hội thông qua ngày 19/6/2015;
Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh được Quốc hội
thông qua ngày 23/11/2009;
Căn cứ Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg ngày
15/10/2002 của Thủ tướng Chính phủ về khám, chữa bệnh cho người nghèo;
Căn cứ Quyết định số 14/2012/QĐ-TTg ngày
01/3/2012 của Thủ tướng Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Quyết
định số 139/2002/QĐ-TTg ngày 15/10/2002 của Thủ tướng Chính phủ về khám, chữa bệnh
cho người nghèo;
Căn cứ Thông tư Liên tịch số
33/2013/TTLT-BYT-BTC ngày 18/10/2013 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn
tổ chức thực hiện Quyết định số 14/2012/QĐ-TTg ngày 01 tháng 3 năm 2012 của Thủ
tướng Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Quyết định số
139/2002/QĐ-TTg ngày 15 tháng 10 năm 2002 của Thủ tướng Chính phủ về khám, chữa
bệnh cho người nghèo;
Theo đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ
trình số 5912/TTr-SYT ngày tháng 25 tháng 12 năm 2015,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Quy định về trình tự, thủ tục,
nội dung chi, mức chi hỗ trợ một phần chi phí khám, chữa bệnh cho người nghèo trên địa bàn tỉnh Đồng Nai.
Điều 2. Quyết định này có hiệu
lực sau 10 ngày kể từ ngày ký.
Điều 3. Chánh Văn phòng UBND tỉnh,
Giám đốc các Sở: Y tế, Tài chính, Lao động - Thương binh và Xã hội, Kế hoạch và
Đầu tư; Giám đốc Bảo hiểm Xã hội tỉnh; Trưởng ban Ban Quản lý Quỹ Khám, chữa bệnh
cho người nghèo tỉnh Đồng Nai, Thủ trưởng các sở, ban, ngành, Chủ tịch UBND các
huyện, thị xã Long Khánh, thành phố Biên Hòa và các cá nhân, tổ chức có liên
quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
|
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH
Nguyễn Quốc Hùng
|
QUY ĐỊNH
VỀ TRÌNH TỰ, THỦ TỤC, NỘI DUNG CHI, MỨC CHI HỖ TRỢ MỘT PHẦN
CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH CHO NGƯỜI NGHÈO TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH ĐỒNG NAI
(Ban hành kèm theo Quyết định số 28/2016/QĐ-UBND ngày 05/5/2016 của Ủy
ban nhân dân tỉnh Đồng Nai)
Chương I
QUY ĐỊNH CHUNG
Điều 1.
Phạm vi điều chỉnh
Quy định này quy định trình tự, thủ tục, nội
dung chi, mức chi hỗ trợ một phần chi phí khám, chữa bệnh cho người nghèo có hộ khẩu thường trú hoặc có hộ khẩu tạm trú dài hạn
trên địa bàn tỉnh Đồng Nai điều trị tại các cơ sở y tế của Nhà nước trên địa
bàn tỉnh Đồng Nai hoặc ngoài tỉnh.
Điều 2. Đối
tượng áp dụng
1. Đối tượng
thụ hưởng chế độ hỗ trợ khám, chữa bệnh cho người nghèo bao gồm:
a) Người thuộc hộ nghèo theo quy định
hiện hành của Hội đồng nhân dân tỉnh Đồng Nai về chuẩn hộ nghèo.
b) Đồng bào dân tộc thiểu số đang sinh sống ở thôn, xã,
phường, thị trấn thuộc vùng khó khăn hoặc vùng đặc biệt khó khăn theo quy định.
c) Người thuộc diện được hưởng trợ
cấp xã hội hàng tháng theo quy định của pháp luật và người đang được nuôi dưỡng
tại các cơ sở bảo trợ xã hội của Nhà nước.
d) Người mắc bệnh ung thư, chạy thận
nhân tạo, mổ tim hoặc các bệnh nặng khác gặp khó khăn do chi phí cao mà không đủ
khả năng chi trả viện phí.
2. Đơn vị được giao thực hiện nhiệm
vụ tiếp nhận và giải quyết hồ sơ hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh cho người nghèo
trên địa bàn tỉnh Đồng Nai: Ban Quản lý Quỹ Khám, chữa bệnh cho người nghèo;
các bệnh viện công lập, các trung tâm y tế công lập có giường bệnh (sau đây gọi
tắt là các cơ sở y tế của Nhà nước) trong tỉnh từ tuyến huyện trở lên.
Điều 3.
Nguyên tắc hỗ trợ
1. Quỹ hỗ trợ cho các đối tượng tại
Khoản 1, Điều 2 Quy định này khi vào điều trị nội trú tại
các cơ sở y tế của Nhà nước từ tuyến huyện trở lên.
2. Quỹ không hỗ trợ người bệnh
trong các trường hợp sau:
a) Tự chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(trái tuyến, vượt tuyến).
b) Khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu.
c) Cố ý tự tử hoặc tự gây thương
tích; điều trị tổn thương về thể chất do hành vi vi phạm pháp luật của mình gây
ra.
d) Không nộp đầy đủ giấy tờ theo
quy định.
Chương II
TRÌNH TỰ, THỦ TỤC,
NỘI DUNG CHI, MỨC CHI HỖ TRỢ
Điều 4. Trình tự, thủ tục hỗ trợ
1. Người bệnh thuộc
đối tượng được hỗ trợ một phần chi phí khám, chữa bệnh cho người nghèo phải có
hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí và nộp hồ sơ tại các cơ sở y tế của Nhà nước tuyến
huyện trở lên đến tuyến tỉnh nơi đối tượng khám chữa bệnh hoặc nộp hồ sơ tại Bộ
phận thường trực Quỹ Khám, chữa bệnh người nghèo (đối với trường hợp khám chữa
bệnh ngoài tỉnh, tuyến Trung ương).
a) Cơ sở y tế của
Nhà nước từ tuyến huyện đến tuyến tỉnh có trách nhiệm xem xét đầy đủ hồ sơ
thanh toán cho đối tượng được hỗ trợ đang điều trị tại bệnh viện mình và thanh
quyết toán lại với Bộ phận thường trực Quỹ Khám, chữa bệnh người nghèo.
b) Quỹ Khám, chữa
bệnh người nghèo có trách nhiệm xem xét hồ sơ và thanh toán cho đối tượng được
hỗ trợ điều trị tại cơ sở y tế của Nhà nước tuyến Trung ương và thanh toán cho
các cơ sở y tế của Nhà nước từ tuyến huyện đến tuyến tỉnh.
2. Hồ sơ đề nghị
hỗ trợ gồm có
a) Đơn xin hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh (theo mẫu).
b) Bản sao thẻ bảo
hiểm y tế (viết tắt là BHYT) còn giá trị sử dụng.
c) Bản sao chứng
minh nhân dân (viết tắt là CMND) của người bệnh hoặc giấy xác nhận của cơ quan
Công an cấp xã nơi người bệnh đăng ký hộ khẩu thường trú); hoặc bản sao giấy
khai sinh (đối với trẻ em dưới 15 tuổi).
d) Bản sao giấy
ra viện; bản sao giấy chuyển viện của cơ sở y tế công lập đã khám, chữa bệnh cấp
cho người bệnh (đối với trường hợp chuyển tuyến chuyên môn điều trị).
đ) Biên lai thanh
toán viện phí theo quy định của pháp luật.
e) Bảng kê chi
phí khám, chữa bệnh.
g) Giấy tờ chứng minh đúng đối tượng thụ hưởng.
- Đối với hộ nghèo: Phải nộp giấy xác nhận hộ nghèo của Ủy ban nhân dân
(viết tắt là UBND) cấp xã nơi người bệnh đăng ký hộ khẩu thường trú.
- Đối với người
được hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng theo quy định của pháp luật nộp bản sao sổ
nhận trợ cấp hàng tháng.
- Đối với người
đang được nuôi dưỡng tại các cơ sở bảo trợ xã hội của Nhà nước nộp bản sao quyết
định tiếp nhận đối tượng vào cơ sở bảo trợ hoặc giấy xác nhận của cơ sở bảo trợ
nơi đối tượng được nuôi dưỡng.
- Đối với người
là đồng bào dân tộc thiểu số đang sinh sống
ở thôn, xã, phường,
thị trấn thuộc vùng khó khăn hoặc vùng đặc biệt khó khăn theo quy định phải nộp giấy xác nhận đúng đối tượng của UBND cấp
xã nơi người bệnh đăng ký hộ khẩu thường trú.
- Đối với người mắc
bệnh ung thư, chạy thận nhân tạo, mổ tim hoặc các bệnh khác gặp khó khăn do chi
phí cao mà không đủ khả năng chi trả chi phí khám, chữa bệnh nộp giấy xác nhận
hoàn cảnh khó khăn, có xác nhận của UBND cấp xã.
3. Tiếp nhận hồ
sơ và thời hạn giải quyết hồ sơ hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh
a) Tiếp nhận hồ sơ
- Đối với trường hợp
điều trị trong tỉnh: Thực hiện ngay trong thời gian người bệnh điều trị tại cơ
sở y tế hoặc không quá 10 (mười) ngày làm việc kể từ ngày người bệnh ra viện.
- Đối với trường
hợp điều trị ngoại tỉnh: Thực hiện trong vòng 30 (ba mươi) ngày làm việc kể từ
ngày người bệnh ra viện.
- Bệnh viện của
Nhà nước từ tuyến huyện đến tuyến tỉnh được giao nhiệm vụ tiếp nhận, thanh toán
hồ sơ của người bệnh có trách nhiệm tập hợp hồ sơ đã thanh toán theo tháng hoặc
quý và trình Thường trực Ban Quản lý Quỹ Khám, chữa bệnh cho người nghèo để
thanh quyết toán lại chậm nhất vào ngày 10 tháng sau.
b) Thời hạn giải
quyết hồ sơ
- Đối với trường
hợp điều trị trong tỉnh: Cơ sở y tế tuyến tỉnh, huyện thực hiện ngay trong thời
gian người bệnh điều trị tại cơ sở y tế.
- Đối với trường
hợp điều trị ngoại tỉnh, trường hợp nộp hồ sơ về Bộ phận thường trực Quỹ Khám,
chữa bệnh người nghèo: Thực hiện trong vòng 20 (hai mươi) ngày làm việc kể từ
khi tiếp nhận đủ hồ sơ hợp lệ (trường hợp đặc biệt cần xác minh làm rõ thời
gian có thể kéo dài cần phải thông báo cho đối tượng thụ hưởng được biết và phối
hợp, tối đa không quá 60 (sáu mươi) ngày làm việc).
Điều 5. Nội dung và mức hỗ trợ
Quỹ được sử dụng để chi hỗ trợ tiền
ăn, tiền đi lại, một phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho các đối tượng
thụ hưởng theo quy định tại Khoản 1, Điều 2 Quy định này.
1. Hỗ trợ tiền ăn
a) Đối tượng thụ
hưởng: Các đối tượng thuộc Điểm a, b, Khoản 1, Điều 2 Quy định này.
b) Điều kiện hỗ
trợ: Bệnh nhân điều trị nội trú tại các cơ sở y tế Nhà nước
từ tuyến huyện trở lên.
c) Định mức:
- Hỗ trợ tiền ăn cho đối tượng thụ hưởng với mức tối thiểu 3%
mức lương tối thiểu chung/người bệnh/ngày.
- Số ngày hưởng hỗ trợ theo đúng số ngày điều trị nội trú
trong hồ sơ bệnh án, bao gồm cả ngày nhập viện và ngày xuất viện.
- Trường hợp bệnh nhân chuyển viện lên tuyến trên tự túc tiền
ăn theo số ngày điều trị tuyến trên, căn cứ vào giấy ra viện của bệnh viện tuyến
trên để làm căn cứ thanh toán.
2. Hỗ trợ chi phí
đi lại
a) Đối tượng thụ
hưởng: Các đối tượng thuộc Điểm a, b, Khoản 1, Điều 2 Quy định này.
b) Điều kiện hỗ
trợ: Bệnh nhân điều trị nội trú tại các cơ sở y tế Nhà nước từ tuyến huyện trở
lên, các trường hợp cấp cứu, tử vong hoặc bệnh quá nặng và người nhà có nguyện
vọng đưa về nhà nhưng không được bảo hiểm y tế hỗ trợ.
c) Định mức:
- Trường hợp sử dụng
phương tiện vận chuyển của cơ sở y tế Nhà nước: Thanh toán chi phí vận chuyển cả
chiều đi và về cho cơ sở y tế chuyển người bệnh theo mức bằng 0,2 lít xăng/km
tính theo khoảng cách vận chuyển và giá xăng tại thời điểm sử dụng và các chi
phí cầu, phà, phí đường bộ khác. Nếu có nhiều hơn một người bệnh được vận chuyển
trên cùng một phương tiện thì mức thanh toán chỉ được tính như đối với vận chuyển
một người bệnh.
- Trường hợp
không sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở y tế Nhà nước: Thanh toán chi
phí vận chuyển một chiều đi cho người bệnh theo mức bằng 0,2 lít xăng/km cho một
chiều đi tính theo khoảng cách vận chuyển và giá xăng tại thời điểm sử dụng. Cơ
sở y tế chỉ định chuyển bệnh nhân thanh toán chi phí vận chuyển cho người bệnh,
sau đó thanh toán với Quỹ Khám, chữa bệnh cho người nghèo.
3. Hỗ trợ một phần chi phí khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế mà các đối tượng phải đồng chi trả
a) Đối tượng thụ
hưởng: Các đối tượng thuộc Điểm a, b, c, Khoản 1, Điều 2 Quy định này.
b) Điều kiện hỗ
trợ: Bệnh nhân điều trị nội trú tại các cơ sở y tế Nhà nước từ tuyến huyện trở
lên thuộc đối tượng cùng chi trả theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế và các
văn bản hướng dẫn luật đối với phần người bệnh phải đồng chi trả từ 100.000 đồng
trở lên.
c) Định mức:
- Từ 100.000 đồng đến 1.000.000 đồng
hỗ trợ 100%.
- Trên 1.000.000 đồng đến
2.000.000 đồng hỗ trợ 80%.
- Trên 2.000.000 đồng đến
4.000.000 đồng hỗ trợ 60%.
- Trên 4.000.000 đồng hỗ trợ 50% nhưng
không quá 5 triệu đồng/lần/người và một năm không thanh toán quá 04 lần/người.
4. Hỗ trợ thanh toán một phần chi
phí khám bệnh, chữa bệnh
a) Đối tượng thụ
hưởng: Các đối tượng thuộc Điểm a, b, c, d, Khoản 1, Điều
2 Quy định này.
b) Điều kiện hỗ
trợ: Bệnh nhân điều trị nội trú tại các cơ sở y tế Nhà nước
mắc bệnh ung thư, chạy thận nhân tạo, mổ tim hoặc các bệnh nặng khác gặp khó
khăn do chi phí cao mà không đủ khả năng chi trả viện phí.
c) Định mức:
- Hỗ trợ thanh toán một phần chi
phí khám bệnh chữa bệnh đối với phần người bệnh phải chi trả cho cơ sở y tế của
Nhà nước từ 1.000.000 đồng trở lên cho một đợt khám, chữa bệnh trong trường hợp
không có bảo hiểm y tế thì được hỗ trợ 25% chi phí khám, chữa bệnh theo quy định
nhưng tối đa không quá 10.000.000 đồng/người/lần hỗ trợ và không quá 2 lần/người/năm.
- Nếu bệnh
nhân có bảo hiểm y tế thì hỗ trợ như Khoản 3 Điều này.
Chương III
TỔ CHỨC THỰC HIỆN
Điều 6. Nguồn kinh phí thực hiện
1. Ngân sách Nhà
nước.
2. Nguồn đóng góp của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước.
3. Các nguồn tài
chính hợp pháp khác.
Điều 7. Trách nhiệm thi hành
1. Sở Y tế
a) Chủ trì, phối
hợp với các sở, ban, ngành, thành viên Ban Quản lý Quỹ Khám, chữa bệnh cho người
nghèo và các đơn vị có liên quan tổ chức, triển khai thực hiện Quy định này. Chỉ
đạo các cơ sở y tế công lập niêm yết công khai Quy định này tại trụ sở làm việc
và thực hiện đúng, đầy đủ, kịp thời các chế độ hỗ trợ.
b) Hàng năm, lập
dự toán kinh phí hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh cho người nghèo và kinh phí hoạt
động của Ban Quản lý Quỹ Khám chữa bệnh cho người nghèo, gửi Sở Tài chính thẩm
định, báo cáo UBND tỉnh xem xét, trình Hội đồng nhân dân tỉnh theo quy định.
c) Chủ trì, phối
hợp với Sở Tài chính và các cơ quan có liên quan hướng dẫn, kiểm tra, giám sát
việc thực hiện chế độ chi, quản lý tài chính; tổ chức thẩm định, xét duyệt quyết
toán chi phí khám, chữa bệnh cho người nghèo theo quy định của Luật Ngân sách
Nhà nước hiện hành và các quy định của pháp luật liên quan.
2. Sở Tài chính
Thẩm định dự toán
kinh phí hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh cho người nghèo và kinh phí hoạt động của
Ban Quản lý Quỹ báo cáo UBND tỉnh xem xét, trình Hội đồng nhân dân tỉnh; phối hợp
với Sở Y tế hướng dẫn sử dụng và thanh quyết toán kinh phí theo quy định.
3. Sở Kế hoạch và
Đầu tư phối hợp với Sở Y tế và các sở, ban, ngành, UBND các huyện, thị xã,
thành phố huy động đóng góp của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước hỗ trợ
Quỹ Khám, chữa bệnh cho người nghèo.
4. Ban Quản lý Quỹ Khám, chữa bệnh cho người nghèo
- Chịu trách nhiệm quản lý Quỹ Khám, chữa bệnh người nghèo
theo quy định. Thực hiện hạch toán, quyết toán quỹ theo quy định tại Quyết định
số 19/2006/QĐ-BTC ngày 30 tháng 3 năm 2006 của Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành
chế độ kế toán hành chính sự nghiệp, Thông tư số 185/2010/TT-BTC ngày 15 tháng
11 năm 2010 của Bộ Tài chính hướng dẫn sửa đổi, bổ sung chế độ kế toán hành
chính sự nghiệp ban hành kèm theo Quyết định số 19/2006/QĐ-BTC và Mục lục ngân
sách Nhà nước hiện hành.
- Ký hợp đồng trách nhiệm với các cơ sở y tế Nhà nước trực thuộc
Sở Y tế, chịu trách nhiệm thanh, quyết toán những khoản các cơ sở y tế Nhà nước
đã tạm ứng trước để hỗ trợ cho các đối tượng thụ hưởng.
- Thanh toán các hồ sơ nộp trực tiếp cho Bộ phận thường trực của
Ban Quản lý Quỹ Khám, chữa bệnh cho người nghèo.
5. Các cơ sở y tế Nhà nước
- Niêm yết công khai Quy định này tại trụ sở làm việc.
- Hướng dẫn người bệnh thuộc đối tượng thụ hưởng lập hồ sơ đề
nghị hỗ trợ.
- Tạm ứng kinh phí và thực hiện chi trả đúng, đầy đủ, kịp thời
các chế độ hỗ trợ cho đối tượng thụ hưởng.
- Tổng hợp hồ sơ đã chi trả cho đối tượng thụ hưởng đề nghị Quỹ
Khám, chữa bệnh người nghèo thanh, quyết toán.
6. Sở Lao động - Thương binh và Xã
hội
a) Chủ trì, phối hợp với UBND các huyện, thị xã Long Khánh, thành phố Biên Hòa chỉ
đạo Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội và UBND các xã, phường, thị trấn rà
soát, lập danh sách đối tượng người nghèo, thẩm định, tổng
hợp, gửi Bảo hiểm Xã hội tỉnh cấp thẻ BHYT theo quy định.
b) Phối hợp Ban Dân tộc tỉnh
hướng dẫn, kiểm tra và giám sát việc xác lập các đối tượng thụ hưởng.
7. Bảo hiểm Xã hội tỉnh phối
hợp Sở Y tế, Quỹ Khám, chữa bệnh người nghèo hướng dẫn, kiểm tra và giám sát việc
thực hiện giám định hồ sơ xin hỗ trợ một phần chi phí điều trị của các nhóm đối
tượng có thẻ bảo hiểm y tế.
8. Đề
nghị Ủy ban Mặt trận tổ quốc Việt Nam tỉnh chỉ đạo các tổ chức thành viên tăng
cường tuyên truyền, vận động các tổ chức, cá nhân hỗ trợ kinh phí cho Quỹ Khám,
chữa bệnh cho người nghèo; đồng thời phối kết hợp với các
ngành, đoàn thể giám sát, đánh giá việc thực hiện chế độ hỗ trợ chi phí khám,
chữa bệnh cho người nghèo theo Quy định này.
9. UBND
các huyện, thị xã Long Khánh, thành phố Biên Hòa chịu trách nhiệm lập danh sách
đối tượng đề nghị cấp thẻ BHYT, chỉ đạo việc cấp phát thẻ BHYT người nghèo đúng
đối tượng được thụ hưởng và giám sát việc thực hiện chế độ khám, chữa bệnh cho
người nghèo tại địa phương.
Điều 8. Khen
thưởng và xử lý vi phạm
Tổ chức, cá nhân
có thành tích thực hiện Quy định này được biểu dương, khen thưởng theo quy định
hiện hành. Tổ chức, cá nhân vi phạm Quy định này thì tùy theo mức độ vi phạm sẽ
xử lý theo quy định của pháp luật.
Điều 9. Sửa đổi,
bổ sung quy định
Trong quá trình
thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc các tổ chức, cá nhân phản ảnh đến Sở Y tế
tổng hợp, đề xuất giải pháp, báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh xem xét sửa đổi, bổ
sung cho phù hợp./.
Mẫu
01
PHỤ LỤC
(Đính kèm Quy
định ban hành kèm theo Quyết định số 28/2016/QĐ-UBND ngày 05/5/2016 của UBND tỉnh
Đồng Nai)
ĐƠN XIN HỖ TRỢ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ KHÁM CHỮA BỆNH
|
Kính gửi:
|
- Ban Quản lý Quỹ khám, chữa bệnh cho người
nghèo tỉnh Đồng Nai;
- Bệnh viện ………………………………………………….......
|
Tên tôi là:……………………………………….
Sinh ngày…… tháng ….. năm ……..
Địa chỉ (xã, phường, thị trấn):……………………………. Huyện,
thành phố, thị xã …………………………………, tỉnh Đồng Nai.
Điện thoại (nếu có):……………………………………………………………
Thuộc đối tượng:………………………………………………………………
Mã số thẻ BHYT:……………………………………………………………….
Căn cứ Quyết định số ……/2016/QĐ-UBND ngày
…../5/2016 của UBND tỉnh Đồng Nai ban hành Quy định về trình tự thủ tục nội
dung chi, mức chi hỗ trợ một phần chi phí khám, chữa bệnh cho người nghèo trên
địa bàn tỉnh Đồng Nai.
Tôi mắc bệnh: …………………………………………………………………
Thời gian điều trị: ……………………………………………………………
Nơi điều trị: ……………………………………………………………………
Kinh phí phải chi trả cho đợt điều trị này
là:…………………………… đồng
(Hồ sơ kèm theo:
- Bản sao thẻ bảo
hiểm y tế (viết tắt là BHYT) còn giá trị sử dụng (nếu có);
- Bản sao chứng
minh nhân dân (viết tắt là CMND) của người bệnh hoặc giấy xác nhận của cơ quan
Công an cấp xã nơi người bệnh đăng ký hộ khẩu thường trú); hoặc bản sao giấy
khai sinh (đối với trẻ em dưới 15 tuổi);
- Bản sao giấy ra
viện; bản sao giấy chuyển viện của cơ sở y tế công lập đã khám, chữa bệnh cấp
cho người bệnh (đối với trường hợp chuyển tuyến chuyên môn điều trị);
- Biên lai thanh
toán viện phí theo quy định của pháp luật.
- Bảng kê chi phí
khám, chữa bệnh;
- Giấy tờ chứng
minh đúng đối tượng thụ hưởng).
Đề nghị được hỗ trợ kinh phí theo quy định hiện
hành./.
|
|
……………., ngày … tháng
… năm 20….
Người viết
đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)
|