|
BỘ Y TẾ
--------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
|
|
Số: 2554/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 19 tháng 7 năm 2011
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH TAY - CHÂN - MIỆNG
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định
số 188/2007/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2007 của Chính phủ quy định chức năng,
nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức Bộ Y tế;
Xét biên bản họp ngày 16/6/2011của Hội đồng chuyên môn sửa đổi, bổ sung Hướng dẫn
chẩn đoán, điều trị bệnh tay-chân-miệng;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh - Bộ Y tế,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Hướng dẫn chẩn đoán, điều
trị bệnh tay-chân-miệng.
Điều 2. Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh tay-chân-miệng ban hành
kèm theo Quyết định này thay thế Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh tay-chân-miệng
ban hành kèm theo Quyết định số 1732/QĐ-BYT ngày 16/5/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.
Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ; Chánh Thanh tra Bộ; các Vụ
trưởng, Cục trưởng, Tổng Cục trưởng của Bộ Y tế; Giám đốc các bệnh viện, viện
có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực
thuộc Trung ương; Thủ trưởng y tế các Bộ, ngành; Thủ trưởng các đơn vị có liên
quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Bộ trưởng(để báo cáo);
- Các Thứ trưởng (để biết);
- Website Bộ Y tế;
- Lưu: VT, KCB.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Thị Xuyên
|
HƯỚNG DẪN
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH TAY - CHÂN - MIỆNG
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2554 /QĐ-BYT ngày 19 tháng 7
năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
I. ĐẠI CƯƠNG
- Bệnh
tay-chân-miệng là bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, dễ gây thành dịch
do vi rút đường ruột gây ra. Hai nhóm tác nhân gây bệnh thường gặp là Coxsackie
virus A16 và Enterovirus 71 (EV71). Biểu hiện chính là tổn thương da, niêm mạc
dưới dạng phỏng nước ở các vị trí đặc biệt như niêm mạc miệng, lòng bàn tay,
lòng bàn chân, mông, gối. Bệnh có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm như viêm
não-màng não, viêm cơ tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện
sớm và xử trí kịp thời. Các trường hợp biến chứng nặng thường do EV71.
- Bệnh lây chủ
yếu theo đường tiêu hoá. Nguồn lây chính từ nước bọt, phỏng nước và phân của trẻ
nhiễm bệnh.
- Bệnh
tay-chân-miệng gặp rải rác quanh năm ở hầu hết các địa phương. Tại các tỉnh
phía Nam, bệnh có xu hướng tăng cao vào hai thời điểm từ tháng 3 đến tháng 5 và
từ tháng 9 đến tháng 12 hàng năm.
- Bệnh có thể
gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt tập trung ở
nhóm tuổi dưới 3 tuổi. Các yếu tố sinh hoạt tập thể như trẻ đi học tại nhà trẻ,
mẫu giáo, đến các nơi trẻ chơi tập trung là các yếu tố nguy cơ lây truyền bệnh,
đặc biệt là trong các đợt bùng phát.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng:
1.1. Triệu chứng
lâm sàng:
a) Giai đoạn ủ
bệnh: 3-7 ngày.
b) Giai đoạn
khởi phát: Từ 1-2 ngày với các triệu chứng như sốt nhẹ, mệt mỏi, đau họng, biếng
ăn, tiêu chảy vài lần trong ngày.
c) Giai đoạn
toàn phát: Có thể kéo dài 3-10 ngày với các triệu chứng điển hình của bệnh:
- Loét miệng:
vết loét đỏ hay phỏng nước đường kính 2-3 mm ở niêm mạc miệng, lợi, lưỡi, gây
đau miệng, bỏ ăn, bỏ bú, tăng tiết nước bọt.
- Phát ban dạng
phỏng nước: Ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông; tồn tại trong thời gian
ngắn (dưới 7 ngày) sau đó có thể để lại vết thâm, rất hiếm khi loét hay bội nhiễm.
- Sốt nhẹ.
- Nôn.
- Nếu trẻ sốt
cao và nôn nhiều dễ có nguy cơ biến chứng.
- Biến chứng
thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuất hiện sớm từ ngày 2 đến ngày 5 của bệnh.
d) Giai đoạn
lui bệnh: Thường từ 3-5 ngày sau, trẻ hồi phục hoàn toàn nếu không có biến chứng.
1.2. Các thể
lâm sàng:
- Thể tối cấp:
Bệnh diễn tiến rất nhanh có các biến chứng nặng như suy tuần hoàn, suy hô hấp,
hôn mê dẫn đến tử vong trong vòng 24-48 giờ.
- Thể cấp
tính với bốn giai đoạn điển hình như trên.
- Thể không
điển hình: Dấu hiệu phát ban không rõ ràng hoặc chỉ có loét miệng hoặc chỉ có
triệu chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp mà không phát ban và loét miệng.
2. Cận lâm sàng:
2.1. Các xét
nghiệm cơ bản:
- Công thức
máu: Bạch cầu thường trong giới hạn bình thường. Bạch cầu tăng trên 16.000/mm3
thường liên quan đến biến chứng
- Protein C
phản ứng (CRP) (nếu có điều kiện) trong giới hạn bình thường (< 10 mg/L).
- Đường huyết,
điện giải đồ, X quang phổi đối với các trường hợp có biến chứng từ độ 2b.
2.2. Các xét
nghiệm theo dõi phát hiện biến chứng:
- Khí máu khi
có suy hô hấp
- Troponin I,
siêu âm tim khi nhịp tim nhanh ≥ 150 lần/phút, nghi ngờ viêm cơ tim hoặc sốc.
- Dịch não tủy:
+ Chỉ định chọc
dò tủy sống khi có biến chứng thần kinh hoặc không loại trừ viêm màng não mủ.
+ Xét nghiệm
protein bình thường hoặc tăng, số lượng tế bào trong giới hạn bình thường hoặc
tăng, có thể là bạch cầu đơn nhân hay bạch cầu đa nhân ưu thế.
2.3. Xét nghiệm
phát hiện vi rút (nếu có điều kiện) từ độ 2b trở lên hoặc cần chẩn đoán phân biệt:
Lấy bệnh phẩm hầu họng, phỏng nước, trực tràng, dịch não tuỷ để thực hiện xét
nghiệm RT-PCR hoặc phân lập vi rút chẩn đoán xác định nguyên nhân.
2.4. Chụp cộng
hưởng từ não: Chỉ thực hiện khi có điều kiện và khi cần chẩn đoán phân biệt với
các bệnh lý ngoại thần kinh.
3. Chẩn đoán:
3.1. Chẩn
đoán ca lâm sàng: Dựa vào triệu chứng lâm sàng và dịch tễ học.
- Yếu tố dịch
tễ: Căn cứ vào tuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh trong cùng một thời
gian.
- Lâm sàng:
Phỏng nước điển hình ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông, kèm sốt
hoặc không.
3.2. Chẩn
đoán xác định:
- Xét nghiệm
RT-PCR hoặc phân lập có vi rút gây bệnh.
4. Chẩn đoán phân biệt:
4.1. Các bệnh
có biểu hiện loét miệng:
Viêm loét miệng
(áp-tơ): Vết loét sâu, có dịch tiết, hay tái phát.
4.2. Các bệnh có phát ban da:
- Sốt phát ban: hồng ban xen kẽ ít dạng sẩn, thường có hạch sau tai.
- Dị ứng: hồng ban đa dạng, không có phỏng nước.
- Viêm da mủ: Đỏ, đau, có mủ.
- Thuỷ đậu: Phỏng nước nhiều lứa tuổi, rải rác toàn thân.
- Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu: mảng xuất huyết hoại tử trung
tâm.
- Sốt xuất huyết Dengue: Chấm xuất huyết, bầm máu, xuất huyết niêm mạc.
4.3. Viêm não-màng não:
- Viêm màng não do vi khuẩn.
- Viêm não-màng não do vi rút khác.
4.4. Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi.
5. Biến chứng:
5.1. Biến chứng thần kinh: Viêm não, viêm thân não, viêm não tủy,
viêm màng não.
- Rung giật cơ (myoclonic jerk, giật mình chới với): Từng cơn ngắn
1-2 giây, chủ yếu ở tay và chân, dễ xuất hiện khi bắt đầu giấc ngủ hay khi cho
trẻ nằm ngửa.
- Ngủ gà, bứt rứt, chới với, đi loạng choạng, run chi, mắt nhìn ngược.
- Rung giật nhãn cầu.
- Yếu, liệt chi (liệt mềm cấp).
- Liệt dây thần kinh sọ não.
- Co giật, hôn mê là dấu hiệu nặng, thường đi kèm với suy hô hấp, tuần
hoàn.
- Tăng trương lực cơ (biểu hiện duỗi cứng mất não, gồng cứng mất vỏ)
5.2. Biến chứng tim mạch, hô hấp: Viêm cơ tim, phù phổi cấp, tăng
huyết áp, suy tim, trụy mạch.
- Mạch nhanh > 150 lần/phút.
- Thời gian đổ đầy mao mạch chậm trên 2 giây.
- Da nổi vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh. Các biểu hiện rối loạn vận mạch
có thể chỉ khu trú ở 1 vùng cơ thể (1 tay, 1 chân,...)
- Giai đoạn đầu có huyết áp tăng (HA tâm thu: trẻ dưới 1 tuổi ³ 110
mmHg, trẻ từ 1-2 tuổi ≥ 115 mmHg, trẻ trên 2 tuổi ≥ 120 mmHg), giai đoạn sau mạch,
huyết áp không đo được.
- Khó thở: Thở nhanh, rút lõm ngực, khò khè, thở rít thanh quản, thở
nông, thở bụng, thở không đều.
- Phù phổi cấp: Sùi bọt hồng, khó thở, tím tái, phổi nhiều ran ẩm, nội
khí quản có máu hay bọt hồng.
6. Phân độ lâm sàng:
6.1. Độ 1: Chỉ loét miệng và/hoặc tổn thương da.
6.2. Độ 2:
6.2.1. Độ 2a: có một trong các dấu hiệu sau:
+ Bệnh sử có giật mình dưới 2 lần/30 phút và không ghi nhận lúc khám
+ Sốt trên 2 ngày, hay sốt trên 390C, nôn, lừ đừ, khó ngủ,
quấy khóc vô cớ.
6.2.2. Độ 2b: có dấu hiệu thuộc nhóm 1 hoặc nhóm 2 :
* Nhóm 1: Có một trong các biểu hiện sau:
- Giật mình ghi nhận lúc khám.
- Bệnh sử có giật mình ≥ 2 lần / 30 phút.
- Bệnh sử có giật mình kèm theo một dấu hiệu sau:
+ Ngủ gà
+ Mạch nhanh > 150 lần /phút (khi trẻ nằm yên, không
sốt)
+ Sốt cao ≥ 39oC không đáp ứng với thuốc hạ sốt
* Nhóm 2: Có một trong các biểu hiện sau:
- Thất điều: run chi, run người, ngồi không vững, đi loạng choạng.
- Rung giật nhãn cầu, lác mắt.
- Yếu chi hoặc liệt chi.
- Liệt thần kinh sọ: nuốt sặc, thay đổi giọng nói…
6.3. Độ 3: có các dấu hiệu sau:
- Mạch nhanh > 170 lần/phút (khi
trẻ nằm yên, không sốt).
- Một số trường hợp có thể mạch chậm
(dấu hiệu rất nặng).
- Vã mồ hôi, lạnh toàn thân hoặc khu
trú.
- HA tăng.
- Thở nhanh, thở bất thường: Cơn
ngưng thở, thở bụng, thở nông, rút lõm ngực, khò khè, thở rít thanh quản.
- Rối loạn tri giác (Glasgow < 10
điểm).
- Tăng trương lực cơ.
6.4. Độ 4: có một trong các dấu hiệu sau:
- Sốc.
- Phù phổi cấp.
- Tím tái, SpO2 < 92%.
- Ngưng thở, thở nấc.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị:
- Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chỉ điều trị hỗ trợ
(không dùng kháng sinh khi không có bội nhiễm).
- Theo dõi sát, phát hiện sớm và điều trị biến chứng.
- Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng.
2. Điều trị cụ thể:
2.1. Độ 1: Điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở.
- Dinh dưỡng đầy đủ theo tuổi. Trẻ còn bú cần tiếp tục cho ăn sữa mẹ.
- Hạ sốt khi sốt cao bằng Paracetamol liều 10 mg/kg/lần (uống) mỗi 6
giờ.
- Vệ sinh răng miệng.
- Nghỉ ngơi, tránh kích thích.
- Tái khám mỗi 1-2 ngày trong 8-10 ngày đầu của bệnh.Trẻ có sốt phải
tái khám mỗi ngày cho đến khi hết sốt ít nhất 48 giờ.
- Cần tái khám ngay khi có dấu hiệu từ độ 2a trở lên như:
+ Sốt cao ≥ 390C.
+ Thở nhanh, khó thở.
+ Giật mình, lừ đừ, run chi, quấy khóc, bứt rứt khó ngủ, nôn nhiều.
+ Đi loạng choạng.
+ Da nổi vân tím, vã mồ hôi, tay chân lạnh.
+ Co giật, hôn mê.
2.2. Độ 2: Điều trị nội trú tại bệnh viện
2.2.1. Độ 2a:
- Điều trị như độ 1. Trường hợp trẻ sốt cao không đáp ứng tốt với
paracetamol có thể phối hợp với ibuprofen 10-15 mg/kg/lần lập lại mỗi 6-8 giờ nếu
cần (dùng xen kẽ với các lần sử dụng paracetamol).
- Thuốc: Phenobarbital 5 - 7 mg/kg/ngày, uống.
- Theo dõi sát để phát hiện dấu hiệu chuyển độ.
2.2.2. Độ 2b:
- Nằm đầu cao 30°.
- Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút.
- Hạ sốt tích cực nếu trẻ có sốt.
- Thuốc:
+ Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8-12 giờ
khi cần.
+ Immunoglobulin:
√ Nhóm 2: 1g/kg/ngày truền tĩnh mạch chậm trong 6-8 giờ. Sau 24 giờ
nếu còn dấu hiệu độ 2b: Dùng liều thứ 2
√ Nhóm 1: Không chỉ định Immunoglobulin thường qui. Nếu triệu chứng
không giảm sau 6 giờ điều trị bằng Phenobarbital thì cần chỉ định
Immunoglobulin. Sau 24 giờ đánh giá lại để quyết định liều thứ 2 như nhóm 2.
- Theo dõi mạch,
nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, tri giác, ran phổi, mạch mỗi 1- 3 giờ
trong 6 giờ đầu, sau đó theo chu kỳ 4-5 giờ.
- Đo độ bão
hòa oxy SpO2 và theo dõi mạch liên
tục (nếu có máy).
2.3. Độ 3: Điều
trị nội trú tại đơn vị hồi sức tích cực
- Thở oxy qua
mũi 3-6 lít/phút. Đặt nội khí quản giúp thở sớm khi thất bại với thở oxy.
- Chống phù
não: nằm đầu cao 30°, hạn chế dịch (tổng dịch bằng 1/2-3/4 nhu cầu bình thường),
thở máy tăng thông khí giữ PaCO2 từ
25-35 mmHg và duy trì PaO2 từ
90-100 mmHg.
-
Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8-12 giờ khi cần.
- Immunoglobulin (Gammaglobulin): 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong
6-8 giờ, dùng trong 2 ngày liên tục
- Dobutamin
được chỉ định khi suy tim mạch > 170 lần/phút, liều khởi đầu 5µg/kg/phút
truyền tĩnh mạch, tăng dần 1-2,5µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có cải thiện
lâm sàng; liều tối đa 20µg/kg/phút.
- Milrinone truyền tĩnh mạch 0,4 µg/kg/phút chỉ dùng khi HA cao, trong 24-72 giờ.
- Điều chỉnh
rối loạn nước, điện giải, toan kiềm, điều trị hạ đường huyết.
- Hạ sốt tích cực.
- Điều trị co giật nếu có: Midazolam 0,15
mg/kg/lần hoặc Diazepam 0,2-0,3 mg/kg truyền tĩnh mạch chậm, lập lại sau 10
phút nếu còn co giật (tối đa 3 lần).
- Theo dõi mạch,
nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2,
mỗi 1- 2 giờ. Nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.
2.4. Độ 4: Điều
trị nội trú tại các đơn vị hồi sức tích cực
- Đặt Nội khí
quản thở máy: Tăng thông khí giữ PaCO2
từ 30-35 mmHg và duy trì PaO2 từ
90-100 mmHg.
- Chống sốc:
Sốc do viêm cơ tim hoặc tổn thương trung tâm vận mạch ở thân não.
+ Nếu không
có dấu hiệu lâm sàng của phù phổi hoặc suy tim: Truyền dịch Natri clorua 0,9%
hoặc Ringer lactat: 5 ml/kg/15 phút, điều chỉnh tốc độ theo hướng dẫn CVP và
đáp ứng lâm sàng. Trường hợp không có CVP cần theo dõi sát dấu hiệu quá tải,
phù phổi cấp.
+ Đo và theo
dõi áp lực tĩnh mạch trung ương.
+ Dobutamin
liều khởi đầu 5µg/kg/phút, tăng dần 2- 3µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có
hiệu quả, liều tối đa 20 µg/kg/phút.
- Phù phổi cấp:
+ Ngừng ngay
dịch truyền nếu đang truyền dịch.
+ Dùng
Dobutamin liều 5-20 µg/kg/phút.
+ Furosemide
1-2 mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch chỉ định khi quá tải dịch.
- Điều chỉnh
rối loạn kiềm toan, điện giải, hạ đường huyết và chống phù não:
- Lọc máu
liên tục hay ECMO (nếu có điều kiện).
-
Immunoglobulin: Chỉ định khi HA trung bình ≥ 50mmHg
- Kháng sinh:
Chỉ dùng kháng sinh khi có bội nhiễm hoặc chưa loại trừ các bệnh nhiễm khuẩn nặng
khác
- Theo dõi mạch,
nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, nước tiểu mỗi 30 phút trong 6 giờ đầu, sau
đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng; Áp lực tĩnh mạch trung tâm mỗi giờ, nếu có
điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.
IV. PHÒNG BỆNH
1. Nguyên tắc phòng bệnh:
- Hiện chưa
có vắc xin phòng bệnh đặc hiệu.
- Áp dụng các
biện pháp phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa đối với bệnh lây qua đường tiêu hoá, đặc
biệt chú ý tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây.
2. Phòng bệnh tại các cơ sở y tế:
- Cách ly
theo nhóm bệnh.
- Nhân viên y
tế: Mang khẩu trang, rửa, sát khuẩn tay trước và sau khi chăm sóc.
- Khử khuẩn bề
mặt, giường bệnh, buồng bệnh bằng Cloramin B 2%. Lưu ý khử khuẩn các ghế ngồi của
bệnh nhân và thân nhân tại khu khám bệnh.
- Xử lý chất
thải, quần áo, khăn trải giường của bệnh nhân và dụng cụ chăm sóc sử dụng lại
theo quy trình phòng bệnh lây qua đường tiêu hoá.
3. Phòng bệnh ở cộng đồng:
- Vệ sinh cá
nhân, rửa tay bằng xà phòng (đặc biệt sau khi thay quần áo, tã, sau khi tiếp
xúc với phân, nước bọt).
- Rửa sạch đồ
chơi, vật dụng, sàn nhà.
- Lau sàn nhà
bằng dung dịch khử khuẩn Cloramin B 2% hoặc các dung dịch khử khuẩn khác.
- Cách ly trẻ
bệnh tại nhà. Không đến nhà trẻ, trường học, nơi các trẻ chơi tập trung trong
10-14 ngày đầu của bệnh./.