Quyết định 2246/QĐ-BYT năm 2024 về Tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn khám sức khỏe định kỳ cho trẻ em dưới 24 tháng tuổi" do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

BỘ Y TẾ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 2246/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 01 tháng 8 năm 2024

Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng;
- Cổng Thông tin điện tử Bộ Y tế;
- Lưu: VT, BM-TE.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Trần Văn Thuấn

BỘ Y TẾ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 2246/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 01 tháng 8 năm 2024

Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng;
- Cổng Thông tin điện tử Bộ Y tế;
- Lưu: VT, BM-TE.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Trần Văn Thuấn

CD/T

Chiều dài theo tuổi

CN/T

Cân nặng theo tuổi

CN/CD

Cân nặng theo chiều dài

CSSK BMTE

Chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trẻ em

MUAC

(Mid-Upper Arm Circumference)

Chu vi vòng giữa cánh tay

SDD

Suy dinh dưỡng

TTDD

Tình trạng dinh dưỡng

TTYT

Trung tâm y tế

TYT

Trạm Y tế

UBND

Ủy ban nhân dân

Bàn

Chức năng

Nhân lực

Trang thiết bị, dụng cụ

Khu vực ngồi chờ

Tiếp đón trẻ và người chăm sóc

Nhân viên y tế công cộng hoặc tình nguyện viên

Ghế ngồi của người chăm sóc và trẻ.

Bàn số 1

Lập hồ sơ khám

01 điều dưỡng hoặc 01 hộ sinh

- 01 bàn ghi chép + 2 ghế.

- 01 Cân; 01 thước đo chiều dài lúc nằm; 01 thước dây.

- Phiếu khám sức khỏe trẻ theo độ tuổi.

- Hồ sơ sức khỏe.

- Sổ theo dõi SKBMTE.

Bàn số 2

Khám sức khỏe

Bác sỹ/ Y sĩ

- 01 bàn ghi chép + 2-3 ghế.

- 01 giường khám trẻ nhỏ.

- Ống nghe; nhiệt kế thủy ngân hoặc điện tử; bô khám ngũ quan; búa phản xạ.

- Thẻ quan sát và tư vấn phát triển trẻ toàn diện.

- Bộ đồ chơi để khám sự phát triển toàn diện.

- Tài liệu tư vấn về sức khỏe và dinh dưỡng (mô hình, tranh lật).

Bàn số 3

(Nếu kết hợp với buổi tiêm chủng)

Tiêm chủng

01 Điều dưỡng hoặc NHS hoặc NVYT công cộng

- Tủ lạnh, phích vắcxin; Bơm kim tiêm.

- Các dụng cụ, vật tư, hóa chất để sát khuẩn.

- Hộp chống sốc: phác đồ chống sốc treo tường.

- Dụng cụ chứa chất thải y tế.

HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên (In hoa):

2.Sinh ngày: Sinh non □ Có □ Không

Tuần thai khi sinh:__ __ tuần □ KB

3. Giới: □ Nam □ Nữ

4. Dân tộc:

5. Nơi ở:

6. Họ tên người đi cùng trẻ:

7. Mối quan hệ với trẻ: □ Cha □ Mẹ □ Ông/bà □ Anh/chị □ Họ hàng □ Khác

8. Tiền sử:

- Bản thân:

- Gia đình:

ĐÁNH GIÁ DẤU HIỆU SINH TỒN

Nhiệt độ:…. độ C

□ Bình thường

□ Không bình thường

Mạch:…. lần/phút

□ Bình thường

□ Không bình thường

Nhịp thở:…. lần/phút

□ Bình thường

□ Không bình thường

ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG

Chiều dài (cm)………………… Chiều dài/Tuổi:……………. SD

Cân nặng (kg)…………………. Cân nặng/Tuổi……………. SD

Chu vi vòng cánh tay (mm):

Vòng đầu (cm):

□ Phù dinh dưỡng □ Dấu hiệu thiếu máu □ Dấu hiệu còi xương □ Suy dinh dưỡng

□ Thừa cân/béo phì

ĐÁNH GIÁ PHÁT TRIỂN TINH THẦN -VẬN ĐỘNG

Hành vi và năng lực trẻ độ tuổi này thường làm được

Kết quả

Có

Không

- Phát ra tiếng khàn khàn, gừ gừ

□

□

- Cười mỉm

□

□

- Nhấc được đầu khi nằm sấp

□

□

- Trẻ ngoan/yên khi được vỗ về, hát ru, đung đưa

□

□

- Mắt nhìn theo đồ vật chuyển động

□

□

ĐÁNH GIÁ TIÊM CHỦNG

Kiểm tra sổ tiêm chủng

Có

Không

- Viêm gan B mũi 1 (sơ sinh)

□

□

- Lao (sơ sinh)

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 1

□

□

- Uống vắc xin bại liệt lần 1

□

□

Tư vấn:

KHÁM LÂM SÀNG

Quan sát: Nét mặt/tư thế/tỷ lệ, sự đối xứng với các bộ phận cơ thể/sự chuyển động của trẻ.

Tìm dấu hiệu bệnh cấp hoặc mạn tính.

1. Da

- Lòng bàn tay

□ Không nhợt

□ Nhợt

- Các lỗ rò trên da: Rò luân nhĩ (trước tai), rò xoang bì (vùng cùng cụt/dọc theo cột sống)

□ Không

□ Có

- Vàng da kéo dài

□ Không

□ Có

…………………………………………………………………………………………………………..

2. Đầu - cổ

2.1. Khám đầu-cổ

- Thóp:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Kích thước và hình dạng đầu:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Khối bất thường:

□ Không

□ Có

…………………………………………………………………………………………………………..

2.2. Khám mắt

- Mí mắt và kết mạc:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Rung giật nhãn cầu/lác/vận động mắt bất thường: □ Không □ Có

- Đồng tử (kích thước, phản xạ):

□ Bình thường

□ Không bình thường

……………………………………………………………………………………………………..

2.3. Khám tai

- Sức nghe:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Có khối sưng sau tai:

□ Không

□ Có

- Dấu hiệu chảy mủ, nước tai

□ Không

□ Có

…………………………………………………………………………………………………………..

2.4. Khám miệng

□ Bình thường

□ Không bình thường

……………………………………………………………………………………………………

3. Hô hấp

- Dấu hiệu suy hô hấp:

□ Không

□ Có

- Tiếng thở bất thường

□ Không

□ Có

- Nghe phổi

□ Bình thường

□ Không bình thường

…………………………………………………………………………………………………..

4. Tim mạch

- Vị trí mỏm tim:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Mạch ngoại vi (mạch quay-bẹn):

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Nghe tim (rối loạn nhịp tim, tiếng thổi): □ Không □ Có

……………………………………………………………………………………………………

5. Bụng và cơ quan sinh dục

- Hình dáng bụng, rốn:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Gan, lách to:

□ Không

□ Có

- Khối bất thường:

□ Không

□ Có

- Cơ quan sinh dục nam (thoát vị bẹn, tinh hoàn ẩn):

□ Không

□ Có

- Cơ quan sinh dục nữ:

□ Bình thường

□ Không bình thường

……………………………………………………………………………………………

6. Cơ xương và thần kinh

- Vận động không đối xứng

□ Không

□ Có

- Phản xạ cơ:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Trương lực cơ bất thường:

□ Không

□ Có

- Khớp háng:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Dấu hiệu còi xương:

□ Không

□ Có

………………………………………………………………………………………….

KẾT LUẬN VÀ TƯ VẤN

Kết luận về sức khỏe:

□ Bình thường

□ Có vấn đề về sức khỏe.

Ghi rõ:

Tư vấn và hẹn khám lần sau:

HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên (In hoa):

2. Sinh ngày:               Sinh non □ Có □ Không

Tuần thai khi sinh:__ __ tuần □ KB

3. Giới: □ Nam □ Nữ

4. Dân tộc:

5. Nơi ở:

6. Họ tên người đi cùng trẻ:

7. Mối quan hệ với trẻ: □ Cha □ Mẹ □ Ông/bà □ Anh/chị □ Họ hàng □ Khác

8. Tiền sử:

- Bản thân:

- Gia đình:

ĐÁNH GIÁ DẤU HIỆU SINH TỒN

Nhiệt độ:…. độ C

□ Bình thường

□ Không bình thường

Mạch:…. lần/phút

□ Bình thường

□ Không bình thường

Nhịp thở:…. lần/phút

□ Bình thường

□ Không bình thường

ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG

Chiều dài (cm)………………… Chiều dài/Tuổi:……………. SD

Cân nặng (kg)…………………. Cân nặng/Tuổi……………. SD

Chu vi vòng cánh tay (mm):

Vòng đầu (cm):

□ Phù dinh dưỡng □ Dấu hiệu thiếu máu □ Dấu hiệu còi xương □ Suy dinh dưỡng

□ Thừa cân/béo phì

ĐÁNH GIÁ PHÁT TRIỂN TINH THẦN -VẬN ĐỘNG

Hành vi và năng lực trẻ độ tuổi này thường làm được

Kết quả

Có

Không

- Mắt nhìn theo đồ chơi và người đang di chuyển

□

□

- Biểu hiện sự thích thú với mọi người (cử động tay chân, phát ra tiếng,..)

□

□

- Cười hoặc mỉm cười thể hiện sự thích thú

□

□

- Phát ra âm thanh khi vui vẻ hoặc không thoải mái

□

□

- Giữ đầu thẳng khi đỡ ngực trẻ hoặc khi đỡ trẻ ở tư thế ngồi

□

□

- Quay đầu về phía âm thanh, tiếng của cha mẹ

□

□

- Phát ra các âm thanh khi có người nói chuyện với trẻ

□

□

- Nhìn đồ vật, đưa tay hoặc với tay về phía đồ vật

□

□

- Cầm nắm được đồ vật trong tay

□

□

- Ngồi khi được giữ

□

□

- Biết lẫy

□

□

ĐÁNH GIÁ TIÊM CHỦNG

Kiểm tra sổ tiêm chủng

Có

Không

- Viêm gan B mũi 1 (sơ sinh)

□

□

- Lao (sơ sinh)

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 1

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 2

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 3

□

□

- Uống vắc xin bại liệt lần 1

□

□

- Uống vắc xin bại liệt lần 2

□

□

- Uống vắc xin bại liệt lần 3

□

□

- Tiêm vắc xin bại liệt IPV

□

□

Tư vấn:

KHÁM LÂM SÀNG

Quan sát: Nét mặt/tư thế/tỷ lệ, sự đối xứng với các bộ phận cơ thể/sự chuyển động của trẻ.

Tìm dấu hiệu bệnh cấp hoặc mạn tính.

1. Da

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Lòng bàn tay □ Bình thường (Không nhợt) □ Không bình thường (Nhợt)

………………………………………………………………………………………………

2. Đầu - cổ

2.1. Khám đầu-cổ

- Thóp:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Kích thước và hình dạng đầu:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Khối bất thường:

□ Không

□ Có

………………………………………………………………………………………………….

2.2. Khám mắt

- Mí mắt và kết mạc:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Rung giật nhãn cầu/lác/vận động mắt bất thường: □ Không □ Có

- Đồng tử (kích thước, phản xạ):

□ Bình thường

□ Không bình thường

……………………………………………………………………………………………

2.3. Khám tai

- Màng nhĩ:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Thính lực:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Có khối sưng sau tai:

□ Không

□ Có

- Dấu hiệu chảy mủ, nước tai

□ Không

□ Có

…………………………………………………………………………………………….

2.4. Khám miệng

□ Bình thường

□ Không bình thường

……………………………………………………………………………………………

3. Hô hấp

- Dấu hiệu suy hô hấp:

□ Không

□ Có

- Tiếng thở bất thường

□ Không

□ Có

- Nghe phổi

□ Bình thường

□ Không bình thường

…………………………………………………………………………………………..

4. Tim mạch

- Vị trí mỏm tim:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Mạch ngoại vi (mạch quay-bẹn):

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Nghe tim (rối loạn nhịp tim, tiếng thổi): □ Không □ Có

…………………………………………………………………………………………..

5. Bụng và cơ quan sinh dục

- Hình dáng bụng, rốn:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Gan, lách to:

□ Không

□ Có

- Khối bất thường:

□ Không

□ Có

- Cơ quan sinh dục nam:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Cơ quan sinh dục nữ:

□ Bình thường

□ Không bình thường

…………………………………………………………………………………………..

6. Cơ xương và thần kinh

- Vận động không đối xứng

□ Không

□ Có

- Phản xạ cơ:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Trương lực cơ bất thường:

□ Không

□ Có

- Khớp háng:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Dấu hiệu còi xương:

□ Không

□ Có

…………………………………………………………………………………………..

KẾT LUẬN VÀ TƯ VẤN

Kết luận về sức khỏe:

□ Bình thường

□ Có vấn đề về sức khỏe.

Ghi rõ:

Tư vấn và hẹn khám lần sau:

HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên (In hoa):

2. Sinh ngày:             Sinh non □ Có □ Không

Tuần thai khi sinh:__ __ tuần □ KB

3. Giới: □ Nam □ Nữ

4. Dân tộc:

5. Nơi ở:

6. Họ tên người đi cùng trẻ:

7. Mối quan hệ với trẻ: □ Cha □ Mẹ □ Ông/bà □ Anh/chị □ Họ hàng □ Khác

8. Tiền sử:

- Bản thân:

- Gia đình:

ĐÁNH GIÁ DẤU HIỆU SINH TỒN

Nhiệt độ:…. độ C

□ Bình thường

□ Không bình thường

Mạch:…. lần/phút

□ Bình thường

□ Không bình thường

Nhịp thở:…. lần/phút

□ Bình thường

□ Không bình thường

ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG

Chiều dài (cm)……………….. Chiều dài/Tuổi:……………………. SD

Cân nặng (kg)………………... Cân nặng/Tuổi:…………………… SD

Chu vi vòng cánh tay (mm):

Vòng đầu (cm):

□ Phù dinh dưỡng □ Dấu hiệu thiếu máu □ Dấu hiệu còi xương □ Suy dinh dưỡng

□ Thừa cân/béo phì

ĐÁNH GIÁ PHÁT TRIỂN TINH THẦN - VẬN ĐỘNG

Hành vi và năng lực trẻ độ tuổi này thường làm được

Kết quả

Có

Không

- Bập bẹ chuỗi âm thanh khác nhau (b b, ư, ơ)

□

□

- Phát ra âm thanh (khóc, la hét) hoặc cử chỉ để thu hút sự chú ý và đòi giúp đỡ

□

□

- Chơi các trò chơi tương tác với người chăm sóc (chạm mũi, ú òa)

□

□

- Quay đầu về phía tiếng gọi hoặc người nói chuyện

□

□

- Biết nhìn theo đồ vật bị giấu đi

□

□

- Nhận biết được lạ - quen

□

□

- Ngồi được không cần hỗ trợ

□

□

- Dùng ngón cái đối diện các ngón còn lại để túm, lấy đồ vật

□

□

- Đứng khi được xốc nách

□

□

ĐÁNH GIÁ TIÊM CHỦNG

Kiểm tra sổ tiêm chủng

Có

Không

- Viêm gan B mũi 1 (sơ sinh)

□

□

- Lao (sơ sinh)

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 1

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 2

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 3

□

□

- Uống vắc xin bại liệt lần 1

□

□

- Uống vắc xin bại liệt lần 2

□

□

- Uống vắc xin bại liệt lần 3

□

□

- Tiêm vắc xin bại liệt IPV

□

□

- Sởi đơn (9 tháng)

□

□

Tư vấn:

KHÁM LÂM SÀNG

Quan sát: Nét mặt/tư thế/tỷ lệ, sự đối xứng với các bộ phận cơ thể/sự chuyển động của trẻ.

Tìm dấu hiệu bệnh cấp hoặc mạn tính

1. Da

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Lòng bàn tay □ Bình thường (Không nhợt) □ Không bình thường (Nhợt)

………………………………………………………………………………………………

2. Đầu - cổ

2.1. Khám đầu-cổ

- Sờ thóp:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Kích thước và hình dạng đầu:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Khối bất thường:

□ Không

□ Có

………………………………………………………………………………………………….

2.2. Khám mắt

- Mí mắt và kết mạc:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Rung giật nhãn cầu/lác/vận động mắt bất thường: □ Không □ Có

- Đồng tử (kích thước, phản xạ):

□ Bình thường

□ Không bình thường

……………………………………………………………………………………………

2.3. Khám tai

- Tai và màng nhĩ:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Có khối sưng sau tai:

□ Không

□ Có

- Dấu hiệu chảy mủ, nước tai

□ Không

□ Có

…………………………………………………………………………………………….

2.4. Khám mũi họng

□ Bình thường

□ Không bình thường

…………………………………………………………………………………………….

2.5. Bất thường răng miệng

□ Không

□ Có

……………………………………………………………………………………………

3. Hô hấp

- Dấu hiệu suy hô hấp:

□ Không

□ Có

- Tiếng thở bất thường

□ Không

□ Có

- Nghe phổi

□ Bình thường

□ Không bình thường

…………………………………………………………………………………………..

4. Tim mạch

- Vị trí mỏm tim:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Mạch ngoại vi (mạch quay-bẹn):

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Nghe tim (rối loạn nhịp tim, tiếng thổi): □ Không □ Có

…………………………………………………………………………………………..

5. Bụng và cơ quan sinh dục

- Hình dáng bụng, rốn:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Gan, lách to:

□ Không

□ Có

- Khối bất thường:

□ Không

□ Có

- Cơ quan sinh dục ngoài:

□ Bình thường

□ Không bình thường

…………………………………………………………………………………………..

6. Cơ xương và thần kinh

- Vận động không đối xứng

□ Không

□ Có

- Trương lực cơ

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Phản xạ cơ:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Dấu hiệu còi xương:

□ Không

□ Có

…………………………………………………………………………………………..

KẾT LUẬN VÀ TƯ VẤN

Kết luận về sức khỏe:

□ Bình thường

□ Có vấn đề về sức khỏe.

Ghi rõ:

Tư vấn và hẹn khám lần sau:

HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên (In hoa):

2. Sinh ngày:              Sinh non □ Có □ Không

Tuần thai khi sinh:__ __ tuần □ KB

3. Giới: □ Nam □ Nữ

4. Dân tộc:

5. Nơi ở:

6. Họ tên người đi cùng trẻ:

7. Mối quan hệ với trẻ: □ Cha □ Mẹ □ Ông/bà □ Anh/chị □ Họ hàng □ Khác

8. Tiền sử:

- Bản thân:

- Gia đình:

ĐÁNH GIÁ DẤU HIỆU SINH TỒN

Nhiệt độ:…. độ C

□ Bình thường

□ Không bình thường

Mạch:…. lần/phút

□ Bình thường

□ Không bình thường

Nhịp thở:…. lần/phút

□ Bình thường

□ Không bình thường

ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG

Chiều dài (cm)……………….. Chiều dài/Tuổi:……………………. SD

Cân nặng (kg)………………... Cân nặng/Tuổi:…………………… SD

Chu vi vòng cánh tay (mm):

Vòng đầu (cm):

□ Phù dinh dưỡng □ Dấu hiệu thiếu máu □ Dấu hiệu còi xương □ Suy dinh dưỡng

□ Thừa cân/béo phì

ĐÁNH GIÁ PHÁT TRIỂN TINH THẦN - VẬN ĐỘNG

Hành vi và năng lực trẻ độ tuổi này thường làm được

Kết quả

Có

Không

- Đáp ứng, quay về phía người gọi tên trẻ

□

□

- Hiểu một số câu hỏi đơn giản, quen thuộc (Quả bóng ở đâu? Bố đâu? Mẹ đâu)

□

□

- Bập bẹ được một số từ gồm cả nguyên âm và phụ âm (ba, bà, ma, da, đi...)

□

□

- Bắt chước được một vài động tác: vỗ tay hoan hô, vẫy tay, lắc đầu, ú òa...

□

□

- Nhìn được đồ vật theo hướng tay của cha mẹ chỉ

□

□

- Lo lắng khi bị tách khỏi bố mẹ/người chăm sóc

□

□

- Đứng vịn được, biết đứng lên khi được kéo tay

□

□

- Có thể di chuyển hoặc lết bằng mông

□

□

ĐÁNH GIÁ TIÊM CHỦNG

Kiểm tra sổ tiêm chủng

Có

Không

- Viêm gan B mũi 1 (sơ sinh)

□

□

- Lao (sơ sinh)

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 1

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 2

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 3

□

□

- Uống vắc xin bại liệt lần 1

□

□

- Uống vắc xin bại liệt lần 2

□

□

- Uống vắc xin bại liệt lần 3

□

□

- Tiêm vắc xin bại liệt IPV

□

□

- Sởi đơn (9 tháng)

□

□

- Viêm não Nhật Bản mũi 1

□

□

- Viêm não Nhật Bản mũi 2

□

□

Tư vấn:

KHÁM LÂM SÀNG

Quan sát: Nét mặt/tư thế/tỷ lệ, sự đối xứng với các bộ phận cơ thể/sự chuyển động của trẻ.

Tìm dấu hiệu bệnh cấp hoặc mạn tính

1. Da

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Lòng bàn tay □ Bình thường (Không nhợt) □ Không bình thường (Nhợt)

………………………………………………………………………………………………

2. Đầu - cổ

2.1. Khám đầu-cổ

- Sờ thóp:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Kích thước và hình dạng đầu:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Khối bất thường:

□ Không

□ Có

………………………………………………………………………………………………….

2.2. Khám mắt

- Mí mắt và kết mạc:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Rung giật nhãn cầu/lác/vận động mắt bất thường: □ Không □ Có

- Đồng tử (kích thước, phản xạ):

□ Bình thường

□ Không bình thường

……………………………………………………………………………………………

2.3. Khám tai

- Tai và màng nhĩ:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Có khối sưng sau tai:

□ Không

□ Có

- Dấu hiệu chảy mủ, nước tai

□ Không

□ Có

…………………………………………………………………………………………….

2.4. Khám mũi họng

□ Bình thường

□ Không bình thường

…………………………………………………………………………………………….

2.5. Bất thường răng miệng

□ Không

□ Có

……………………………………………………………………………………………

3. Hô hấp

- Dấu hiệu suy hô hấp:

□ Không

□ Có

- Tiếng thở bất thường

□ Không

□ Có

- Nghe phổi

□ Bình thường

□ Không bình thường

…………………………………………………………………………………………..

4. Tim mạch

- Vị trí mỏm tim:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Mạch ngoại vi (mạch quay-bẹn):

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Nghe tim (rối loạn nhịp tim, tiếng thổi): □ Không □ Có

…………………………………………………………………………………………..

5. Bụng và cơ quan sinh dục

- Hình dáng bụng, rốn:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Gan, lách to:

□ Không

□ Có

- Khối bất thường:

□ Không

□ Có

- Cơ quan sinh dục ngoài:

□ Bình thường

□ Không bình thường

…………………………………………………………………………………………..

6. Cơ xương và thần kinh

- Vận động không đối xứng

□ Không

□ Có

- Trương lực cơ

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Phản xạ cơ:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Dấu hiệu còi xương:

□ Không

□ Có

…………………………………………………………………………………………..

KẾT LUẬN VÀ TƯ VẤN

Kết luận về sức khỏe:

□ Bình thường

□ Có vấn đề về sức khỏe.

Ghi rõ:

Tư vấn và hẹn khám lần sau:

HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên (In hoa):

2. Sinh ngày:              Sinh non □ Có □ Không

Tuần thai khi sinh:__ __ tuần □ KB

3. Giới: □ Nam □ Nữ

4. Dân tộc:

5. Nơi ở:

6. Họ tên người đi cùng trẻ:

7. Mối quan hệ với trẻ: □ Cha □ Mẹ □ Ông/bà □ Anh/chị □ Họ hàng □ Khác

8. Tiền sử:

- Bản thân:

- Gia đình:

ĐÁNH GIÁ DẤU HIỆU SINH TỒN

Nhiệt độ:…. độ C

□ Bình thường

□ Không bình thường

Mạch:…. lần/phút

□ Bình thường

□ Không bình thường

Nhịp thở:…. lần/phút

□ Bình thường

□ Không bình thường

ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG

Chiều dài (cm)……………….. Chiều dài/Tuổi:……………………. SD

Cân nặng (kg)………………... Cân nặng/Tuổi:…………………… SD

Chu vi vòng cánh tay (mm):

Vòng đầu (cm):

□ Phù dinh dưỡng □ Dấu hiệu thiếu máu □ Dấu hiệu còi xương □ Suy dinh dưỡng

□ Thừa cân/béo phì

ĐÁNH GIÁ PHÁT TRIỂN TINH THẦN -VẬN ĐỘNG

Hành vi và năng lực trẻ độ tuổi này thường làm được

Kết quả

Có

Không

- Nói được từ 5-20 từ đơn có nghĩa, có chủ đích (VD: bố, mẹ, bà, xe, chó). Phát âm có thể chưa rõ ràng.

□

□

- Biết dùng tay để cầm và ăn thức ăn cứng

□

□

- Sợ hãi khi tiếp xúc với người lạ hoặc đến nơi lạ

□

□

- Bắt chước được tiếng nói và cử chỉ của người khác

□

□

- Biết tìm đến bố mẹ/người chăm sóc thân thiết khi buồn, sợ hãi

□

□

- Thể hiện sự hứng thú với trẻ khác: nhìn, lại gần, cười, chơi cùng,...

□

□

- Tự cởi mũ/dép mà không cần bố mẹ trợ giúp

□

□

- Biết bò/dò dẫm đi lên được 3-4 bậc cầu thang, tam cấp

□

□

- Làm được các yêu cầu đơn giản bằng lời nói không có chỉ dẫn (lấy được đồ vật/ đồ chơi quen thuộc theo yêu cầu)

□

□

- Dùng ngón trỏ để chỉ cho người khác biết thứ mình muốn

□

□

- Trả lời hoặc quay đầu về phía người gọi tên trẻ

□

□

- Đi được khi có người dắt, bám vào thành tủ, giường để di chuyển (trẻ <15 tháng); đi mà không cần trợ giúp (biết đi) (trẻ 18 tháng)

□

□

- Cố gắng ngồi xổm để nhặt đồ chơi dưới sàn

□

□

ĐÁNH GIÁ TIÊM CHỦNG

Kiểm tra sổ tiêm chủng

Có

Không

- Viêm gan B mũi 1(sơ sinh)

□

□

- Lao (sơ sinh)

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 1

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 2

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 3

□

□

- Uống vắc xin bại liệt lần 1

□

□

- Uống vắc xin bại liệt lần 2

□

□

- Uống vắc xin bại liệt lần 3

□

□

- Tiêm vắc xin bại liệt IPV

□

□

- Sởi đơn (9 tháng)

□

□

- Viêm não Nhật Bản mũi 1

□

□

- Viêm não Nhật Bản mũi 2

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 4 (18 tháng)

□

□

- Sởi- Rubella (MR - 18 tháng)

□

□

Tư vấn:

KHÁM LÂM SÀNG

Quan sát: Nét mặt/tư thế/tỷ lệ, sự đối xứng với các bộ phận cơ thể/sự chuyển động của trẻ.

Tìm dấu hiệu bệnh cấp hoặc mạn tính

1. Da

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Lòng bàn tay □ Bình thường (Không nhợt) □ Không bình thường (Nhợt)

………………………………………………………………………………………………

2. Đầu - cổ

2.1. Khám đầu-cổ

- Thóp:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Kích thước và hình dạng đầu:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Khối bất thường:

□ Không

□ Có

………………………………………………………………………………………………….

2.2. Khám mắt

- Mí mắt và kết mạc:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Rung giật nhãn cầu/lác/vận động mắt bất thường: □ Không □ Có

- Đồng tử (kích thước, phản xạ):

□ Bình thường

□ Không bình thường

……………………………………………………………………………………………

2.3. Khám tai

- Tai và màng nhĩ:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Có khối sưng sau tai:

□ Không

□ Có

- Dấu hiệu chảy mủ, nước tai

□ Không

□ Có

…………………………………………………………………………………………….

2.4. Khám mũi họng

□ Bình thường

□ Không bình thường

…………………………………………………………………………………………….

2.5. Bất thường răng miệng

□ Không

□ Có

……………………………………………………………………………………………

3. Hô hấp

- Dấu hiệu suy hô hấp:

□ Không

□ Có

- Tiếng thở bất thường

□ Không

□ Có

- Nghe phổi

□ Bình thường

□ Không bình thường

…………………………………………………………………………………………..

4. Tim mạch

- Vị trí mỏm tim:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Mạch ngoại vi (mạch quay-bẹn):

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Nghe tim (rối loạn nhịp tim, tiếng thổi): □ Không □ Có

…………………………………………………………………………………………..

5. Bụng và cơ quan sinh dục

- Hình dáng bụng, rốn:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Gan, lách to:

□ Không

□ Có

- Khối bất thường:

□ Không

□ Có

- Cơ quan sinh dục ngoài:

□ Bình thường

□ Không bình thường

…………………………………………………………………………………………..

6. Cơ xương và thần kinh

- Vận động không đối xứng

□ Không

□ Có

- Trương lực cơ

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Phản xạ cơ:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Kiểm tra lưng:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Khám tứ chi và khớp:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Quan sát dáng đi:

□ Bình thường

□ Không bình thường

…………………………………………………………………………………………..

KẾT LUẬN VÀ TƯ VẤN

Kết luận về sức khỏe:

□ Bình thường

□ Có vấn đề về sức khỏe.

Ghi rõ:

Tư vấn và hẹn khám lần sau:

HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên (In hoa):

2. Sinh ngày:               Sinh non □ Có □ Không

Tuần thai khi sinh:__ __ tuần □ KB

3. Giới: □ Nam □ Nữ

4. Dân tộc:

5. Nơi ở:

6. Họ tên người đi cùng trẻ:

7. Mối quan hệ với trẻ: □ Cha □ Mẹ □ Ông/bà □ Anh/chị □ Họ hàng □ Khác

8. Tiền sử:

- Bản thân:

- Gia đình:

ĐÁNH GIÁ DẤU HIỆU SINH TỒN

Nhiệt độ:…. độ C

□ Bình thường

□ Không bình thường

Mạch:…. lần/phút

□ Bình thường

□ Không bình thường

Nhịp thở:…. lần/phút

□ Bình thường

□ Không bình thường

ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG

Chiều dài (cm)……………….. Chiều dài/Tuổi:……………………. SD

Cân nặng (kg)………………... Cân nặng/Tuổi:…………………… SD

Chu vi vòng cánh tay (mm):

Vòng đầu (cm):

□ Phù dinh dưỡng □ Dấu hiệu thiếu máu □ Dấu hiệu còi xương □ Suy dinh dưỡng

□ Thừa cân/béo phì

ĐÁNH GIÁ PHÁT TRIỂN TINH THẦN - VẬN ĐỘNG

Hành vi và năng lực trẻ độ tuổi này thường làm được

Kết quả

Có

Không

- Chỉ được một vài bộ phận trên cơ thể

□

□

- Ăn bằng thìa mà ít rơi vãi

□

□

- Biết hợp tác với bố mẹ trong các hoạt động hàng ngày

□

□

- Trẻ bắt đầu tập chạy

□

□

- Nói được một vài từ ghép (2 từ) có ý nghĩa, có chủ đích (uống nước, ăn cơm, đi chơi)

□

□

- Làm được yêu cầu 1 hoặc 2 hành động liên tiếp theo yêu cầu của người khác (vd: bỏ cái bút vào cốc rồi đưa cho cô; hoặc lấy ô tô rồi đưa cho mẹ, vứt rác vào thùng rác).

□

□

- Đi lùi 2 bước mà không cần trợ giúp.

□

□

- Biết cho đồ vật vào hộp hoặc lọ có miệng nhỏ.

□

□

ĐÁNH GIÁ TIÊM CHỦNG

Kiểm tra sổ tiêm chủng

Có

Không

- Viêm gan B mũi 1 (sơ sinh)

□

□

- Lao (sơ sinh)

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 1

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 2

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 3

□

□

- Uống vắc xin bại liệt lần 1

□

□

- Uống vắc xin bại liệt lần 2

□

□

- Uống vắc xin bại liệt lần 3

□

□

- Tiêm vắc xin bại liệt IPV

□

□

- Sởi đơn (9 tháng)

□

□

- Viêm não Nhật Bản mũi 1

□

□

- Viêm não Nhật Bản mũi 2

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 4 (18 tháng)

□

□

- Sởi- Rubella (MR - 18 tháng)

□

□

Tư vấn:

KHÁM LÂM SÀNG

1. Da

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Lòng bàn tay

□ Bình thường (Không nhợt)

□ Không bình thường (Nhợt)

………………………………………………………………………………………………

2. Đầu - cổ

2.1. Khám đầu-cổ

- Thóp:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Kích thước và hình dạng đầu:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Khối bất thường:

□ Không

□ Có

………………………………………………………………………………………………….

2.2. Khám mắt

- Mí mắt và kết mạc:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Rung giật nhãn cầu/lác/vận động mắt bất thường: □ Có □ Không

- Đồng tử (kích thước, phản xạ):

□ Bình thường

□ Không bình thường

……………………………………………………………………………………………

2.3. Khám tai

- Tai và màng nhĩ:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Có khối sưng sau tai:

□ Không

□ Có

- Dấu hiệu chảy mủ, nước tai

□ Không

□ Có

…………………………………………………………………………………………….

2.4. Khám mũi họng

□ Bình thường

□ Không bình thường

…………………………………………………………………………………………….

2.5. Bất thường răng miệng

□ Không

□ Có

……………………………………………………………………………………………

3. Hô hấp

- Dấu hiệu suy hô hấp:

□ Không

□ Có

- Tiếng thở bất thường

□ Không

□ Có

- Nghe phổi

□ Bình thường

□ Không bình thường

…………………………………………………………………………………………..

4. Tim mạch

- Vị trí mỏm tim:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Mạch ngoại vi (mạch quay-bẹn):

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Nghe tim (rối loạn nhịp tim, tiếng thổi): □ Không □ Có

…………………………………………………………………………………………..

5. Bụng và cơ quan sinh dục

- Hình dáng bụng, rốn:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Gan, lách to:

□ Không

□ Có

- Khối bất thường:

□ Không

□ Có

- Cơ quan sinh dục ngoài:

□ Bình thường

□ Không bình thường

…………………………………………………………………………………………..

6. Cơ xương và thần kinh

- Vận động không đối xứng

□ Không

□ Có

- Trương lực cơ

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Phản xạ cơ:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Kiểm tra lưng:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Khám tứ chi và khớp:

□ Bình thường

□ Không bình thường

- Quan sát dáng đi:

□ Bình thường

□ Không bình thường

…………………………………………………………………………………………..

KẾT LUẬN VÀ TƯ VẤN

Kết luận về sức khỏe:

□ Bình thường

□ Có vấn đề về sức khỏe.

Ghi rõ:

Tư vấn:

Có

Không

1. Nếu bạn chỉ vào một điểm trong phòng, con bạn có nhìn theo không? (Ví dụ: nếu bạn chỉ vào đồ chơi hay con vật, con bạn có nhìn vào đồ chơi đó hay con vật đó không?)

2. Bạn có bao giờ tự hỏi liệu con bạn có bị điếc không?

3. Con bạn có chơi trò tưởng tượng hoặc giả vờ không? (Ví dụ: giả vờ uống nước từ một cái cốc rỗng, giả vờ nói chuyện điện thoại hay giả vờ cho búp bê, thú bông ăn)

4. Con bạn có thích leo trèo lên đồ vật không? (Ví dụ: trèo lên đồ đạc trong nhà, đồ chơi ngoài trời hoặc leo cầu thang)

5. Con ban có làm các cử động ngón tay một cách bất thường gần mắt của trẻ không? (Ví dụ: con bạn có vẫy / đưa qua đưa lại ngón tay gần mắt của trẻ)

6. Con bạn có dùng ngón tay trỏ để yêu cầu việc gì đó, hoặc để muốn được giúp đỡ không? (Ví dụ: chỉ vào bim bim hoặc đồ chơi ngoài tầm với)

7. Con bạn có dùng một ngón tay để chỉ cho bạn thứ gì đó thú vị mà trẻ thích thú không? (Ví dụ: chỉ vào máy bay trên bầu trời hoặc một cái xe tải lớn trên đường)

8. Con bạn có thích chơi với những đứa trẻ khác không? (Ví dụ: con bạn có quan sát những đứa trẻ khác, cười với những trẻ này hoặc tới chơi với chúng không?)

9. Con bạn có khoe với bạn những đồ vật bằng cách cầm hoặc mang chúng đến cho bạn xem, không phải để được bạn giúp đỡ mà chỉ để chia sẻ với bạn không?

(Ví dụ: khoe với bạn một bông hoa, thú bông hoặc một cái xe tải đồ chơi)

10. Con bạn có đáp lại khi được gọi tên không? (Ví dụ: con bạn có ngước lên tìm người gọi, đáp chuyện hay bập bẹ, hoặc ngừng việc đang làm khi bạn gọi tên của trẻ?)

11. Khi bạn cười với con bạn, con bạn có cười lại với bạn không?

12. Con bạn có cảm thấy khó chịu bởi những tiếng ồn xung quanh? (Ví dụ: con bạn có hét lên hay la khóc khi nghe tiếng ồn của máy hút bụi hoặc tiếng nhạc to?)

13. Con bạn có biết đi không?

14. Con bạn có nhìn vào mắt bạn khi bạn đang nói chuyện với trẻ, chơi cùng trẻ hoặc mặc quần áo cho trẻ không?

15. Con bạn có bắt chước những điều bạn làm không? (Ví dụ: vẫy tay bye bye, vỗ tay hoặc bắt chước tạo ra những âm thanh vui vẻ)

16. Nếu bạn quay đầu để nhìn gì đó, con bạn có nhìn xung quanh để xem bạn đang nhìn cái gì không?

17. Con bạn có gây sự chú ý để bạn phải nhìn vào trẻ không? (Ví dụ: con bạn có nhìn bạn để được bạn khen ngợi hoặc trẻ nói “nhìn” hay “nhìn con”)

18. Con bạn có hiểu bạn nói gì khi bạn yêu cầu con làm không? (Ví dụ: Nếu bạn không chỉ tay, con bạn có hiểu “để sách lên ghế”, “đưa mẹ/bố cái chăn” không?

19. Nếu có điều gì mới lạ, con bạn có nhìn bạn để xem bạn cảm thấy thế nào về việc xảy ra không? (Ví dụ: nếu trẻ nghe thấy một âm thanh lạ hoặc thú vị, hay nhìn thấy một đồ chơi mới, con bạn có nhìn bạn không?

20. Con bạn có thích những hoạt động mang tính chất chuyển động không? (Ví dụ: được lắc lư hoặc nhún nhảy trên đầu gối của bạn)

Tổng dấu hiệu nguy cơ

Độ tuổi

Nhịp thở bình thường (lần/ phút)

Nhịp tim bình thường (lần/ phút)

0 - 3 tháng

35 - 60

120 - 180

3- 6 tháng

30 - 55

120 - 160

6 - 9 tháng

30 - 50

110 - 150

9 - 12 tháng

30 - 50

100 - 150

12 - 18 tháng

25 - 45

100 - 140

18 - 24 tháng

25 - 40

100 - 135

Tháng tuổi

Tốc độ tăng chiều cao

< 6 tháng

2,5cm/tháng

7-12 tháng

1,3 cm/tháng

13 tháng - < 24 tháng

0,9-1,2 cm/tháng

Phương pháp

Thực hiện

Đo các chỉ số nhân trắc

Đo cân nặng, chiều cao của trẻ.

Đo chu vi vòng cánh tay.

Đo chu vi vòng đầu.

Tra cứu bảng chiều cao, cân nặng theo tuổi của WHO để nhận định về tình trạng dinh dưỡng của trẻ.

Sử dụng biểu đồ tăng trưởng.

Khám và nhận biết các triệu chứng lâm sàng

Nhận biết các dấu hiệu thiếu vi chất: sắt, vitamin D, canxi.

Nhận biết dấu hiệu phù dinh dưỡng.

Nhận biết dấu hiệu thiếu máu do thiếu sắt.

Chỉ số Z-score

CN/T

CD/T

CN/CD

<-3 SD

Nhẹ cân nặng

Thấp còi nặng

Gầy còm nặng

-3SD ≤Z-score < -2SD

Nhẹ cân vừa

Thấp còi vừa

Gầy còm vừa

-2SD ≤Z-score ≤ +2SD

Bình thường

Bình thường

Bình thường

> +2SD

Thừa cân

Thừa cân

> +3SD

Béo phì

Béo phì

Tuổi

Công thức tính chu vi vòng đầu

< 6 tháng

43-1,5 (6-n). n: số tháng

6-12 tháng

43-0,5 (n-6): n là tháng tuổi

1-2 tuổi

50-1(5-n) n: là số năm tuổi

≥ 12,5cm

bình thường

≥ 11,5 - 12,4cm

SDD vừa

< 11,5 cm

SDD nặng

Các dấu hiệu chắc chắn

- Trẻ đi tiểu ít (dưới 6 lần/ngày) và nước tiểu cô đặc, nặng mùi và có màu vàng

- Trẻ tăng cân kém: Dưới 500g/tháng

Các dấu hiệu không chắc chắn (có thể có nguyên nhân khác cần xác định rõ)

- Trẻ không thỏa mãn sau mỗi bữa bú

- Trẻ khóc thường xuyên

- Các bữa bú quá gần nhau

- Bữa bú của trẻ kéo dài

- Trẻ không chịu bú mẹ

- Trẻ đi ngoài phân rắn hoặc xanh, đôi khi đi ngoài ít phân

- Khi mẹ vắt sữa không thấy sữa chảy ra

- Hai bầu vú bà mẹ không to lên trong khi có thai

- Sữa không “về” sau khi sinh

Tháng tuổi

Lượng thức ăn

6 tháng

- Tiếp tục bú mẹ.

- Nếu dùng sữa công thức thì lượng sữa khoảng 600 ml - 700 ml/ngày và chỉ sử dụng theo chỉ định của thầy thuốc

- 1 bữa bột loãng 5%

7 - 8 tháng

- Sữa mẹ/sữa công thức: 500 - 600ml.

- 2 bữa bột 10% (200ml/bữa)

9-12 tháng

- Sữa mẹ/sữa công thức: 500- 600ml/ngày.

- 3 bữa bột 10% (200ml/bữa) sau đó chuyển dần sang cháo tấm

13-18 tháng

- Sữa mẹ/sữa công thức: 500 - 600ml/ngày.

- 3 bữa cháo đặc dần và tăng dần số lượng (200- 250ml/bữa)

19 - 23 tháng

- Sữa mẹ/sữa công thức: 500ml/ngày.

- 3 bữa cháo (200-250 ml/bữa) và tập ăn cơm nát