Công văn 4696/BHXH-CSYT năm 2019 về hướng dẫn biểu mẫu thanh quyết toán chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo Thông tư 102/2018/TT-BTC do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành
| Số hiệu | 4696/BHXH-CSYT |
| Ngày ban hành | 16/12/2019 |
| Ngày có hiệu lực | 16/12/2019 |
| Loại văn bản | Công văn |
| Cơ quan ban hành | Bảo hiểm xã hội Việt Nam |
| Người ký | Phạm Lương Sơn |
| Lĩnh vực | Bảo hiểm,Thể thao - Y tế |
|
BẢO HIỂM XÃ HỘI
VIỆT NAM |
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: 4696/BHXH-CSYT |
Hà Nội, ngày 16 tháng 12 năm 2019 |
|
Kính gửi: |
- Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc
Trung ương; |
Thực hiện Thông tư số 102/2018/TT-BTC ngày 14/11/2018 của Bộ Tài chính hướng dẫn kế toán Bảo hiểm xã hội (BHXH);
Căn cứ ý kiến của Bộ Y tế tại Công văn số 6760/BYT-BH ngày 15/11/2019 và của Bộ Tài chính tại Công văn số 15094/BTC-QLKT ngày 12/12/2019;
Để phù hợp với quy trình giám định, xử lý các chỉ tiêu trên Hệ thống thông tin giám định BHYT và thống nhất lập biểu mẫu thanh quyết toán chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) hằng quý theo Thông tư 102/2018/TT-BTC, BHXH Việt Nam hướng dẫn như sau:
1. Tổng hợp chi phí KCB BHYT đưa vào quyết toán: mẫu C80-HD
2. Biên bản thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT: mẫu C82-HD
(Biểu mẫu và hướng dẫn ghi tại Phụ lục kèm theo).
Yêu cầu BHXH các tỉnh tổ chức thực hiện, kịp thời báo cáo khó khăn, vướng mắc về BHXH Việt Nam (theo địa chỉ email Ban Thực hiện chính sách BHYT: banthcsbhyt@vss.gov.vn) để được hướng dẫn giải quyết./.
|
Nơi nhận: |
KT. TỔNG GIÁM
ĐỐC |
BẢO HIỂM XÃ HỘI……………… ……………………..…………… |
Mẫu số: C80-HD |
TỔNG HỢP CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ QUÝ ….NĂM….
Tại cơ sở KCB: ........................................................................ Mã số………………….
|
A – HỒ SƠ KHÔNG CHỌN MẪU |
Đơn vị tính: đồng |
|
ST T |
Chỉ tiêu |
Số lượt |
Số ngày |
TRONG PHẠM VI BHYT |
Chi phí ngoài phạm vi BHYT |
||||||||||||||
|
Tổng cộng |
Nhóm chi phí |
Nguồn Quỹ BHYT |
Người bệnh |
Nguồn khác |
Từ chối thanh toán |
||||||||||||||
|
Thuốc/ hóa chất |
VTYT |
Máu, chế phẩm máu |
Dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh |
Vận chuyển |
Tại tỉnh |
Tại Trung ương |
Nghị định 70 |
Cùng chi trả |
Tự trả |
Ngân sách địa phương |
Hỗ trợ, tài trợ |
Số lượt |
Số tiền |
||||||
|
A |
B |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
|
A1 |
KHÁM, CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
Đăng ký ban đầu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Nội tỉnh đến |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Ngoại tỉnh đến |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
CY nội tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
CY ngoại tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
QN |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
CA |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A2 |
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
Đăng ký ban đầu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Nội tỉnh đến |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Ngoại tỉnh đến |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
CY nội tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
CY ngoại tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
QN |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
CA |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Cộng A1+A2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B – HỒ SƠ TRONG MẪU ĐÃ ĐƯỢC GIÁM ĐỊNH TRỰC TIẾP |
Đơn vị tính: đồng |
|
ST T |
Chỉ tiêu |
Số lượt |
Số ngày |
TRONG PHẠM VI BHYT |
Chi phí ngoài phạm vi BHYT |
||||||||||||||
|
Tổng cộng |
Nhóm chi phí |
Nguồn Quỹ BHYT |
Người bệnh |
Nguồn khác |
Từ chối thanh toán |
||||||||||||||
|
Thuốc/ hóa chất |
VTYT |
Máu, chế phẩm máu |
Dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh |
Vận chuyển |
Tại tỉnh |
Tại Trung ương |
Nghị định 70 |
Cùng chi trả |
Tự trả |
Ngân sách địa phương |
Hỗ trợ, tài trợ |
Số lượt |
Số tiền |
||||||
|
A |
B |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
|
B1 |
KHÁM, CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
Đăng ký ban đầu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Nội tỉnh đến |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Ngoại tỉnh đến |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
CY nội tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
CY ngoại tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
QN |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
CA |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B2 |
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
Đăng ký ban đầu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Nội tỉnh đến |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Ngoại tỉnh đến |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
CY nội tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
CY ngoại tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
QN |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
CA |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Cộng B1+B2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C – HỒ SƠ NGOÀI MẪU CHƯA ĐƯỢC GIÁM ĐỊNH TRỰC TIẾP |
Đơn vị tính: đồng |
|
ST T |
Chỉ tiêu |
Số lượt |
Số ngày |
TRONG PHẠM VI BHYT |
Chi phí ngoài phạm vi BHYT |
||||||||||||||
|
Tổng cộng |
Nhóm chi phí |
Nguồn Quỹ BHYT |
Người bệnh |
Nguồn khác |
Từ chối thanh toán theo tỷ lệ |
||||||||||||||
|
Thuốc/ hóa chất |
VTYT |
Máu, chế phẩm máu |
Dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh |
Vận chuyển |
Tại tỉnh |
Tại Trung ương |
Nghị định 70 |
Cùng chi trả |
Tự trả |
Ngân sách địa phương |
Hỗ trợ, tài trợ |
Số lượt |
Số tiền |
||||||
|
A |
B |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
|
C1 |
KHÁM, CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
Đăng ký ban đầu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Nội tỉnh đến |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Ngoại tỉnh đến |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
CY nội tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
CY ngoại tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
QN |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
CA |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C2 |
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
Đăng ký ban đầu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Nội tỉnh đến |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Ngoại tỉnh đến |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
CY nội tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
CY ngoại tỉnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
QN |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
CA |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Cộng C1+C2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
D. SỐ CHI TRONG QUÝ TỔNG HỢP VÀO QUYẾT TOÁN |
Đơn vị tính: đồng |