Công văn 2392/BHXH-CSYT năm 2024 hướng dẫn thực hiện Công văn 3730/BYT-KCB do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Ngày 03/7/2024, Bộ Y tế có Công văn số 3730/BYT-KCB hướng dẫn giải quyết vướng mắc trong quá trình thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) theo quy định tại Thông tư số 22/2023/TT-BYT ngày 17/11/2023 của Bộ Y tế, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam chuyển Công văn số 3730/BYT-KCB để BHXH các tỉnh nghiên cứu, thực hiện một số nội dung sau:

1. Điểm 1 Công văn số 3730/BYT-KCB

Đối với các dịch vụ kỹ thuật (DVKT) có tên trong Phụ lục kèm theo Công văn số 1189/BHXH-CSYT ngày 15/4/2020 của BHXH Việt Nam đính chính, thay thế Phụ lục số 03 kèm theo Công văn số 1163/BHXH-CSYT ngày 13/4/2020 của BHXH Việt Nam, thực hiện bằng phương pháp vô cảm gây tê[1] nhưng chưa được quy định mức giá tại Phụ lục V Thông tư số 22/2023/TT-BYT: thực hiện giám định, thanh toán theo quy định tại khoản 2 Điều 7 Thông tư số 22/2023/TT-BYT “Đối với các dịch vụ kỹ thuật đã được cơ quan có thẩm quyền (các Bộ, cơ quan trung ương đối với đơn vị thuộc trung ương quản lý, Sở Y tế đối với đơn vị thuộc địa phương quản lý) phê duyệt danh mục dịch vụ kỹ thuật (trừ các dịch vụ chăm sóc đã tính trong chi phí ngày giường điều trị, các dịch vụ là một công đoạn đã được tính trong chi phí của dịch vụ khác) nhưng chưa được quy định mức giá...”: thanh toán theo số lượng thực tế các loại thuốc, vật tư đã sử dụng cho người bệnh và giá mua theo quy định của pháp luật.

2. Điểm 2 Công văn số 3730/BYT-KCB

Đối với 03 DVKT thực hiện bằng phương pháp vô cảm gây tê tại Phụ lục V Thông tư số 22/2023/TT-BYT (số thứ tự 59 Phẫu thuật mở bụng cắt u buồng trứng hoặc cắt phần phụ; số thứ tự 61 Phẫu thuật mở bụng thăm dò, xử trí bệnh lý phụ khoa; số thứ tự 64 Phẫu thuật Second Look trong ung thư buồng trứng): trong thời gian chờ Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung Thông tư số 22/2023/TT-BYT, tạm thời giám định, thanh toán các DVKT này theo hướng dẫn tại Công văn số 1163/BHXH-CSYT của BHXH Việt Nam.

Theo đó: thanh toán 03 DVKT thực hiện bằng phương pháp vô cảm gây tê nêu trên bằng (=) mức giá của kỹ thuật thực hiện bằng phương pháp vô cảm gây mê quy định tại Phụ lục III Thông tư số 22/2023/TT-BYT trừ đi (-) toàn bộ chi phí thuốc được kết cấu trong cơ cấu giá (theo Phụ lục kèm theo Công văn số 1189/BHXH-CSYT nêu trên) cộng với (+) chi phí theo thực tế sử dụng của các thuốc dùng trong kỹ thuật thực hiện bằng phương pháp vô cảm gây tê.

3. Điểm 3 Công văn số 3730/BYT-KCB

Căn cứ định mức phương án giá xét nghiệm Mycobacterium tuberculosis định danh và kháng RMP Xpert, hướng dẫn thanh toán trong trường hợp cơ sở KCB được tài trợ cartridge (test) xét nghiệm hay các loại vật tư tiêu hao trong cơ cấu giá tại Công văn số 7686/BYT-KHTC ngày 29/11/2023 của Bộ Y tế, BHXH Việt Nam hướng dẫn xác định phần chi phí phải giảm trừ trong giá đối với trường hợp cơ sở KCB được tài trợ cartridge (test)[2] như sau:

3.1. Theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC, chi phí phải giảm trừ bao gồm: chi phí của định mức 1,1 cartridge (1.925.000 đồng) và 1/10 chi phí của 1,1 cartridge được tính trong chi phí nội kiểm (tương ứng 192.500 đồng) và 1/200 chi phí của 1,1 cartridge được tính trong chi phí ngoại kiểm (tương ứng là 9.625 đồng). Tổng cộng chi phí cartridge được tính trong giá giảm trừ cho một lần xét nghiệm là 2.127.125 đồng.

3.2. Giai đoạn thực hiện Thông tư số 15/2018/TT-BYT, Thông tư số 39/2018/TT-BYT, Thông tư số 13/2019/TT-BYT đã bỏ catrigde do hiện đang được Chương trình Phòng chống lao chi trả nhưng vẫn có các chi phí có liên quan đến test (cartridge). Do đó, chi phí phải giảm trừ bao gồm:

- Test thử nghiệm: là chi phí hao phí, kiểm định, chạy chứng, đang được tính bằng 1/10 tổng chi phí của mục I phương án giá của dịch vụ làm cơ sở đề xuất giá tại Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC), như vậy đã bao gồm 1/10 chi phí của định mức 1,1 cartridge (tương ứng với 211.750 đồng)[3].

- Phần chi phí test (cartridge) đã được tính trong chi phí nội kiểm, ngoại kiểm tương ứng là 1/10 và 1/200 của 211.750 đồng (tương ứng là 21.175 đồng và 1.059 đồng).[4]

Tổng cộng chi phí cartridge được tính trong giá giảm trừ cho một lần xét nghiệm là 233.984 đồng.

3.3. Thực hiện theo Thông tư số 22/2023/TT-BYT, chi phí có liên quan đến cartridge (test) phải giảm trừ bao gồm:

- Test thử nghiệm, hao phí: đơn vị tính là test, định mức là 0,1 (tương ứng 69.000 đồng).

- Cartridge: đơn vị tính là test, định mức là 1,0 (tương ứng 690.000 đồng).

- Phần chi phí của cartridge và test thử nghiệm, hao phí được tính trong chi phí nội kiểm, ngoại kiểm tương ứng là 1/10 và 1/200 của 759.000 đồng.

Tổng cộng chi phí cartridge được tính trong giá giảm trừ cho một lần xét nghiệm là 838.695 đồng.

4. Hướng dẫn mã hóa, cập nhật danh mục và gửi dữ liệu đề nghị thanh toán theo Quyết định số 4750/QĐ-BYT ngày 29/12/2023 của Bộ Y tế

4.1. Đối với DVKT thực hiện bằng phương pháp vô cảm gây tê tại khoản 1 nêu trên:

a) Tại Bảng 3. Chỉ tiêu chi tiết DVKT và vật tư y tế (VTYT)

- Tại Chỉ tiêu MA_DICH_VU bổ sung ký tự “TT” sau mã dùng chung của DVKT ban hành kèm theo Quyết định số 7603/QĐ-BYT ngày 25/12/2018 của Bộ Y tế (XX.YYYY.ZZZZ_TT) để phân biệt DVKT chưa có giá, được thanh toán chi phí thuốc, VTYT sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo thực tế; tại chỉ tiêu TEN_DICH_VU bổ sung cụm từ "[gây tê]" vào sau tên dịch vụ.

Danh mục và mã các DVKT được tạo lập trên Cổng tiếp nhận để cơ sở KCB cập nhật vào danh mục của đơn vị và gửi dữ liệu đề nghị thanh toán.

- Tại các chỉ tiêu: SO_LUONG ghi bằng 1, DON_GIA_BH ghi bằng 0, DON_GIA_BV ghi bằng 0.

- Tại dòng vật tư y tế, thống kê theo số lượng VTYT thực tế đã sử dụng cho người bệnh, ghi chỉ tiêu MA_DICH_VU, TEN_DICH_VU theo hướng dẫn nêu trên.

b) Tại Bảng 2. Chỉ tiêu chi tiết thuốc

- Thống kê thuốc theo số lượng thực tế đã sử dụng cho người bệnh, chỉ tiêu MA_DICH_VU ghi mã dịch vụ theo cấu trúc XX.YYYY.ZZZZ_TT.

Ngày 03/7/2024, Bộ Y tế có Công văn số 3730/BYT-KCB hướng dẫn giải quyết vướng mắc trong quá trình thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) theo quy định tại Thông tư số 22/2023/TT-BYT ngày 17/11/2023 của Bộ Y tế, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam chuyển Công văn số 3730/BYT-KCB để BHXH các tỉnh nghiên cứu, thực hiện một số nội dung sau:

1. Điểm 1 Công văn số 3730/BYT-KCB

Đối với các dịch vụ kỹ thuật (DVKT) có tên trong Phụ lục kèm theo Công văn số 1189/BHXH-CSYT ngày 15/4/2020 của BHXH Việt Nam đính chính, thay thế Phụ lục số 03 kèm theo Công văn số 1163/BHXH-CSYT ngày 13/4/2020 của BHXH Việt Nam, thực hiện bằng phương pháp vô cảm gây tê[1] nhưng chưa được quy định mức giá tại Phụ lục V Thông tư số 22/2023/TT-BYT: thực hiện giám định, thanh toán theo quy định tại khoản 2 Điều 7 Thông tư số 22/2023/TT-BYT “Đối với các dịch vụ kỹ thuật đã được cơ quan có thẩm quyền (các Bộ, cơ quan trung ương đối với đơn vị thuộc trung ương quản lý, Sở Y tế đối với đơn vị thuộc địa phương quản lý) phê duyệt danh mục dịch vụ kỹ thuật (trừ các dịch vụ chăm sóc đã tính trong chi phí ngày giường điều trị, các dịch vụ là một công đoạn đã được tính trong chi phí của dịch vụ khác) nhưng chưa được quy định mức giá...”: thanh toán theo số lượng thực tế các loại thuốc, vật tư đã sử dụng cho người bệnh và giá mua theo quy định của pháp luật.

2. Điểm 2 Công văn số 3730/BYT-KCB

Đối với 03 DVKT thực hiện bằng phương pháp vô cảm gây tê tại Phụ lục V Thông tư số 22/2023/TT-BYT (số thứ tự 59 Phẫu thuật mở bụng cắt u buồng trứng hoặc cắt phần phụ; số thứ tự 61 Phẫu thuật mở bụng thăm dò, xử trí bệnh lý phụ khoa; số thứ tự 64 Phẫu thuật Second Look trong ung thư buồng trứng): trong thời gian chờ Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung Thông tư số 22/2023/TT-BYT, tạm thời giám định, thanh toán các DVKT này theo hướng dẫn tại Công văn số 1163/BHXH-CSYT của BHXH Việt Nam.

Theo đó: thanh toán 03 DVKT thực hiện bằng phương pháp vô cảm gây tê nêu trên bằng (=) mức giá của kỹ thuật thực hiện bằng phương pháp vô cảm gây mê quy định tại Phụ lục III Thông tư số 22/2023/TT-BYT trừ đi (-) toàn bộ chi phí thuốc được kết cấu trong cơ cấu giá (theo Phụ lục kèm theo Công văn số 1189/BHXH-CSYT nêu trên) cộng với (+) chi phí theo thực tế sử dụng của các thuốc dùng trong kỹ thuật thực hiện bằng phương pháp vô cảm gây tê.

3. Điểm 3 Công văn số 3730/BYT-KCB

Căn cứ định mức phương án giá xét nghiệm Mycobacterium tuberculosis định danh và kháng RMP Xpert, hướng dẫn thanh toán trong trường hợp cơ sở KCB được tài trợ cartridge (test) xét nghiệm hay các loại vật tư tiêu hao trong cơ cấu giá tại Công văn số 7686/BYT-KHTC ngày 29/11/2023 của Bộ Y tế, BHXH Việt Nam hướng dẫn xác định phần chi phí phải giảm trừ trong giá đối với trường hợp cơ sở KCB được tài trợ cartridge (test)[2] như sau:

3.1. Theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC, chi phí phải giảm trừ bao gồm: chi phí của định mức 1,1 cartridge (1.925.000 đồng) và 1/10 chi phí của 1,1 cartridge được tính trong chi phí nội kiểm (tương ứng 192.500 đồng) và 1/200 chi phí của 1,1 cartridge được tính trong chi phí ngoại kiểm (tương ứng là 9.625 đồng). Tổng cộng chi phí cartridge được tính trong giá giảm trừ cho một lần xét nghiệm là 2.127.125 đồng.

3.2. Giai đoạn thực hiện Thông tư số 15/2018/TT-BYT, Thông tư số 39/2018/TT-BYT, Thông tư số 13/2019/TT-BYT đã bỏ catrigde do hiện đang được Chương trình Phòng chống lao chi trả nhưng vẫn có các chi phí có liên quan đến test (cartridge). Do đó, chi phí phải giảm trừ bao gồm:

- Test thử nghiệm: là chi phí hao phí, kiểm định, chạy chứng, đang được tính bằng 1/10 tổng chi phí của mục I phương án giá của dịch vụ làm cơ sở đề xuất giá tại Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC), như vậy đã bao gồm 1/10 chi phí của định mức 1,1 cartridge (tương ứng với 211.750 đồng)[3].

- Phần chi phí test (cartridge) đã được tính trong chi phí nội kiểm, ngoại kiểm tương ứng là 1/10 và 1/200 của 211.750 đồng (tương ứng là 21.175 đồng và 1.059 đồng).[4]

Tổng cộng chi phí cartridge được tính trong giá giảm trừ cho một lần xét nghiệm là 233.984 đồng.

3.3. Thực hiện theo Thông tư số 22/2023/TT-BYT, chi phí có liên quan đến cartridge (test) phải giảm trừ bao gồm:

- Test thử nghiệm, hao phí: đơn vị tính là test, định mức là 0,1 (tương ứng 69.000 đồng).

- Cartridge: đơn vị tính là test, định mức là 1,0 (tương ứng 690.000 đồng).

- Phần chi phí của cartridge và test thử nghiệm, hao phí được tính trong chi phí nội kiểm, ngoại kiểm tương ứng là 1/10 và 1/200 của 759.000 đồng.

Tổng cộng chi phí cartridge được tính trong giá giảm trừ cho một lần xét nghiệm là 838.695 đồng.

4. Hướng dẫn mã hóa, cập nhật danh mục và gửi dữ liệu đề nghị thanh toán theo Quyết định số 4750/QĐ-BYT ngày 29/12/2023 của Bộ Y tế

4.1. Đối với DVKT thực hiện bằng phương pháp vô cảm gây tê tại khoản 1 nêu trên:

a) Tại Bảng 3. Chỉ tiêu chi tiết DVKT và vật tư y tế (VTYT)

- Tại Chỉ tiêu MA_DICH_VU bổ sung ký tự “TT” sau mã dùng chung của DVKT ban hành kèm theo Quyết định số 7603/QĐ-BYT ngày 25/12/2018 của Bộ Y tế (XX.YYYY.ZZZZ_TT) để phân biệt DVKT chưa có giá, được thanh toán chi phí thuốc, VTYT sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo thực tế; tại chỉ tiêu TEN_DICH_VU bổ sung cụm từ "[gây tê]" vào sau tên dịch vụ.

Danh mục và mã các DVKT được tạo lập trên Cổng tiếp nhận để cơ sở KCB cập nhật vào danh mục của đơn vị và gửi dữ liệu đề nghị thanh toán.

- Tại các chỉ tiêu: SO_LUONG ghi bằng 1, DON_GIA_BH ghi bằng 0, DON_GIA_BV ghi bằng 0.

- Tại dòng vật tư y tế, thống kê theo số lượng VTYT thực tế đã sử dụng cho người bệnh, ghi chỉ tiêu MA_DICH_VU, TEN_DICH_VU theo hướng dẫn nêu trên.

b) Tại Bảng 2. Chỉ tiêu chi tiết thuốc

- Thống kê thuốc theo số lượng thực tế đã sử dụng cho người bệnh, chỉ tiêu MA_DICH_VU ghi mã dịch vụ theo cấu trúc XX.YYYY.ZZZZ_TT.

4.2. Đối với DVKT thực hiện bằng phương pháp vô cảm gây tê tại khoản 2 nêu trên: ghi theo hướng dẫn tại Quyết định số 4750/QĐ-BYT.

5. Rà soát, điều chỉnh lại phần chi từ quỹ BHYT (thu hồi đối với các chi phí đã quyết toán, từ chối đối với các chi phí đề nghị thanh toán chưa đúng hướng dẫn nêu trên) đối với:

- DVKT thực hiện bằng phương pháp vô cảm gây tê chưa được quy định giá đã thanh toán theo mức giá của DVKT thực hiện bằng phương pháp vô cảm gây mê tại Phụ lục III Thông tư số 22/2023/TT-BYT;

- 03 DVKT nêu tại khoản 2 đã theo mức giá tại Phụ lục V Thông tư số 22/2023/TT-BYT;

- Các trường hợp xét nghiệm Mycobacterium tuberculosis định danh và kháng RMP Xpert được tài trợ cartridge (test) nhưng đã thanh toán bằng mức giá quy định tại các Thông tư quy định giá của Bộ Y tế.

Đề nghị BHXH các tỉnh phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế và các cơ sở KCB BHYT triển khai thực hiện hướng dẫn nêu trên, báo cáo kết quả về BHXH Việt Nam trước ngày 30/8/2024. (gửi kèm Công văn số 3730/BYT-KCB ngày 03/7/2024 của Bộ Y tế; Công văn số 7686/BYT-KHTC ngày 29/11/2023 và PL đi kèm của Bộ Y tế)./.