Thông tư 30/2018/TT-BYT về danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

THÔNG TƯ

BAN HÀNH DANH MỤC VÀ TỶ LỆ, ĐIỀU KIỆN THANH TOÁN ĐỐI VỚI THUỐC HÓA DƯỢC, SINH PHẨM, THUỐC PHÓNG XẠ VÀ CHẤT ĐÁNH DẤU THUỘC PHẠM VI ĐƯỢC HƯỞNG CỦA NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

Căn cứ Luật bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008 đã được sửa đổi, bổ sung một số điều theo Luật bảo hiểm y tế ngày 13 tháng 6 năm 2014;

Căn cứ Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế;

Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế,

Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

Điều 1. Các Danh mục ban hành kèm theo Thông tư

1. Danh mục thuốc hóa dược và sinh phẩm thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế được quy định tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này (sau đây gọi tắt là Phụ lục 01).

2. Danh mục thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế được quy định tại Phụ lục 02 ban hành kèm theo Thông tư này (sau đây gọi tắt là Phụ lục 02).

Điều 2. Cấu trúc danh mục thuốc và phân hạng sử dụng

1. Danh mục thuốc hóa dược và sinh phẩm tại Phụ lục 01 được sắp xếp vào 27 nhóm lớn theo tác dụng điều trị, được phân thành 8 cột, cụ thể như sau:

a) Cột 1: Ghi số thứ tự của thuốc có trong Danh mục;

b) Cột 2: Ghi tên thuốc. Tên thuốc được ghi theo tên hoạt chất theo danh pháp INN (International Non-propertied Name). Trường hợp không có tên theo danh pháp INN thì ghi theo tên hoạt chất được cấp phép lưu hành. Các thuốc được sắp xếp theo 27 nhóm lớn, theo mã ATC (giải phẫu, điều trị, hóa học);

c) Cột 3: Ghi đường dùng, dạng dùng của thuốc; không ghi hàm lượng, không ghi cụ thể dạng bào chế trừ một số dạng bào chế có sự khác biệt rõ ràng về hiệu lực, tác dụng điều trị. Đường dùng thuốc trong Danh mục tại Phụ lục 01 được thống nhất như sau:

- Đường uống bao gồm các thuốc uống, ngậm, nhai, đặt dưới lưỡi;

- Đường tiêm bao gồm các thuốc tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm trong da, tiêm tĩnh mạch, tiêm truyền, tiêm vào ổ khớp, tiêm nội nhãn cầu, tiêm trong dịch kính của mắt, tiêm vào các khoang của cơ thể;

- Đường dùng ngoài bao gồm các thuốc bôi, xoa ngoài, dán ngoài da, xịt ngoài da, thuốc rửa;

- Đường đặt bao gồm các thuốc đặt âm đạo, đặt hậu môn, thụt hậu môn/trực tràng;

- Đường hô hấp bao gồm các thuốc phun mù, dạng hít (dung dịch, hỗn dịch, bột dùng để hít), khí dung;

- Đường nhỏ mắt bao gồm các thuốc nhỏ mắt, tra mắt; đường nhỏ tai bao gồm các thuốc nhỏ tai; đường nhỏ mũi bao gồm thuốc nhỏ mũi, xịt mũi;

- Đường dùng, dạng dùng khác được ghi cụ thể trong Danh mục đối với một số thuốc có dạng dùng đặc biệt, khác với các dạng dùng nêu trên;

d) Cột 4, 5, 6, 7: Ghi hạng bệnh viện được sử dụng. Thuốc, hoạt chất trong Danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm trong Danh mục tại Phụ lục 01 được sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hạng bệnh viện, cụ thể như sau:

- Bệnh viện hạng đặc biệt và hạng I sử dụng các thuốc quy định tại cột 4;

- Bệnh viện hạng II sử dụng các thuốc quy định tại cột 5;

- Bệnh viện hạng III và hạng IV, bao gồm cả phòng khám đa khoa thuộc bệnh viện đa khoa hoặc trung tâm y tế quận, huyện, thị xã, thành phố sử dụng các thuốc quy định tại cột 6;

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là trạm y tế xã, phường, thị trấn, y tế cơ quan và tương đương sử dụng các thuốc quy định tại cột 7;

- Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhà nước có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nhưng chưa được phân hạng bệnh viện: Căn cứ năng lực chuyên môn, trang thiết bị y tế và danh mục dịch vụ kỹ thuật đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt, Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh để thống nhất, quyết định việc sử dụng thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh này theo hạng bệnh viện phù hợp;

THÔNG TƯ

BAN HÀNH DANH MỤC VÀ TỶ LỆ, ĐIỀU KIỆN THANH TOÁN ĐỐI VỚI THUỐC HÓA DƯỢC, SINH PHẨM, THUỐC PHÓNG XẠ VÀ CHẤT ĐÁNH DẤU THUỘC PHẠM VI ĐƯỢC HƯỞNG CỦA NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

Căn cứ Luật bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008 đã được sửa đổi, bổ sung một số điều theo Luật bảo hiểm y tế ngày 13 tháng 6 năm 2014;

Căn cứ Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế;

Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế,

Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

Điều 1. Các Danh mục ban hành kèm theo Thông tư

1. Danh mục thuốc hóa dược và sinh phẩm thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế được quy định tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này (sau đây gọi tắt là Phụ lục 01).

2. Danh mục thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế được quy định tại Phụ lục 02 ban hành kèm theo Thông tư này (sau đây gọi tắt là Phụ lục 02).

Điều 2. Cấu trúc danh mục thuốc và phân hạng sử dụng

1. Danh mục thuốc hóa dược và sinh phẩm tại Phụ lục 01 được sắp xếp vào 27 nhóm lớn theo tác dụng điều trị, được phân thành 8 cột, cụ thể như sau:

a) Cột 1: Ghi số thứ tự của thuốc có trong Danh mục;

b) Cột 2: Ghi tên thuốc. Tên thuốc được ghi theo tên hoạt chất theo danh pháp INN (International Non-propertied Name). Trường hợp không có tên theo danh pháp INN thì ghi theo tên hoạt chất được cấp phép lưu hành. Các thuốc được sắp xếp theo 27 nhóm lớn, theo mã ATC (giải phẫu, điều trị, hóa học);

c) Cột 3: Ghi đường dùng, dạng dùng của thuốc; không ghi hàm lượng, không ghi cụ thể dạng bào chế trừ một số dạng bào chế có sự khác biệt rõ ràng về hiệu lực, tác dụng điều trị. Đường dùng thuốc trong Danh mục tại Phụ lục 01 được thống nhất như sau:

- Đường uống bao gồm các thuốc uống, ngậm, nhai, đặt dưới lưỡi;

- Đường tiêm bao gồm các thuốc tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm trong da, tiêm tĩnh mạch, tiêm truyền, tiêm vào ổ khớp, tiêm nội nhãn cầu, tiêm trong dịch kính của mắt, tiêm vào các khoang của cơ thể;

- Đường dùng ngoài bao gồm các thuốc bôi, xoa ngoài, dán ngoài da, xịt ngoài da, thuốc rửa;

- Đường đặt bao gồm các thuốc đặt âm đạo, đặt hậu môn, thụt hậu môn/trực tràng;

- Đường hô hấp bao gồm các thuốc phun mù, dạng hít (dung dịch, hỗn dịch, bột dùng để hít), khí dung;

- Đường nhỏ mắt bao gồm các thuốc nhỏ mắt, tra mắt; đường nhỏ tai bao gồm các thuốc nhỏ tai; đường nhỏ mũi bao gồm thuốc nhỏ mũi, xịt mũi;

- Đường dùng, dạng dùng khác được ghi cụ thể trong Danh mục đối với một số thuốc có dạng dùng đặc biệt, khác với các dạng dùng nêu trên;

d) Cột 4, 5, 6, 7: Ghi hạng bệnh viện được sử dụng. Thuốc, hoạt chất trong Danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm trong Danh mục tại Phụ lục 01 được sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hạng bệnh viện, cụ thể như sau:

- Bệnh viện hạng đặc biệt và hạng I sử dụng các thuốc quy định tại cột 4;

- Bệnh viện hạng II sử dụng các thuốc quy định tại cột 5;

- Bệnh viện hạng III và hạng IV, bao gồm cả phòng khám đa khoa thuộc bệnh viện đa khoa hoặc trung tâm y tế quận, huyện, thị xã, thành phố sử dụng các thuốc quy định tại cột 6;

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là trạm y tế xã, phường, thị trấn, y tế cơ quan và tương đương sử dụng các thuốc quy định tại cột 7;

- Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhà nước có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nhưng chưa được phân hạng bệnh viện: Căn cứ năng lực chuyên môn, trang thiết bị y tế và danh mục dịch vụ kỹ thuật đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt, Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh để thống nhất, quyết định việc sử dụng thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh này theo hạng bệnh viện phù hợp;

- Đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhà nước thuộc hệ thống Quân đội, Công an có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nhưng chưa được phân hạng bệnh viện: Căn cứ năng lực chuyên môn, trang thiết bị y tế và danh mục dịch vụ kỹ thuật đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt, Sở Y tế chủ trì, phối hợp với cơ quan quản lý trực tiếp của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và Bảo hiểm xã hội tỉnh để thống nhất, quyết định việc sử dụng thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh này theo hạng bệnh viện phù hợp;

- Đối với bệnh viện tư nhân có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nhưng chưa thực hiện việc phân tuyến chuyên môn kỹ thuật để xếp hạng tương đương: Căn cứ năng lực chuyên môn, trang thiết bị y tế và danh mục dịch vụ kỹ thuật đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt, Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh để thống nhất, quyết định việc sử dụng thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh này theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp để xếp hạng tương đương;

- Đối với phòng khám tư nhân có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nhưng chưa thực hiện phân tuyến chuyên môn kỹ thuật: Căn cứ năng lực chuyên môn, trang thiết bị y tế và danh mục dịch vụ kỹ thuật đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt, Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh để thống nhất, quyết định việc sử dụng thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh này nhưng không quá phạm vi danh mục thuốc của bệnh viện hạng III;

- Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện được các dịch vụ kỹ thuật của tuyến cao hơn theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật thì được sử dụng các thuốc theo danh mục thuốc quy định đối với tuyến cao hơn, phù hợp với dịch vụ kỹ thuật đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổng hợp, gửi danh mục thuốc cho cơ quan bảo hiểm xã hội để làm cơ sở thanh toán;

- Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa tỉnh sử dụng các thuốc không đi kèm với dịch vụ kỹ thuật, căn cứ vào năng lực chuyên môn, trang thiết bị y tế, nhu cầu điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của Bộ Y tế, Sở Y tế chủ trì, phối hợp Bảo hiểm xã hội tỉnh xác định danh mục thuốc vượt hạng được sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó, nhưng không cao hơn hạng của bệnh viện đa khoa tỉnh;

đ) Cột 8: Ghi điều kiện, tỷ lệ thanh toán và ghi chú cụ thể của một số thuốc.

2. Danh mục thuốc phóng xạ và chất đánh dấu trong Danh mục tại Phụ lục 02 bao gồm 5 cột:

a) Cột 1: Ghi số thứ tự của thuốc trong danh mục;

b) Cột 2: Ghi tên thuốc. Tên thuốc được ghi theo tên chung quốc tế theo danh pháp INN (International Non-propertied Name). Trường hợp không có tên theo danh pháp INN thì ghi theo tên hoạt chất được cấp phép lưu hành;

c) Cột 3: Ghi đường dùng của thuốc;

d) Cột 4: Ghi dạng dùng của thuốc;

đ) Cột 5: Ghi đơn vị sử dụng của thuốc.

Thuốc phóng xạ và chất đánh dấu trong Danh mục tại Phụ lục 02 không theo phân hạng bệnh viện và chỉ được sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được cấp có thẩm quyền cho phép thực hiện việc chẩn đoán, điều trị bằng phóng xạ.

Điều 3. Nguyên tắc chung về thanh toán chi phí thuốc đối với người bệnh tham gia bảo hiểm y tế

1. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc theo số lượng thực tế sử dụng cho người bệnh và giá mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua thuốc, phù hợp với phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn thực hiện.

2. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong trường hợp chỉ định thuốc phù hợp với chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép hoặc hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế. Trường hợp không có chỉ định trong trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép, không có trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế nhưng cần thiết trong điều trị, Bộ Y tế sẽ lập Hội đồng để xem xét cụ thể từng trường hợp.

3. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán đối với các thuốc, lô thuốc đã có quyết định đình chỉ lưu hành và thu hồi theo văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế.

4. Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán đối với các trường hợp:

a) Chi phí các thuốc đã được kết cấu vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh theo quy định hiện hành;

b) Phần chi phí của các thuốc đã được ngân sách nhà nước hoặc các nguồn khác chi trả;

c) Thuốc được sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Điều 4. Quy định thanh toán đối với một số thuốc

1. Các dạng đồng phân hóa học khác hoặc các dạng muối khác của hoạt chất (kể cả dạng đơn thành phần và dạng phối hợp đa thành phần, trừ vitamin và khoáng chất) có trong Danh mục thuốc tại Phụ lục 01 đều được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán nếu có cùng chỉ định với dạng hóa học hay tên thuốc ghi trong Danh mục thuốc.

2. Thuốc được xếp nhóm này dùng điều trị bệnh thuộc nhóm khác được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán nếu có chỉ định phù hợp với Khoản 2 Điều 3 Thông tư này.

3. Một số thuốc có quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định tại cột 8 của Danh mục thuốc tại Phụ lục 01

4. Trường hợp theo chỉ định chuyên môn, người bệnh chỉ sử dụng một phần lượng thuốc trong đơn vị đóng gói nhỏ nhất (ví dụ: thuốc dùng trong chuyên khoa nhi, chuyên khoa ung bướu) và lượng thuốc còn lại không thể sử dụng được (ví dụ: không có người bệnh có cùng chỉ định, lượng thuốc còn lại không đủ liều lượng, quá thời hạn bảo quản của thuốc) thì Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ theo giá của đơn vị đóng gói nhỏ nhất.

5. Các thuốc có ký hiệu dấu (*) là thuốc phải được hội chẩn trước khi sử dụng, trừ trường hợp cấp cứu. Đối với thuốc kháng sinh có ký hiệu dấu (*), Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khi thực hiện đúng quy trình hội chẩn khi kê đơn theo quy định về Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện của Bộ Y tế.

6. Đối với các thuốc điều trị ung thư:

a) Chỉ được sử dụng để điều trị ung thư tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có chức năng điều trị ung thư (bao gồm cơ sở ung bướu, huyết học truyền máu và y học hạt nhân; các khoa, đơn vị ung bướu, huyết học truyền máu và y học hạt nhân trong viện, bệnh viện chuyên khoa hoặc đa khoa) và phải do bác sĩ được cấp chứng chỉ hành nghề, phạm vi hoạt động chuyên môn là ung bướu hoặc huyết học truyền máu chỉ định;

b) Trường hợp sử dụng để điều trị các bệnh khác không phải ung thư: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo đúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế hoặc của bệnh viện. Trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị thì phải hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa ung bướu. Trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị và không có bác sĩ chuyên khoa ung bướu thì phải được hội chẩn dưới sự chủ trì của lãnh đạo bệnh viện trước khi chỉ định sử dụng.

7. Các thuốc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự bào chế hoặc pha chế được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khi:

a) Hoạt chất của thuốc có trong Danh mục tại Phụ lục 01;

b) Phù hợp về đường dùng, dạng dùng, hạng bệnh viện được sử dụng trong Danh mục tại Phụ lục 01;

c) Sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó;

d) Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm phê duyệt quy trình bào chế hoặc pha chế, tiêu chuẩn chất lượng, giá thuốc; thống nhất với cơ quan bảo hiểm xã hội về giá thuốc để làm căn cứ thanh toán. Giá thành sản phẩm được xây dựng trên cơ sở: chi phí nguyên vật liệu làm thuốc; chi phí hao hụt; chi phí bao bì đóng gói; chi phí nhân công; chi phí bào chế bao gồm điện, nước, nhiên liệu; chi phí kiểm nghiệm và chi phí khác (nếu có).

Điều 5. Tổ chức thực hiện

1. Vụ bảo hiểm y tế, Bộ Y tế có trách nhiệm:

a) Chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra việc quản lý, sử dụng, thanh toán chi phí thuốc bảo hiểm y tế của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

b) Giải quyết các vướng mắc phát sinh trong quá trình thực hiện;

c) Cập nhật, điều chỉnh, sửa đổi, bổ sung danh mục thuốc, đáp ứng với nhu cầu điều trị và phù hợp với khả năng thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế;

d) Chủ trì phối hợp với Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Cục Quản lý Dược và các đơn vị liên quan trình Lãnh đạo Bộ Y tế thành lập Hội đồng tư vấn chuyên môn để xem xét và quyết định việc thanh toán đối với các trường hợp không có chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép, không có trong hướng dẫn chẩn đoán điều trị của Bộ Y tế nhưng cần thiết trong điều trị.

2. Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm:

a) Thực hiện, chỉ đạo bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, phối hợp với Sở Y tế và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong việc tổ chức thực hiện, thanh toán chi phí thuốc theo đúng quy định của Thông tư này và các văn bản quy phạm pháp luật khác có liên quan;

b) Phối hợp với các cơ quan liên quan giải quyết vướng mắc phát sinh trong quá trình tổ chức thực hiện.

3. Y tế ngành quân đội, công an có trách nhiệm: Chỉ đạo cơ quan quản lý trực tiếp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc hệ thống Quân đội, Công an phối hợp với Sở Y tế và Bảo hiểm xã hội tỉnh xem xét quyết định việc sử dụng thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc hệ thống Quân đội, Công an có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế chưa được phân hạng bệnh viện theo quy định tại Điểm d Khoản 1 Điều 2 Thông tư này.

4. Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có trách nhiệm:

a) Thực hiện, chỉ đạo, hướng dẫn, thanh tra, kiểm tra việc xây dựng danh mục thuốc, quản lý, sử dụng và thanh toán chi phí thuốc của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo thẩm quyền;

b) Chủ trì phối hợp với các đơn vị liên quan để xác định việc sử dụng thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tại Điểm d Khoản 1 Điều 2 Thông tư này.

5. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm:

a) Xây dựng danh mục thuốc sử dụng tại đơn vị, kể cả những thuốc được sử dụng để thực hiện các dịch vụ kỹ thuật của tuyến cao hơn theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật, thuốc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự bào chế;

b) Cung ứng đầy đủ, kịp thời, đúng quy định, đáp ứng nhu cầu điều trị của người bệnh bảo hiểm y tế theo danh mục thuốc đã xây dựng. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế danh mục thuốc được sử dụng để thực hiện các dịch vụ kỹ thuật của tuyến cao hơn theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật và danh mục thuốc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự bào chế hoặc pha chế để làm cơ sở thanh toán;

c) Quản lý việc kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc theo đúng quy định, bảo đảm an toàn, hợp lý, tiết kiệm và bảo đảm chất lượng thuốc sử dụng tại đơn vị; thực hiện việc hội chẩn khi sử dụng đối với các thuốc có ký hiệu dấu (*) theo đúng quy chế chuyên môn; tổng hợp thanh toán kịp thời, đúng chủng loại, đúng số lượng và đúng giá;

d) Trường hợp có thay đổi hay bổ sung thuốc vào danh mục thuốc sử dụng tại đơn vị, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi danh mục thuốc sửa đổi, bổ sung cho cơ quan bảo hiểm xã hội để làm cơ sở thanh toán;

đ) Trường hợp cần đề xuất sửa đổi, loại bỏ hay bổ sung thuốc mới vào danh mục thuốc quy định tại Thông tư này cho phù hợp với tình hình thực tế, đáp ứng yêu cầu điều trị của người bệnh, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có văn bản đề nghị gửi về Vụ Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế (đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Bộ) hoặc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Sở) để tổng hợp gửi Bộ Y tế.

Điều 6. Hiệu lực thi hành

1. Thông tư này có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 01 năm 2019.

2. Thông tư số 40/2014/TT-BYT ngày 17 tháng 11 năm 2014 ban hành và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế (sau đây gọi tắt là Thông tư số 40/2014/TT-BYT); Thông tư số 36/2015/TT-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2015 sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 40/2014/TT-BYT (sau đây gọi tắt là Thông tư số 36/2015/TT-BYT) và Điều 4 Thông tư số 50/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung các quy định liên quan đến thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh (sau đây gọi tắt là Thông tư số 50/2017/TT-BYT) hết hiệu lực thi hành kể từ ngày Thông tư này có hiệu lực.

Điều 7. Quy định chuyển tiếp

1. Trường hợp người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế vào nội trú trước ngày 01 tháng 01 năm 2019 nhưng còn đang điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì thực hiện theo quy định tại Thông tư số 40/2014/TT-BYT, Thông tư số 36/2015/TT-BYT, Thông tư số 50/2017/TT-BYT cho đến khi người bệnh ra viện; bao gồm cả việc kê đơn thuốc cho người bệnh ngay sau khi kết thúc việc điều trị nội trú.

2. Đối với thuốc hoặc đường dùng, dạng dùng của thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định của Thông tư số 40/2014/TT-BYT, Thông tư số 36/2015/TT-BYT, Thông tư số 50/2017/T7-BYT mà không thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định của Thông tư này, hoặc thuốc bị thu hẹp hạng bệnh viện được sử dụng theo quy định tại Thông tư này, Quỹ bảo hiểm y tế tiếp tục thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đến khi sử dụng hết số thuốc đã trúng thầu theo kết quả lựa chọn nhà thầu cung ứng thuốc và đã được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký hợp đồng cung ứng với nhà thầu trước ngày 01 tháng 01 năm 2019.

Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân áp dụng mua thuốc theo quy định của Điều 52 Luật Đấu thầu: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo số lượng thuốc đã mua trước ngày 01 tháng 01 năm 2019 và được sử dụng đến hết ngày 31 tháng 3 năm 2019.

3. Đối với các thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định của Thông tư số 40/2014/TT-BYT, Thông tư số 36/2015/TT-BYT, Thông tư số 50/2017/TT-BYT nhưng có thay đổi quy định về tỷ lệ, điều kiện thanh toán hoặc mở rộng hạng bệnh viện được sử dụng tại Thông tư này, Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ, điều kiện thanh toán, hạng bệnh viện được sử dụng quy định tại Thông tư này kể từ ngày 01 tháng 01 năm 2019, trừ trường hợp quy định tại Khoản 1 và Khoản 4 Điều này.

4. Đối với người bệnh bị ung thư có sử dụng thuốc Doxorubicin, đường tiêm, dạng liposome; thuốc Erlotinib, đường uống; thuốc Gefitinib, đường uống; thuốc Sorafenib, đường uống (điều trị ung thư tế bào biểu mô gan, thận tiến triển) trước ngày 01 tháng 01 năm 2015 và còn sử dụng sau ngày 01 tháng 01 năm 2019 thì tiếp tục được thanh toán với tỷ lệ 100%. Đối với người bệnh bị ung thư có sử dụng thuốc Everolimus, đường tiêm, uống; thuốc L-asparaginase erwinia, đường tiêm; thuốc Paclitaxel, đường tiêm, dạng liposome và dạng polymeric micelle trước ngày 01 tháng 01 năm 2019 và còn sử dụng sau ngày 01 tháng 01 năm 2019; hoặc thuốc Sorafenib, đường uống (điều trị ung thư tế bào biểu mô thận tiến triển) sau ngày 01 tháng 01 năm 2015 và còn sử dụng sau ngày 01 tháng 01 năm 2019 thì tiếp tục được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ quy định tại Thông tư số 40/2014/TT-BYT. Quy định này áp dụng trong các trường hợp sau đây:

a) Sử dụng cho đến hết liệu trình điều trị (từ thời điểm khi người bệnh được chẩn đoán xác định, bắt đầu điều trị đến kết thúc điều trị);

b) Trường hợp sau khi điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, người bệnh chuyển sang cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác, được bác sĩ chỉ định sử dụng thuốc này nhưng vẫn trong liệu trình điều trị (trừ trường hợp điều trị ngoại trú trái tuyến);

c) Người bệnh điều trị bệnh tạm ổn và dừng điều trị, khi tái phát, bác sĩ chỉ định sử dụng thuốc đã điều trị;

d) Trong quá trình điều trị, người bệnh không đến khám lại đúng hẹn, điều trị thuốc không liên tục;

đ) Trường hợp người bệnh sử dụng thuốc Erlotinib, đường uống có tác dụng phụ hoặc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hết thuốc, bác sĩ chỉ định chuyển sang thuốc Gefitinib, đường uống và ngược lại (chuyển đổi từ thuốc Gefitinib, đường uống sang thuốc Erlotinib, đường uống).

Điều 8. Điều khoản tham chiếu

Trường hợp các văn bản được dẫn chiếu trong Thông tư này bị thay thế hoặc sửa đổi, bổ sung thì áp dụng theo văn bản đã được thay thế hoặc văn bản đã được sửa đổi, bổ sung đó.

Trong quá trình tổ chức thực hiện, nếu có khó khăn vướng mắc đề nghị các đơn vị phản ánh về Bộ Y tế (Vụ Bảo hiểm y tế) để xem xét, giải quyết./.

PHỤ LỤC 01

DANH MỤC THUỐC HÓA DƯỢC, SINH PHẨM THUỘC PHẠM VI ĐƯỢC HƯỞNG CỦA NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế)