|
BỘ
Y TẾ
********
|
CỘNG
HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
********
|
|
Số:
17/1998/TT-BYT
|
Hà
Nội, ngày 19 tháng 12 năm 1998
|
THÔNG TƯ
CỦA BỘ Y TẾ SỐ 17/1998/TT-BYT NGÀY 19 THÁNG 12 NĂM 1998 HƯỚNG
DẪN THỰC HIỆN VIỆC KHÁM CHỮA BỆNH, SỬ DỤNG QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH VÀ THANH TOÁN CHI
PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Để thực hiện Điều lệ bảo hiểm y
tế ban hành theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13 tháng 8 năm 1998 của Chính
phủ, Bộ Y tế hướng dẫn chi tiết việc thực hiện khám, chữa bệnh, sử dụng quỹ
khám, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế bắt buộc
như sau:
A. HƯỚNG DẪN
THỰC HIỆN KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ (BHYT)
I. ĐỐI VỚI NGƯỜI
CÓ THẺ BHYT
1. Quyền lợi của người có thẻ
BHYT
a) Người có thẻ BHYT đi khám, chữa
bệnh ngoại trú, điều trị nội trú được:
- Khám và làm các xét nghiệm,
chiếu, chụp X - quang, các thăm dò chức năng phục vụ cho chẩn đoán và điều trị
theo chỉ định của Bác sĩ điều trị.
- Cấp thuốc trong danh mục theo
quy định của Bộ Y tế ; truyền máu, truyền dịch theo chỉ định của bác sĩ điều trị;
sử dụng các vật tư tiêu hao thông dụng, thiết bị y tế phục vụ khám, chữa bệnh.
- Làm các thủ thuật và phẫu thuật.
- Sử dụng giường bệnh.
b) Người có thẻ BHYT được chọn một
trong các cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) ban đầu thuận lợi tại nơi cư trú hoặc nơi
công tác theo hướng dẫn của cơ quan BHYT để được quản lý, chăm sóc sức khoẻ và
KCB. Cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu được cơ quan BHYT ghi trên phiếu khám, chữa
bệnh BHYT.
Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban
đầu là cơ sở y tế được cơ quan BHYT ký hợp đồng khám và điều trị ngoại
trú cho người có thẻ BHYT, bao gồm: phòng khám đa khoa của bệnh viện hoặc bệnh
xá, phòng khám đa khoa khu vực, phòng khám của cơ quan bảo vệ sức khoẻ cán bộ,
trạm y tế xã, phường, thị trấn, trạm y tế của cơ quan hoặc doanh nghiệp.
Người có thẻ BHYT có thể đề nghị
cơ quan BHYT thay đổi nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu vào cuối mỗi quý.
c) Trong trường hợp cấp cứu, người
có thẻ BHYT được điều trị tại bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nước và được hưởng
chế độ BHYT.
d) Khi tình trạng bệnh lý của
người có thẻ BHYT vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB, người bệnh được
chuyển tuyến điều trị theo quy định của Bộ y tế.
e) Đối với thai sản: người có thẻ
BHYT đăng ký khám, quản lý thai và đẻ tại các cơ sở y tế thuộc trung tâm y tế
huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh; trường hợp bệnh lý vượt quá khả năng
chuyên môn nơi đăng ký quản lý thai, người bệnh được chuyển tuyến điều trị theo
quy định của Bộ Y tế;
Người có thẻ BHYT thực hiện đúng
quy định trên được thanh toán viện phí theo chế độ BHYT khi sinh con thứ nhất
và thứ hai.
f) Đối với các bệnh xã hội: người
có thẻ BHYT điều trị các bệnh lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh được
cơ quan BHYT thanh toán các chi phí cho KCB, trừ chi phí của các loại thuốc
chuyên khoa đặc trị đã được ngân sách nhà nước cấp.
g) Đối với tai nạn sinh hoạt:
người có thẻ BHYT được thanh toán viện phí theo chế độ BHYT.
h) Người có thẻ BHYT được hưởng
chế dộ BHYT khi sử dụng các dịch vụ phục hồi chức năng theo danh mục của Bộ Y tế
quy định.
i) Người có thẻ BHYT có quyền
khiếu nại với các cơ quan Nhà nước có thẩm quyền khi người sử dụng lao động, cơ
quan BHYT, các cơ sở KCB không đảm bảo quyền lợi BHYT.
2. Trách nhiệm của người có thẻ
BHYT khi đi khám chữa bệnh
a) Xuất trình ngay thẻ BHYT có ảnh
hoặc giấy tờ tuỳ thân có ảnh hợp lệ và phiếu khám, chữa bệnh BHYT còn giá trị sử
dụng khi đến khám và điều trị tại cơ sở KCB đã đăng ký và ghi trên phiếu khám
chữa bệnh BHYT hoặc cơ sở khám chữa bệnh nơi người bệnh vào điều trị cấp cứu.
b) Xuất trình ngay thẻ BHYT và
khám chữa bệnh BHYT như quy định tại tiết a nêu trên và giấy giới thiệu chyển
viện của cơ sở y tế khi người bệnh được chuyển đến KCB tại cơ sở y tế khác theo
tuyến chuyên môn kỹ thuật do Bộ Y tế quy định.
3. Thanh toán chi phí khám chữa
bệnh cho người có thẻ BHYT
a) Người có thẻ BHYT thực hiện
đúng các quy định tại điểm 2, mục I, Phần A Thông tư này (KCB đúng tuyến chuyên
môn kỹ thuật) được cơ quan BHYT thanh toán chi phí KCB theo giá viện phí hiện
hành, theo nguyên tắc cùng chi trả như sau:
* Cơ quan BHYT chi trả 100% chi
phí khám chưa bệnh cho đối tượng người có công với cách mạng được quy định tại
Thông tư Liên tịch số 15/1998/TTLT-BYT-BTC-BLĐTBXH ngày 5 tháng 12 năm1998 của
Liên Bộ Y tế - Tài chính - Lao động Thương binh và xã hội.
* Cơ quan BHYT thanh toán 80%
chi phí KCB của người bệnh không thuộc đối tượng người có công với cách mạng,
20% còn lại người bệnh tự trả cho cơ sở KCB. Khi số tiền mà người bệnh tự trả
cho các dịch vụ y tế theo chế độ BHYT trong năm đã vượt quá 6 tháng lương tối
thiểu, cơ quan BHYT sẽ thanh toán toàn bộ các chi phí KCB tiếp theo trong năm
theo chế độ BHYT.
Người bệnh cần lưu giữ toàn bộ
chứng từ hợp lệ (như: biên lai thu viện phí theo quy định của Bộ Tài chính, giấy
ra viện) của phần chi phí người bệnh tự trả cho cơ sở y tế trong năm để đề nghị
cơ quan BHYT thanh toán khi phần tự trả vượt quá 6 tháng lương tối thiểu.
Nếu người có thẻ BHYT trình thẻ
muộn khi đi KCB (trừ trường hợp cấp cứu, hôn mê,...) thì chỉ được hưởng quyền lợi
BHYT tại cơ sở KCB kể từ ngày trình thẻ BHYT. Người bệnh phải tự thanh toán với
cơ sở KCB các chi phí KCB trước ngày trình thẻ BHYT và được cơ quan BHYT thanh
toán như các trường hợp KCB theo yêu cầu riêng.
b) Người có thẻ BHYT chỉ được cơ
quan BHYT thanh toán một phần chi phí KCB trong các trường hợp sau:
- Tự chọn thầy thuốc, buồng bệnh,
tự chọn các dịch vụ y tế;
- Khám, chữa bệnh tại các cơ sở
khám chữa bệnh không theo nơi đăng ký KCB ban đầu hoặc tại cơ sở khám chữa bệnh
không ký hợp đồng với cơ quan BHYT mà không phải trường hợp cấp cứu hoặc không
có giấy giới thiệu chuyển viện phù hợp với tuyến chyên môn kỹ thuật theo quy định
của Bộ Y tế.
Các trường hợp KCB theo yêu cầu
riêng nêu trên, người bệnh tự thanh toán các chi phí KCB cho cơ sở khám chữa bệnh,
lưu giữ toàn bộ chứng từ hợp lệ (đơn thuốc hoặc sổ y bạ, hoá đơn mua thuốc, giấy
ra viện, biên lai thu viện phí theo quy định của Bộ Tài chính và các chứng từ
khác) làm cơ sở đề nghị cơ quan BHYT thanh toán một phần chi phí KCB như quy định
tại điểm 2, mục II, Phần C Thông tư này.
c) Người có thẻ BHYT không được
cơ quan BHYT thanh toán chi phí KCB trong các trường hợp sau:
- Điều trị bệnh phong;
- Sử dụng thuốc đặc trị (theo
danh mục của Bộ Y tế) đã dược ngân sách Nhà nước cấp để điều trị các bệnh như:
lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh;
- Dịch vụ kế hoạch hoá gia đình,
bao gồm: dùng thuốc tránh thai, đặt dụng cụ tử cung, nạo hút thai, đình sản
nam, đình sản nữ, các biện pháp tránh thai khác;
- Phòng và chữa bệnh dại;
- Phòng bệnh, xét nghiệm, chẩn
đoán và điều trị HIV/AIDS, lậu, giang mai;
- Chi phí khám, quản lý thai và
đẻ từ con thứ 3 trở đi;
- Tiêm chủng phòng bệnh, điều dưỡng,
an dưỡng, khám sức khoẻ (như khám sức khoẻ định kỳ, khám sức khoẻ tuyển lao động...).
- Chỉnh hình thẩm mỹ và tạo hình
thẩm mỹ, kính mắt, máy trợ thính, làm chân tay giả, răng giả, ổ khớp nhân tạo,
thuỷ tinh thể nhân tạo, van tim nhân tạo;
- Điều trị phục hồi chức năng
ngoài danh mục được Bộ Y tế quy định;
- Các bệnh bẩm sinh và dị tật bẩm
sinh;
- Bệnh nghề nghiệp;
- Tai nạn lao động (tai nạn
trong giờ làm việc, tại nơi làm việc kể cả làm việc ngoài giờ do yêu cầu của người
sử dụng lao động; tai nạn ngoài giờ làm việc khi thực hiện công việc theo yêu cầu
của người sử dụng lao động; tai nạn trên tuyến đường đi và về từ nơi ở đến nơi
làm việc);
- Tai nạn giao thông, kể cả di
chứng tai nạn giao thông;
- Tai nạn chiến trang;
- Tai nạn do thiên tai;
- Tự tử, cố ý gây thương tích,
nghiện chất ma tuý, vi phạm pháp luật;
- Xét nghiệm chẩn đoán thai sớm,
điều trị vô sinh, mua thuốc theo yêu cầu riêng của người bệnh, vận chuyển người
bệnh, sử dụng thuốc và các phương pháp điều trị dùng trong thử nghiệp lâm sàng,
thuốc ngoài danh mục theo quy định của Bộ Y tế, thuốc viện trợ.
II. ĐỐI VỚI CƠ SỞ
KHÁM CHỮA BỆNH
1. Hợp đồng khám chữa bệnh với
cơ quan BHYT
Cơ sở khám chữa bệnh có trách
nhiệm ký hợp đồng với cơ quan BHYT để khám, chữa bệnh và đảm bảo quyền lợi cho
người có thẻ BHYT theo các quy định của Điều lệ BHYT và các quy định của Thông
tư này.
2. Tổ chức đón tiếp và hướng dẫn
người có thẻ BHYT đến khám, chữa bệnh.
a. Phối hợp với cơ quan BHYT kiểm
tra, quản lý thẻ, phiếu khám chữa bệnh BHYT và giấy giới thiệu chuyển viện (nếu
là người bệnh chuyển viện) ngay khi người bệnh đến khám, chữa bệnh.
b. Giới thiệu người bệnh đi KCB
đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế.
c. Trong thời gian người có thẻ
BHYT điều trị nội trú, bệnh viện quản lý thẻ của người bệnh và trả lại thẻ khi
người bệnh ra viện, chuyển viện. Nếu người bệnh tử vong tại viện, bệnh viện có
trách nhiệm giữ lại thẻ để chuyển trả cơ quan BHYT.
3. Thực hiện khám, chữa bệnh cho
người bệnh có thẻ BHYT.
a. Thực hiện công tác KCB, chỉ định
làm các xét nghiệm, các dịch vụ kỹ thuật an toàn, hợp lý, đúng quy định chuyên
môn.
b. Chỉ định dùng thuốc, cấp phát
thuốc cho người bệnh trong danh mục thuốc theo quy định của Bộ Y tế, không kê
đơn thuốc để người bệnh tự mua, nếu kê đơn thuốc theo yêu cầu người bệnh thì phải
ghi rõ "theo yêu cầu người bệnh".
c. Đảm bảo cung cấp đủ thuốc,
máu, dịch truyền, hoá chất, xét nghiệm, X-quang, thuốc cản quang và vật tư y tế
tiêu hao thiết yếu cho người bênh. Khoa Dược bệnh viện đảm bảo cung ứng thuốc đầy
đủ kịp thời theo các quy định hiện hành của Bộ Y tế.
d. Khi tiếp nhận người bệnh từ
tuyến dưới gửi đến, nếu không cần điều trị nội trú, cơ sở khám chữa bệnh tuyến
trên có trách nhiện cấp phát thuốc điều trị ngoại trú hoặc cho hướng điều trị và
chuyển người bệnh về điều trị ở tuyến dưới, không kê đơn thuốc để người bệnh tự
mua.
e. Cơ sở khám chữa bệnh tạo điều
kiện thuận lợi cho cán bộ cơ quan BHYT thường trực tại cơ sở khám chữa bệnh để
thực hiện công tác giám định, tuyên truyền, giải thích về chế độ BHYT; kiểm tra
việc bảo đảm quyền lợi của người bệnh BHYT và giải quyết những khiếu nại liên
quan đến việc khám, chữa bệnh BHYT; tham khảo hồ sơ bệnh án và các chứng từ có
liên quan đến việc KCB cho người có thẻ BHYT.
f. Cơ sở khám chữa bệnh thực hiện
việc ghi chép và lập bảng kê chi phí khám, chữa bệnh BHYT kịp thời theo mẫu của
BHYT Việt Nam.
g. Cơ sở khám chữa bệnh chịu
trách nhiệm tổ chức, theo dõi hoạt động khám, chữa bệnh BHYT, bộ phận thu viện
phí chịu trách nhiệm theo dõi, thống kê, thu phần tự trả viện phí của người có
thẻ BHYT. Cơ sở khám chữa bệnh cấp biên lai thu việc phí theo quy định của Bộ
Tài chính cho người bệnh.
Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực
thuộc Trung ương và Y tế các ngành có trách nhiệm chỉ đạo các cơ sở khám, chữa
bệnh trực thuộc thực hiện KCB và đảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT,
đồng thời chỉ đạo các cơ sở y tế trực thuộc tăng cường các biện pháp chống lạm
dụng quỹ BHYT, chỉ định làm các xét nghiệp, các dịch vụ kỹ thuật, sử dụng thuốc
điều trị hợp lý, an toàn, hiệu quả, tiết kiệm.
Sở Y tế chịu trách nhiệm giải
quyết theo thẩm quyền các sai phạm của cơ sở y tế trực thuộc trong việc thực hiện
KCB cho người bệnh có thẻ BHYT.
III. ĐỐI VỚI CƠ
QUAN BHYT
1. Hướng dẫn người có thẻ BHYT
chọn nơi đăng ký KCB ban đầu thuận tiện.
2. Ký hợp đồng và phối hợp thực
hiện đúng hợp đồng với các cơ sở khám chữa bệnh hợp pháp để KCB cho người có thẻ
BHYT.
3. Cung cấp các biểu mẫu, hướng
dẫn cơ sở khám chữa bệnh ghi chép, thống kê chi phí KCB của người bệnh có thẻ
BHYT.
4. Cung cấp số liệu về số thẻ
đăng ký KCB và xác định quỹ KCB ngoại trú, nội trú của cơ sở khám chữa bệnh.
5. Phối hợp với cơ sở khám chữa
bệnh kiểm tra các giấy tờ cần thiết mà người có thẻ BHYT cần xuất trình khi đến
KCB và giải quyết những khiếu nại liên quan đến quyền lợi của người có thẻ BHYT
khi đến khám chữa bệnh.
6. Tham khảo hồ sơ, bệnh án, tài
liệu liên quan đến việc khám chữa bệnh và thanh toán của người bệnh tại cơ sở
khám chữa bệnh để giám định, kiểm tra nhằm đảm bảo quyền lợi cho người bệnh
BHYT và có cơ sở thanh quyết toán với cơ sở khám chữa bệnh.
7. Từ chối thanh toán chi phí
KCB không đúng quy định của Điều lệ BHYT và các quy định của Thông tư này hoặc
không đúng với các điều khoản ghi trong hợp đồng khám chứa bệnh BHYT giữa cơ
quan BHYT với cơ sở KCB; phát hiện các trường hợp lạm dụng thẻ BHYT, lạm dụng
quỹ BHYT và giải quyết theo thẩm quyền.
8. Thực hiện việc thanh quyết
toán chi phí KCB của người bệnh có thẻ BHYT với cơ sở KCB đúng quy định, đúng kỳ
hạn.
9. Hướng dẫn và thanh toán trực
tiếp cho người bệnh tại cơ quan BHYT kịp thời, đúng quy định.
Cơ quan BHYT cấp tỉnh định kỳ
(hàng quý hoặc sau mỗi kỳ quyết toán) báo cáo Sở y tế về tình hình sử dụng quỹ
KCB tại địa phương, đánh giá việc đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT khi
đi KCB tại cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh, kiến nghị các biện pháp để đảm bảo quyền
lợi người bệnh, chống lạm dụng quỹ BHYT và cân đối quỹ khám, chữa bệnh BHYT tại
địa phương.
B. SỬ DỤNG
QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT
I. PHÂN BỔ QUỸ
KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT.
Chi khám chữa bệnh của hệ thống
Bảo hiểm Y tế Việt Nam bằng 91,5% số tiền đóng BHYT thực thu được sử dụng hàng
năm, trong đó:
1. Dành 5% lập quỹ dự phòng KCB.
2. Dành 86,5% lập quỹ KCB. Tổng
kinh phí 86,5% này được phân bổ như sau:
- 5% chi cho chăm sóc sức khoẻ
ban đầu;
- 45% chi cho khám, chữa bệnh
ngoại trú;
- 50% dành cho điều trị nội trú.
II. SỬ DỤNG
KINH PHÍ DÀNH CHO CHĂM SÓC SỨC KHOẺ BAN ĐẦU
1. Đơn vị có y tế cơ quan được
cơ quan BHYT chuyển 5% của quỹ KCB tính trên số tiền đóng BHYT của đơn vị để
mua thuốc và dụng cụ, vật tư y tế phục vụ hoạt động chăm sóc sức khoẻ ban đầu
cho người có thẻ BHYT của đơn vị. Đơn vị có y tế cơ quan chịu trách nhiệm quản
lý và sử dụng nguồn kinh phí này đúng mục đích, đúng chế độ tài chính hiện hành
và quyết toán với cơ quan tài chính cấp trên của đơn vị, đồng htời báo cáo cho
cơ quan BHYT.
2. Danh mục thuốc sử dụng tại y
tế cơ quan theo chế độ BHYT chỉ bao gồm những thuốc trong danh mục thuốc thiết
yếu theo quy định của Bộ Y tế.
III. SỬ DỤNG
QUỸ KHÁM, CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ
1. Quỹ KCB ngoại trú của cơ sở y
tế KCB ban đầu bằng 45% của quỹ KCB tính trên tổng số tiền đóng BHYT của những
người có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế đó.
2. Quỹ KCB ngoại trú của cơ sở
KCB ban đầu để thanh toán chi phí KCB ngoại trú, kể cả chi phí KCB ngoại trú ở
tuyến trên.
Cơ quan BHYT quyết toán chi phí
KCB ngoại trú theo giá viện phí hiện hành nhưng tổng số tiền quyết toán không
vượt quá quỹ KCB ngoại trú của cơ sở y tế đó.
Đối với các cơ sở KCB thiếu hụt
quỹ ngoại trú do có ít số thẻ đăng ký KCB ban đầu nhưng có nhiều người bệnh mãn
tính, bệnh nặng có chi phí KCB ngoại trú lớn, cơ quan BHYT sẽ xem xét khả năng
cân đối của quỹ KCB ngoại trú tại địa phương để thanh toán phần chi phí vượt quỹ.
3. Các trung tâm y tế huyện có
thể trích một phần kinh phí từ quỹ KCB ngoại trú mua thuốc thiết yếu và vật tư
y tế thông dụng cấp cho trạm y tế xã để chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho người có
thẻ BHYT tại trạm y tế xã; phần kinh phí còn lại sử dụng cho KCB ngoại trú tại
trung tâm y tế hoặc tại các cơ sở y tế tuyến trên. Trung tâm y tế có trách nhiệm
quản lý, phân bổ quỹ KCB ngoại trú cho các cơ sở y tế trực thuộc và quyết toán
phần kinh phí này với cơ quan BHYT.
4. Khi người bệnh phải chuyển
lên tuyến trên để khám và điều trị ngoại trú:
- Cơ sở khám, chữa bệnh tuyến
trên được cơ quan BHYT thanh toán các chi phí KCB ngoại trú của người bệnh chuyển
đến ngoài quỹ KCB ngoại trú của mình.
- Các bệnh viện, viện không có
quỹ KCB ngoại trú thì chi phí KCB ngoại trú được thanh toán theo giá viện phí
hiện hành.
Cơ quan BHYT sẽ tính toàn bộ chi
phí này vào chi phí KCB ngoại trú của cơ sở y tế nơi người bệnh BHYT đăng ký
KCB ban đầu.
5. Cuối năm, cơ quan BHYT cấp tỉnh
có thể căn cứ vào khả năng cân đối quỹ KCB ngoại trú của các cơ sở KCB tại địa
phương để thực hiện điều tiết quỹ KCB ngoại trú cho các cơ sở KCB trong tỉnh bị
thâm hụt quỹ KCB ngoại trú.
IV. SỬ DỤNG QUỸ
KCB NỘI TRÚ
1. Quỹ KCB nội trú dùng để thanh
toán chi phí KCB nội trú của người bệnh có thẻ BHYT. Cơ quan BHYT thanh toán
chi phí điều trị nội trú cho bệnh viện căn cứ giá viện phí hiện hành, nhưng tổng
quyết toán của từng khoa, phòng không vượt quá trần thanh toán chi phí điều trị
nội trú tính cho từng khoa, phòng của bệnh viện. Phần chi phí KCB nội trú vượt
trần sẽ được cơ quan BHYT thanh toán vào kỳ quyết toán cuối năm nếu quỹ khám,
chữa bệnh BHYT tại địa phương còn khả năng cân đối.
2. Trần thanh toán chi phí điều
trị nội trú (t) của mỗi khoa, phòng được tính bằng chi phí bình quân (m) một đợt
điều trị nội trú năm trước của người bệnh có thẻ BHYT theo giá viện phí áp dụng
cho từng loại khoa, phòng nhân với tổng số người bệnh có thẻ BHYT điều trị nội
trú tại khoa, phòng đã ra viện (n) trong kỳ quyết toán nhân với hệ số điều chỉnh
(k) cho từng thời kỳ.
t
= m . n . k
Chi phí bình quân (m) một đợt điều
trị nội trú năm trước của người bệnh có thẻ BHYT tính theo giá viện phí áp dụng
cho từng loại khoa, phòng được xác định như sau:
m
= a/b
Trong đó:
a = tổng chi phí KCB nội trú của
người bệnh có thẻ BHYT tính theo giá viện phí tại khoa, phòng năm trước.
b = tổng số người bệnh có thẻ
BHYT điều trị tại khoa, phòng ra viện năm trước.
3. Hệ số k dùng để điều chỉnh trần
thanh toán chi phí KCB nội trú cho phù hợp với chi phí KCB thực tế và biến động
giá thuốc, vật tư y tế ở từng thời kỳ và do Hội đồng quản lý BHYT Việt Nam
thông qua, Bộ Y tế phê duyệt. Hệ số k áp dụng từ ngày 01 tháng 01 năm 1999 bằng
1,1.
4. Trường hợp đặc biệt, vì những
nguyên nhân khách quan (nhiều người bệnh nặng có chi phí điều trị lớn) mà chi
phí điều trị nội trú vượt quá trần thanh toán, bệnh viện và cơ quan BHYT cùng
phối hợp bàn bạc và xem xét cụ thể phần vượt trần này.
C. THANH
TOÁN CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT
I. THANH TOÁN
CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH GIỮA CƠ QUAN BHYT VÀ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH
1. Cơ quan BHYT thanh toán chi
phí KCB với cơ sở khám chữa bệnh trên cơ sở hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT đối với
các trường hợp KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật, quy định tại tiết a, điểm 3,
mục I, Phần A Thông tư này.
2. Chi phí KCB của người bệnh có
thẻ BHYT được xác định theo Bảng giá viện phí hiện hành do cấp có thẩm quyền
phê duyệt; giá thuốc, máu, dịch truyền theo giá mua của cơ sở khám chữa bệnh
theo quy định của Bộ Y tế.
3. Cơ quan BHYT có trách nhiệm ứng
trước cho cơ sở khám chữa bệnh một khoản kinh phí ít nhất bằng 70% số tiền chi
cho KCB đã được quyết toán của kỳ trước. Sau khi quyết toán, cơ quan BHYT chuyển
trả đủ số tiền còn lại và thực hiện việc tạm ứng quý sau.
4. Chi phí khám, chữa bệnh của
người có thẻ BHYT khi KCB ngoại tỉnh được cơ quan BHYT nơi người bệnh đến khám,
chữa bệnh giám định, chi trả hộ. Phần kinh phí này được thanh toán theo phương
thức đa tuyến. Tổng Giám đốc BHYT Việt Nam hướng dẫn chi tiết các thủ tục để thực
hiện thanh toán đa tuyến.
5. Để tạo điều kiện thuận lợi
cho công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại y tế cơ sở và giảm bớt khó khăn cho
người có thẻ BHYT cư trú tại các xã vùng cao, phương thức cùng chi trả quy định
tại tiết a, điểm 3, mục I, Phần A Thông tư này chỉ thực hiện tại các cơ sở KCB
từ phòng khám đa khoa khu vực trở lên và không áp dụng đối với người bệnh có thẻ
BHYT cư trú tại xã được Uỷ ban Dân tộc và Miền núi quy định là các xã vùng cao.
6. Chi phí khám, chữa bệnh của
người bệnh có thẻ BHYT có thể được thanh toán cho các cơ sở KCB bằng các phương
thức khác sau khi có sự thoả thuận giữa cơ sở KCB với cơ quan BHYT và được Bộ Y
tế đồng ý theo nguyên tắc đảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT và cân đối
thu chi quỹ BHYT.
II. THANH TOÁN
CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH GIỮA CƠ QUAN BHYT VÀ NGƯỜI BỆNH CÓ THẺ BHYT
1. Khi người có thẻ BHYT đi
khám, chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật đã quy định tại điểm 2, mục I,
Phần A Thông tư này và khi số tiền tự trả trong năm đã vượt 6 tháng lương tối
thiểu thì cơ quan BHYT thanh toán cho người bệnh phần chi phí cùng trả tiếp
theo mà người bệnh đã tự trả cho cơ sở khám chữa bệnh trong năm đó.
2. Đối với các trường hợp KCB
theo yêu cầu riêng quy định tại tiết b, điểm 3, mục I, Phần A Thông tư này, cơ
quan BHYT căn cứ và chẩn đoán, kỹ thuật điều trị đã thực hiện cho người bệnh để
xác định tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế, làm cơ sở thanh
toán cho người bệnh có thẻ BHYT một phần chi phí KCB theo giá viện phí tại tuyến
chuyên môn kỹ thuật đó như sau:
- Cơ quan BHYT thanh toán cho
người bệnh có thẻ BHYT khám, chữa bệnh theo yêu cầu riêng 80% chi phí khám chữa
bệnh thực tế theo giá viện phí hiện hành nhưng tối đa không quá 80% chi phí
khám chữa bệnh bình quân của tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp; 20% còn lại được
tính là phần tự trả của người bệnh để thanh toán khi phần tự trả trong năm đã
vượt quá 6 tháng lương tối thiểu.
- Người bệnh có thẻ BHYT thuộc đối
tượng người có công với cách mạng nếu KCB theo yêu cầu riêng được cơ quan BHYT
chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh thực tế theo giá viện phí hiện hành nhưng tối
đa không vượt quá chi phí KCB bình quân của tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp
theo quy định của Bộ Y tế.
- Sau mỗi năm, trên cơ sở báo
cáo thống kê và quyết toán năm của cơ quan BHYT đã dược cấp có thẩm quyền phê
duyệt, BHYT Việt Nam lập báo cáo chi phí KCB bình quân của từng tuyến chuyên
môn kỹ thuật, thông qua Hội đồng quản lý BHYT Việt Nam, trình Bộ Y tế phê duyệt
để áp dụng thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh theo
yêu cầu riêng trong năm kế tiếp.
Chi phí KCB bình quân của các
tuyến chuyên môn kỹ thuật, áp dụng thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT
khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng trong năm 1999 được quy định tại phụ lục kèm
theo Thông tư này.
D. ĐIỀU KHOẢN
THI HÀNH
1 Thông tư này có hiệu lực thi
hành từ ngày 01 tháng 01 năm1999. Những quy định trước đây trái với quy định tại
Thông tư này đều bãi bỏ.
2. Bộ Y tế giao cho Bảo hiểm y tế
Việt Nam, Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Y tế thuộc các Bộ,
ngành có trách nhiệm chỉ đạo các dơn vị trực thuộc thực hiện các quy định tại
Thông tư này.
Trong quá trình thực hiện, nếu
có khó khăn, vướng mắc, các đơn vị, địa phương cần phản ánh kịp thời về Bộ y tế
(Vụ Điều trị) để nghiên cứu xem xét bổ sung, sửa đổi cho phù hợp.
PHỤ LỤC
MỨC CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BÌNH QUÂN NĂM 1999 TẠI CÁC TUYẾN
CHYÊN MÔN KỸ THUẬT, ÁP DỤNG THANH TOÁN CHO NGƯỜI CÓ THẺ BHYT KHÁM CHỮA BỆNH
THEO YÊU CẦU RIÊNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 17/1998/TT-BYT ngày 19/12/1998)
a) Chi phí bình quân cho một lần
khám bệnh, cấp thuốc
|
Tuyến
chuyên môn - kỹ thuật
|
Chi
phí bình quân cho một lần khám bệnh, cấp thuốc
|
|
Tuyến huyện hoặc tương đương
Tuyến tỉnh hoặc tương đương
Tuyến Trung ương
|
14.000
đ
20.000đ
55.000đ
|
b) Chi phí bình quân cho một đợt
điều trị nội trú
|
Tuyến
chuyên môn - kỹ thuật
|
Chi
phí bình quân cho một đợt điều trị nội trú
|
|
Tuyến huyện hoặc tương đương
Tuyến tỉnh hoặc tương đương
Tuyến Trung ương
|
130.000
đ
250.000đ
600.000đ
|