Quyết định 2522/QĐ-UBND năm 2015 công bố thủ tục hành chính ngành Lao động - Thương binh và Xã hội thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp xã trên địa bàn tỉnh Hà Tĩnh

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH HÀ TĨNH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 2522/QĐ-UBND	Hà Tĩnh, ngày 30 tháng 06 năm 2015

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN QUẢN LÝ CỦA NGÀNH LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ÁP DỤNG TẠI UBND CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HÀ TĨNH

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH

Căn cứ Luật Tổ chức HĐND và UBND ngày 26/11/2003;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014 của Bộ Tư pháp về hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 66/TTr-SLĐTBXH ngày 23/6/2015; của Giám đốc Sở Tư pháp tại Văn bản thẩm định số 1013/STP-KSTT ngày 22/6/2015,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 31 thủ tục hành chính ngành Lao động - Thương binh và Xã hội thuộc thẩm quyền giải quyết của UBND cấp xã trên địa bàn tỉnh Hà Tĩnh (có danh mục TTHC và nội dung cụ thể kèm theo).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ban hành, thay thế các TTHC tại Quyết định 4031/QĐ-UBND ngày 13/12/2013 của UBND tỉnh.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc các Sở; Thủ trưởng các ban, ngành cấp tỉnh; Chủ tịch UBND các huyện, thành phố, thị xã; Chủ tịch UBND các xã, phường, thị trấn và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận: - Như Điều 3; - Cục Kiểm soát TTHC, Bộ Tư pháp; - Chủ tịch, các Phó Chủ tịch UBND tỉnh; - Chánh, Phó Văn phòng UBND tỉnh; - Trung tâm CB-TH, VP UBND tỉnh (đăng tải); - Lưu: VT, VX1; Gửi: Bản giấy và Điện tử.

KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Nguyễn Thiện

 

Phần I

DANH MỤC CÁC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN QUẢN LÝ CỦA NGÀNH LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ÁP DỤNG TẠI UBND CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HÀ TĨNH

(Ban hành kèm theo Quyết định số 2522/QĐ-UBND ngày 30/6/2015 của Ủy ban nhân dân tỉnh Hà Tĩnh)

TT	Tên thủ tục hành chính
I	LĨNH VỰC NGƯỜI CÓ CÔNG
1.	Giải quyết chế độ ưu đãi đối với thân nhân gia đình liệt sỹ hoặc người thờ cúng liệt sỹ
2.	Giải quyết chế độ trợ cấp đối với vợ hoặc chồng liệt sỹ lấy chồng hoặc vợ khác
3.	Giải quyết chế độ trợ cấp thờ cúng liệt sỹ
4.	Giải quyết chế độ ưu đãi đối với Bà mẹ Việt Nam Anh hùng hoặc đại diện thân nhân hoặc người thờ cúng Bà mẹ Việt Nam Anh hùng
5.	Giải quyết chế độ ưu đãi đối với Anh hùng lực lượng vũ trang nhân dân, Anh hùng lao động trong thời kỳ kháng chiến
6.	Xác nhận và giải quyết chế độ thương binh, người hưởng chính sách như thương binh
7.	Giám định lại thương tật do vết thương cũ tái phát hoặc do vết thương còn sót
8.	Hưởng thêm trợ cấp đối với thương binh đồng thời là bệnh binh hoặc thương binh đồng thời là người hưởng chế độ mất sức lao động
9.	Hưởng lại chế độ ưu đãi người có công với cách mạng do bị tạm đình chỉ
10.	Giải quyết chế độ đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa học; thương binh, bệnh binh đồng thời là người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học.
11.	Giải quyết chế độ người hoạt động cách mạng hoặc hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày
12.	Trợ cấp một lần đối với người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc, bảo vệ Tổ quốc và làm nghĩa vụ quốc tế và người có công giúp đỡ cách mạng
13.	Trợ cấp mai táng phí cho người có công với cách mạng từ trần
14.	Trợ cấp tuất hàng tháng khi người có công với cách mạng từ trần
15.	Cấp thẻ bảo hiểm y tế cho người có công với cách mạng
16.	Đính chính thông tin cá nhân trong hồ sơ người có công
17.	Cấp lại Bằng “Tổ quốc ghi công”
18.	Trợ cấp mai táng phí cho thân nhân đối tượng hưởng trợ cấp 1 lần theo Quyết định 290; Quyết định 62; Cựu chiến binh
19.	Cấp thẻ Bảo hiểm y tế cho đối tượng hưởng trợ cấp một lần theo Quyết định 290; Quyết định 62; Cựu chiến binh; Cựu thanh niên xung phong hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến.
II	LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI
1.	Thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng
2.	Thực hiện trợ cấp xã hội hàng tháng khi đối tượng thay đổi nơi cư trú trong cùng địa bàn quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh
3.	Thực hiện trợ cấp xã hội hàng tháng khi đối tượng thay đổi nơi cư trú giữa các quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh
4.	Hỗ trợ chi phí mai táng
5.	Trợ cấp đột xuất
6.	Hỗ trợ khẩn cấp trẻ em khi cha, mẹ bị chết, mất tích do thiên tai hỏa hoạn hoặc lý do bất khả kháng mà không còn người thân thích chăm sóc
7.	Nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội tại cộng đồng
8.	Nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng cần bảo vệ khẩn cấp tại cộng đồng đối với trẻ em có cha mẹ bị chết, mất tích theo quy định của pháp luật
9.	Nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng cần bảo vệ khẩn cấp tại cộng đồng đối với nạn nhân bạo lực gia đình, nạn nhân bị xâm hại tình dục, trẻ em, người lang thang ăn xin, các đối tượng khác trong thời gian chờ đưa về nơi cư trú hoặc vào cơ sở bảo trợ xã hội
10.	Tiếp nhận đối tượng bảo trợ xã hội có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội
11.	Tiếp nhận đối tượng cần bảo vệ khẩn cấp vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội
12.	Xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp giấy xác nhận khuyết tật

 

Phần II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA CÁC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC CÁC LĨNH VỰC QUẢN LÝ CỦA NGÀNH LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TẠI UBND CÁP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HÀ TĨNH

I. LĨNH VỰC NGƯỜI CÓ CÔNG

1. Giải quyết chế độ ưu đãi đối với thân nhân gia đình Liệt sỹ hoặc người thờ cúng Liệt sỹ

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Cá nhân lập hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã, Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cho cá nhân.

- Bước 2. Cán bộ chính sách kiểm tra hồ sơ, trình Chủ tịch UBND cấp xã xác nhận bản khai tình hình thân nhân Liệt sỹ, lập danh sách kèm hồ sơ gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện xem xét, giải quyết.

- Bước 3: Khi có kết quả, cá nhân đến nhận trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.

2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ, bao gồm:

- Bản sao Bằng “Tổ quốc ghi công”;

- Bản khai tình hình thân nhân Liệt sỹ kèm theo các giấy tờ sau:

+ Trường hợp thân nhân là người có công nuôi Liệt sỹ phải có đề nghị bằng văn bản của gia đình, họ tộc Liệt sỹ, được Ủy ban nhân dân cấp xã xác nhận;

+ Trường hợp thân nhân là con dưới 18 tuổi phải có thêm bản sao giấy khai sinh;

+ Trường hợp thân nhân là con từ đủ 18 tuổi trở lên đang đi học phải có thêm giấy xác nhận của cơ sở giáo dục nơi đang theo học; nếu đang theo học tại cơ sở giáo dục nghề nghiệp hoặc giáo dục đại học thì phải có thêm bản sao Bằng tốt nghiệp trung học phổ thông hoặc giấy xác nhận của cơ sở giáo dục trung học phổ thông về thời điểm kết thúc học;

+ Trường hợp thân nhân là con từ đủ 18 tuổi trở lên bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng từ nhỏ phải có thêm giấy xác nhận mức độ khuyết tật của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật theo quy định của Luật Người khuyết tật và biên bản của Hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh;

+ Trường hợp thân nhân là con từ đủ 18 tuổi trở lên bị khuyết tật nặng hoặc đặc biệt nặng sau khi đủ 18 tuổi mà không có thu nhập hàng tháng hoặc có thu nhập hàng tháng nhưng thấp hơn 0,6 lần mức chuẩn phải có thêm giấy xác nhận mức độ khuyết tật của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật và giấy xác nhận thu nhập (theo Mẫu TN) của Ủy ban nhân dân cấp xã và biên bản của Hội đồng y khoa cấp tỉnh;

+ Trường hợp Liệt sỹ không còn thân nhân thuộc diện hưởng trợ cấp hàng tháng thì người thờ cúng lập bản khai tình hình thân nhân kèm biên bản ủy quyền và bản sao Bằng "Tổ quốc ghi công" gửi Ủy ban nhân dân cấp xã.

b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

4. Thời hạn giải quyết: 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Bản khai tình hình thân nhân Liệt sỹ có xác nhận của UBND cấp xã và danh sách đề nghị.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có

Bản khai tình hình thân nhân Liệt sỹ theo Mẫu LS4, ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh vả Xã hội về việc hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân.

 

Mẫu LS4

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 

BẢN KHAI TÌNH HÌNH THÂN NHÂN LIỆT SĨ

Họ và tên: ……………………………………………..

Sinh ngày ... tháng ... năm …………………………………………………… Nam/Nữ: .............

Nguyên quán: ..........................................................................................................................

Trú quán: ................................................................................................................................

Mối quan hệ với liệt sĩ: ............................................................................................................

Họ và tên liệt sĩ: ……………………………………………….. hy sinh ngày ... tháng ... năm ….

Nguyên quán: ..........................................................................................................................  

Bằng Tổ quốc ghi công số …………………………………………… theo Quyết định số ……… ngày …… tháng ... năm ... của Thủ tướng Chính phủ.

Liệt sĩ có những thân nhân sau:

TT	Họ và tên	Năm sinh	Mối quan hệ với liệt sĩ	Nghề nghiệp	Chỗ ở hiện nay (Nếu chết ghi rõ thời gian)	Hoàn cảnh hiện tại (*)
1
2
3
...

 

.... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ……………………. TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên

.... ngày ... tháng ... năm ... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên)

 

Ghi chú: (*) Ghi rõ hoàn cảnh hiện tại: cô đơn không nơi nương tựa, mồ côi cha mẹ, đi học, khuyết tật...

 

2. Giải quyết chế độ trợ cấp đối với vợ hoặc chồng Liệt sỹ lấy chồng hoặc vợ khác

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Cá nhân lập hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cho cá nhân.

- Bước 2. Cán bộ chính sách kiểm tra hồ sơ, trình Chủ tịch UBND cấp xã xác nhận vào đơn và văn bản của gia đình hoặc họ tộc.

- Bước 3: Khi có kết quả, cá nhân đến nhận trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.

2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ, bao gồm:

- Đơn đề nghị hưởng trợ cấp tiền tuất hàng tháng có xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú;

- Văn bản của gia đình hoặc họ tộc Liệt sỹ khẳng định đã nuôi con Liệt sỹ đến tuổi trưởng thành hoặc chăm sóc bố mẹ Liệt sỹ khi còn sống, được UBND cấp xã xác nhận.

b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

4. Thời hạn giải quyết: 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Đơn và văn bản của gia đình hoặc họ tộc có xác nhận của UBND cấp xã.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không.

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về việc hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân.

 

3. Giải quyết chế độ trợ cấp thờ cúng Liệt sỹ

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Cá nhân lập hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cho cá nhân.

- Bước 2. Cán bộ chính sách kiểm tra hồ sơ, trình Chủ tịch UBND cấp xã xác nhận vào đơn và biên bản ủy quyền, lập danh sách kèm hồ sơ gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện xem xét, giải quyết.

- Bước 3: Khi có kết quả, cá nhân đến nhận trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.

2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ, bao gồm:

Liệt sĩ không còn thân nhân hưởng trợ cấp tiền tuất hàng tháng thì người thờ cúng lập hồ sơ như sau:

- Đơn đề nghị;

- Biên bản ủy quyền.

b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

4. Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Đơn và biên bản ủy quyền có xác nhận của UBND cấp xã, danh sách đề nghị.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có

- Đơn đề nghị theo Mẫu LS7, ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;

- Biên bản ủy quyền theo Mẫu UQ, ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về việc hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân.

 

Mẫu LS7

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG TRỢ CẤP THỜ CÚNG LIỆT SĨ

Kính gửi: …………………………………………………

Họ và tên: …………………………………………………………………………

Sinh ngày ... tháng ... năm ……………………………………………… Nam/Nữ: ................

Nguyên quán: ..........................................................................................................................

Trú quán: ................................................................................................................................

Mối quan hệ với liệt sĩ: ............................................................................................................

Được gia đình, họ tộc ủy quyền thờ cúng:

Liệt sĩ .....................................................................................................................................

Nguyên quán: ..........................................................................................................................  

Bằng “Tổ quốc ghi công” số …………………………………….. theo Quyết định số: ………………… ngày ... tháng ... năm... của Thủ tướng Chính phủ.

Các giấy tờ kèm theo đơn: .................................................................................................... /.

 

.... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ……………………. Ông (bà) …………………… hiện cư trú tại …… …………………………………………… TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên

.... ngày ... tháng ... năm ... Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ và tên)

 

Mẫu UQ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 

BIÊN BẢN ỦY QUYỀN

Hôm nay, ngày ... tháng ... năm ..., tại ...

Chúng tôi gồm có:

1. Bên ủy quyền: Gồm các ông (bà) có tên sau đây:

TT	Họ và tên	Nơi cư trú	CMND/Hộ chiếu			Mối quan hệ với người có công
			Số	Ngày cấp	Nơi cấp
1
2
…

2. Bên được ủy quyền:

Họ và tên: ……………………………..

Sinh ngày ... tháng ... năm ……………….. Nam/Nữ: …………………

Trú quán: ................................................................................................................................

CMND/Hộ chiếu số: ……………………….. Ngày cấp: …………….. Nơi cấp: ……………….

3. Nội dung ủy quyền (*):

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

 

Xác nhận của UBND xã (phường)…..

Bên ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên)

Bên được ủy quyền (Ký, ghi rõ họ và tên)

 

Ghi chú:

(*) Ghi rõ nội dung ủy quyền, ví dụ: ủy quyền thờ cúng liệt sĩ, ủy quyền nhận trợ cấp một lần đối với thân nhân của người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945...

Trường hợp ủy quyền nhận trợ cấp hàng tháng thì phải ghi rõ thời hạn ủy quyền từ ngày ... tháng ... năm ... đến ngày ... tháng ... năm ... nhưng không quá thời hạn quy định tại Điều 42 của Thông tư này.

 

4. Giải quyết chế độ ưu đãi đối với Bà mẹ Việt Nam Anh hùng hoặc đại diện thân nhân hoặc người thờ cúng Bà mẹ Việt Nam Anh hùng

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Cá nhân lập hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cho cá nhân.

- Bước 2. Cán bộ chính sách kiểm tra hồ sơ, trình Chủ tịch UBND cấp xã xác nhận vào đơn và biên bản ủy quyền, lập danh sách kèm hồ sơ gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện xem xét, giải quyết.

- Bước 3: Khi có kết quả, cá nhân đến nhận trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.

2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ, bao gồm:

- Bản khai cá nhân (theo Mẫu BM1);

Trường hợp bà mẹ đã từ trần thì đại diện thân nhân hoặc người thờ cúng lập bản khai (theo Mẫu BM2) kèm biên bản ủy quyền (theo Mẫu UQ);

b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

4. Thời hạn giải quyết: 01 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính; Bản khai và biên bản ủy quyền có xác nhận của UBND cấp xã, danh sách đề nghị kèm các giấy tờ theo quy định.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có

- Bản khai cá nhân theo Mẫu BM1, ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;

- Trường hợp bà mẹ đã từ trần thì đại diện thân nhân hoặc người thờ cúng lập khai bản khai theo Mẫu BM2 kèm biên bản ủy quyền theo Mẫu UQ, ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Pháp lệnh số 05/2012/UBTVQH13 ngày 20/10/2012 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh quy định danh hiệu vinh dự Nhà nước “Bà mẹ Việt Nam Anh hùng”;

- Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Nghị định số 56/2013/NĐ CP ngày 22/5/2013 về việc quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành Pháp lệnh quy định danh hiệu vinh dự Nhà nước “Bà mẹ Việt Nam Anh hùng”;

- Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/04/2013 của Chính phủ về việc Quy định chi tiết, hướng dẫn một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về việc hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân.

 

Mẫu BM1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Dùng cho Bà mẹ Việt Nam anh hùng

Họ và tên:

Sinh ngày ... tháng ... năm ...

Nguyên quán: .......................................

Trú quán: ................................................................................................................................

Được phong tặng danh hiệu vinh dự Nhà nước Bà mẹ Việt Nam anh hùng theo Quyết định số ngày ... tháng ... năm ... của Chủ tịch nước./.

 

.... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ……………………. Ông (bà) …………………… hiện cư trú tại …… …………………………………………… TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên

.... ngày ... tháng ... năm ... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên)

 

Mẫu BM2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Dùng cho thân nhân hoặc người thờ cúng Bà mẹ Việt Nam anh hùng

1. Phần khai về Bà mẹ Việt Nam anh hùng:

Họ và tên: ………………………………………………………….Sinh ngày ... tháng ... năm ...

Nguyên quán: ..........................................................................................................................

Đã chết ngày …. tháng ….. năm …………….

Được truy tặng danh hiệu vinh dự Nhà nước Bà mẹ Việt Nam anh hùng theo Quyết định số ngày...tháng...năm... của Chủ tịch nước.

2. Phần khai đối với thân nhân hoặc người thờ cúng

Họ và tên: ………………………………….

Sinh ngày ... tháng ... năm ……………………….. Nam/Nữ: ………………..

Nguyên quán: ..........................................................................................................................

Trú quán: ................................................................................................................................

Mối quan hệ với bà mẹ: ......................................................................................................... /.

 

.... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ……………………. Ông (bà) ………………………………………… hiện cư trú tại …………………………………… TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên

.... ngày ... tháng ... năm ... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên)

 

Mẫu UQ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 

BIÊN BẢN ỦY QUYỀN

Hôm nay, ngày ... tháng ... năm ..., tại ...

Chúng tôi gồm có:

1. Bên ủy quyền: Gồm các ông (bà) có tên sau đây:

TT	Họ và tên	Nơi cư trú	CMND/Hộ chiếu			Mối quan hệ với người có công
			Số	Ngày cấp	Nơi cấp
1
2
…

2. Bên được ủy quyền:

Họ và tên: ……………………………..

Sinh ngày ... tháng ... năm ……………….. Nam/Nữ: …………………

Trú quán:

CMND/Hộ chiếu số: ……………………….. Ngày cấp: …………….. Nơi cấp: ……………….

3. Nội dung ủy quyền (*):

 

 

Xác nhận của UBND xã (phường)…..

Bên ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên)

Bên được ủy quyền (Ký, ghi rõ họ và tên)

 

Ghi chú:

(*) Ghi rõ nội dung ủy quyền, ví dụ: ủy quyền thờ cúng liệt sĩ, ủy quyền nhận trợ cấp một lần đối với thân nhân của người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945...

Trường hợp ủy quyền nhận trợ cấp hàng tháng thì phải ghi rõ thời hạn ủy quyền từ ngày ... tháng ... năm ... đến ngày ... tháng ... năm ... nhưng không quá thời hạn quy định tại Điều 42 của Thông tư này.

 

5. Giải quyết chế độ ưu đãi đối với Anh hùng lực lượng vũ trang nhân dân, Anh hùng lao động trong thời kỳ kháng chiến

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Cá nhân lập hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cho cá nhân.

- Bước 2. Cán bộ chính sách kiểm tra hồ sơ, trình Chủ tịch UBND cấp xã xác nhận vào đơn và biên bản ủy quyền, lập danh sách những người đủ điều kiện kèm hồ sơ gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện xem xét, giải quyết.

- Bước 3: Khi có kết quả, cá nhân đến nhận trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.

2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ, bao gồm:

- Bản khai cá nhân (theo Mẫu AH1);

Trường hợp anh hùng đã chết mà chưa được hưởng chế độ thì đại diện thân nhân hoặc người thờ cúng lập bản khai (theo Mẫu AH2) kèm biên bản ủy quyền (theo Mẫu UQ);

- Bản sao Quyết định phong tặng hoặc truy tặng danh hiệu Anh hùng hoặc bản sao Bằng Anh hùng.

b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

4. Thời hạn giải quyết: 01 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Đơn, Biên bản ủy quyền có xác nhận của UBND cấp xã, danh sách đề nghị kèm các giấy tờ theo quy định.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có

- Bản khai Cá nhân theo Mẫu AH1, ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;

- Trường hợp anh hùng đã chết mà chưa được hưởng chế độ thì đại diện thân nhân hoặc người thờ cúng lập bản khai theo Mẫu AH2 kèm biên bản ủy quyền theo Mẫu UQ, ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có): Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về việc hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân.

 

Mẫu AH1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Dùng cho Anh hùng lực lượng vũ trang nhân dân
hoặc Anh hùng lao động trong thời kỳ kháng chiến

Họ và tên: …………………………………………

Sinh ngày... tháng ... năm …………………….. Nam/Nữ: ………………………

Nguyên quán: ..........................................................................................................................

Trú quán: ................................................................................................................................

Cơ quan, đơn vị công tác: .......................................................................................................  

Đã được phong tặng danh hiệu Anh hùng .................................................................................  

Theo Quyết định số ................. ngày ... tháng ... năm ... của Chủ tịch nước./.

 

.... ngày... tháng... năm... Xác nhận của UBND xã, phường ……………… Ông (bà) …………………… hiện cư trú tại …… ………… chưa hưởng trợ cấp ưu đãi đối với Anh hùng ……………… TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên

.... ngày ... tháng ... năm ... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên)

 

Mẫu AH2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Dùng cho thân nhân hoặc người thờ cúng Anh hùng lực lượng vũ trang nhân dân hoặc Anh hùng lao động trong thời kỳ kháng chiến

1. Phần khai về người có công:

Họ và tên: ………………………………………….

Sinh ngày ... tháng ... năm ……………………. Nam/Nữ: ……………………..

Nguyên quán: ..........................................................................................................................

Đã chết ngày ... tháng ... năm ...

Được truy tặng danh hiệu Anh hùng .........................................................................................

Theo Quyết định số …………………… ngày ... tháng ... năm ... của Chủ tịch nước.

2. Phần khai cá nhân:

Họ và tên: …………………………………………..

Sinh ngày ... tháng ... năm ………………….. Nam/Nữ: ………………

Nguyên quán: ..........................................................................................................................  

Trú quán: ................................................................................................................................

Mối quan hệ với người có công:............................................................................................. /.

 

.... ngày... tháng... năm... Xác nhận của UBND xã, phường ……………… Ông (bà) …………………… …………………. thường trú tại …………………………………… …………………… …………………………. TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên

.... ngày ... tháng ... năm ... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên)

 

Mẫu UQ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 

BIÊN BẢN ỦY QUYỀN

Hôm nay, ngày ... tháng ... năm ..., tại ...

Chúng tôi gồm có:

1. Bên ủy quyền: Gồm các ông (bà) có tên sau đây:

TT	Họ và tên	Nơi cư trú	CMND/Hộ chiếu			Mối quan hệ với người có công
			Số	Ngày cấp	Nơi cấp
1
2
…

2. Bên được ủy quyền:

Họ và tên: ……………………………..

Sinh ngày ... tháng ... năm ……………….. Nam/Nữ: …………………

Trú quán:

CMND/Hộ chiếu số: ……………………….. Ngày cấp: …………….. Nơi cấp: ……………….

3. Nội dung ủy quyền (*):

 

Xác nhận của UBND xã (phường)…..

Bên ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên)

Bên được ủy quyền (Ký, ghi rõ họ và tên)

Ghi chú:

(*) Ghi rõ nội dung ủy quyền, ví dụ: ủy quyền thờ cúng liệt sĩ, ủy quyền nhận trợ cấp một lần đối với thân nhân của người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945...

Trường hợp ủy quyền nhận trợ cấp hàng tháng thì phải ghi rõ thời hạn ủy quyền từ ngày ... tháng ... năm ... đến ngày ... tháng ... năm ... nhưng không quá thời hạn quy định tại Điều 42 của Thông tư này.

 

6. Xác nhận và giải quyết chế độ thương binh, người hưởng chính sách như thương binh

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Cá nhân lập hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cho cá nhân.

- Bước 2, Cán bộ chính sách kiểm tra hồ sơ, trình Chủ tịch UBND cấp xã xác nhận vào đơn, tổng hợp danh sách kèm các giấy tờ theo quy định gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện xem xét, giải quyết.

- Bước 3: Khi có kết quả, cá nhân đến nhận trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.

2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ, bao gồm:

- Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị thương và giải quyết chế độ (theo Mẫu TB5) kèm một số giấy tờ làm căn cứ cấp giấy chứng nhận bị thương;

- Giấy ra viện sau khi điều trị vết thương và một trong các giấy tờ sau:

* Trường hợp trực tiếp tham gia đấu tranh chống lại hoặc ngăn chặn các hành vi nguy hiểm cho xã hội thuộc các tội được quy định trong Bộ Luật hình sự thì kèm theo kết luận của của cơ quan điều tra:

+ Trường hợp không xác định được đối tượng phạm tội phải có quyết định khởi tố vụ án hoặc quyết định tạm đình chỉ điều tra vụ án;

+ Trường hợp đối tượng phạm tội bỏ trốn hoặc không xác định được nơi đối tượng cư trú phải có quyết định truy nã bị can;

+ Trường hợp án kéo dài phải có quyết định gia hạn điều tra;

+ Trường hợp người thực hiện hành vi nguy hiểm cho xã hội không có năng lực trách nhiệm hình sự hoặc chưa đến tuổi chịu trách nhiệm hình sự hoặc đã chết phải có một trong các giấy tờ sau: Quyết định không khởi tố vụ án, quyết định hủy bỏ quyết định khởi tố vụ án, quyết định đình chỉ điều tra vụ án.

* Trường hợp dũng cảm thực hiện việc cấp bách nguy hiểm phục vụ quốc phòng an ninh, dũng cảm cứa người, cứu tài sản của nhà nước và nhân dân:

- Biên bản xảy ra sự việc do cơ quan, đơn vị trực tiếp quản lý hoặc UBND cấp xã nơi xảy ra sự việc lập.

b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

4. Thời hạn giải quyết: 02 ngày làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Đơn và danh sách đề nghị giải quyết chế độ thương binh, người hưởng chính sách như thương binh có xác nhận của UBND cấp xã kèm các giấy tờ theo quy định.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có.

Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị thương và giải quyết chế độ theo Mẫu TB5 ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có): Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về việc hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân.

 

Mẫu TB5

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp Giấy chứng nhận bị thương và giải quyết chế độ

Kính gửi:………………………………………….. (1)

Họ và tên: ………………………………………

Sinh ngày ... tháng ... năm ………………………… Nam/Nữ: .............................................  

Nguyên quán: .....................................................................................................................

Trú quán: ............................................................................................................................

Nhập ngũ, tham gia công tác ngày ... tháng ... năm ...

Cơ quan, đơn vị khi bị thương: ..........................................................................................  

Bị thương ngày ... tháng ... năm ...

Nơi bị thương: ....................................................................................................................

Các vết thương thực thể: ...................................................................................................

............................................................................................................................................  

Sau khi bị thương được điều trị tại: ...................................................................................

Ra viện ngày ... tháng ... năm ...

Kèm theo các giấy tờ: ………………………………………(2)..............................................

Tôi đề nghị được cấp giấy chứng nhận bị thương và lập hồ sơ giải quyết chế độ./.

 

.... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ……………………. Ông (bà) …………………… …………………. hiện cư trú tại …………………………………… TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên

.... ngày ... tháng ... năm ... Người viết đơn (Ký, ghi rõ họ và tên)

Ghi chú:

(1) Cơ quan có thẩm quyền theo quy định tại Khoản 2 Điều 28 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ.

(2) Giấy tờ chứng minh bị thương trong khi làm nhiệm vụ.

 

7. Giám định lại thương tật do vết thương cũ tái phát hoặc do vết thương còn sót

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Cá nhân lập hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cho cá nhân.

- Bước 2. Cán bộ chính sách kiểm tra hồ sơ, trình Chủ tịch UBND cấp xã xác nhận đơn đề nghị giám định lại thương tật do vết thương cũ tái phát hoặc vết thương còn sót theo quy định.

- Bước 3: Khi có kết quả, cá nhân đến nhận trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.

2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ, bao gồm:

* Trường hợp giám định lại do vết thương cũ tái phát, hồ sơ gồm:

- Đơn đề nghị giám định lại thương tật do vết thương tái phát;

- Bản sao bệnh án điều trị vết thương tái phát của bệnh viện cấp huyện trở lên, trường hợp phẫu thuật phải có thêm phiếu phẫu thuật của bệnh viện cấp huyện trở lên;

* Trường hợp giám định lại do vết thương còn sót, hồ sơ gồm:

- Đơn đề nghị giám định lại thương tật do vết thương còn sót;

Trường hợp còn sót mảnh kim khí trong cơ thể thì kèm theo giấy tờ sau:

+ Kết quả chụp, chiếu kèm chẩn đoán của bệnh viện cấp huyện trở lên đối với trường hợp còn sót kim khí trong cơ thể:

+ Phiếu phẫu thuật của bệnh viện cấp huyện trở lên đối với trường hợp đã phẫu thuật lấy dị vật.

b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

4. Thời hạn giải quyết: Văn bản không quy định.

- Trường hợp giám định lại do vết thương cũ tái phát: 01 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ;

- Trường hợp giám định lại do vết thương còn sót: Văn bản không quy định.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Đơn đề nghị có xác nhận của UBND cấp xã.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không.

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có): Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về việc hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng.

 

8. Hưởng thêm trợ cấp đối với thương binh đồng thời là bệnh binh hoặc thương binh đồng thời là người hưởng chế độ mất sức lao động

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Cá nhân lập hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cho Cá nhân.

- Bước 2. Cán bộ chính sách kiểm tra hồ sơ, trình Chủ tịch UBND cấp xã xác nhận vào đơn đề nghị.

- Bước 3: Khi có kết quả, cá nhân đến nhận trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả Kết quả của UBND cấp xã.

2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ, bao gồm:

* Trường hợp đối tượng là thương binh đồng thời là bệnh binh:

- Đơn đề nghị

* Trường hợp đối tượng là thương binh đồng thời là người hưởng mất sức lao động:

- Đơn đề nghị;

- Hồ sơ hưởng chế độ mất sức lao động có một trong các giấy tờ sau:

+ Quyết định nghỉ việc hưởng chế độ mất sức lao động có xác nhận thời gian công tác thực tế từ 20 năm trở lên hoặc chưa đủ 20 năm công tác thực tế nhưng có đủ 15 năm công tác liên tục trong quân đội, công an;

+ Quyết định nghỉ việc hưởng chế độ mất sức lao động theo Nghị quyết số 16-HĐBT ngày 08/02/1982 của Hội đồng Bộ trưởng;

+ Biên bản giám định tách riêng tỷ lệ suy giảm khả năng lao động do bệnh tật;

+ Biên bản giám định tỷ lệ suy giảm khả năng lao động để hưởng chế độ mất sức lao động đã khám tổng hợp tỷ lệ suy giảm khả năng lao động do thương tật và bệnh tật, trong đó tỷ lệ suy giảm khả năng lao động do bệnh tật từ 61% trở lên.

b) Số lượng hồ sơ: 01( bộ).

4. Thời hạn giải quyết: Văn bản không quy định.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Đơn có xác nhận của UBND cấp xã.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có.

Đơn đề nghị theo Mẫu TB6, ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về việc hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân.

 

Mẫu TB6

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Hưởng thêm trợ cấp thương binh hoặc bệnh binh

Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh …………….

Họ và tên: ……………………………………………………..

Sinh ngày ... tháng ... năm …………………. Nam/Nữ: …………………………………

Nguyên quán: ................................................................................................................

Trú quán: .......................................................................................................................

Hiện đang hưởng trợ cấp ……………………….. (*) ......................................................

Tôi đề nghị được giải quyết thêm trợ cấp …………………………………………………./.

 

.... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ……………………. ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại …………………………………… TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên

.... ngày ... tháng ... năm ... Người viết đơn (Ký, ghi rõ họ và tên)

 

Ghi chú: (*) Ghi rõ hiện đang hưởng trợ cấp thương binh hoặc bệnh binh hoặc mất sức lao động.

 

9. Hưởng lại chế độ ưu đãi người có công với cách mạng do bị tạm đình chỉ

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Cá nhân lập hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cho cá nhân.

- Bước 2. Cán bộ chính sách kiểm tra hồ sơ, trình Chủ tịch UBND cấp xã xác nhận vào đơn đề nghị hưởng lại chế độ ưu đãi theo quy định.

- Bước 3: Khi có kết quả, cá nhân đến nhận trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.

2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ, bao gồm:

* Trường hợp người có công hoặc thân nhân phạm tội bị kết án tù đã chấp hành xong hình phạt tù, hồ sơ gồm:

- Đơn đề nghị (theo Mẫu C);

- Các giấy tờ chứng minh đã chấp hành xong hình phạt tù;

* Trường hợp người có công hoặc thân nhân xuất cảnh trái phép nay trở về nước cư trú; người có công hoặc thân nhân đi khỏi địa nhưng không làm thủ tục di chuyển hồ sơ, nay đề nghị tiếp tục hưởng chế độ, hồ sơ gồm:

- Đơn đề nghị (theo Mẫu C).

b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

4. Thời hạn giải quyết: Văn bản không quy định.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Đơn đề nghị có xác nhận của UBND cấp xã.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có

Đơn đề nghị theo Mẫu C, ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-LĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về việc hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân.

 

Mẫu C

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Phục hồi chế độ ưu đãi ………………………….

Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ………………

Họ và tên: ………………………………………………

Sinh ngày ... tháng ... năm …………… Nam/Nữ: ………………….

Nguyên quán: ...................................................................................................................

Thường trú: ………………………………………………………………………………………

Thuộc diện ………………………………….(1)…………………………………………………

...........................................................................................................................................

Đề nghị được phục hồi chế độ ưu đãi …………………………………………………………

Lý do: ……………………………….. (2) ………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………./.

 

.... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ……………………. Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại …………………………………… TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên

.... ngày ... tháng ... năm ... Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ và tên)

Ghi chú:

(1): Ghi rõ: thương binh, bệnh binh, thân nhân liệt sĩ, người phục vụ thương binh, bệnh binh …Trường hợp là thân nhân người có công thì ghi thêm thông tin người có công, mối quan hệ.

(2): Ghi rõ lý do bị tạm đình chỉ và lý do đề nghị hưởng chế độ.

 

10. Giải quyết chế độ đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa học; thương binh, bệnh binh đồng thời là người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Cá nhân lập hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cho Cá nhân.

- Bước 2. Cán bộ chính sách kiểm tra hồ sơ, trình Chủ tịch UBND cấp xã xác nhận vào bản khai, lập danh sách kèm các giấy tờ theo quy định gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện xem xét, giải quyết.

- Bước 3: Khi có kết quả, cá nhân đến nhận trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.

2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước.

3. Thành phần hồ sơ, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ, bao gồm:

* Trường hợp người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học, hồ sơ gồm:

- Bản khai (theo Mẫu HH1);

- Một trong những giấy tờ chứng minh thời gian tham gia hoạt động kháng chiến tại vùng mà quân đội Mỹ sử dụng chất độc hóa học: Quyết định phục viên, xuất ngũ; giấy X Y Z; giấy chuyển thương, chuyển viện, giấy điều trị; giấy tờ khác chứng minh có tham gia hoạt động kháng chiến tại vùng mà quân đội Mỹ sử dụng chất độc hóa học được xác lập từ ngày 30/4/1975 trở về trước;

Bản sao Lý lịch cán bộ, lý lịch đảng viên, lý lịch quân nhân, Huân chương, Huy chương chiến sĩ giải phóng.

- Bản sao bệnh án điều trị tại cơ sở y tế có thẩm quyền do Bộ Y tế quy định, trừ các trường hợp sau đây:

+ Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học dẫn đến vô sinh theo kết luận của cơ quan y tế có thẩm quyền do Bộ Y tế quy định;

+ Người hoạt động kháng chiến không có vợ (chồng) hoặc có vợ (chồng) nhưng không có con hoặc đã có con trước khi tham gia kháng chiến, sau khi trở về không sinh thêm con, nay đã hết tuổi lao động (nữ đủ 55 tuổi, nam đủ 60 tuổi) được Ủy ban nhân dân cấp xã xác nhận;

+ Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học không mắc bệnh theo danh mục bệnh tật do Bộ y tế quy định làm giảm khả năng lao động từ 21% trở lên nhưng sinh con dị dạng, dị tật được Hội đồng Giám định y khoa có thẩm quyền kết luận;

* Trường hợp con đẻ của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học, hồ sơ gồm:

- Bản khai (theo Mẫu HH1);

- Bản sao giấy khai sinh;

- Một trong những giấy tờ của cha đẻ hoặc mẹ đẻ chứng minh thời gian tham gia hoạt động kháng chiến tại vùng mà quân đội Mỹ sử dụng chất độc hóa học: Quyết định phục viên, xuất ngũ; giấy X Y Z; giấy chuyển thương, chuyển viện, giấy điều trị; giấy tờ khác chứng minh có tham gia hoạt động kháng chiến tại vùng mà quân đội Mỹ sử dụng chất độc hóa học được xác lập từ ngày 30/4/1975 trở về trước;

Bản sao: Lý lịch cán bộ, lý lịch đảng viên, lý lịch quân nhân, Huân chương, Huy chương chiến sĩ giải phóng.

b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

4. Thời hạn giải quyết: 5 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Bản khai có xác nhận của UBND cấp xã.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có.

Bản khai theo Mẫu HH1, ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về việc hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân.

 

Mẫu HH1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị giải quyết chế độ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học

1. Phần khai về người có công:

Họ và tên: ………………………………..

Sinh ngày ... tháng ... năm ………………… Nam/Nữ: …………………..

Nguyên quán: ...................................................................................................................

Trú quán: ..........................................................................................................................

Có quá trình tham gia hoạt động kháng chiến như sau:

TT	Thời gian	Cơ quan/Đơn vị	Địa bàn hoạt động
1	Từ tháng ... năm ... đến tháng ... năm ...
2	…

Tình trạng bệnh tật, sức khỏe hiện nay:

……………………………………………………………………………………………………..

2. Phần khai về con đẻ (trường hợp người hoạt động kháng chiến sinh con dị dạng, dị tật).

TT	Họ tên	Năm sinh	Tình trạng dị dạng, dị tật bẩm sinh
1
2
…

 

.... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ……………………. Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại ……………, có …. con đẻ dị dạng, dị tật cụ thể như sau: ………………………………. TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên

.... ngày ... tháng ... năm ... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên)

 

11. Giải quyết chế độ đối với người hoạt động cách mạng hoặc hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Cá nhân lập hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cho Cá nhân.

- Bước 2. Cán bộ chính sách kiểm tra hồ sơ, trình Chủ tịch UBND cấp xã xác nhận vào Bản khai, lập danh sách những người đủ điều kiện kèm các giấy tờ theo quy định chuyển Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện xem xét, giải quyết.

- Bước 3: Khi có kết quả, cá nhân đến nhận trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.

2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ, bao gồm:

* Trường hợp đã hưởng trợ cấp một lần:

Bản khai cá nhân (theo Mẫu TĐ1).

* Trường hợp chưa hưởng trợ cấp một lần:

- Bản khai cá nhân (theo Mẫu TĐ2);

- Bản sao một trong các giấy tờ: Lý lịch cán bộ, lý lịch Đảng viên (lập từ ngày 01/01/1995 trở về trước); hồ sơ hưởng chế độ Bảo hiểm xã hội có xác định nơi bị tù, thời gian bị tù.

* Đối với người hoạt động cách mạng hoặc hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày chết mà chưa được hưởng chế độ ưu đãi người hoạt động cách mạng hoặc hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày thì đại diện thân nhân lập bản khai (theo Mẫu TĐ3).

3.2. Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

4. Thời hạn giải quyết: 01 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Bản khai có xác nhận của UBND cấp xã kèm các giấy tờ theo quy định.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ: Có

- Bản khai cá nhân theo Mẫu TĐ1, ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;

- Bản khai cá nhân theo Mẫu TĐ2, ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;

- Bản khai của thân nhân theo Mẫu TĐ3, ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về việc hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân.

 

Mẫu TĐ1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Dùng cho người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày đã hưởng trợ cấp một lần

1. Phần khai về bản thân:

Họ và tên: ……………………………………….

Sinh ngày ... tháng ... năm …………… Nam/Nữ: ………..

Nguyên quán: ..........................................................................................................................

Trú quán: ................................................................................................................................

2. Trợ cấp đã hưởng (*)

Đã hưởng chế độ trợ cấp một lần đối với người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày theo Quyết định số ……../……………. ngày ... tháng ... năm ... của ………………, mức trợ cấp: …………………………………..

 

.... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ……………………. Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại …………………………………… TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên

.... ngày ... tháng ... năm ... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên)

 

Ghi chú:

(*) Sở LĐTBXH kiểm tra và bổ sung thông tin về trợ cấp đã hưởng trước khi ra quyết định trợ cấp hàng tháng.

 

Mẫu TĐ2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Dùng cho người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày

1. Phần khai về bản thân

Họ và tên: …………………………

Sinh ngày ... tháng ... năm …………………….. Nam/Nữ: ………………

Nguyên quán: ..........................................................................................................................

Trú quán: ................................................................................................................................

2. Quá trình tham gia hoạt động cách mạng

Thời gian	Đơn vị	Cấp bậc, chức vụ	Địa bàn hoạt động
Từ tháng ... năm.... đến tháng ... năm ...
…

3. Quá trình bị địch bắt tù, đày

	Thời gian bị tù, đày	Nơi bị tù, đày	Đơn vị hoạt động trước khi bị tù, đày
Lần 1	Từ tháng ... năm ….. đến tháng …. năm ....
Lần 2	…
…

 

.... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ……………………. Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại …………………………………… TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên

.... ngày ... tháng ... năm ... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên)

 

Mẫu TĐ3

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Dùng cho thân nhân người hoạt động cách mạng,
hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày

1. Phần khai về người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày

Họ và tên: …………………………………………….

Sinh ngày ... tháng ... năm ………… Nam/Nữ: ………

Nguyên quán: ..........................................................................................................................

Trú quán: ................................................................................................................................

Quá trình tham gia hoạt động cách mạng

Thời gian	Đơn vị	Cấp bậc, chức vụ	Địa bàn hoạt động
Từ tháng .... năm …. đến tháng ... năm ….
….

Quá trình bị địch bắt tù, đày

	Thời gian bị tù, đày	Nơi bị tù, đày	Đơn vị hoạt động trước khi bị tù, đày
Lần 1	Từ tháng ... năm đến tháng ... năm ...
Lần 2	....

2. Phần khai của thân nhân

Họ và tên: ……………………………………………

Sinh ngày ... tháng ... năm ………………….. Nam/Nữ: ………..

Nguyên quán: ..........................................................................................................................

Trú quán: ................................................................................................................................

Là ….(*)….. người hoạt động cách mạng bị địch bắt tù, đày:

 

.... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ……………………. Ông (bà) …………………………. hiện cư trú tại …………………………………… TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên

.... ngày ... tháng ... năm ... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên)

Ghi chú: (*) Ghi rõ mối quan hệ với người bị bắt tù, đày: cha, mẹ, vợ (chồng) hoặc con (ghi rõ con đẻ, con nuôi hoặc con ngoài giá thú).

 

12. Trợ cấp một lần đối với người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc, bảo vệ Tổ quốc và làm nghĩa vụ quốc tế; người có công giúp đỡ cách mạng

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Cá nhân lập hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cho cá nhân.

- Bước 2. Cán bộ chính sách kiểm tra hồ sơ, trình Chủ tịch UBND cấp xã xác nhận vào Bản khai, lập danh sách những người đủ điều kiện kèm các giấy tờ theo quy định chuyển Phòng Lao động- Thuơng binh và Xã hội cấp huyện xem xét, giải quyết.

- Bước 3: Khi có kết quả, cá nhân đến nhận trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.

2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ, bao gồm:

- Bản khai cá nhân (theo Mẫu KC1);

- Đối với trường hợp người hoạt động kháng chiến kèm Bản sao một trong các giấy tờ sau: Huân chương Kháng chiến, Huy chương Kháng chiến, Huân chương Chiến thắng, Huy chương Chiến thắng, Giấy chứng nhận về khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến và thời gian hoạt động kháng chiến thực tế của cơ quan Thi đua - Khen thưởng cấp huyện;

- Đối với trường hợp người có công giúp đỡ cách mạng kèm bản sao một trong các giấy tờ sau: Giấy chứng nhận Kỷ niệm chương “Tổ quốc ghi công”, Bằng “Có công với nước”, Huân chương Kháng chiến, Huy chương Kháng chiến, Quyết định khen thưởng.

+ Trường hợp người có công giúp đỡ cách mạng có tên trong hồ sơ khen thưởng nhưng không có tên trong Bằng “Có công với nước”, Huân chương, Huy chương Kháng chiến của gia đình thì kèm theo xác nhận của cơ quan Thi đua - Khen thưởng cấp huyện.

+ Trường hợp Kỷ niệm chương “Tổ quốc ghi công” hoặc Bằng “Có công với nước” hoặc Huân chương, Huy chương Kháng chiến khen tặng cho gia đình , ghi tên nhiều người thì mỗi người lập một bộ riêng.

b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

4. Thời hạn giải quyết: 1 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Bản khai, danh sách có xác nhận của UBND cấp xã.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có.

Bản khai cá nhân theo Mẫu KC1, ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về việc hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân.

 

Mẫu KC1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Dùng cho người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc,
bảo vệ tổ quốc và làm nghĩa vụ quốc tế

Họ và tên: ………………………………………………….

Sinh ngày ... tháng... năm ………………... Nam/Nữ: ……….

Nguyên quán: ..........................................................................................................................

Trú quán: ................................................................................................................................

Tham gia hoạt động kháng chiến từ ngày …. tháng....năm …. đến ngày …. tháng …. năm …

Số năm thực tế tham gia kháng chiến: ……….. tháng ………………..năm.

Đã được khen thưởng (*): ........................................................................................................

Theo Quyết định số ………………… ngày ... tháng ... năm ... của ………..

 

.... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ……………………. Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại …………………………………… TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên

.... ngày ... tháng ... năm ... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên)

 

Ghi chú: (*) Ghi rõ hình thức khen thưởng: Huân chương Chiến thắng hạng...; Huy chương Chiến thắng hạng …..; Huân chương Kháng chiến chống Pháp hạng...

 

Mẫu CC1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Họ và tên: ………………………………….. Năm sinh:……………………..

Nguyên quán: ..................................................................................................................

Trú quán: .........................................................................................................................

Đã được Nhà nước trao tặng:

- Bằng “Có công với nước” theo Quyết định số: ……. ngày …….. tháng ……… năm ……….. của Chủ tịch nước.

- Huân chương kháng chiến hạng: …………… theo Quyết định số: …………………………….ngày …….. tháng ……… năm ………..

- Huy chương kháng chiến hạng: …………… theo Quyết định số: ……………………………. ngày …….. tháng ……… năm ………..

Các chế độ chính sách đã hưởng:

- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh

- Kháng chiến

 

Chứng nhận của UBND xã, phường……….. (ký, ghi rõ họ tên) Chứng nhận nội dung kê khai trên và chữ ký của ông (bà): …………….…là đúng sự thật./. Ngày... tháng... năm... (Ký tên, đóng dấu)

Người khai

 

13. Trợ cấp mai táng phí cho người có công với cách mạng từ trần

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Cá nhân lập hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cho cá nhân.

- Bước 2. Cán bộ chính sách kiểm tra hồ sơ, trình Chủ tịch UBND cấp xã xác nhận vào Bản khai, Biên bản ủy quyền. Lập danh sách những người đủ điều kiện kèm các giấy tờ theo quy định gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện xem xét, giải quyết.

- Bước 3: Khi có kết quả, cá nhân đến nhận trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.

2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ, bao gồm:

- Bản khai của đại diện thân nhân (theo Mẫu TT1) kèm biên bản ủy quyền hoặc người tổ chức mai táng;

- Bản sao Giấy chứng tử.

b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

4. Thời hạn giải quyết: 02 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Danh sách và Bản khai có xác nhận của UBND cấp xã.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có.

Bản khai của đại diện thân nhân (kèm biên bản ủy quyền) hoặc người tổ chức mai táng theo Mẫu TT1, ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về việc hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân.

 

Mẫu TT1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 

BẢN KHAI

Hưởng chế độ ưu đãi khi người có công từ trần

1. Họ và tên người có công từ trần:.................................................................................  

Sinh ngày ... tháng ... năm ……………………………………………….. Nam/Nữ: ...............

Nguyên quán: ......................................................................................................................

Trú quán: .............................................................................................................................

Thuộc đối tượng hưởng trợ cấp ưu đãi (1): ........................................................................

Số sổ trợ cấp (nếu có): ………………………………. Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động:...

Từ trần ngày ... tháng ... năm ...

Theo giấy chứng tử số... ngày ... tháng ... năm ... của Ủy ban nhân dân xã (phường)...

Trợ cấp đã nhận đến hết tháng …… năm...Mức trợ cấp: ………………………………………

2. Họ và tên người nhận mai táng phí:...............................................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm ……………………………. Nam/Nữ: …………………………

Nguyên quán: ........................................................................................................................

Trú quán: ...............................................................................................................................

Quan hệ với người có công với cách mạng từ trần: .............................................................

3. Họ và tên người nhận trợ cấp một lần:.........................................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm ………………Nam/Nữ: …………………………………………….

Nguyên quán: .......................................................................................................................

Trú quán: ..............................................................................................................................

Quan hệ với người có công với cách mạng từ trần: ..................................................................

4. Thân nhân người có công

a) Danh sách thân nhân (2)

TT	Họ và tên	Năm sinh	Trú quán	Quan hệ với người có công	Nghề nghiệp	Hoàn cảnh hiện tại (3)
1
2
...

b) Phần khai chi tiết về con người có công từ đủ 18 tuổi trở lên đang tiếp tục đi học tại cơ sở đào tạo hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng.

TT	Họ và tên	Năm sinh	Thời điểm bị khuyết tật (4)	Thời điểm kết thúc bậc học phổ thông	Cơ sở giáo dục đang theo học
					Tên cơ sở	Thời gian bắt đầu đi học
1
2
…

 

.... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ……………………. Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại …………………………………… TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên

.... ngày ... tháng ... năm ... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên)

 

Ghi chú: Người có công trước khi từ trần thuộc đối tượng hưởng trợ cấp một lần (người hoạt động kháng chiến được tặng thưởng huân, huy chương, người có công giúp đỡ cách mạng được tặng huy chương) thì thân nhân chỉ khai mục 1 và mục 2.

(1) Ghi rõ đối tượng: thương binh, bệnh binh, thân nhân liệt sĩ, người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc...

(2) Lập danh sách thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất.

(3) Ghi rõ sống cô đơn, không nơi nương tựa hoặc con mồ côi cả cha mẹ.

(4) Ghi rõ thời điểm bị khuyết tật: dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên (trường hợp không có con bị khuyết tật thì bỏ cột này).

 

14. Trợ cấp tuất hàng tháng khi người có công với cách mạng từ trần

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Cá nhân lập hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cho cá nhân.

- Bước 2. Cán bộ chính sách kiểm tra hồ sơ, trình Chủ tịch UBND cấp xã xác nhận vào Bản khai, lập danh sách những người đủ điều kiện kèm các giấy tờ theo quy định chuyển Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện xem xét, giải quyết.

- Bước 3: Khi có kết quả, cá nhân đến nhận trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.

2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ, bao gồm:

- Bản khai của thân nhân người có công với cách mạng từ trần (theo Mẫu TT1);

- Bản sao Giấy chứng tử kèm một số giấy tờ sau:

+ Trường hợp thân nhân là con dưới 18 tuổi phải có thêm bản sao Giấy khai sinh;

+ Trường hợp thân nhân là con từ đủ 18 tuổi trở lên đang đi học phải có thêm giấy xác nhận của cơ sở giáo dục nơi đang theo học; nếu đang theo học tại cơ sở giáo dục nghề nghiệp hoặc giáo dục đại học thì phải có thêm bản sao Bằng tốt nghiệp trung học phổ thông hoặc giấy xác nhận của cơ sở giáo dục trung học phổ thông về thời điểm kết thúc học;

+ Trường hợp thân nhân là con từ đủ 18 tuổi trở lên bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng từ nhỏ phải có thêm giấy xác nhận mức độ khuyết tật của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật;

+ Truờng hợp thân nhân là con từ đủ 18 tuổi trở lên bị khuyết tật nặng hoặc đặc biệt nặng sau khi đủ 18 tuổi mà không có thu nhập hàng tháng hoặc có thu nhập hàng tháng nhưng thấp hơn 0,6 lần mức chuẩn phải có thêm giấy xác nhận mức độ khuyết tật của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật và giấy xác nhận thu nhập (Mẫu TN) của Ủy ban nhân dân cấp xã.

b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

4. Thời hạn giải quyết: 02 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Danh sách và Bản khai có xác nhận của UBND cấp xã.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có.

Bản khai hưởng chế độ ưu đãi khi người có công từ trần theo Mẫu TT1, ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về việc hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân.

 

Mẫu TT1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 

BẢN KHAI

Hưởng chế độ ưu đãi khi người có công từ trần

1. Họ và tên người có công từ trần:..............................................................................  

Sinh ngày ... tháng ... năm ……………………………………………….. Nam/Nữ: ............

Nguyên quán: ...................................................................................................................

Trú quán: ..........................................................................................................................

Thuộc đối tượng hưởng trợ cấp ưu đãi (1): .....................................................................

Số sổ trợ cấp (nếu có): ……………………………. Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động:...

Từ trần ngày ... tháng ... năm ...

Theo giấy chứng tử số... ngày ... tháng ... năm ... của Ủy ban nhân dân xã (phường)...

Trợ cấp đã nhận đến hết tháng …… năm...Mức trợ cấp: …………………………………

2. Họ và tên người nhận mai táng phí:........................................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm ……………………………. Nam/Nữ: …………………………

Nguyên quán: .................................................................................................................

Trú quán: ........................................................................................................................

Quan hệ với người có công với cách mạng từ trần: ......................................................

3. Họ và tên người nhận trợ cấp một lần:..................................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm ………………Nam/Nữ: ……………………………………….

Nguyên quán: ...............................................................................................................

Trú quán: ......................................................................................................................

Quan hệ với người có công với cách mạng từ trần: .....................................................

4. Thân nhân người có công

a) Danh sách thân nhân (2)

TT	Họ và tên	Năm sinh	Trú quán	Quan hệ với người có công	Nghề nghiệp	Hoàn cảnh hiện tại (3)
1
2
…

b) Phần khai chi tiết về con người có công từ đủ 18 tuổi trở lên đang tiếp tục đi học tại cơ sở đào tạo hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng.

TT	Họ và tên	Năm sinh	Thời điểm bị khuyết tật (4)	Thời điểm kết thúc bậc học phổ thông	Cơ sở giáo dục đang theo học
					Tên cơ sở	Thời gian bắt đầu đi học
1
2
…

 

.... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ……………………. Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại …………………………………… TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên

.... ngày ... tháng ... năm ... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên)

 

Ghi chú: Người có công trước khi từ trần thuộc đối tượng hưởng trợ cấp một lần (người hoạt động kháng chiến được tặng thưởng huân, huy chương, người có công giúp đỡ cách mạng được tặng huy chương) thì thân nhân chỉ khai mục 1 và mục 2.

(1) Ghi rõ đối tượng: thương binh, bệnh binh, thân nhân liệt sĩ, người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc...

(2) Lập danh sách thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất.

(3) Ghi rõ sống cô đơn, không nơi nương tựa hoặc con mồ côi cả cha mẹ.

(4) Ghi rõ thời điểm bị khuyết tật: dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên (trường hợp không có con bị khuyết tật thì bỏ cột này).

 

15. Cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho người có công với cách mạng

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Cá nhân lập hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cho cá nhân.

- Bước 2. Cán bộ chính sách kiểm tra hồ sơ, trình Chủ tịch UBND cấp xã xác nhận vào Bản khai, lập danh sách những người đủ điều kiện kèm các giấy tờ theo quy định chuyển Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện xem xét, giải quyết.

- Bước 3: Khi có kết quả, cá nhân đến nhận trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.

2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ, bao gồm:

- Bản khai cá nhân (theo Mẫu BH1 hoặc Mẫu BH2).

b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

4. Thời hạn giải quyết: 02 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Danh sách và Bản khai có xác nhận của UBND cấp xã.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có.

Bản khai cá nhân theo Mẫu BH1 hoặc Mẫu BH2, ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về việc hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân.

 

Mẫu BH1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Để hưởng chế độ bảo hiểm y tế đối với người có công

Họ và tên: .........................................................................................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm ……………………………………………… Nam/Nữ: …………

Nguyên quán: ……………………………………………………………………………………

Trú quán:...........................................................................................................................

Nghề nghiệp:.....................................................................................................................

Nơi làm việc:.....................................................................................................................

Thuộc diện (*):..................................................................................................................

Hiện nay tôi chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế./.

 

.... ngày... tháng... năm... UBND xã, phường ………… xác nhận nội dung bản khai trên là đúng. Hiện ông (bà) ………… không thuộc đối tượng đóng bảo hiểm y tế bắt buộc. TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên

.... ngày ... tháng ... năm ... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên)

 

Ghi chú: (*) Ghi rõ đối tượng người có công.

 

Mẫu BH2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Để hưởng chế độ bảo hiểm y tế

1. Phần khai về người có công:

Họ và tên: ……………………………………………

Sinh ngày ... tháng ... năm ………………………. Nam/Nữ: ……………………….

Nguyên quán: …………………………………………………………………….

Trú quán: ………………………………………………………………………..

Thuộc diện người có công: …………….(1)……………………………………

2. Phần khai cá nhân:

Họ và tên: ………………………………………..

Sinh ngày ... tháng ... năm ……………………….. Nam/Nữ: ……………………………

Nguyên quán: ..............................................................................................................

Trú quán: .....................................................................................................................

Nghề nghiệp: ...............................................................................................................  

Nơi làm việc: ...............................................................................................................

Mối quan hệ với người có công: ……………………………….(2)………………………

Hiện nay tôi chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế.

 

...., ngày... tháng... năm... UBND xã, phường ………… xác nhận ông (bà) ………… không thuộc đối tượng đóng bảo hiểm y tế bắt buộc. TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên

...., ngày... tháng... năm... Xác nhận của người có công (3)

...., ngày... tháng... năm... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên)

 

Ghi chú:

(1) Ghi rõ đối tượng người có công (Bà mẹ Việt Nam anh hùng, thương binh suy giảm khả năng lao động 61% trở lên,...).

(2) Ghi rõ: bố mẹ, vợ hoặc chồng, con, người phục vụ...

(3) Mục này không áp dụng đối với liệt sĩ, người có công đã từ trần.

 

16. Đính chính thông tin cá nhân trong hồ sơ người có công

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Cá nhân lập hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cho cá nhân.

- Bước 2. Cán bộ chính sách kiểm tra hồ sơ, trình Chủ tịch UBND cấp xã xác nhận vào đơn đề nghị theo quy định.

- Bước 3: Khi có kết quả, cá nhân đến nhận trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.

2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ, bao gồm:

- Đơn đề nghị đính chính thông tin trong hồ sơ (theo theo Mẫu HS5);

- Các giấy tờ làm căn cứ để đính chính.

b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

4. Thời hạn giải quyết: Văn bản không quy định.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Đơn đề nghị đính chính thông tin có xác nhận của UBND cấp xã.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có

Đơn đề nghị đính chính thông tin trong hồ sơ theo Mẫu HS5, ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về việc hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân.

 

Mẫu HS5

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐÍNH CHÍNH THÔNG TIN TRONG HỒ SƠ

……………………(1)………………..

Kính gửi: ……………………(2)…………………………

Họ và tên: ……………………………………………………………………………………..

Sinh ngày ... tháng ... năm …………………….. Nam/nữ: …………………………………….

Nguyên quán: ……………………………………………………………………………….

Trú quán: ……………………………………………………………………………………

Thuộc diện người có công: ………………………………..(3)…………………………….

Thông tin ghi trong hồ sơ: ……………………………………………………………………

Thông tin đề nghị đính chính: …………………………………………………….

...............................................................................................................................................

Các giấy tờ kèm theo có liên quan đến việc đính chính thông tin: ……………………………

……………………………………………………………………………………………/.

 

.... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ……………………. Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại …………………………………… TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên

.... ngày ... tháng ... năm ... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên)

 

Ghi chú:

(1) Tên hồ sơ.

(2) Cơ quan đang trực tiếp thực hiện chế độ chính sách.

(3) Trường hợp không phải là người có công phải ghi rõ mối quan hệ với người có công.

 

17. Cấp lại Bằng “Tổ quốc ghi công”

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Thân nhân Liệt sỹ hoặc người thờ cúng liệt sỹ lập hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cho cá nhân.

- Bước 2. Cán bộ chính sách kiểm tra hồ sơ, trình Chủ tịch UBND cấp xã xác nhận vào đơn, lập danh sách kèm các giấy tờ theo quy định chuyển Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện xem xét, giải quyết.

- Bước 3: Khi có kết quả, thân nhân Liệt sỹ hoặc người thờ cúng Liệt sỹ đến nhận trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.

2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ, bao gồm:

- Đơn đề nghị cấp lại Bằng “Tổ quốc ghi công” (theo Mẫu TQ1).

b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

4. Thời hạn giải quyết: 01 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Đơn đề nghị có xác nhận của UBND xấp xã.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có.

Đơn đề nghị cấp lại, Bằng “Tổ quốc ghi công” theo Mẫu TQ1, ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về việc hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân.

 

Mẫu TQ1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI BẰNG “TỔ QUỐC GHI CÔNG”

Kính gửi: …………………(1)……………………

Họ và tên: ………………………………………………

Sinh ngày ... tháng ... năm …………… Nam/Nữ: ……………………..

Nguyên quán: ……………………………………………………………………………………

Trú quán: …………………………………………………………………………………………

Mối quan hệ với liệt sĩ: ………………………………………….. (2) …………………………

Đề nghị cấp lại Bằng “Tổ quốc ghi công” đối với liệt sĩ.

Họ và tên liệt sĩ: …………………………………………………………………………………

Sinh ngày... tháng ... năm …………… Nam/Nữ: ……………….

Nguyên quán: ……………………………………………………………………………………

Hy sinh ngày ... tháng ... năm ...

Cấp bậc/Chức vụ khi hy sinh: ……………………………………………

Bằng Tổ quốc ghi công số: …………… theo Quyết định: ………......... ngày …….. tháng …… năm ………………. của …………

Lý do đề nghị cấp lại Bằng “Tổ quốc ghi công”: …………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………/.

 

.... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ……………………. Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại …………………………………… TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên

.... ngày ... tháng ... năm ... Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ và tên)

 

Ghi chú:

(1) Sở LĐTBXH nơi đang quản lý hồ sơ liệt sĩ

(2) Ghi rõ mối quan hệ với LS hoặc người được đảm nhiệm thờ cúng liệt sĩ

 

18. Trợ cấp mai táng phí cho thân nhân đối tượng hưởng trợ cấp 1 lần theo Quyết định 290; Quyết định 62; Cựu chiến binh

- Bước 1: Cá nhân lập hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cho cá nhân.

- Bước 2. Cán bộ chính sách kiểm tra hồ sơ, trình Chủ tịch UBND cấp xã xác nhận vào đơn, lập danh sách những người đủ điều kiện kèm các giấy tờ theo quy định chuyển Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện xem xét, giải quyết.

- Bước 3: Khi có kết quả, cá nhân đến nhận trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.

2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước.

3. Thành phần hồ sơ, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ, bao gồm:

- Đơn đề nghị của thân nhân đối tượng có xác nhận của chính quyền địa phương nơi cư trú (bản chính);

- Giấy chứng tử (bản chính);

- Đối với đối tượng theo Quyết định 290 kèm Bản trích sao danh sách đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ hoặc bản sao một trong các Quyết định được hưởng trợ cấp 1 lần (phục viên, xuất ngũ; thôi việc; trợ cấp một lần) hoặc bản sao quyết định hưởng chế độ BHYT;

- Đối với đối tượng Cựu chiến binh: Bản khai của thân nhân đối tượng có xác nhận của Hội Cựu chiến binh, chính quyền địa phương nơi cư trú (theo mẫu 1b);

- Đối với đối tượng theo Quyết định 62 kèm Quyết định về việc thực hiện chế độ trợ cấp 1 lần, trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ.

b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)

4. Thời hạn giải quyết: Văn bản không quy định.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Đơn đề nghị có xác nhận của UBND cấp xã.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không.

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với một số đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa được hưởng chính sách của đảng và Nhà nước;

- Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Cựu chiến binh;

- Thông tư liên tịch số 191/2005/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 07/12/2005 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ;

- Thông tư liên tịch số 21/2008/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 26/2/2008 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính sửa đổi, bổ sung Thông tư liên tịch số 191/2005/TTLT ngày 7/12/2005 hướng dẫn thực hiện Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg;

- Thông tư liên tịch số 10/2007/TTLT-BLĐTBXH-HCCBVN-BTC-BQP ngày 25/7/2007 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Hội Cựu chiến binh Việt Nam, Bộ Tài chính, Bộ Quốc phòng hướng dẫn thực hiện một số điều Nghị định 150/2006NĐ-CP ngày 12/12/2006 của Chính phủ;

- Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 05/01/2012 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ.

 

Mẫu 1b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

BẢN KHAI

Đề nghị hưởng chế độ mai táng phí theo Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ

1. Phần khai về đối tượng

Họ và tên: …………………………………………………………………………….Nam, nữ

Ngày, tháng, năm sinh:.................................................................................................

Quê quán:....................................................................................................................

Vào Đảng: ………………………………………………… Chính thức: ...........................

Nhập ngũ (hoặc tham gia kháng chiến) ngày ............... tháng ……..….. năm.............

Đơn vị hoặc cơ quan: ..................................................................................................

Về gia đình từ ngày ……….tháng ………. năm...........................................................

Đã từ trần ngày ……….tháng ………. năm ………….tại ............................................

2. Phần khai về thân nhân của đối tượng

Họ và tên: ……………………………………………………………………………Nam, nữ

Ngày, tháng, năm sinh:.................................................................................................

Quê quán:....................................................................................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .................................................................................

Quan hệ với người chết ...............................................................................................

Những người cùng hàng thừa kế gồm: .......................................................................

3. Người đại diện cơ quan, tổ chức, đơn vị (đối với trường hợp không còn thân nhân).

Họ và tên người đại diện: ………………………………………………………Năm sinh:.........

Cấp bậc, chức vụ: .......................................................................................................

Chịu trách nhiệm khai về đối tượng tại điểm (1) dựa vào hồ sơ, lý lịch, giấy tờ hợp pháp khác có liên quan của đương sự do cơ quan, đơn vị đang quản lý để xác nhận.

Khai tại: ......................................................................................................................

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

 

……………, Ngày ... tháng ... năm 200....
Người đại diện khai (ký, ghi rõ họ tên)	Xác nhận của Hội CCB xã, phường, thị trấn (ký tên, đóng dấu)	Thủ trưởng Cơ quan, tổ chức, đơn vị (ký tên, đóng dấu)

 

19. Cấp thẻ Bảo hiểm y tế cho đối tượng hưởng trợ cấp một lần theo Quyết định 290; Quyết định 62; Cựu chiến binh; Cựu thanh niên xung phong hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Cá nhân lập hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cho cá nhân.

- Bước 2. Cán bộ chính sách kiểm tra hồ sơ, trình Chủ tịch UBND cấp xã xác nhận vào đơn, lập danh sách kèm hồ sơ gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện xem xét, giải quyết.

- Bước 3: Khi có kết quả, cá nhân đến nhận trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.

2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước.

3. Thành phần hồ sơ, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ, bao gồm:

- Đơn đề nghị của đối tượng có xác nhận của của chính quyền địa phương nơi cư trú (bản chính);

- Đối với đối tượng theo Quyết định 290 kèm: Bản trích sao danh sách đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ hoặc bản sao một trong các Quyết định được hưởng trợ cấp 1 lần (phục viên, xuất ngũ; thôi việc……), trường hợp đối tượng không còn các quyết định trợ cấp 1 lần thì làm bản khai nêu rõ quá trình tham gia kháng chiến chống Mỹ và công tác, được Hội đồng chính sách xã xem xét đề nghị;

- Đối với đối tượng Cựu chiến binh: Bản khai cá nhân đề nghị hưởng chế độ BHYT theo Mẫu 1a, ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 10/2007/TTLT-BLĐTBXH-HCCBVN-BTC-BQP ngày 25/7/2007 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Hội Cựu chiến binh Việt Nam, Bộ Tài chính, Bộ Quốc phòng;

- Đối với đối tượng theo Quyết định số 62 kèm Quyết định về việc thực hiện chế độ trợ cấp 1 lần, trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ.

b) Số lượng hồ sơ: 02 (bộ).

4. Thời hạn giải quyết: Văn bản không quy định.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Đơn đề nghị có xác nhận của UBND cấp xã.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không.

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với một số đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa được hưởng chính sách của đảng và Nhà nước;

- Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Cựu chiến binh;

- Thông tư liên tịch số 191/2005/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 07/12/2005 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ;

- Thông tư liên tịch số 21/2008/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 26/2/2008 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính sửa đổi bổ sung Thông tư liên tịch số 191/2005/TTLT ngày 7/12/2005 hướng dẫn thực hiện Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg;

- Thông tư liên tịch số 10/2007/TTLT-BLĐTBXH-HCCBVN-BTC-BQP ngày 25/7/2007 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Hội Cựu chiến binh Việt Nam, Bộ Tài chính, Bộ Quốc phòng hướng dẫn thực hiện một số điều Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006 của Thủ tướng Chính phủ;

- Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 05/01/2012 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ.

 

Mẫu 1a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ BHYT theo Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ

Họ và tên: …………………………………………Bí danh: …………………….Nam, nữ.

Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................

Quê quán: ...................................................................................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .................................................................................

...................................................................................................................................

Vào Đảng: …………………………………………………Chính thức:.............................

Ngày nhập ngũ (hoặc tham gia kháng chiến) ngày ................ tháng ……năm ..........

Đơn vị hoặc cơ quan: ..................................................................................................

...................................................................................................................................

Về gia đình từ ngày ………. tháng ……….. năm ........................................................

Khen thưởng (Huân chương, huy chương, bằng khen, giấy khen ……………………):

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Lý do chưa được hưởng chế độ bảo hiểm y tế

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến (Lý lịch quân nhân, lý lịch đảng viên, quyết định phục viên, xuất ngũ ....)

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

 

………….Ngày ... tháng ... năm ………..
Xác nhận Hội CCB xã, phường, thị trấn (Ký tên và đóng dấu)	Người khai (Ký, ghi rõ họ, tên)

 

II. LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI

1. Thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Đối tượng hoặc người giám hộ lập đầy đủ hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nhận và chuyển tới bộ phận chuyên môn giải quyết theo quy định.

- Bước 2: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả chuyển hồ sơ cho Cán bộ chính sách cấp xã thẩm định, trình Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội thực hiện xét duyệt, nếu đủ điều kiện, hoàn thiện hồ sơ, tham mưu Chủ tịch UBND cấp xã có văn bản gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện xem xét, giải quyết.

- Bước 3: Khi có kết quả, Cán bộ chính sách cấp xã chuyển Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả cho công dân theo thời gian ghi trên phiếu hẹn.

2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ, bao gồm:

* Đối tượng trợ cấp xã hội hàng tháng:

- Tờ khai của đối tượng theo mẫu;

- Bản sao sổ hộ khẩu của đối tượng hoặc văn bản xác nhận của công an xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là công an cấp xã);

- Bản sao giấy khai sinh đối với trường hợp trẻ em, con của người đơn thân đối với trường hợp người đơn thân nghèo đang nuôi con;

- Bản sao giấy xác nhận mức độ khuyết tật đối với người khuyết tật;

- Giấy xác nhận mang thai của cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền theo quyết định của Bộ Y tế, bản sao giấy khai sinh của con đang nuôi dưới 36 tháng tuổi đối với trường hợp đang mang thai, nuôi con dưới 36 tháng tuổi;

- Giấy tờ xác nhận bị nhiễm HIV của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp bị nhiễm HIV;

- Sơ yếu lý lịch của người nhận chăm sóc người cao tuổi có xác nhận của Chủ tịch UBND cấp xã và đơn của người nhận chăm sóc, nuôi dưỡng theo mẫu số 4 đối với đối tượng quy định tại Điểm c Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ.

* Đối tượng điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng

- Văn bản kiến nghị của đối tượng, người giám hộ của đối tượng hoặc tổ chức, cá nhân liên quan về việc đối tượng không còn đủ điều kiện hưởng hoặc thay đổi điều kiện hưởng.

b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

4. Thời hạn giải quyết: 32 ngày làm việc (cấp xã 15 ngày, niêm yết công khai 7 ngày, cấp huyện 10 ngày), kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp xã.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hành chính hưởng trợ cấp xã hội.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có

- Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội theo mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ;

- Đơn của người nhận chăm sóc, nuôi dưỡng theo mẫu số 4.

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động -Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính).

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

- Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật;

- Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động -Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính về việc hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ.

 

Mẫu số 1a

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: .......................................

Giấy CMND số…................. Cấp ngày  …./…/…. Nơi cấp: ...........................................

2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

...................................................................................................................................

3.  Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do:..........................................................................................................)

□ Đã nghỉ học (Lý do: .........................................................................................................)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ................................................................................................)

4. Có thẻ BHYT không?      □  Không              □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……………………đồng. Hưởng từ tháng………/…….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:………………đồng. Hưởng từ tháng……/…….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng……../….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…………… đồng. Hưởng từ tháng..……/…….

6. Thuộc hộ nghèo không?  □ Không    □  Có

7. Có khuyết tật không?      □ Không    □  Có (Dạng tật .................................................

                                                                       Mức độ khuyết tật ………….….…………….)

8. Thông tin về mẹ của đối tượng

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

9. Thông tin về cha của đối tượng ................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND số:………………………….….. Ngày cấp:……………………………………. Nơi cấp:……………………………………... Quan hệ với đối tượng:…………………........ Địa chỉ:………………………………………

Ngày....... tháng ....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: .................................................

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ........................................................

và họp ngày……tháng……năm…… thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):     

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

 

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

 

Mẫu số 1b

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: .......................................

Giấy CMND số…................. Cấp ngày  …./…/…. Nơi cấp: ...........................................

2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

...................................................................................................................................

3.  Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do:..........................................................................................................)

□ Đã nghỉ học (Lý do: .........................................................................................................)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể: .................................................................................................)

4. Có thẻ BHYT không?      □ Không               □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……………………đồng. Hưởng từ tháng………/…….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:………………đồng. Hưởng từ tháng……/…….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng……../….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…………… đồng. Hưởng từ tháng..……/…….

6. Thuộc hộ nghèo không?   □ Không     □ Có

7. Thời điểm phát hiện nhiễm  HIV ................................................................................

8. Có khuyết tật không?     □ Không    □ Có (Dạng tật ...................................................

                                                                      Mức độ khuyết tật ………….…………………)

9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể) ..................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND số:………………………….….. Ngày cấp:……………………………………. Nơi cấp:……………………………………... Quan hệ với đối tượng:…………………........ Địa chỉ:………………………………………

Ngày....... tháng ....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: .................................................

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ........................................................

và họp ngày …… tháng……… năm ……… thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

 

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20..… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

 

Mẫu số 1c

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: .......................................

Giấy CMND số…................. Cấp ngày  …./…/…. Nơi cấp: ...........................................

2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................

...................................................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

...................................................................................................................................

3. Có thẻ BHYT không?   □ Không    □ Có

4. Thuộc hộ nghèo không?   □ Không     □ Có

5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) ……………………………………………………………………………

6. Số con đang nuôi………………. người. Trong đó dưới 16 tuổi ……..người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học………. người.

7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng) ...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất) ..........................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND số:……………….………….….. Ngày cấp:…………………….………………. Nơi cấp:…………………….………………... Quan hệ với đối tượng:…….……………........ Địa chỉ:…………………….…………………

Ngày....... tháng ....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: .................................................

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ........................................................

và họp ngày …… tháng……… năm ……… thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

 

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20..… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

 

Mẫu số 1d

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: .......................................

Giấy CMND số…................. Cấp ngày  …./…/…. Nơi cấp: ...........................................

2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................

...................................................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

...................................................................................................................................

3. Có thẻ BHYT không?   □ Không    □ Có

4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng      : ………đồng. Hưởng từ tháng…/…..…

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng            :………đồng. Hưởng từ tháng……/……

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng….../……

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác          :……… đồng. Hưởng từ tháng….…/……

5. Thuộc hộ nghèo không?   □ Không    □ Có

6. Có khuyết tật không?     □ Không      □ Có (Dạng tật …………………….………………..

                                                                        Mức độ khuyết tật ………….………………..)

7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định)     

8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể  họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập):     

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc):

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND số:……………….………….….. Ngày cấp:…………………….………………. Nơi cấp:…………………….………………... Quan hệ với đối tượng:…….……………........ Địa chỉ:…………………….…………………

Ngày....... tháng ....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: .................................................

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ........................................................

và họp ngày …… tháng……… năm ……… thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

 

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20..… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

 

Mẫu số 1đ

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: .......................................

Giấy CMND số…................. Cấp ngày  …./…/…. Nơi cấp: ...........................................

2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................

...................................................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

...................................................................................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do:..........................................................................................................)

□ Đã nghỉ học (Lý do: .........................................................................................................)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể: .................................................................................................)

4. Có thẻ BHYT không?        □ Không            □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng      : ………đồng. Hưởng từ tháng…/…..…

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng            :………đồng. Hưởng từ tháng……/……

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng….../……

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác          :……… đồng. Hưởng từ tháng….…/……

6. Thuộc hộ nghèo không?      □ Không        □ Có

7. Dạng khuyết tật:  ...................................... Mức độ khuyết tật:…………………………

8. Có tham gia làm việc không?     □ Không         □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì……………………………, thu nhập hàng tháng …………..đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: ............................................................................................

9. Tình trạng hôn nhân: ................................................................................................

10. Số con (Nếu có):............ người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi:........... người.

11. Khả năng tự phục vụ?

...................................................................................................................................

12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: .....................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND số:……………….………….….. Ngày cấp:…………………….………………. Nơi cấp:…………………….………………... Quan hệ với đối tượng:…….……………........ Địa chỉ:…………………….…………………

Ngày....... tháng ....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: .................................................

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ........................................................

và họp ngày …… tháng……… năm ……… thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

 

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20..… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

 

Mẫu số 4

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

ĐƠN CỦA NGƯỜI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

Kính gửi:  …………………………………

Tên tôi là: ....................................................................................................................

Hiện đang cư trú tại .....................................................................................................

Xét thấy bản thân và gia đình đủ điều kiện nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu …………………………. sinh ngày ..... tháng ..... năm .........

Tôi làm đơn này đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ……….…….…xem xét, đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh ………………cho phép gia đình và tôi được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu ................................................................................................................

Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng theo đúng quy định.

 

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn………………….. xác nhận đơn đề nghị của Ông (bà) ………………………………………………………………. nêu trên là đúng.

 

Ngày....... tháng ....... năm 20… CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

2. Thực hiện trợ cấp xã hội hàng tháng khi đối tượng thay đổi nơi cư trú trong cùng địa bàn quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Đối tượng hoặc người giám hộ lập đầy đủ hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nhận và chuyển tới bộ phận chuyên môn giải quyết theo quy định.

- Bước 2: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả chuyển hồ sơ cho Cán bộ chính sách cấp xã thẩm định, trình Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội thực hiện xét duyệt, nếu đủ điều kiện, hoàn thiện hồ sơ, tham mưu Chủ tịch UBNĐ cấp xã có văn bản gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện xem xét, giải quyết.

- Bước 3: Khi có kết quả, Cán bộ chính sách cấp xã chuyển Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả cho công dân theo thời gian ghi trên phiếu hẹn.

2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ, bao gồm:

- Đơn đề nghị của đối tượng hoặc người giám hộ của đối tượng.

b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

4. Thời hạn giải quyết: 6 ngày làm việc (cấp xã 3 ngày, cấp huyện 3 ngày), kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội, UBND cấp huyện.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định điều chỉnh chi trả trợ cấp xã hội hàng tháng theo địa chỉ nơi cư trú mới.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ: Không.

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

- Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Người khuyết tật;

- Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính về việc hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ.

 

3. Thực hiện trợ cấp xã hội hàng tháng khi đối tượng thay đổi nơi cư trú giữa các quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Đối tượng hoặc người giám hộ lập đầy đủ hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã (nơi cư trú cũ). Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nhận và chuyển tới bộ phận chuyên môn giải quyết theo quy định.

- Bước 2: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội thẩm định hồ sơ, nếu đủ điều kiện, tham mưu Chủ tịch UBND cấp huyện Quyết định thôi chi trả trợ cấp xã hội hàng tháng tại nơi cư trú cũ và gửi văn bản kèm theo hồ sơ của đối tượng đến Chủ tịch UBND cấp xã nơi cư trú mới; nếu không đủ điều kiện, trả lời bằng văn bản nêu rõ lý do.

- Bước 3: Trong thời hạn 3 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ của đối tượng, Chủ tịch UBND cấp xã (nơi cư trú mới) xác nhận và chuyển hồ sơ của đối tượng đến phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Bước 4: Trong thời hạn 5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ của đối tượng, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội thẩm định hồ sơ, nếu đủ điều kiện, tham mưu Chủ tịch UBND cấp huyện Quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng ngay sau tháng ghi trong quyết định thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng của Chủ tịch UBND cấp huyện nơi cư trú cũ của đối tượng; nếu không đủ điều kiện, trả lời bằng văn bản nêu rõ lý do.

Bước 5: Khi có kết quả, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội chuyển Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả cho cán bộ chính sách cấp xã.

2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ, bao gồm:

- Đơn đề nghị của đối tượng hoặc người giám hộ của đối tượng.

b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

4. Thời hạn giải quyết: 8 ngày làm việc (cấp xã 3 ngày, cấp huyện 5 ngày), kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội, UBND cấp huyện.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng của Chủ tịch UBND cấp huyện nơi cư trú mới.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không.

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

- Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật;

- Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính về việc hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ.

 

4. Hỗ trợ chi phí mai táng

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Cơ quan, tổ chức, hộ gia đình đứng ra tổ chức mai táng cho đối tượng bảo trợ xã hội đang hưởng trợ cấp hàng tháng bị chết lập đầy đủ hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nhận và chuyển tới bộ phận chuyên môn giải quyết theo quy định.

- Bước 2: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả chuyển hồ sơ cho Cán bộ chính sách cấp xã thẩm định, trình Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội thực hiện xét duyệt, nếu đủ điều kiện, hoàn thiện hồ sơ, tham mưu Chủ tịch UBND cấp xã có văn bản gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện xem xét, giải quyết.

- Bước 3: Khi có kết quả, Cán bộ chính sách cấp xã chuyển Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả cho công dân theo thời gian ghi trên phiếu hẹn.

2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ, bao gồm:

* Đối tượng hưởng trợ cấp thường xuyên:

- Văn bản hoặc đơn đề nghị của cơ quan, tổ chức, hộ gia đình hoặc cá nhân đứng ra tổ chức mai táng cho đối tượng;

- Bản sao giấy chứng tử;

- Bản sao quyết định hưởng trợ cấp xã hội của người đơn thân đang nuôi con và bản sao giấy khai sinh của người con bị chết đối với trường hợp con của người đơn thân thuộc hộ nghèo;

- Bản sao sổ hộ khẩu hoặc văn bản xác nhận của công an cấp xã, bản sao quyết định thôi hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội, trợ cấp khác của cơ quan có thẩm quyền đối với trường hợp người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất bảo hiểm xã hội hàng tháng, trợ cấp hàng tháng khác;

* Đối tượng chết đột xuất do thiên tai, hỏa hoạn, tai nạn giao thông, tai nạn lao động đặc biệt nghiêm trọng

- Tờ khai đề nghị hỗ trợ chi phí mai táng theo mẫu;

- Bản sao giấy báo tử đối với đối tượng chết tại địa bàn nơi cư trú hoặc xác nhận của công an cấp xã đối với đối tượng ở địa phương khác;

b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

4. Thời hạn giải quyết: 5 ngày làm việc (cấp xã 2 ngày, cấp huyện 3 ngày), kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, tổ chức.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp xã.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hỗ trợ chi phí mai táng.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có

- Tờ khai đề nghị hỗ trợ chi phí mai táng Mẫu số 6

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động -Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính).

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

- Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật;

- Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính về việc hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ.

 

Mẫu số 6

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CHI PHÍ MAI TÁNG
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 Điều 14 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

I. THÔNG TIN NGƯỜI CHẾT ĐƯỢC MAI TÁNG (Nếu có)

1.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: ……….. Dân tộc: ....................................

1.2. Hộ khẩu thường trú: ..............................................................................................

1.3. Ngày ……….tháng ……….năm ………….chết

1.4. Nguyên nhân chết .................................................................................................

1.5. Thời gian mai táng ................................................................................................

1.6. Địa điểm mai táng .................................................................................................

II. THÔNG TIN CƠ QUAN, TỔ CHỨC, HỘ GIA ĐÌNH, CÁ NHÂN ĐỨNG RA MAI TÁNG CHO NGƯỜI CHẾT.

2. 1. Trường hợp cơ quan, tổ chức đứng ra mai táng

2.1.1. Tên cơ quan, tổ chức: ........................................................................................

- Địa chỉ ......................................................................................................................

2.1.2. Họ và tên người đại diện cơ quan: ......................................................................

- Chức vụ: ...................................................................................................................

2.2. Trường hợp hộ gia đình, cá nhân đứng ra mai táng

2.2.1. Họ và tên (Chủ hộ hoặc người đại diện): ...............................................................

Ngày/tháng/năm sinh:………./…………/…….

Giấy CMND số:………………… Cấp ngày…………… Nơi cấp ........................................

2.2.2. Hộ khẩu thường trú: ...........................................................................................

Nơi ở: .........................................................................................................................

2.2.3. Quan hệ với người chết: .....................................................................................

...................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Ngày....... tháng ....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Nếu cơ quan, tổ chức thì ký, đóng dấu)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

UBND xã, phường, thị trấn …………………xác nhận cơ quan/tổ chức/gia đình/cá nhân ..……………………………… đã tổ chức mai táng cho người chết theo như kê khai thông tin của trên là đúng. Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét hỗ trợ chi phí mai táng theo quy định.

 

Ngày....... tháng ....... năm 20... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

5. Trợ cấp đột xuất

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Trưởng thôn lập danh sách hộ gia đình và số người trong hộ lập đầy đủ hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nhận và chuyển tới bộ phận chuyên môn giải quyết theo quy định.

- Bước 2: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả chuyển hồ sơ cho Cán bộ chính sách cấp xã thẩm định, trình Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội thực hiện xét duyệt, nếu đủ điều kiện, hoàn thiện hồ sơ, tham mưu Chủ tịch UBND cấp xã có văn bản gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện xem xét, giải quyết.

- Bước 3: Khi có kết quả, Cán bộ chính sách cấp xã chuyển Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả cho công dân theo thời gian ghi trên phiếu hẹn.

2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ;

a) Thành phần hồ sơ bao gồm:

* Hỗ trợ lương thực:

- Biên bản của trưởng thôn họp với các tổ chức có liên quan trong thôn gửi Chủ tịch UBND xã;

- Danh sách hộ gia đình và số người trong hộ gia đình thiếu đói cần hỗ trợ theo mẫu.

* Hỗ trợ người bị thương nặng:

- Biên bản của trưởng thôn họp với các tổ chức có liên quan trong thôn gửi Chủ tịch UBND xã.

* Hỗ trợ làm nhà ở, sửa chữa nhà ở:

- Tờ khai đề nghị hỗ trợ về nhà ở theo mẫu;

- Biên bản của trưởng thôn họp với các tổ chức có liên quan trong thôn gửi Chủ tịch UBND xã.

b) Số lượng hồ sơ: (01 bộ).

4. Thời hạn giải quyết: 4 ngày làm việc (Cấp xã 2 ngày, cấp huyện 2 ngày), kể từ ngày nhận đủ giấy tờ hợp lệ.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, tổ chức

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp xã.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hỗ trợ.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có.

- Danh sách hộ gia đình và số người trong hộ gia đình thiếu đói cần hỗ trợ theo mẫu số 5a, 5b;

- Tờ khai đề nghị hỗ trợ về nhà ở theo mẫu số 7;

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động -Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính).

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

- Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT- BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính về việc hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ.

 

Mẫu số 5a

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

UBND XÃ : ……………………

Thôn: ……………………………

 

DANH SÁCH HỘ GIA ĐÌNH VÀ SỐ NGƯỜI TRONG HỘ GIA ĐÌNH THIẾU ĐÓI

Số TT	Tên chủ hộ	Địa chỉ	Số người trong hộ (người)
	Tổng

 

Ngày……tháng…..năm 20….. TRƯỞNG THÔN (Ký, ghi rõ họ tên)

 

Mẫu số 5b

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

UBND XÃ: …………………

 

DANH SÁCH HỘ GIA ĐÌNH VÀ SỐ NGƯỜI TRONG HỘ GIA ĐÌNH THIẾU ĐÓI

Số TT	Thôn xóm	Số hộ (Hộ)	Số người (người)	Ghi chú
	Tổng

 

Ngày……tháng…..năm 20….. CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

 

Mẫu số 7

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ VỀ NHÀ Ở

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 15 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

 

I. KÊ KHAI CỦA HỘ GIA ĐÌNH

 

1. Họ và tên người đại diện (Viết chữ in hoa): ...............................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …./ …. / …. Giới tính: …………. Dân tộc: ....................................

Giấy CMND số:………………… Cấp ngày…………… Nơi cấp ........................................

2. Hộ khẩu thường trú của hộ: .....................................................................................

3. Số người trong hộ ……… người. Trong đó: Người trong độ tuổi lao động …… người

4. Hoàn cảnh gia đình (Ghi cụ thể có thuộc hộ nghèo, cận nghèo, khó khăn kinh tế hay không)      

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

5. Tình trạng nhà ở trước khi thiên tai xảy ra (Ghi cụ thể loại nhà, mức độ sử dụng):

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

6. Tình trạng thiệt hại về nhà ở (Ghi cụ thể đã đổ sập, trôi, cháy hoàn toàn, phải di rời nhà ở khẩn cấp, hư hỏng nặng):

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

7. Tình trạng nhà ở hiện nay của hộ

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm./.

 

Ngày… tháng…. năm 20…… Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)

 

II. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ……………đã xem xét tờ khai, xác minh thông tin của hộ gia đình và họp ngày…..tháng…….năm…... thống nhất kết luận như sau:

...................................................................................................................................  

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét hỗ trợ về nhà ở theo quy định./.

 

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

 

6. Hỗ trợ khẩn cấp trẻ em khi cha, mẹ bị chết, mất tích do thiên tai hỏa hoạn hoặc lý do bất khả kháng mà không còn người thân thích chăm sóc

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Trưởng thôn lập danh sách đối tượng (trẻ em) và tổ chức, cá nhân hoặc hộ gia đình có điều kiện nhận chăm sóc, nuôi dưỡng nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nhận và chuyển tới bộ phận chuyên môn giải quyết theo quy định.

- Bước 2: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả chuyển hồ sơ cho Cán bộ chính sách cấp xã thẩm định, trình Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội thực hiện xét duyệt, nếu đủ điều kiện, hoàn thiện hồ sơ, tham mưu Chủ tịch UBND cấp xã có văn bản gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện xem xét, giải quyết.

- Bước 3: Khi có kết quả, Cán bộ chính sách cấp xã chuyển Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả cho công dân theo thời gian ghi trên phiếu hẹn.

- Bước 4: Chủ tịch UBND cấp xã tổ chức đưa đối tượng và bàn giao tổ chức, cá nhân hoặc hộ gia đình có điều kiện nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ngay sau khi có quyết định hỗ trợ.

2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ, bao gồm:

- Danh sách trẻ em cần hỗ trợ khẩn cấp.

b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ

4. Thời hạn giải quyết: Ngay sau khi có Quyết định hỗ trợ.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, tổ chức.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội, UBND cấp huyện.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hỗ trợ.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không.

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

- Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT- BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động -Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính về việc hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ.

 

7. Nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội tại cộng đồng

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Người nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng lập đầy đủ hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nhận và chuyển tới bộ phận chuyên môn giải quyết theo quy định.

- Bước 2: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả chuyển hồ sơ cho Cán bộ chính sách cấp xã thẩm định, trình Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội thực hiện xét duyệt, nếu đủ điều kiện, hoàn thiện hồ sơ, tham mưu Chủ tịch UBND cấp xã có văn bản gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện xem xét, giải quyết.

- Bước 3: Khi có kết quả, Cán bộ chính sách cấp xã chuyển Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả cho công dân theo thời gian ghi trên phiếu hẹn.

2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ, bao gồm:

* Hồ sơ đề nghị kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội:

- Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng theo mẫu;

- Bản sao hộ khẩu của người nhận chăm sóc, nuôi dưỡng, hoặc văn bản xác nhận của công an cấp xã về việc cư trú của người nhận chăm sóc nuôi dưỡng;

- Tờ khai của đối tượng nhận chăm sóc, nuôi dưỡng theo mẫu.

* Hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc đối với gia đình có người khuyết tật đặc biệt nặng:

- Tờ khai thông tin hộ gia đình;

- Bản sao Giấy xác nhận khuyết tật;

- Bản sao sổ hộ khẩu;

- Tờ khai thông tin của người khuyết tật đối với trường hợp người khuyết tật chưa được hưởng trợ cấp xã hội hoặc bản sao Quyết định hưởng trợ cấp xã hội của người khuyết tật đối với trường hợp người khuyết tật đang hưởng trợ cấp xã hội.

* Hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc đối với người nhận nuôi dưỡng, chăm sóc người khuyết tật đặc biệt nặng:

- Đơn của người nhận nuôi dưỡng, chăm sóc người khuyết tật có xác nhận của UBND cấp xã về đủ điều kiện nhận nuôi dưỡng, chăm sóc;

- Tờ khai thông tin người nhận nuôi dưỡng, chăm sóc;

- Bản sao sổ hộ khẩu và chứng minh nhân dân của người nhận nuôi dưỡng, chăm sóc;

- Tờ khai thông tin của người khuyết tật;

- Bản sao Sổ hộ khẩu của hộ gia đinh người khuyết tật (nếu có);

- Bản sao Giấy xác nhận khuyết tật.

* Hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc đối với người khuyết tật đang mang thai hoặc nuôi con dưới 36 tháng tuổi:

** Trường hợp người khuyết tật chưa được hưởng trợ cấp xã hội:

- Tờ khai thông tin của người khuyết tật;

- Bản sao Giấy xác nhận khuyết tật;

- Bản sao Sổ hộ khẩu;

- Bản sao Giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân;

- Giấy xác nhận đang mang thai của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế, bản sao Giấy khai sinh của con (đối với người khuyết tật đang mang thai hoặc nuôi con dưới 36 tháng tuổi).

** Trường hợp người khuyết tật đang hưởng trợ cấp xã hội:

- Bản sao quyết định hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng;

- Giấy xác nhận đang mang thai của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế;

- Bản sao Giấy khai sinh của con dưới 36 tháng tuổi.

b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)

4. Thời hạn giải quyết: 32 ngày làm việc (Cấp xã 15 ngày, niêm yết công khai 7 ngày, cấp huyện 10 ngày), kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp xã.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có.

- Đơn nhận nuôi dưỡng, chăm sóc người khuyết tật mẫu số 04 (Ban hành kèm theo Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12/11/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội);

- Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng theo mẫu số 2;

- Tờ khai của đối tượng theo mẫu 1a, 1d, 1đ.

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động -Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính).

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật;

- Thông tư liên tịch số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12/11/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về việc hướng dẫn một số điều của Nghị định số 28/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật;

- Căn cứ Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

- Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính về việc hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ.

 

MẪU SỐ 04

(Ban hành kèm theo Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 11 năm 2012)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 

ĐƠN NHẬN NUÔI DƯỠNG, CHĂM SÓC NGƯỜI KHUYẾT TẬT

Kính gửi:

- Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn) ………. - Ủy ban nhân dân huyện (quận, thị xã, thành phố) ………

 

Tên tôi là …………………………………. sinh năm …………………………………………

Hiện đang cư trú tại (ghi rõ địa chỉ) ...............................................................................

Bản thân và gia đình có đủ điều kiện nhận nuôi dưỡng, chăm sóc người khuyết tật theo quy định tại Điều ...Thông tư số      /2012/TT-BLĐTBXH ngày    tháng    năm 2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn một số điều của Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật và các quy định của pháp luật có liên quan khác; đồng thời ông (bà) …………………………………… là người khuyết tật thuộc diện được nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhưng có nguyện vọng được sống tại cộng đồng do tôi nuôi dưỡng, chăm sóc.

Vậy tôi làm đơn này đề nghị cho tôi được nhận nuôi dưỡng, chăm sóc ông (bà) ………………... và đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/thị xã/thành phố ……………………………….. xem xét trợ cấp xã hội hằng tháng cho ông (bà) ………………………………………….. theo quy định.

Tôi xin cam kết thực hiện đầy đủ nghĩa vụ chăm sóc, nuôi dưỡng người khuyết tật theo quy định hiện hành của Nhà nước.

 

	Ngày      tháng       năm 20… Người viết đơn (Ký, ghi rõ họ tên)
Ngày       tháng       năm 20…. Ý kiến của người khuyết tật (Ghi rõ ý kiến đồng ý, ký và ghi họ tên)	Ngày    tháng    năm 20… Xác nhận của UBND cấp xã Ủy ban nhân dân …………. xác nhận đơn trên là đúng và ông/bà ……… có đầy đủ điều kiện để nhận nuôi dưỡng, chăm sóc người khuyết tật theo quy định, đề nghị Chủ tịch UBND huyện xem xét đơn để trợ cấp xã hội cho đối tượng theo quy định TM.UBND xã (ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 2

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

Phần 1. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

1. Thông tin về hộ

1.1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): ........................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: .......................................

Giấy CMND số…................. Cấp ngày  …./…/…. Nơi cấp: ...........................................

1.2. Nơi đăng ký thường trú của hộ: .............................................................................

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ...........................................................................

1.3. Có thuộc hộ nghèo không?  □ Có           □ Không

1.4. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ):    

1.5. Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua: .....................................................................

2. Thông tin về người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

2.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: .......................................

Giấy CMND số ……..…….Cấp ngày …../.…/…. Nơi cấp: ..............................................

Nơi ở hiện nay: ...........................................................................................................

2.2. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): ......................

...................................................................................................................................

2.3. Có khuyết tật không?       □ Không     □ Có (Dạng tật ………………….….…….…)

                                                                            Mức độ khuyết tật ………………...…)

2.4. Tình trạng hôn nhân: ..............................................................................................

2.5. Có mắc bệnh mạn tính không?  □ Không   □ Có  (Ghi bệnh………………..)

2.6. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian):

...................................................................................................................................

3. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

3.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: .......................................

Giấy CMND số ………....… Cấp ngày…./…/…. Nơi cấp: ...............................................

Nơi ở hiện nay: ...........................................................................................................

3.2. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể):

...................................................................................................................................

3.3. Có khuyết tật không?       □ Không     □ Có (Dạng tật ………………….….…………)

                                                                            Mức độ khuyết tật ………………...…)

3.4. Có mắc bệnh mạn tính không?  □ Không   □  Có  (Ghi bệnh………………..)

1.5. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình  thức, thời gian)

...................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Ngày....... tháng ....... năm 20….. Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)

 

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: .................................................

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ........................................................

và họp ngày ………tháng………năm……… thống nhất kết luận như sau:

...................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho cá nhân/hộ gia đình theo đúng quy định./.

 

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn………………….xác nhận hộ gia đình/cá nhân Ông (bà) …………………………………. có đủ điều kiện nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội theo quy định./.

 

Ngày ..... tháng ..... năm 20… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

 

Mẫu số 1a

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: .......................................

Giấy CMND số…................. Cấp ngày  …./…/…. Nơi cấp: ...........................................

2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

...................................................................................................................................

3.  Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do:..........................................................................................................)

□ Đã nghỉ học (Lý do: .........................................................................................................)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ................................................................................................)

4. Có thẻ BHYT không?      □  Không              □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……………………đồng. Hưởng từ tháng………/…….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:………………đồng. Hưởng từ tháng……/…….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng……../….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…………… đồng. Hưởng từ tháng..……/…….

6. Thuộc hộ nghèo không?  □ Không    □  Có

7. Có khuyết tật không?      □ Không    □  Có (Dạng tật .................................................

                                                                       Mức độ khuyết tật ………….….…………….)

8. Thông tin về mẹ của đối tượng

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

9. Thông tin về cha của đối tượng ................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND số:………………………….….. Ngày cấp:……………………………………. Nơi cấp:……………………………………... Quan hệ với đối tượng:…………………........ Địa chỉ:………………………………………

Ngày....... tháng ....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: .................................................

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ........................................................

và họp ngày…….tháng……năm……thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):     

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

 

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

 

Mẫu số 1d

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: .......................................

Giấy CMND số…................. Cấp ngày  …./…/…. Nơi cấp: ...........................................

2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................

...................................................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

...................................................................................................................................

3. Có thẻ BHYT không?   □ Không    □ Có

4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng      : ………đồng. Hưởng từ tháng…/…..…

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng            :………đồng. Hưởng từ tháng……/……

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng….../……

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác          :……… đồng. Hưởng từ tháng….…/……

5. Thuộc hộ nghèo không?   □ Không    □ Có

6. Có khuyết tật không?     □ Không      □ Có (Dạng tật …………………….………………..

                                                                        Mức độ khuyết tật ………….………………..)

7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định)     

8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập):      

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc):

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND số:……………….………….….. Ngày cấp:…………………….………………. Nơi cấp:…………………….………………... Quan hệ với đối tượng:…….……………........ Địa chỉ:…………………….…………………

Ngày....... tháng ....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: .................................................

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ........................................................

và họp ngày …… tháng……… năm ……… thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

 

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20..… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

 

Mẫu số 1đ

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: .......................................

Giấy CMND số…................. Cấp ngày  …./…/…. Nơi cấp: ...........................................

2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................

...................................................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

...................................................................................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do:..........................................................................................................)

□ Đã nghỉ học (Lý do: .........................................................................................................)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể: .................................................................................................)

4. Có thẻ BHYT không?        □ Không            □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng      : ………đồng. Hưởng từ tháng…/…..…

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng            :………đồng. Hưởng từ tháng……/……

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng….../……

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác          :……… đồng. Hưởng từ tháng….…/……

6. Thuộc hộ nghèo không?      □ Không        □ Có

7. Dạng khuyết tật:  ...................................... Mức độ khuyết tật: ......................................

8. Có tham gia làm việc không?     □ Không         □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì……………………………, thu nhập hàng tháng …………..đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: ............................................................................................

9. Tình trạng hôn nhân: ................................................................................................

10. Số con (Nếu có):............ người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi:........... người.

11. Khả năng tự phục vụ?

...................................................................................................................................

12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: .....................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND số:……………….………….….. Ngày cấp:…………………….………………. Nơi cấp:…………………….………………... Quan hệ với đối tượng:…….……………........ Địa chỉ:…………………….…………………

Ngày....... tháng ....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: .................................................

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ........................................................

và họp ngày …… tháng……… năm ……… thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

 

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20..… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

 

8. Nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng cần bảo vệ khẩn cấp tại cộng đồng đối với trẻ em có cha mẹ bị chết, mất tích theo quy định của pháp luật

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Trưởng thôn lập danh sách đối tượng và tổ chức, cá nhân hoặc hộ gia đình có điều kiện nhận chăm sóc nuôi dưỡng nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nhận và chuyển tới bộ phận chuyên môn giải quyết theo quy định.

- Bước 2: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả chuyển hồ sơ cho Cán bộ chính sách cấp xã thẩm định, trình Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội thực hiện xét duyệt, nêu đủ điều kiện, hoàn thiện hồ sơ, tham mưu Chủ tịch UBND cấp xã có văn bản gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện xem xét, giải quyết.

- Bước 3: Khi có kết quả, Cán bộ chính sách cấp xã chuyển Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả cho công dân theo thời gian ghi trên phiếu hẹn.

2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ, bao gồm:

- Danh sách đối tượng và tổ chức, cá nhân hoặc hộ gia đình có điều kiện nhận chăm sóc nuôi dưỡng.

b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)

4. Thời hạn giải quyết: Văn bản không quy định.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, tổ chức.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp xã.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không.

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật;

- Thông tư liên tịch số 26/2012/TT-BLĐ-TBXH ngày 12/11/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về việc hướng dẫn một số điều của Nghị định số 28/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật;

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

- Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động- Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính về việc hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ.

 

9. Nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng cần bảo vệ khẩn cấp tại cộng đồng đối với nạn nhân bạo lực gia đình, nạn nhân bị xâm hại tình dục, trẻ em, người lang thang ăn xin, các đối tượng khác trong thời gian chờ đưa về nơi cư trú hoặc vào cơ sở bảo trợ xã hội

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Đối tượng hoặc người giám hộ của đối tượng lập đầy đủ hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nhận và chuyển tới bộ phận chuyên môn giải quyết theo quy định.

(Riêng đối tượng trẻ em, người lang thang xin ăn không có nơi cư trú ổn định bị bạo hành xâm hại thì cán bộ chính sách cấp xã có trách nhiệm lập hồ sơ).

- Bước 2: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả chuyển hồ sơ cho Cán bộ chính sách cấp xã thẩm định, trình Chủ tịch UBND cấp xã tổ chức kiểm tra, xác minh và có văn bản gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện xem xét, giải quyết.

- Bước 3: Khi có kết quả, Cán bộ chính sách cấp xã chuyển Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả cho công dân theo thời gian ghi trên phiếu hẹn.

2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ, bao gồm:

- Đơn của đối tượng hoặc người giám hộ;

- Biên bản về vụ việc bạo hành, xâm hại và văn bản xác nhận tình trạng thương tật của cơ sở khám, chữa bệnh (nếu có).

b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

4. Thời hạn giải quyết: Văn bản không quy định.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, tổ chức.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp xã.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không.

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

- Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động -Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính về việc hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ.

 

10. Tiếp nhận đối tượng bảo trợ xã hội có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Đối tượng hoặc người giám hộ của đối tượng lập đầy đủ hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nhận và chuyển tới bộ phận chuyên môn giải quyết theo quy định.

- Bước 2: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả chuyển hồ sơ cho Cán bộ chính sách cấp xã thẩm định, trình Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội thực hiện xét duyệt, nếu đủ điều kiện, hoàn thiện hồ sơ, tham mưu Chủ tịch UBND cấp xã có văn bản gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện xem xét, giải quyết.

- Bước 3: Khi có kết quả, Cán bộ chính sách cấp xã chuyển Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả cho công dân theo thời gian ghi trên phiếu hẹn.

2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Đơn của đối tượng hoặc người giám hộ theo mẫu;

- Sơ yếu lý lịch của đối tượng theo mẫu;

- Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội theo mẫu;

- Bản sao giấy khai sinh đối với trẻ em, trường hợp trẻ em bị bỏ rơi phải làm thủ tục đăng ký khai sinh theo quy định của pháp luật về đăng ký hộ tịch;

- Bản sao Giấy xác nhận khuyết tật đối với người khuyết tật;

- Xác nhận của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp bị nhiễm HIV;

- Biên bản kết luận của Hội đồng xét duyệt;

- Giấy tờ liên quan khác (nếu có).

b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

4. Thời hạn giải quyết: 32 ngày làm việc (cấp xã 15 ngày, niêm yết công khai 7 ngày, cấp huyện 10 ngày), kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ; nếu có khiếu nại, thời gian là: 42 ngày làm việc.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp xã.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có

- Đơn đề nghị tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội theo mẫu số 8;

- Sơ yếu lý lịch theo mẫu số 9;

- Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội theo mẫu số 1a, 1b, 1d, 1đ;

- Biên bản của Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội cấp xã theo mẫu số 10;

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động -Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính).

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

- Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật;

- Nghị định số 68/2008/NĐ-CP ngày 30/5/2008 của Chính phủ quy định điều kiện, thủ tục thành lập, tổ chức, hoạt động và giải thể cơ sở bảo trợ xã hội;

- Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính về việc hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ.

 

Mẫu số 8

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân……………..

Tên tôi là: ............................................................. Sinh ngày......tháng......năm ........

Hiện đang cư trú tại .....................................................................................................

...................................................................................................................................

Tôi làm đơn này trình bày hoàn cảnh (Nêu cụ thể hoàn cảnh đối tượng, gia đình)

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Vậy tôi làm đơn này đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét, tiếp nhận hoặc trình cơ quan có thẩm quyền tiếp nhận........................................ vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội theo quy định./.

 

Ngày....... tháng ....... năm 20... Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên)

 

Mẫu số 9

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

SƠ YẾU LÝ LỊCH

(Áp dụng đối với đối tượng tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội)

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Tên thường gọi: ..........................................................................................................

2. Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… 3.Giới tính: ……..

4. Dân tộc: ..................................................................................................................

5. Giấy CMND số ………….. Cấp ngày  …./…/…. Nơi cấp: ...........................................

6. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................

7. Nơi ở (Ghi rõ địa chỉ): ...............................................................................................

8. Trình độ văn hóa: .....................................................................................................

9. Tình trạng sức khỏe (Ghi cụ thể trình trạng bệnh tật): .................................................

...................................................................................................................................

10. Khi cần báo tin cho (Tên, địa chỉ, số điện thoại): ......................................................

...................................................................................................................................

11. Quan hệ gia đình (Ghi đầy đủ bố mẹ, vợ chồng, con và anh chị em ruột)

Số TT	Họ và tên	Quan hệ	Tuổi	Nghề nghiệp	Nơi ở

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Ngày…… tháng….. năm 20… Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Uỷ ban nhân dân xã/phường/thị trấn…………………………………... xác nhận Ông/bà/cháu ………………………. .có hoàn cảnh như trên là đúng./.

 

Ngày…… tháng….. năm 20… CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 1a

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: .......................................

Giấy CMND số…................. Cấp ngày  …./…/…. Nơi cấp: ...........................................

2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

...................................................................................................................................

3.  Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do:..........................................................................................................)

□ Đã nghỉ học (Lý do: .........................................................................................................)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ................................................................................................)

4. Có thẻ BHYT không?      □  Không              □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……………………đồng. Hưởng từ tháng………/…….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:………………đồng. Hưởng từ tháng……/…….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng……../….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…………… đồng. Hưởng từ tháng..……/…….

6. Thuộc hộ nghèo không?  □ Không    □  Có

7. Có khuyết tật không?      □ Không    □  Có (Dạng tật .................................................

                                                                       Mức độ khuyết tật ………….….…………….)

8. Thông tin về mẹ của đối tượng

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

9. Thông tin về cha của đối tượng ................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND số:………………………….….. Ngày cấp:……………………………………. Nơi cấp:……………………………………... Quan hệ với đối tượng:…………………........ Địa chỉ:………………………………………

Ngày....... tháng ....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: .................................................

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ........................................................

và họp ngày…….tháng……năm……thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):     

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

 

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

 

Mẫu số 1b

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: .......................................

Giấy CMND số…................. Cấp ngày  …./…/…. Nơi cấp: ...........................................

2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

...................................................................................................................................

3.  Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do:..........................................................................................................)

□ Đã nghỉ học (Lý do: .........................................................................................................)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể: .................................................................................................)

4. Có thẻ BHYT không?      □ Không               □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……………………đồng. Hưởng từ tháng………/…….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:………………đồng. Hưởng từ tháng……/…….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng……../….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…………… đồng. Hưởng từ tháng..……/…….

6. Thuộc hộ nghèo không?   □ Không     □ Có

7. Thời điểm phát hiện nhiễm  HIV ................................................................................

8. Có khuyết tật không?     □ Không    □ Có (Dạng tật ...................................................

                                                                      Mức độ khuyết tật ………….…………………)

9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể) ..................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND số:………………………….….. Ngày cấp:……………………………………. Nơi cấp:……………………………………... Quan hệ với đối tượng:…………………........ Địa chỉ:………………………………………

Ngày....... tháng ....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: .................................................

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ........................................................

và họp ngày …… tháng……… năm ……… thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

 

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20..… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

 

Mẫu số 1d

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: .......................................

Giấy CMND số…................. Cấp ngày  …./…/…. Nơi cấp: ...........................................

2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................

...................................................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

...................................................................................................................................

3. Có thẻ BHYT không?   □ Không    □ Có

4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng      : ………đồng. Hưởng từ tháng…/…..…

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng            :………đồng. Hưởng từ tháng……/……

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng….../……

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác          :……… đồng. Hưởng từ tháng….…/……

5. Thuộc hộ nghèo không?   □ Không    □ Có

6. Có khuyết tật không?     □ Không      □ Có (Dạng tật …………………….………………..

                                                                        Mức độ khuyết tật ………….………………..)

7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định)     

8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể  họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập):     

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc):

...................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND số:……………….………….….. Ngày cấp:…………………….………………. Nơi cấp:…………………….………………... Quan hệ với đối tượng:…….……………........ Địa chỉ:…………………….…………………

Ngày....... tháng ....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: .................................................

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ........................................................

và họp ngày …… tháng……… năm ……… thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

 

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20..… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

 

Mẫu số 1đ

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

 

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: .......................................

Giấy CMND số…................. Cấp ngày  …./…/…. Nơi cấp: ...........................................

2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................

...................................................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

...................................................................................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do:..........................................................................................................)

□ Đã nghỉ học (Lý do: .........................................................................................................)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể: .................................................................................................)

4. Có thẻ BHYT không?        □ Không            □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng      : ………đồng. Hưởng từ tháng…/…..…

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng            :………đồng. Hưởng từ tháng……/……

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng….../……

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác          :……… đồng. Hưởng từ tháng….…/……

6. Thuộc hộ nghèo không?      □ Không        □ Có

7. Dạng khuyết tật: ...................................... Mức độ khuyết tật: ...................................

8. Có tham gia làm việc không?     □ Không         □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì……………………………, thu nhập hàng tháng …………..đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: ............................................................................................

9. Tình trạng hôn nhân: ................................................................................................

10. Số con (Nếu có):............ người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi:........... người.

11. Khả năng tự phục vụ?

...................................................................................................................................

12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: .....................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND số:……………….………….….. Ngày cấp:…………………….………………. Nơi cấp:…………………….………………... Quan hệ với đối tượng:…….……………........ Địa chỉ:…………………….…………………

Ngày....... tháng ....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: .................................................

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ........................................................

và họp ngày …… tháng……… năm ……… thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

 

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20..… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

 

Mẫu số 10

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

BIÊN BẢN

Họp Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội

xã/phường/thị trấn…………………….

1. Thời gian (Ghi thời gian, ngày, tháng, năm) ................................................................

2. Địa điểm .................................................................................................................

3. Thành phần

3.1. Thành viên Hội đồng có mặt (Ghi họ tên, chức danh):

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

3.2. Thành viên Hội đồng vắng mặt (Ghi họ tên, chức danh):

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

3.3. Đại biểu dự khác (Nếu có): ....................................................................................

4. Nội dung họp:

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

5. Tóm tắt diễn biến buổi họp (Ghi tóm tắt các ý kiến phát biểu, thảo luận)

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

6. Kết luận của Hội đồng (Ghi cụ thể các trường hợp xét duyệt đủ điều kiện, không đủ điều kiện hưởng chính sách, lý do):

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Hội nghị kết thúc hồi …..  giờ ….. phút, ngày ….. tháng ….. năm ……

Biên bản này được làm thành ….. bản, gửi kèm hồ sơ đối tượng….. bản và lưu ….. bản.

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

 

11. Tiếp nhận đối tượng cần bảo vệ khẩn cấp vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Khi phát hiện thấy có đối tượng cần bảo vệ khẩn cấp, Cán bộ chính sách cấp xã lập biên bản, lập đầy đủ hồ sơ của đối tượng theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nhận và chuyển tới bộ phận chuyên môn giải quyết theo quy định.

- Bước 2: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả chuyển hồ sơ cho Cán bộ chính sách cấp xã thẩm định, trình chủ tịch UBND cấp xã tiếp nhận đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại nhà xã hội thuộc thẩm quyền quản lý hoặc có văn bản gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện xem xét, giải quyết.

- Bước 3: Khi có kết quả, Chủ tịch UBND cấp xã tổ chức đưa và bàn giao đối tượng cho cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội.

2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Đơn của đối tượng hoặc người giám hộ theo mẫu;

- Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội theo mẫu;

- Bản sao chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ tùy thân của đối tượng (nếu có);

- Biên bản đối với trường hợp khẩn cấp có nguy cơ đe dọa đến tính mạng của đối tượng;

b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

4. Thời hạn giải quyết: Văn bản không quy định.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, tổ chức.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp xã.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có.

- Đơn đề nghị tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội theo mẫu số 8;

- Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội theo mẫu số 1a, 1b, 1d, 1đ.

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động -Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính).

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Căn cứ Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

- Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động -Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính về việc hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ.

 

Mẫu số 8

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân……………..

Tên tôi là: ............................................................. Sinh ngày......tháng......năm ........

Hiện đang cư trú tại .....................................................................................................

...................................................................................................................................

Tôi làm đơn này trình bày hoàn cảnh (Nêu cụ thể hoàn cảnh đối tượng, gia đình)

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Vậy tôi làm đơn này đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét, tiếp nhận hoặc trình cơ quan có thẩm quyền tiếp nhận........................................ vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội theo quy định./.

 

Ngày....... tháng ....... năm 20... Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên)

 

Mẫu số 1a

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: .......................................

Giấy CMND số…................. Cấp ngày  …./…/…. Nơi cấp: ...........................................

2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

...................................................................................................................................

3.  Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do:..........................................................................................................)

□ Đã nghỉ học (Lý do: .........................................................................................................)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ................................................................................................)

4. Có thẻ BHYT không?      □  Không              □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……………………đồng. Hưởng từ tháng………/…….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:………………đồng. Hưởng từ tháng……/…….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng……../….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…………… đồng. Hưởng từ tháng..……/…….

6. Thuộc hộ nghèo không?  □ Không    □  Có

7. Có khuyết tật không?      □ Không    □  Có (Dạng tật .................................................

                                                                       Mức độ khuyết tật ………….….…………….)

8. Thông tin về mẹ của đối tượng

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

9. Thông tin về cha của đối tượng ................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn./.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND số:………………………….….. Ngày cấp:……………………………………. Nơi cấp:……………………………………... Quan hệ với đối tượng:…………………........ Địa chỉ:………………………………………

Ngày....... tháng ....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: .................................................

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ........................................................

và họp ngày……tháng……năm……thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):      

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

 

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

 

Mẫu số 1b

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: .......................................

Giấy CMND số…................. Cấp ngày  …./…/…. Nơi cấp: ...........................................

2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

...................................................................................................................................

3.  Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do:..........................................................................................................)

□ Đã nghỉ học (Lý do: .........................................................................................................)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể: .................................................................................................)

4. Có thẻ BHYT không?      □ Không               □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……………………đồng. Hưởng từ tháng………/…….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:………………đồng. Hưởng từ tháng……/…….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng……../….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…………… đồng. Hưởng từ tháng..……/…….

6. Thuộc hộ nghèo không?   □ Không     □ Có

7. Thời điểm phát hiện nhiễm  HIV ................................................................................

8. Có khuyết tật không?     □ Không    □ Có (Dạng tật ...................................................

                                                                      Mức độ khuyết tật ………….…………………)

9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể) ..................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND số:………………………….….. Ngày cấp:……………………………………. Nơi cấp:……………………………………... Quan hệ với đối tượng:…………………........ Địa chỉ:………………………………………

Ngày....... tháng ....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: .................................................

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ........................................................

và họp ngày …… tháng……… năm ……… thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

 

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20..… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

 

Mẫu số 1d

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: .......................................

Giấy CMND số…................. Cấp ngày  …./…/…. Nơi cấp: ...........................................

2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................

...................................................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

...................................................................................................................................

3. Có thẻ BHYT không?   □ Không    □ Có

4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng      : ………đồng. Hưởng từ tháng…/…..…

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng            :………đồng. Hưởng từ tháng……/……

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng….../……

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác          :……… đồng. Hưởng từ tháng….…/……

5. Thuộc hộ nghèo không?   □ Không    □ Có

6. Có khuyết tật không?     □ Không      □ Có (Dạng tật …………………….………………..

                                                                        Mức độ khuyết tật ………….………………..)

7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định)     

8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể  họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập):     

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc):

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND số:……………….………….….. Ngày cấp:…………………….………………. Nơi cấp:…………………….………………... Quan hệ với đối tượng:…….……………........ Địa chỉ:…………………….…………………

Ngày....... tháng ....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: .................................................

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ........................................................

và họp ngày …… tháng……… năm ……… thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

 

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20..… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

 

Mẫu số 1đ

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: .......................................

Giấy CMND số…................. Cấp ngày  …./…/…. Nơi cấp: ...........................................

2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................

...................................................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

...................................................................................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do:..........................................................................................................)

□ Đã nghỉ học (Lý do: .........................................................................................................)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể: .................................................................................................)

4. Có thẻ BHYT không?        □ Không            □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng      : ………đồng. Hưởng từ tháng…/…..…

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng            :………đồng. Hưởng từ tháng……/……

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng….../……

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác          :……… đồng. Hưởng từ tháng….…/……

6. Thuộc hộ nghèo không?      □ Không        □ Có

7. Dạng khuyết tật: ...................................... Mức độ khuyết tật: ....................................

8. Có tham gia làm việc không?     □ Không         □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì……………………………, thu nhập hàng tháng …………..đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: ............................................................................................

9. Tình trạng hôn nhân: ................................................................................................

10. Số con (Nếu có):............ người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi:........... người.

11. Khả năng tự phục vụ?

...................................................................................................................................

12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: .....................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND số:……………….………….….. Ngày cấp:…………………….………………. Nơi cấp:…………………….………………... Quan hệ với đối tượng:…….……………........ Địa chỉ:…………………….…………………

Ngày....... tháng ....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: .................................................

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ........................................................

và họp ngày …… tháng……… năm ……… thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

 

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20..… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

 

12. Xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp giấy xác nhận khuyết tật

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Người khuyết tật hoặc gia đình, người thân, người giám hộ của người khuyết tật lập đầy đủ hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nhận và chuyển tới bộ phận chuyên môn giải quyết theo quy định.

- Bước 2: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả chuyển hồ sơ cho Cán bộ chính sách cấp xã thẩm định, tham mưu Hội đồng xác định mức độ khuyết tật tổ chức họp, đánh giá dạng tật và mức độ khuyết tật, lập hồ sơ, biên bản kết luận xác định mức độ khuyết tật, trình Chủ tịch Hội đồng cấp giấy xác nhận khuyết tật.

- Bước 3: Khi có kết quả, Cán bộ chính sách cấp xã chuyển Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả cho công dân theo thời gian ghi trên phiếu hẹn.

2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ, bao gồm:

* Hồ sơ đề nghị xác định mức độ khuyết tật

- Đơn đề nghị xác định mức độ khuyết tật;

- Bản sao các giấy tờ y tế chứng minh về khuyết tật: bệnh án, giấy tờ khám, điều trị, phẫu thuật hoặc các giấy tờ liên quan khác (nếu có).

- Bản sao kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về khả năng tự phục vụ, mức độ suy giảm khả năng lao động đối với trường hợp người khuyết tật đã có kết luận trước ngày Nghị định số 28/2012/NĐ-CP có hiệu lực.

* Hồ sơ đề nghị xác định lại mức độ khuyết tật

- Đơn đề nghị xác định và cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật;

- Bản sao Giấy xác nhận mức độ khuyết tật.

* Hồ sơ đề nghị đổi, cấp lại giấy giấy xác nhận khuyết tật:

- Đơn đề nghị đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật.

4. Thời hạn giải quyết: 15 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

- Trường hợp có khiếu nại, tố cáo thời gian giải quyết: 20 ngày.

* Trường hợp đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật: 3 ngày kể từ ngày nhận đơn của đối tượng

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp xã.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy xác nhận khuyết tật.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có

Đơn đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp, đổi, cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật mẫu số 01 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Giáo dục và Đào tạo).

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Có

* Trường hợp phải làm thủ tục đổi giấy xác nhận khuyết tật:

- Giấy xác nhận bị khuyết tật hư hỏng không sử dụng được;

- Trẻ em từ đủ 6 tuổi trở lên.

* Trường hợp phải làm thủ tục cấp lại giấy xác nhận khuyết tật:

- Thay đổi dạng tật hoặc mức độ khuyết tật;

- Mất Giấy xác nhận khuyết tật.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT ngày 28/12/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Giáo dục và Đào tạo quy định về việc xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng xác định mức độ khuyết tật thực hiện.

 

Mẫu số 01

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT ngày 28 tháng 12 năm 2012)

CÔNG HÒA XàHỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ CẤP, ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT

 

Họ tên người khuyết tật; đại diện người khuyết tật (nếu người khuyết tật không thể viết được đơn):

Số chứng minh nhân dân: ............................................................................................

Họ tên người khuyết tật: …………………………………………Nam, Nữ ............................

Sinh ngày ……………… tháng ………….. năm ..............................................................

Quê quán: ...................................................................................................................

Hộ khẩu thường trú tại .................................................................................................

Xã (phường, thị trấn) ……………………………. huyện (quận, thị xã, TP) .........................

Tỉnh ............................................................................................................................

Nêu tóm tắt hoàn cảnh cá nhân, gia đình, tình trạng khuyết tật .......................................

Vậy tôi làm đơn này đề nghị:

- Xác định mức độ khuyết tật hoặc xác định lại mức độ khuyết tật;

- Cấp giấy xác nhận khuyết tật hoặc đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật.

Đính kèm các giấy tờ sau đây (nếu có):

Giấy xác nhận mức độ khuyết tật;

Văn bản/Quyết định/Giấy tờ của hội đồng giám định y khoa;

Giấy tờ xác nhận của cơ quan y tế (Bệnh viện/Trung tâm y tế huyện);

Xác nhận/sổ cấp thuốc/bệnh án điều trị bệnh tâm thần;

Biên bản kết luận của hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội cấp xã;

Giấy khác (Ghi cụ thể ………………………………………)

 

…………., ngày … tháng … năm 20 ….. Người viết đơn (Ký và ghi rõ họ tên)