|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 1383/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 30 tháng 05 năm 2022
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH ẤU TRÙNG SÁN DÂY LỢN
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm
2009;
Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày
20/6/2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức
của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Hội đồng chuyên môn sửa
đổi, bổ sung hướng dẫn chẩn đoán, điều trị một số bệnh ký sinh trùng được
thành lập theo Quyết định số 5244/QĐ-BYT ngày 11/11/2021 của Bộ trưởng Bộ
Y
tế;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý
khám, chữa bệnh- Bộ
Y tế.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban
hành kèm theo Quyết định này Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh ấu
trùng sán dây lợn thay thế “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh ấu
trùng sán dây lợn” ban hành kèm theo Quyết định số 2270/QĐ-BYT ngày 01/6/2020 của
Bộ trưởng Bộ Y tế.
Điều 2. Hướng
dẫn chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh ấu trùng sán dây lợn áp dụng cho tất cả
các cơ sở khám, chữa bệnh Nhà nước và tư nhân trên cả nước.
Điều 3. Quyết
định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.
Điều 4. Các
Ông/Bà: Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh
tra Bộ; các Vụ trưởng, Cục trưởng của Bộ Y tế; Viện trưởng các Viện: Viện sốt
rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Trung ương, Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng
Qui Nhơn, Viện sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Tp Hồ Chí Minh; Giám đốc các Bệnh
viện, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành
phố trực thuộc Trung ương; Thủ trưởng y tế các Bộ, ngành; Thủ trưởng các đơn vị
có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
- Như điều 4;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Lưu: VT; KCB.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Trường Sơn
|
HƯỚNG DẪN
CHẨN
ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH ẤU TRÙNG SÁN DÂY LỢN
(Ban
hành theo quyết định số: 1383/QĐ-BYT ngày 30 tháng 05 năm 2022 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Tác nhân
Bệnh ấu trùng sán dây lợn là bệnh ký
sinh trùng gây ra do người ăn phải trứng sán dây lợn Taenia solium qua thực phẩm
hoặc nước uống. Bệnh ấu trùng sán dây lợn phân bố ở nhiều nước có điều kiện
kinh tế khó khăn, điều kiện vệ sinh môi trường thấp kém như khu vực Châu Phi, Mỹ
Latin, Đông Nam Á...trong đó có Việt Nam.
1.2. Nguồn bệnh
- Thực phẩm, nước uống bị nhiễm trứng
sán dây lợn.
- Người nhiễm sán dây lợn trưởng thành.
1.3. Tính cảm nhiễm và miễn dịch
Người ở tất cả các lứa tuổi và cả hai giới
đều có khả năng mắc bệnh ấu trùng sán dây lợn. Kháng thể đặc hiệu có thể xuất
hiện 3-4 tuần sau khi nhiễm và không bền vững. Đáp ứng miễn dịch trong bệnh ấu
trùng sán dây lợn phụ thuộc vào vị trí, số lượng, kích thước và giai đoạn phát
triển của nang sán.
1.4. Chu kỳ
Hình 1: Chu kỳ sán dây
và ấu trùng sán dây lợn (Nguồn USA-CDC 2019)
Giải thích:
(1) Sán dây lợn trưởng thành dạng lưỡng
tính sống ký sinh trong ruột người. Trứng và đốt sán theo phân ra ngoài môi trường.
(2) Người, lợn ăn phải thực phẩm, nước uống
chứa trứng sán dây lợn.
(3), (7), (8) Trứng vào dạ dày và ruột
dưới tác dụng của men tiêu hoá và dịch dạ dày, vỏ ngoài của trứng bị phân hủy
phát triển thành ấu trùng; ấu trùng chui qua thành ống tiêu hóa vào máu, tới
các bộ phận trong cơ thể và tạo kén ở đó. Nang sán thường ký sinh ở cơ vân,
não, mắt, tim...
(4) Người ăn phải thịt lợn có nang ấu
trùng sán dây lợn còn sống vào ruột sẽ nở ra sán dây trưởng thành.
(5) Lúc mới nở sán dây chỉ có đầu và một
đoạn cổ.
(6) Sán phát triển bằng cách nẩy chồi,
sinh đốt mới từ đốt cổ và sán dài dần ra, sống ở ruột non. Chiều dài của sán
trưởng thành thường là 2-7m (có thể lên đến 25m).
2. TRIỆU CHỨNG
LÂM SÀNG
Tùy theo vị trí cư trú, số lượng nang có
thể gặp các thể lâm sàng sau:
2.1. Ấu trùng sán dây lợn ở cơ
- Phổ biến nhất trong các trường hợp ấu
trùng sán dây lợn, tuy nhiên triệu chứng thường không rõ ràng nên không được
phát hiện hoặc phát hiện tình cờ.
- Nang ấu trùng sán dây lợn dưới bao cơ:
hình tròn hoặc bầu dục, kích thước thường từ 1-2cm, có thể tới 3cm, di động dễ,
không đau, không ngứa. Vị trí thường gặp nhất ở tay và ngực. Nang có thể tự
thoái triển và can xi hoá.
- Nang ấu trùng sán dây lợn ở mô cơ: thường
không có triệu chứng, nếu bị nhiễm nhiều nang có thể máy cơ, giật cơ. Khi các
nang bị vôi hoá có thể phát hiện bằng Xquang.
- Nang ấu trùng sán dây lợn ở cơ tim: Tùy
vào vị trí mà có thể không có triệu chứng hoặc gây rối loạn nhịp tim hoặc rối
loạn dẫn truyền.
2.2. Ấu trùng sán dây lợn ở hệ thần kinh
trung ương
- Có thể gặp ở não, tủy sống: thường gây
ra những biến chứng nguy hiểm cho người bệnh, thậm chí có thể gây tử vong.
- Triệu chứng lâm sàng đa dạng và không
đặc hiệu tùy theo vị trí, số lượng và kích thước nang sán trong não, tủy sống.
2.2.1. Ấu trùng sán dây
lợn ở não
Những triệu chứng lâm sàng thường gặp
bao gồm:
+ Động kinh: là triệu chứng thường gặp
nhất, gặp ở 50-80% các trường hợp nang sán trong nhu mô não.
+ Đau đầu, buồn nôn, nôn do tăng áp lực
nội sọ: gặp ở 20-30% số trường hợp.
+ Não úng thủy do nang sán ký sinh ở các
não thất làm tắc lưu thông dịch não tủy.
+ Suy giảm trí nhớ, rối loạn tâm thần.
+ Bệnh nhân có thể bị liệt, rối loạn vận
động, rối loạn cảm giác, nhìn mờ, nhìn đôi...
+ Trường hợp nhiều nang sán bệnh nhân có
thể đột quỵ hoặc hôn mê dẫn
đến tử vong.
2.2.2. Ấu trùng sán dây
lợn ở tủy sống.
Trường hợp này ít gặp, triệu chứng lâm
sàng có thể gặp như: Đau lưng, tê bì chân, tay, yếu cơ, rối loạn đại tiểu tiện,
liệt.
2.3. Ấu trùng sán dây
lợn ở mắt
- Hiếm gặp, chiếm 1-3% tổng số các trường
hợp ấu trùng sán dây lợn.
- Nang sán xâm nhập vào mắt thông qua mạch
võng mạc, có thể ký sinh bất cứ đâu trong ổ mắt như tiền phòng, trong võng mạc, đáy mắt, kết
mạc... hoặc trôi tự do trong thủy tinh thể, khoang dưới võng mạc.
- Các triệu chứng lâm sàng thường gặp:
Đau mắt, giảm thị lực, lồi mắt, nhìn mờ, nhìn đôi...
3. TRIỆU CHỨNG
CẬN LÂM SÀNG
3.1. Sinh thiết nang sán
Là tiêu chuẩn “vàng” để chẩn đoán bệnh ấu
trùng sán dây lợn.
- Hình ảnh đại thể: Nang hình bầu dục,
màu trắng bóng, đường kính 1-2cm, chứa đầy dịch ở trong, thành nang mỏng. Dưới kính hiển
vi quang học thấy hình ảnh đầu sán với đỉnh (mỏ), 4 hấp khẩu và 2 hàng vòng
móc.
- Vi thể: Nhuộm Hematoxilin Eosin (HE)
nang sán có lớp vỏ bao bên ngoài, bên trong là các vòng móc. Lớp vỏ có cấu trúc
ba lớp đặc hiệu là lớp màng ngoài, lớp cellulose ở giữa và lớp sợi ở trong cùng.
3.2. Chẩn đoán hình ảnh
3.2.1. Chụp cắt lớp vi tính/cộng hưởng từ
hạt nhân (CT/MRI)
- Có thể phát hiện hình ảnh tổn thương
nang ấu trùng sán dây lợn đặc biệt ở trên não.
- Phương pháp này có thể phát hiện được
vị trí, các giai đoạn tiến triển của tổn thương, trong đó phương pháp chụp cộng
hưởng từ hạt nhân (MRI) có thể phát hiện các tổn thương đang ở giai đoạn hoạt động.
- Nang thường tiến triển qua 4 giai đoạn:
nang nước, nang keo, nang u hạt và nang vôi hoá. Nang ấu trùng sán dây lợn hoạt
động điển hình bên ngoài là lớp vỏ dày 2-4mm, có ranh giới rõ ràng với phần nhu
mô và tổ chức xung quanh, trong nang phần đầu sán kích thước 2-3 mm nằm lệch về
một bên, tổ chức xung quanh có phù hoặc không.
3.2.2. Siêu âm
Có thể phát hiện trường hợp sán cơ, dưới
bao cơ: hình tròn hoặc bầu dục, kích thước 2x3 cm, trống âm, có nốt tăng âm mạnh
không kèm bóng cản, nằm ở ngoại vi; bao quanh bởi viền tăng âm dày đều kích thước
2-3mm, liên tục, tổ chức xung quanh có thể bị phản ứng viêm.
3.2.3. Chụp Xquang
Có thể phát hiện nang sán đã vôi hoá ở
cơ, tim, não... tuy nhiên ít sử dụng trong chẩn đoán. Hình ảnh chụp Xquang có
thể giúp định hướng để chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ.
3.3. Xét nghiệm miễn dịch
Tùy từng điều kiện của cơ sở khám chữa bệnh
có thể sử dụng các xét nghiệm sau:
- Xét nghiệm Enzymelinked
immunoelectrotransfer blot assay (EITB) phát hiện kháng thể kháng ấu trùng sán
dây lợn.
- Xét nghiệm ELISA phát hiện kháng thể
kháng ấu trùng sán dây lợn.
- Xét nghiệm ELISA phát hiện kháng
nguyên ấu trùng sán dây lợn.
3.4. Soi đáy mắt
- Tất cả những trường hợp nghi ngờ sán
não đều có chỉ định soi đáy mắt.
- Hình ảnh đặc hiệu nang ấu trùng sán
dây lợn: Nang nước trong, hình tròn hoặc bầu dục có đầu sán bên trong.
3.5. Xét nghiệm phân: Tìm trứng sán
dây, đốt sán dây, các loại ký sinh trùng khác.
3.6. Các xét nghiệm khác
Thường không đặc hiệu
- Công thức máu: Bạch cầu ái toan có thể
tăng.
- Xét nghiệm chức năng gan, thận.
- Dịch não tủy: Có thể tăng áp lực, tăng
bạch cầu ái toan.
4. CHẨN ĐOÁN
4.1. Chẩn đoán trường hợp bệnh nghi ngờ
- Tiền sử dịch tễ: Sống trong vùng lưu hành
bệnh ấu trùng sán dây lợn, có tiền sử ăn thịt lợn chưa nấu chín, ăn rau sống và
có 1 trong 3 tiêu chí sau:
+ Triệu chứng lâm sàng hướng đến bệnh ấu
trùng sán dây lợn.
+ ELISA dương tính với kháng thể kháng ấu
trùng sán dây lợn.
+ Xquang có nốt vôi hóa dưới cơ.
4.2. Chẩn đoán trường hợp bệnh xác định
Là trường hợp bệnh nghi ngờ và có 1
trong các tiêu chí sau:
+ Sinh thiết nang chẩn đoán nang ấu
trùng sán dây lợn.
+ Trên phim CT/MRI có hình ảnh đặc hiệu
nang ấu trùng sán dây lợn.
+ Soi đáy mắt có hình ảnh đặc hiệu nang ấu
trùng sán dây lợn.
+ ELISA dương tính với kháng nguyên ấu
trùng sán dây lợn.
4.3. Chẩn đoán phân biệt
- Phân biệt tổn thương ở hệ thần kinh
trung ương: Lao, ung thư, áp xe não, tổn thương do ký sinh trùng khác như
toxocara, toxoplasma...
- Phân biệt tổn thương dưới da: U mỡ và
các tổ chức bã đậu.
- Phân biệt các bệnh tổn thương về mắt.
5. ĐIỀU TRỊ
5.1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị đặc hiệu kết hợp với điều trị
triệu chứng. Chỉ dùng thuốc đặc hiệu cho trường hợp nang sán còn hoạt động.
- Điều trị ngoại khoa: Áp dụng trong một
số trường hợp:
+ Ấu trùng sán dây lợn ở não gây não úng
thủy.
+ Ấu trùng sán dây lợn ký sinh trong não
thất, gây tắc cống não.
+ Ấu trùng sán dây lợn ở mắt.
+ Ấu trùng sán dây lợn ở tủy sống có
chèn ép.
5.2. Điều trị đặc hiệu
Có thể sử dụng một trong các phác đồ
sau:
5.2.1. Phác đồ 1:
Albendazol
Trước khi điều trị nang ấu trùng sán lợn,
điều trị tẩy sán dây trưởng
thành bằng praziquantel 10-15mg/kg liều duy nhất trong ngày đầu, uống xa bữa
ăn.
a) Liều dùng Albendazol: 15mg/kg/ngày,
chia 2 lần x 8-30 ngày uống
sau ăn trong các ngày tiếp theo.
Có thể điều trị nhắc lại 1 hoặc nhiều đợt
dựa trên tiến triển của bệnh. Mỗi đợt điều trị cách nhau 1 tháng.
b) Chống chỉ định
- Dị ứng với các thành phần của thuốc.
- Phụ nữ mang thai đặc biệt 3 tháng đầu.
- Không dùng cho trẻ em dưới 1 tuổi.
c) Chú ý khi uống thuốc
- Ấu trùng sán dây lợn thể mắt (điều trị
chống viêm hoặc ngoại khoa trước khi điều trị thuốc đặc hiệu).
- Người đang bị bệnh cấp tính hoặc bị
các bệnh suy tim, gan, thận mạn tính...
- Phụ nữ đang cho con bú: không cho con
bú trong vòng 72 giờ sau khi uống thuốc.
- Kiêng rượu, bia và các chất kích
thích.
- Không lái xe và vận hành máy móc trong
vòng 24 giờ sau khi uống thuốc.
d) Các tác dụng không mong muốn của thuốc
và cách xử trí
Dùng albendazol kéo dài có thể gây nhiễm
độc gan và giảm bạch cầu, vì vậy với những trường hợp dùng thuốc kéo dài cần kiểm
tra chức năng gan thận, công thức máu đánh giá bạch cầu và bạch cầu trung tính
10-15 ngày/lần.
5.2.2. Phác đồ 2:
Praziquantel
a) Liều dùng
Praziquantel 50mg/kg/ngày chia 3 lần, uống
sau ăn x 15 ngày.
Có thể điều trị nhắc lại 1 hoặc nhiều đợt
dựa trên tiến triển của bệnh. Mỗi đợt điều trị cách nhau 1 tháng.
b) Chống chỉ định
- Dị ứng với các thành phần của thuốc.
- Phụ nữ mang thai đặc biệt 3 tháng đầu.
- Không dùng cho trẻ em dưới 1 tuổi.
c) Chú ý khi uống thuốc
- Ấu trùng sán dây lợn thể mắt (điều trị
chống viêm hoặc ngoại khoa trước khi điều trị thuốc đặc hiệu).
- Người đang bị bệnh cấp tính hoặc bị
các bệnh suy tim, gan, thận mạn tính...
- Phụ nữ đang cho con bú: không cho con
bú trong vòng 72 giờ sau khi uống thuốc.
- Kiêng rượu, bia và các chất kích
thích.
- Không lái xe và vận hành máy móc trong
vòng 24 giờ sau khi uống thuốc
d) Tác dụng không mong muốn và cách xử
trí
- Chóng mặt, nhức đầu, ngủ gà, buồn nôn,
khó chịu vùng hạ vị, mẩn ngứa, dị ứng.
- Xử trí: Để bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường,
tùy biểu hiện của triệu chứng mà dùng thuốc và xử trí thích hợp và theo dõi cẩn
thận.
5.3. Điều trị triệu chứng
5.3.1. Thuốc chống viêm Corticoid.
- Sử dụng thuốc với liều thấp nhất,
trong thời gian ngắn nhất.
- Corticoid được khuyến cáo sử dụng đồng
thời thuốc đặc hiệu chống ký sinh trùng hoặc trước khi điều trị thuốc đặc hiệu
đối với nang ấu trùng sán dây lợn ở não có nhiều nang nước, nang ở mắt, nang
trong não thất, nang ở khoang dưới nhện, thân não.
5.3.2. Thuốc chống động kinh (nếu có triệu
chứng)
5.3.3. Các thuốc hỗ trợ
- Thuốc tăng tuần hoàn não.
- Thuốc hỗ trợ chức năng gan.
- Vitamin nhóm B
- Thuốc phòng và điều trị viêm loét dạ
dày.
- Thuốc giảm đau
5.4. Theo dõi trong và sau điều trị
- Trong và sau mỗi đợt điều trị đánh giá
sự tiến triển của các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm công thức máu, chức
năng gan, thận.
- Chụp MRI/CT đánh giá lại sau mỗi 6
tháng.
- Xét nghiệm ELISA kháng nguyên
sau mỗi tháng.
- Nếu các triệu chứng lâm sàng không cải thiện tiếp
tục lặp lại đợt điều trị mới. Khoảng cách giữa các đợt điều trị tối thiểu là 1
tháng. Nếu không hiệu quả
phối hợp đánh giá bằng chẩn đoán hình ảnh để quyết định thay đổi phác đồ.
- Nếu sau đợt điều trị hết các triệu chứng lâm sàng
thì đánh giá lại bằng chẩn đoán hình ảnh sau 6 tháng:
+ Hết nang sán hoạt động: dừng điều trị
đặc hiệu
+ Vẫn còn nang sán hoạt động thì tiếp tục đợt điều
trị theo phác đồ mới.
- Với các trường hợp các xét nghiệm âm
tính nhưng còn triệu chứng lâm sàng thì điều trị triệu chứng.
6. TIÊU CHUẨN KHỎI BỆNH
- Lâm sàng: các triệu chứng dần trở về bình thường
(trừ một số trường hợp còn di chứng) và
- MRI/CT: Không còn hình ảnh nang ấu
trùng sán dây lợn dạng hoạt động hoặc
- Xét nghiệm ELISA kháng nguyên âm tính.
7. PHÒNG BỆNH
- Tuyên truyền giáo dục sức khỏe: tuyên
truyền cho người dân về tác hại và đường lây truyền của bệnh sán dây, bệnh ấu
trùng sán dây lợn để chủ động phòng chống.
- Vệ sinh phòng bệnh: vệ sinh cá nhân,
thực hiện ăn chín, uống chín, ăn rau sống phải rửa sạch dưới vòi nước.
- Quản lý và xử lý nguồn phân tươi hợp
lý, tránh phát tán mầm bệnh ra môi trường.
- Phát hiện và tẩy sán trưởng thành sớm
nếu bị nhiễm bệnh.