|
ỦY
BAN NHÂN DÂN
TỈNH QUẢNG BÌNH
--------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
1169/QĐ-UBND
|
Quảng
Bình, ngày 04 tháng 4 năm 2017
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH ÁP DỤNG TẠI
CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG BÌNH
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH QUẢNG BÌNH
Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền
địa phương ngày 19/6/2015;
Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP
ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số
48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các
nghị định có liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP
ngày 07/02/2014 của Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính
và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Quyết định số 09/2014/QĐ-UBND
ngày 02/7/2014 của UBND tỉnh Quảng Bình về việc ban hành Quy chế công bố, công
khai thủ tục hành chính trên địa bàn tỉnh Quảng Bình;
Căn cứ Quyết định số 4691/QĐ-BYT
ngày 04/11/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính thuộc
phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế trong lĩnh vực dân số và kế hoạch hóa gia
đình; Quyết định số 4759/QĐ-BYT ngày 09/11/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc
công bố thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung thuộc phạm vi chức năng quản
lý của Bộ Y tế;
Xét đề nghị của Giám đốc Sở Y
tế tại Tờ trình số 427/TTr-SYT ngày 15/3/2017 và đề nghị của Giám đốc Sở Tư
pháp,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Công bố kèm theo Quyết
định này thủ tục hành chính mới ban hành trong lĩnh vực Khám bệnh, chữa bệnh áp
dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Quảng Bình.
Điều 2. Các cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh, Trạm Y tế cấp xã trên địa bàn tỉnh Quảng Bình có trách nhiệm
tổ chức công khai và thực hiện các thủ tục hành chính theo đúng quy định.
Điều 3. Quyết định này có
hiệu lực kể từ ngày ký.
Điều 4. Chánh Văn phòng
Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Y tế, Giám đốc Sở Tư pháp; các cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh; Trạm Y tế cấp xã trên địa bàn tỉnh Quảng Bình và các tổ chức,
cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
|
KT.
CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH
Nguyễn Tiến Hoàng
|
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
ÁP DỤNG TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG BÌNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số 1169/QĐ-UBND ngày
04 tháng 4 năm 2017 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Bình)
PHẦN I: DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
TT
|
Tên thủ tục hành chính
|
Nhận hồ sơ, trả kết quả giải quyết qua dịch vụ
bưu chính công ích
|
Trang
|
|
1
|
Thủ tục cấp lại Giấy chứng sinh đối với trường hợp bị nhầm
lẫn khi ghi chép giấy chứng sinh
|
Có
|
|
|
2
|
Thủ tục cấp Giấy chứng sinh cho trường hợp trẻ em được sinh
ra tại nhà hoặc tại nơi khác mà không phải là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
|
Không
|
|
|
3
|
Thủ tục cấp lại Giấy chứng sinh đối với trường hợp bị mất
hoặc bị hư hỏng
|
Có
|
|
|
4
|
Thủ tục cấp Giấy khám sức khỏe cho người lái xe
|
Không
|
|
|
5
|
Thủ tục khám sức khỏe định kỳ của người lái xe ô tô
|
Không
|
|
PHẦN
II
NỘI
DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA CÁC CƠ SỞ
KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG BÌNH
1. Thủ tục cấp lại Giấy chứng
sinh đối với trường hợp bị nhầm lẫn khi ghi chép giấy chứng sinh
* Trình tự thực hiện:
Bước 1: Cha, mẹ hoặc người thân thích của trẻ gửi hồ sơ
xin cấp lại Giấy chứng sinh cho cơ sở khám chữa bệnh nơi đã cấp Giấy chứng sinh
lần đầu.
Thời gian
nhận hồ sơ và trả kết quả: Vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (trừ
các ngày lễ, tết).
Bước 2: Cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh xem xét để cấp lại Giấy chứng sinh cho trẻ. Trong thời gian 02
ngày làm việc, kể từ khi nhận được hồ sơ hợp lệ, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có
trách nhiệm thu hồi Giấy chứng sinh có nhầm lẫn để hủy và cấp lại Giấy chứng
sinh cho trẻ.
Trường
hợp cần phải xác minh, thì thời hạn xác minh không được quá 03 ngày làm việc.
Bước 3: Đến ngày
hẹn gia đình trẻ đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để nhận Giấy chứng sinh.
* Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện.
* Thành phần hồ sơ:
-
Đơn đề nghị cấp lại Giấy chứng sinh theo mẫu;
-
Giấy tờ chứng minh nội dung nhầm lẫn: Đối với trường
hợp nhầm lẫn về họ tên mẹ hoặc người nuôi dưỡng, năm sinh, nơi đăng ký hộ khẩu
thường trú, số chứng minh nhân dân, dân tộc thì gửi kèm bản photo Giấy chứng
minh nhân dân (mang theo bản chính để đối chiếu); đối với trường hợp nhầm lẫn
về nơi đăng ký tạm trú thì kèm theo xác nhận của Công an khu vực về nơi đăng ký
tạm trú.
* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
* Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 02 ngày làm
việc kể từ ngày nhận được các giấy tờ hợp lệ. Trường hợp cần phải xác minh, thì
thời hạn xác minh không quá 03 ngày làm việc.
* Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Bố, mẹ hoặc người thân của trẻ.
* Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
- Cơ quan
có thẩm quyền quyết định: Cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh.
- Cơ quan
trực tiếp thực hiện TTHC: Cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh.
* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy chứng sinh theo
Mẫu Phụ lục số 01 ban hành kèm
Thông tư 17/2012/TT-BYT.
* Phí, lệ phí: Không.
* Mẫu đơn, mẫu tờ khai:
-
Đơn đề nghị cấp lại Giấy chứng sinh theo Mẫu Phụ lục số 03 ban
hành kèm Thông tư số 17/2012/TT-BYT.
* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.
* Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
- Nghị định số 123/2015/NĐ-CP ngày 15/11/2015 của
Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Hộ tịch;
-
Nghị định số 06/2012/NĐ-CP ngày 02/02/2012 của Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung
một số điều của các nghị định về hộ tịch, hôn nhân và gia đình và chứng thực;
-
Thông tư số 17/2012/TT-BYT ngày 24/10/2012 của Bộ Y tế quy định cấp và sử
dụng Giấy chứng sinh.
* Ghi chú: Các
biểu mẫu đính kèm.
Phụ lục số 03
(Ban hành kèm theo Thông tư 17/2012/TT-BYT)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại Giấy chứng sinh
Kính gửi:…………………………………………………………………….
Họ
tên mẹ/người nuôi dưỡng:……………………..……………………………………………
Số
Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu:……………………………………………………………
Địa
chỉ.…………………………………………………….…………………………….…………
Sinh
cháu: Ngày: … tháng: … năm: 20….
Tại:………………………..…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
Tên
dự kiến của cháu:…………………………………………………………………………….
Đã
được cơ quan cấp Giấy chứng sinh: Tháng … năm….. đề nghị cơ quan cấp lại Giấy chứng sinh cho cháu vì:
1-
Mất/thất lạc/rách nát □
2- Nhầm
lẫn trong Giấy chứng sinh lần trước □ (ghi
cụ thể sự nhầm lẫn): …………………………………………………………………………….…………………………
..…………………………………………………………………………………………….……….
3- Khác
□ (ghi cụ thể): ………………………………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………………………….
|
Xác nhận của tổ trưởng dân phố/ trưởng thôn
(Ký tên, ghi rõ họ tên)
|
…..……, ngày … tháng … năm 20…..
Người làm đơn
(Ký tên, ghi rõ họ tên)
|
Phụ lục số 01
(Ban hành kèm theo Thông tư 17/2012/TT-BYT)
|
Cơ sở y tế
BYT/CS-2012
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
Mẫu BYT/CS-2012
Số:
………………
Quyển số: ……….
|
GIẤY CHỨNG SINH
Họ và tên
mẹ/người nuôi dưỡng:…………..….……………………… Năm sinh: ..….
Nơi đăng
ký thường trú:…………..……………………………………………………
Số CMND/Hộ
chiếu:…………………………………………………………………...
Dân tộc:…………………………………………………………………………………
Đã sinh
con vào lúc:..………….…….. giờ…..…..… phút, ngày … tháng … năm .….
Tại:……………………………………………………………………………………..
Số lần
sinh……………………. Số con hiện sống:……………………………….……
Số con
trong lần sinh này:……………..……………………………………………….
Giới tính
của con:…….……………….. Cân nặng:…….……….……………………..
Hiện trạng
sức khỏe của con:……………………………..……………………………
Dự
định đặt tên con là:………….……………………………………………………...
Người đỡ
đẻ:……………………………………………………………………………
………., ngày … tháng ... năm 20…
|
Cha, mẹ, người nuôi dưỡng
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Người đỡ đẻ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Người ghi phiếu
(Ký, ghi rõ chức danh và họ tên)
|
Thủ trưởng CSYT
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)
|
Chú thích
Tên dự định đặt có thể được thay đổi khi đăng ký khai sinh,
Trong
thời hạn 60 ngày, kể từ ngày sinh con, cha/mẹ hoặc người nuôi dưỡng phải đi khai
sinh cho trẻ.
2. Thủ tục cấp Giấy chứng
sinh cho trường hợp trẻ em được sinh ra tại nhà hoặc tại nơi khác mà không phải
là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
* Trình tự thực hiện:
Bước 1: Cha, mẹ hoặc người thân thích của trẻ gửi Đơn đề nghị
cấp Giấy chứng sinh cho Trạm Y tế xã, phường, thị trấn.
- Thời
gian nhận hồ sơ và trả kết quả: Vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần
(trừ các ngày lễ, tết).
Bước 2: Trong thời
hạn 03 ngày làm việc, kể từ khi nhận được Đơn đề nghị cấp Giấy chứng sinh, Trạm y tế xã,
phường, thị trấn phải xác minh việc sinh và làm thủ tục cấp Giấy chứng
sinh cho trẻ.
Trường
hợp cần phải xác minh, thì thời hạn xác minh không được quá 05 ngày làm việc.
Bước 3: Đến ngày
hẹn gia đình trẻ đến Trạm Y tế xã, phường, thị trấn để
nhận Giấy chứng sinh.
* Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp tại Trạm Y tế xã, phường, thị trấn.
* Thành phần hồ sơ:
Đơn
đề nghị cấp Giấy chứng sinh theo mẫu.
* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
* Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 03 ngày làm
việc kể từ ngày nhận được đơn đề nghị. Trường hợp cần phải xác minh, thì thời
hạn xác minh không quá 05 ngày làm việc.
* Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Bố, mẹ hoặc người thân của trẻ.
* Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
- Cơ quan
có thẩm quyền quyết định: Trạm Y tế xã,
phường, thị trấn.
- Cơ quan
trực tiếp thực hiện TTHC: Trạm Y tế xã,
phường, thị trấn.
* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy chứng sinh
theo Mẫu Phụ lục số 01 ban hành kèm Thông tư số 17/2012/TT-BYT.
* Phí, lệ phí: Không.
* Mẫu đơn, mẫu tờ khai:
Đơn
đề nghị cấp Giấy chứng sinh theo Mẫu quy định tại Phụ lục số 02 ban
hành kèm theo Thông tư số 17/2012/TT-BYT.
* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.
* Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
- Nghị định số 123/2015/NĐ-CP ngày 15/11/2015 của
Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Hộ
tịch;
-
Nghị định số 06/2012/NĐ-CP ngày 02/02/2012 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một
số điều của các nghị định về hộ tịch, hôn nhân và gia đình và chứng thực;
-
Thông tư số 17/2012/TT-BYT ngày 24/10/2012 của Bộ Y tế quy định cấp và sử dụng
Giấy chứng sinh.
* Ghi chú: Các
biểu mẫu đính kèm.
Phụ lục số 02
(Ban hành kèm theo Thông tư số 17/2012/TT-BYT)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp Giấy chứng sinh
Kính gửi:..................................................................
Họ
tên mẹ/người nuôi dưỡng:................................................................ Năm sinh.........
Nơi
đăng ký thường trú:..................................................................................................
Số CMND/Hộ
chiếu:.......................................................................................................
Dân tộc:...........................................................................................................................
Đã sinh
con vào lúc:..................... giờ....................... phút, ngày … tháng
… năm: …..
Tại:..................................................................................................................................
Số lần
sinh:........................................................ Số con hiện sống:................................
Số con
trong lần sinh
này:...............................................................................................
Giới tính
con:........................................................ cân
nặng:………..............................
Hiện trạng
của
con:.........................................................................................................
Người đỡ
đẻ:...................................................................................................................
Dự định
đặt tên
con:........................................................................................................
|
|
............, ngày … tháng … năm 20...
Người làm đơn
(Ký tên, ghi rõ họ tên)
|
Phụ lục số 01
(Ban hành kèm theo Thông tư 17/2012/TT-BYT)
|
Cơ sở y tế
BYT/CS-2012
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------
|
Mẫu BYT/CS-2012
Số: ………………
Quyển số: ……….
|
GIẤY CHỨNG SINH
Họ
và tên mẹ/Người nuôi dưỡng:……………………………………… Năm sinh: ….
Nơi
đăng ký thường trú:…………..……………………………………………………
Số
CMND/Hộ chiếu:…………..………………………………………………………
Dân
tộc:…………………………………………………………………………………
Đã
sinh con vào lúc:….………….. giờ…………..… phút, ngày … tháng … năm .….
Tại:…………..………………..………………………………………………………..
Số
lần sinh…………………………..…. Số con hiện sống:………………………..…
Số
con trong lần sinh này:…………………..………………………………………….
Giới
tính của con: ……………………... Cân nặng:…………….……………………..
Hiện
trạng sức khỏe của con:……………………………..……………………………
Dự
định đặt tên con là:………….……………………………………………………...
Người
đỡ đẻ:……………………………………………………………………………
………., ngày … tháng … năm 20…
|
Cha, mẹ, người nuôi dưỡng
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Người đỡ đẻ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Người ghi phiếu
(Ký, ghi rõ chức danh và họ tên)
|
Thủ trưởng CSYT
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)
|
Chú thích
Tên dự định đặt có thể được thay đổi khi đăng ký khai sinh,
Trong
thời hạn 60 ngày, kể từ ngày sinh con, cha/mẹ hoặc người nuôi dưỡng phải đi khai
sinh cho trẻ.
3. Thủ tục cấp lại Giấy chứng
sinh đối với trường hợp bị mất hoặc bị hư hỏng
* Trình tự thực hiện:
Bước 1: Cha, mẹ hoặc người thân thích của trẻ gửi hồ sơ
xin cấp lại Giấy chứng sinh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã cấp giấy
chứng sinh lần đầu.
- Thời
gian nhận hồ sơ và trả kết quả: Vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần
(trừ các ngày lễ, tết).
Bước 2: Cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh xem xét để cấp lại Giấy chứng sinh cho trẻ. Trong thời hạn 02
ngày làm việc, kể từ khi nhận được hồ sơ hợp lệ, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải
cấp lại Giấy chứng sinh cho trẻ.
Trường
hợp cần phải xác minh, thì thời hạn xác minh không được quá 03 ngày làm việc.
Bước 3: Đến ngày
hẹn, gia đình trẻ đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để nhận Giấy chứng sinh.
* Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện.
* Thành phần hồ sơ:
-
Đơn đề nghị cấp lại Giấy chứng sinh có xác nhận của Tổ trưởng Tổ dân phố hoặc Trưởng thôn về
việc sinh và đang sinh sống tại địa bàn khu dân cư theo mẫu.
* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
* Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 02 ngày làm
việc kể từ ngày nhận được các giấy tờ hợp lệ. Trường hợp cần phải xác minh, thì
thời hạn xác minh không quá 03 ngày làm việc.
* Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Bố, mẹ hoặc người thân của trẻ.
* Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
- Cơ quan
có thẩm quyền quyết định: Cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh.
- Cơ quan
trực tiếp thực hiện TTHC: Cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh.
* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy chứng sinh theo Mẫu Phụ lục số 01 ban hành kèm Thông tư 17/2012/TT-BYT.
* Phí, lệ phí: Không.
* Mẫu đơn, mẫu tờ khai:
-
Đơn đề nghị cấp lại Giấy chứng sinh theo Mẫu Phục lục
số 03 ban hành kèm Thông tư số 17/2012/TT-BYT.
* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.
* Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
- Nghị định số 123/2015/NĐ-CP ngày 15/11/2015 của
Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Hộ tịch;
-
Nghị định số 06/2012/NĐ-CP ngày 02/02/2012 của Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung
một số điều của các nghị định về hộ tịch, hôn nhân và gia đình và chứng thực;
-
Thông tư số 17/2012/TT-BYT ngày 24/10/2012 của Bộ Y tế quy định cấp và sử
dụng Giấy chứng sinh.
* Ghi chú: Các
biểu mẫu đính kèm.
Phụ lục số 03
(Ban hành kèm theo Thông tư 17/2012/TT-BYT)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại Giấy chứng sinh
Kính gửi:…………………………………………………………………….
Họ
tên mẹ/người nuôi dưỡng:…………..………………………………………………………
Số
Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu:……………………………………………………………
Địa
chỉ.……………………………………………….………………………………….…………
Sinh
cháu: ngày: … tháng: … năm: 20….
Tại:…………………………..………………………………………………………………………
Tên
dự kiến của cháu:…………………………………………………………………………….
Đã
được cơ quan cấp Giấy chứng sinh: Tháng … năm ….. đề nghị cơ quan cấp lại Giấy chứng sinh cho cháu vì:
1-
Mất/thất lạc/rách nát □
2-
Nhầm lẫn trong Giấy chứng sinh lần trước □ (ghi cụ thể sự nhầm
lẫn): ………………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………………..
3-
Khác □ (ghi cụ thể): ………………………………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………………………….
|
Xác nhận của tổ trưởng dân phố/ trưởng thôn
(Ký tên, ghi rõ họ tên)
|
…..……, ngày … tháng … năm 20…
Người làm đơn
(Ký tên, ghi rõ họ tên)
|
Phụ lục số 01
(Ban hành kèm theo Thông tư 17/2012/TT-BYT)
|
Cơ sở y tế
BYT/CS-2012
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
Mẫu BYT/CS-2012
Số: ………………
Quyển số: ……….
|
GIẤY CHỨNG SINH
Họ
và tên mẹ/Người nuôi dưỡng:…………………........……………… Năm sinh: ….
Nơi
đăng ký thường trú:……..…………………............………………………………
Số
CMND/Hộ chiếu:…………………........…………………………………………...
Dân
tộc:……………………………........……………………………………………...
Đã
sinh con vào lúc:….………..... giờ…….......….… phút, ngày … tháng … năm ….
Tại:.…………………………........…………………………………………………….
Số
lần sinh……………...……….…. Số con hiện sống:…………....…………………
Số
con trong lần sinh này:………........………………………………………………...
Giới
tính của con: ……………...….. Cân nặng:….....…….…………………………...
Hiện
trạng sức khỏe của con:……............…………..…………………………………
Dự
định đặt tên con là:…….………….…………………………………………..........
Người
đỡ đẻ:……………………………………………………………………….......
………., ngày … tháng … năm 20…
|
Cha, mẹ, người nuôi dưỡng
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Người đỡ đẻ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Người ghi phiếu
(Ký, ghi rõ chức danh và họ tên)
|
Thủ trưởng CSYT
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)
|
Chú thích
Tên dự định đặt có thể được thay đổi khi đăng ký khai sinh,
Trong
thời hạn 60 ngày, kể từ ngày sinh con, cha/mẹ hoặc người nuôi dưỡng phải đi khai
sinh cho trẻ.
4. Thủ tục cấp
Giấy khám sức khỏe cho người lái xe
* Trình tự thực hiện:
Bước 1: Đối tượng
khám sức khỏe đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện khám sức khoẻ theo quy
định, nộp Giấy khám sức khỏe (KSK) theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 ban hành kèm
theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT; cung cấp đầy đủ, chính xác,
trung thực các thông tin cá nhân, tình trạng sức khỏe hiện tại, tiền sử bệnh
tật của bản thân và gia đình trong phần tiền sử của đối tượng khám sức khỏe (theo
mẫu giấy chứng nhận sức khỏe).
Thời
gian thực hiện thủ tục hành chính: Vào giờ hành chính tất cả các ngày từ thứ 2 đến
thứ 6 (trừ ngày nghỉ, lễ, tết).
Bước 2: Cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh đối chiếu ảnh trong Giấy khám sức khỏe với người đến khám sức
khỏe. Đóng dấu giáp lai vào ảnh sau khi đã thực hiện việc đối chiếu ảnh và
hướng dẫn quy trình khám sức khỏe cho đối tượng khám sức khỏe theo các nội dung
trong Phụ lục 2.
Bước 3: Kết
luận và trả giấy khám sức khỏe.
* Cách thức thực hiện: Đến trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện
khám sức khỏe theo quy định trên địa bàn tỉnh.
* Thành phần hồ sơ:
Giấy
KSK theo mẫu, có dán ảnh chân dung cỡ 4 x 6cm, chụp trên nền trắng trong thời
gian không quá 6 tháng.
* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
* Thời hạn giải quyết:
1.
Đối với trường hợp KSK đơn lẻ: Cơ sở KSK trả Giấy KSK, sổ KSK định kỳ cho người được
KSK trong vòng 24 (hai mươi tư) giờ kể từ khi kết thúc việc KSK, trừ những trường
hợp phải khám hoặc xét nghiệm bổ sung theo yêu cầu của người thực hiện KSK;
2.
Đối với trường hợp KSK tập thể theo hợp đồng: Cơ sở KSK trả Giấy KSK, sổ KSK định kỳ cho người được
KSK theo thỏa thuận đã ghi trong hợp đồng.
* Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.
* Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
- Cơ quan
có thẩm quyền quyết định: Cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện khám sức khỏe trên địa bàn tỉnh.
- Cơ quan
trực tiếp thực hiện TTHC: Cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện khám sức khỏe trên địa bàn tỉnh.
* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy khám sức khỏe.
* Phí, lệ phí: Nộp
phí theo mức phí thu viện phí hiện hành.
* Mẫu đơn, mẫu tờ khai:
Mẫu
Giấy khám sức khỏe của người lái xe theo Mẫu Phụ lục
số 02
ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT.
* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.
* Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
1.
Luật Giao thông đường bộ số 23/2008/QH12 ngày 13/11/2008;
2.
Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế về hướng dẫn khám sức khỏe;
3.
Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015 của liên Bộ Y tế và Bộ
Giao thông vận tải về quy định về tiêu chuẩn sức khỏe của người lái xe, việc khám sức
khỏe định kỳ đối với người lái xe ô tô và quy định về cơ sở y tế khám sức khỏe cho người
lái xe.
* Ghi chú: Các
biểu mẫu đính kèm.
PHỤ LỤC SỐ 02
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số
24/2015/TTLT-BYT-BGTVT)
|
.......[1].........
.......[2]..........
--------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:........../.......[3].........
|
.............., ngày … tháng … năm ......
|
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE CỦA NGƯỜI LÁI XE
|
Ảnh
(4 x 6cm)
|
Họ và tên (chữ in hoa):………………..…………………………….........
Giới:
Nam □
Nữ □
Tuổi..............................................
Số CMND hoặc Hộ chiếu:……………..........………cấp ngày:…/…/…..
tại…………………………….…………………………………..….........
Chỗ ở hiện tại:………………………………………….……….…..........
Đề nghị khám sức khỏe để lái xe hạng: ……………………………........
|
I. TIỀN
SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE
1. Tiền sử gia đình:
Có
ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: Truyền nhiễm, tim mạch,
đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh
khác:
a)
Không □; b) Có □;
Nếu
“có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:……………………….…………………………
2. Tiền sử, bệnh sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau
đây không (Bác sỹ hỏi bệnh và đánh dấu X vào ô tương ứng)
|
Có/Không
|
|
Có/Không
|
|
Có bệnh hay bị thương trong 5 năm qua
|
|
|
|
Đái tháo đường hoặc kiểm soát tăng đường huyết
|
|
|
|
Có bệnh thần kinh hay bị thương ở đầu
|
|
|
|
Bệnh tâm thần
|
|
|
|
Bệnh mắt hoặc giảm thị lực (trừ trường hợp đeo kính thuốc)
|
|
|
|
Mất ý thức, rối loạn ý thức
|
|
|
|
Bệnh ở tai, giảm sức nghe hoặc thăng bằng
|
|
|
|
Ngất, chóng mặt
|
|
|
|
Bệnh ở tim, hoặc nhồi máu cơ tim, các bệnh tim mạch khác
|
|
|
|
Bệnh tiêu hóa
|
|
|
|
Phẫu thuật can thiệp tim - mạch (thay van, bắc cầu nối, tạo
hình mạch, máy tạo nhịp, đặt stent mạch, ghép tim)
|
|
|
|
Rối loạn giấc ngủ, ngừng thở khi ngủ, ngủ rũ ban
ngày, ngáy to
|
|
|
|
Tăng huyết áp
|
|
|
|
Tai biến mạch máu não hoặc liệt
|
|
|
|
Khó thở
|
|
|
|
Bệnh hoặc tổn thương cột sống
|
|
|
|
Bệnh phổi, hen, khí phế thũng, viêm phế quản mạn tính
|
|
|
|
Sử dụng rượu thường xuyên, liên tục
|
|
|
|
Bệnh thận, lọc máu
|
|
|
|
Sử dụng ma túy và chất gây nghiện
|
|
|
Nếu
“có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:…………………………………………………..........
…………………………………………………………………………………………...........
3. Câu hỏi khác (nếu có):
a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin
hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
b)
Hiện tại đang có thai hoặc nuôi con nhỏ dưới 12 tháng hay không? (Đối với phụ
nữ):
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Tôi
xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật. Nếu sai tôi xin
chịu trách nhiệm trước pháp luật.
|
|
………..ngày … tháng … năm …..
Người đề nghị khám sức khỏe
(Ký và ghi rõ họ, tên)
|
II. KHÁM LÂM SÀNG
|
Nội dung khám
|
Họ tên, chữ ký của Bác sỹ
|
|
1. Tâm thần:
…………………………………………………………………………….......
……………………………………........………………………………….......
Kết luận………………………………………………………………….........
2. Thần kinh:
……………………………………………………………………………......
Kết luận………………………………………………………………….........
3. Mắt:
- Thị lực nhìn xa từng mắt:
+ Không kính: Mắt phải:……….………..
Mắt trái:………………........
+ Có kính: Mắt phải:…………….…..
Mắt trái:………………........
- Thị lực nhìn xa hai mắt: Không kính….…… Có kính…………………......
- Thị trường:
|
Thị trường ngang hai mắt
(chiều mũi - thái dương)
|
Thị trường đứng
(chiều trên - dưới)
|
|
Bình thường
|
Hạn chế
|
Bình thường
|
Hạn chế
|
|
|
|
|
|
- Sắc giác
+ Bình thường □
+ Mù mầu toàn bộ □
Mù màu: - Đỏ □ - Xanh
lá cây □ -
vàng □
Các bệnh về mắt (nếu có):
……………………………………………………………………………......
……………………………………………………………………………......
Kết luận…………………………………………………………………........
4.Tai - Mũi - Họng
- Kết quả khám thính lực (có thể sử dụng máy trợ
thính)
+ Tai trái: Nói thường:…..……..m;
Nói thầm:……......…..m
+ Tai phải: Nói thường:……..…..m;
Nói thầm:……......….. m
- Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):
……………………………………………………………………………......
……………………………………………………………………………......
Kết luận
...........................................................................................................
5. Tim mạch:
+ Mạch:…………………………………… lần/phút;
+ Huyết áp:…………../…………………... mmHg
Kết luận…………………………………………………………………........
6. Hô hấp:
……………………………………………………………………………......
……………………………………………………………………………......
Kết luận…………………………………………………………………........
7. Cơ Xương Khớp:
……………………………………………………………………………......
……………………………………………………………………………......
Kết luận…………………………………………………………………........
8. Nội tiết:
Kết luận…………………………………………………………………........
9. Thai sản:
…………………………………………………………………………………
Kết luận…………………………………………………………………..........
|
……………
……………
……………
.....................
……………………
……………
……………
…………….
|
III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG
|
Nội dung khám
|
Họ tên, chữ ký của Bác sỹ
|
|
1. Các xét nghiệm bắt buộc:
a) Xét nghiệm ma túy
- Test Morphin/Heroin:……………………………………………….
- Test Amphetamin:…………………………………………………...
- Test Methamphetamin:………………………………………………
- Test Marijuana (cần sa):…………………………………………….
b) Xét nghiệm nồng độ cồn trong máu hoặc hơi thở:…………………
2. Các xét nghiệm chỉ thực hiện khi có chỉ định của bác sỹ khám sức
khỏe: Huyết học/sinh hóa/X.quang và các xét nghiệm khác.
................................................................................................................
................................................................................................................
a) Kết quả:……………………………………………………………..
b) Kết luận:…………………………………………………………….
………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………....
|
......................
....................
|
IV. KẾT LUẬN
.................................................................[4]……………………………………………………
………………………………………………….……………………………………...................
(Giấy khám sức khỏe này có giá trị sử dụng trong vòng 06
tháng kể từ ngày ký kết luận).
|
|
………………,
ngày … tháng … năm …..
NGƯỜI KẾT LUẬN
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)
|
5. Thủ tục khám sức khỏe định
kỳ của người lái xe ô tô
* Trình tự thực hiện:
Bước 1: Các cá nhân,
đơn vị có nhu cầu khám sức khỏe định kỳ đến các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên
địa bàn tỉnh đủ điều kiện khám sức khỏe theo quy định để khám sức khỏe.
Thời
gian thực hiện thủ tục hành chính: Vào giờ hành chính tất cả các ngày từ thứ 2 đến
thứ 6 (trừ ngày nghỉ, lễ, tết).
Bước 2: Khi cơ
sở khám sức khoẻ triển khai khám chữa bệnh định kỳ theo hợp đồng, các cơ sở đã
ký hợp đồng cần xuất trình Hồ sơ sức khỏe (đối với khám sức khỏe tập trung).
Đối
với trường hợp khám sức khỏe đơn lẻ, đối tượng khám sức khỏe cần xuất trình thêm
giấy giới thiệu của cơ quan, tổ chức đề nghị khám sức khỏe định kỳ.
Bước 3: Cơ sở khám
sức khỏe căn cứ vào Hợp đồng khám sức khỏe định kỳ và đối với các nghề, công
việc có tiêu chuẩn sức khỏe riêng, thì cơ sở khám sức khỏe phải thực hiện các
quy định của tiêu chuẩn đó hiện hành để được thực hiện khám sức khỏe.
Bước 4: Kết luận
và trả Sổ khám sức khỏe định kỳ.
* Cách thức thực hiện: Đến trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
* Thành phần hồ sơ:
-
Sổ khám sức khỏe định kỳ theo mẫu, có dán ảnh chân dung cỡ 4 x 6cm (chụp trên
nền trắng trong thời gian không quá 6 tháng)
-
Giấy giới thiệu của cơ quan, tổ chức đề nghị khám sức khỏe định kỳ
(đối với trường hợp khám sức khỏe đơn lẻ).
* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
* Thời hạn giải quyết: 20 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ.
* Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
- Cơ quan
có thẩm quyền quyết định: Cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh.
- Cơ quan
trực tiếp thực hiện TTHC: Cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh.
* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Sổ khám sức khỏe định kỳ.
* Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân.
* Phí, lệ phí: Nộp
phí theo mức phí thu viện phí hiện hành.
* Mẫu đơn, mẫu tờ khai:
Sổ
khám sức khỏe định kỳ theo Mẫu Phụ lục
số 03 ban hành kèm Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT.
* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.
* Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
1.
Luật Giao thông đường bộ số 23/2008/QH12 ngày 13/11/2008;
2.
Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế về hướng dẫn khám sức
khỏe;
3.
Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015 của liên Bộ Y tế và Bộ
Giao thông vận tải về quy định về tiêu chuẩn sức khỏe của người lái xe, việc khám sức
khỏe định kỳ đối với người lái xe ô tô và quy định về cơ sở y tế khám sức khỏe cho người
lái xe.
* Ghi chú: Các
biểu mẫu đính kèm.
PHỤ LỤC SỐ 03
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số
24/2015/TTLT-BYT-BGTVT)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ CỦA NGƯỜI LÁI XE Ô TÔ
|
|
1. Họ và tên (chữ in hoa):……………………………………………...........
2. Giới:
Nam □
Nữ □ Tuổi............................................
Số CMND hoặc Hộ chiếu:……………………..........… cấp ngày …/…/…..
tại………………………………………….………………….……..….........
4. Hộ
khẩu thường trú:……………………………………………..…..........
5. Chỗ ở hiện tại:…………………………………………………….…........
…………………………………………..……..………………………..........
|
6. Nghề nghiệp:………………………………..…………[5] …………….……………….........
7. Nơi công tác:………………….………….……………[6] …….……………………….........
8. Hạng xe được phép lái:..………………….……………..…………………………….........
9. Tiền sử bệnh tật bản thân:
|
Tên bệnh
|
Phát hiện năm
|
|
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
6.
|
|
|
|
|
………..ngày ... tháng … năm …..
Người đề nghị khám sức khỏe
(Ký và ghi rõ họ, tên)
|
KHÁM LÂM SÀNG
|
Nội dung khám
|
Họ tên, chữ ký của Bác sỹ
|
|
1. Tâm thần:…………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
Kết luận:………………………………………………………………
2. Thần kinh:………………………………………………………….
……………………………………………………………………......
Kết luận:………………………………………………………………
3. Mắt:
- Thị lực nhìn xa từng mắt:
+ Không kính: Mắt phải:……….….…..
Mắt trái:………..…….
+ Có kính: Mắt phải:…………...…..
Mắt trái:……….…….
- Thị lực nhìn xa hai mắt: Không kính……… Có kính………
Thị trường:
|
Thị trường ngang hai mắt
(chiều mũi - thái dương)
|
Thị trường đứng
(chiều trên - dưới)
|
|
Bình thường
|
Hạn chế
|
Bình thường
|
Hạn chế
|
|
|
|
|
|
- Sắc giác
+ Bình thường □
+ Mù màu toàn bộ □ Mù màu: - Đỏ □
- Xanh lá cây □ -
vàng □
Các bệnh về mắt (nếu có):
……………………………………………………………………….
Kết luận………………………………………………………………
4. Tai - Mũi - Họng
- Kết quả khám thính lực (có thể sử dụng máy trợ
thính)
+ Tai trái: Nói thường:…..…....m;
Nói thầm:…..……..m
+ Tai phải: Nói thường:………..m;
Nói thầm:……..…..m
- Các bệnh về Tai -
Mũi -
Họng (nếu có):
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Kết luận………………………………………………………………
5. Tim mạch:
+ Mạch:……….………………………… lần/phút;
+ Huyết áp:…………../…………………. mmHg
………………………………………………………………………..
Kết luận………………………………………………………………
6. Hô hấp:…………………………………………………………….
Kết luận………………………………………………………………
7. Cơ Xương Khớp:
………………………………………………….
Kết luận………………………………………………………………
8. Nội tiết: ……………………………………………………………
Kết luận………………………………………………………………
9. Thai sản:…………………………………………………………...
Kết luận………………………………………………………………
|
…….........…………
……..........…………
............................
.............................
..............................
..............................
|
III.
KHÁM CẬN LÂM SÀNG
|
Nội dung khám
|
Họ tên, chữ ký của Bác sỹ
|
|
1. Các xét nghiệm bắt buộc:
a) Xét nghiệm ma túy
- Test Morphin/Heroin:………………………………………….
- Test Amphetamin:……………………………………………..
- Test Methamphetamin:………………………………………...
- Test Marijuana (cần sa):……………………………………….
b) Xét nghiệm nồng độ cồn trong máu hoặc hơi thở:
…………………………………………………………………..
2. Các xét nghiệm chỉ thực hiện khi có chỉ định của bác sỹ khám sức
khỏe: Huyết học/sinh hóa/X.quang và các xét nghiệm khác.
……………………………………………………………………
a) Kết quả:……………………………………………………….
b) Kết luận:………………………………………………………
|
..............................
………......…………
|
III. KẾT LUẬN
.........................................................................................................................................
Các
bệnh, tật đang mắc:…………………………………………………………………........
.............................................................................................................................……….
|
|
………..ngày
... tháng ... năm .....
NGƯỜI KẾT LUẬN
(Ký và ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
___________________
3. Kết luận: Đủ điều kiện/không đủ điều kiện sức khỏe lái xe hạng.................................
[1] Tên cơ quan chủ quản của cơ sở
khám sức khỏe.
[2] Tên của cơ sở khám sức khỏe.
[3] Chữ viết tắt của cơ sở khám sức
khỏe.
[4] Kết luận sức khỏe: Ghi rõ một trong ba tình
trạng sau đây:
4.1. Đủ điều kiện sức khỏe lái xe hạng………………………………………………
4.2. Không đủ điều kiện sức khỏe lái xe hạng………………………………………
4.3. Đạt tiêu chuẩn sức khỏe lái xe hạng.......................…….. nhưng
yêu cầu khám lại (ghi cụ thể thời gian khám lại)…………………………………
Những trường hợp khó kết luận, đề nghị hội chẩn chuyên khoa hoặc gửi đối
tượng xin khám sức khỏe lái xe ở Hội đồng GĐYK các cấp.
[5] Ghi rõ công việc hiện nay đang làm.
[6]Ghi rõ họ tên, địa chỉ cơ quan, đơn vị
nơi người được khám sức khỏe đang lao động, học tập.