Quyết định 699/QĐ-UBND năm 2017 công bố thủ tục hành chính lĩnh vực Khám, chữa bệnh thuộc phạm vi chức năng quản lý của Sở Y tế tỉnh Cà Mau
| Số hiệu | 699/QĐ-UBND |
| Ngày ban hành | 13/04/2017 |
| Ngày có hiệu lực | 13/04/2017 |
| Loại văn bản | Quyết định |
| Cơ quan ban hành | Tỉnh Cà Mau |
| Người ký | Trần Hồng Quân |
| Lĩnh vực | Bộ máy hành chính,Thể thao - Y tế |
|
ỦY BAN NHÂN DÂN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: 699/QĐ-UBND |
Cà Mau, ngày 13 tháng 04 năm 2017 |
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH
Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương năm 2015;
Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định có liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Quyết định số 4759/QĐ-BYT ngày 09/11/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế, về việc công bố thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số 73/TTr-SYT ngày 10/4/2017,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 03 thủ tục hành chính lĩnh vực Khám, chữa bệnh thuộc phạm vi chức năng quản lý của Sở Y tế tỉnh Cà Mau.
Điều 2. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh; Giám đốc Sở Y tế; Giám đốc Sở Tư pháp và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký./.
|
|
KT. CHỦ TỊCH |
(Công bố kèm theo Quyết định số: 699/QĐ-UBND ngày 13 tháng 4 năm 2017 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Cà Mau)
1. Thủ tục hành chính mới ban hành
|
STT |
Tên thủ tục hành chính |
|
01 |
Cấp Giấy khám sức khỏe của người lái xe |
|
02 |
Khám sức khỏe định kỳ của người lái xe ô tô |
|
03 |
Công bố cơ sở đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe lái xe thuộc thẩm quyền Sở Y tế |
1. Thủ tục Cấp Giấy Khám sức khỏe cho người lái xe
Trình tự thực hiện
Bước 1. Đối tượng khám sức khỏe đến cơ sở khám, chữa bệnh đủ điều kiện khám sức khỏe theo quy định trên địa bàn tỉnh Cà Mau, vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (trừ ngày lễ), thời gian cụ thể như sau:
+ Buổi sáng: Từ 7 giờ 00 phút đến 11 giờ 00 phút.
+ Buổi chiều: Từ 13 giờ 00 phút đến 17 giờ 00 phút.
|
ỦY BAN NHÂN DÂN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: 699/QĐ-UBND |
Cà Mau, ngày 13 tháng 04 năm 2017 |
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH
Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương năm 2015;
Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định có liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Quyết định số 4759/QĐ-BYT ngày 09/11/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế, về việc công bố thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số 73/TTr-SYT ngày 10/4/2017,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 03 thủ tục hành chính lĩnh vực Khám, chữa bệnh thuộc phạm vi chức năng quản lý của Sở Y tế tỉnh Cà Mau.
Điều 2. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh; Giám đốc Sở Y tế; Giám đốc Sở Tư pháp và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký./.
|
|
KT. CHỦ TỊCH |
(Công bố kèm theo Quyết định số: 699/QĐ-UBND ngày 13 tháng 4 năm 2017 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Cà Mau)
1. Thủ tục hành chính mới ban hành
|
STT |
Tên thủ tục hành chính |
|
01 |
Cấp Giấy khám sức khỏe của người lái xe |
|
02 |
Khám sức khỏe định kỳ của người lái xe ô tô |
|
03 |
Công bố cơ sở đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe lái xe thuộc thẩm quyền Sở Y tế |
1. Thủ tục Cấp Giấy Khám sức khỏe cho người lái xe
Trình tự thực hiện
Bước 1. Đối tượng khám sức khỏe đến cơ sở khám, chữa bệnh đủ điều kiện khám sức khỏe theo quy định trên địa bàn tỉnh Cà Mau, vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (trừ ngày lễ), thời gian cụ thể như sau:
+ Buổi sáng: Từ 7 giờ 00 phút đến 11 giờ 00 phút.
+ Buổi chiều: Từ 13 giờ 00 phút đến 17 giờ 00 phút.
Nộp Giấy khám sức khỏe theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015; Cung Cấp đầy đủ, chính xác, trung thực các thông tin cá nhân, tình trạng sức khỏe hiện tại, tiền sử bệnh tật của bản thân và gia đình trong phần tiền sử của đối tượng khám sức khỏe (theo mẫu Giấy chứng nhận sức khỏe).
Bước 2. Cơ sở khám, chữa bệnh đối chiếu ảnh trong Giấy khám sức khỏe với người đến khám sức khỏe; đóng dấu giáp lai vào ảnh sau khi đã thực hiện việc đối chiếu ảnh và hướng dẫn quy trình khám sức khỏe cho đối tượng khám sức khỏe theo các nội dung ghi trong Phụ lục 2.
Bước 3. Kết luận và trả Giấy khám sức khỏe.
Cách thức thực hiện
Đến trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện khám.
Thành phần, số lượng hồ sơ
1. Thành phần hồ sơ bao gồm: Giấy khám sức khỏe theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015, có dán ảnh chân dung cỡ 4x6 cm, chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 6 tháng.
2. Số lượng hồ sơ: 01.
Thời hạn giải quyết
1. Đối với trường hợp khám sức khỏe đơn lẻ: Cơ sở khám sức khỏe trả Giấy khám sức khỏe, sổ khám sức khỏe định kỳ cho người được khám sức khỏe trong vòng 24 giờ (trong ngày) kể từ khi kết thúc việc khám sức khỏe, trừ những trường hợp phải khám hoặc xét nghiệm bổ sung theo yêu cầu của người thực hiện khám sức khỏe;
2. Đối với trường hợp khám sức khỏe tập thể theo hợp đồng: Cơ sở khám sức khỏe trả Giấy khám sức khỏe, Sổ khám sức khỏe định kỳ cho người được khám sức khỏe theo thỏa thuận đã ghi trong hợp đồng.
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
Cá nhân.
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
Các cơ sở khám, chữa bệnh đủ điều kiện khám sức khỏe trên địa bàn tỉnh Cà Mau.
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
Giấy Khám sức khỏe.
Lệ phí
70.000 đồng (không kể xét nghiệm và X-quang).
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (đính kèm ngay sau thủ tục này)
Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT: Mẫu Giấy khám sức khỏe của người lái xe.
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
Không.
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
1. Luật Giao thông đường bộ số 23/2008/QH12 ngày 13/11/2008;
2. Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế về hướng dẫn khám sức khỏe;
3. Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 21/8/2015 của Bộ Y tế và Bộ Giao thông vận tải, quy định về tiêu chuẩn sức khỏe của người lái xe, việc khám sức khỏe định kỳ đối với người lái xe ô tô và quy định về cơ sở y tế khám sức khỏe cho người lái xe.
4. Nghị quyết số 04/2012/NQ-HĐND ngày 12/7/2012 của Hội đồng nhân dân tỉnh Cà Mau về ban hành danh mục giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập trên địa bàn tỉnh Cà Mau.
PHỤ LỤC SỐ 02
MẪU GIẤY
KHÁM SỨC KHỎE CỦA NGƯỜI LÁI XE
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21
tháng 8 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)
|
……..15……... |
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ……/……17…… |
……., ngày …… tháng ……. năm ……. |
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE CỦA NGƯỜI LÁI XE
|
Ảnh 4 |
Họ và tên (chữ in hoa):………………………………………………………….. Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi............................................... Số CMND hoặc Hộ chiếu:…………cấp ngày………/.............../……………. tại………………………………………………………………………………….. Chỗ ở hiện tại:……………………………………………………………………. Đề nghị khám sức khỏe để lái xe hạng: ……………………………………… |
I. TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE
1. Tiền sử gia đình:
Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác:
a) Không □; b) Có □;
Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2. Tiền sử, bệnh sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không (Bác sỹ hỏi bệnh và đánh dấu X vào ô tương ứng)
|
Có/Không |
|
Có/Không |
||||
|
Có bệnh hay bị thương trong 5 năm qua |
|
|
|
Đái tháo đường hoặc kiểm soát tăng đường huyết |
|
|
|
Có bệnh thần kinh hay bị thương ở đầu |
|
|
|
Bệnh tâm thần |
|
|
|
Bệnh mắt hoặc giảm thị lực (trừ trường hợp đeo kính thuốc) |
|
|
|
Mất ý thức, rối loạn ý thức |
|
|
|
Bệnh ở tai, giảm sức nghe hoặc thăng bằng |
|
|
|
Ngất, chóng mặt |
|
|
|
Bệnh ở tim, hoặc nhồi máu cơ tim, các bệnh tim mạch khác |
|
|
|
Bệnh tiêu hóa |
|
|
|
Phẫu thuật can thiệp tim - mạch (thay van, bắc cầu nối, tạo hình mạch, máy tạo nhịp, đặt slent mạch, ghép tim) |
|
|
|
Rối loạn giấc ngủ, ngừng thở khi ngủ, ngủ rũ ban ngày, ngáy to |
|
|
|
Tăng huyết áp |
|
|
|
Tai biến mạch máu não hoặc liệt |
|
|
|
Khó thở |
|
|
|
Bệnh hoặc tổn thương cột sống |
|
|
|
Bệnh phổi, hen, khí phế thũng, viêm phế quản mạn tính |
|
|
|
Sử dụng rượu thường xuyên, liên tục |
|
|
|
Bệnh thận, lọc máu |
|
|
|
Sử dụng ma túy và chất gây nghiện |
|
|
Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:…………………………………………………………
3. Câu hỏi khác (nếu có):
a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
b) Hiện tại đang có thai hoặc nuôi con nhỏ dưới 12 tháng hay không? (Đối với phụ nữ):
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật. Nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.
|
|
………..ngày………tháng…….năm……….
Người đề nghị khám sức khỏe |
II. KHÁM LÂM SÀNG
|
Nội dung khám |
Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
||||||||||||
|
1. Tâm thần: …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………… Kết luận…………………………………………………………… 2. Thần kinh: ………………………………………………………………………. Kết luận……………………………………………………………… 3. Mắt: - Thị lực nhìn xa từng mắt: + Không kính: Mắt phải:…………..Mắt trái:………. + Có kính: Mắt phải:…………..Mắt trái:………. - Thị lực nhìn xa hai mắt: Không kính………Có kính………….. Thị trường:
- Sắc giác + Bình thường □ + Mù mầu toàn bộ □ Mù màu: - Đỏ □ - Xanh lá cây □ - vàng □ Các bệnh về mắt (nếu có): ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… Kết luận……………………………………………………………… 4.Tai-Mũi-Họng - Kết quả khám thính lực (có thể sử dụng máy trợ thính) + Tai trái: Nói thường:……..m; Nói thầm:………..m + Tai phải: Nói thường:……..m; Nói thầm:………..m - Các bệnh về tai mũi họng (nếu có): ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… Kết luận……………………………………………………………… 5. Tim mạch: + Mạch: ……………………lần/phút; + Huyết áp:…………../………………….mmHg Kết luận ………………………………………………………………… 6. Hô hấp: ………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. Kết luận……………………………………………………………… 7. Cơ Xương Khớp: ……………………………………………….. ……………………………………………………………………….. Kết luận……………………………………………………………… 8. Nội tiết: Kết luận………………………………………………………………. 9. Thai sản: ………………………………………………………………………. Kết luận …………………………………………………………….. |
……………………
……………………
……………………
………………………
………………………. |
||||||||||||
III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG
|
Nội dung khám |
Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
|
1. Các xét nghiệm bắt buộc: a) Xét nghiệm ma túy - Test Morphin/Heroin:………………………………………………… - Test Amphetamin:…………………………………………………… - Test Methamphetamin:……………………………………………… - Test Marijuana (cần sa):……………………………………………. b) Xét nghiệm nồng độ cồn trong máu hoặc hơi thở:……………… 2. Các xét nghiệm chỉ thực hiện khi có chỉ định của bác sỹ khám sức khỏe: Huyết học/sinh hóa/X.quang và các xét nghiệm khác. ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. a) Kết quả:……………………………………………………………… b) Kết luận:…………………………………………………………….. …………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………… |
………………….
………………….. |
IV. KẾT LUẬN
………………………………………………………………………………………………………
……5…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
(Giấy khám sức khỏe này có giá trị sử dụng trong vòng 06 tháng kể từ ngày ký kết luận).
|
|
ngày…….tháng…..
năm……. |
5. Kết luận sức khỏe: Ghi rõ một trong ba tình trạng sau đây:
5.1. Đủ điều kiện sức khỏe lái xe hạng…………………………………………………
5.2. Không đủ điều kiện sức khỏe lái xe hạng…………………………………………………
5.3. Đạt tiêu chuẩn sức khỏe lái xe hạng……..nhưng yêu cầu khám lại (ghi cụ thể thời gian khám lại)…………………………………………
Những trường hợp khó kết luận, đề nghị hội chẩn chuyên khoa hoặc gửi đối tượng xin khám sức khỏe lái xe ở Hội đồng GĐYK các cấp
2. Thủ tục Khám sức khỏe định kỳ của người lái xe ô tô
Trình tự thực hiện
Bước 1. Các cá nhân, đơn vị có nhu cầu khám sức khỏe định kỳ đến các cơ sở khám sức khỏe theo quy định trên địa bàn tỉnh Cà Mau, vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (trừ ngày lễ), thời gian cụ thể như sau:
+ Buổi sáng: Từ 7 giờ 00 phút đến 11 giờ 00 phút.
+ Buổi chiều: Từ 13 giờ 00 phút đến 17 giờ 00 phút.
Để tổ chức khám sức khỏe.
Bước 2. Khi cơ sở Khám sức khỏe triển khai khám, chữa bệnh định kỳ theo hợp đồng, các cơ sở đã ký hợp đồng cần xuất trình Hồ sơ sức khỏe (đối với khám sức khỏe tập trung). Đối với trường hợp khám sức khỏe đơn lẻ: Đối tượng khám sức khỏe cần xuất trình thêm Giấy giới thiệu của cơ quan, tổ chức đề nghị khám sức khỏe định kỳ.
Bước 3. Cơ sở khám sức khỏe căn cứ vào Hợp đồng khám sức khỏe định kỳ và đối với các nghề, công việc có tiêu chuẩn sức khỏe riêng, thì cơ sở khám sức khỏe phải thực hiện các quy định của tiêu chuẩn đó hiện hành để được thực hiện khám sức khỏe.
Bước 4. Kết luận và trả sổ Khám sức khỏe định kỳ.
Cách thức thực hiện
Đến trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện khám trên địa bàn tỉnh Cà Mau.
Thành phần, số lượng hồ sơ
1. Thành phần hồ sơ bao gồm:
- Sổ Khám sức khỏe định kỳ theo mẫu quy định tại Phụ lục số 03 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015, có dán ảnh chân dung cỡ 4x6cm, chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 6 tháng.
- Giấy giới thiệu của cơ quan, tổ chức đề nghị khám sức khỏe định kỳ (đối với trường hợp khám sức khỏe đơn lẻ).
2. Số lượng hồ sơ: 01.
Thời hạn giải quyết
1. Đối với trường hợp khám sức khỏe đơn lẻ: Cơ sở Khám sức khỏe trả Giấy Khám sức khỏe, sổ Khám sức khỏe định kỳ cho người được khám sức khỏe trong vòng 24 (trong ngày) giờ kể từ khi kết thúc việc khám sức khỏe, trừ những trường hợp phải khám hoặc xét nghiệm bổ sung theo yêu cầu của người thực hiện khám sức khỏe;
2. Đối với trường hợp khám sức khỏe tập thể theo hợp đồng: Cơ sở Khám sức khỏe trả Giấy Khám sức khỏe, Sổ Khám sức khỏe định kỳ cho người được khám sức khỏe theo thỏa thuận đã ghi trong hợp đồng.
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
Tổ chức, cá nhân.
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
Sổ Khám sức khỏe định kỳ.
Lệ phí
70.000 đồng (không kể xét nghiệm và X-quang...).
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (đính kèm ngay sau thủ tục này)
Phụ lục số 03 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT: Mẫu Sổ Khám sức khỏe định kỳ.
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
Không.
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
1. Luật Giao thông đường bộ số 23/2008/QH12 ngày 13/11/2008;
2. Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế, về hướng dẫn khám sức khỏe;
3. Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015 của Bộ Y tế và Bộ Giao thông vận tải, Quy định về tiêu chuẩn sức khỏe của người lái xe, việc khám sức khỏe định kỳ đối với người lái xe ô tô và quy định về cơ sở y tế khám sức khỏe cho người lái xe;
4. Nghị quyết số 04/2012/NQ-HĐND ngày 12/7/2012 của Hội đồng nhân dân tỉnh Cà Mau, về ban hành danh mục giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập trên địa bàn tỉnh Cà Mau.
PHỤ LỤC SỐ 03
MẪU SỔ
KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21
tháng 8 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------
SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ CỦA NGƯỜI LÁI XE Ô TÔ
|
Ảnh |
1. Họ và tên (chữ in hoa):………………………………………………………. 2. Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi........................................... Số CMND hoặc Hộ chiếu:……………… cấp ngày………/.............../………. tại…………………………………………………………………………………… 4. Hộ khẩu thường trú:…………………………………………………………… 5. Chỗ ở hiện tại:………………………………………………………………….. …………………………………………..………………………………………….. |
6. Nghề nghiệp:……………………………………………18………………………………………
7. Nơi công tác::……………………………………………19………………………………………
8. Hạng xe được phép lái::………………………………………………………………………..
9. Tiền sử bệnh tật bản thân:
|
Tên bệnh |
Phát hiện năm |
|
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
4. |
|
|
5. |
|
|
6. |
|
|
|
………..ngày………tháng…….năm……….
Người đề nghị khám sức khỏe |
I KHÁM LÂM SÀNG
|
Nội dung khám |
Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
||||||||||||||||
|
1. Tâm thần:……………………………………………………………. ……………………………………………………………………........... Kết luận:…………………………………………………………………. 2. Thần kinh:……………………………………………………………. …………………………………………………………………………… Kết luận:………………………………………………………………… 3. Mắt: - Thị lực nhìn xa từng mắt: + Không kính: Mắt phải:…………..Mắt trái:………. + Có kính: Mắt phải:…………..Mắt trái:………. - Thị lực nhìn xa hai mắt: Không kính………Có kính………….. Thị trường:
- Sắc giác + Bình thường □ + Mù mầu toàn bộ □ Mù màu: - Đỏ □ - Xanh lá cây □ - vàng □ Các bệnh về mắt (nếu có): ……………………………………………………………………… Kết luận……………………………………………………………… 4. Tai-Mũi-Họng - Kết quả khám thính lực (có thể sử dụng máy trợ thính) + Tai trái: Nói thường:……..m; Nói thầm:………..m + Tai phải: Nói thường:……..m; Nói thầm:………..m - Các bệnh về Tai - Mũi - Họng (nếu có): ……………………………………………………………………… Kết luận……………………………………………………………… 5. Tim mạch: + Mạch: ……………………lần/phút; + Huyết áp:…………../………………….mmHg…………….. Kết luận……………………………………………………………… 6. Hô hấp:…………………………………………………………… Kết luận……………………………………………………………… 7. Cơ Xương Khớp: ……………………………………………… ……………………………………………………………………….. Kết luận……………………………………………………………… 8. Nội tiết: ………………………………………………………………………. Kết luận……………………………………………………………… 9. Thai sản:…………………………………………………………. Kết luận……………………………………………………………… |
…………………..……
…………………..……
………………….
………………………
……………………
………………… ………………… …………………………... ….
|
||||||||||||||||
III. KHÁM CẬN LÂM SÀN
|
Nội dung khám |
Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
|
1. Các xét nghiệm bắt buộc: a) Xét nghiệm ma túy - Test Morphin/Heroin:………………………………………………….. - Test Amphetamin:…………………………………………………….. - Test Methamphetamin:……………………………………………….. - Test Marijuana (cần sa):……………………………………………… b) Xét nghiệm nồng độ cồn trong máu hoặc hơi thở: ……………… 2. Các xét nghiệm chỉ thực hiện khi có chỉ định của bác sỹ khám sức khỏe: Huyết học/sinh hóa/X.quang và các xét nghiệm khác. ………………………………………………………………………….. a) Kết quả:……………………………………………………………… b) Kết luận:……………………………………………………………… |
……………………
…………………… |
III. KẾT LUẬN
..................................................... 20 .................................................................................
Các bệnh, tật đang mắc:………………………………………………………………………….
|
|
………..ngày………tháng…….năm………. |
3. Kết luận: Đủ điều kiện/không đủ điều kiện sức khỏe lái xe hạng……………………….
3. Thủ tục Công bố cơ sở đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe lái xe thuộc thẩm quyền Sở Y tế
Trình tự thực hiện
Bước 1. Cơ sở khám, chữa bệnh phải gửi hồ sơ công bố khám sức khỏe đến Bộ phận một cửa của Sở Y tế, địa chỉ tại Trung tâm Giải quyết thủ tục hành chính tỉnh Cà Mau (số 298, đường Trần Hưng Đạo, phường 5, thành phố Cà Mau tỉnh Cà Mau) vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (trừ ngày lễ), thời gian cụ thể như sau:
+ Buổi sáng: Từ 7 giờ 00 phút đến 11 giờ 00 phút.
+ Buổi chiều: Từ 13 giờ 00 phút đến 17 giờ 00 phút.
Bước 2. Trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ công bố đủ điều kiện khám sức khỏe, cơ quan tiếp nhận hồ sơ gửi cho cơ sở khám, chữa bệnh công bố đủ điều kiện khám sức khỏe (sau đây gọi tắt là cơ sở công bố đủ điều kiện). Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo quy định tại Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT của Bộ Y tế.
Bước 3. Trong thời hạn 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ, cơ quan tiếp nhận hồ sơ phải tiến hành thẩm định hồ sơ.
Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ thì cơ quan tiếp nhận hồ sơ phải có văn bản thông báo cho cơ sở công bố đủ điều kiện để hoàn chỉnh hồ sơ. Văn bản thông báo phải nêu cụ thể tài liệu phải bổ sung và các nội dung phải sửa đổi. Khi nhận được văn bản thông báo hồ sơ chưa hợp lệ, cơ sở công bố đủ điều kiện phải hoàn thiện và gửi hồ sơ bổ sung về cơ quan có thẩm quyền.
Bước 4. Trong thời hạn 16 ngày làm việc kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ đối với hồ sơ hợp lệ hoặc kể từ ngày ghi trên phần tiếp nhận hồ sơ bổ sung đối với hồ sơ chưa hợp lệ, nếu cơ quan tiếp nhận hồ sơ không có văn bản trả lời thì cơ sở công bố đủ điều kiện khám sức khỏe được triển khai hoạt động khám sức khỏe theo đúng phạm vi chuyên môn đã công bố.
Cách thức thực hiện
Nộp hồ sơ trực tiếp tại Bộ phận một cửa Sở Y tế Cà Mau.
Thành phần, số lượng hồ sơ
1. Thành phần hồ sơ bao gồm
a) Văn bản công bố đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế;
b) Bản sao có chứng thực Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở;
c) Danh sách người tham gia khám sức khỏe theo mẫu quy định tại Phụ lục 6 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 (được đóng dấu trên từng trang hoặc đóng dấu giáp lai tất cả các trang);
d) Bản danh mục cơ sở vật chất và thiết bị y tế quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015;
đ) Báo cáo về phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở khám, chữa bệnh;
e) Bản sao có chứng thực hợp đồng hỗ trợ chuyên môn (nếu có).
2. Số lượng hồ sơ: 01.
Thời hạn giải quyết
16 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ.
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
Tổ chức.
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
Sở Y tế tỉnh Cà Mau.
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
Cơ sở được thực hiện khám sức khỏe lái xe.
Lệ phí
Không có.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (đính kèm ngay sau thủ tục này)
- Phụ lục 4: Danh mục cơ sở vật chất và thiết bị y tế của cơ sở khám sức khỏe người lái xe ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015;
- Phụ lục 5: Văn bản công bố đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe ban hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013;
- Phụ lục 6: Danh sách người tham gia khám sức khỏe ban hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế.
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
Khoản 1 Điều 6: Đáp ứng yêu cầu quy định tại Điều 9 Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013: Điều kiện về nhân sự
a) Người thực hiện khám lâm sàng, cận lâm sàng phải có Chứng chỉ hành nghề khám, chữa bệnh theo quy định của Luật Khám, chữa bệnh phù hợp với chuyên khoa mà người đó được giao trách nhiệm khám. Trường hợp người thực hiện kỹ thuật cận lâm sàng mà pháp luật không quy định phải có Chứng chỉ hành nghề khám, chữa bệnh thì phải có bằng cấp chuyên môn phù hợp với công việc được phân công.
b) Người kết luận phải đáp ứng các điều kiện sau:
- Là Bác sỹ có Chứng chỉ hành nghề khám, chữa bệnh và có thời gian khám, chữa bệnh ít nhất là 54 (năm mươi tư) tháng;
- Được người có thẩm quyền của cơ sở Khám sức khỏe phân công thực hiện việc kết luận sức khỏe, ký Giấy Khám sức khỏe, Sổ Khám sức khỏe định kỳ. Việc phân công phải được thực hiện bằng văn bản và đóng dấu hợp pháp của cơ sở khám, chữa bệnh.
c) Đối với cơ sở Khám sức khỏe cho người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài và người Việt Nam đi lao động theo hợp đồng ở nước ngoài, học tập ở nước ngoài (sau đây gọi tắt là cơ sở Khám sức khỏe có yếu tố nước ngoài), ngoài việc đáp ứng các quy định tại Khoản 1, Khoản 2 Điều này, phải đáp ứng thêm các điều kiện sau:
- Người thực hiện khám lâm sàng, người kết luận phải là Bác sỹ chuyên khoa cấp I hoặc Thạc sỹ Y khoa trở lên;
- Khi người được khám sức khỏe và người khám sức khỏe không cùng thành thạo một thứ tiếng thì phải có người phiên dịch. Người phiên dịch phải có Giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch trong khám, chữa bệnh theo quy định của Luật Khám, chữa bệnh.
Khoản 2 Điều 6: Đáp ứng yêu cầu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 21/8/2015: Điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị
a) Có Phòng khám lâm sàng, cận lâm sàng từng chuyên khoa theo quy định của Bộ Y tế phù hợp với nội dung khám sức khỏe.
b) Có đủ cơ sở vật chất và thiết bị y tế thiết yếu theo quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư này.
Khoản 3 Điều 6: Có phạm vi hoạt động chuyên môn phù hợp để khám, phát hiện tình trạng bệnh, tật theo Bảng tiêu chuẩn sức khỏe của người lái xe quy định tại Khoản 1 Điều 3 Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015.
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
1. Luật Giao thông đường bộ số 23/2008/QH12 ngày 13/11/2008;
2. Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế, về hướng dẫn khám sức khỏe;
3. Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015 của Bộ Y tế và Bộ Giao thông vận tải, Quy định về tiêu chuẩn sức khỏe của người lái xe, việc khám sức khỏe định kỳ đối với người lái xe ô tô và quy định về cơ sở y tế khám sức khỏe cho người lái xe.
PHỤ LỤC SỐ 04
DANH MỤC
CƠ SỞ VẬT CHẤT VÀ TRANG THIẾT BỊ CỦA CƠ SỞ Y TẾ KHÁM SỨC KHỎE CHO NGƯỜI LÁI XE
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21
tháng 8 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)
|
TT |
Mô tả cơ sở - vật chất/trang thiết bị |
Số lượng |
|
I. CƠ SỞ VẬT CHẤT |
||
|
1 |
Phòng tiếp đón |
01 |
|
2 |
Các phòng khám theo từng chuyên khoa (mỗi chuyên khoa 01 phòng) |
08 |
|
3 |
Phòng chụp X-quang |
01 |
|
4 |
Phòng xét nghiệm |
01 |
|
II. TRANG THIẾT BỊ |
||
|
1 |
Tủ hồ sơ bệnh án/phương tiện lưu trữ hồ sơ khám sức khỏe |
01 |
|
2 |
Tủ thuốc cấp cứu có đủ các thuốc cấp cứu theo quy định |
01 |
|
3 |
Bộ bàn ghế khám bệnh |
02 |
|
4 |
Giường khám bệnh |
02 |
|
5 |
Ghế chờ khám |
10 |
|
6 |
Tủ sấy dụng cụ |
01 |
|
7 |
Nồi luộc, khử trùng dụng cụ y tế |
01 |
|
8 |
Cân có thước đo chiều cao/Thước dây |
01 |
|
9 |
Ống nghe tim phổi |
02 |
|
10 |
Huyết áp kế |
02 |
|
11 |
Đèn đọc phim X-quang |
01 |
|
12 |
Búa thử phản xạ |
01 |
|
13 |
Bộ khám da (kính lúp) |
01 |
|
14 |
Đèn soi đáy mắt |
01 |
|
15 |
Hộp kính thử thị lực |
01 |
|
16 |
Bảng kiểm tra thị lực |
01 |
|
17 |
Bảng thị lực màu |
01 |
|
18 |
Bộ khám tai mũi họng: đèn soi, 20 bộ dụng cụ, khay đựng |
01 |
|
19 |
Bộ khám răng hàm mặt |
01 |
|
20 |
Bàn khám và bộ dụng cụ khám phụ khoa |
01 |
|
21 |
Thiết bị phân tích huyết học |
01 |
|
22 |
Thiết bị phân tích sinh hóa |
01 |
|
23 |
Thiết bị phân tích nước tiểu hoặc Bộ dụng cụ thử nước tiểu |
01 |
|
24 |
Thiết bị chụp X-quang |
01 |
|
25 |
Thiết bị đo nồng độ cồn trong máu hoặc hơi thở |
01 |
|
26 |
Bộ Test nhanh phát hiện ma túy |
01 |
|
27 |
Thiết bị đo điện não |
01 |
|
28 |
Thiết bị siêu âm |
01 |
|
29 |
Thiết bị điện tâm đồ |
|
PHỤ LỤC 5
MẪU
VĂN BẢN CÔNG BỐ ĐỦ ĐIỀU KIỆN THỰC HIỆN KHÁM SỨC KHỎE
(Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT
ngày 06/5/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
|
…….21…… |
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ………/VBCB-…..23….. |
…24…, ngày ….. tháng …… năm …….. |
VĂN BẢN CÔNG BỐ
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện khám sức khỏe
Kính gửi:………………………25…………………………………
Tên cơ sở nộp hồ sơ: .............................................................................................
Địa điểm: ……………………………..26........................................................................
Điện thoại: ……………………………………..Email (nếu có):.........................................
Công bố đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe và gửi kèm theo văn bản này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
|
1. Bản sao có chứng thực Giấy phép hoạt động của cơ sở |
□ |
|
2. Danh sách người tham gia khám sức khỏe |
□ |
|
3. Danh mục trang thiết bị, cơ sở vật chất |
□ |
|
4. Báo cáo về phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở KSK |
□ |
|
5. Các hợp đồng hỗ trợ chuyên môn kỹ thuật hợp pháp đối với trường hợp quy định tại khoản 3 Điều 11 Thông tư này. |
□ |
|
|
GIÁM ĐỐC |
---------------------
21 Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám sức khỏe
22 Tên của cơ sở khám sức khỏe
23 Chữ viết tắt tên cơ sở khám sức khỏe
24 Địa danh
25 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ quy định tại khoản 3 Điều 12 Thông tư này
26 Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
PHỤ LỤC 6
MẪU
DANH SÁCH NGƯỜI THỰC HIỆN KHÁM SỨC KHỎE
(Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
|
……..1……... |
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ......./….... |
…….3…..., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
DANH SÁCH NGƯỜI THỰC HIỆN KHÁM SỨC KHỎE
|
TT |
Họ và tên |
Bằng cấp chuyên môn |
Số Chứng chỉ hành nghề |
Vị trí chuyên môn |
Thời gian khám bệnh, chữa bệnh |
|
5. |
……..4…… |
…..5…. |
…..6….. |
…..7…. |
……8…. |
|
6. |
|
|
|
|
|
|
7. |
|
|
|
|
|
|
8. |
|
|
|
|
|
|
.... |
|
|
|
|
|
|
|
GIÁM ĐỐC |
------------------
1 Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám sức khỏe
2 Tên của cơ sở khám sức khỏe
3 Địa danh
4 Ghi đầy đủ họ và tên của người thực hiện khám sức khỏe
5 Ghi rõ bằng cấp chuyên môn của người thực hiện khám sức khỏe
6 Ghi số, ký hiệu của chứng chỉ hành nghề mà người thực hiện khám sức khỏe đã được cấp
7 Ghi rõ vị trí chuyên môn mà người thực hiện khám sức khỏe được giao phụ trách. Ví dụ: Người thực hiện khám lâm sàng hoặc người xác nhận kết quả xét nghiệm hoặc người đọc và kết quả phim chụp X-Quang hoặc người kết luận.
8 Ghi rõ số năm mà người thực hiện khám sức khỏe đã thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh.