Quyết định 1005/QĐ-BHXH năm 2007 sửa đổi Quy định về tổ chức thực hiện chế độ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế kèm theo Quyết định 2559/QĐ-BHXH do Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC SỬA ĐỔI BỔ SUNG MỘT SỐ ĐIỂM TẠI QUY ĐỊNH VỀ TỔ CHỨC THỰC HIỆN CHẾ ĐỘ KCB BẢO HIỂM Y TẾ BAN HÀNH KÈM THEO QUYẾT ĐỊNH SỐ 2559/QĐ-BHXH NGÀY 27/9/2005 CỦA TỔNG GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

TỔNG GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

- Căn cứ Nghị định số 100/2002/NĐ-CP ngày 06/12/2002 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam;
- Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế;
- Căn cứ Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc và Thông tư số 16/2006/TTLT-BYT-BTC ngày 6/12/2006 sửa đổi Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc;
- Căn cứ Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BTC-BYT ngày 30/3/2007 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện;
- Căn cứ Quyết định số 51/2007/QĐ-BTC ngày 22 tháng 6 năm 2007 của Bộ trưởng Bộ Tài chính hướng dẫn chế độ kế toán BHXH;
- Theo đề nghị của Trưởng ban Giám định y tế.

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1: Bổ sung quy định tại điểm 3.6, mục 3, phần II như sau:

Người bệnh có thẻ BHYT nhập viện trong tình trạng cấp cứu, chậm nhất 48 giờ kể từ khi nhập viện, phải xuất trình đầy đủ các loại giấy tờ cần thiết theo quy định nêu trên để được hưởng đầy đủ quyền lợi khám, chữa bệnh BHYT tại cơ sở KCB kể từ ngày vào viện. Nếu sau 48 giờ mới xuất trình đầy đủ giấy tờ khám chữa bệnh BHYT, người bệnh chỉ được hưởng quyền lợi BHYT kể từ khi trình đầy đủ giấy tờ khám chữa bệnh BHYT, các chi phí KCB phát sinh trong thời gian trước đó người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB và được cơ quan BHXH thanh toán một phần chi phí như đối với trường hợp KCB theo yêu cầu riêng.

Trường hợp người bệnh nhập viện trong tình trạng hôn mê mà không có người thân đi cùng thì chậm nhất trước khi ra viện phải xuất trình đầy đủ giấy tờ cần thiết theo quy định.

Điều 2: Sửa khoản 1.2, mục 1, Phần III như sau:

Căn cứ tiêu chuẩn chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế, cơ quan BHXH tổ chức ký hợp đồng KCB BHYT với các cơ sở KCB công lập.

Đối với các cơ sở y tế ngoài công lập, cơ quan BHXH tổ chức ký hợp đồng KCB BHYT với các cơ sở KCB có đủ điều kiện pháp lý, chấp nhận mức phí, cơ chế thanh toán chi phí KCB BHYT như đối với các cơ sở y tế công lập đồng hạng hoặc tương đương theo tuyến CMKT quy định tại Thông tư số 23/2005/TT-BYT ngày 25/ 8/2005 của Bộ Y tế hướng dẫn xếp hạng các đơn vị sự nghiệp y tế.

Điều 3: Bổ sung quy định tại khoản 1.3, mục 1, phần III như sau:

Đối với các cơ sở y tế lần đầu ký hợp đồng KCB BHYT hoặc đã tạm ngừng hợp đồng từ 6 tháng trở lên, cơ quan BHXH tiến hành khảo sát, hướng dẫn các cơ sở y tế này lập bảng trích yếu về cơ sở KCB (mẫu số 02/GĐYT). Đồng thời các cơ sở KCB phải cung cấp cho cơ quan BHXH các thông tin, tài liệu cơ bản có liên quan đến quá trình KCB, bao gồm:

1. Đối với cơ sở y tế công lập

a. Quyết định thành lập và xếp hạng bệnh viện của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền.

b. Danh mục và giá các DVKT đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

c. Danh mục thuốc, danh mục vật tư tiêu hao y tế sử dụng tại cơ sở KCB theo quy định.

2. Đối với cơ sở y tế ngoài công lập

a. Bản sao công chứng giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y dược tư nhân.

b. Bản sao công chứng giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh.

c. Danh mục DVKT đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt và văn bản thoả thuận về mức giá viện phí với cơ sở y tế công lập tương đương về tuyến chuyên môn kỹ thuật đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

d. Danh mục thuốc, danh mục vật tư tiêu hao y tế sử dụng tại cơ sở KCB theo quy định của Bộ Y tế.

Điều 4: Sửa đổi bổ sung quy định tại đoạn đầu tiết b, khoản 1.1, mục 1, Phần V như sau:

Cơ quan BHXH ứng trước cho cơ sở KCB BHYT một khoản kinh phí tối thiểu bằng 80% số tiền chi phí KCB thực tế theo quy định đã được giám định của quý trước. Sau khi quyết toán hai bên cân đối bù trừ và cơ quan BHXH thực hiện tạm ứng tiếp kinh phí KCB cho quý sau. Đến cuối năm vào tháng 11 cơ quan BHXH tạm ứng kinh phí KCB cho quý I năm sau tối thiểu bằng 80% số tiền chi phí KCB thực tế theo quy định đã được giám định của quý III để cơ sở KCB chủ động mua thuốc, VTYTTH phục vụ cho người bệnh.

Điều 5: Sửa đổi, bổ sung quy định tại khoản 2.2, mục 2, phần V như sau:

Trường hợp người có thẻ BHYT đến thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH mà chi phí KCB được thanh toán nhỏ hơn hoặc bằng mức thanh toán theo yêu cầu riêng tại tuyến trung ương thì không nhất thiết phải thực hiện yêu cầu giám định tại cơ sở KCB. Cơ quan BHXH thực hiện các nghiệp vụ giám định trực tiếp trên hồ sơ thanh toán và chịu trách nhiệm về kết quả giám định đối với các trường hợp này.

Trường hợp hồ sơ thanh toán của người bệnh chưa rõ ràng, cơ quan BHXH có trách nhiệm thực hiện công tác giám định thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT theo đúng quy định hiện hành.

Điều 6: Ban hành kèm theo quy định này hệ thống mẫu biểu thống kê, tổng hợp chi phí KCB BHYT thay thế hệ thống mẫu biểu ban hành kèm theo Quyết định số 2559/QĐ-BHXH ngày 27/9/2005 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC SỬA ĐỔI BỔ SUNG MỘT SỐ ĐIỂM TẠI QUY ĐỊNH VỀ TỔ CHỨC THỰC HIỆN CHẾ ĐỘ KCB BẢO HIỂM Y TẾ BAN HÀNH KÈM THEO QUYẾT ĐỊNH SỐ 2559/QĐ-BHXH NGÀY 27/9/2005 CỦA TỔNG GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

TỔNG GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

- Căn cứ Nghị định số 100/2002/NĐ-CP ngày 06/12/2002 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam;
- Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế;
- Căn cứ Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc và Thông tư số 16/2006/TTLT-BYT-BTC ngày 6/12/2006 sửa đổi Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc;
- Căn cứ Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BTC-BYT ngày 30/3/2007 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện;
- Căn cứ Quyết định số 51/2007/QĐ-BTC ngày 22 tháng 6 năm 2007 của Bộ trưởng Bộ Tài chính hướng dẫn chế độ kế toán BHXH;
- Theo đề nghị của Trưởng ban Giám định y tế.

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1: Bổ sung quy định tại điểm 3.6, mục 3, phần II như sau:

Người bệnh có thẻ BHYT nhập viện trong tình trạng cấp cứu, chậm nhất 48 giờ kể từ khi nhập viện, phải xuất trình đầy đủ các loại giấy tờ cần thiết theo quy định nêu trên để được hưởng đầy đủ quyền lợi khám, chữa bệnh BHYT tại cơ sở KCB kể từ ngày vào viện. Nếu sau 48 giờ mới xuất trình đầy đủ giấy tờ khám chữa bệnh BHYT, người bệnh chỉ được hưởng quyền lợi BHYT kể từ khi trình đầy đủ giấy tờ khám chữa bệnh BHYT, các chi phí KCB phát sinh trong thời gian trước đó người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB và được cơ quan BHXH thanh toán một phần chi phí như đối với trường hợp KCB theo yêu cầu riêng.

Trường hợp người bệnh nhập viện trong tình trạng hôn mê mà không có người thân đi cùng thì chậm nhất trước khi ra viện phải xuất trình đầy đủ giấy tờ cần thiết theo quy định.

Điều 2: Sửa khoản 1.2, mục 1, Phần III như sau:

Căn cứ tiêu chuẩn chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế, cơ quan BHXH tổ chức ký hợp đồng KCB BHYT với các cơ sở KCB công lập.

Đối với các cơ sở y tế ngoài công lập, cơ quan BHXH tổ chức ký hợp đồng KCB BHYT với các cơ sở KCB có đủ điều kiện pháp lý, chấp nhận mức phí, cơ chế thanh toán chi phí KCB BHYT như đối với các cơ sở y tế công lập đồng hạng hoặc tương đương theo tuyến CMKT quy định tại Thông tư số 23/2005/TT-BYT ngày 25/ 8/2005 của Bộ Y tế hướng dẫn xếp hạng các đơn vị sự nghiệp y tế.

Điều 3: Bổ sung quy định tại khoản 1.3, mục 1, phần III như sau:

Đối với các cơ sở y tế lần đầu ký hợp đồng KCB BHYT hoặc đã tạm ngừng hợp đồng từ 6 tháng trở lên, cơ quan BHXH tiến hành khảo sát, hướng dẫn các cơ sở y tế này lập bảng trích yếu về cơ sở KCB (mẫu số 02/GĐYT). Đồng thời các cơ sở KCB phải cung cấp cho cơ quan BHXH các thông tin, tài liệu cơ bản có liên quan đến quá trình KCB, bao gồm:

1. Đối với cơ sở y tế công lập

a. Quyết định thành lập và xếp hạng bệnh viện của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền.

b. Danh mục và giá các DVKT đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

c. Danh mục thuốc, danh mục vật tư tiêu hao y tế sử dụng tại cơ sở KCB theo quy định.

2. Đối với cơ sở y tế ngoài công lập

a. Bản sao công chứng giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y dược tư nhân.

b. Bản sao công chứng giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh.

c. Danh mục DVKT đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt và văn bản thoả thuận về mức giá viện phí với cơ sở y tế công lập tương đương về tuyến chuyên môn kỹ thuật đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

d. Danh mục thuốc, danh mục vật tư tiêu hao y tế sử dụng tại cơ sở KCB theo quy định của Bộ Y tế.

Điều 4: Sửa đổi bổ sung quy định tại đoạn đầu tiết b, khoản 1.1, mục 1, Phần V như sau:

Cơ quan BHXH ứng trước cho cơ sở KCB BHYT một khoản kinh phí tối thiểu bằng 80% số tiền chi phí KCB thực tế theo quy định đã được giám định của quý trước. Sau khi quyết toán hai bên cân đối bù trừ và cơ quan BHXH thực hiện tạm ứng tiếp kinh phí KCB cho quý sau. Đến cuối năm vào tháng 11 cơ quan BHXH tạm ứng kinh phí KCB cho quý I năm sau tối thiểu bằng 80% số tiền chi phí KCB thực tế theo quy định đã được giám định của quý III để cơ sở KCB chủ động mua thuốc, VTYTTH phục vụ cho người bệnh.

Điều 5: Sửa đổi, bổ sung quy định tại khoản 2.2, mục 2, phần V như sau:

Trường hợp người có thẻ BHYT đến thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH mà chi phí KCB được thanh toán nhỏ hơn hoặc bằng mức thanh toán theo yêu cầu riêng tại tuyến trung ương thì không nhất thiết phải thực hiện yêu cầu giám định tại cơ sở KCB. Cơ quan BHXH thực hiện các nghiệp vụ giám định trực tiếp trên hồ sơ thanh toán và chịu trách nhiệm về kết quả giám định đối với các trường hợp này.

Trường hợp hồ sơ thanh toán của người bệnh chưa rõ ràng, cơ quan BHXH có trách nhiệm thực hiện công tác giám định thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT theo đúng quy định hiện hành.

Điều 6: Ban hành kèm theo quy định này hệ thống mẫu biểu thống kê, tổng hợp chi phí KCB BHYT thay thế hệ thống mẫu biểu ban hành kèm theo Quyết định số 2559/QĐ-BHXH ngày 27/9/2005 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam

Điều 7: Quyết định này có hiệu lực thi hành từ ngày ký, những quy định trước đây trái với Quyết định này đều bãi bỏ.

Chánh văn phòng BHXH Việt Nam, Trưởng Ban Giám định y tế, Thủ trưởng các đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam, Giám đốc BHXH các tỉnh, thành phố trực thuọc Trung ương chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.