Công văn 4262/BHXH-CSYT năm 2016 giải quyết vướng mắc trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Số hiệu 4262/BHXH-CSYT
Ngày ban hành 28/10/2016
Ngày có hiệu lực 28/10/2016
Loại văn bản Công văn
Cơ quan ban hành Bảo hiểm xã hội Việt Nam
Người ký Nguyễn Minh Thảo
Lĩnh vực Bảo hiểm,Thể thao - Y tế

BẢO HIM XÃ HỘI VIỆT NAM
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

S: 4262/BHXH-CSYT
V/v giải quyết một số vướng mc trong thanh toán chi phí KCB BHYT

Hà Nội, ngày 28 tháng 10 năm 2016

 

Kính gửi:

- Bo him xã hội các tnh, thành phố trực thuộc Trung ương;
- Bảo him xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo him xã hội Công an nhân dân;
- Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc;
- Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam.
(sau đây gọi chung là Bảo hiểm xã hội tnh)

 

Đgiải quyết nhng khó khăn, vướng mắc trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bo him y tế (BHYT), Bo him xã hội (BHXH) Việt Nam hướng dẫn BHXH các tnh thực hiện như sau:

1. Thanh toán tiền khám bệnh, tiền ngày giường bệnh

BHXH các tnh thực hiện theo hướng dẫn của Bộ Y tế tại các Công văn hướng dẫn thực hiện Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế - Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quc (Thông tư 37): Công văn s 824/BYT-KH-TC ngày 16/02/2016, Công văn số 1044/BYT-KH- TC ngày 29/02/2016 và Công văn số 7117/BYT-KH-TC ngày 27/9/2016. Lưu ý một snội dung sau:

1.1. Trường hợp người bệnh đến để thực hiện các dịch vụ kỹ thuật (DVKT) đã được chỉ định (như: chạy thận nhân tạo chu kỳ, phục hồi chức năng, châm cứu...): Chi thanh toán tiền DVKT, không thanh toán tiền khám bệnh.

1.2. Trường hợp người bệnh khám tại nhiều phòng khám, bàn khám thuộc cùng một chuyên khoa trong một ln đến khám, chữa bệnh thì chỉ thanh toán 01 lần tiền khám bệnh của chuyên khoa đó. Chuyên khoa được xác định tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013 của Bộ Y tế quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kthuật đi với hệ thống cơ sở khám, cha bệnh.

1.3. Trường hợp người bệnh tiếp tục phải điều trị ngoại trú ngay sau khi kết thúc đợt điều trị nội trú theo quy định tại Khoản 3, Điều 5 Thông tư số 05/2016/TT-BYT ngày 29/02/2016 của Bộ Y tế quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú thì không tính tiền khám bệnh cho đợt cấp thuốc đó.

1.4. Trường hợp sau phẫu thuật, người bệnh phải điều trị tại giường Hồi sức tích cực hoặc giường Hồi sức cấp cứu thì thanh toán tiền ngày giường theo hướng dẫn tại Tiết a, Điểm 2, Mục II Công văn số 824/BYT-KH-TC ngày 16/02/2016 của Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện Thông tư 37. Không áp dụng mức giá tiền giường Hồi sức tích cực, Hồi sức cấp cứu đối với trường hợp người bệnh nm giường hồi tnh sau phẫu thuật.

1.5. Trường hợp người bệnh không được hưởng đầy đủ mọi chế độ điều trị nội trú, chăm sóc mà bệnh viện phải đảm bảo theo quy định tại Chtiêu số 20, Thông tư s28/2014/TT-BYT ngày 14/8/2014 của Bộ Y tế quy định nội dung hệ thống ch tiêu thng kê ngành y tế thì không tính là ngày điều trị nội trú và không thanh toán tin ngày giường bệnh.

1.6. Đối với tiền giường bệnh ban ngày: BHXH Việt Nam sẽ có hướng dẫn sau khi có văn bản của Bộ Y tế.

2. Thanh toán đối với một số DVKT

2.1. Trường hợp chỉ định chụp CT-Scanner có thuốc cản quang đồng thời tại 02 vị trí trên cơ th(như chụp CT-Scanner ngực và CT-Scanner bụng): thanh toán như sau:

- Trường hợp sử dụng 01 ống thuốc cản quang để chụp cho 02 vị trí thì thanh toán 01 ln theo mức giá của chụp có sử dụng thuốc cản quang và 01 lần theo mức giá của chụp không sử dụng thuốc cản quang;

- Trường hợp sử dụng 02 ống thuốc để chụp cho 02 vị trí thì thanh toán 02 lần theo mức giá của chụp có sử dụng thuốc cản quang.

2.2. Dịch vụ kỹ thuật Hút đờm

- Trường hợp sử dụng máy hút đờm thông thường: thanh toán theo số lần chđịnh và thực hiện tương ứng với số lượng ống hút sử dụng (định mức 01 ống hút/01 lần hút);

- Trường hợp hút đờm qua ng nội khí qun bằng ng thông (catheter) kín: thanh toán theo số lần thay ống thông (định mức 01 ống thông/tối thiểu 03 ngày);

2.3. Dịch vụ Bóp bóng Ambu: thanh toán trong trường hợp hồi sức sơ sinh sau đẻ.

2.4. Không thanh toán đồng thời các DVKT thuộc quy trình chuyên môn của một DVKT khác mà chi phí đã được tính trong cơ cu giá của DVKT đó; các DVKT có kết quả được tính toán từ kết quả của DVKT khác hoặc có kết quả từ việc thực hiện DVKT khác (Phụ lục 01 gửi kèm).

2.5. Đối với dịch vụ kthuật Nội soi Tai Mũi Họng: Thanh toán dịch vụ Nội soi Tai Mũi Họng khi cơ sở khám, cha bệnh thực hiện nội soi cả 03 bộ phận (có in hình ảnh của 03 bộ phận đó). Trường hợp chthực hiện Nội soi Tai hoặc Nội soi Mũi hoặc Nội soi Họng thì thực hiện thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt trước ngày 01/01/2015.

2.6. Đối với các xét nghiệm giải phẫu bệnh: đơn vị tính là mu bệnh phẩm (cho 01 cơ quan, tổ chức hoặc bộ phận cơ thể).

Đối với xét nghiệm chẩn đoán mô bệnh học bằng phương pháp nhuộm: Trường hợp phương pháp nhuộm trước đó chưa cho kết quả chn đoán xác định mô bệnh học thì phương pháp nhuộm tiếp theo thanh toán theo mức giá được phê duyệt.

2.7. Các DVKT được chỉ định cùng một phương pháp và thực hiện trên cùng một bệnh phẩm: thanh toán 01 ln.

Ví dụ: Soi tươi tìm ký sinh trùng, vi nm, đơn bào đường ruột, trứng giun sán trong phân thì thanh toán 01 ln dịch vụ Ký sinh trùng/Vi nm soi tươi (số thứ tự 1674 Thông tư 37).

2.8. Thanh toán đối với các dịch vụ phiên tương đương

Các DVKT quy định tại Thông tư 37 được xây dựng giá có định mức cơ cu giá quy định tại các Quyết định của Bộ Y tế (Quyết định số 355/QĐ-BYT ngày 09/02/2012, Quyết định số 508/QĐ-BYT ngày 20/02/2012 và Quyết định s 3955/QĐ-BYT ngày 22/9/2015) và được bổ sung thêm 02 yếu tố tiền phụ cấp, tin lương. Nguyên tc thanh toán đối với các dịch vụ phiên tương đương không thay đi so với trước khi thực hiện Thông tư 37. Lưu ý một số điểm sau:

- Trường hợp cùng một DVKT hoặc các DVKT cùng tên, cùng bản chất nhưng có tên ở nhiu chuyên khoa, được phiên tương đương với nhiều mức giá khác nhau: thanh toán theo mức giá thấp nhất.

[...]