Công văn 5163/BHXH-CSYT năm 2017 về ký hợp đồng và thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2018 do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Để đảm bảo việc ký kết và thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2018 theo đúng quy định hiện hành, hiệu quả trong quản lý quỹ BHYT, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam hướng dẫn BHXH các tỉnh thực hiện như sau:

1. Lập và công bố danh sách các cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu

BHXH tỉnh chủ động phối hợp với Sở Y tế để xác định, lập và công bố danh sách các cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu theo các tuyến trên địa bàn tỉnh, thành phố làm cơ sở để ký hợp đồng KCB BHYT ban đầu theo đúng quy định tại Điểm a, Khoản 1, Điều 13 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế quy định đăng ký KCB BHYT ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT.

2. Đối với cơ sở KCB đã ký hợp đồng KCB BHYT năm 2017

BHXH tỉnh kiểm tra, rà soát lại toàn bộ hồ sơ của các cơ sở KCB đã ký hợp đồng năm 2017 để tiếp tục ký hợp đồng KCB BHYT năm 2018, hoàn thành trước ngày 31/12/2017. Lưu ý một số nội dung sau:

a) Tiếp tục ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở KCB:

- Được cấp Giấy phép hoạt động với hình thức tổ chức đúng quy định tại Điều 22 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề KCB và giấy phép hoạt động đối với cơ sở KCB hoặc Khoản 2, Điều 4 Thông tư số 18/2014/TT-BQP ngày 17/4/2014 của Bộ Quốc phòng quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề KCB và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở KCB thuộc Bộ Quốc phòng. Đối với cơ sở KCB BHYT ban đầu phải có tên trong danh sách cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu đã được Sở Y tế công bố.

- Đối với cơ sở y tế tư nhân phải có thêm Quyết định phân tuyến chuyên môn kỹ thuật của cấp có thẩm quyền và Biên bản thống nhất áp dụng mức giá theo hạng bệnh viện công lập tương đương theo quy định tại Khoản 6, Điều 4 Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC (áp dụng cho năm 2018).

b) Tạm thời chưa ký hợp đồng đối với các cơ sở KCB được cơ quan nhà nước có thẩm quyền xác định có tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT trong năm 2017, báo cáo về BHXH Việt Nam trước ngày 31/12/2017 để tổng hợp báo cáo cơ quan có thẩm quyền.

3. Đối với cơ sở KCB đề nghị ký hợp đồng KCB BHYT trong năm 2018

a) BHXH các tỉnh thẩm định chặt chẽ, xác định đủ điều kiện KCB BHYT theo hướng dẫn tại Điểm a, Mục 2 Công văn này trước khi ký hợp đồng.

b) Với cơ sở KCB tư nhân, cần lưu ý thêm:

- Đối với bệnh viện: Tổ chức thẩm định kỹ lưỡng về cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực, danh mục dịch vụ kỹ thuật để thống nhất áp dụng mức giá theo hạng bệnh viện công lập tương đương;

- Đối với Phòng khám đa khoa: BHXH tỉnh tổ chức khảo sát, đánh giá nhu cầu cần thiết phải ký thêm hợp đồng để phục vụ KCB cho người có thẻ BHYT. Ưu tiên lựa chọn ký hợp đồng KCB với các Phòng khám có đầy đủ các chuyên khoa cơ bản, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm thực hiện trong giờ hành chính để đáp ứng nhu cầu KCB của người bệnh, không phải chuyển người bệnh đến KCB tại cơ sở khác do thiếu chuyên khoa, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm thực hiện ngoài giờ hành chính.

4. Nội dung hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT

Ngoài các nội dung cơ bản về hợp đồng KCB BHYT theo hướng dẫn tại Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC, lưu ý thống nhất với cơ sở KCB để làm rõ một số nội dung sau:

a) Số bàn khám bệnh ngoại trú theo chuyên khoa; số giường kế hoạch; số giường thực kê; số lượng nhân viên y tế tại mỗi khoa, phòng đã được cấp chứng chỉ hành nghề và đăng ký hành nghề KCB tại cơ sở KCB; số lượng máy móc, thiết bị y tế (trong đó nêu cụ thể số lượng, chủng loại, hình thức xã hội hóa hoặc máy mượn; máy được cho, tặng; máy mua bằng nguồn vốn góp của cán bộ nhân viên y tế...). Khi có sự thay đổi, cơ sở KCB có trách nhiệm thông báo bằng văn bản cho cơ quan BHXH để hai bên ký Phụ lục bổ sung hợp đồng làm cơ sở để giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT.

b) Đối với cơ sở KCB có tổ chức KCB ngoài giờ, ngày nghỉ, ngày lễ: phải ghi cụ thể trong hợp đồng thời gian làm việc ngoài giờ trong tuần (từ giờ nào đến giờ nào, những ngày nào trong tuần).

c) Danh sách đăng ký người hành nghề tại cơ sở KCB theo mẫu tại Phụ lục IV, Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở KCB. Danh sách đăng ký người hành nghề tại cơ sở KCB phải được đăng tải trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế hoặc Trang thông tin điện tử của Sở Y tế theo đúng quy định tại Điều 15, Nghị định số 109/2016/NĐ-CP.

d) Cam kết về việc ứng dụng công nghệ thông tin trong KCB BHYT, cơ sở KCB cam kết chuyển dữ liệu KCB ngay sau khi người bệnh BHYT ra viện và chuyển dữ liệu KCB đề nghị cơ quan BHXH thanh toán theo quy định của Bộ Y tế; phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; phương thức xử lý nếu một trong 2 bên vi phạm hợp đồng.

đ) Không đưa vào nội dung hợp đồng các nội dung không phù hợp với các quy định của pháp luật về chính sách BHYT và các chính sách khác có liên quan.

5. Kiểm tra, giám sát trong quá trình thực hiện hợp đồng KCB BHYT

BHXH tỉnh cần thường xuyên kiểm tra, giám sát việc thực hiện hợp đồng, kịp thời bổ sung bằng phụ lục hợp đồng các thay đổi từ phía cơ sở KCB như cơ sở vật chất, nhân lực, cung ứng dịch vụ y tế...Lưu ý kiểm tra, giám sát các nội dung sau:

- Kiểm tra chặt chẽ về nhân lực đăng ký hành nghề tại cơ sở KCB, đảm bảo cơ sở KCB có số lượng bác sĩ đăng ký hành nghề toàn thời gian luôn đạt từ 50% trở lên trong tổng số bác sĩ đăng ký hành nghề tại cơ sở KCB đó. Bác sĩ thực hiện KCB tại cơ sở KCB phải được phân công nhiệm vụ KCB theo đúng phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trên chứng chỉ hành nghề hoặc quyết định bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn của cấp có thẩm quyền.

- Kiểm tra, giám sát việc đăng ký hành nghề của người hành nghề KCB: theo quy định tại Khoản 7, Điều 12 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP, người hành nghề được đăng ký hành nghề tại một hoặc nhiều cơ sở KCB nhưng không được đăng ký hành nghề cùng thời gian tại các cơ sở KCB khác nhau, tổng thời gian làm ngoài giờ không quá 200 giờ/1 năm theo quy định của Bộ luật lao động, người hành nghề phải đảm bảo hợp lý về thời gian đi lại giữa các địa điểm hành nghề đã đăng ký.

- Kiểm tra, rà soát việc thực hiện dịch vụ kỹ thuật (DVKT) tại cơ sở KCB, kịp thời phát hiện và thông báo cho cơ sở KCB những DVKT chưa đủ điều kiện để thanh toán theo chế độ BHYT (do người thực hiện không đủ điều kiện theo quy định, máy móc thiết bị lắp đặt chưa đủ điều kiện thanh toán...).

- Kiểm tra, rà soát chặt chẽ chi phí KCB tại các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn; trường hợp phát hiện lạm dụng và trục lợi quỹ BHYT, kịp thời báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam và cơ quan chức năng của tỉnh để đề xuất việc tạm dừng hợp đồng KCB BHYT.

Để đảm bảo việc ký kết và thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2018 theo đúng quy định hiện hành, hiệu quả trong quản lý quỹ BHYT, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam hướng dẫn BHXH các tỉnh thực hiện như sau:

1. Lập và công bố danh sách các cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu

BHXH tỉnh chủ động phối hợp với Sở Y tế để xác định, lập và công bố danh sách các cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu theo các tuyến trên địa bàn tỉnh, thành phố làm cơ sở để ký hợp đồng KCB BHYT ban đầu theo đúng quy định tại Điểm a, Khoản 1, Điều 13 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế quy định đăng ký KCB BHYT ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT.

2. Đối với cơ sở KCB đã ký hợp đồng KCB BHYT năm 2017

BHXH tỉnh kiểm tra, rà soát lại toàn bộ hồ sơ của các cơ sở KCB đã ký hợp đồng năm 2017 để tiếp tục ký hợp đồng KCB BHYT năm 2018, hoàn thành trước ngày 31/12/2017. Lưu ý một số nội dung sau:

a) Tiếp tục ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở KCB:

- Được cấp Giấy phép hoạt động với hình thức tổ chức đúng quy định tại Điều 22 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề KCB và giấy phép hoạt động đối với cơ sở KCB hoặc Khoản 2, Điều 4 Thông tư số 18/2014/TT-BQP ngày 17/4/2014 của Bộ Quốc phòng quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề KCB và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở KCB thuộc Bộ Quốc phòng. Đối với cơ sở KCB BHYT ban đầu phải có tên trong danh sách cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu đã được Sở Y tế công bố.

- Đối với cơ sở y tế tư nhân phải có thêm Quyết định phân tuyến chuyên môn kỹ thuật của cấp có thẩm quyền và Biên bản thống nhất áp dụng mức giá theo hạng bệnh viện công lập tương đương theo quy định tại Khoản 6, Điều 4 Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC (áp dụng cho năm 2018).

b) Tạm thời chưa ký hợp đồng đối với các cơ sở KCB được cơ quan nhà nước có thẩm quyền xác định có tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT trong năm 2017, báo cáo về BHXH Việt Nam trước ngày 31/12/2017 để tổng hợp báo cáo cơ quan có thẩm quyền.

3. Đối với cơ sở KCB đề nghị ký hợp đồng KCB BHYT trong năm 2018

a) BHXH các tỉnh thẩm định chặt chẽ, xác định đủ điều kiện KCB BHYT theo hướng dẫn tại Điểm a, Mục 2 Công văn này trước khi ký hợp đồng.

b) Với cơ sở KCB tư nhân, cần lưu ý thêm:

- Đối với bệnh viện: Tổ chức thẩm định kỹ lưỡng về cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực, danh mục dịch vụ kỹ thuật để thống nhất áp dụng mức giá theo hạng bệnh viện công lập tương đương;

- Đối với Phòng khám đa khoa: BHXH tỉnh tổ chức khảo sát, đánh giá nhu cầu cần thiết phải ký thêm hợp đồng để phục vụ KCB cho người có thẻ BHYT. Ưu tiên lựa chọn ký hợp đồng KCB với các Phòng khám có đầy đủ các chuyên khoa cơ bản, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm thực hiện trong giờ hành chính để đáp ứng nhu cầu KCB của người bệnh, không phải chuyển người bệnh đến KCB tại cơ sở khác do thiếu chuyên khoa, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm thực hiện ngoài giờ hành chính.

4. Nội dung hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT

Ngoài các nội dung cơ bản về hợp đồng KCB BHYT theo hướng dẫn tại Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC, lưu ý thống nhất với cơ sở KCB để làm rõ một số nội dung sau:

a) Số bàn khám bệnh ngoại trú theo chuyên khoa; số giường kế hoạch; số giường thực kê; số lượng nhân viên y tế tại mỗi khoa, phòng đã được cấp chứng chỉ hành nghề và đăng ký hành nghề KCB tại cơ sở KCB; số lượng máy móc, thiết bị y tế (trong đó nêu cụ thể số lượng, chủng loại, hình thức xã hội hóa hoặc máy mượn; máy được cho, tặng; máy mua bằng nguồn vốn góp của cán bộ nhân viên y tế...). Khi có sự thay đổi, cơ sở KCB có trách nhiệm thông báo bằng văn bản cho cơ quan BHXH để hai bên ký Phụ lục bổ sung hợp đồng làm cơ sở để giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT.

b) Đối với cơ sở KCB có tổ chức KCB ngoài giờ, ngày nghỉ, ngày lễ: phải ghi cụ thể trong hợp đồng thời gian làm việc ngoài giờ trong tuần (từ giờ nào đến giờ nào, những ngày nào trong tuần).

c) Danh sách đăng ký người hành nghề tại cơ sở KCB theo mẫu tại Phụ lục IV, Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở KCB. Danh sách đăng ký người hành nghề tại cơ sở KCB phải được đăng tải trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế hoặc Trang thông tin điện tử của Sở Y tế theo đúng quy định tại Điều 15, Nghị định số 109/2016/NĐ-CP.

d) Cam kết về việc ứng dụng công nghệ thông tin trong KCB BHYT, cơ sở KCB cam kết chuyển dữ liệu KCB ngay sau khi người bệnh BHYT ra viện và chuyển dữ liệu KCB đề nghị cơ quan BHXH thanh toán theo quy định của Bộ Y tế; phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; phương thức xử lý nếu một trong 2 bên vi phạm hợp đồng.

đ) Không đưa vào nội dung hợp đồng các nội dung không phù hợp với các quy định của pháp luật về chính sách BHYT và các chính sách khác có liên quan.

5. Kiểm tra, giám sát trong quá trình thực hiện hợp đồng KCB BHYT

BHXH tỉnh cần thường xuyên kiểm tra, giám sát việc thực hiện hợp đồng, kịp thời bổ sung bằng phụ lục hợp đồng các thay đổi từ phía cơ sở KCB như cơ sở vật chất, nhân lực, cung ứng dịch vụ y tế...Lưu ý kiểm tra, giám sát các nội dung sau:

- Kiểm tra chặt chẽ về nhân lực đăng ký hành nghề tại cơ sở KCB, đảm bảo cơ sở KCB có số lượng bác sĩ đăng ký hành nghề toàn thời gian luôn đạt từ 50% trở lên trong tổng số bác sĩ đăng ký hành nghề tại cơ sở KCB đó. Bác sĩ thực hiện KCB tại cơ sở KCB phải được phân công nhiệm vụ KCB theo đúng phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trên chứng chỉ hành nghề hoặc quyết định bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn của cấp có thẩm quyền.

- Kiểm tra, giám sát việc đăng ký hành nghề của người hành nghề KCB: theo quy định tại Khoản 7, Điều 12 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP, người hành nghề được đăng ký hành nghề tại một hoặc nhiều cơ sở KCB nhưng không được đăng ký hành nghề cùng thời gian tại các cơ sở KCB khác nhau, tổng thời gian làm ngoài giờ không quá 200 giờ/1 năm theo quy định của Bộ luật lao động, người hành nghề phải đảm bảo hợp lý về thời gian đi lại giữa các địa điểm hành nghề đã đăng ký.

- Kiểm tra, rà soát việc thực hiện dịch vụ kỹ thuật (DVKT) tại cơ sở KCB, kịp thời phát hiện và thông báo cho cơ sở KCB những DVKT chưa đủ điều kiện để thanh toán theo chế độ BHYT (do người thực hiện không đủ điều kiện theo quy định, máy móc thiết bị lắp đặt chưa đủ điều kiện thanh toán...).

- Kiểm tra, rà soát chặt chẽ chi phí KCB tại các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn; trường hợp phát hiện lạm dụng và trục lợi quỹ BHYT, kịp thời báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam và cơ quan chức năng của tỉnh để đề xuất việc tạm dừng hợp đồng KCB BHYT.

- Tổ chức lưu trữ, bảo quản đầy đủ bộ hồ sơ ký hợp đồng KCB BHYT của tất cả các cơ sở KCB BHYT tại BHXH tỉnh (trường hợp BHXH huyện ký hợp đồng với cơ sở thì lưu tại BHXH tỉnh bản phô tô) để thuận tiện cho việc kiểm tra, giám sát.

Yêu cầu BHXH các tỉnh khẩn trương triển khai tổ chức thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc kịp thời báo cáo BHXH Việt Nam để có hướng chỉ đạo, giải quyết./.