Hồ sơ thanh toán Bảo hiểm y tế đối với thuốc cổ truyền được pháp luật quy định như thế nào?

Nội dung chính

Hồ sơ thanh toán Bảo hiểm y tế đối với thuốc cổ truyền được pháp luật quy định như thế nào?

Để thống nhất việc thanh toán BHYT chi phí vị thuốc y học cổ truyền (YHCT) và thuốc YHCT do cơ sở KCB tự bào chế đúng quy định, BHXH Việt Nam đã có Văn bản số 3762/BHXH-DVT ngày 25/8/2017 hướng dẫn thanh toán tỷ lệ hư hao thuốc YHCT, thuốc YHCT tự bào chế theo chế độ BHYT.

Thứ nhất, về việc thanh toán tỷ lệ hư hao đối với vị thuốc YHCT trong chế biến, bảo quản và cân chia: Đề nghị cơ sở KCB lập và gửi cơ quan BHXH danh mục vị thuốc YHCT tại Phụ lục 01, Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/3/2015 của Bộ Y tế ban hành Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc YHCT thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT (gọi tắt là Thông tư số 05/2015/TT-BYT) và cung cấp các tài liệu liên quan đến việc ghi chép theo dõi công tác chế biến vị thuốc YHCT của năm trước liền kề (Phụ lục 1 - Sổ kiểm nhập dược liệu, vị thuốc YHCT ban hành kèm theo Thông tư số 05/2014/TT-BYT ngày 14/02/2014 của Bộ Y tế quy định việc sử dụng dược liệu, vị thuốc YHCT trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh).

Căn cứ vào tình trạng dược liệu khi cơ sở KCB mua (chưa sơ chế/đã sơ chế/đã phức chế) và yêu cầu sử dụng đối với dược liệu (sơ chế/phức chế), BHXH tỉnh thẩm định tỷ lệ hư hao đối với vị thuốc YHCT trong chế biến như sau: Phối hợp với cơ sở KCB xác định tỷ lệ phần trăm mất đi sau khi thuốc được chế biến so với khối lượng dược liệu ban đầu với một lô, mẻ chế biến dược liệu, vị thuốc theo đúng thực tế (ưu tiên dược liệu, vị thuốc sử dụng nhiều, chi phí lớn), đảm bảo phương pháp chế biến phù hợp với phương pháp, quy trình chế biến dược liệu, vị thuốc theo tài liệu cơ sở KCB đã cung cấp.

Trên cơ sở tỷ lệ hư hao đối với dược liệu, vị thuốc xác định được theo thực tế, cơ quan BHXH thống nhất với cơ sở KCB tỷ lệ hư hao đối với vị thuốc YHCT trong chế biến, bảo quản và cân chia, đảm bảo việc thanh toán theo đúng tỷ lệ hư hao thực tế trong chế biến nhưng không cao hơn tỷ lệ hư hao quy định tại Thông tư số 49/2011/TT-BYT.

Giá vị thuốc YHCT trong thanh toán BHYT: Căn cứ giá mua của vị thuốc YHCT theo quy định tại cơ sở KCB (hóa đơn mua dược liệu phải thể hiện rõ tình trạng dược liệu khi mua), tỷ lệ hư hao của các vị thuốc YHCT trong quá trình chế biến đã thẩm định, tỷ lệ hư hao trong bảo quản và cân chia, được xác định theo công thức:
P2=(100xP1)/(100-H1-H2)
Trong đó:

+ P1: Giá mua của vị thuốc YHCT.

+ P2: Giá vị thuốc YHCT trong thanh toán BHYT.

+ H1: Tỷ lệ hư hao thực tế trong quá trình chế biến đã được cơ sở KCB và cơ quan BHXH thẩm định.

+ H2: Tỷ lệ hư hao trong quá trình bảo quản, cân chia theo Thông tư số 49/2011/TT-BYT.

Cơ quan BHXH không thanh toán chi phí kiểm nghiệm thuốc do đã nằm trong giá thuốc theo yêu cầu hồ sơ mời thầu.

Thứ hai, về chi phí sắc thuốc: Được quỹ BHYT thanh toán khi cơ sở KCB tổ chức sắc thuốc tại cơ sở; giá thanh toán thực hiện theo quy định tại Thông tư số 37/2015/TTLT-BYT-BTC.

Thứ ba, đối với việc thanh toán thuốc chế phẩm YHCT do cơ sở KCB tự bào chế: Đề nghị cơ sở KCB lập hồ sơ về sản phẩm, kèm tài liệu về quy trình sản xuất, tiêu chuẩn chất lượng, hóa đơn hợp pháp (mua nguyên liệu, phụ liệu, bao bì,...) gửi cơ quan BHXH để làm cơ sở giám định và thống nhất thanh toán.

Căn cứ quy định tại Điểm b Khoản 4, Khoản 5 Điều 5 Thông tư số 05/2015/TT-BYT và hồ sơ về sản phẩm do cơ sở KCB gửi, cơ quan BHXH thẩm định các chi phí theo quy định được đưa vào tính trong giá thành sản phẩm thanh toán BHYT.

Đối với một số chi phí khác như chi phí khấu hao trang thiết bị máy móc, nhân công tạm thời chưa có cơ sở thanh toán BHYT.

Trên cơ sở các chi phí kết cấu giá thành sản phẩm đã thẩm định, cơ quan BHXH lập bảng so sánh giá thuốc chế phẩm YHCT do cơ sở KCB tự bào chế với giá chế phẩm có thành phần, công dụng tương tự có sẵn trên thị trường, đã được đấu thầu mua sắm theo quy định và được công khai trên Cổng thông tin điện tử của BHXH Việt Nam, để làm cơ sở thống nhất thanh toán chi phí thuốc, đảm bảo giá thuốc hợp lý. Trường hợp giá cao bất hợp lý, thông báo cơ sở KCB không chấp nhận thanh toán, chuyển sang sử dụng thuốc thành phẩm sẵn có, báo cáo kết quả về BHXH Việt Nam xem xét giải quyết.