Công văn 3762/BHXH-DVT năm 2017 hướng dẫn thanh toán tỷ lệ hư hao thuốc y học cổ truyền, thuốc y học cổ truyền tự bào chế theo chế độ bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương

Theo báo cáo của Bảo hiểm xã hội (BHXH) các tỉnh về việc rà soát chi phí vị thuốc y học cổ truyền (YHCT), chi phí thuốc YHCT do cơ sở khám chữa bệnh (KCB) tự bào chế và tỷ lệ hư hao đối với vị thuốc YHCT sử dụng, thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT) và kết quả khảo sát việc thanh toán thuốc YHCT tại một số cơ sở KCB cho thấy: hầu hết các cơ sở KCB đang thanh toán tỷ lệ hư hao đối với vị thuốc YHCT trong chế biến bằng mức tối đa quy định tại Thông tư số 49/2011/TT-BYT ngày 30/12/2011 của Bộ Y tế ban hành và hướng dẫn áp dụng tỷ lệ hư hao đối với vị thuốc YHCT trong chế biến, bảo quản và cân chia (sau đây gọi là Thông tư số 49/2011/TT-BYT) mà chưa căn cứ vào tỷ lệ hư hao thực tế trong chế biến tại cơ sở KCB; việc thanh toán các chi phí phát sinh trong quá trình sản xuất và xác định cơ cấu giá thành sản phẩm đối với thuốc YHCT do cơ sở KCB tự bào chế chưa chặt chẽ, dẫn đến giá thành sản phẩm cao hơn so với sản phẩm tương tự trên thị trường.

Để thống nhất việc thanh toán BHYT chi phí vị thuốc YHCT và thuốc YHCT do cơ sở KCB tự bào chế đúng quy định, BHXH Việt Nam hướng dẫn BHXH các tỉnh thành phố trực thuộc Trung ương thực hiện một số nội dung như sau:

1. Việc thanh toán tỷ lệ hư hao đối với vị thuốc YHCT trong chế biến, bảo quản và cân chia:

Đề nghị cơ sở KCB lập và gửi cơ quan BHXH danh mục vị thuốc YHCT theo mẫu tại Phụ lục 01, Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/3/2015 của Bộ Y tế ban hành Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc YHCT thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT (sau đây gọi là Thông tư số 05/2015/TT-BYT) và cung cấp các tài liệu liên quan đến việc ghi chép theo dõi công tác chế biến vị thuốc YHCT của năm trước liền kề (Phụ lục 1- sổ kiểm nhập dược liệu, vị thuốc YHCT ban hành kèm theo Thông tư số 05/2014/TT-BYT ngày 14/2/2014 của Bộ Y tế quy định việc sử dụng dược liệu, vị thuốc YHCT trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh).

1.1. Căn cứ vào tình trạng dược liệu khi cơ sở KCB mua (chưa sơ chế/đã sơ chế/đã phức chế) và yêu cầu sử dụng đối với dược liệu (sơ chế/phức chế), BHXH tỉnh thẩm định tỷ lệ hư hao đối với vị thuốc YHCT trong chế biến như sau: phối hợp với cơ sở KCB xác định tỷ lệ phần trăm mất đi sau khi thuốc được chế biến so với khối lượng dược liệu ban đầu đối với một lô, mẻ chế biến dược liệu, vị thuốc theo đúng thực tế (ưu tiên các dược liệu, vị thuốc sử dụng nhiều, chi phí lớn), đảm bảo phương pháp chế biến phù hợp với phương pháp, quy trình chế biến dược liệu, vị thuốc theo tài liệu cơ sở KCB đã cung cấp.

1.2. Trên cơ sở tỷ lệ hư hao đối với dược liệu, vị thuốc xác định được theo thực tế, cơ quan BHXH thống nhất với cơ sở KCB tỷ lệ hư hao đối với vị thuốc YHCT trong chế biến, bảo quản và cân chia, đảm bảo việc thanh toán theo đúng tỷ lệ hư hao thực tế trong chế biến nhưng không cao hơn tỷ lệ hư hao quy định tại Thông tư số 49/2011/TT-BYT nêu trên.

1.3. Giá vị thuốc YHCT trong thanh toán BHYT: căn cứ giá mua của vị thuốc YHCT theo quy định tại cơ sở KCB (hóa đơn mua dược liệu phải thể hiện rõ tình trạng dược liệu khi mua), tỷ lệ hư hao của các vị thuốc YHCT trong quá trình chế biến đã thẩm định, tỷ lệ hư hao trong bảo quản và cân chia, được xác định theo công thức sau:

Trong đó:

+ P₁: Giá mua của vị thuốc YHCT.

+ P₂: Giá vị thuốc YHCT trong thanh toán BHYT.

+ H₁: Tỷ lệ hư hao thực tế trong quá trình chế biến đã được cơ sở KCB và cơ quan BHXH thẩm định

+ H₂: Tỷ lệ hư hao trong quá trình bảo quản, cân chia theo Thông tư số 49/2011/TT-BYT

Cơ quan BHXH không thanh toán chi phí kiểm nghiệm thuốc do đã nằm trong giá thuốc theo yêu cầu hồ sơ mời thầu;

2. Chi phí sắc thuốc:

- Được quỹ BHYT thanh toán khi cơ sở KCB tổ chức sắc thuốc tại cơ sở;

- Giá thanh toán thực hiện theo quy định tại Thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh chữa bệnh BHYT giữa các BV cùng hạng trên toàn quốc.

3. Đối với việc thanh toán thuốc chế phẩm YHCT do cơ sở KCB tự bào chế:

Đề nghị cơ sở KCB lập hồ sơ về sản phẩm (theo mẫu số 01/TM-YHCT), kèm tài liệu về quy trình sản xuất, tiêu chuẩn chất lượng, hóa đơn hợp pháp (mua nguyên liệu, phụ liệu, bao bì,...) gửi cơ quan Bảo hiểm xã hội để làm cơ sở giám định và thống nhất thanh toán.

3.1. Căn cứ quy định tại Điểm b Khoản 4, Khoản 5 Điều 5 Thông tư số 05/2015/TT-BYT và hồ sơ về sản phẩm do cơ sở KCB gửi, cơ quan BHXH thẩm định các chi phí theo quy định được đưa vào tính trong giá thành sản phẩm thanh toán BHYT, lưu ý một số chi phí như sau:

- Chi phí điện, nước, nhiên liệu: thanh toán theo thực tế sử dụng, trên cơ sở chỉ số đo lượng được theo dõi riêng phục vụ cho việc bào chế tại cơ sở;

- Chi phí, bao bì, đóng gói, tá dược, phụ liệu làm thuốc: căn cứ hóa đơn mua sắm theo quy định của cơ sở KCB.

- Chi phí kiểm nghiệm (bao bì, nguyên phụ liệu, bán thành phẩm và thành phẩm): căn cứ thực tế phát sinh và hóa đơn chứng từ chi phí kiểm nghiệm theo quy định do đơn vị kiểm nghiệm thuốc hợp pháp cung cấp (cơ sở kiểm nghiệm của Nhà nước về thuốc).

Trường hợp thuốc được kiểm nghiệm tại Phòng kiểm nghiệm thuốc của cơ sở KCB, phải được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt phạm vi hoạt động và mức phí kiểm nghiệm thuốc.

3.2. Đối với một số chi phí khác như chi phí khấu hao trang thiết bị máy móc, nhân công tạm thời chưa có cơ sở thanh toán BHYT.

3.3. Trên cơ sở các chi phí kết cấu giá thành sản phẩm đã thẩm định theo hướng dẫn tại Khoản 3.1 Mục 3 Công văn này, cơ quan BHXH lập bảng so sánh giá thuốc chế phẩm YHCT do cơ sở KCB tự bào chế với giá chế phẩm có thành phần, công dụng tương tự có sẵn trên thị trường, đã được đấu thầu mua sắm theo quy định và được công khai trên Cổng thông tin điện tử của BHXH Việt nam (theo mẫu số 02/SS-YHCT), để làm cơ sở thống nhất thanh toán chi phí thuốc, đảm bảo giá thuốc hợp lý. Trường hợp giá cao bất hợp lý, thông báo cho cơ sở KCB không chấp nhận thanh toán, chuyển sang sử dụng thuốc thành phẩm sẵn có, báo cáo kết quả về BHXH Việt Nam xem xét giải quyết.

Đề nghị BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương tổ chức thực hiện thanh toán chi phí thuốc YHCT theo đúng quy định tại Thông tư số 05/2015/TT-BYT, Thông tư số 49/2011/TT-BYT và hướng dẫn tại công văn này. Trong quá trình thực hiện báo cáo các khó khăn, vướng mắc về BHXH Việt Nam để kịp thời giải quyết.

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương

Theo báo cáo của Bảo hiểm xã hội (BHXH) các tỉnh về việc rà soát chi phí vị thuốc y học cổ truyền (YHCT), chi phí thuốc YHCT do cơ sở khám chữa bệnh (KCB) tự bào chế và tỷ lệ hư hao đối với vị thuốc YHCT sử dụng, thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT) và kết quả khảo sát việc thanh toán thuốc YHCT tại một số cơ sở KCB cho thấy: hầu hết các cơ sở KCB đang thanh toán tỷ lệ hư hao đối với vị thuốc YHCT trong chế biến bằng mức tối đa quy định tại Thông tư số 49/2011/TT-BYT ngày 30/12/2011 của Bộ Y tế ban hành và hướng dẫn áp dụng tỷ lệ hư hao đối với vị thuốc YHCT trong chế biến, bảo quản và cân chia (sau đây gọi là Thông tư số 49/2011/TT-BYT) mà chưa căn cứ vào tỷ lệ hư hao thực tế trong chế biến tại cơ sở KCB; việc thanh toán các chi phí phát sinh trong quá trình sản xuất và xác định cơ cấu giá thành sản phẩm đối với thuốc YHCT do cơ sở KCB tự bào chế chưa chặt chẽ, dẫn đến giá thành sản phẩm cao hơn so với sản phẩm tương tự trên thị trường.

Để thống nhất việc thanh toán BHYT chi phí vị thuốc YHCT và thuốc YHCT do cơ sở KCB tự bào chế đúng quy định, BHXH Việt Nam hướng dẫn BHXH các tỉnh thành phố trực thuộc Trung ương thực hiện một số nội dung như sau:

1. Việc thanh toán tỷ lệ hư hao đối với vị thuốc YHCT trong chế biến, bảo quản và cân chia:

Đề nghị cơ sở KCB lập và gửi cơ quan BHXH danh mục vị thuốc YHCT theo mẫu tại Phụ lục 01, Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/3/2015 của Bộ Y tế ban hành Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc YHCT thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT (sau đây gọi là Thông tư số 05/2015/TT-BYT) và cung cấp các tài liệu liên quan đến việc ghi chép theo dõi công tác chế biến vị thuốc YHCT của năm trước liền kề (Phụ lục 1- sổ kiểm nhập dược liệu, vị thuốc YHCT ban hành kèm theo Thông tư số 05/2014/TT-BYT ngày 14/2/2014 của Bộ Y tế quy định việc sử dụng dược liệu, vị thuốc YHCT trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh).

1.1. Căn cứ vào tình trạng dược liệu khi cơ sở KCB mua (chưa sơ chế/đã sơ chế/đã phức chế) và yêu cầu sử dụng đối với dược liệu (sơ chế/phức chế), BHXH tỉnh thẩm định tỷ lệ hư hao đối với vị thuốc YHCT trong chế biến như sau: phối hợp với cơ sở KCB xác định tỷ lệ phần trăm mất đi sau khi thuốc được chế biến so với khối lượng dược liệu ban đầu đối với một lô, mẻ chế biến dược liệu, vị thuốc theo đúng thực tế (ưu tiên các dược liệu, vị thuốc sử dụng nhiều, chi phí lớn), đảm bảo phương pháp chế biến phù hợp với phương pháp, quy trình chế biến dược liệu, vị thuốc theo tài liệu cơ sở KCB đã cung cấp.

1.2. Trên cơ sở tỷ lệ hư hao đối với dược liệu, vị thuốc xác định được theo thực tế, cơ quan BHXH thống nhất với cơ sở KCB tỷ lệ hư hao đối với vị thuốc YHCT trong chế biến, bảo quản và cân chia, đảm bảo việc thanh toán theo đúng tỷ lệ hư hao thực tế trong chế biến nhưng không cao hơn tỷ lệ hư hao quy định tại Thông tư số 49/2011/TT-BYT nêu trên.

1.3. Giá vị thuốc YHCT trong thanh toán BHYT: căn cứ giá mua của vị thuốc YHCT theo quy định tại cơ sở KCB (hóa đơn mua dược liệu phải thể hiện rõ tình trạng dược liệu khi mua), tỷ lệ hư hao của các vị thuốc YHCT trong quá trình chế biến đã thẩm định, tỷ lệ hư hao trong bảo quản và cân chia, được xác định theo công thức sau:

Trong đó:

+ P₁: Giá mua của vị thuốc YHCT.

+ P₂: Giá vị thuốc YHCT trong thanh toán BHYT.

+ H₁: Tỷ lệ hư hao thực tế trong quá trình chế biến đã được cơ sở KCB và cơ quan BHXH thẩm định

+ H₂: Tỷ lệ hư hao trong quá trình bảo quản, cân chia theo Thông tư số 49/2011/TT-BYT

Cơ quan BHXH không thanh toán chi phí kiểm nghiệm thuốc do đã nằm trong giá thuốc theo yêu cầu hồ sơ mời thầu;

2. Chi phí sắc thuốc:

- Được quỹ BHYT thanh toán khi cơ sở KCB tổ chức sắc thuốc tại cơ sở;

- Giá thanh toán thực hiện theo quy định tại Thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh chữa bệnh BHYT giữa các BV cùng hạng trên toàn quốc.

3. Đối với việc thanh toán thuốc chế phẩm YHCT do cơ sở KCB tự bào chế:

Đề nghị cơ sở KCB lập hồ sơ về sản phẩm (theo mẫu số 01/TM-YHCT), kèm tài liệu về quy trình sản xuất, tiêu chuẩn chất lượng, hóa đơn hợp pháp (mua nguyên liệu, phụ liệu, bao bì,...) gửi cơ quan Bảo hiểm xã hội để làm cơ sở giám định và thống nhất thanh toán.

3.1. Căn cứ quy định tại Điểm b Khoản 4, Khoản 5 Điều 5 Thông tư số 05/2015/TT-BYT và hồ sơ về sản phẩm do cơ sở KCB gửi, cơ quan BHXH thẩm định các chi phí theo quy định được đưa vào tính trong giá thành sản phẩm thanh toán BHYT, lưu ý một số chi phí như sau:

- Chi phí điện, nước, nhiên liệu: thanh toán theo thực tế sử dụng, trên cơ sở chỉ số đo lượng được theo dõi riêng phục vụ cho việc bào chế tại cơ sở;

- Chi phí, bao bì, đóng gói, tá dược, phụ liệu làm thuốc: căn cứ hóa đơn mua sắm theo quy định của cơ sở KCB.

- Chi phí kiểm nghiệm (bao bì, nguyên phụ liệu, bán thành phẩm và thành phẩm): căn cứ thực tế phát sinh và hóa đơn chứng từ chi phí kiểm nghiệm theo quy định do đơn vị kiểm nghiệm thuốc hợp pháp cung cấp (cơ sở kiểm nghiệm của Nhà nước về thuốc).

Trường hợp thuốc được kiểm nghiệm tại Phòng kiểm nghiệm thuốc của cơ sở KCB, phải được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt phạm vi hoạt động và mức phí kiểm nghiệm thuốc.

3.2. Đối với một số chi phí khác như chi phí khấu hao trang thiết bị máy móc, nhân công tạm thời chưa có cơ sở thanh toán BHYT.

3.3. Trên cơ sở các chi phí kết cấu giá thành sản phẩm đã thẩm định theo hướng dẫn tại Khoản 3.1 Mục 3 Công văn này, cơ quan BHXH lập bảng so sánh giá thuốc chế phẩm YHCT do cơ sở KCB tự bào chế với giá chế phẩm có thành phần, công dụng tương tự có sẵn trên thị trường, đã được đấu thầu mua sắm theo quy định và được công khai trên Cổng thông tin điện tử của BHXH Việt nam (theo mẫu số 02/SS-YHCT), để làm cơ sở thống nhất thanh toán chi phí thuốc, đảm bảo giá thuốc hợp lý. Trường hợp giá cao bất hợp lý, thông báo cho cơ sở KCB không chấp nhận thanh toán, chuyển sang sử dụng thuốc thành phẩm sẵn có, báo cáo kết quả về BHXH Việt Nam xem xét giải quyết.

Đề nghị BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương tổ chức thực hiện thanh toán chi phí thuốc YHCT theo đúng quy định tại Thông tư số 05/2015/TT-BYT, Thông tư số 49/2011/TT-BYT và hướng dẫn tại công văn này. Trong quá trình thực hiện báo cáo các khó khăn, vướng mắc về BHXH Việt Nam để kịp thời giải quyết.

Công văn này thay thế Công văn số 1908/BHXH-DVT ngày 27/5/2015 của BHXH Việt Nam hướng dẫn thanh toán chi phí thuốc YHCT theo Thông tư số 05/2015/TT-BYT và Công văn số 2636/BHXH-DVT ngày 6/7/2012 của BHXH Việt Nam hướng dẫn áp dụng tỷ lệ hư hao đối với vị thuốc YHCT trong thanh toán BHYT theo TT 49/2011/TT-BYT./.

Bảng thuyết minh về giá thành chế phẩm Y học cổ truyền do cơ Sở KCB tự bào chế

1. Tên thuốc thành phẩm:

2. Dạng bào chế:

3. Đơn vị tính:

4. Chi tiết chi phí sản xuất cho 1 lô, mẻ sản phẩm

5. Số lượng thuốc thành phẩm thu được/ 1 lô, mẻ sản xuất

6. Giá thành 1 đơn vị thuốc thành phẩm thu được (tổng chi phí sản xuất/ số lượng thành phẩm thu được:

Ghi chú: cơ sở KCB gửi kèm bản thuyết minh: tài liệu về quy trình sản xuất, tiêu chuẩn chất lượng, hóa đơn hợp pháp (mua nguyên liệu, phụ liệu, bao bì,...) gửi cơ quan Bảo hiểm xã hội để làm cơ sở giám định và thống nhất thanh toán.

Bảng so sánh giá thuốc chế phẩm do cơ sở KCB tự bào chế với thuốc chế phẩm có thành phần, công dụng tương tự theo kết quả trúng thầu do BHXH Việt Nam công bố