Bảng kiểm trước tiêm chủng đối với trẻ sơ sinh tại các cơ sở tiêm chủng ngoài bệnh viện
Nội dung chính
Bảng kiểm trước tiêm chủng đối với trẻ sơ sinh tại các cơ sở tiêm chủng ngoài bệnh viện
Căn cứ quy định tại Phụ lục 2 Hướng dẫn Quyết định 2470/QĐ-BYT năm 2019,
(Ban hành kèm theo Quyết định số … … /QĐ-BYT ngày ...tháng.... năm 2019)
TTYTDP/TYT/PK/NHS ……………………….. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG ĐỐI VỚI TRẺ SƠ SINH TẠI CÁC CƠ SỞ TIÊM CHỦNG NGOÀI BỆNH VIỆN
Họ và tên trẻ:………………………………………………………………..……… Nam □ Nữ □
Sinh:………….. giờ……… ngày………. tháng…….. năm…….. Tuổi thai khi sinh:………..
Địa chỉ: ...............................................................................................................................
Họ tên bố/mẹ:…………………………………… Điện thoại:…………………………………...
Cân nặng: g Thân nhiệt: , °C
Mẹ đã xét nghiệm HbsAg: Không □ Có □ Kết quả: Dương tính □ Âm tính □
I. Khám sàng lọc:
1. Tình trạng sức khỏe chưa ổn định | Không □ | Có □ |
2. Sốt/Hạ thân nhiệt (Sốt: nhiệt độ ≥ 37,5°C; Hạ thân nhiệt: nhiệt độ ≤ 35,5°C) | Không □ | Có □ |
3. Khóc bé hoặc không khóc được | Không □ | Có □ |
4. Da, môi không hồng | Không □ | Có □ |
5. Bú kém hoặc bỏ bú | Không □ | Có □ |
6. Tuổi thai < 34 tuần | Không □ | Có □ |
7. Trẻ < 2000 g | Không □ | Có □ |
8. Các chống chỉ định khác, nếu có ghi rõ: ……………………………………………………………………………. | Không □ | Có □ |
II.Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay (Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường) □
Loại vắc xin tiêm chủng lần này:………………………………………………………
- Chống chỉ định tiêm chủng (Khi CÓ điểm bất thường tại mục 8) □
- Tạm hoãn tiêm chủng (Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 1,2,3,4,5,6,7) □
- Đề nghị khám sàng lọc tại bệnh viện: Không □ Có □
+ Lý do: ……………………………………………………………………………………………
Hồi……………….giờ…..phút, ngày….tháng….năm….. |
Trên đây là nội dung tư vấn.
Trân trọng!