|
BỘ
Y TẾ
********
|
CỘNG
HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
********
|
|
Số:
18/2000/TT-BYT
|
Hà
Nội, ngày 17 tháng 10 năm 2000
|
THÔNG TƯ
CỦA BỘ Y TẾ SỐ 18/2000/TT-BYT NGÀY 17 THÁNG 10 NĂM 2000 HƯỚNG
DẪN VỀ HỒ SƠ VÀ QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH Y KHOA CHO NGƯỜI LAO ĐỘNG THAM GIA BẢO HIỂM
XÃ HỘI
Căn cứ Điều 33 Chương 4 Luật
Bảo vệ sức khoẻ nhân dân về giám định y khoa ngày 30/6/1989
Căn cứ Chương II Điều lệ Bảo hiểm xã hội ban hành kèm theo Nghị định số
12/CP ngày 26/01/1995 và Nghị định số 45/CP ngày 15/07/1995 của Chính phủ ban
hành Điều lệ Bảo hiểm xã hội đối với người lao động tham gia BHXH; sỹ quan,
quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội nhân dân và công an nhân
dân;
Căn cứ quy định tiêu chuẩn thương tật và tiêu chuẩn mất sức lao động do bệnh
tật ban hành kèm theo Thông tư liên bộ số 12/TT-LB ngày 26-7-1995 của Bộ Y tế -
Bộ Lao động Thương binh và Xã hội;
Để thống nhất thực hiện việc giám định y khoa cho cán bộ công chức, viên chức
Nhà nước, lực lượng vũ trang và người lao động tham gia BHXH (sau đây gọi là
chung là người lao động); sau khi có ý kiến thống nhất của Bộ Lao động - Thương
binh và Xã hội tại Công văn số 2700/LĐTBXH-BHXH ngày 15/8/2000 và của Bảo hiểm
Xã hội Việt Nam tại Công văn số 1921/BHXH-CĐCS ngày 20/9/2000, Bộ Y tế hướng dẫn
việc lập hồ sơ và quy trình giám định y khoa để thực hiện chế độ BHXH đối với
người lao động như sau:
I. ĐỐI TƯỢNG
ÁP DỤNG
1. Các đối tượng theo quy định tại
Điều 3 Điều lệ Bảo hiểm xã hội ban hành kèm theo Nghị định số 12/CP ngày
26/1/1995; Điều 3 Điều lệ Bảo hiểm xã hội đối với quân nhân và công an nhân dân
ban hành kèm theo Nghị định số 45/CP ngày 15/7/1995 của Chính phủ
2. Người lao động và chuyên gia
Việt Nam đi làm việc có thời hạn ở nước ngoài theo quy định tại Nghị định số
152/1999/NĐ-CP ngày 20/9/1999, sau khi đã hết thời hạn làm việc ở nước ngoài trở
về nước.
3. Người lao động tham gia Bảo
hiểm xã hội theo Quyết định số 49/1998/QĐ-TTg, ngày 28/2/1998 của Thủ tướng
Chính phủ đối với vận động viên, huấn luyện viên.
4. Người bị tai nạn lao động, bị
mắc bệnh nghề nghiệp chưa được giám định hoặc đã hưởng trợ cấp 1 lần, hay trợ cấp
hàng tháng khi tái phát.
5. Người nghỉ việc, chờ đủ tuổi
đời để hưởng lương hưu hàng tháng, khi bị suy giảm khả năng lao động.
6. Người đang hưởng trợ cấp mất
sức lao động hàng tháng có nhu cầu đi giám định lại khả năng lao động.
II. HỒ SƠ VÀ
QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH Y KHOA
1. Hồ sơ và quy trình giám định
thương tật do tai nạn lao động
1.1. Đối tượng:
Người lao động bị tai nạn trong
các trường hợp được xác định là tai nạn lao động, hoặc người bị tai nạn lao động
hưởng trợ cấp 1 lần (bao gồm người đang làm việc; người đã nghỉ việc) và người
bị tai nạn lao động hưởng trợ cấp hàng tháng khi vết thương cũ tái phát.
1.2. Hồ sơ giám định lần đầu gồm:
- Biên bản điều tra tai nạn lao
động (theo mẫu) quy định tại Thông tư liên tịch số
03/1998/TT-LT/BLĐTBXH-BYT-TLĐLĐVN ngày 26/3/1998 của Bộ Lao động Thương binh và
Xã hội - Bộ Y tế - Tổng Liên đoàn Lao động Việt Nam. Trường hợp bị tai nạn giao
thông được coi là tai nạn lao động phải có thêm biên bản tai nạn giao thông (bản
sao). Nếu nơi xảy ra tai nạn không có điều kiện lập được biên bản thì phải có
giấy xác nhận của chính quyền cơ sở, tại nơi xảy ra tai nạn hoặc xác nhận của
cơ quan cảnh sát giao thông.
- Giấy chứng nhận bị tổn thương
do tai nạn lao động (theo mẫu số 05) do bệnh viện đã cấp cứu điều trị vết
thương cấp (Giám đốc hoặc Phó Giám đốc bệnh viện ký tên đóng dấu) theo quy định
của Bộ Y tế.
- Giấy ra viện.
1.3. Quy trình giám định lần đầu:
- Khi người lao động bị tai nạn
được coi là tai nạn lao động, người sử dụng lao động có trách nhiệm khai báo
nhanh nhất tới các cơ quan hữu quan và lập biên bản tai nạn lao động tại chỗ hoặc
biên bản điều tra tai nạn lao động theo quy định tại Thông tư liên tịch số
03/1998/TTLT/BLĐTBXH-BYT-TLĐLĐVN ngày 26/3/1998 sau khi người lao động đã được
điều trị ổn định, người sử dụng lao động có trách nhiệm lập, hoàn chỉnh và chuyển
hồ sơ tai nạn lao động của người lao động gồm: Biên bản điều tra tai nạn lao động,
giấy chứng nhận bị tổn thương do tai nạn lao động và giấy ra viện đến Bảo hiểm
xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi chung là Bảo hiểm xã
hội tỉnh).
- Bảo hiểm xã hội tỉnh có trách
nhiệm kiểm tra lại các hồ sơ, nếu đã đầy đủ và đúng quy định thì giới thiệu
(theo mẫu số 02) và chuyển hồ sơ tai nạn lao động của người lao động đến Hội đồng
Giám định y khoa tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (Sau đây gọi chung là Hội
đồng Giám định y khoa tỉnh) hoặc Hội đồng Giám định y khoa Trung ương để giám định.
1.4. Giám định phúc quyết tai nạn
lao động.
1.4.1. Các trường hợp giám định
phúc quyết:
- Vết thương cũ tái phát.
- Người lao động, người sử dụng
lao động hoặc cơ quan Bảo hiểm xã hội không đồng ý với kết luận của Hội đồng
Giám định y khoa (sau đây gọi tắt là Người yêu cầu)
1.4.2. Hồ sơ giám định phúc quyết
gồm:
- Đơn xin giám định khả năng lao
động do tai nạn lao động (theo mẫu số 01)
- Giấy giới thiệu của Bảo hiểm
xã hội tỉnh (theo mẫu số 02)
- Các giấy tờ điều trị vết
thương tái phát (Trường hợp giám định do Người yêu cầu thì không cần các giấy tờ
điều trị vết thương tái phát).
- Sao lục hồ sơ lần trước gồm:
Biên bản giám định, quyết định của Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh về việc trợ cấp
tai nạn lao động hàng tháng hoặc một lần. Trường hợp giám định do Người yêu cầu
thì hồ sơ giám định có tính chất phúc quyết là hồ sơ quy định để giám định lần
đầu.
1.4.3. Quy trình giám định phúc
quyết
- Khi vết thương tái phát, sau
khi đã điều trị ổn định, người lao động làm đơn gửi cho người sử dụng lao động
nếu còn đang làm việc hoặc cho Bảo hiểm xã hội tỉnh nếu đã nghỉ việc cùng với
các giấy tờ điều trị vết thương tái phát.
- Người sử dụng lao động có
trách nhiệm tiếp nhận các giấy tờ điều trị vết thương tái phát, chuyển hồ sơ và
giới thiệu người lao động đến Bảo hiểm xã hội tỉnh (nếu người lao động đang làm
việc)
- Bảo hiểm xã hội tỉnh có trách
nhiệm sao lục hồ sơ gồm: Biên bản giám định lần trước, quyết định của Giám đốc
Bảo hiểm xã hội tỉnh về việc trợ cấp tai nạn lao động hàng tháng hoặc một lần
cùng với các giấy tờ điều trị vết thương tái phát do đơn vị chuyển đến, chuyển
hồ sơ cùng với giấy giới thiệu người lao động đến Hội đồng Giám định y khoa để
giám định lại thương tật do tai nạn lao động (theo phân cấp của ngành Giám định
Y khoa).
- Những người bị tai nạn lao động
trước ngày 1/1/1995 mà chưa được giới thiệu đi giám định thương tật theo văn bản
số 843/LĐ-TBXH ngày 25/3/1996 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội; Căn cứ
văn bản số 908/TLĐ ngày 25/7/1996 của Tổng Liên đoàn Lao động Việt Nam, Bảo hiểm
xã hội tỉnh có trách nhiệm đề nghị Liên đoàn Lao động, Công đoàn ngành (quản lý
bảo hiểm xã hội trước đây) bàn giao đủ hồ sơ theo quy định và giới thiệu đi
giám định.
2. Hồ sơ và quy trình giám định
khả năng lao động để thực hiện chế độ hưu trí:
2.1. Đối tượng:
- Người lao động khi sức khoẻ bị
suy giảm.
- Người lao động về nghỉ chờ đủ
tuổi đời để hưởng lương hưu hàng tháng.
2.2. Hồ sơ giám định khả năng
lao động lần đầu gồm:
- Đơn của người lao động xin
giám định khả năng lao động (theo mẫu số 01)
- Tóm tắt hồ sơ của người lao động
(theo mẫu số 03)
- Bệnh án chi tiết (theo mẫu số
04).
2.3. Quy trình giám định khả
năng lao động lần đầu:
2.3.1. Đối với người lao động
đang làm việc:
- Người lao động khi bị ốm đau
hoặc suy giảm khả năng lao động, làm đơn gửi người sử dụng lao động xin giám định
khả năng lao động (theo mẫu số 01).
- Người sử dụng lao động có
trách nhiệm tiếp nhận đơn của người lao động hoàn chỉnh đủ hồ sơ theo quy định
nói trên, giới thiệu (theo mẫu số 02) và chuyển hồ sơ của người lao động đến Hội
đồng giám định y khoa tỉnh hoặc Hội đồng Giám định y khoa Trung ương để giám định
khả năng lao động.
2.3.2. Đối với người về hưu chờ:
- Người về hưu chờ đủ tuổi đời để
hưởng lương hưu hàng tháng khi bị ốm đau, tai nạn rủi ro mà suy giảm khả năng
lao đông làm đơn (theo mẫu số 01) cùng với giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ hưu
trí gửi Bảo hiểm xã hội tỉnh nơi đang quản lý xin giám định khả năng lao động.
- Bảo hiểm xã hội tỉnh có trách
nhiệm tiếp nhận đơn, sao lục giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ hưu trí do người
về hưu chờ chuyển đến, hướng dẫn người về hưu chờ lập bệnh án chi tiết để hoàn
chỉnh hồ sơ gồm:
+ Đơn xin giám định khả năng lao
động (theo mẫu số 01)
+ Giấy chứng nhận chờ hưởng chế
độ hưu trí bản sao (thay tóm tắt hồ sơ của người lao động)
+ Bệnh án chi tiết (theo mẫu số
04)
Bệnh án chi tiết đối với người về
hưu chờ do các cơ sở y tế của Nhà nước lập gồm: tuyến Trung ương, tuyến tỉnh, bệnh
viện trực thuộc Bộ, ngành, bệnh viện quân khu, quân đoàn, Trung tâm y tế quận,
huyện, phòng khám đa khoa khu vực, bệnh xá các đơn vị lực lượng vũ trang và trạm
y tế cơ sở theo quy định tại Nghị định số 01/1998/NĐ-CP ngày 3/1/1998 của Chính
phủ về hệ thống tổ chức y tế địa phương. Sau khi hoàn chỉnh hồ sơ theo quy định
nói trên, Bảo hiểm xã hội tỉnh giới thiệu và chuyển hồ sơ của người về hưu chờ
đến Hội đồng giám định y khoa để giám định khả năng lao động.
3. Hồ sơ và quy trình giám định
khả năng lao động do bệnh nghề nghiệp:
3.1. Đối tượng:
Người lao động bị mắc bệnh nghề
nghiệp
3.2. Hồ sơ và quy trình giám định
bệnh nghề nghiệp lần đầu gồm:
3.2.1. Hồ sơ giám định bệnh nghề
nghiệp lần đầu:
- Đơn xin giám định khả năng lao
động (theo mẫu số 01)
- Kết quả đo đạc môi trường lao
động (hoặc sao y bản chính do các trung tâm y tế dự phòng tỉnh, thành phố trực
thuộc Trung ương xác định) nơi người lao động làm việc trong vòng 12 tháng gần
nhất. Nếu kết quả này chưa đủ căn cứ thì kèm theo kết quả đo đạc môi trường lao
động trước đó.
- Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp
theo Thông tư liên tịch Y tế - Lao động Thương binh Xã hội số 08/1998/TT-LT
ngày 20/4/1998 và các giấy tờ có liên quan đến bệnh nghề nghiệp (bản sao).
3.2.2. Quy trình giám định bệnh
nghề nghiệp lần đầu:
- Người sử dụng lao động có
trách nhiệm hoàn chỉnh hồ sơ theo quy định nói trên, chuyển hồ sơ của người lao
động bị mắc bệnh nghề nghiệp đến Bảo hiểm xã hội tỉnh, nơi đơn vị đăng ký tham
gia bảo hiểm xã hội.
- Bảo hiểm xã hội tỉnh có trách
nhiệm kiểm tra lại hồ sơ nếu đã đầy đủ và đúng quy định thì giới thiệu (theo mẫu
số 02) và chuyển hồ sơ của người lao động bị mắc bệnh nghề nghiệp đến Hội đồng
giám định y khoa để giám định khả năng lao động theo phân cấp của ngành Giám định
y khoa.
- Khi có đủ hồ sơ trên, Hội đồng
Giám định y khoa tiếp nhận và tiến hành khám giám định theo quy định của ngành
Giám định y khoa.
3.3. Hồ sơ và quy trình giám định
bệnh nghề nghiệp lần thứ hai trở đi:
3.3.1. Hồ sơ giám định bệnh nghề
nghiệp lần thứ hai trở đi bao gồm:
- Đơn xin giám định lại khả năng
lao động (theo mẫu số 01)
- Biên bản giám định của Hội đồng
Giám định y khoa lần kề trước đó (bản gốc).
- Kết quả đo đạc môi trường lao
động, nếu người lao động đã nghỉ việc chỉ cần kết quả đo đạc môi trường lao động
khi người lao động còn đang làm việc.
- Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp
theo Thông tư liên tịch Y tế - Lao động Thương binh Xã hội số 08/1998/TT-LT
ngày 20/4/1998 và các giấy tờ có liên quan (bản sao).
3.3.2. Quy trình giám định bệnh
nghề nghiệp lần thứ hai trở đi:
- Người lao động làm đơn xin
giám định khả năng lao động, đồng thời có trách nhiệm nộp kèm theo đơn các loại
giấy tờ có liên quan cho người sử dụng lao động nếu còn đang làm việc hoặc cho
Bảo hiểm xã hội tỉnh nếu đã nghỉ việc.
- Người sử dụng lao động có
trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ do người lao động chuyển đến, hoàn chỉnh hồ sơ đầy
đủ theo đúng quy định nói trên và chuyển hồ sơ đến Bảo hiểm xã hội tỉnh nơi đơn
vị tham gia bảo hiểm xã hội.
- Bảo hiểm xã hội tỉnh có trách
nhiệm tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ do người sử dụng lao động chuyển đến hoặc trực
tiếp nhận, hoàn chỉnh đầy đủ hồ sơ theo đúng quy định đối với người đã nghỉ việc,
giới thiệu và chuyển hồ sơ của người lao động bị mắc bệnh nghề nghiệp đến Hội đồng
Giám định y khoa (theo phân cấp của ngành Giám định y khoa) để giám định lại khả
năng lao động.
4. Hồ sơ giám định lại khả năng
lao động Đối với người đang hưởng chế độ mất sức lao động.
Người đang hưởng chế độ trợ cấp
mất sức lao động hàng tháng khi ốm đau phải điều trị ở bệnh viện hoặc bị tai nạn
rủi ro, sức khoẻ suy giảm mà cần giám định lại khả năng lao động thì làm đơn gửi
Bảo hiểm xã hội tỉnh cùng với y bạ, các giấy tờ điều trị và giấy ra viện.
Hồ sơ xin giám định lại bao gồm:
4.1. Đơn xin giám định lại khả
năng lao động (theo mẫu số 01).
4.2. Biên bản giám định của Hội
đồng Giám định y khoa lần trước (bản gốc)
4.3. Y bạ, các giấy tờ điều trị,
giấy ra viện.
Sau khi hoàn chỉnh đủ hồ sơ theo
đúng quy định thì Bảo hiểm xã hội tỉnh giới thiệu và chuyển hổ sơ xin giám định
lại khả năng lao động đến Hội đồng Giám định y khoa tỉnh hoặc Hội đồng Giám định
y khoa Trung ương để giám định.
Riêng người về hưởng chế độ mất
sức lao động theo quy định tại Nghị quyết số 16/HĐBT ngày 8/2/1982 của Hội đồng
Bộ trưởng (nay là Chính phủ) Bảo hiểm xã hội tỉnh sao "Bản tóm tắt tình
hình bệnh tật"do y tế cơ quan lập để thay bản gốc biên bản giám định khả
năng lao động lần trước. Trường hợp trong hồ sơ hưởng chế độ mất sức lao động nếu
không có "Bản tóm tắt tình hình bệnh tật" thì Bảo hiểm xã hội tỉnh hướng
dẫn lập bệnh án chi tiết như quy định đối với người về hưu chờ giám định khả
năng lao động lần đầu quy định tại điểm 2.3.2 mục 2 phần II nói trên nhưng
trong giấy giới thiệu phải ghi thêm về mất sức lao động theo Nghị quyết số
16/HĐBT ngày 8/2/1982, của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ).
Thời hạn giám định lại khả năng
lao động kể từ giám định lần đầu đến khi giám định lại ít nhất cũng phải đủ 1
năm (đủ 12 tháng trở lên)
Ngoài quy định về hồ sơ giám định
thương tật do tai nạn lao động hoặc hồ sơ giám định khả năng lao động để thực
hiện chế độ bảo hiểm xã hội, yêu cầu đương sự khi đến giám định tại Hội đồng
Giám định y khoa còn phải xuất trình chứng minh thư nhân dân.
Việc chuyển hồ sơ đến Hội đồng
Giám định y khoa gửi bảo đảm qua bưu điện, nếu gửi trực tiếp thì hồ sơ phải được
đóng kín trong phong bì có dấu niêm phong.
III. TỔ CHỨC
THỰC HIỆN
1. Người sử dụng lao động có
trách nhiệm yêu cầu người lao động nộp các giấy tờ có liên quan, lập, hoàn chỉnh
và chuyển hồ sơ của người lao động đến Hội đồng giám định y khoa hoặc Bảo hiểm
xã hội tỉnh theo quy định nói trên.
2. Hội đồng Giám định y khoa bao
gồm:
- Hội đồng Giám định y khoa
Trung ương
- Phân Hội đồng Giám định y khoa
Trung ương I tại Thành phố Hồ Chí Minh
- Phân Hội đồng Giám định y khoa
Trung ương II tại Thành phố Đà Nẵng
- Hội đồng Giám định y khoa các
tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.
- Hội đồng Giám định y khoa các
ngành: Quốc phòng, Công an và Giao thông Vận tải.
Có trách nhiệm thực hiện đúng
quy định của Liên ngành, nhất thiết phải dựa vào bản tiêu chuẩn Nhà nước đã ban
hành để làm căn cứ xác định tỷ lệ mất khả năng lao động.
Trường hợp người sử dụng lao động,
người lao động và cơ quan Bảo hiểm xã hội nếu không đồng ý với kết luận của Hội
đồng Giám định y khoa có quyền đề nghị lên Hội đồng Giám định y khoa cấp trên để
giám định lại.
2.1. Hội đồng Giám định y khoa
chỉ tiến hành giám định khi có đủ thủ tục pháp lý trên những văn bản hồ sơ do
người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh gửi đến.
2.2. Hội đồng Giám định y khoa
chịu trách nhiệm tổ chức, tiến hành giám định theo đúng quy trình giám định từ
khi tiếp nhận hồ sơ cho đến khi có biên bản kết luận của Hội đồng Giám định y
khoa với thời hạn sớm nhất, nhưng không quá 60 ngày.
2.3. Khi Hội đồng Giám định y
khoa họp kết luận, đương sự không được vắng mặt.
Biên bản kết luận của Hội đồng
Giám định y khoa được lập thành 05 bản có giá trị như nhau:
- 1 bản lưu ở Hội đồng Giám định
y khoa.
- 4 bản chuyển trả cơ quan giới
thiệu (1 bản người sử dụng lao động, 1 bản người lao động, 2 bản cơ quan Bảo hiểm
xã hội) để thực hiện chế độ Bảo hiểm xã hội.
2.4. Hội đồng Giám định y khoa
chỉ tiến hành khám giám định các tổn thương, bệnh tật ghi trong hồ sơ đã tiếp
nhận do người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh chuyển đến.
3. Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành
phố trực thuộc Trung ương có trách nhiệm tiếp nhận, lập, kiểm tra hoàn chỉnh,
chuyển hồ sơ của người lao động đến Hội đồng Giám định y khoa theo quy định và
căn cứ vào kết luận của Hội đồng Giám định y khoa để thực hiện chế độ bảo hiểm
xã hội cho người lao động theo quy định.
IV. ĐIỀU KHOẢN
THI HÀNH.
1. Thông tư này có hiệu lực thi
hành sau 15 ngày kể từ ngày ký ban hành, thay thế cho những giấy tờ, thủ tục
quy định tại phụ lục ban hành kèm theo Thông tư liên bộ số 12/TT-LB ngày
26/7/1995 của Liên bộ Y tế - Lao động Thương binh và Xã hội đối với các đối tượng
khi giám định thương tật do tai nạn lao động, giám định khả năng lao động, để
hưởng chế độ bảo hiểm xã hội.
2. Sở y tế các tỉnh, thành phố
trực thuộc Trung ương, y tế ngành, Bảo hiểm xã hội các tỉnh, chịu trách nhiệm
phổ biến, hướng dẫn và chỉ đạo các đơn vị trực thuộc thực hiện các quy định tại
thông tư này.
3. Viện Giám định y khoa có
trách nhiệm chỉ đạo Hội đồng Giám định y khoa các cấp thực hiện theo đúng các
quy định tại thông tư này.
Trong quá trình thực hiện nếu có
khó khăn, vướng mắc, các đơn vị, địa phương cần phản ánh kịp thời về Bộ Y tế (Vụ
điều trị, Viện Giám định Y khoa) để nghiên cứu và kịp thời giải quyết.
MẪU SỐ 01
CỘNG
HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN XIN GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
(dùng cho các trường hợp:Giám định khả năng
lao động hoặc giám định phúc quyết)
Kính
gửi:..................................................................
Tên tôi
là:................................................ Tuổi...........................................
Đơn vị:........................................................................................................
Cấp bậc, chức vụ, nghề nghiệp:..................................................................
Lý do xin giám định:.................................................................................
Hiện tại sức khoẻ:
.....................................................................................
Đề nghị cho tôi được đi giám định.
|
Ngày
tháng năm
Xác
nhận của đơn vị hoặc địa phương (1)
(Ký
tên và đóng dấu)
|
Ngày
tháng năm
Người
làm đơn
|
Ghi chú (1): - Đơn vị: chỉ áp dụng
đối với người còn đang làm việc.
- Địa phương: xác nhận của UBND
xã, phường áp dụng đối với MSLĐ giám định lại KNLĐ
MẪU SỐ 02
|
Đơn
vị............
Số:...../GT
|
CỘNG
HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
GIẤY GIỚI THIỆU
Kính
gửi:...............................................
Trân trọng giới thiệu
Ông/bà................................. Tuổi.................................
Là:...................................................................................................................
Đơn vị:
...........................................................................................................
thuộc huyện.................................
tỉnh...........................................................
Đã hoàn chỉnh hồ sơ
ngày................................. tháng năm..........................
Đến Hội đồng
GĐYK....................................................................................
Về việc: Giám định KNLĐ
do.......................................................................
Đề nghị Hội đồng GĐYK giám định
KNLĐ cho Ông/Bà.............................
kịp thời để thực hiện chế độ
BHXH cho người lao động.
|
Có giá trị ngày...........
đến ngày....................
|
Ngày....
tháng.... năm....
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký tên và đóng dấu)
|
MẪU SỐ 03
|
Đơn
vị............
........................
|
CỘNG
HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
TÓM TẮT HỒ SƠ CỦA NGƯỜI THAM GIA BHXH GỬI RA HỘI ĐỒNG
GĐYK XIN GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
(Kèm theo bệnh án chi tiết)
I.
TIỂU SỬ CÁ NHÂN
Họ và tên................. năm
sinh..................... Nam, Nữ.................................
Địa chỉ hiện
nay...........................................................................................
Cấp bậc, chức vụ, nghề nghiệp................................
Tuổi nghề...................
Bậc nghề........................................
Lương chính.........................................
Nghề nghiệp hoặc chức vụ đang
làm hiện nay.............................................
Đơn vị công
tác............................................................................................
Thời gian tham gia
BHXH........................... năm........ tháng.......................
Thành tích đặc biệt trong lao động
(nếu có)
II.
NHẬN XÉT CỦA ĐƠN VỊ VỀ NHỮNG BỆNH TẬT CHÍNH ĐÃ LÀM ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỨC KHOẺ
(Chỉ cần ghi ngắn gọn trong 5
năm trở lại đây)
|
Năm
|
Bệnh gì
|
Điều trị của y tế cơ sở bệnh
viện
|
Số ngày nghỉ ốm do bệnh tật
|
III.
Ý KIẾN VÀ ĐỀ NGHỊ CỦA ĐƠN VỊ
|
Đại
diện công đoàn
(Ký tên, đóng dấu)
|
Đại
diện y tế
(Ký tên)
|
Ngày
tháng năm
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
|
MẪU SỐ 04
Y tế đơn vị........
..........................
BỆNH ÁN CHI TIẾT
(Dùng cho người lao động tham gia BHXH gửi
ra Hội đồng Giám định khả năng lao động)
Họ và
tên:.................................... năm sinh........................ nam,
nữ........
Địa chỉ hiện
nay.........................................................................................
Cấp bậc, chức vụ, nghề nghiệp.........................................
bậc nghề..........
thu nhập........................................................
đ/tháng
Nơi làm việc có việc độc hại
gì?...............................................................
Trang bị bảo hộ lao động có
gì.................................................................
Vợ hoặc chồng làm
gì?................................................... Mấy con...........
Lý do gửi ra giám định
KNLĐ.................................................................
Nguyện vọng của đương sự.......................................................................
BỆNH
SỬ
Ghi rõ quá trình bệnh tật (tiền
sử bệnh, diễn biến bệnh chính trong 5 năm gần đây, đã được chuẩn đoán, xác định
và điều trị, thương binh, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp đã được xác định tỷ
lệ)
KHÁM
HIỆN NAY
Khám toàn thể
Chiều cao.................. cm
Cân nặng..................................... kg
Mạch......................... lần/phút
Huyết áp..................................... mmHg
Thể trạng chung
Thính lực TP................................
Thị lực MP..................................
TT................................
MT..............................................
Khám các bộ phận
Tuần hoàn............. Hô hấp.............
Tiêu hoá............ Tiết liệu, sinh dục..........
Thần kinh, tâm thần........................
Cơ xương khớp........................................
Da và niêm mạc..................................
Nội tiết............................................
Khám các bộ phận khác (chuyên
khoa)
Kết quả X quang, xét nghiệm
Tóm tắt tình hình bệnh tật và ý
kiến đề nghị của y, bác sỹ lập hồ sơ bệnh án.
Ngày.....
tháng.... năm.....
Y, Bác sỹ khám
(ký tên, đóng dấu )
MẪU SỐ: 05
|
Đơn
vị...........
.....................
Số:.........../CT
|
CỘNG
HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập-Tự do-Hạnh phúc
|
...... ngày.... tháng...
năm......
GIẤY CHỨNG NHẬN BỊ TỔN THƯƠNG DO TAI NẠN LAO ĐỘNG
Đơn vị(1):.....................................................................................................
Ông,
bà............................................... Sinh
năm........................................
Cấp bậc, chức vụ, nghề nghiệp
khi bị tai nạn lao động...............................
Cơ quan, đơn vị khi bị tai nạn
lao động......................................................
Bị tai nạn lao động
ngày..................... tháng..................... năm..................
Địa điểm bị tai nạn lao động.......................................................................
....................................................................................................................
Các tổn
thương............................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Sau khi bị TNLĐ đã điều trị tại...................................................................
Ra viện......................
tháng............................... năm..................................
GIÁM
ĐỐC.......................
(ký
tên đóng dấu)
Ghi chú (1): Đơn vị được cấp giấy
chứng nhận bị tổn thương do tai nạn lao động theo quy định của Bộ y tế.