Quyết định 5022/QĐ-UBND năm 2019 công bố thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của Bảo hiểm xã hội cấp huyện do Trung tâm hành chính công cấp huyện tiếp nhận và trả kết quả do tỉnh Long An ban hành

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI CẤP HUYỆN DO TRUNG TÂM HÀNH CHÍNH CÔNG CẤP HUYỆN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH LONG AN

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013, Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07/8/2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31/10/2017 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Bảo hiểm xã hội tỉnh tại Tờ trình số 2653/TTr-BHXH ngày 19/12/2019,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo quyết định này 05 thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của Bảo hiểm xã hội cấp huyện do Trung tâm hành chính công cấp huyện tiếp nhận và trả kết quả (đính kèm 40 trang phụ lục).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/01/2020.

Điều 3. Chánh Văn phòng Đoàn Đại biểu Quốc hội, Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân tỉnh; Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh; Chủ tịch UBND huyện, thị xã, thành phố; thủ trưởng các cơ quan, đơn vị và tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./.

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI CẤP HUYỆN DO TRUNG TÂM HÀNH CHÍNH CÔNG CẤP HUYỆN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5022/QĐ-UBND ngày 31/12/2019 của Chủ tịch UBND tỉnh Long An)

PHẦN I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

PHẦN II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI CẤP HUYỆN DO TRUNG TÂM HÀNH CHÍNH CÔNG CẤP HUYỆN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ

I. Lĩnh vực thu bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm y tế (BHYT), bảo hiểm thất nghiệp (BHTN), bảo hiểm tai nạn lao động-bệnh nghề nghiệp (BHTNLĐ-BNN)

1. Tên thủ tục: Đăng ký, điều chỉnh đóng BHXH bắt buộc, BHYT, BHTN, BHTNLĐ- BNN; cấp số BHXH, thẻ BHYT

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ

Đơn vị sử dụng lao động, người lao động chuẩn bị hồ sơ theo quy định của pháp luật.

+ Trường hợp nộp hồ sơ giấy; Đơn vị sử dụng lao động, người lao động lập hồ sơ theo quy định tại mục thành phần hồ sơ, số lượng hồ sơ, nộp trực tiếp tại Trung tâm hành chính công cấp huyện hoặc thông qua dịch vụ bưu chính công ích;

+ Trường hợp thực hiện giao dịch điện tử: Đơn vị sử dụng lao động, người lao động thực hiện thủ tục đăng ký, điều chỉnh đóng BHXH bắt buộc, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN; cấp sổ BHXH, thẻ BHYT bằng Phần mềm kê khai của BHXH Việt Nam hoặc của các Tổ chức I-VAN; ký điện tử trên hồ sơ và gửi đến Cổng thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc qua Tổ chức I-VAN

Bước 2: Nộp hồ sơ

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI CẤP HUYỆN DO TRUNG TÂM HÀNH CHÍNH CÔNG CẤP HUYỆN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH LONG AN

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013, Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07/8/2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31/10/2017 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Bảo hiểm xã hội tỉnh tại Tờ trình số 2653/TTr-BHXH ngày 19/12/2019,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo quyết định này 05 thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của Bảo hiểm xã hội cấp huyện do Trung tâm hành chính công cấp huyện tiếp nhận và trả kết quả (đính kèm 40 trang phụ lục).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/01/2020.

Điều 3. Chánh Văn phòng Đoàn Đại biểu Quốc hội, Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân tỉnh; Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh; Chủ tịch UBND huyện, thị xã, thành phố; thủ trưởng các cơ quan, đơn vị và tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./.

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI CẤP HUYỆN DO TRUNG TÂM HÀNH CHÍNH CÔNG CẤP HUYỆN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5022/QĐ-UBND ngày 31/12/2019 của Chủ tịch UBND tỉnh Long An)

PHẦN I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

PHẦN II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI CẤP HUYỆN DO TRUNG TÂM HÀNH CHÍNH CÔNG CẤP HUYỆN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ

I. Lĩnh vực thu bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm y tế (BHYT), bảo hiểm thất nghiệp (BHTN), bảo hiểm tai nạn lao động-bệnh nghề nghiệp (BHTNLĐ-BNN)

1. Tên thủ tục: Đăng ký, điều chỉnh đóng BHXH bắt buộc, BHYT, BHTN, BHTNLĐ- BNN; cấp số BHXH, thẻ BHYT

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ

Đơn vị sử dụng lao động, người lao động chuẩn bị hồ sơ theo quy định của pháp luật.

+ Trường hợp nộp hồ sơ giấy; Đơn vị sử dụng lao động, người lao động lập hồ sơ theo quy định tại mục thành phần hồ sơ, số lượng hồ sơ, nộp trực tiếp tại Trung tâm hành chính công cấp huyện hoặc thông qua dịch vụ bưu chính công ích;

+ Trường hợp thực hiện giao dịch điện tử: Đơn vị sử dụng lao động, người lao động thực hiện thủ tục đăng ký, điều chỉnh đóng BHXH bắt buộc, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN; cấp sổ BHXH, thẻ BHYT bằng Phần mềm kê khai của BHXH Việt Nam hoặc của các Tổ chức I-VAN; ký điện tử trên hồ sơ và gửi đến Cổng thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc qua Tổ chức I-VAN

Bước 2: Nộp hồ sơ

Cán bộ tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ, đối chiếu với thông tin kê khai của đơn vị sử dụng lao động, người lao động và các giấy tờ liên quan:

- Trường hợp thủ tục, hồ sơ đủ điều kiện thì tiến hành tiếp nhận và in giấy hẹn cho đơn vị sử dụng lao động, người lao động;

- Trường hợp thủ tục, hồ sơ đủ điều kiện nhưng kê khai thông tin chưa đầy đủ, chính xác thì hướng dẫn đơn vị sử dụng lao động, người lao động điều chỉnh, bổ sung hoặc kê khai lại;

- Trường hợp không đủ điều kiện thì không tiếp nhận và trả lời bằng văn bản cho đơn vị sử dụng lao động, người lao động nêu rõ lý do (nếu có yêu cầu).

- Chuyển hồ sơ đến Bảo hiểm xã hội cấp huyện xử lý

Bước 3: Xử lý hồ sơ

Bảo hiểm xã hội huyện giải quyết hồ sơ, sau khi có kết quả, chuyển Trung tâm hành chính công cấp huyện.

Bước 4: Trả kết quả

Trung tâm hành chính công cấp huyện thông báo đơn vị, người nộp hồ sơ nhận kết quả theo quy định.

* Thời gian tiếp nhận hồ sơ: Từ thứ Hai đến thứ Sáu hàng tuần, trừ ngày lễ, Tết.

b) Cách thức thực hiện: Nhận hồ sơ và trả kết quả trực tiếp tại Trung tâm hành chính công cấp huyện, qua dịch vụ bưu chính công ích, qua dịch vụ công trực tuyến.

c) Thành phần hồ sơ:

* Người lao động

- Người lao động làm việc tại đơn vị sử dụng lao động nộp hồ sơ cho đơn vị sử dụng lao động:

+ Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS);

+ Trường hợp người lao động được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn: bổ sung giấy tờ chứng minh theo quy định.

- Người lao động đi làm việc ở nước ngoài nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH:

+ Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS);

+ Hợp đồng lao động có thời hạn ở nước ngoài hoặc hợp đồng lao động được gia hạn kèm theo văn bản gia hạn hợp đồng lao động hoặc hợp đồng lao động được ký mới tại nước tiếp nhận lao động theo hợp đồng.

* Đơn vị sử dụng lao động

- Tờ khai đơn vị tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK3-TS);

- Danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN (Mẫu D02-TS);

- Bảng kê thông tin (Mẫu D01 -TS).

- Lưu ý: Thành phần hồ sơ nêu trên nếu không quy định là bản chính thì có thể nộp bản chính, bản sao kèm bản chính để đối chiếu, bản sao được chứng thực hoặc bản sao được cấp từ sổ gốc.

Số lượng hồ sơ: 01 bộ

d) Thời hạn giải quyết:

Kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định:

- Trường hợp cấp sổ BHXH, thẻ BHYT mới trong thời hạn 05 ngày;

- Trường hợp tạm dừng đóng vào quỹ hưu trí, tử trong thời hạn 05 ngày.

- Trường hợp vi phạm quy định của pháp luật về đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN trong thời hạn 10 ngày;

- Trường hợp điều chỉnh tăng tiền lương đã đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN trong thời hạn 03 ngày;

- Trường hợp xác nhận sổ BHXH trong thời hạn 05 ngày.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:

- Đơn vị sử dụng lao động tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ- BNN theo quy định của pháp luật;

- Người lao động đi lao động ở nước ngoài đóng trực tiếp cho cơ quan BHXH.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Bảo hiểm xã hội cấp huyện

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Sổ BHXH, thẻ BHYT

h) Lệ phí (nếu có): Không

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (nếu có):

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS);

- Tờ khai đơn vị tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK3-TS);

- Bảng Kê thông tin (Mẫu D01-TS);

- Danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN (Mẫu D02-TS).

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có):

- Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày giao kết hợp đồng lao động hoặc hợp đồng làm việc hoặc ngày có hiệu lực của quyết định tuyển dụng người sử dụng lao động, người lao động phải nộp toàn bộ hồ sơ theo quy định.

- Người lao động trước khi đi làm việc ở nước ngoài đóng trực tiếp cho cơ quan BHXH nơi cư trú.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật BHXH số 58/2014/QH13, ngày 20/11/2014;

- Luật BHYT số 25/2008/QH12, ngày 14/11/2008;

- Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13;

- Luật Việc làm số 38/2013/QH13, ngày 16/11/2013;

- Luật An toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13, ngày 25/6/2015;

- Nghị định số 115/2015/NĐ-CP, ngày 11/11/2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc;

- Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT;

- Nghị định số 28/2015/NĐ-CP, ngày 12/03/2015 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Việc làm về BHTN;

- Nghị định số 37/2016/NĐ-CP, ngày 16/5/2016 cùa Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật An toàn vệ sinh lao động về BHTNLĐ-BNN bắt buộc;

- Nghị định số 44/2017/NĐ-CP, ngày 14/4/2017 của Chính phủ quy định mức đóng BHXH bắt buộc vào BHTNLĐ-BNN;

- Nghị định số 166/2016/NĐ-CP, ngày 24/12/2016 của Chính phủ quy định về giao dịch điện tử trong lĩnh vực BHXH, BHYT, BHTN;

- Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH, ngày 29/12/2015 của Bộ Lao động- Thương binh và Xã hội quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc;

- Thông tư số 28/2015/TT-BLĐTBXH, ngày 31/7/2015 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn thực hiện Điều 52 của Luật Việc làm và một số điều của Nghị định số 28/2015/NĐ-CP, ngày 12/3/2015 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Việc làm về BHTN;

- Quyết định số 595/QĐ-BHXH, ngày 14/4/2017 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về việc ban hành Quy trình thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT;

- Quyết định số 838/QĐ-BHXH, ngày 29/5/2017 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành quy trình giao dịch điện tử trong lĩnh vực BHXH, BHYT, BHTN;

- Quyết định số 888/QĐ-BHXH, ngày 16/7/2018 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam sửa đổi bổ sung một số điều Quy trình thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 595/QĐ- BHXH ngày 14/4/2017 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam.

TỜ KHAI

THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

(Áp dụng đối với người tham gia chưa được cấp mã số BHXH và thay đổi thông tin)

I. Đối với người chưa được cấp mã số BHXH (người tham gia chỉ kê khai từ chỉ tiêu [01] đến chỉ tiêu [13] dưới đây).

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ..................................................................................

[02]. Ngày, tháng, năm sinh: ………….……/ ……….…./ ……….…….. [03]. Giới tính:

[04]. Quốc tịch ......................................................  [05]. Dân tộc ................................

[06]. Nơi đăng ký giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn): .......................................

[06.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): …………………………………. [06.3]. Tỉnh (Tp):

[07]. Địa chỉ nhận kết quả: [07.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: ..................................

[07.2]. Xã (phường, thị trấn): ……………………………[07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……………………. [07.4]. Tỉnh(Tp): …………………………………………………………….

[08]. Số CMND/ Hộ chiếu/ Thẻ căn cước: ……………………….. [09]. Số điện thoại liên hệ:

[10]. Họ tên cha/ mẹ/ người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): ..................................

[11]. Mức tiền đóng: …………………….. [12]. Phương thức đóng: .................................

(Chỉ tiêu [11], [12] chỉ áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện)

[13]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu (không áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện):      

[14] . Trường hợp người tham gia BHYT theo hộ gia đình được giảm trừ mức đóng thì kê khai thêm Phụ lục (Phụ lục kèm theo) và không phải nộp, xuất trình sổ hộ khẩu, chứng minh thư, thẻ căn cước.

II. Đối với người đã được cấp mã số BHXH thay đổi thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT (người tham gia chi kê khai từ chỉ tiêu [01] đến chỉ tiêu [05] dưới đây)

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ..................................................................................

[02]. Ngày, tháng, năm sinh: …/ …/ …. [03]. Mã số BHXH: ............................................

[04]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: ..................................................................................

[05]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): .....................................................................................

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢNG KÊ THÔNG TIN

(1): .............................................................................................................................

(Kèm theo (2) .............................................................................................................. )

Đơn vị cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về kiểm tra, đối chiếu, lập bảng kê và lưu trữ hồ sơ của người lao động./.

TỜ KHAI

ĐƠN VỊ THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: ……………………………………..

[01]. Tên đơn vị: ..........................................................................................................

[02]. Mã số đơn vị: ......................................................................................................

[03]. Mã số thuế: .........................................................................................................

[04]. Địa chỉ đăng ký kinh doanh: .................................................................................

[05]. Địa chỉ giao dịch hoặc liên hệ: ..............................................................................

[06]. Loại hình đơn vị: ..................................................................................................

[07]. Số điện thoại ………………………. [07]. Địa chỉ email ............................................

[08]. Quyết định thành lập/Giấy phép đăng ký kinh doanh:

[09.1]. Số: ……………………….; [09.2]. Nơi cấp: ..........................................................

[10]. Phương thức đóng khác: [10.1]. 03 tháng một lần □ [ 10.2] □ 6 tháng một lần □

[11]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: ..................................................................................

[12]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): .....................................................................................

DANH SÁCH LAO ĐỘNG THAM GIA BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN

Số: …. tháng … năm ….

Tổng số Sổ BHXH đề nghị cấp: ………..

Tổng số thẻ BHYT đề nghị cấp: ………..

2. Tên thủ tục: Đăng ký đóng, cấp thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT BHYT

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ

- Nhóm do người lao động và đơn vị đóng; nhóm do ngân sách nhà nước đóng; nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng và một số đối tượng khác theo quy định của pháp luật nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH qua giao dịch điện tử và nộp tiền qua tài khoản thu của cơ quan BHXH (trừ nhóm do tổ chức BHXH đóng). Riêng nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình nộp hồ sơ và nộp tiền qua Đại lý thu của Ủy ban nhân xã, phường, thị trấn hoặc Đại lý thu của tổ chức Bưu chính bằng hình thức giao dịch điện tử hoặc hồ sơ giấy;

- Đối với người lao động là người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến ghép mô tạng (thuộc nhóm đối tượng do ngân sách nhà nước đóng) nộp trực tiếp cho cơ quan BHXH thông qua Trung tâm Hành chính công huyện.

Bước 2: Nộp hồ sơ

Người lao động nộp hồ sơ tại Trung tâm Hành chính công huyện cấp.

Cán bộ tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ, đối chiếu với thông tin kê khai của người lao động và các giấy tờ liên quan:

- Trường hợp thủ tục, hồ sơ đủ điều kiện thì tiến hành tiếp nhận và in giấy hẹn cho người lao động;

- Trường hợp thủ tục, hồ sơ đủ điều kiện nhưng kê khai thông tin chưa đầy đủ, chính xác thì hướng dẫn người lao động điều chỉnh, bổ sung hoặc kê khai lại;

- Trường hợp không đủ điều kiện thì không tiếp nhận và trả lời bằng văn bản cho người lao động, nêu rõ lý do (nếu có yêu cầu).

- Chuyển hồ sơ đến Bảo hiểm xã hội cấp huyện xử lý.

Bước 3: Xử lý hồ sơ

Bảo hiểm xã hội huyện giải quyết hồ sơ, sau khi có kết quả, chuyển Trung tâm hành chính công cấp huyện.

Bước 4: Trả kết quả

Trung tâm hành chính công cấp huyện thông báo người nộp hồ sơ nhận kết quả theo quy định.

* Thời gian tiếp nhận hồ sơ: Từ thứ Hai đến thứ Sáu hàng tuần, trừ ngày lễ, Tết.

b) Cách thức thực hiện: Nhận hồ sơ và trả kết quả trực tiếp tại Trung tâm hành chính công cấp huyện, qua dịch vụ bưu chính, qua dịch vụ công trực tuyến.

c) Thành phần hồ sơ:

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS).

- Giấy ra viện có ghi rõ "đã hiến bộ phận cơ thể”.

Lưu ý: Thành phần hồ sơ nêu trên nếu không quy định là bản chính thì có thể nộp bản chính, bản sao kèm bản chính để đối chiếu, bản sao được chứng thực hoặc bản sao được cấp từ sổ gốc.

Số lượng hồ sơ: 01 bộ

d) Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 05 ngày làm việc.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Người lao động

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Bảo hiểm xã hội cấp huyện.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Thẻ BHYT

h) Lệ phí (nếu có): Không

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (nếu có):

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS)

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có):

Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến ghép mô tạng thuộc nhóm đối tượng do ngân sách nhà nước đóng, trực tiếp nộp cho cơ quan BHXH.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật BHYT số 25/2008/QH12, ngày 14/11/2008;

- Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13;

- Luật Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác số 75/2006/QH11, ngày 29/11/2006;

- Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT;

- Nghị định số 166/2016/NĐ-CP, ngày 24/12/2016 của Chính phủ quy định về giao dịch điện tử trong lĩnh vực BHXH, BHYT, BHTN;

- Quyết định số 595/QĐ-BHXH, ngày 14/4/2017 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về việc ban hành Quy trình thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ - BNN; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT;

- Quyết định số 838/QĐ-BHXH, ngày 29/5/2017 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành quy trình giao dịch điện tử trong lĩnh vực BHXH, BHYT, BHTN;

- Quyết định số 888/QĐ-BHXH, ngày 16/7/2018 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam sửa đổi, bổ sung một số điều Quy trình thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam.

TỜ KHAI

THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

(Áp dụng đối với người tham gia chưa được cấp mã số BHXH và thay đổi thông tin)

I. Đối với người chưa được cấp mã số BHXH (người tham gia chỉ kê khai từ chỉ tiêu [01] đến chỉ tiêu [13] dưới đây).

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ..................................................................................

[02]. Ngày, tháng, năm sinh: ………….……/ ……….…./ ……….…….. [03]. Giới tính:

[04]. Quốc tịch ......................................................  [05]. Dân tộc ................................

[06]. Nơi đăng ký giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn): .......................................

[06.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): …………………………………. [06.3]. Tỉnh (Tp):

[07]. Địa chỉ nhận kết quả: [07.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: ..................................

[07.2]. Xã (phường, thị trấn): ……………………………[07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……………………. [07.4]. Tỉnh(Tp): …………………………………………………………….

[08]. Số CMND/ Hộ chiếu/ Thẻ căn cước: ……………………….. [09]. Số điện thoại liên hệ:

[10]. Họ tên cha/ mẹ/ người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): ..................................

[11]. Mức tiền đóng: …………………….. [12]. Phương thức đóng: .................................

(Chỉ tiêu [11], [12] chỉ áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện)

[13]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu (không áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện):      

[14] . Trường hợp người tham gia BHYT theo hộ gia đình được giảm trừ mức đóng thì kê khai thêm Phụ lục (Phụ lục kèm theo) và không phải nộp, xuất trình sổ hộ khẩu, chứng minh thư, thẻ căn cước.

II. Đối với người đã được cấp mã số BHXH thay đổi thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT (người tham gia chỉ kê khai từ chỉ tiêu [01] đến chỉ tiêu [05] dưới đây)

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ..................................................................................

[02]. Ngày, tháng, năm sinh: …/ …/ …. [03]. Mã số BHXH: ............................................

[04]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: ..................................................................................

[05]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): .....................................................................................

II. Lĩnh vực thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội (BHXH)

1. Tên thủ tục: Giải quyết hưởng chế độ thai sản (Thực hiện đối với trường hợp người lao động thôi việc trước thời điểm sinh con, nhận con, nhận nuôi con nuôi)

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ

Người lao động thôi việc trong thời gian bảo lưu đã đóng đủ BHXH 6 tháng trong vòng 12 tháng trước thời điểm sinh con, nhận con, nhận nuôi con nuôi: Nộp hồ sơ theo quy định. Trường hợp không trực tiếp đến nhận trợ cấp bằng tiền mặt thì lập giấy ủy quyền (Mẫu 13-HSB) hoặc Hợp đồng ủy quyền theo quy định của pháp luật;

- Trường hợp nộp hồ sơ điện tử: Người lao động nộp hồ sơ, đăng ký, nhận mã xác thực và gửi hồ sơ điện tử đến Cổng thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc qua Tổ chức I-VAN tại Trung tâm Hành chính công cấp huyện hoặc nơi có dịch vụ BHXH điện tử.

Bước 2: Nộp hồ sơ

Người lao động nộp hồ sơ tại Trung tâm Hành chính công cấp huyện.

- Cán bộ tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ, đối chiếu với thông tin kê khai của người lao động và các giấy tờ liên quan:

+ Trường hợp thủ tục, hồ sơ đủ điều kiện thì tiến hành tiếp nhận và in giấy hẹn cho người lao động;

+ Trường hợp thủ tục, hồ sơ đủ điều kiện nhưng kê khai thông tin chưa đầy đủ, chính xác thì hướng dẫn người lao động điều chỉnh, bổ sung hoặc kê khai lại;

+ Trường hợp không đủ điều kiện thì không tiếp nhận và trả lời bằng văn bản cho người lao động, nêu rõ lý do (nếu có yêu cầu).

- Chuyển hồ sơ đến Bảo hiểm xã hội cấp huyện giải quyết

Bước 3: Xử lý hồ sơ

- Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ của người lao động tiến hành xét duyệt và thực hiện chi trả chế độ trợ cấp thai sản cho người lao động.

- Chuyển kết quả thủ tục hành chính đến Trung tâm Hành chính công cấp huyện để trả người dân.

Bước 4: Trả kết quả

Trung tâm Hành chính công cấp huyện thông báo người nộp hồ sơ nhận kết quả theo quy định.

- Người lao động nhận kết quả giải quyết:

+ Tiền trợ cấp thai sản qua tài khoản cá nhân người lao động hoặc nhận tiền mặt qua dịch vụ bưu chính công ích.

+ Sổ BHXH nhận tại Trung tâm Hành chính công cấp huyện.

* Thời gian tiếp nhận hồ sơ: Từ thứ Hai đến thứ Sáu hàng tuần, trừ ngày lễ, Tết.

b) Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại Trung tâm Hành chính công cấp huyện, qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc qua dịch vụ công trực tuyến.

c) Thành phần hồ sơ:

Người lao động thôi việc trước thời điểm sinh con, nhận con, nhận nuôi con nuôi được hưởng trợ cấp thai sản khi sinh con, nhận con, nhận nuôi con nuôi có các giấy tờ sau:

1. Trường hợp sinh con, nhận con:

- Bản sao Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh hoặc bản sao Giấy chứng sinh của con;

- Trường hợp con chết sau khi sinh: bản sao Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh hoặc bản sao Giấy chứng sinh của con, bản sao Giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử hoặc bản sao Giấy báo tử của con; trường hợp con chết ngay sau khi sinh mà chưa được cấp Giấy chứng sinh thì thay bằng trích sao hồ sơ bệnh án hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án hoặc bản sao Giấy ra viện của người mẹ hoặc của lao động nữ mang thai hộ thể hiện con chết;

- Trường hợp người mẹ hoặc lao động nữ mang thai hộ chết sau khi sinh con thi có thêm bản sao Giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử của người mẹ hoặc của lao động nữ mang thai hộ;

- Trường hợp người mẹ sau khi sinh hoặc người mẹ nhờ mang thai hộ sau khi nhận con mà không còn đủ sức khỏe để chăm sóc con thì có thêm bản chính Biên bản giám định y khoa (GĐYK) của người mẹ, người mẹ nhờ mang thai hộ;

- Trường hợp khi mang thai phải nghỉ việc để dưỡng thai theo quy định tại Khoản 3, Điều 31 Luật BHXH số 58/2014/QH13 thì có thêm một trong các giấy tờ sau:

+ Trường hợp điều trị nội trú: Bản sao Giấy ra viện hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án thể hiện việc nghỉ dưỡng thai;

+ Trường hợp điều trị ngoại trú: Bản chính Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH thể hiện việc nghỉ dưỡng thai;

+ Trường hợp phải GĐYK: Bản chính Biên bản GĐYK;

+ Giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai.

- Sổ BHXH.

2. Trường hợp lao động nữ mang thai hộ sinh con hoặc người mẹ nhờ mang thai hộ nhận con thì có thêm:

+ Bản sao bản thỏa thuận về mang thai hộ vì mục đích nhân đạo theo quy định tại Điều 96 Luật Hôn nhân và Gia đình năm 2014;

+ Văn bản xác nhận thời điểm giao đứa trẻ của bên nhờ mang thai hộ và bên mang thai hộ;

+ Sổ BHXH.

3. Trường hợp nhận nuôi con nuôi dưới 06 tháng tuổi:

- Bản sao Giấy chứng nhận nuôi con nuôi;

- Sổ BHXH.

- Trường hợp thanh toán phí GĐYK thì có thêm bản chính hóa đơn, chứng từ thu phí giám định; bảng kê các nội dung giám định của cơ sở thực hiện GĐYK.

Lưu ý: Thành phần hồ sơ nêu trên nếu không quy định là bản chính thì có thể nộp bản chính, bản sao kèm bản chính để đối chiếu, bản sao được chứng thực hoặc bản sao được cấp từ sổ gốc.

Số lượng hồ sơ: 01 bộ

d) Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Người lao động

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Bảo hiểm xã bội cấp huyện

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Sổ Bảo hiểm xã hội và tiền trợ cấp thai sản

h) Lệ phí (nếu có): Không

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (nếu có):

Giấy ủy quyền (Mẫu số 13-HSB) hoặc Hợp đồng ủy quyền theo quy định của pháp luật.

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có):

Điều kiện hưởng chế độ thai sản:

1. Người lao động được hưởng chế độ thai sản khi thuộc một trong các trường hợp sau đây:

1.1. Lao động nữ sinh con;

1.2. Lao động nữ mang thai hộ và người mẹ nhờ mang thai hộ;

1.3. Người lao động nhận nuôi con nuôi dưới 06 tháng tuổi;

2. Người lao động phải đóng BHXH từ đủ 06 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.

3. Người lao động khi mang thai phải nghỉ việc để dưỡng thai theo chỉ định của cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền thì phải đóng BHXH từ đủ 03 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con.

4. Người lao động đủ điều kiện quy định tại khoản 1.2 và khoản 1.3 mục này mà chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc hoặc thôi việc trước thời điểm sinh con hoặc nhận con nuôi dưới 06 tháng tuổi thì vẫn được hưởng chế độ thai sản theo quy định tại các Điều 34, 36, 38 và khoản 1 Điều 39 của Luật BHXH số 58/2014/QH13.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật BHXH số 58/2014/QH13, ngày 20/11/2014;

- Nghị định số 115/2015/NĐ-CP, ngày 11/11/2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc;

- Nghị định số 33/2016/NĐ-CP, ngày 10/5/2016 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc đối với quân nhân, công an nhân dân và người làm công tác cơ yếu hưởng lương hưu như đối với quân nhân;

- Nghị định số 166/2016/NĐ-CP, ngày 24/12/2016 của Chính phủ quy định về giao dịch điện tử trong lĩnh vực BHXH, BHYT, BHTN;

- Nghị định số 143/2018/NĐ-CP, ngày 15/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết Luật BHXH và Luật An toàn, vệ sinh lao động về BHXH bắt buộc đối với người lao động là công dân nước ngoài làm việc tại Việt Nam;

- Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH, ngày 29/12/2015 của Bộ Lao động- Thương binh và Xã hội quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc;

- Quyết định số 838/QĐ-BHXH, ngày 29/5/2017 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về việc ban hành Quy trình giao dịch điện tử trong lĩnh vực BHXH, BHYT, BHTN;

- Quyết định số 595/QĐ-BHXH, ngày 14/4/2017 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về việc ban hành Quy trình thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT;

- Quyết định số 166/QĐ-BHXH, ngày 31/01/2019 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành Quy trình giải quyết hưởng các chế độ BHXH, chi trả các chế độ BHXH, BHTN.

Mẫu số 13-HSB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ỦY QUYỀN

I. Người ủy quyền:

Họ và tên: ………………………………………………………………..sinh ngày …/ …./ ….

Mã số BHXH: ..............................................................................................................

Loại chế độ được hưởng: ...........................................................................................

Số điện thoại liên hệ: ...................................................................................................

Số CMND/số căn cước công dân/số hộ chiếu/: ……………………. do ……………………..cấp ngày ….../ ……/ …..

Nơi cư trú (1): .............................................................................................................

II. Người được ủy quyền:

Họ và tên: ………………………………………………………………..sinh ngày …/ …./ ….

Số CMND/số căn cước công dân/hộ chiếu/: ……………………. do ……………………..cấp ngày ….../ ……/ …..

Nơi cư trú (1): .............................................................................................................

Số điện thoại: .............................................................................................................

III. Nội dung ủy quyền(2):

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

IV. Thời hạn ủy quyền: (3) ..........................................................................................

Chúng tôi cam kết chấp hành đúng nội dung ủy quyền như đã nêu ở trên.

Trong trường hợp người ủy quyền (người hưởng chế độ) xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố là mất tích hoặc bị chết hoặc có căn cứ xác định việc hưởng BHXH không đúng quy định của pháp luật thì Tôi là người được ủy quyền cam kết sẽ thông báo kịp thời cho đại diện chi trả hoặc BHXH cấp huyện. Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật và hoàn trả lại tiền nếu không thực hiện đúng cam kết./.

2. Tên thủ tục: Giải quyết di chuyển đối với người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hằng tháng và người chờ hưởng lương hưu, trợ cấp hằng tháng từ tỉnh này đến tỉnh khác

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ

Người lao động chuẩn bị hồ sơ theo quy định của pháp luật.

Bước 2: Nộp hồ sơ

Người lao động nộp hồ sơ tại Trung tâm Hành chính công cấp huyện.

- Cán bộ tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ, đối chiếu với thông tin kê khai của người lao động và các giấy tờ liên quan:

+ Trường hợp thủ tục, hồ sơ đủ điều kiện thì tiến hành tiếp nhận và in giấy hẹn cho người lao động;

+ Trường hợp thủ tục, hồ sơ đủ điều kiện nhưng kê khai thông tin chưa đầy đủ, chính xác thì hướng dẫn người lao động điều chỉnh, bổ sung hoặc kê khai lại;

+ Trường hợp không đủ điều kiện thì không tiếp nhận và trả lời bằng văn bản cho người lao động, nêu rõ lý do (nếu có yêu cầu).

- Trường hợp nộp hồ sơ giấy;

+ Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng nộp trực tiếp hoặc qua dịch vụ bưu chính đơn đề nghị chuyển nơi nhận lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng tại Trung tâm Hành chính công cấp huyện, nơi đang chi trả lương hưu, trợ cấp hàng tháng; nộp thẻ BHYT được cấp trước đó (nếu có thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu và chưa thông tuyến);

+ Người chờ hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng nộp trực tiếp hoặc qua dịch vụ bưu chính đơn đề nghị chuyển hồ sơ chờ hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng cho Trung tâm Hành chính công cấp huyện, nơi đang quản lý hồ sơ chờ hưởng.

- Trường hợp nộp hồ sơ điện tử: Người đang hưởng, chờ hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng nộp hồ sơ, đăng ký, nhận mã xác thực và gửi hồ sơ điện từ đến Cổng thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc qua Tổ chức I-VAN tại Trung tâm Hành chính công cấp huyện hoặc nơi có dịch vụ BHXH điện tử.

- Chuyển hồ sơ đến Bảo hiểm xã hội cấp huyện giải quyết

Bước 3: Xử lý hồ sơ

- BHXH tỉnh/huyện nơi chuyển đi:

+ Tiếp nhận, giải quyết ngay hồ sơ từ người đang hưởng, chờ hưởng;

+ Lập Thông báo mẫu số 23-HSB trả người đang hưởng lương hưu, trợ cấp hàng tháng; Thông báo mẫu số 15B-HSB trả người chờ hưởng lương hưu, trợ cấp hàng tháng.

- BHXH tỉnh/huyện nơi chuyển đến:

+ Trường hợp di chuyển hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng: Khi nhận được Thông báo chuyển hưởng, cập nhật ngay vào danh sách chi trả và tổ chức chi trả cho người hưởng tại địa điểm nơi người hưởng đăng ký;

+ Trường hợp di chuyển hồ sơ chờ hưởng lương hưu, trợ cấp hàng tháng: Khi nhận được hồ sơ di chuyển hưởng, thông báo cho người chờ hưởng biết về việc đã tiếp nhận hồ sơ chờ hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng.

- Chuyển kết quả giải quyết thủ tục hành chính đến Trung tâm Hành chính công cấp huyện.

Bước 4: Trả kết quả

Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả TTHC cấp huyện thông báo người nộp hồ sơ để nhận kết quả theo quy định.

- Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng nhận lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng, thẻ BHYT theo thời gian và địa điểm ghi trong Thông báo (Mẫu số 23-HSB);

- Người chờ hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng nhận thông báo về việc đã tiếp nhận hồ sơ chờ hưởng lương hưu/trợ cấp hàng tháng (Mẫu số 15A-HSB);

- Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ của người đang hưởng, chờ hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng tiến hành giải quyết cho người lao động.

* Thời gian tiếp nhận hồ sơ: Từ thứ Hai đến thứ Sáu hàng tuần, trừ ngày lễ, Tết.

b) Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại Trung tâm Hành chính công cấp huyện, qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc qua dịch vụ công trực tuyến.

c) Thành phần hồ sơ:

Đơn đề nghị (Mẫu 14-HSB)

Số lượng hồ sơ: 01 bộ

d) Thời hạn giải quyết: Giải quyết ngay khi nhận đủ hồ sơ của người lao động theo quy định.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Người đang hưởng, chờ hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Bảo hiểm xã hội cấp huyện

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

- Đối với người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng: Thông báo về việc chi trả lương hưu, trợ cấp BHXH (Mẫu số 23-HSB);

- Đối với người chờ hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hằng tháng: Thông báo về việc tiếp nhận hồ sơ chờ hưởng lương hưu/trợ cấp hàng tháng (Mẫu số 15B-HSB).

h) Lệ phí (nếu có): Không

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (nếu có): Đơn đề nghị (Mẫu 14-HSB)

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có):

- Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng có yêu cầu chuyển nơi hưởng lương hưu hoặc trợ cấp BHXH hàng tháng theo nơi thường trú hoặc tạm trú mới;

- Người chờ hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng có yêu cầu chuyển hồ sơ chờ hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng đến nơi thường trú hoặc tạm trú mới.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật BHXH số 58/2014/QH13, ngày 20/11/2014;

- Nghị định số 115/2015/NĐ-CP, ngày 11/11/2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc;

- Nghị định số 134/2015/NĐ-CP, ngày 29/12/2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật BHXH về BHXH tự nguyện;

- Nghị định số 33/2016/NĐ-CP, ngày 10/5/2016 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc đối với quân nhân, công an nhân dân và người làm công tác cơ yếu hưởng lương hưu như đối với quân nhân;

- Nghị định số 166/2016/NĐ-CP, ngày 24/12/2016 của Chính phủ quy định về giao dịch điện tử trong lĩnh vực BHXH, BHYT, BHTN;

- Nghị định số 143/2018/NĐ-CP, ngày 15/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết Luật BHXH và Luật An toàn, vệ sinh lao động về BHXH bắt buộc đối với người lao động là công dân nước ngoài làm việc tại Việt Nam;

- Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH, ngày 29/12/2015 của Bộ Lao động- Thương binh và Xã hội quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc,

- Thông tư số 01/2016/TT-BLĐTBXH, ngày 18/02/2016 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHXH về BHXH tự nguyện;

- Quyết định số 838/QĐ-BHXH, ngày 29/5/2017 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về việc ban hành Quy trình giao dịch điện tử trong lĩnh vực BHXH, BHYT, BHTN;

- Quyết định số 166/QĐ-BHXH, ngày 31/01/2019 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành Quy trình giải quyết hưởng các chế độ BHXH, chi trả các chế độ BHXH, BHTN.

Mẫu số 14-HSB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ………………………

Họ và tên (1): ………………….……………….. sinh ngày …/ …/ … giới tính …………………

Mã số BHXH: …………………………………………………………….

Số CMND/căn cước công dân/ Số Hộ chiếu: ……………………… do …………………. cấp ngày ……. tháng …….. năm ………….;

Số điện thoại di động (2): ………………………………….

Địa chỉ liên hệ (3): ........................................................................................................

……………………… (4)

Nội dung yêu cầu giải quyết (5):

BHXH một lần

Lương hưu. Thời điểm hưởng từ tháng ... năm …….

- Lý do nộp chậm (6): ..................................................................................................

Trợ cấp một lần để đi nước ngoài định cư

Chuyển nơi hưởng (hồ sơ chờ hưởng) lương hưu, trợ cấp BHXH từ tháng ... năm ………

Hưởng lại lương hưu/trợ cấp BHXH từ tháng... năm...

Nhận lương hưu/trợ cấp BHXH của những tháng chưa nhận

Yêu cầu khác (7) .........................................................................................................

Địa chỉ nhận lương hưu/trợ cấp BHXH/nơi cư trú mới (8)

…………………………………………………………………………..

Nơi đăng ký KCB: …………………………………………………….

Hình thức nhận tiền lương hưu/trợ cấp BHXH (9)

Tiền mặt             Tại cơ quan BHXH Qua tổ chức dịch vụ BHXH

ATM: Chủ tài khoản …………………… Số tài khoản …………… Ngân hàng ……………….Chi nhánh ……………………………….

Giải trình trong trường hợp nộp hồ sơ chậm (10):

III. Lĩnh vực Cấp sổ BHXH, thẻ BHYT

1. Tên thủ tục: Cấp lại, đổi, điều chỉnh thông tin trên sổ BHXH, thẻ BHYT (Thực hiện đối với trường hợp cấp lại sổ BHXH do mất, hỏng; cấp lại, đổi thẻ BHYT)

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ

Đơn vị sử dụng lao động, người lao động chuẩn bị hồ sơ theo quy định của pháp luật.

Bước 2: Nộp hồ sơ

Đơn vị sử dụng lao động, người lao động nộp hồ sơ tại Trung tâm Hành chính công cấp huyện.

Cán bộ tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ, đối chiếu với thông tin kê khai của đơn vị sử dụng lao động, người lao động và các giấy tờ liên quan:

- Trường hợp thủ tục, hồ sơ đủ điều kiện thì tiến hành tiếp nhận và in giấy hẹn cho đơn vị sử dụng lao động, người lao động;

- Trường hợp thủ tục, hồ sơ đủ điều kiện nhưng kê khai thông tin chưa đầy đủ, chính xác thì hướng dẫn đơn vị sử dụng lao động, người lao động điều chỉnh, bổ sung hoặc kê khai lại;

- Trường hợp không đủ điều kiện thì không tiếp nhận và trả lời bằng văn bản cho đơn vị sử dụng lao động, người lao động, nêu rõ lý do (nếu có yêu cầu).

- Chuyển hồ sơ cho Bảo hiểm xã hội huyện xử lý.

Bước 3: Xử lý hồ sơ

Bảo hiểm xã hội huyện giải quyết hồ sơ, sau khi giải quyết xong, chuyển kết quả đến Trung tâm Hành chính công huyện để trả cho người dân.

Bước 4: Trả kết quả

Trung tâm Hành chính công cấp huyện thông báo đơn vị, người nộp hồ sơ nhận kết quả theo quy định.

* Thời gian tiếp nhận hồ sơ: Từ thứ Hai đến thứ Sáu hàng tuần, trừ ngày lễ, Tết.

b) Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ và trả kết quả trực tiếp tại Trung tâm Hành chính công cấp huyện, qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc qua dịch vụ công trực tuyến.

c) Thành phần hồ sơ:

1. Cấp lại sổ BHXH do mất, hỏng:

Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS)

2. Cấp lại, đổi thẻ BHYT:

2.1. Người tham gia:

2.1.1. Cấp lại thẻ BHYT do mất, hỏng:

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS)

2.1.2. Đổi thẻ BHYT do thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu:

- Thẻ BHYT (bản chính, còn giá trị) trong trường hợp thay đổi nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu;

- Bản sao sổ hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.

Lưu ý: Người tham gia BHYT được thay đổi cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu vào tháng đầu của mỗi quý.

2.1.3. Đổi thẻ BHYT do được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn:

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS);

- Thẻ BHYT (bản chính, còn giá trị);

- Giấy tờ chứng minh (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp kèm theo bản chính để đối chiếu) như sau:

2.1.3.1. Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng:

- Đối với người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng 8/1945; liệt sĩ; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân; Anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh; bệnh binh; người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học; người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày; người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc, bảo vệ Tổ quốc và làm nghĩa vụ quốc tế...

Hồ sơ gồm một trong các loại giấy tờ sau:

+ Thẻ thương binh, thẻ bệnh binh;

+ Giấy chứng nhận người hưởng chính sách như thương binh;

+ Giấy chứng nhận danh hiệu Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân; Anh hùng Lao động;

+ Quyết định công nhận là người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945, người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng 8/1945 của Ban Thường vụ tỉnh ủy, Thành ủy trực thuộc Trung ương;

+ Quyết định hưởng trợ cấp của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội;

+ Giấy xác nhận của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội nơi đang hưởng trợ cấp hằng tháng hoặc đã giải quyết trợ cấp một lần (theo hướng dẫn về cơ sở xác định là người có công với cách mạng tại Công văn số 467/NCC ngày 17/6/2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội);

- Đối với người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng, trừ các đối tượng nêu tại Tiết a, Điểm 5.1.2.1 này (kể cả những Người tham gia kháng chiến được hưởng trợ cấp theo các quyết định: Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 01/11/2005, Quyết định số 188/2007/QĐ-TTg ngày 06/12/2007, Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày 18/12/2008, Quyết định số 40/20 11/QĐ-TTg ngày 27/7/2011, Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14/10/2015 và Nghị định số 112/2017/NĐ-CP ngày 06/10/2017 của Thủ tướng Chính phủ). Hồ sơ gồm một trong các loại giấy tờ sau:

- Huân chương Kháng chiến;

- Huy chương Kháng chiến;

- Huân chương Chiến thắng;

- Huy chương Chiến thắng;

- Giấy chứng nhận về khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến và thời gian hoạt động kháng chiến của cơ quan thi đua khen thưởng cấp huyện.

2.1.3.2. Cựu chiến binh theo quy định tại Nghị định số 150/2006/NĐ-CP, Nghị định số 157/2016/NĐ-CP và Thông tư số 25/2016/TT BLĐTBXH (không được ngân sách Nhà nước đóng BHYT theo đối tượng cựu chiến binh):

- Cựu chiến binh tham gia kháng chiến từ ngày 30/4/1975 trở về trước theo quy định tại Khoản 1, 2, 3 và 4 Điều 2 Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh cựu chiến binh và Khoản 1, Điều 1 Nghị định số 157/2016/NĐ-CP ngày 24/11/2016 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh cựu chiến binh:

- Cựu chiến binh giai đoạn trước 30/4/1975, hồ sơ gồm một trong các loại giấy tờ sau:

+ Quyết định phục viên hoặc chuyển ngành;

- Cựu chiến binh giai đoạn từ 30/4/1975 đến trước thời kỳ xây dựng và bảo vệ Tổ quốc, hồ sơ gồm một trong các loại giấy tờ sau:

+ Quyết định phục viên hoặc chuyển ngành ghi rõ thời gian, địa điểm nơi đóng quân theo quy định tại Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg;

+ Quyết định được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg;

+ Riêng các đối tượng sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp nghỉ hưu, cơ quan BHXH căn cứ hồ sơ, dữ liệu đang quản lý để đổi thẻ theo quyền lợi của đối tượng cựu chiến binh.

- Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp đã hoàn thành nhiệm vụ tại ngũ trong thời kỳ xây dựng và bảo vệ tổ quốc đã nghỉ hưu, phục viên, chuyển ngành: Quyết định phục viên hoặc chuyển ngành.

2.1.3.3. Thân nhân cân người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ:

Hồ sơ kèm theo gồm một trong các giấy tờ sau:

- Giấy chứng nhận hoặc Quyết định cấp giấy chứng nhận gia đình liệt sỹ của Sở Lao động - Thương binh & Xã hội theo quy định tại Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;

- Giấy xác nhận của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội nơi tiếp nhận, quản lý hồ sơ liệt sỹ và người có công nuôi dưỡng liệt sỹ theo quy định tại Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH.

2.1.3.4. Đổi thẻ BHYT theo mức hưởng của nhóm đối tượng là người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác.

Hồ sơ kèm theo gồm một trong các giấy tờ sau:

- Sổ hộ khẩu;

- Sổ tạm trú;

- Giấy xác nhận của UBND cấp xã nơi có đối tượng cư trú;

- Danh sách hàng năm được Chủ tịch UBND xã, phường, thị trấn xác nhận đối với người thuộc hộ gia đình nghèo; người thuộc hộ gia đình cận nghèo; người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn.

2.1.3.5. Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo  trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội.

Hồ sơ kèm theo gồm một trong các loại giấy tờ sau:

- Giấy chứng nhận khuyết tật, ghi rõ mức độ khuyết tật thuộc các đối tượng người khuyết tật nặng và người khuyết tật đặc biệt nặng theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT;

- Quyết định trợ cấp xã hội hằng tháng của Chủ tịch UBND quận, huyện, thị xã đối với người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng.

2.2. Đơn vị:

Bảng kê thông tin (Mẫu D01-TS).

- Lưu ý: Thành phần hồ sơ nêu trên nếu không quy định là bản chính thì có thể nộp bản chính, bản sao kèm bản chính để đối chiếu, bản sao được chứng thực hoặc bản sao được cấp từ sổ gốc;

- Thành phần hồ sơ đối với trường hợp đề nghị cấp lại, đổi, điều chỉnh thông tin trên thẻ BHYT (trừ trường hợp điều chỉnh nhân thân, bổ sung mã đối tượng sinh sống) nếu người tham gia không có giấy tờ nêu trên mà có các giấy tờ liên quan để chứng minh làm căn cứ điều chỉnh như: giấy tờ chứng minh là người có công với cách mạng; cựu chiến binh theo quy định tại Pháp lệnh Cựu chiến binh; người tham gia kháng chiến... thì đơn vị nộp các giấy tờ này để xem xét giải quyết (không ghi vào Bảng kê hồ sơ).

Số lượng hồ sơ: 01 bộ

d) Thời hạn giải quyết:

1. Cấp lại sổ BHXH do mất, hỏng: Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định. Trường hợp phải xác minh quá trình đóng BHXH ở tỉnh khác hoặc nhiều đơn vị nơi người lao động có thời gian làm việc thì không quá 45 ngày nhưng phải có văn bản thông báo cho người lao động biết.

2. Cấp lại, đổi thẻ BHYT:

- Trường hợp không thay đổi thông tin: Trả trong ngày khi nhận đủ hồ sơ theo quy định;

- Trường hợp thay đổi thông tin: Trong thời hạn 03 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Đơn vị sử dụng lao động, người lao động tham gia BHXH, BHYT bắt buộc và các đối tượng khác theo quy định.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Bảo hiểm xã hội cấp huyện

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Sổ BHXH, thẻ BHYT

h) Lệ phí (nếu có): Không

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (nếu có):

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1 -TS);

- Bảng Kê thông tin (Mẫu D01-TS).

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có):

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật BHXH số 58/2014/QH13, ngày 20/11/2014;

- Luật BHYT số 25/2008/QH12, ngày 28/11/2008;

- Luật BHYT số 46/2014/QH13, ngày 13/6/2014;

- Luật Việc làm số 38/2013/QH13, ngày 16/11/2013;

- Luật An toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13, ngày 25/6/2015;

- Nghị định số 115/2015/NĐ-CP, ngày 11/11/2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc;

- Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT;

- Nghị định số 134/2015/NĐ-CP, ngày 29/12/2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật BHXH về BHXH tự nguyện;

- Nghị định số 28/2015/NĐ-CP, ngày 12/3/2015 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Việc làm về BHTN;

- Nghị định số 166/2016/NĐ-CP, ngày 24/12/2016 của Chính phủ quy định về giao dịch điện tử trong lĩnh vực BHXH, BHYT, BHTN;

- Nghị định số 123/2015/NĐ-CP, ngày 15/11/2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật hộ tịch;

- Quyết định số 250/QĐ-TTg, ngày 29/01/2013 của Thủ tướng Chính phủ về việc giải quyết chế độ, chính sách đối với chủ nhiệm hợp tác xã có quy mô toàn xã trong thời kỳ bao cấp chưa được hưởng chế độ của Nhà nước;

- Công văn số 1901-CV/BTCTW, ngày 05/12/2016 của Ban Tổ chức Trung ương Hướng dẫn thực hiện Kết luận số 13 của Ban Bí thư về việc xác định tuổi của đảng viên;

- Thông tư số 01/2016/TT-BLĐTBXH, ngày 18/2/2016 của Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHXH về BHXH tự nguyện;

- Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT, ngày 28/12/2012 của Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế và Bộ Tài chính xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng xác định mức độ khuyết tật thực hiện;

- Thông tư liên tịch số 18/2009/TTLT-BGDĐT-BTC-BLĐTBXH, ngày 03/8/2009 của Bộ Giáo dục và Đào tạo, Bộ Tài chính và Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội Sửa đổi, bổ sung khoản 4, mục I, Phần II Thông tư Liên tịch số 53/1998/TTLT/BGD&ĐT-BTC-BLĐTB&XH, ngày 25/8/1998 của liên tịch Bộ Giáo dục và Đào tạo, Bộ Tài chính, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn chế độ học bổng và trợ cấp xã hội đối với học sinh, sinh viên các trường đào tạo công lập;

- Thông tư số 13/TT-NV, ngày 04/9/1972 của Bộ Nội vụ hướng dẫn và quy định cụ thể về việc tính thời gian công tác của công nhân, viên chức Nhà nước;

- Công văn số 4533/BHXH-CSXH, ngày 14/11/2013 của BHXH Việt Nam về việc hướng dẫn thực hiện Quyết định số 250/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ;

- Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC, ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT;

- Quyết định số 595/QĐ-BHXH, ngày 14/4/2017 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành Quy trình thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT;

- Quyết định số 838/QĐ-BHXH, ngày 29/5/2017 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về việc ban hành Quy trình giao dịch điện tử trong lĩnh vực BHXH, BHYT và BHTN;

- Quyết định số 888/QĐ-BHXH, ngày 16/7/2018 sửa đổi, bổ sung một số điều Quy trình thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam.

TỜ KHAI

THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

(Áp dụng đối với người tham gia chưa được cấp mã số BHXH và thay đổi thông tin)

I. Đối với người chưa được cấp mã số BHXH (người tham gia chỉ kê khai từ chỉ tiêu [01] đến chỉ tiêu [13] dưới đây).

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ..................................................................................

[02]. Ngày, tháng, năm sinh: ………….……/ ……….…./ ……….…….. [03]. Giới tính:

[04]. Quốc tịch ......................................................  [05]. Dân tộc ................................

[06]. Nơi đăng ký giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn): .......................................

[06.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): …………………………………. [06.3]. Tỉnh (Tp):

[07]. Địa chỉ nhận kết quả: [07.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: ..................................

[07.2]. Xã (phường, thị trấn): ……………………………[07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……………………. [07.4]. Tỉnh(Tp): …………………………………………………………….

[08]. Số CMND/ Hộ chiếu/ Thẻ căn cước: ……………………….. [09]. Số điện thoại liên hệ:

[10]. Họ tên cha/ mẹ/ người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): ..................................

[11]. Mức tiền đóng: …………………….. [12]. Phương thức đóng: .................................

(Chỉ tiêu [11], [12] chỉ áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện)

[13]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu (không áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện):      

[14]. Trường hợp người tham gia BHYT theo hộ gia đình được giảm trừ mức đóng thì kê khai thêm Phụ lục (Phụ lục kèm theo) và không phải nộp, xuất trình sổ hộ khẩu, chứng minh thư, thẻ căn cước.

II. Đối với người đã được cấp mã số BHXH thay đổi thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT (người tham gia chỉ kê khai từ chỉ tiêu [01] đến chỉ tiêu [05] dưới đây)

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ..................................................................................

[02]. Ngày, tháng, năm sinh: …/ …/ …. [03]. Mã số BHXH: ............................................

[04]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: ..................................................................................

[05]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): .....................................................................................

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢNG KÊ THÔNG TIN

(1): .............................................................................................................................

(Kèm theo (2) .............................................................................................................. )

Đơn vị cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về kiểm tra, đối chiếu, lập bảng kê và lưu trữ hồ sơ của người lao động./.