Quyết định 3443/QĐ-BYT năm 2011 bổ sung mẫu hồ sơ bệnh án và biểu mẫu hồ sơ chuyên khoa mắt do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

BỘ Y TẾ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 3443/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 22 tháng 09 năm 2011

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Lưu: VT, KCB (2).

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Nguyễn Thị Xuyên

SỞ Y TẾ: ……………………….
BỆNH VIỆN: ……………………

Số bệnh án: …………….

Lược đồ phẫu thuật

Trình tự phẫu thuật

1. Rút ngắn cơ nâng mi trên

I. Mắt phải £     Mắt trái £      Cố định mi ………………………

- Rạch ra mi trên cách bờ tự do ……………. mm

- Cắt vạt da hình vòng cung kích thước …………mm.

- Bộc lộ cơ nâng mi trên, rút ngắn cơ ………… mm

- Khâu cơ nâng mi đã rút vào sụn mi trên chỉ vicryl £ …..…./0

- Cắt mẩu cơ thừa, cầm máu

- Khâu da mi tạo hai mí: Không £   Có £  Loại chỉ: ……………

- Tra mắt kháng sinh: Có £      Không £

- Băng mắt: Băng che £  Băng ép £  Không băng £

2. Treo cơ trán

II. Mắt phải £     Mắt trái £      Cố định mi ………………………

- Rạch da mi trên cách bờ tự do ……mm: Có £ Không £

- Rạch da trên cung mày hai đường 1 mm £

- Rạch da giữa cung mày 1 mm £

- Qua các điểm trên luồn chỉ treo mi trên vào cơ trán £

Chất liệu treo ……………………………………………………..

- Buộc chỉ và vùi đầu chỉ    Khâu da trán: Có £  Không £

- Bất thường trong phẫu thuật: …………………………………..

- Tra mắt kháng sinh:      có £      không £

- Băng mắt:     băng che £  băng ép £  không băng £

Hà Nội, ngày ….. tháng ….. năm 20…
Phẫu thuật viên
(Ký, ghi rõ họ tên)
Họ và tên ……………………………

BỘ Y TẾ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 3443/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 22 tháng 09 năm 2011

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Lưu: VT, KCB (2).

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Nguyễn Thị Xuyên

SỞ Y TẾ: ……………………….
BỆNH VIỆN: ……………………

Số bệnh án: …………….

Lược đồ phẫu thuật

Trình tự phẫu thuật

1. Rút ngắn cơ nâng mi trên

I. Mắt phải £     Mắt trái £      Cố định mi ………………………

- Rạch ra mi trên cách bờ tự do ……………. mm

- Cắt vạt da hình vòng cung kích thước …………mm.

- Bộc lộ cơ nâng mi trên, rút ngắn cơ ………… mm

- Khâu cơ nâng mi đã rút vào sụn mi trên chỉ vicryl £ …..…./0

- Cắt mẩu cơ thừa, cầm máu

- Khâu da mi tạo hai mí: Không £   Có £  Loại chỉ: ……………

- Tra mắt kháng sinh: Có £      Không £

- Băng mắt: Băng che £  Băng ép £  Không băng £

2. Treo cơ trán

II. Mắt phải £     Mắt trái £      Cố định mi ………………………

- Rạch da mi trên cách bờ tự do ……mm: Có £ Không £

- Rạch da trên cung mày hai đường 1 mm £

- Rạch da giữa cung mày 1 mm £

- Qua các điểm trên luồn chỉ treo mi trên vào cơ trán £

Chất liệu treo ……………………………………………………..

- Buộc chỉ và vùi đầu chỉ    Khâu da trán: Có £  Không £

- Bất thường trong phẫu thuật: …………………………………..

- Tra mắt kháng sinh:      có £      không £

- Băng mắt:     băng che £  băng ép £  không băng £

Hà Nội, ngày ….. tháng ….. năm 20…
Phẫu thuật viên
(Ký, ghi rõ họ tên)
Họ và tên ……………………………

SỞ Y TẾ: ……………………….
BỆNH VIỆN: ……………………

Số bệnh án: …………….

Lược đồ phẫu thuật

                                Trình tự phẫu thuật

+ Đặt vành mi:

+ Cắt rời đầu mộng: £               Phẫu tích thân mộng £

+ Đốt cầm máu:       £

+ Áp MMC/5FU:       Nồng độ …….. Thời gian: ………….. phút

+ Rửa bề mặt MC: Dung dịch NaCl 0,9% £   Ringer lactat £

Khác: ……………… Số lượng: …………..ml

+ Gọt đầu mộng: £

+ Lấy mảnh KM ghép sát rìa:

Vị trí: Trên £  Dưới £  Kích thước: ……………

+ Lấy mảnh màng ối: £  Kích thước: …………………………

+ Khâu mảnh ghép: Chỉ …………………. Số mũi ………………

+ Khâu KM che phần mộng đã cắt bỏ £  Số mũi ………………

+ Biến chứng – Thủng KM £  Thân mộng £  giác mạc £

                          Cắt vào cơ trực          mảnh KM ghép

+ Cách xử trí: …………………………………………………..

+ Diễn biến khác ………………………………………………

…………………………………………………………………..

+ Tra kháng sinh: Nước £      Mỡ £    Loại thuốc: ………….

+ Băng ép £

Hà Nội, ngày ….. tháng ….. năm 20 …
Phẫu thuật viên
(Ký, ghi rõ họ tên)
Họ và tên ……………………………

SỞ Y TẾ: ……………………….
BỆNH VIỆN: ……………………

Số bệnh án: …………….

Lược đồ phẫu thuật

Trình tự phẫu thuật

+ Lấy mảnh niêm mạc môi £

Bộc lộ vùng niêm mạc môi định lấy, vị trí: Môi trên £ Môi dưới £

– Rạch niêm mạc môi ……………………………………………………

– Lấy ……… mảnh niêm mạc môi với kích thước ………. X …… mm

– Khâu phục hồi niêm mạc môi

Kiểu khâu: Rời £  Vắt £ Loại chỉ: …………………………………….

– Tra Betadin 5% £

+ Cố định mi £

£ Mi trên

£ Mi dưới

Loại chỉ ……………………………..

+ Đặt thanh đè £

+ Rạch bờ mi £

+ Khâu mảnh niêm mạc môi vào bờ mi vừa rạch

– Kiểu khâu: Rời £       Vắt £             Phối hợp cả vắt và thường £

Loại chỉ …………………………..

+ Rạch da mi       £ Khoảng cách từ đường rạch đến bờ mi ……..mm

+ Cắt da mi thừa £ Kích thước phần da mi đã cắt ……………….. mm

+ Bộc lộ sụn mi   £             + Tạo máng sụn £

+ Đốt cầm máu   £              + Khâu sụn mi   £

Khâu treo ngoài da mũi chữ U           Loại chỉ …………………………

Khâu máng sụn chỉ tự tiêu dưới da    Loại chỉ ………………………….

+ Khâu da mi

Kiểu khâu: Rời £   Vắt £    Loại chỉ …………………………………

+ Tra kháng sinh: Dung dịch £   Mỡ £   Tên thuốc ……………….

+ Băng ép £

Hà Nội, ngày ….. tháng ….. năm 20…
Phẫu thuật viên
(Ký, ghi rõ họ tên)
Họ và tên ……………………………

SỞ Y TẾ: ……………………….
BỆNH VIỆN: ……………………

Số bệnh án: …………….

Lược đồ phẫu thuật

Trình tự phẫu thuật

1. Lùi cơ

Mắt phải £       Mắt trái £  Hai mắt £

- Mở kết mạc: Rìa £     cùng đồ £ vị trí ………………….

- Bộc lộ cơ: Trực trong £  Trực ngoài £  Trực trên £  Trực dưới £

- Khâu cơ hết bề rộng cơ£ Khâu hai bờ cơ£ Loại chỉ £ Vicryl .6./0….

- Cắt cơ khỏi chỗ bám, khâu lùi cơ ra sau nhãn cầu vào củng mạc cách chỗ bám cũ ………….. mm.

- Khâu lùi cơ có vòng quai £       Khâu chỉnh chỉ £

- Di chuyển: không £ có £       lên trên £     xuống dưới £

- Faden: Không £   Có £ ……… mm

- Khâu kết mạc: Không £      Có £

2. Rút ngắn cơ

Mắt phải £      Mắt trái £       Hai mắt £

- Mở kết mạc: Rìa £         Cùng đồ £   vị trí ……………..

- Bộc lộ cơ     Trực trong £  Trực ngoài £  Trực trên £  Trực dưới £

- Rút ngắn cơ về phía trước ……………. mm.

- Khâu cơ đã rút vào chỗ bám cũ chỉ Vicryl 6/0

- Cắt cơ thừa, cầm máu.        Khâu gấp cơ ……………… mm

- Khâu kết mạc: Không £          Có £

3. Cơ chéo

Mắt phải £        Mắt trái £        Hai mắt £

Chéo lớn £       Chéo bé £

- Mở kết mạc:  Cùng đồ £ vị trí ………………. Bộc lộ cơ ……………

- Lùi cơ £ ………mm     Gấp cơ £ …….mm      Buông cơ £

Loại chỉ: Nylon £      Vicryl £

- Khâu kết mạc: Không £  Có £ Vicryl £ Catgutte £ ……./0

- Tra mắt kháng sinh: Không £    Có £ ………………………………..

- Băng mắt:          Băng ép £   Không băng £

Ngày…. tháng ….. năm 20 …
Phẫu thuật viên
(Ký, ghi rõ họ tên)
Họ và tên ……………………………

SỞ Y TẾ: ……………………….
BỆNH VIỆN: ……………………

Số bệnh án: …………….

Lược đồ phẫu thuật

Trình tự phẫu thuật

Cố định nhãn cầu: Vành mi £  Chỉ cơ trực £  Chỉ giác mạc £

Tạo vạt KM: Kinh tuyến: ….. Giờ       Đáy cùng đồ £     Đáy vùng rìa £

Tình trạng bao Tenon: Bình thường £       Dày £      Xơ £

Ức chế tạo xơ: 5FU £   MMC £  Collagen £      Màng ối £

Khác £ …………………………………….

Vị trí: Trên nắp CM£ Dưới nắp CM £  Cả hai vị trí £ Thời gian …phút

Lạng bớt bao Tenon:                 Có £            Không £

Cắt bỏ lớp thượng CM:              Có £            Không £

Vạt CM: Vạt CM thứ nhất: kích thước ….. x ….. mm

              Vạt CM thứ hai: …..x…..mm

Chọc TP: Có £                  Không £

Cắt mẩu bè: Vị trí vùng bè £      Trước bè £        Rạch bè £

Bộc lộ ống Schlemm £ Cắt thành ngoài ống £ Bóc thành trong ống £

Cắt mống mắt: Có £  Không £  Ngoại vi £         Khu vực £

Tình trạng thể mi:       Phì đại £ Bình thường £  Không rõ £

Khâu nắp CM: số mũi …………; Chỉ rút: có £ không £  Loại chỉ ……..

Tái tạo TP:         Nước £              Hơi £

Khâu KM: Khâu vắt £ Mũi rời £ ….mũi   Nylon £ …../0 Vicryl£ …/0

Diễn biến khác xảy ra trong phẫu thuật: ………………………………

………………………………………………………………………………

Tiêm mắt: Không £  Dưới KM £  CNC £ Thuốc …………………….

Thuốc tra mắt: …………………………… Băng ……………………….

Ngày ….. tháng ….. năm 20 …
Phẫu thuật viên
(Ký, ghi rõ họ tên)
Họ và tên ……………………………

SỞ Y TẾ: ……………………….
BỆNH VIỆN: ……………………

Số bệnh án: …………….

Lược đồ phẫu thuật

Trình tự phẫu thuật

+ Cố định mi:    Vành mi £       Chỉ cơ trực £

+ Gọt tổ chức tổn thương: KM £          GM £

– Kích thước: ……..mm           Toàn bộ NC £

– Độ sâu:    1/3 £     1/2 £     3/4 £     khác £

– Đặc điểm: Tổ chức xơ £               Hoại tử £

+ Tách dính mi cầu: Trên £    Dưới £    Trong £   Ngoài £ Toàn bộ

+ Ghép màng ối: Kích thước: ………….. mm

– Vị trí: GM: Một phần £           Toàn bộ £

            CM: Trên £ Dưới £ Trong £ Ngoài £ Toàn bộ nhãn cầu £

– Hình thức: 1 lớp £  2 lớp £   3 lớp £    Khác £

+ Ghép KM rìa:  Tự thân £                       Khác £

* Vị trí:           Một phần £      Toàn bộ £      Kích thước: ………… mm

+ Kỹ thuật khâu: Mũi rời £       Liên tục £

Loại chỉ khâu:       Nylon £       Prolene £   Tiêu £      Khác £

Cỡ chỉ:                 10.0 £               9.0 £     8.0 £      Khác £

– PT phối hợp: Rửa mủ TP £               Cắt bè £

                                 Lấy T3 £   Ngoài bao £  Phaco £     Đặt IOL £

                            Đặt khuôn £      Khâu cò mi £

Mô tả: ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………….

– Thuốc tiêm: ………………………… Thuốc tra: …………………….

– Băng che: £                                  Băng ép: £

Ngày ….. tháng ….. năm 20 …
Phẫu thuật viên
(Ký, ghi rõ họ tên)
Họ và tên ……………………………

SỞ Y TẾ: ……………………….
BỆNH VIỆN: ……………………

Số bệnh án: …………….

Lược đồ phẫu thuật

Trình tự phẫu thuật

+ Rạch da cách góc trong ……mm; Đường rạch dài ………mm

+ Tách bộc lộ dây chằng mi trong £

CẮT TÚI LỆ £

+ Bộc lộ túi lệ £

+ Cắt túi lệ: Cắt toàn bộ túi lệ £         Còn sót một phần túi lệ £

+ Đốt cầm máu                       £

+ Đặt dẫn lưu ở vùng cắt túi lệ £

+ Biến chứng, diễn biến đặc biệt ………………………………………

NỐI THÔNG LỆ MŨI

+ Tạo vạt màng xương: - Vạt màng xương rộng đủ khâu       £

                                      - Vạt màng xương rách không đủ khâu £

+ Tạo cửa sổ xương sang mũi kích thước …..x…..mm

+ Khâu nối túi lệ và niêm mạc mũi: - Khâu thành sau £ Bằng chỉ ….-0

                                                     - Khâu thành trước £ Bằng chỉ ….-0

+ Đặt ống silicon: Không £    có £     Đặt qua hai lệ quản £

Đặt qua 1 lệ quản: £    Trên £      Dưới £

+ Đặt gạc cầm máu

+ Khâu phục hồi phần mềm, khâu dây chằng mi trong £ chỉ ………….

+ Khâu đa: - Có khâu £ chỉ ……………………….. - Không khâu

+ Diễn biến đặc biệt ……………………………………………………..

+ Tra ……………………….. Băng £

Hà Nội, ngày ….. tháng ….. năm 20 …
Phẫu thuật viên
(Ký, ghi rõ họ tên)
Họ và tên ……………………………

SỞ Y TẾ: ……………………….
BỆNH VIỆN: ……………………

Số bệnh án: …………….

Lược đồ phẫu thuật

- Cố định nhãn cầu: Vành mi £  Chỉ cơ trực £  Chỉ giác mạc £

- Tạo vạt KM: Kinh tuyến: ……. giờ    Đáy cùng đồ £  Đáy vùng rìa £

- Tình trạng bao Tenon: Bình thường £      Dày £           Xơ £

- Ức chế tạo sơ:     5FU £     MMC £       Khác £ ……………………

Vị trí: Trên nắp CM£ Dưới nắp CM£ Cả hai vị trí£ Thời gian áp thuốc ….. phút

- Lạng bớt bao Tenon:    Có £         Không £

- Tạo vạt CM, vị trí …….., kích thước ……x…..mm

- Mở vào TP: Giác mạc £         Vùng rìa £               Củng mạc £

Vị trí: kinh tuyến …………….. giờ  Kích thước …………………..mm

- Nhuộm bao: Có £         không £

- Xé bao trước TTT £                  Mở bao hình tem thư £

- Tách nhân £ Xoay nhân:          khó khăn £        dễ dàng £

- Đẩy nhân ra ngoài £ Chất nhầy:          Có £        Không £

- Tán nhân: năng lượng…%, lực hút….mmHg, tốc độ dòng chảy ……

- Hút chất TTT: IA £       Kim hai nòng £

- Đặt IOL: Mềm £  Cứng £  Đặt bằng pince £ Bằng súng £

Đặt trong túi bao £  Rãnh thể mi £  Cố định IOL củng mạc £

- Cắt mẩu bè:       Vị trí vùng bè £               Trước bè £

- Cắt mống mắt:     Có £   Không £   Ngoại vi £   Khu vực £

- Phục hồi vết mổ: Bơm phù Khâu vắt Khâu mũi rời số mũi: ……, loại chỉ ……./0

- Khâu nắp CM:         số mũi ……, loại chỉ ……./0

- Tái tạo TP: Nước £                             Hơi £

- Khâu KM: Nylon £…./0 Vicryl £ …../0 Khâu vắt £ Mũi rời £ ….. mũi

- Diễn biến khác xảy ra trong phẫu thuật: ……………………………

……………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………….

- Thuốc tra mắt: ………………………………………………………..

- Tiêm mắt: Không £       Có £      Dưới KM £   CNC £

                   Thuốc ……………………………………………………..

Ngày ….. tháng ….. năm 20 …
Phẫu thuật viên
(Ký, ghi rõ họ tên)
Họ và tên ……………………………

SỞ Y TẾ: ……………………….
BỆNH VIỆN: ……………………

Số bệnh án: …………….

Lược đồ phẫu thuật

Trình tự phẫu thuật

1. Cố định nhãn cầu: Vành mi £  Chỉ cơ trực £

2. Tình trạng T3: Đục nhân £ Đục vỏ £ Đục dưới bao £ Đục chín £

Đục quá chín £ Đục căng phồng £ Lệch TTT£ DK trong Tphòng£

Độ cứng của nhân: Còn trong£      Độ I £     Độ II £

                                      Độ III £     Độ IV £    Độ V £

3. Mở KM rìa: Không £   Có £    kinh tuyến: ………… giờ

4. Mở vào TP: Giác mạc £  Vùng rìa £   Củng mạc £

Vị trí: kinh tuyến ……. giờ   Kích thước ………. mm

5. Nhuộm bao: Có £            không £

6. Xé bao trước T3 £        Mở bao hình tem thư £

7. Tách nhân£    Xoay nhân: khó khăn £    dễ dàng £

8. Đẩy nhân ra ngoài £ Chất nhầy:   Có £       không £

9. Tán nhân: năng lượng….%, lực hút….mmHg, tốc độ dòng chảy..…

10. Hút chất T3: IA £       Kim hai nòng £

11. Đặt IOL: Mềm £   Cứng £  Đặt bằng pince £

                    Bằng súng £ Đặt trong túi bao £  Rãnh thể mi £ 

Cố định IOL củng mạc £

12. Rách bao sau: không £   Có £:     Vị trí rách….. Kích thước…….

Cắt bao su: Không £   Có £  Cắt bằng kéo £  Máy cắt DK £

Cắt mống mắt ngoại vi: Không £  Có £ vị trí ……………………….

Phục hồi vết mổ: Bơm phù £       Khâu vắt £

                       Khâu mũi rời £ ………. mũi   Loại chỉ ……./0

Diễn biến khác: …………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

Tiêm mắt: Không £  Có £  Dưới KM, CNC £ Loại thuốc: ………….

Tra mắt ……………………….. Băng …………………………………..

Hà Nội, ngày ….. tháng ….. năm 20 …
Phẫu thuật viên
(Ký, ghi rõ họ tên)
Họ và tên ……………………………

SỞ Y TẾ: ……………………….
BỆNH VIỆN: ……………………

Số bệnh án: …………….

Lược đồ phẫu thuật

Cách thức phẫu thuật

+ Cố định mi: £   Vành mi £   Đặt chỉ cơ trực £

+ Vòng cố định củng mạc£ Kích thước vòng…..mm  Chỉ: 4/0, 7/0, 8/0

Vị trí: Trên £     Dưới £    Trong £     Ngoài £

+ Mở KM rìa£  1/4 chu vi £  1/2 chu vi £ 3/4 chu vi £ toàn bộ CV £

+ Đốt cầm máu £

+ Vị trí mảnh ghép: Trung tâm£ Lệch tâm£ rìa£ Có vành củng mạc£

+ Loại ghép: Xuyên £  Lớp £  Lớp sâu £   Nội mô £

+ Đường kính khoan mảnh ghép …………………. mm

+ Đường kính khoan GM tổn thương: …….mm     Loại khoan: ………..

+ Vào tiền phòng £  Bằng khoan £   Bằng dao £

+ Cắt GM tổn thương bằng kéo vannas £

+ Tổn thương kèm theo: Mống mắt £   T3 £        Khác £

+ Cách thức khâu: Mũi rời £    Liên tục £

+ Loại chỉ: Nylon £   Prolene £   Khác …………….. cỡ chỉ 10/0

Phẫu thuật phối hợp:

+ Tạo hình mống mắt £  Chỉ nylon £   Chỉ Prolene £

+ Cắt bè £     Cắt mống mắt chu biên £

+ Lấy T3: ICCE £  ECCE £    Phaco £

+ Vị trí đặt IOL: Trong bao £       Rãnh thể mi  £   Treo IOL £

+ Cắt dịch kính £  Ghép KM rìa £  Ghép màng ối £  Khâu cò mi £

+ Mô tả: ……………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

+ Thuốc tiêm: ……………………………………………………………..

+ Thuốc tra: ……………………………………………………………….

+ Biến chứng trong mổ …………………………………………………..

Ngày ….. tháng ….. năm 20 …
Phẫu thuật viên
(Ký, ghi rõ họ tên)
Họ và tên ……………………………

SỞ Y TẾ: …………………..

BỆNH VIỆN: ………………..

Khoa: ………. Giường ……..

BỆNH ÁN MẮT

(Bán phần trước)

Số lưu trữ: ……………..

Mã YT …../210 /20  / …..

12. Vào viện: ….. giờ ….. ph  ngày …/…/…….

13. Trực tiếp vào: 1. Cấp cứu £ 2. KKB £ 3. Khoa điều trị £

14. Nơi giới thiệu 1. Cơ quan y tế £ 2. Tự đến £ 3. Khác £

- Vào viện do bệnh này lần thứ £

                    Khoa         ng/th/năm Số ngày ĐT

15. Vào Khoa ......…. Giờ … phút …../….. ££

16. Chuyển .........…. Giờ … phút …../….. ££

      Khoa    ..........…. Giờ … phút …../….. ££

                   ..........…. Giờ … phút …../….. ££

17. Chuyển viện: 1. Tuyến trên £ 2. Tuyến dưới £ 3. CK £

- Chuyển đến ………………………………….

…………………………………………………..

18. Ra viện ….. giờ …….. ngày ……/…../…..

1. Ra viện£ 2. Xin về£ 3. Bỏ về£ 4. Đưa về£

19. Tổng số ngày điều trị ……………… £££

20. Nơi chuyển đến: ……………………….

………………………………………………… ££££

21. KKB. Cấp cứu: …………………………..

………………………………………………… ££££

22. Khi vào khoa điều trị: ……………………

………………………………………………… ££££

- Tai biến: £      - Biến chứng £

1. Do phẫu thuật £ 2. Do gây mê £ 3. Do nhiễm khuẫn £ 4. Khác £

23. Tổng số ngày điều trị sau phẫu thuật:      £££

24. Tổng số lần phẫu thuật:                               ££

25. Ra viện:

+ Bệnh chính: (tổn thương)          ££££

…………………………………….. ££££

(Nguyên nhân) …………………….

…………………………………….. ££££

+ Bệnh kèm theo: ……………….

…………………………………….. ££££

+ Chẩn đoán trước phẫu thuật: ………..

…………………………………….. ££££

+ Chẩn đoán sau phẫu thuật: …………..

…………………………………….. ££££

26. Kết quả điều trị

1. Khỏi         £ 4. Nặng hơn £

2. Đỡ, giảm  £ 5. Tử vong   £

3. Không thay đổi £

27. Giải phẫu bệnh (khi có sinh thiết):

1. Lành tính £ 2. Nghi ngờ £ 3. Ác tính £

28. Tình hình tử vong: … giờ … phút   ngày … tháng … năm…

1. Do bệnh £ 2. Do tai biến điều trị £ 3. Khác £

1. Trong 24 giờ vào viện £ 2. Trong 48 giờ vào viện £ 3. Trong 72 giờ vào viện £

29. Nguyên nhân chính tử vong: ……………………………….

…………………………………………………………… ££££

30. Khám nghiệm tử thi: £ 31. Chẩn đoán giải phẫu tử thi: ….

…………...………………………………………………… ££££

Giám đốc bệnh viện
Họ và tên ..................

Ngày ….. tháng ….. năm 20 ………..
Trưởng khoa
Họ và tên ..................

MẮT PHẢI

MẮT TRÁI

1. Thị lực

- Không kính

- Có kính

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

2. Nhãn áp

…….………………………mmHg.

…….………………………mmHg.

3. Lác và vận nhãn

…………………………………….

…………………………………….

4. Lệ đạo

Bơm lệ quản: Nước thoát tốt:£……….

Trào lệ quản đối diện: £ ………….......

Trào tại chỗ: £ .......……………………

Bơm lệ quản: Nước thoát tốt:£……….

Trào lệ quản đối diện: £ ………….......

Trào tại chỗ: £ .......……………………

5. Mi mắt

Bình thường: £ Phù £ Chắp £ Lẹo £

Sẹo da mi £ Sụp mi £

Khác: ……………………………..

- U mi £ Tính chất u ……………

Vị trí ……………. Kích thước ……

- Quặm:  Có £      Không £

+ Mi trên

1/3 trong £ 1/3 giữa £ 1/3 ngoài £ Toàn bộ £

+ Mi dưới

1/3 trong £ 1/3 giữa £ 1/3 ngoài £ Toàn bộ £

- Hở mi: £           - Trễ mi £

- Khuyết mi: 1/3 trong £ 1/3 giữa £ 1/3 ngoài £

- Tuyến bờ mi: Bình thường £

Viêm tắc nhẹ £  Vừa £   Nặng £

- Viêm bờ mi (chân lông mi) £

Bình thường: £ Phù £ Chắp £ Lẹo £

Sẹo da mi £ Sụp mi £

Khác: ……………………………..

- U mi £ Tính chất u ……………

Vị trí ……………. Kích thước ……

- Quặm:  Có £      Không £

+ Mi trên

1/3 trong £ 1/3 giữa £ 1/3 ngoài £ Toàn bộ £

+ Mi dưới

1/3 trong £ 1/3 giữa £ 1/3 ngoài £ Toàn bộ £

- Hở mi: £           - Trễ mi £

- Khuyết mi: 1/3 trong £ 1/3 giữa £ 1/3 ngoài £

- Tuyến bờ mi: Bình thường £

Viêm tắc nhẹ £  Vừa £   Nặng £

- Viêm bờ mi (chân lông mi) £

6. Tình trạng nhãn cầu

- Tổn thương khác: ……………………

…………………………………………..

…………………………………………..

…………………………………………..

- Tổn thương khác: ……………………

…………………………………………..

…………………………………………..

…………………………………………..

7. Kết mạc

- Bình thường £  Mộng £

- Cương tụ: Tỏa lan £   Rìa £

Ở KM nhãn cầu £  Ở rìa £ Toàn bộ £

- Phù nề £ Xuất huyết £  Sừng hóa £

- Nhú      £  Hột            £  Sẹo         £

- Tiết tố mủ£ Tiết tố trong£ Giả mạc£

- Bắt màu fluo £

- U kết mạc: + Tính chất ……………….

                     + Vị trí ……………………

                      + Kích thước …………..

Cùng đồ: Bình thường£ Cạn£ Dính£

+ Chiều cao của cầu dính:

Dính ở cùng đồ, chưa vào sụn £

Dính ở cùng đồ, nhưng chưa hết chiều cao sụn £

Dính hết chiều cao sụn mi £

Dính cả bờ mi hoặc điểm lệ £

+ Độ rộng của cầu dính:

≤ 1/3 chiều dài mi £

1/3 – 2/3 chiều dài mi £

≥ 2/3 chiều dài mi £

Tổn thương khác: …………………….

- Bình thường £  Mộng £

- Cương tụ: Tỏa lan £   Rìa £

Ở KM nhãn cầu £  Ở rìa £ Toàn bộ £

- Phù nề £ Xuất huyết £  Sừng hóa £

- Nhú      £  Hột            £  Sẹo         £

- Tiết tố mủ£ Tiết tố trong£ Giả mạc£

- Bắt màu fluo £

- U kết mạc: + Tính chất ……………….

                     + Vị trí ……………………

                      + Kích thước …………..

Cùng đồ: Bình thường£ Cạn£ Dính£

+ Chiều cao của cầu dính:

Dính ở cùng đồ, chưa vào sụn £

Dính ở cùng đồ, nhưng chưa hết chiều cao sụn £

Dính hết chiều cao sụn mi £

Dính cả bờ mi hoặc điểm lệ £

+ Độ rộng của cầu dính:

≤ 1/3 chiều dài mi £

1/3 – 2/3 chiều dài mi £

≥ 2/3 chiều dài mi £

Tổn thương khác: …………………….

8. Giác mạc

- Ghép giác mạc £

- Kích thước: Bình thường£ To£ Nhỏ£

- Hình dạng: Bình thường£ Nón£ Cầu£

- Biểu mô: + Bình thường £

+ Tổn thương dạng chấm £

+ Phù bọng biểu mô Nhẹ£ Vừa£ Nặng£

+ Mất biểu mô <1/3 d.tích £ 1/3-1/2d.tích £ >1.2d.tích £

Trung tâm £ Lệch tâm £ Sát rìa £

+ Bờ tổn thương nham nhở £ trơn nhẵn £ đào rãnh £

+ Thoái hóa dải băng £

+ Lắng đọng thuốc £

+ Tổn thương khác: ………………….

- Nhu mô + Bình thường £

+ Phù: Nhẹ £  Vừa £ Nặng £

+ Thẩm lậu: Nông £ Sâu £ Rất sâu £

Khu trú £ Lan tỏa £ Nhiều ổ vệ tinh £

+ Tiêu mỏng < 1/2 cl dày £ > 1/2 cl dày £

Ở rìa £  Lệch tâm £   Ở trung tâm £

+ Tổn thương khác: …………………..

- Nội mô & Descemet: Bình thường £

+ Nếp gấp  Nhẹ £  Vừa £  Nặng £

Tủa sắc tố mặt sau GM £ Mủ mặt sau £

Xuất tiết mặt sau £ Guttata £

Rạn màng Descemet£ Cuộn Descemet£

Tổn thương khác …………………….

- Dọa thủng £ Kẹt mống mắt £

- Thủng giác mạc: Trung tâm £ Lệch tâm £ Sát rìa £

Seidel £ Đường kính thủng £ mm

Thủng bít £   Không bít £

- Cảm giác giác mạc: Mất £ Giảm £ Bình thường £

- Tân mạch:+ Nông, hướng tâm£ ly tâm£

                   + Sâu £

Mức độ ≤ 1/3 chu vi £ 1/3-2/3 chu vi £ ≥ 2/3 chu vi £

- Vùng rìa giác mạc: + Suy tế bào nguồn£

                                 + Thoái hóa già       £

                    + Lắng đọng Canxi, san hô £

- Bất thường khác: ……………………..

- Ghép giác mạc £

- Kích thước: Bình thường£ To£ Nhỏ£

- Hình dạng: Bình thường£ Nón£ Cầu£

- Biểu mô: + Bình thường £

+ Tổn thương dạng chấm £

+ Phù bọng biểu mô Nhẹ£ Vừa£ Nặng£

+ Mất biểu mô <1/3 d.tích £ 1/3-1/2d.tích £ >1.2d.tích £

Trung tâm £ Lệch tâm £ Sát rìa £

+ Bờ tổn thương nham nhở £ trơn nhẵn £ đào rãnh £

+ Thoái hóa dải băng £

+ Lắng đọng thuốc £

+ Tổn thương khác: ………………….

- Nhu mô + Bình thường £

+ Phù: Nhẹ £  Vừa £ Nặng £

+ Thẩm lậu: Nông £ Sâu £ Rất sâu £

Khu trú £ Lan tỏa £ Nhiều ổ vệ tinh £

+ Tiêu mỏng < 1/2 cl dày £ > 1/2 cl dày £

Ở rìa £  Lệch tâm £   Ở trung tâm £

+ Tổn thương khác: …………………..

- Nội mô & Descemet: Bình thường £

+ Nếp gấp  Nhẹ £  Vừa £  Nặng £

Tủa sắc tố mặt sau GM £ Mủ mặt sau £

Xuất tiết mặt sau £ Guttata £

Rạn màng Descemet £ Cuộn Descemet £

Tổn thương khác …………………….

- Dọa thủng £ Kẹt mống mắt £

- Thủng giác mạc: Trung tâm £ Lệch tâm £ Sát rìa £

Seidel £ Đường kính thủng £ mm

Thủng bít £   Không bít £

- Cảm giác giác mạc: Mất £ Giảm £ Bình thường £

- Tân mạch:+ Nông, hướng tâm£ ly tâm£

                   + Sâu £

Mức độ ≤ 1/3 chu vi £ 1/3-2/3 chu vi £ ≥ 2/3 chu vi £

- Vùng rìa giác mạc: + Suy tế bào nguồn£

                                 + Thoái hóa già       £

                    + Lắng đọng Canxi, san hô £

- Bất thường khác: ……………………..

8. Củng mạc

- Bình thường £

- Viêm: + Nốt £ Lan tỏa £  Áp xe £

            + Nông £     Sâu £

- Viêm thượng củng mạc £

- Giãn lồi £ Tiêu mỏng £ Hoại tử £

- Chi tiết khác: …………………………

- Bình thường £

- Viêm: + Nốt £ Lan tỏa £  Áp xe £

            + Nông £     Sâu £

- Viêm thượng củng mạc £

- Giãn lồi £ Tiêu mỏng £ Hoại tử £

- Chi tiết khác: …………………………

9. Tiền phòng (góc TP)

- Bình thường£ Nông £ Mất TP £ Sâu £

- Mủ £ mm             Tyndal (+) £

- Màng xuất tiết £

- Máu £ mm

- Tổn thương khác: …………………….

- Bình thường £ Nông £ Mất TP £ Sâu £

- Mủ £ mm             Tyndal (+) £

- Màng xuất tiết £

- Máu £ mm

- Tổn thương khác: …………………….

10. Mống mắt

Nâu xốp £           Xơ teo £

Cương tụ £      Tân mạch £

Phòi   £             Kẹt £

Khuyết £

Khác …………………….

- Đường kính £mm

Nâu xốp £           Xơ teo £

Cương tụ £      Tân mạch £

Phòi   £             Kẹt £

Khuyết £

Khác …………………….

- Đường kính £mm

11. Đồng tử

- Tròn £ Méo £ Dính £ Vị trí dính: ……

- Phạn xạ: Tốt £  Kém £  Mất £

- Tổn thương khác: …………………..

- Tròn £ Méo £ Dính £ Vị trí dính: ……

- Phạn xạ: Tốt £  Kém £  Mất £

- Tổn thương khác: …………………..

12. Thủy tinh thể

- Bình thường £

- Hình thái dục: ……………………….

- Đục bao sau £

- Lệch: £

- IOL: Cân £            Lệch £

Trong Tp £       Trong HP £

- Tổn thương khác: ………………….

- Bình thường £

- Hình thái dục: ……………………….

- Đục bao sau £

- Lệch: £

- IOL: Cân £            Lệch £

Trong Tp £       Trong HP £

- Tổn thương khác: ………………….

13. Ánh đồng tử

- Hồng £   Xám £ Không soi được £

- Hồng £   Xám £ Không soi được £

14. Dịch kính

Sạch £ Đục £  Xuất huyết £

- Tổn thương khác: ………………….

Sạch £ Đục £  Xuất huyết £

- Tổn thương khác: ………………….

15. Đáy mắt

- Đĩa thị: Không soi được  £

Bình thường £ Lõm teo gai £ C/D …….

Phù gai £ Bạc màu gai thi £

- Võng mạc: …………………………….

- Hệ mạch máu: ……………………….

Tổn thương khác ……………………..

- Đĩa thị: Không soi được  £

Bình thường £ Lõm teo gai £ C/D …….

Phù gai £ Bạc màu gai thi £

- Võng mạc: …………………………….

- Hệ mạch máu: ……………………….

Tổn thương khác ……………………..

- Chưa thấy biểu hiện bệnh lý £

- Bệnh lý £ …………………………………………………………….

…………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………

Mạch: ……….. lần/phút

Nhiệt độ: …………..⁰C

Huyết áp: ………..mmHg

Nhịp thở ……… lần/phút

Cân nặng: ………….. Kg

Ngày ….. tháng ….. năm 20 ….
Bác sỹ làm bệnh án
Họ và tên ...................

NGÀY GIỜ

DIỄN BIẾN BỆNH

Y LỆNH

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

1. Chẩn đoán bệnh chính:

+ Lâm sàng: ………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

+ Nguyên nhân: …………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

2. Quá trình điều trị:

+ Nội khoa: ………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

+ Phẫu thuật, thủ thuật:  - Phẫu thuật £                         - Thủ thuật £

Ngày, giờ

Phương pháp phẫu thuật, vô cảm

Bác sỹ phẫu thuật

Bác sỹ gây mê

3. Tình trạng người bệnh ra viện: …………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Thị lực ra viện: Không kính: MP …………. MT: ………Nhãn áp ra viện: MP: ………… MT:………

                              Có kính: MP …………. MT: ………

4. Hướng điều trị tiếp: …………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Hồ sơ, phim ảnh

Người giao hồ sơ

Họ tên ……......……………….

Người nhận hồ sơ

Họ tên ……......……………….

Ngày … tháng … năm 20 …

Bác sỹ điều trị

Họ tên ……......……………….

Loại

Số tờ

- X - quang

- CT Scanner

- Siêu âm

- Xét nghiệm

- Khác

- Toàn bộ hồ sơ

SỞ Y TẾ: …………………..

BỆNH VIỆN: ………………..

Khoa: ………. Giường ……..

BỆNH ÁN MẮT

(Lác, sụp mi)

Số lưu trữ: ……………..

Mã YT …../210 / 20 / …..

12. Vào viện: ….. giờ ….. ph  ngày …/…/…….

13. Trực tiếp vào: 1. Cấp cứu £ 2. KKB £ 3. Khoa điều trị £

14. Nơi giới thiệu 1. Cơ quan y tế £ 2. Tự đến £ 3. Khác £

- Vào viện do bệnh này lần thứ £

                    Khoa         ng/th/năm Số ngày ĐT

15. Vào khoa ......…. Giờ … phút …../….. ££

16. Chuyển .........…. Giờ … phút …../….. ££

      Khoa    ..........…. Giờ … phút …../….. ££

                   ..........…. Giờ … phút …../….. ££

17. Chuyển viện: 1. Tuyến trên £ 2. Tuyến dưới £ 3. CK £

- Chuyển đến ………………………………….

…………………………………………………..

18. Ra viện ….. giờ …….. ngày ……/…../…..

1. Ra viện£ 2. Xin về£ 3. Bỏ về£ 4. Đưa về£

19. Tổng số ngày điều trị ……………… £££

20. Nơi chuyển đến: ……………………….

………………………………………………… ££££

21. KKB. Cấp cứu: …………………………..

………………………………………………… ££££

22. Khi vào khoa điều trị: ……………………

………………………………………………… ££££

- Tai biến: £      - Biến chứng £

1. Do phẫu thuật £ 2. Do gây mê £ 3. Do nhiễm khuẫn £ 4. Khác £

23. Tổng số ngày điều trị sau phẫu thuật:      £££

24. Tổng số lần phẫu thuật:                               ££

25. Ra viện:

+ Bệnh chính: (tổn thương)          ££££

…………………………………….. ££££

(Nguyên nhân) …………………….

…………………………………….. ££££

+ Bệnh kèm theo: ……………….

…………………………………….. ££££

+ Chẩn đoán trước phẫu thuật: ………..

…………………………………….. ££££

+ Chẩn đoán sau phẫu thuật: …………..

…………………………………….. ££££

26. Kết quả điều trị

1. Khỏi         £ 4. Nặng hơn £

2. Đỡ, giảm  £ 5. Tử vong   £

3. Không thay đổi £

27. Giải phẫu bệnh (khi có sinh thiết):

1. Lành tính £ 2. Nghi ngờ £ 3. Ác tính £

28. Tình hình tử vong: … giờ … phút   ngày … tháng … năm…

1. Do bệnh £ 2. Do tai biến điều trị £ 3. Khác £

1. Trong 24 giờ vào viện £ 2. Trong 48 giờ vào viện £ 3. Trong 72 giờ vào viện £

29. Nguyên nhân chính tử vong: ……………………………….

…………………………………………………………… ££££

30. Khám nghiệm tử thi: £ 31. Chẩn đoán giải phẫu tử thi: ….

…………...………………………………………………… ££££

Giám đốc bệnh viện
Họ và tên ..................

Ngày ….. tháng ….. năm 20 ………..
Trưởng khoa
Họ và tên ..................

Khám mắt

Mắt phải

Mắt trái

1. Mi mắt

- Sụp mi: mức độ

- Epicanthus

- Chức năng cơ nâng mi

- Marcus gunn

- Dấu hiệu bell

- Khác

Bình thường £  Bệnh lý   £

Độ 1 £    Độ 2 £  Độ 3    £

Có    £                 Không  £

Tốt £ Trung bình £ Kém £

Có £                    Không  £

Có £                    Không  £

………………………………..

Bình thường £  Bệnh lý   £

Độ 1 £    Độ 2 £  Độ 3    £

Có    £                 Không  £

Tốt £ Trung bình £ Kém £

Có £                    Không  £

Có £                    Không  £

………………………………..

2. Kết mạc

Bình thường £

Bệnh lý £ ……………………

Bình thường £

Bệnh lý £ ……………………

3. Phần trước nhãn cầu

Bình thường £

Bệnh lý £ ……………………

Bình thường £

Bệnh lý £ ……………………

4. Phần sau nhãn cầu và đáy mắt

Bình thường £

Bệnh lý £ ……………………

Bình thường £

Bệnh lý £ ……………………

Định thị

Trung tâm £ Cạnh tâm £

Ngoại tâm £

Trung tâm £ Cạnh tâm £

Ngoại tâm £

- Chưa thấy biểu hiện bệnh lý £

- Bệnh lý £ …………………………………………………………….

…………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………

Mạch: ……….. lần/phút

Nhiệt độ: …………..⁰C

Huyết áp: ………..mmHg

Nhịp thở ……… lần/phút

Cân nặng: ………….. Kg

Ngày ….. tháng ….. năm 20 ….
Bác sỹ làm bệnh án
Họ và tên .......................

NGÀY GIỜ

DIỄN BIẾN BỆNH

Y LỆNH

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

1. Chẩn đoán bệnh chính:

+ Lâm sàng: ………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

+ Nguyên nhân: …………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

2. Quá trình điều trị:

+ Nội khoa: ………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

+ Phẫu thuật:  - Phẫu thuật £                         - Thủ thuật £

Ngày, giờ

Phương pháp phẫu thuật, vô cảm

Bác sỹ phẫu thuật

Bác sỹ gây mê

3. Tình trạng người bệnh ra viện: …………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Thị lực ra viện: Không kính: MP …………. MT: ………Nhãn áp ra viện: MP: ………… MT………

                              Có kính: MP …………. MT: ………

4. Hướng điều trị tiếp: …………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Hồ sơ, phim ảnh

Người giao hồ sơ

Họ tên …………………….

Người nhận hồ sơ

Họ và tên …………………….

Ngày … tháng … năm 20 …

Bác sỹ điều trị

Họ và tên …………………….

Loại

Số tờ

- X - quang

- CT Scanner

- Siêu âm

- Xét nghiệm

- Khác

- Toàn bộ hồ sơ

SỞ Y TẾ: …………………..

BỆNH VIỆN: ………………..

Khoa: ………. Giường ……..

BỆNH ÁN MẮT

(Trẻ em)

Số lưu trữ: ……………..

Mã YT …../210 / 20 / …..

12. Vào viện: ….. giờ ….. ph  ngày …/…/…….

13. Trực tiếp vào: 1. Cấp cứu £ 2. KKB £ 3. Khoa điều trị £

14. Nơi giới thiệu 1. Cơ quan y tế £ 2. Tự đến £ 3. Khác £

- Vào viện do bệnh này lần thứ £

                    Khoa         ng/th/năm Số ngày ĐT

15. Vào khoa ......…. Giờ … phút …../….. ££

16. Chuyển .........…. Giờ … phút …../….. ££

      Khoa    ..........…. Giờ … phút …../….. ££

                   ..........…. Giờ … phút …../….. ££

17. Chuyển viện: 1. Tuyến trên £ 2. Tuyến dưới £ 3. CK £

- Chuyển đến ………………………………….

…………………………………………………..

18. Ra viện ….. giờ …….. ngày ……/…../…..

1. Ra viện£ 2. Xin về£ 3. Bỏ về£ 4. Đưa về£

19. Tổng số ngày điều trị ……………… £££

20. Nơi chuyển đến: ……………………….

………………………………………………… ££££

21. KKB. Cấp cứu: …………………………..

………………………………………………… ££££

22. Khi vào khoa điều trị: ……………………

………………………………………………… ££££

- Tai biến: £      - Biến chứng £

1. Do phẫu thuật £ 2. Do gây mê £ 3. Do nhiễm khuẫn £ 4. Khác £

23. Tổng số ngày điều trị sau phẫu thuật:      £££

24. Tổng số lần phẫu thuật:                               ££

25. Ra viện:

+ Bệnh chính: (tổn thương)          ££££

…………………………………….. ££££

(Nguyên nhân) …………………….

…………………………………….. ££££

+ Bệnh kèm theo: ……………….

…………………………………….. ££££

+ Chẩn đoán trước phẫu thuật: ………..

…………………………………….. ££££

+ Chẩn đoán sau phẫu thuật: …………..

…………………………………….. ££££

26. Kết quả điều trị

1. Khỏi         £ 4. Nặng hơn £

2. Đỡ, giảm  £ 5. Tử vong   £

3. Không thay đổi £

27. Giải phẫu bệnh (khi có sinh thiết):

1. Lành tính £ 2. Nghi ngờ £ 3. Ác tính £

28. Tình hình tử vong: … giờ … phút   ngày … tháng … năm…

1. Do bệnh £ 2. Do tai biến điều trị £ 3. Khác £

1. Trong 24 giờ vào viện £ 2. Trong 48 giờ vào viện £ 3. Trong 72 giờ vào viện £

29. Nguyên nhân chính tử vong: ……………………………….

…………………………………………………………… ££££

30. Khám nghiệm tử thi: £ 31. Chẩn đoán giải phẫu tử thi: ….

…………...………………………………………………… ££££

Giám đốc bệnh viện
Họ và tên.................

Ngày ….. tháng ….. năm 20 ………..
Trưởng khoa
Họ và tên.................

Thị lực vào viện: Không kính: MP:…. MT ……

                                Có kính:  MP:…. MT ……    

Nhãn áp vào viện

MP: ………

MT ………

Thị trường

MP: ..…….

MT ………

Mắt phải

Mắt trái

1. Mi mắt

- Quặm

- Epicanthus

- Sụp mi

- U

- Khác

Có £                    Không  £

Có £                    Không  £

Có £                    Không  £

Có £                    Không  £

………………………………..

……………………………….

Có £                    Không  £

Có £                    Không  £

Có £                    Không  £

Có £                    Không  £

………………………………..

……………………………….

2. Lệ đạo

……………………………….

……………………………….

3. Kết mạc

- Cương tụ

- Xuất huyết

- Xuất tiết

- U

- Khác

Có £                    Không  £

Có £                    Không  £

Có £                    Không  £

Có £                    Không  £

………………………………….

Có £                    Không  £

Có £                    Không  £

Có £                    Không  £

Có £                    Không  £

………………………………….

4. Giác mạc

- Tình trạng trong suốt

- Phù nề, bọng biểu mô

- U (vị trí, kích thước)

- Tủa (số lượng, vị trí)

- Loét (kích thước, hình dạng,

vị trí, bờ …)

- Dị tật GM hình chóp, GM

nhỏ …)

- Đường kính GM

- Vùng rìa

- Khác

Trong £ Sẹo £ ……………..

Loạn dưỡng £ ………………

Thoái hóa £ …………………

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

Trong £ Sẹo £ ……………..

Loạn dưỡng £ ………………

Thoái hóa £ …………………

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

5. Củng mạc

- Dãn lồi

- Sẹo mổ

- Cương tụ (tỏa lan, khu trú…)

- Viêm

- Khác

Có £                    Không  £

Có £                    Không  £

………………………………….

………………………………….

………………………………….

Có £                    Không  £

Có £                    Không  £

………………………………….

………………………………….

………………………………….

6. Tiền phòng

- Độ sâu (P.P Smith)

- Tyndall

- Mủ

- Máu

- Góc tiền phòng

………………………….. mm

………………………………….

Có £                    Không  £

Có £                    Không  £

………………………………….

………………………….. mm

………………………………….

Có £                    Không  £

Có £                    Không  £

………………………………….

7. Móng mát, thể mi

- Màu sắc

- Tình trạng thái hóa

- Tân mạch

- Cảm giác thể mi

- U

- Dị dạng

………………………………….

Có £                    Không  £

Có £                    Không  £

Có £                    Không  £

Có £                    Không  £

Có £                    Không  £

………………………………….

Có £                    Không  £

Có £                    Không  £

Có £                    Không  £

Có £                    Không  £

Có £                    Không  £

8. Đồng tử

- Đường kính

- Viền sắc tố

- Phản xạ

- Dị dạng

Tròn £                   Méo  £

………………………………….

………………………………….

Bình thường £ Giảm £ Mất £

………………………………….

Tròn £                   Méo  £

………………………………….

………………………………….

Bình thường £ Giảm £ Mất £

………………………………….

9. Thể thủy tinh

Bình thường £

Đục thân      £ Đục toàn bộ £

Đục bao       £ Khác            £

Lệch             £ Sa                £

Bình thường £

Đục thân      £ Đục toàn bộ £

Đục bao       £ Khác            £

Lệch             £ Sa                £

10. Dịch kính

Bình thường £

Bệnh lý £ ……………………..

…………………………………..

Bình thường £

Bệnh lý £ ……………………..

…………………………………..

11. Đáy mắt

- Võng mạc

- Hoàng điểm

- Mạch máu

- Đĩa thị

- U

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..

12. Nhãn cầu

Mềm £  Căng £ To £

Nhỏ £ Teo £

Mềm £  Căng £ To £

Nhỏ £ Teo £

- Chưa thấy biểu hiện bệnh lý £

- Bệnh lý £ …………………………………………………………….

…………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………

Mạch: ……….. lần/phút

Nhiệt độ: …………..⁰C

Huyết áp: ………..mmHg

Nhịp thở ……… lần/phút

Cân nặng: ………….. Kg

Ngày ….. tháng ….. năm 20 ….
Bác sỹ làm bệnh án
Họ và tên...........

NGÀY GIỜ

DIỄN BIẾN BỆNH

Y LỆNH

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

1. Chẩn đoán bệnh chính:

+ Lâm sàng: ………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

+ Nguyên nhân: …………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

2. Quá trình điều trị:

+ Nội khoa: ………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

+ Phẫu thuật, thủ thuật:  - Phẫu thuật £                         - Thủ thuật £

Ngày, giờ

Phương pháp phẫu thuật, vô cảm

Bác sỹ phẫu thuật

Bác sỹ gây mê

3. Tình trạng người bệnh ra viện: …………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Thị lực ra viện: Không kính: MP …………. MT: ………Nhãn áp ra viện: MP: ………… MT………

                              Có kính: MP …………. MT: ………

4. Hướng điều trị tiếp: …………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Hồ sơ, phim ảnh

Người giao hồ sơ

Họ tên …………………….

Người nhận hồ sơ

Họ và tên …………………….

Ngày … tháng … năm 20 …

Bác sỹ điều trị

Họ và tên …………………….

Loại

Số tờ

- X - quang

- CT Scanner

- Siêu âm

- Xét nghiệm

- Khác

- Toàn bộ hồ sơ

SỞ Y TẾ: …………………..

BỆNH VIỆN: ………………..

Khoa: ………. Giường ……..

BỆNH ÁN MẮT

(Chấn thương)

Số lưu trữ: ……………..

Mã YT …../210 / 20 / …..

12. Vào viện: ….. giờ ….. ph  ngày …/…/…….

13. Trực tiếp vào: 1. Cấp cứu £ 2. KKB £ 3. Khoa điều trị £

14. Nơi giới thiệu 1. Cơ quan y tế £ 2. Tự đến £ 3. Khác £

- Vào viện do bệnh này lần thứ £

                    Khoa         ng/th/năm Số ngày ĐT

15. Vào khoa ......…. Giờ … phút …../….. ££

16. Chuyển .........…. Giờ … phút …../….. ££

      Khoa    ..........…. Giờ … phút …../….. ££

                   ..........…. Giờ … phút …../….. ££

17. Chuyển viện: 1. Tuyến trên £ 2. Tuyến dưới £ 3. CK £

- Chuyển đến ………………………………….

…………………………………………………..

18. Ra viện ….. giờ …….. ngày ……/…../…..

1. Ra viện£ 2. Xin về£ 3. Bỏ về£ 4. Đưa về£

19. Tổng số ngày điều trị ……………… £££

20. Nơi chuyển đến: ……………………….

………………………………………………… ££££

21. KKB. Cấp cứu: …………………………..

………………………………………………… ££££

22. Khi vào khoa điều trị: ……………………

………………………………………………… ££££

- Tai biến: £      - Biến chứng £

1. Do phẫu thuật £ 2. Do gây mê £ 3. Do nhiễm khuẫn £ 4. Khác £

23. Tổng số ngày điều trị sau phẫu thuật:      £££

24. Tổng số lần phẫu thuật:                               ££

25. Ra viện:

+ Bệnh chính: (tổn thương)          ££££

…………………………………….. ££££

(Nguyên nhân) …………………….

…………………………………….. ££££

+ Bệnh kèm theo: ……………….

…………………………………….. ££££

+ Chẩn đoán trước phẫu thuật: ………..

…………………………………….. ££££

+ Chẩn đoán sau phẫu thuật: …………..

…………………………………….. ££££

26. Kết quả điều trị

1. Khỏi         £ 4. Nặng hơn £

2. Đỡ, giảm  £ 5. Tử vong   £

3. Không thay đổi £

27. Giải phẫu bệnh (khi có sinh thiết):

1. Lành tính £ 2. Nghi ngờ £ 3. Ác tính £

28. Tình hình tử vong: … giờ … phút   ngày … tháng … năm…

1. Do bệnh £ 2. Do tai biến điều trị £ 3. Khác £

1. Trong 24 giờ vào viện £ 2. Trong 48 giờ vào viện £ 3. Trong 72 giờ vào viện £

29. Nguyên nhân chính tử vong: ……………………………….

…………………………………………………………… ££££

30. Khám nghiệm tử thi: £ 31. Chẩn đoán giải phẫu tử thi: ….

…………...………………………………………………… ££££

Giám đốc bệnh viện
Họ và tên.................

Ngày ….. tháng ….. năm 20 ………..
Trưởng khoa
Họ và tên.................

Thị lực vào viện: Không kính: MP:…. MT ……

                                Có kính:  MP:…. MT ……    

Nhãn áp vào viện

MP: ………

MT ………

Thị trường

MP: ..…….

MT ………

Mắt phải

Mắt trái

1. Mi mắt - Bình thường£ Tụ máu, sưng nề£

- Sụp mi £ Độ ……………………

- Rách mi: Lớp £ Toàn bộ chiều dày £ Bờ mi £ Mất tổ chức £

Vị trí: ………………………………… Đã khâu £

- Lệ quản: Bình thường £ Đứt lệ quản £

1/3 ngoài £ 1/3 giữa £ 1/3 trong £ Đứt 2 lệ quản £

- Sẹo mi £ ……………………………………..

- Các tổn thương khác: ……………………….

1. Mi mắt - Bình thường£ Tụ máu, sưng nề£

- Sụp mi £ Độ ……………………

- Rách mi: Lớp £ Toàn bộ chiều dày £ Bờ mi £ Mất tổ chức £

Vị trí: ………………………………… Đã khâu £

- Lệ quản: Bình thường £ Đứt lệ quản £

1/3 ngoài £ 1/3 giữa £ 1/3 trong £ Đứt 2 lệ quản £

- Sẹo mi £ ……………………………………..

- Các tổn thương khác: ……………………….

2. Kết mạc Bình thường £  Cương tụ £

Xuất huyết £ …….. Rách KM £ ………………

Thiếu máu £ …………………………………….

Tổn thương khác ……………………………..

2. Kết mạc Bình thường £  Cương tụ £

Xuất huyết £ …….. Rách KM £ ………………

Thiếu máu £ …………………………………….

Tổn thương khác ……………………………..

Hình vẽ mô tả tổn thương khi vào viện

Hình vẽ mô tả tổn thương khi vào viện

3. Giác mạc

- Trong £ Phù £  Sẹo £ ……… Dị vật £ …….

- Tủa mặt sau giác mạc: Tủa mới £ ……. Tủa cũ £ …………..

- Ngấm máu £ Abces £    Trợt £   Loét £

- Rách £ Kích thước ……… Vị trí …………….

Rách gọn £ Nham nhở £ Mất tổ chức £ Kẹt tổ chức nội nhãn £

Đã khâu £: Đúng giải phẫu £ Không đúng giải phẫu £

- Tổn thương khác …………………………….

3. Giác mạc

- Trong £ Phù £  Sẹo £ ……… Dị vật £ …….

- Tủa mặt sau giác mạc: Tủa mới £ ……. Tủa cũ £ …………..

- Ngấm máu £ Abces £    Trợt £   Loét £

- Rách £ Kích thước ……… Vị trí …………….

Rách gọn £ Nham nhở £ Mất tổ chức £ Kẹt tổ chức nội nhãn £

Đã khâu £: Đúng giải phẫu £ Không đúng giải phẫu £

- Tổn thương khác …………………………….

4. Củng mạc  - Bình thường £ Giãn lồi £

- Rách £ Kích thước …………… vị trí ………..

Đã khâu £ Chưa khâu £ Kẹt tổ chức £

- Tổn thương khác ……………………………..

4. Củng mạc  - Bình thường £ Giãn lồi £

- Rách £ Kích thước …………… vị trí ………..

Đã khâu £ Chưa khâu £ Kẹt tổ chức £

- Tổn thương khác ……………………………..

5. Tiền phòng Bình thường £ Sâu £…………

Nông£ Xẹp tiền phòng £ Chất thể thủy tinh £

Mủ £ ……… Xuất tiết £ ………. Tyndal £ …..

Xuất huyết £ mức độ ………………………….

Dị vật £ …………………………………………

Tổn thương khác: ……………………………..

5. Tiền phòng Bình thường £ Sâu £…………

Nông£ Xẹp tiền phòng £ Chất thể thủy tinh £

Mủ £ ……… Xuất tiết £ ………. Tyndal £ …..

Xuất huyết £ mức độ ………………………….

Dị vật £ …………………………………………

Tổn thương khác: ……………………………..

6. Mống mắt: Bình thường £   Thoái hóa £

Đứt chân mống mắt £ .... Mất mống mắt £ ….

Rát, thủng mống mắt £ …………………………

Đồng tử: Kích thước …..mm. PXĐT: Có £ Không £

Tròn £ Méo £ Dính £ vị trí ..……. Giãn liệt £

Áng đồng tử: ……..… Không quan sát được £

6. Mống mắt: Bình thường £   Thoái hóa £

Đứt chân mống mắt £ .... Mất mống mắt £ ….

Rát, thủng mống mắt £ …………………………

Đồng tử: Kích thước …..mm. PXĐT: Có £ Không £

Tròn £ Méo £ Dính £ vị trí ..……. Giãn liệt £

Áng đồng tử: ……..… Không quan sát được £

7. Thể thủy tinh: Trong£ Đục£ Vỡ£ Dị vật £

Sa, lệch £ Ra tiền phòng £ Vào buồng dịch kính £

Viêm mủ £ Đã đặt IOL £ …………………….

Tổn thương khác: ………………………………

7. Thể thủy tinh: Trong£ Đục£ Vỡ£ Dị vật £

Sa, lệch £ Ra tiền phòng £ Vào buồng dịch kính £

Viêm mủ £ Đã đặt IOL £ …………………….

Tổn thương khác: ………………………………

8. Dịch kính: - Trong £

                      - Đục £ ..…………… Viêm mủ £

Xuất huyết £ …..……………… Tổ chức hóa £

Bong dịch kính sau £                           Dị vật £

Tổn thương khác:………………………………

8. Dịch kính: - Trong £

                      - Đục £ ..…………… Viêm mủ £

Xuất huyết £ …..……………… Tổ chức hóa £

Bong dịch kính sau £                           Dị vật £

Tổn thương khác:………………………………

9. Võng mạc: - Bình thường £

                       - Bệnh lý          £

Hệ mạch: …………… Đĩa thị …………………..

Phù £ …………….. Xuất huyết £ …………….

Bong võng mạc: £ ……………………………..

Rách võng mạc: Không £ Có £ Số lượng …..

- Vị trí vết rách ………… Hình thái …………….

Dị vật £ Kích thước …….. Vị trí ……………….

Tổn thương khác ………………………………..

MP

9. Võng mạc: - Bình thường £

                       - Bệnh lý          £

Hệ mạch: …………… Đĩa thị …………………..

Phù £ …………….. Xuất huyết £ …………….

Bong võng mạc: £ ……………………………..

Rách võng mạc: Không £ Có £ Số lượng …..

- Vị trí vết rách ………… Hình thái …………….

Dị vật £ Kích thước …….. Vị trí ……………….

Tổn thương khác ………………………………..

MT

10. Hốc mắt: Bình thường £ Bệnh lý £ ……..

Dị vật: £ ……………. Vỡ xương £ …………...

Vận nhãn: Bình thường £ Bệnh lý £ …………

Nhãn cầu: Tèo £ Lồi £ Độ lồi …………………

10. Hốc mắt: Bình thường £ Bệnh lý £ ……..

Dị vật: £ ……………. Vỡ xương £ …………...

Vận nhãn: Bình thường £ Bệnh lý £ …………

Nhãn cầu: Tèo £ Lồi £ Độ lồi …………………

- Chưa có biểu hiện bệnh lý £

- Bệnh lý £ …………………………………………………………….

…………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………

Mạch: ……….. lần/phút

Nhiệt độ: …………..⁰C

Huyết áp: ………..mmHg

Nhịp thở ……… lần/phút

Cân nặng: ………….. Kg

Ngày ….. tháng ….. năm 20 ….
BÁC SỸ LÀM BỆNH ÁN
Họ và tên.................

NGÀY GIỜ

DIỄN BIẾN BỆNH

Y LỆNH

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

1. Chẩn đoán bệnh chính:

+ Lâm sàng: ………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

+ Nguyên nhân: …………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

2. Quá trình điều trị:

+ Nội khoa: ………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

+ Phẫu thuật, thủ thuật:  - Phẫu thuật £                         - Thủ thuật £

Ngày, giờ

Phương pháp phẫu thuật, vô cảm

Bác sỹ phẫu thuật

Bác sỹ gây mê

3. Tình trạng người bệnh ra viện: …………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Thị lực ra viện: Không kính: MP …………. MT: ………Nhãn áp ra viện: MP: ………… MT………

                              Có kính: MP …………. MT: ………

4. Hướng điều trị tiếp: …………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Hồ sơ, phim ảnh

Người giao hồ sơ

Họ tên …………………….

Người nhận hồ sơ

Họ và tên …………………….

Ngày … tháng … năm 20 …

Bác sỹ điều trị

Họ và tên …………………….

Loại

Số tờ

- X - quang

- CT Scanner

- Siêu âm

- Xét nghiệm

- Khác

- Toàn bộ hồ sơ

SỞ Y TẾ: …………………..

BỆNH VIỆN: ………………..

Khoa: ………. Giường ……..

BỆNH ÁN MẮT

(Đáy mắt)

Số lưu trữ: ……………..

Mã YT …../210 / 20 / …..

12. Vào viện: ….. giờ ….. ph  ngày …/…/…….

13. Trực tiếp vào: 1. Cấp cứu £ 2. KKB £ 3. Khoa điều trị £

14. Nơi giới thiệu 1. Cơ quan y tế £ 2. Tự đến £ 3. Khác £

- Vào viện do bệnh này lần thứ £

                    Khoa         ng/th/năm Số ngày ĐT

15. Vào khoa ......…. Giờ … phút …../….. ££

16. Chuyển .........…. Giờ … phút …../….. ££

      Khoa    ..........…. Giờ … phút …../….. ££

                   ..........…. Giờ … phút …../….. ££

17. Chuyển viện: 1. Tuyến trên £ 2. Tuyến dưới £ 3. CK £

- Chuyển đến ………………………………….

…………………………………………………..

18. Ra viện ….. giờ …….. ngày ……/…../…..

1. Ra viện£ 2. Xin về£ 3. Bỏ về£ 4. Đưa về£

19. Tổng số ngày điều trị ……………… £££

20. Nơi chuyển đến: ……………………….

………………………………………………… ££££

21. KKB. Cấp cứu: …………………………..

………………………………………………… ££££

22. Khi vào khoa điều trị: ……………………

………………………………………………… ££££

- Tai biến: £      - Biến chứng £

1. Do phẫu thuật £ 2. Do gây mê £ 3. Do nhiễm khuẫn £ 4. Khác £

23. Tổng số ngày điều trị sau phẫu thuật:      £££

24. Tổng số lần phẫu thuật:                               ££

25. Ra viện:

+ Bệnh chính: (tổn thương)          ££££

…………………………………….. ££££

(Nguyên nhân) …………………….

…………………………………….. ££££

+ Bệnh kèm theo: ……………….

…………………………………….. ££££

+ Chẩn đoán trước phẫu thuật: ………..

…………………………………….. ££££

+ Chẩn đoán sau phẫu thuật: …………..

…………………………………….. ££££

26. Kết quả điều trị

1. Khỏi         £ 4. Nặng hơn £

2. Đỡ, giảm  £ 5. Tử vong   £

3. Không thay đổi £

27. Giải phẫu bệnh (khi có sinh thiết):

1. Lành tính £ 2. Nghi ngờ £ 3. Ác tính £

28. Tình hình tử vong: … giờ … phút   ngày … tháng … năm…

1. Do bệnh £ 2. Do tai biến điều trị £ 3. Khác £

1. Trong 24 giờ vào viện £ 2. Trong 48 giờ vào viện £ 3. Trong 72 giờ vào viện £

29. Nguyên nhân chính tử vong: ……………………………….

…………………………………………………………… ££££

30. Khám nghiệm tử thi: £ 31. Chẩn đoán giải phẫu tử thi: ….

…………...………………………………………………… ££££

Giám đốc bệnh viện
Họ và tên.................

Ngày ….. tháng ….. năm 20 ………..
Trưởng khoa
Họ và tên.................

Thị lực vào viện: Không kính: MP:…. MT ……

                                Có kính:  MP:…. MT ……    

Nhãn áp vào viện

MP: ………

MT ………

Thị trường

MP: ..…….

MT ………

Mắt phải

Mắt trái

1. Mi mắt - Bình thường £ Phù nề £

Phản ứng thể mi £

Bệnh lý khác ……………………………………

…………………………………………………..

1. Mi mắt - Bình thường £ Phù nề £

Phản ứng thể mi £

Bệnh lý khác ……………………………………

…………………………………………………..

2. Kết mạc Bình thường £ 

Cương tụ nông £     Cương tụ sâu £

Xuất huyết £ …………… Sẹo KM £ …………

Bệnh lý khác ……………………………………..

2. Kết mạc Bình thường £ 

Cương tụ nông £     Cương tụ sâu £

Xuất huyết £ …………… Sẹo KM £ …………

Bệnh lý khác ……………………………………..

3. Giác mạc

- Trong £         Sẹo £        Phù £

- Tủa mặt sau giác mạc: Tủa mới £   Tủa mỡ cừu £

Tủa sắc tố £ Tủa cũ £ Vị trí tủa: ……………

Bệnh lý khác ……………………………………

3. Giác mạc

- Trong £         Sẹo £        Phù £

- Tủa mặt sau giác mạc: Tủa mới £   Tủa mỡ cừu £

Tủa sắc tố £ Tủa cũ £ Vị trí tủa: ……………

Bệnh lý khác ……………………………………

4. Củng mạc  - Bình thường £  Sẹo CM £

- Bệnh lý khác …………………………………..

4. Củng mạc  - Bình thường £  Sẹo CM £

- Bệnh lý khác …………………………………..

5. Tiền phòng

Sâu sạch £              Xẹp tiền phòng £

Xuất huyết         £   Độ ……………………….

Mủ, xuất tiết                      £ Mức độ …………

Tyndall                              £ Độ ………………

Góc tiền phòng: Dính £ Sắc tố £ Tân mạch £

Tổn thương khác: ……………………………..

5. Tiền phòng

Sâu sạch £              Xẹp tiền phòng £

Xuất huyết         £   Độ ……………………….

Mủ, xuất tiết                      £ Mức độ …………

Tyndall                              £ Độ ………………

Góc tiền phòng: Dính £ Sắc tố £ Tân mạch £

Tổn thương khác: ……………………………..

6. Mống mắt: Bình thường £   Thoái hóa £

Tân mạch mống mắt £ ……. Hạt Koeppi £ ….

Hạt Busaca........................................................

Đồng tử: Ánh đồng tử …..Kích thước …..mm.

Tròn £ Méo £ Dính £ vị trí ..…………………

PXĐT: Có £         Không £      Giãn liệt £

Bệnh lý khác: ……………………………………

6. Mống mắt: Bình thường £   Thoái hóa £

Tân mạch mống mắt £ ……. Hạt Koeppi £ ….

Hạt Busaca........................................................

Đồng tử: Ánh đồng tử …..Kích thước …..mm.

Tròn £ Méo £ Dính £ vị trí ..…………………

PXĐT: Có £         Không £      Giãn liệt £

Bệnh lý khác: ……………………………………

7. Thể thủy tinh: Trong£ Đục £ Đục vỡ T3 £

Sa, lệch £ Ra tiền phòng £ Vào buồng dịch kính £

Dính sắc tố mặt trước thủy tinh £ Viêm mủ £

Tổn thương khác: ………………………………

7. Thể thủy tinh: Trong£ Đục £ Đục vỡ T3 £

Sa, lệch £ Ra tiền phòng £ Vào buồng dịch kính £

Dính sắc tố mặt trước thủy tinh £ Viêm mủ £

Tổn thương khác: ………………………………

8. Dịch kính: Sạch £   Tyndall £  Độ..............

Viêm mủ £ …..…………………………………

Xuất huyết £ Tổ chức hóa £ Bong dịch kính sau £

Tổn thương khác:………………………………

8. Dịch kính: Sạch £   Tyndall £  Độ..............

Viêm mủ £ …..…………………………………

Xuất huyết £ Tổ chức hóa £ Bong dịch kính sau £

Tổn thương khác:………………………………

9. Võng mạc: - Bình thường £

Bệnh lý £: ……………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

Hệ mạch: Bình thường £

Tắc ĐM: trung tâm £ nhánh £ mi VM £

Tắc TM: trung tâm £ nhánh £

phù £ thiếu máu £ hỗn hợp £

Viêm mao mạch £ Tân mạch võng mạc £

Tân mạch hắc mạc: dưới HĐ £ ngoài HĐ £

Đĩa thị: Bình thường£ Phù£ Teo£ Bạc màu£

Tân mạch gai £ < 1/4 gai £ 1/4-1/2 gai £ > 1/2 gai £

Hoàng điểm: Bình thường £ Mất ánh HĐ £

Phù: Khu trú £ Tỏa lan £

Lỗ: Độ ……………… Lỗ lớp £ giả lỗ £

Sẹo HĐ có £      không £

Thoái hóa VM: chu biên £   trung tâm £

Hình thái thoái hóa: …………………………..

Xuất huyết: VM nông £ VM sâu £ Hắc mạc £

Xuất tiết: Cứng £ Dạng bông £

Bong thanh dịch £ Bong BMST £

Ô viêm hắc mạc: Hoạt tính £ Sẹo £ Số lượng …………………………………………………….

Vị trí ………………………………………………

Bong võng mạc £ Mức độ: ……………………

Rách võng mạc £ Số lượng ………………….

Vị trí vết rách ……………………………………

Hình thái …………………………………………

Tổn thương phối hợp ………………………….

Bệnh lý khác …………………………………….

9. Võng mạc: - Bình thường £

Bệnh lý £: ……………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

Hệ mạch: Bình thường £

Tắc ĐM: trung tâm £ nhánh £ mi VM £

Tắc TM: trung tâm £ nhánh £

phù £ thiếu máu £ hỗn hợp £

Viêm mao mạch £ Tân mạch võng mạc £

Tân mạch hắc mạc: dưới HĐ £ ngoài HĐ £

Đĩa thị: Bình thường£ Phù£ Teo£ Bạc màu£

Tân mạch gai £ < 1/4 gai £ 1/4-1/2 gai £ > 1/2 gai £

Hoàng điểm: Bình thường £ Mất ánh HĐ £

Phù: Khu trú £ Tỏa lan £

Lỗ: Độ ……………… Lỗ lớp £ giả lỗ £

Sẹo HĐ có £      không £

Thoái hóa VM: chu biên £   trung tâm £

Hình thái thoái hóa: …………………………..

Xuất huyết: VM nông £ VM sâu £ Hắc mạc £

Xuất tiết: Cứng £ Dạng bông £

Bong thanh dịch £ Bong BMST £

Ô viêm hắc mạc: Hoạt tính £ Sẹo £ Số lượng …………………………………………………….

Vị trí ………………………………………………

Bong võng mạc £ Mức độ: ……………………

Rách võng mạc £ Số lượng ………………….

Vị trí vết rách ……………………………………

Hình thái …………………………………………

Tổn thương phối hợp ………………………….

Bệnh lý khác …………………………………….

10. Hốc mắt: Bình thường £        Bệnh lý £

Mô tả: …………………………………………….

Vận nhãn: Bình thường £             Bệnh lý £

Mô tả: …………………………………………….

10. Hốc mắt: Bình thường £        Bệnh lý £

Mô tả: …………………………………………….

Vận nhãn: Bình thường £             Bệnh lý £

Mô tả: …………………………………………….

- Chưa có biểu hiện bệnh lý £

- Bệnh lý £ …………………………………………………………….

…………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………

Mạch: ……….. lần/phút

Nhiệt độ: …………..⁰C

Huyết áp: ………..mmHg

Nhịp thở ……… lần/phút

Cân nặng: ………….. Kg

Ngày ….. tháng ….. năm 20 ….
BÁC SỸ LÀM BỆNH ÁN
Họ và tên...............

NGÀY GIỜ

DIỄN BIẾN BỆNH

Y LỆNH

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

1. Chẩn đoán bệnh chính:

+ Lâm sàng: ………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

+ Nguyên nhân: …………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

2. Quá trình điều trị:

+ Nội khoa: ………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

+ Phẫu thuật, thủ thuật:           - Phẫu thuật £                         - Thủ thuật £

Ngày, giờ

Phương pháp phẫu thuật, vô cảm

Bác sỹ phẫu thuật

Bác sỹ gây mê

3. Tình trạng người bệnh ra viện: …………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Thị lực ra viện: Không kính: MP …………. MT: ………Nhãn áp ra viện: MP: ………… MT………

                              Có kính: MP …………. MT: ………

4. Hướng điều trị tiếp: …………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Hồ sơ, phim ảnh

Người giao hồ sơ

Họ tên …………………….

Người nhận hồ sơ

Họ và tên …………………….

Ngày … tháng … năm 20 …

Bác sỹ điều trị

Họ và tên …………………….

Loại

Số tờ

- X - quang

- CT Scanner

- Siêu âm

- Xét nghiệm

- Khác

- Toàn bộ hồ sơ

SỞ Y TẾ: …………………..

BỆNH VIỆN: ………………..

Khoa: ………. Giường ……..

BỆNH ÁN MẮT

(Glôcôm)

Số lưu trữ: ……………..

Mã YT …../210 / 20 / …..

12. Vào viện: ….. giờ ….. ph  ngày …/…/…….

13. Trực tiếp vào: 1. Cấp cứu £ 2. KKB £ 3. Khoa điều trị £

14. Nơi giới thiệu 1. Cơ quan y tế £ 2. Tự đến £ 3. Khác £

- Vào viện do bệnh này lần thứ £

                    Khoa         ng/th/năm Số ngày ĐT

15. Vào khoa ......…. Giờ … phút …../….. ££

16. Chuyển .........…. Giờ … phút …../….. ££

      Khoa    ..........…. Giờ … phút …../….. ££

                   ..........…. Giờ … phút …../….. ££

17. Chuyển viện: 1. Tuyến trên £ 2. Tuyến dưới £ 3. CK £

- Chuyển đến ………………………………….

…………………………………………………..

18. Ra viện ….. giờ …….. ngày ……/…../…..

1. Ra viện£ 2. Xin về£ 3. Bỏ về£ 4. Đưa về£

19. Tổng số ngày điều trị ……………… £££

20. Nơi chuyển đến: ……………………….

………………………………………………… ££££

21. KKB. Cấp cứu: …………………………..

………………………………………………… ££££

22. Khi vào khoa điều trị: ……………………

………………………………………………… ££££

- Tai biến: £      - Biến chứng £

1. Do phẫu thuật £ 2. Do gây mê £ 3. Do nhiễm khuẫn £ 4. Khác £

23. Tổng số ngày điều trị sau phẫu thuật:      £££

24. Tổng số lần phẫu thuật:                               ££

25. Ra viện:

+ Bệnh chính: (tổn thương)          ££££

…………………………………….. ££££

(Nguyên nhân) …………………….

…………………………………….. ££££

+ Bệnh kèm theo: ……………….

…………………………………….. ££££

+ Chẩn đoán trước phẫu thuật: ………..

…………………………………….. ££££

+ Chẩn đoán sau phẫu thuật: …………..

…………………………………….. ££££

26. Kết quả điều trị

1. Khỏi         £ 4. Nặng hơn £

2. Đỡ, giảm  £ 5. Tử vong   £

3. Không thay đổi £

27. Giải phẫu bệnh (khi có sinh thiết):

1. Lành tính £ 2. Nghi ngờ £ 3. Ác tính £

28. Tình hình tử vong: … giờ … phút   ngày … tháng … năm…

1. Do bệnh £ 2. Do tai biến điều trị £ 3. Khác £

1. Trong 24 giờ vào viện £ 2. Trong 48 giờ vào viện £ 3. Trong 72 giờ vào viện £

29. Nguyên nhân chính tử vong: ……………………………….

…………………………………………………………… ££££

30. Khám nghiệm tử thi: £ 31. Chẩn đoán giải phẫu tử thi: ….

…………...………………………………………………… ££££

Giám đốc bệnh viện
Họ và tên.................

Ngày ….. tháng ….. năm 20 ………..
Trưởng khoa
Họ và tên.................

Mắt phải

Mắt trái

Lần 1

Lần 2

Lần 3

Lần 4

Lần 1

Lần 2

Lần 3

Lần 4

Loại phẫu thuật

Thủ thuật

1. Cắt bè CGM 2. Cắt bè+CCH 3. Cắt CMS 4. Cắt CMS+CCH 5. Cắt MM ngoại vi 6. Van dẫn lưu 7. Quang đông TM 8. Lạnh đông TM 9. Sửa sẹo bọng 10. Kẹt củng mạc 11. Laser MM ngoại vi 12. Laser tạo hình MM 13. Laser tạo hình bè 14. Khác (CB+TTT; CB+CDK-BVM …)

Thời điểm p. Thuật

Nơi phẫu thuật

1. Bệnh viện huyện 2. Bệnh viện tỉnh 3. Bệnh viện trung ương 4. Nơi khác

STT

Tên thuốc

Đường dùng

Liều dùng

Thời gian đã dùng

Ghi chú
(Lý do thay cắt thuốc)

Mắt phải

Mắt trái

1. Thị thực vào viện

Không kính

Có kính

………………………………………

………………………………………

…………………………………

…………………………………

2. Nhãn áp

(Maclakov, Goldmann

……………………………. MmHg

……………………………MmHg

3. Mi mắt:

- Sưng nề

- Khác

£  có              £ không

……………………………………

£  có              £ không

…………………………………….

4. Kết mạc

- Cương tụ

- Sẹo mổ cũ

- Bọng dò

£  có              £ không

£ Không £ Có   vị trí ……………

£tốt £dẹt £xơ £mỏng £quá phát

£  có              £ không

£ Không £ Có   vị trí ……………

£tốt £dẹt £xơ £mỏng £quá phát

5. Giác mạc

- Tình trạng trong suốt

- Phù nề, bọng biểu mô

- Độ dày giác mạc

- Tủa (số lượng, vị trí)

£ trong £ sẹo £ loạn dưỡng

£ Không £ Có, mức độ ………

………………………………………

………………………………………

£ trong £ sẹo £ loạn dưỡng

£ Không £ Có, mức độ ………

……………………………………

……………………………………

6. Củng mạc

- Dãn lồi

- Sẹo mổ

£ Có            £ Không

£ Không £ Có  vị trí ……………

£ Có            £ Không

£ Không £ Có  vị trí ……………

7. Tiền phòng

- Độ sâu (P.P Smith)

- P.p Herick

………………………………..Mm

< 1/4. 1/4.1/2 ≥ GM

……………………………..Mm

< 1/4. 1/4.1/2 ≥ GM

8. Góc tiền phòng

Dấu hiệu khác:

……………………………………….

…………………………………

9. Mống mắt

- Màu sắc

- Tình trạng thoái hóa

- Tân mạch

………………………………………

£ Không    £ Có, mức độ ………….

£ Có     £ Không

……………………………………

£ Không   £ Có, mức độ …………

£ Có     £ Không

10. Đồng tử

- Đường kính

- Viền sắc tố

- Phản xạ

£ tròn      £ méo

……………………………………….

………………………………………

£ Bình thường £ giảm £ mất

£ tròn      £ méo

……………………………………

……………………………………

£ Bình thường £ giảm £ mất

11. Thể thủy tinh

£ trong    £ đục    khác: ………

£ nhân £ vỏ £ dưới bao £ toàn bộ

£ trong    £ đục    khác: ………

£nhân £vỏ £ dưới bao £ toàn bộ

12. Dịch kính

……………………………………

………………………………….

……………………………………

……………………………………

13. Đáy mắt

- Võng mạc

- Hoàng điểm

- Tân mạch

- Xuất huyết

Soi rõ £     Không soi rõ £

…………………………………….

…………………………………….

£ Có      £ Không

£ Có      £ Không

Soi rõ £     Không soi rõ £

…………………………………….

…………………………………….

£ Có      £ Không

£ Có      £ Không

14. Đĩa thị giác

- Viền thần kinh

- Mầu sắc

- C/D

- Mạch máu

- Xuất huyết

- Teo cạnh gai

£ bình thường   £ bất thường

(£dưới £trên £ mũi £ thái dương)

……………………………………

……………………………………

£ bình thường £ chuyển hướng

£ gập góc

£ Có      £ Không

£ Có      £ Không

£ bình thường   £ bất thường

(£dưới £trên £mũi £ thái dương)

……………………………………

……………………………………

£ bình thường £ chuyển hướng

£ gập góc

£ Có      £ Không

£ Có      £ Không

15. Vận nhãn, lác

…………………………………..

……………………………………

16. Nhãn cầu

£bình thường £ dãn lồi £ to £ nhỏ

£bình thường £dãn lồi £to £ nhỏ

17. Hốc mắt

……………………………………

……………………………………

- Chưa thấy biểu hiện bệnh lý £

- Bệnh lý £ …………………………………………………………….

…………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………

Mạch: ……….. lần/phút

Nhiệt độ: …………..⁰C

Huyết áp: ………..mmHg

Nhịp thở ……… lần/phút