Quyết định 1199/QĐ-BHXH năm 2022 về dịch vụ công trực tuyến “Giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, trợ cấp dưỡng sức phục hồi sức khỏe” thuộc lĩnh vực thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội do Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 1199/QĐ-BHXH

Hà Nội, ngày 25 tháng 05 năm 2022

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Văn phòng Chính phủ (để b/c);
- Tổng Giám đốc (để b/c);
- Các Phó Tổng Giám đốc;
- Cổng Thông tin điện tử BHXH Việt Nam;
- Cổng Thông tin điện tử BHXH các tỉnh, thành phố;
- Lưu: VT, VP (KSTTHC).

KT. TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC




Lê Hùng Sơn

TT

Tên dịch vụ công

Mô tả chi tiết

1

Giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, trợ cấp dưỡng sức phục hồi sức khỏe sau ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

Mức độ thực hiện

4

Cơ quan thực hiện

BHXH tỉnh/huyện

Đối tượng thực hiện

Tổ chức

Trường hợp áp dụng

I. Chế độ ốm đau

1. Trường hợp được hưởng chế độ ốm đau:

a. NLĐ đang tham gia BHXH bắt buộc bị ốm đau, tai nạn mà không phải là TNLĐ hoặc điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do TNLĐ, BNN phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở KCB có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

b. NLĐ đang tham gia BHXH bắt buộc phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở KCB có thẩm quyền.

c. Lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con mà thuộc một trong các trường hợp quy định tại điểm a và điểm b khoản này.

2. Không giải quyết chế độ ốm đau đối với các trường hợp sau đây:

a. NLĐ bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự huỷ hoại sức khoẻ, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo Danh mục ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP và Nghị định số 126/2015/NĐ-CP.

b. NLĐ nghỉ việc điều trị lần đầu do TNLĐ, BNN.

c. NLĐ bị ốm đau, tai nạn mà không phải là TNLĐ trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về BHXH.

II. Chế độ thai sản: Trường hợp hưởng chế độ thai sản đối với NLĐ đang đóng BHXH

1. NLĐ được hưởng chế độ thai sản khi thuộc một trong các trường hợp sau đây:

1.1. Lao động nữ mang thai;

1.2. Lao động nữ sinh con;

1.3. Lao động nữ mang thai hộ và người mẹ nhờ mang thai hộ;

1.4. NLĐ nhận nuôi con nuôi dưới 06 tháng tuổi;

1.5. Lao động nữ đặt vòng tránh thai, NLĐ thực hiện biện pháp triệt sản;

1.6. Lao động nam đang đóng BHXH có vợ sinh con.

2. NLĐ quy định tại các điểm 1.2, 1.3 và 1.4 khoản 1 mục II nêu trên phải đóng BHXH từ đủ 06 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.

3. NLĐ quy định tại điểm 1.2 khoản 1 mục II nêu trên đã đóng BHXH từ đủ 12 tháng trở lên mà khi mang thai phải nghỉ việc để dưỡng thai theo chỉ định của cơ sở KCB có thẩm quyền thì phải đóng BHXH từ đủ 03 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con.

III. Trường hợp hưởng trợ cấp DSPHSK sau ốm đau, thai sản, TNLĐ, BNN

- NLĐ đã nghỉ hưởng chế độ ốm đau đủ thời gian trong một năm theo quy định kể cả NLĐ mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành, trong khoảng thời gian 30 ngày đầu trở lại làm việc mà sức khoẻ chưa phục hồi.

- Lao động nữ sau thời gian hưởng chế độ thai sản, trong khoảng thời gian 30 ngày đầu trở lại làm việc mà sức khỏe chưa phục hồi.

- NLĐ đang tham gia bảo hiểm TNLĐ, BNN bắt buộc sau khi điều trị ổn định thương tật do TNLĐ hoặc bệnh tật do BNN bị suy giảm KNLĐ từ 15% trở lên, trong thời gian 30 ngày đầu trở lại làm việc mà sức khỏe chưa phục hồi.

Thành phần hồ sơ

(Trường hợp không quy định là bản chính thì có thể nộp bản chính hoặc bản sao hợp lệ)

I. Đối với NLĐ

1. Chế độ ốm đau

1.1. Trường hợp điều trị nội trú:

1.1.1. Bản sao Giấy ra viện của NLĐ hoặc của con NLĐ dưới 7 tuổi. Trường hợp người bệnh tử vong tại cơ sở KCB thì thay bằng bản sao Giấy báo tử; trường hợp Giấy báo tử không thể hiện thời gian vào viện thì bổ sung giấy tờ khác của cơ sở KCB có thể hiện thời gian vào viện;

1.1.2. Trường hợp chuyển tuyến KCB trong quá trình điều trị nội trú thì có thêm Bản sao Giấy chuyển tuyến hoặc Giấy chuyển viện.

1.2. Trường hợp điều trị ngoại trú:

Bản chính Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH. Trường hợp cả cha và mẹ đều nghỉ việc chăm con thì giấy chứng nhận nghỉ việc của một trong hai người là bản sao; hoặc giấy ra viện có chỉ định của y, bác sỹ điều trị cho nghỉ thêm sau thời gian điều trị nội trú.

1.3. Trường hợp NLĐ hoặc con của NLĐ khám, chữa bệnh ở nước ngoài: Bản sao của bản dịch tiếng Việt giấy KCB do cơ sở KCB ở nước ngoài cấp.

2. Chế độ thai sản

2.1. Lao động nữ đi khám thai, sẩy thai, nạo, hút thai, thai chết lưu hoặc phá thai bệnh lý; NLĐ thực hiện biện pháp tránh thai:

- Trường hợp điều trị nội trú: Bản sao Giấy ra viện của NLĐ; trường hợp chuyển tuyến KCB trong quá trình điều trị nội trú thì có thêm Bản sao Giấy chuyển tuyến hoặc bản sao Giấy chuyển viện.

- Trường hợp điều trị ngoại trú: Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH hoặc bản sao Giấy ra viện có chỉ định của y, bác sỹ điều trị cho nghỉ thêm sau thời gian điều trị nội trú.

2.2. Lao động nữ sinh con:

- Bản sao Giấy khai sinh hoặc Trích lục khai sinh hoặc bản sao Giấy chứng sinh của con.

- Trường hợp con chết sau khi sinh: Bản sao Giấy khai sinh hoặc Trích lục khai sinh hoặc bản sao Giấy chứng sinh của con, bản sao Giấy chứng tử hoặc Trích lục khai tử hoặc bản sao Giấy báo tử của con; trường hợp con chết ngay sau khi sinh mà chưa được cấp Giấy chứng sinh thì thay bằng trích sao hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án hoặc Giấy ra viện của người mẹ hoặc của lao động nữ mang thai hộ thể hiện con chết.

- Trường hợp người mẹ hoặc lao động nữ mang thai hộ chết sau khi sinh con thì có thêm bản sao Giấy chứng tử hoặc Trích lục khai tử của người mẹ hoặc của lao động nữ mang thai hộ.

- Trường hợp người mẹ sau khi sinh hoặc người mẹ nhờ mang thai hộ sau khi nhận con mà không còn đủ sức khỏe để chăm sóc con thì có thêm Biên bản GĐYK của người mẹ, người mẹ nhờ mang thai hộ. Trường hợp thanh toán phí GĐYK thì có thêm hóa đơn, chứng từ thu phí giám định; bảng kê các nội dung giám định của cơ sở thực hiện GĐYK.

- Trường hợp khi mang thai phải nghỉ việc để dưỡng thai theo quy định tại khoản 3 Điều 31 Luật BHXH số 58/2014/QH13 thì có thêm một trong các giấy tờ sau:

+ Trường hợp điều trị nội trú: Bản sao Giấy ra viện hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án thể hiện việc nghỉ dưỡng thai.

+ Trường hợp điều trị ngoại trú: Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH thể hiện việc nghỉ dưỡng thai.

+ Trường hợp phải GĐYK: Biên bản GĐYK.

+ Trường hợp thanh toán phí GĐYK thì có thêm hóa đơn, chứng từ thu phí giám định; bảng kê các nội dung giám định của cơ sở thực hiện GĐYK.

- Trường hợp lao động nữ mang thai hộ sinh con hoặc người mẹ nhờ mang thai hộ nhận con thì có thêm bản sao bản thỏa thuận về mang thai hộ vì mục đích nhân đạo theo quy định tại Điều 96 của Luật Hôn nhân và Gia đình năm 2014; văn bản xác nhận thời điểm giao đứa trẻ của bên nhờ mang thai hộ và bên mang thai hộ.

2.3. Trường hợp NLĐ nhận nuôi con nuôi dưới 06 tháng tuổi: Bản sao Giấy chứng nhận nuôi con nuôi.

2.4. Trường hợp lao động nam hoặc người chồng của lao động nữ mang thai hộ nghỉ việc khi vợ sinh con: Bản sao Giấy chứng sinh hoặc Bản sao giấy khai sinh hoặc Trích lục khai sinh của con; trường hợp sinh con phải phẫu thuật hoặc sinh con dưới 32 tuần tuổi mà Giấy chứng sinh không thể hiện thì có thêm giấy tờ của của cơ sở KCB thể hiện việc sinh con phải phẫu thuật, sinh con dưới 32 tuần tuổi. Trường hợp con chết ngay sau khi sinh mà chưa được cấp Giấy chứng sinh thì thay bằng trích sao hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án hoặc giấy ra viện của người mẹ hoặc của lao động nữ mang thai hộ thể hiện con chết.

2.5. Lao động nam hoặc người chồng của người mẹ nhờ mang thai hộ hưởng trợ cấp một lần khi vợ sinh con: Bản sao Giấy chứng sinh hoặc bản sao Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh của con. Trường hợp con chết sau khi sinh mà chưa được cấp Giấy chứng sinh thì thay bằng trích sao hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án hoặc bản sao Giấy ra viện của người mẹ hoặc của lao động nữ mang thai hộ thể hiện con chết. Trường hợp lao động nam đồng thời hưởng chế độ do nghỉ việc khi vợ sinh con và hưởng trợ cấp một lần khi vợ sinh con thì tiếp nhận một lần hồ sơ như nêu tại tiết 2.4 ở trên.

II. Đối với đơn vị SDLĐ: Bản chính Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, DSPHSK (mẫu 01B-HSB).

Số lượng hồ sơ

01 bộ

Mẫu biểu kê khai

- Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, DSPHSK (mẫu 01B-HSB);

Trình tự thực hiện

1. Bước 1. Lập, nộp hồ sơ

- NLĐ hưởng chế độ ốm đau, thai sản: Lập hồ sơ theo quy định tại mục thành phần hồ sơ và nộp cho đơn vị SDLĐ trong thời hạn không quá 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc.

- Đơn vị SDLĐ:

+ Tiếp nhận hồ sơ từ NLĐ

+ Đối với hưởng trợ cấp DSPHSK: Thủ trưởng đơn vị SDLĐ phối hợp với Ban Chấp hành Công đoàn cơ sở căn cứ hồ sơ hưởng chế độ ốm đau, thai sản, TNLĐ, BNN, tình trạng sức khỏe của NLĐ và quy định của chính sách để quyết định về số NLĐ, số ngày nghỉ DSPHSK sau ốm đau, thai sản, TNLĐ, BNN theo quy định (trường hợp chưa thành lập công đoàn cơ sở thì người sử dụng LĐ quyết định).

+ Lập Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, DSPHSK (mẫu số 01B-HSB) trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ NLĐ theo quy định (hoặc trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày người lao động đủ điều kiện hưởng trợ cấp DSPHSK sau ốm đau, thai sản); nộp cho cơ quan BHXH nơi đơn vị SDLĐ đóng BHXH.

2. Bước 2. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và giải quyết theo quy định

3. Bước 3. Nhận kết quả

Đơn vị SDLĐ, NLĐ nhận kết quả giải quyết của cơ quan BHXH

Cách thức thực hiện

1. Nộp hồ sơ

a) NLĐ nộp hồ sơ trực tiếp cho đơn vị SDLĐ.

b) Đơn vị SDLĐ nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH bằng một trong các hình thức sau:

- Qua giao dịch điện tử: đơn vị SDLĐ lập hồ sơ điện tử, ký số và gửi lên Cổng Dịch vụ công của BHXH Việt Nam, Cổng Dịch vụ công quốc gia hoặc qua tổ chức I-VAN; nếu chưa chuyển đổi hồ sơ giấy sang dạng điện tử thì gửi hồ sơ giấy đến cơ quan BHXH qua bưu chính.

- Qua dịch vụ Bưu chính;

- Trực tiếp tại cơ quan BHXH.

2. Nhận kết quả

a) Đơn vị SDLĐ:

- Nhận Danh sách giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, DSPHSK (Mẫu C70a-HD) theo hình thức đã đăng ký (trực tiếp tại cơ quan BHXH hoặc qua bưu chính hoặc qua giao dịch điện tử)

- Nhận tiền trợ cấp cơ quan BHXH chuyển qua tài khoản của đơn vị để chi trả cho NLĐ đăng ký nhận bằng tiền mặt tại đơn vị SDLĐ.

b) NLĐ nhận tiền trợ cấp bằng một trong các hình thức sau:

- Thông qua đơn vị SDLĐ

- Thông qua tài khoản cá nhân

- Trực tiếp nhận tại cơ quan BHXH trong trường hợp chưa nhận tại đơn vị mà đơn vị đã chuyển lại kinh phí cho cơ quan BHXH. Trường hợp ủy quyền cho người khác lĩnh thay, thực hiện theo quy định tại Dịch vụ công “Ủy quyền lĩnh thay các chế độ BHXH, trợ cấp thất nghiệp” hoặc bản chính Hợp đồng ủy quyền theo quy định của pháp luật.

Thời hạn giải quyết

Tối đa 6 ngày làm việc kể từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ theo quy định.

Kết quả giải quyết

- Danh sách giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, trợ cấp dưỡng sức phục hồi sức khỏe (Danh sách C70a-HD).

- Tiền trợ cấp.