Công văn 76/GĐB-NVGĐ1 năm 2018 về giám định nội dung chưa đúng quy định trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế do Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc ban hành

Thực hiện Thông báo kết luận số 264/TB-BHXH ngày 23/01/2018 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam tại Hội nghị trực tuyến triển khai nhiệm vụ năm 2018.

Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc (gọi tắt là Trung tâm) đã thông báo nội dung cần kiểm tra, giám định chi phí khám, chữa bệnh của 06 chuyên đề về tình trạng chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật quá mức cần thiết, không đúng quy trình chuyên môn, đấu thầu và sử dụng thuốc có hàm lượng ít cạnh tranh giá cao bất hợp lý trên Hệ thống Giám sát, cụ thể như sau:

1) 293 cơ sở KCB BHYT trên toàn quốc có chỉ định sử dụng DVKT điện não đồ (EEG) thanh toán ngoài quy định tại Quyết định 3154/QĐ-BYT ngày 21/8/2014 của Bộ Y tế. Theo Quy trình nội khoa chuyên ngành Thần kinh, chỉ định điện não đồ trong các trường hợp: Bệnh động kinh, các nghi ngờ tổn thương não, chẩn đoán chết não và người thực hiện là bác sĩ chuyên khoa thần kinh. Đề nghị BHXH các tỉnh rà soát chỉ định và chứng chỉ hành nghề của bác sĩ chỉ định và Điều dưỡng viên thực hiện DVKT này theo quy định nêu trên.

2) 1.704 cơ sở KCB BHYT trên toàn quốc có chỉ định xét nghiệm Định lượng Axit Uric rộng rãi, chưa hợp lý cần rà soát. Căn cứ tài liệu các xét nghiệm thường qui áp dụng trong thực hành lâm sàng NXB Y học năm 2013, xét nghiệm Định lượng Axit uric được chỉ định trong một số chẩn đoán: Cơn đau quặn thận, Thận ứ nước, Suy thận không xác định được nguồn gốc, Viêm khớp, đau khớp; Cần để theo dõi các bệnh máu, thiếu máu do tan máu, bệnh nhân nghiện rượu, bệnh nhân Điều trị bằng hóa trị liệu, xạ trị, nhiễm độc thai nghén...).

3) 493 cơ sở KCB BHYT trên toàn quốc có chỉ định xét nghiệm Định lượng fibrinogen rộng rãi, chưa đúng quy định. Căn cứ quyết định số 2017/QĐ-BYT ngày 09/6/2014 Quyết định về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Huyết học-Truyền máu-Miễn dịch-Di truyền-Sinh học phân tử” chỉ định Định lượng fibrinogen nhằm Mục đích sàng lọc bất thường đông cầm máu và căn cứ tài liệu các xét nghiệm thường qui áp dụng trong thực hành lâm sàng NXB Y học năm 2013. Đề nghị BHXH các tỉnh rà soát chỉ định xét nghiệm nêu trên, trường hợp chấp nhận thanh toán cần có ý kiến của cơ Sở KCB và thống nhất của cơ quan BHXH với từng chỉ định cụ thể.

4) 987 cơ sở KCB BHYT trên toàn quốc có chỉ định DVKT Nội soi tai mũi họng chưa hợp lý, chỉ định đối với bệnh nhân không mắc các bệnh theo Hướng dẫn chẩn đoán và Điều trị một số bệnh về Tai Mũi Họng tại Quyết định số 5643/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 của Bộ Y tế và hướng dẫn tại Công văn số 5162/BHXH-CSYT ngày 17/11/2017 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

- Giám định các trường hợp thanh toán dịch vụ Nội soi TMH đồng thời với tiền khám TMH, phát sinh tại 750 cơ sở KCB BHYT trên toàn quốc. Đối với các cơ sở y tế đã giảm trừ tiền khám, đề nghị đối chiếu với dữ liệu của Trung tâm đã gửi và thực hiện giảm trừ bổ sung sau khi giám định.

5) 164 cơ sở KCB BHYT trên toàn quốc thanh toán giường bệnh ICU không đúng theo hướng dẫn tại Công văn số 824/BYT-KH-TC ngày 16/02/2016 của Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC. Đề nghị kiểm tra các trường hợp thanh toán chi phí tiền giường bệnh Hồi sức tích cực (ICU)/ghép tạng/ghép tủy/ghép tế bào gốc đối với các bệnh nhân không Điều trị tại Khoa Điều trị tích cực, bệnh nhân không ghép tạng, ghép tủy, ghép tế bào gốc.

6) Sử dụng thuốc hàm lượng ít cạnh tranh, giá cao bất hợp lý không đúng hướng dẫn của Bộ Y tế tại Khoản 2, Công văn số 4837/BYT-BH ngày 07/7/2015 về việc thanh toán chi phí và quản lý sử dụng 23 thuốc; Công văn số 894/BHXH-DVT ngày 20/3/2015 về việc hướng dẫn chi phí thanh toán thuốc BHYT có hàm lượng, dạng bào chế phối hợp không thông dụng có giá cao bất hợp lý của BHXH Việt Nam:

- 13 cơ sở KCB BHYT trên toàn quốc có sử dụng thuốc Ceftriaxon 2g (40.183) chênh lệch 2g so với đơn giá trúng thầu bình quân 1g năm 2017.

- 147 cơ sở KCB BHYT trên toàn quốc có sử dụng thuốc Ceftazidim 2g (40.179) chênh lệch 2g so với đơn giá trúng thầu bình quân 1g năm 2017.

Trung tâm đề nghị Bảo hiểm xã hội các tỉnh tổ chức kiểm tra, giám định việc thanh toán BHYT đối với nội dung các chuyên đề nêu trên và báo cáo kết quả bằng văn bản trên Hệ thống giám sát trước ngày 28/02/2018 để Trung tâm tổng hợp báo cáo Lãnh đạo Ngành./.

(Danh sách các cơ sở KCB BHYT cần giám định đã được thông báo trên Hệ thống giám sát)./.