Công văn 6373/BYT-BH năm 2021 hướng dẫn thanh toán khám chữa bệnh bảo hiểm y tế liên quan đến dịch COVID-19 do Bộ Y tế ban hành

Căn cứ Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn;

Căn cứ điểm a Khoản 7 Điều 1 Nghị quyết số 16/NQ-CP ngày 08 tháng 02 năm 2021 của Chính phủ về chi phí cách ly y tế, khám, chữa bệnh và một số chế độ đặc thù trong phòng, chống dịch COVID-19;

Bộ Y tế hướng dẫn tạm thời việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh (sau đây gọi tắt là KCB) bảo hiểm y tế (sau đây gọi tắt BHYT) đối với người có thẻ BHYT trong thời gian cách ly y tế tập trung và một số trường hợp khác trong thời gian dịch bệnh do COVID-19, thay thế nội dung hướng dẫn tại Khoản 3 Công văn 3100/BYT-BH ngày 20 tháng 4 năm 2021 của Bộ Y tế, cụ thể như sau:

“I. Đối với người bệnh điều trị ngoại trú hoặc điều trị nội trú ban ngày hoặc điều trị nội trú khi mắc các bệnh, nhóm bệnh được sử dụng giấy chuyển tuyến trong năm dương lịch (Quy định tại Phụ lục 1 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ Y tế quy định đăng ký KCB ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT) đã được cơ sở KCB điều trị và cấp Giấy hẹn khám lại hoặc Sổ khám bệnh hoặc Sổ Y bạ hẹn khám lại (sau đây gọi chung là Giấy hẹn khám lại), nhưng do dịch bệnh, người bệnh không đến cơ sở KCB đó để khám lại được, trong các trường hợp sau:

- Cơ sở KCB bị phong tỏa, cách ly y tế hoặc nằm trong vùng thực hiện việc giãn cách xã hội hoặc thực hiện nhiệm vụ phòng, chống dịch bệnh, không tiếp nhận được người bệnh;

- Người bệnh cư trú, sinh sống, làm việc, học tập tại nơi bị phong tỏa hoặc bị cách ly y tế, hoặc thực hiện giãn cách xã hội không đến cơ sở KCB theo đúng giấy hẹn khám lại được; hoặc sau khi đến cơ sở KCB, địa phương nơi người bệnh cư trú, sinh sống, làm việc, học tập yêu cầu người bệnh cách ly.

Cơ sở KCB nơi cấp giấy hẹn có thể lựa chọn thực hiện theo một hoặc đồng thời các hình thức như sau:

1. Cơ sở KCB nơi cấp Giấy hẹn khám lại cho người bệnh (đang cư trú, sinh sống, công tác, học tập trên địa bàn tỉnh khác) thực hiện chuyển thuốc, vật tư y tế đến cơ sở KCB nơi tiếp nhận điều trị người bệnh:

1.1. Trách nhiệm của cơ sở KCB nơi cấp Giấy hẹn khám lại thực hiện chuyển thuốc, vật tư y tế (VTYT) đến cơ sở KCB nơi tiếp nhận điều trị bệnh nhân (gọi chung là cơ sở KCB chuyển thuốc, VTYT):

a) Căn cứ điều kiện thực tế để xem xét lựa chọn cơ sở KCB phù hợp, thuận tiện trong việc điều trị cho người bệnh (gọi chung là cơ sở KCB nơi nhận thuốc, VTYT) để chuyển thuốc, VTYT;

b) Phối hợp với cơ sở KCB nơi nhận thuốc, VTYT xác định số lượng, chủng loại một số mặt hàng thuốc, VTYT cần thiết để điều trị cho người bệnh mà không sẵn có tại cơ sở KCB nơi nhận thuốc;

c) Thông tin, hướng dẫn người bệnh lựa chọn cơ sở KCB quy định tại điểm a Mục này phù hợp với địa bàn cư trú, sinh sống, công tác, học tập để được khám lại, cấp thuốc, VTYT, đáp ứng việc KCB của người bệnh;

d) Thực hiện chuyển thuốc, VTYT đến cơ sở KCB nơi được lựa chọn:

- Việc vận chuyển, giao nhận thuốc và VTYT giữa cơ sở KCB nơi chuyển và cơ sở KCB nơi nhận thuốc thực hiện theo thỏa thuận giữa hai bên.

Việc thỏa thuận được lập thành văn bản có xác nhận của hai bên, trong đó có một số nội dung cơ bản như sau: Tên cơ sở; Địa chỉ; Địa chỉ thư điện tử; Điện thoại; số tài khoản; Người đại diện của cơ sở nơi chuyển và nơi nhận thuốc, VTYT; Tên danh mục thuốc, VTYT; số lượng thuốc, VTYT; Đơn giá thuốc, VTYT; Thông tin đấu thầu, mua sắm thuốc VTYT (gồm: số Quyết định trúng thầu; Ngày, tháng, năm ban hành Quyết định; Cơ quan ban hành quyết định); Hình thức giao nhận, chuyển trả; Địa điểm, thời gian giao nhận;

- Đảm bảo chất lượng thuốc, VTYT trong quá trình vận chuyển, giao nhận.

- Kinh phí vận chuyển thuốc, VTYT sử dụng nguồn ngân sách nhà nước được giao để phòng, chống dịch bệnh COVID-19, nguồn thu sự nghiệp hoặc nguồn kinh phí hợp pháp khác;

đ) Hướng dẫn cơ sở KCB nơi nhận thuốc, VTYT và tiếp nhận người bệnh để khám lại, cấp thuốc, VTYT, điều trị cho người bệnh;

e) Thông tin và phối hợp với Sở Y tế trên địa bàn người bệnh cư trú, sinh sống, làm việc học tập để được hỗ trợ trong việc thực hiện các trách nhiệm quy định tại điểm d và đ Mục này;

g) Khi có thể tiếp nhận người bệnh trở lại, cơ sở KCB nơi chuyển thuốc, VTYT có trách nhiệm tiếp nhận người bệnh theo Giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB nơi nhận thuốc, VTYT để KCB cho người bệnh tại cơ sở KCB của mình;

Các trường hợp quy định tại Mục 1.1 Khoản này được xác định là KCB BHYT đúng tuyến.

1.2. Trách nhiệm của người bệnh:

a) Trường hợp địa bàn cư trú, sinh sống, làm việc, học tập của người bệnh bị phong tỏa hoặc người bệnh bị cách ly y tế, không đi KCB theo giấy hẹn khám lại được, người bệnh thông báo cho cơ sở KCB nơi cấp giấy hẹn về tình trạng bị phong tỏa để cơ sở KCB nơi cấp giấy hẹn khám lại biết;

b) Người bệnh được sử dụng Giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB nơi chuyển thuốc, VTYT để đến cơ sở KCB nơi nhận thuốc, VTYT theo hướng dẫn của Sở Y tế trên địa bàn người bệnh cư trú, sinh sống, làm việc, học tập và hướng dẫn của cơ sở KCB nơi chuyển thuốc, VTYT để được KCB;

c) Khi có thể quay trở lại được cơ sở KCB nơi cấp thuốc, VTYT, người bệnh được sử dụng Giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB nơi nhận thuốc, VTYT để đi KCB tại cơ sở KCB nơi cấp thuốc (nơi trước đó đã điều trị và cấp Giấy hẹn khám cho người bệnh);

Các trường hợp quy định tại Mục 1.2 Khoản này được xác định là KCB BHYT đúng tuyến.

1.3. Trách nhiệm của cơ sở KCB nơi nhận thuốc, VTYT và thực hiện khám, cấp thuốc, VTYT để KCB cho người bệnh:

Căn cứ Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn;

Căn cứ điểm a Khoản 7 Điều 1 Nghị quyết số 16/NQ-CP ngày 08 tháng 02 năm 2021 của Chính phủ về chi phí cách ly y tế, khám, chữa bệnh và một số chế độ đặc thù trong phòng, chống dịch COVID-19;

Bộ Y tế hướng dẫn tạm thời việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh (sau đây gọi tắt là KCB) bảo hiểm y tế (sau đây gọi tắt BHYT) đối với người có thẻ BHYT trong thời gian cách ly y tế tập trung và một số trường hợp khác trong thời gian dịch bệnh do COVID-19, thay thế nội dung hướng dẫn tại Khoản 3 Công văn 3100/BYT-BH ngày 20 tháng 4 năm 2021 của Bộ Y tế, cụ thể như sau:

“I. Đối với người bệnh điều trị ngoại trú hoặc điều trị nội trú ban ngày hoặc điều trị nội trú khi mắc các bệnh, nhóm bệnh được sử dụng giấy chuyển tuyến trong năm dương lịch (Quy định tại Phụ lục 1 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ Y tế quy định đăng ký KCB ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT) đã được cơ sở KCB điều trị và cấp Giấy hẹn khám lại hoặc Sổ khám bệnh hoặc Sổ Y bạ hẹn khám lại (sau đây gọi chung là Giấy hẹn khám lại), nhưng do dịch bệnh, người bệnh không đến cơ sở KCB đó để khám lại được, trong các trường hợp sau:

- Cơ sở KCB bị phong tỏa, cách ly y tế hoặc nằm trong vùng thực hiện việc giãn cách xã hội hoặc thực hiện nhiệm vụ phòng, chống dịch bệnh, không tiếp nhận được người bệnh;

- Người bệnh cư trú, sinh sống, làm việc, học tập tại nơi bị phong tỏa hoặc bị cách ly y tế, hoặc thực hiện giãn cách xã hội không đến cơ sở KCB theo đúng giấy hẹn khám lại được; hoặc sau khi đến cơ sở KCB, địa phương nơi người bệnh cư trú, sinh sống, làm việc, học tập yêu cầu người bệnh cách ly.

Cơ sở KCB nơi cấp giấy hẹn có thể lựa chọn thực hiện theo một hoặc đồng thời các hình thức như sau:

1. Cơ sở KCB nơi cấp Giấy hẹn khám lại cho người bệnh (đang cư trú, sinh sống, công tác, học tập trên địa bàn tỉnh khác) thực hiện chuyển thuốc, vật tư y tế đến cơ sở KCB nơi tiếp nhận điều trị người bệnh:

1.1. Trách nhiệm của cơ sở KCB nơi cấp Giấy hẹn khám lại thực hiện chuyển thuốc, vật tư y tế (VTYT) đến cơ sở KCB nơi tiếp nhận điều trị bệnh nhân (gọi chung là cơ sở KCB chuyển thuốc, VTYT):

a) Căn cứ điều kiện thực tế để xem xét lựa chọn cơ sở KCB phù hợp, thuận tiện trong việc điều trị cho người bệnh (gọi chung là cơ sở KCB nơi nhận thuốc, VTYT) để chuyển thuốc, VTYT;

b) Phối hợp với cơ sở KCB nơi nhận thuốc, VTYT xác định số lượng, chủng loại một số mặt hàng thuốc, VTYT cần thiết để điều trị cho người bệnh mà không sẵn có tại cơ sở KCB nơi nhận thuốc;

c) Thông tin, hướng dẫn người bệnh lựa chọn cơ sở KCB quy định tại điểm a Mục này phù hợp với địa bàn cư trú, sinh sống, công tác, học tập để được khám lại, cấp thuốc, VTYT, đáp ứng việc KCB của người bệnh;

d) Thực hiện chuyển thuốc, VTYT đến cơ sở KCB nơi được lựa chọn:

- Việc vận chuyển, giao nhận thuốc và VTYT giữa cơ sở KCB nơi chuyển và cơ sở KCB nơi nhận thuốc thực hiện theo thỏa thuận giữa hai bên.

Việc thỏa thuận được lập thành văn bản có xác nhận của hai bên, trong đó có một số nội dung cơ bản như sau: Tên cơ sở; Địa chỉ; Địa chỉ thư điện tử; Điện thoại; số tài khoản; Người đại diện của cơ sở nơi chuyển và nơi nhận thuốc, VTYT; Tên danh mục thuốc, VTYT; số lượng thuốc, VTYT; Đơn giá thuốc, VTYT; Thông tin đấu thầu, mua sắm thuốc VTYT (gồm: số Quyết định trúng thầu; Ngày, tháng, năm ban hành Quyết định; Cơ quan ban hành quyết định); Hình thức giao nhận, chuyển trả; Địa điểm, thời gian giao nhận;

- Đảm bảo chất lượng thuốc, VTYT trong quá trình vận chuyển, giao nhận.

- Kinh phí vận chuyển thuốc, VTYT sử dụng nguồn ngân sách nhà nước được giao để phòng, chống dịch bệnh COVID-19, nguồn thu sự nghiệp hoặc nguồn kinh phí hợp pháp khác;

đ) Hướng dẫn cơ sở KCB nơi nhận thuốc, VTYT và tiếp nhận người bệnh để khám lại, cấp thuốc, VTYT, điều trị cho người bệnh;

e) Thông tin và phối hợp với Sở Y tế trên địa bàn người bệnh cư trú, sinh sống, làm việc học tập để được hỗ trợ trong việc thực hiện các trách nhiệm quy định tại điểm d và đ Mục này;

g) Khi có thể tiếp nhận người bệnh trở lại, cơ sở KCB nơi chuyển thuốc, VTYT có trách nhiệm tiếp nhận người bệnh theo Giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB nơi nhận thuốc, VTYT để KCB cho người bệnh tại cơ sở KCB của mình;

Các trường hợp quy định tại Mục 1.1 Khoản này được xác định là KCB BHYT đúng tuyến.

1.2. Trách nhiệm của người bệnh:

a) Trường hợp địa bàn cư trú, sinh sống, làm việc, học tập của người bệnh bị phong tỏa hoặc người bệnh bị cách ly y tế, không đi KCB theo giấy hẹn khám lại được, người bệnh thông báo cho cơ sở KCB nơi cấp giấy hẹn về tình trạng bị phong tỏa để cơ sở KCB nơi cấp giấy hẹn khám lại biết;

b) Người bệnh được sử dụng Giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB nơi chuyển thuốc, VTYT để đến cơ sở KCB nơi nhận thuốc, VTYT theo hướng dẫn của Sở Y tế trên địa bàn người bệnh cư trú, sinh sống, làm việc, học tập và hướng dẫn của cơ sở KCB nơi chuyển thuốc, VTYT để được KCB;

c) Khi có thể quay trở lại được cơ sở KCB nơi cấp thuốc, VTYT, người bệnh được sử dụng Giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB nơi nhận thuốc, VTYT để đi KCB tại cơ sở KCB nơi cấp thuốc (nơi trước đó đã điều trị và cấp Giấy hẹn khám cho người bệnh);

Các trường hợp quy định tại Mục 1.2 Khoản này được xác định là KCB BHYT đúng tuyến.

1.3. Trách nhiệm của cơ sở KCB nơi nhận thuốc, VTYT và thực hiện khám, cấp thuốc, VTYT để KCB cho người bệnh:

a) Thực hiện tiếp nhận thuốc, VTYT; chuyển trả thuốc, VTYT trong trường hợp không sử dụng hết từ cơ sở KCB nơi chuyển thuốc;

- Việc tiếp nhận, chuyển trả thuốc và VTYT thực hiện theo thỏa thuận với cơ sở KCB nơi chuyển thuốc, VTYT quy định tại điểm d Mục 1.1 Khoản này;

- Đảm bảo chất lượng thuốc, VTYT trong quá trình vận chuyển trả lại thuốc, VTYT không sử dụng hết (nếu có);

b) Trước khi thực hiện tiếp nhận, KCB đối với người bệnh, cơ sở KCB gửi văn bản thông báo gồm các thông tin quy định tại điểm d Mục 1.1 Khoản này đến cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) nơi ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở KCB nơi nhận thuốc, VTYT để bảo đảm việc trích chuyển dữ liệu điện tử và giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT;

c) Lập, lưu trữ hồ sơ KCB, cấp thuốc, VTYT theo quy định, tổng hợp gửi cho cơ quan BHXH nơi đã ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở KCB đó;

d) Tạo lập, trích chuyển dữ liệu điện tử chi phí KCB, thuốc, VTYT lên Cổng tiếp nhận dữ liệu thuộc Hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam theo quy định tại Quyết định số 4210/QĐ-BYT ngày 20 tháng 9 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT, trong đó:

- Tại Bảng 1: Trường số 17 (MA_NOI_CHUYEN) ghi mã cơ sở KCB nơi cấp Giấy hẹn khám lại; tại Trường số 13 (TENBENH) ghi nội dung: “Khám bệnh, chữa bệnh, cấp thuốc theo Giấy hẹn khám lại và hướng dẫn điều trị của cơ sở KCB (ghi tên cơ sở KCB đã cấp Giấy hẹn khám lại)”.

Ví dụ: Bệnh viện Bạch Mai có mã cơ sở KCB BHYT là 01929, là cơ sở KCB đã cấp Giấy hẹn khám lại nhưng do dịch bệnh, người bệnh đến Bệnh viện Đa khoa tỉnh A để KCB, tại trường số 17 (MA_NOI_CHUYEN) ghi: 01929; tại trường số 13 (TENBENH) Bệnh viện Đa khoa tỉnh A ghi: “Khám bệnh, chữa bệnh, cấp thuốc theo Giấy hẹn khám lại và hướng dẫn điều trị của Bệnh viện Bạch Mai”.

- Tại Bảng 2:

+ Trường số 3 (MA_THUOC) được mã hóa: MA_THUOC.K.XXXXX (trong đó XXXXX là mã cơ sở KCB nơi chuyển thuốc).

Ví dụ: Bệnh viện Bạch Mai có mã cơ sở KCB BHYT là 01929, là cơ sở KCB đã cấp Giấy hẹn khám lại có chuyển thuốc chống thải ghép Ciclosporin (có mã: 40.405) đến Bệnh viện Đa khoa tỉnh A, tại trường số 3 (MA_THUOC) Bệnh viện Đa khoa tỉnh A mã hóa như sau: “40.405.K.01929”;

+ Trường số 11 (TT_THAU): Cơ sở KCB ghi thông tin đấu thầu của thuốc theo thông tin tại cơ sở KCB nơi thực hiện đấu thầu, mua sắm thuốc đó.

- Tại Bảng 3:

+ Trường số 4 (MA_VAT_TU) được mã hóa: MA_VAT_TU.K.XXXXX (trong đó XXXXX là mã cơ sở KCB nơi chuyển VTYT);

+ Trường số 13 (TT_THAU): Cơ sở KCB ghi thông tin đấu thầu của VTYT theo thông tin tại cơ sở KCB nơi thực hiện đấu thầu, mua sắm VTYT đó.

đ) Thu tiền cùng chi trả và chi phí tự chi trả của người bệnh đối với thuốc, VTYT (nếu có) nhận từ cơ sở KCB nơi chuyển thuốc, VTYT tính trên số lượng thực tế đã sử dụng cho người bệnh (nếu có);

e) Thanh toán chi phí thuốc, VTYT cho cơ sở KCB nơi chuyển thuốc, VTYT theo giá mua vào của cơ sở KCB nơi chuyển thuốc, VTYT, bao gồm cả số tiền cùng chi trả, chi phí tự chi trả của người bệnh đối với thuốc, VTYT đó (nếu có);

g) Khi người bệnh có thể quay trở lại được cơ sở KCB nơi cấp thuốc, VTYT, cơ sở KCB nơi nhận thuốc, VTYT cấp giấy hẹn khám lại hoặc cấp Giấy chuyển tuyến và hướng dẫn người bệnh tiếp tục đến KCB tại cơ sở KCB nơi trước đó đã điều trị. Trường hợp này được xác định là KCB BHYT đúng tuyến.

1.4. Trách nhiệm của Sở Y tế trên địa bàn người bệnh cư trú, sinh sống, làm việc, học tập:

a) Phối hợp, hỗ trợ cơ sở KCB nơi cấp Giấy hẹn khám lại cho người bệnh lựa chọn cơ sở KCB trên địa bàn phù hợp, thuận tiện để tiếp nhận người bệnh, thuốc, VTYT, đáp ứng việc KCB cho người bệnh;

b) Phối hợp, hỗ trợ cơ sở KCB nơi cấp Giấy hẹn khám lại thông tin, hướng dẫn người bệnh lựa chọn cơ sở KCB phù hợp tại điểm a Mục 1.1 Khoản này để được KCB, cấp thuốc, VTYT, bảo đảm quá trình điều trị cho người bệnh;

1.5. Trách nhiệm của cơ quan BHXH cấp tỉnh trên địa bàn người bệnh cư trú, sinh sống, làm việc, học tập:

Thực hiện thanh toán hoặc chỉ đạo các đơn vị BHXH trực thuộc (nơi ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở KCB BHYT nơi nhận và sử dụng thuốc, VTYT cho người bệnh) thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT cho cơ sở KCB nơi nhận thuốc, VTYT. Các chi phí KCB BHYT được quỹ BHYT thanh toán bao gồm:

a) Chi phí thuốc, VTYT trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng đã sử dụng cho người bệnh mà cơ sở KCB đã nhận từ cơ sở KCB nơi chuyển thuốc, VTYT;

b) Các chi phí KCB BHYT khác ngoài quy định tại điểm a Mục 1.5 Khoản này (nếu có) mà cơ sở KCB nơi nhận thuốc đã thực hiện, sử dụng cho người bệnh.

2. Cơ sở KCB nơi cấp Giấy hẹn khám lại cho người bệnh (đang cư trú, sinh sống, công tác, học tập trên địa bàn tỉnh khác) thực hiện chuyển thuốc, VTYT đến Sở Y tế trên địa bàn nơi người bệnh cư trú, sinh sống, làm việc, học tập (sau đây gọi tắt là Sở Y tế nơi nhận) để Sở Y tế làm nhiệm vụ điều tiết chuyển thuốc, VTYT đến cơ sử KCB được lựa chọn trên địa bàn tỉnh:

2.1. Trách nhiệm của cơ sở KCB nơi cấp Giấy hẹn khám lại thực hiện chuyển thuốc, VTYT đến Sở Y tế nơi nhận (gọi chung là cơ sở KCB chuyển thuốc, VTYT):

a) Rà soát, tổng hợp và gửi danh sách người bệnh đến Sở Y tế nơi nhận để phối hợp thực hiện;

b) Căn cứ điều kiện thực tế, phối hợp với Sở Y tế nơi nhận xem xét lựa chọn danh mục thuốc, VTYT cần chuyển nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị của người bệnh trên địa bàn;

c) Phối hợp với Sở Y tế nơi nhận để lựa chọn cơ sở KCB phù hợp, thuận tiện trong việc tiếp nhận, điều trị cho người bệnh;

d) Thực hiện chuyển thuốc, VTYT đến Sở Y tế nơi nhận: Áp dụng nguyên tắc được quy định tại điểm d Mục 1.1 Khoản 1 Phần I Công văn này;

đ) Khi có thể tiếp nhận người bệnh trở lại, cơ sở KCB nơi chuyển thuốc, VTYT có trách nhiệm tiếp nhận người bệnh theo Giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB nơi nhận thuốc, VTYT để KCB cho người bệnh tại cơ sở KCB của mình;

Các trường hợp quy định tại Mục 2.1 Khoản này được xác định là KCB BHYT đúng tuyến.

2.2. Trách nhiệm của Sở Y tế nơi nhận thuốc, VTYT:

a) Chỉ định đơn vị trên địa bàn làm đầu mối để tiếp nhận thuốc, VTYT từ cơ sở KCB nơi chuyển thuốc, VTYT;

b) Căn cứ danh sách người bệnh, số lượng, mặt hàng thuốc, VTYT nhận từ cơ sở KCB nơi chuyển thuốc, VTYT và tình hình thực tế tại địa phương, Sở Y tế lập danh sách cơ sở KCB phù hợp, thuận tiện trong việc tiếp nhận, điều trị cho người bệnh (sau đây gọi là cơ sở KCB nơi nhận) và danh mục thuốc, VTYT được chuyển cho từng cơ sở KCB nơi nhận để điều trị cho người bệnh;

c) Chỉ đạo việc điều tiết, chuyển thuốc, VTYT đã nhận từ cơ sở KCB nơi chuyển đến cơ sở làm đầu mối tiếp nhận thuốc, VTYT và cơ sở KCB nơi nhận thuốc, VTYT để điều trị cho người bệnh. Việc vận chuyển, giao nhận thuốc áp dụng nguyên tắc quy định tại điểm d Mục 1.1 Khoản 1 Phần I Công văn này;

d) Thông tin, hướng dẫn người bệnh lựa chọn cơ sở KCB quy định tại điểm a Mục này phù hợp với địa bàn cư trú, sinh sống, làm việc, học tập để được khám lại, cấp thuốc, VTYT, đáp ứng việc KCB của người bệnh;

đ) Thông báo bằng văn bản đến cơ quan BHXH tỉnh về việc chuyển thuốc, VTYT giữa cơ sở KCB nơi chuyển và cơ sở KCB nơi nhận và danh sách quy định tại điểm a Mục này để có căn cứ thực hiện thanh toán BHYT;

e) Giao đơn vị trên địa bàn hoặc đơn vị làm đầu mối tiếp nhận thuốc, VTYT để tổng hợp chi phí thuốc, VTYT đã sử dụng từ các cơ sở KCB nơi nhận thuốc theo giá mua vào của cơ sở KCB nơi chuyển thuốc, VTYT (bao gồm cả số tiền cùng chi trả, chi phí tự chi trả của người bệnh đối với thuốc, VTYT đó (nếu có)), để chuyển kinh phí về cơ sở KCB nơi chuyển thuốc, VTYT.

2.3. Trách nhiệm của cơ quan BHXH cấp tỉnh:

Thực hiện thanh toán hoặc chỉ đạo các đơn vị BHXH trực thuộc thực hiện thanh toán chi phí KCB nơi nhận thuốc như quy định tại Mục 1.5 Khoản 1 Phần I Công văn này.

2.4. Trách nhiệm của cơ sở KCB nơi nhận thuốc:

a) Thực hiện các trách nhiệm như quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, g Mục 1.3 Khoản 1 Phần I Công văn này;

b) Chuyển trả chi phí thuốc, VTYT cho Sở Y tế hoặc cho đơn vị trên địa bàn làm đầu mối tiếp nhận và tổng hợp chi phí thuốc, VTYT đã sử dụng theo phân công của Sở Y tế theo giá mua vào của cơ sở KCB nơi chuyển thuốc, VTYT, bao gồm cả số tiền cùng chi trả, chi phí tự chi trả của người bệnh đối với thuốc, VTYT đó (nếu có);

c) Trường hợp cơ sở KCB là trạm Y tế tuyến xã, trước khi thực hiện nhiệm vụ nhận và cấp thuốc, VTYT cho người bệnh thì phải thông báo với cơ sở KCB (nơi ký hợp đồng với cơ quan BHXH để tổ chức KCB BHYT cho người bệnh tại trạm y tế cấp xã đó) để cơ sở KCB này thực hiện thanh toán với cơ quan BHXH nơi đa ký hợp đồng KCB BHYT;

2.5. Trách nhiệm của người bệnh:

Thực hiện các trách nhiệm như quy định Mục 1.2 Khoản 1 Phần I Công văn này.

3. Cơ sở KCB cấp giấy khám lại cho người bệnh đang cư trú, sinh sống, công tác, học tập trên địa bàn tỉnh đó

a) Giao Sở Y tế chủ trì, phối hợp với các cơ sở KCB địa bàn để hướng dẫn, lựa chọn cơ sở KCB phù hợp và thuận tiện trong việc tiếp nhận, điều trị cho người bệnh; chủ trì, thông báo và hướng dẫn các cơ sở KCB nơi chuyển và nơi nhận thuốc, VTYT để biết và thực hiện theo nguyên tắc quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 Phần I Công văn này; gửi thông báo đến cơ quan BHXH tỉnh để có căn cứ thanh toán BHYT. Việc hướng dẫn, lựa chọn, thông báo được thực hiện bằng văn bản.

b) Cơ quan BHXH cấp tỉnh có trách nhiệm chỉ đạo các đơn vị BHXH trực thuộc thực hiện thanh toán chi phí KCB nơi nhận thuốc như quy định tại Mục 1.5 Khoản 1 Phần I Công văn này.

4. Người bệnh ủy quyền cho người đại diện đến nhận thuốc:

4.1. Trách nhiệm của cơ sở KCB nơi điều trị cho người bệnh:

a) Thực hiện kiểm tra cơ sở dữ liệu (check) thẻ BHYT của người bệnh trên Hệ thống quản lý thông tuyến của BHXH Việt Nam;

b) Kiểm tra và lưu giữ giấy ủy quyền của người bệnh cho người đại diện mà người bệnh ủy quyền (sau đây gọi tắt là người được ủy quyền) để làm căn cứ thanh toán BHYT;

c) Thực hiện cấp thuốc đến cho người được ủy quyền theo đúng chỉ định chuyên môn;

d) Lập, lưu trữ hồ sơ KCB, cấp thuốc theo quy định, tổng hợp gửi cho cơ quan BHXH (nơi ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở KCB đó);

đ) Trích chuyển dữ liệu điện tử lên Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam, trong đó:

- Cơ sở KCB điền thông tin thẻ BHYT của người bệnh vào Hệ thống quản lý thông tuyến của BHXH Việt Nam;

- Tại Bảng 1: Trường MA_LOAI_KCB ghi số 7 (Nhận thuốc theo hẹn; không khám bệnh);

e) Thu tiền đồng chi trả đối với thuốc cấp cho người bệnh từ người được ủy quyền (nếu có);

4.2. Trách nhiệm của người bệnh:

a) Lập giấy ủy quyền có xác nhận của cơ quan nhà nước có thẩm quyền (UBND cấp xã/phường nơi cư trú, sinh sống hoặc Thủ trưởng đơn vị nơi đang làm việc, học tập) để ủy quyền cho người được ủy quyền đại diện để nhận thuốc từ cơ sở KCB;

b) Gửi thẻ BHYT cho người được ủy quyền để xuất trình với cơ sở KCB khi đến nhận thuốc;

c) Gửi số tiền đồng chi trả cho người được ủy quyền để nộp cho cơ sở KCB (nếu có).

4.3. Trách nhiệm của người được ủy quyền:

a) Thực hiện đến nhận thuốc theo đúng nội dung trách nhiệm trong giấy ủy quyền;

b) Xuất trình thẻ BHYT của người bệnh cho cơ sở KCB để kiểm tra;

c) Nộp giấy ủy quyền của người bệnh cho cơ sở KCB;

d) Xuất trình chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân;

đ) Ký xác nhận vào Bảng kê chi phí KCB do cơ sở KCB lập theo mẫu Bảng kê chi phí KCB ban hành kèm Quyết định số 6556/QĐ-BYT ngày 30 tháng 10 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Riêng đối với trường hợp HIV/AIDS thì cơ sở KCB ẩn trường chẩn đoán, chỉ ghi mã bệnh;

e) Thực hiện nộp tiền cùng chi trả của người bệnh đối với phần cùng chi trả của chi phí thuốc (nếu có).

4.4. Trách nhiệm của cơ quan BHXH (nơi ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở KCB BHYT nơi nhận và sử dụng thuốc, VTYT cho người bệnh):

a) Tiếp nhận, giám định dữ liệu đề nghị thanh toán;

b) Hướng dẫn, thực hiện thanh toán chi phí thuốc, VTYT cho cơ sở KCB BHYT như theo quy định đối với trường hợp nhận thuốc theo hẹn; không thanh toán tiền công khám bệnh.

5. Trường hợp người bệnh đang được cấp phát thuốc định kỳ để điều trị HIV/AIDS hoặc điều trị bệnh lao:

5.1. Cơ sở KCB, người bệnh được áp dụng thực hiện theo các quy định tại các Khoản 1, 2, 3 hoặc Khoản 4 Phần I Công văn này; hoặc thực hiện theo hình thức cấp thuốc, chuyển thuốc trực tiếp đến người bệnh, như cử cán bộ, nhân viên y tế, tình nguyện viên hoặc thỏa thuận với đơn vị làm nhiệm vụ vận chuyển, giao thuốc đến cho người bệnh. Việc lựa chọn hình thức giao thuốc do người đứng đầu cơ sở KCB đó quyết định.

Trường hợp thuê đơn vị làm nhiệm vụ nhận chuyển giao thuốc đến cho người bệnh thì chi phí vận chuyển thuốc do người bệnh tự chi trả hoặc do nguồn ngân sách nhà nước phục vụ phòng chống dịch COVID-19 chi trả hoặc nguồn thu sự nghiệp hoặc từ nguồn ngân sách hợp pháp khác chi trả.

5.2. Trách nhiệm của cơ sở KCB nơi điều trị cho người bệnh:

a) Lựa chọn hình thức phù hợp để chuyển thuốc đến cho người bệnh theo quy định tại Mục 5.1 Khoản này;

b) Thực hiện cấp thuốc, chuyển thuốc đến người bệnh để sử dụng theo đúng chỉ định chuyên môn;

c) Lập, lưu trữ hồ sơ KCB, tổng hợp gửi cho cơ quan BHXH (nơi ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở KCB đó với cơ sở KCB đó);

d) Trích chuyển dữ liệu điện tử lên cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam, trong đó:

- Cơ sở KCB tự kiểm tra thông tin thẻ BHYT của người bệnh trên Hệ thống quản lý thông tuyến của BHXH Việt Nam;

- Tại Bảng 1: Trường MA_LOAI_KCB ghi số 7 (Nhận thuốc theo hẹn; không khám bệnh), trường MA_LDO_VVIEN ghi số 7 (Lĩnh thuốc ngoài viện do trường hợp bất khả kháng).

đ) Thu tiền đồng chi trả đối với thuốc cấp cho người bệnh (nếu có).

5.3. Trách nhiệm của người bệnh có thẻ BHYT nhận thuốc:

a) Ký xác nhận vào Bảng kê chi phí KCB do cơ sở KCB lập từ trước khi đến giao thuốc cho người bệnh, theo mẫu Bảng kê chi phí KCB ban hành kèm Quyết định số 6556/QĐ-BYT. Riêng đối với trường hợp người bệnh HIV/AIDS thì cơ sở KCB ẩn trường chẩn đoán, chỉ ghi mã bệnh;

b) Trường hợp thực hiện chuyển thuốc qua đơn vị nhận giao thuốc thì người bệnh hoặc người nhận thuốc ký vào phiếu nhận hàng (nếu có);

Trường hợp người bệnh không nhận thuốc trực tiếp hoặc không ký nhận vào các giấy tờ quy định tại các điểm a, b Mục này được thì người nhận thuốc cho người bệnh ký nhận thay, trong đó ghi rõ họ và tên, chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân của người nhận thay và ghi rõ lý do người bệnh không nhận thuốc trực tiếp và không ký được.

c) Nộp tiền cùng chi trả của người bệnh đối với phần cùng chi trả của chi phí thuốc (nếu có) và các giấy tờ quy định tại các điểm a, b Mục này cho cơ sở KCB thông qua người giao thuốc hoặc đơn vị vận chuyển thuốc.

5.4. Trách nhiệm của cơ quan BHXH (nơi ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở KCB BHYT nơi nhận và sử dụng thuốc, VTYT cho người bệnh):

a) Tiếp nhận, giám định dữ liệu đề nghị thanh toán;

b) Hướng dẫn, thực hiện thanh toán chi phí thuốc cho cơ sở KCB BHYT như theo quy định đối với trường hợp nhận thuốc theo hẹn; không thanh toán tiền công khám bệnh.

II. Đối với người bệnh đang điều trị nội trú tại các cơ sở KCB được giao nhiệm vụ phòng, chống dịch, phân luồng, cách ly bệnh nhân, hoặc tại các cơ sở KCB khác có chỉ định chuyển tuyến nhưng do tình hình dịch bệnh không chuyển được người bệnh lên tuyến trên

1. Khi người bệnh cần sử dụng thuốc theo hướng dẫn về chuyên môn chẩn đoán, điều trị thì được quỹ BHYT thanh toán khi thuốc được cơ sở KCB mua sắm theo quy định của pháp luật về đấu thầu, mà không phụ thuộc vào hạng của bệnh viện theo quy định tại Thông tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30 tháng 10 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT, Thông tư số 01/2020/TT-BYT ngày 20 tháng 01 năm 2020 sửa đổi, bổ sung Thông tư số 30/2018/TT-BYT, Thông tư số 20/2020/TT-BYT ngày 26 tháng 11 năm 2020 và Thông tư 05/2015/TT-BYT ngày 17 tháng 3 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

2. Trách nhiệm thực hiện:

2.1 Trách nhiệm của Sở Y tế:

a) Căn cứ năng lực chuyên môn của cơ sở KCB và tình hình thực tế tại địa phương để xác định danh mục thuốc vượt hạng được sử dụng tại cơ sở KCB đó;

b) Gửi văn bản thông báo với cơ quan BHXH cấp tỉnh về danh mục cơ sở KCB và danh mục thuốc vượt hạng được sử dụng tại các cơ sở KCB đó.

2.2 Trách nhiệm của cơ sở KCB nơi điều trị cho người bệnh:

a) Trước khi sử dụng thuốc cho người bệnh, cơ sở KCB phải tiến hành hội chẩn và lập biên bản hội chẩn.

b) Ánh xạ danh mục thuốc được sử dụng vượt hạng mà Sở Y tế đã cho phép sử dụng tại cơ sở đến cơ quan BHXH nơi ký hợp đồng làm cơ sở giám định, thanh toán BHYT;

c) Lập, lưu trữ hồ sơ KCB, cấp thuốc theo quy định, tổng hợp gửi cho cơ quan BHXH (nơi ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở KCB đó);

d) Trích chuyển dữ liệu điện tử lên Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam như sau: Trên Bảng XML2, trường số 3 (MA_THUOC) được mã hóa: MA_THUOC.SC2 (trong đó SC2 là viết tắt của SARS-CoV-2).

Ví dụ: Bệnh viện A, là cơ sở KCB hạng II. Theo quy định của Thông tư 30/2018/TT-BYT, Bệnh viện A không được thanh toán BHYT đối với thuốc Cetuximab (Cetuximab chỉ được thanh toán tại Bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I và bệnh viện chuyên khoa ung bướu hạng II). Tuy nhiên, trường hợp Bệnh viện A được giao nhiệm vụ phòng chống dịch, đang điều trị người bệnh mắc ung thư đại trực tràng di căn, thuộc type RAS tự nhiên, cần sử dụng thuốc Cetuximab (có mã 40.349), Bệnh viện A được quỹ BHYT thanh toán đối với thuốc Cetuximab khi đã thực hiện đấu thầu, mua sắm theo đúng quy định. Bệnh viện sẽ thực hiện chuyển dữ liệu thuốc Cetuximab lên hệ thống giám định BHYT theo mã “40.349.SC2.”

2.3 Trách nhiệm của cơ quan BHXH nơi ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở KCB nơi điều trị cho người bệnh:

a) Tiếp nhận, giám định dữ liệu đề nghị thanh toán;

b) Thanh toán chi phí KCB BHYT cho cơ sở KCB nơi điều trị cho người bệnh theo đúng quy định hiện hành, bao gồm cả phần chi phí của thuốc vượt hạng mà cơ sở KCB được phép sử dụng.

Lưu ý: Việc xác định quỹ định suất và tổng mức thanh toán đối với chi phí các chi phí thuốc, vật tư y tế và các chi phí khác sử dụng cho người bệnh trong các trường hợp quy định tại Phần I và II Công văn này sẽ được hướng dẫn cụ thể tại các văn bản quy định về định suất và tổng mức thanh toán của Bộ Y tế”.

Công văn này thay thế Khoản 3 Công văn 3100/BYT-BH ngày 20 tháng 4 năm 2021 của Bộ Y tế hướng dẫn tạm thời việc thanh toán chi phí KCB BHYT đối với người có thẻ BHYT trong thời gian cách ly y tế tập trung và một số trường hợp khác trong thời gian dịch bệnh do COVID-19 gây ra.

Trong quá trình thực hiện nếu có phát sinh bất cập, vướng mắc, đề nghị các đơn vị kịp thời báo cáo, phản ánh về Bộ Y tế để được hướng dẫn./.