Công văn 4195/BHXH-CSYT năm 2023 hướng dẫn ký hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Thực hiện Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT và Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam hướng dẫn BHXH các tỉnh triển khai thực hiện việc ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh (KCB) BHYT như sau:

1. Tiếp tục thực hiện việc ký hợp đồng KCB BHYT theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam tại Công văn số 4076/BHXH-CSYT ngày 13/12/2021, Công văn số 3794/BHXH-CSYT ngày 12/12/2022 và Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022.

2. Yêu cầu Giám đốc BHXH tỉnh đánh giá, thực hiện phân cấp việc ký hợp đồng KCB BHYT cho BHXH cấp huyện theo đúng quy định tại điểm h khoản 4 Điều 6 Quyết định số 2355/QĐ-BHXH ngày 16/9/2022 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH địa phương. Xây dựng kế hoạch hướng dẫn, hỗ trợ công tác giám định và thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT cho BHXH cấp huyện.

3. Nội dung hợp đồng KCB BHYT theo Mẫu số 7 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 75/2023/NĐ-CP. BHXH tỉnh thống nhất với cơ sở KCB BHYT bổ sung một số nội dung trong Hợp đồng theo quy định của pháp luật (nội dung gửi kèm).

4. Đánh giá tính cần thiết của việc ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở KCB mới dựa trên tình hình KCB BHYT chung trên địa bàn (số cơ sở KCB đã ký hợp đồng KCB BHYT, tình trạng quá tải KCB, khả năng đáp ứng nhu cầu KCB của người có thẻ BHYT, số lượng thẻ BHYT tăng...), việc sử dụng dự toán chi KCB BHYT được giao. Giám đốc BHXH tỉnh chịu trách nhiệm về việc ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở KCB mới.

5. Tổ chức thực hiện hợp đồng KCB BHYT

a) Chủ động phối hợp với Sở Y tế trong việc: Xác định cơ sở KCB đăng ký KCB BHYT ban đầu các tuyến trên địa bàn tỉnh; Quy định đối tượng, cơ cấu nhóm đối tượng, số lượng người tham gia BHYT đăng ký KCB BHYT ban đầu tại các cơ sở KCB phù hợp với điều kiện thực tế của địa phương và khả năng đáp ứng của cơ sở KCB; Hướng dẫn việc chuyển tuyến KCB BHYT giữa các cơ sở KCB; Hướng dẫn việc đăng ký hoặc thay đổi nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu...theo quy định tại Điều 13 và 14 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế quy định đăng ký KCB BHYT ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT và Công văn số 3637/BHXH-CSYT ngày 29/11/2022 của BHXH Việt Nam.

b) Rà soát chặt chẽ hồ sơ ký hợp đồng đảm bảo đầy đủ và đúng quy định: Giấy phép hoạt động, người chịu trách nhiệm chuyên môn của cơ sở KCB, quyết định phân hạng bệnh viện, địa điểm hoạt động của cơ sở KCB, người đăng ký hành nghề KCB,...Trường hợp có thay đổi hoặc hết hiệu lực thì yêu cầu cơ sở KCB bổ sung đầy đủ theo quy định.

c) Làm việc với cơ sở KCB và có Biên bản xác định số giường bệnh, số nhân lực KCB theo yêu cầu tại các cơ sở KCB, đảm bảo theo đúng quy định tại điểm c và d khoản 1 Điều 8 Thông tư số 13/2023/TT-BYT ngày 29/6/2023 của Bộ Y tế quy định khung giá và phương pháp xác định giá dịch vụ KCB theo yêu cầu do cơ sở KCB nhà nước cung cấp.

d) Tăng cường kiểm tra chất lượng phục vụ người bệnh tại các cơ sở KCB theo quy định tại điểm a, khoản 4, Điều 9 Thông tư số 22/2023/TT-BYT ngày 17/11/2023 của Bộ Y tế. Lưu ý các phòng khám, buồng bệnh phải sử dụng điều hoà phục vụ người bệnh nếu đã được kết cấu trong cơ cấu giá dịch vụ y tế. Đề nghị cơ sở KCB đảm bảo định mức số người làm việc theo đúng quy định tại Điều 3 Thông tư số 03/2023/TT-BYT ngày 17/02/2023 của Bộ Y tế hướng dẫn vị trí việc làm, định mức số lượng người làm việc, cơ cấu viên chức theo chức danh nghề nghiệp trong đơn vị sự nghiệp y tế công lập.

Đề nghị BHXH các tỉnh tổ chức thực hiện nghiêm túc. Trong quá trình thực hiện nếu có khó khăn, vướng mắc phản ánh về BHXH Việt Nam để xem xét, giải quyết./

PHỤ LỤC:

CÁC NỘI DUNG BỔ SUNG TRONG HỢP ĐỒNG KCB BHYT
(Ban hành kèm theo Công văn số 4195/BHXH-CSYT ngày 12/12/2023 của BHXH Việt Nam)

1. Bổ sung phần hành chính Bên B: Mã cơ sở KCB, Số Giấy phép hoạt động, Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của cơ sở KCB, loại hình quản lý (công lập, ngoài công lập), Hạng bệnh viện (nếu có), loại hình hợp đồng (KCB ngoại trú; KCB nội, ngoại trú). Trường hợp có cơ sở KCB BHYT trực thuộc thì bổ sung thông tin của cơ sở KCB BHYT trực thuộc như thông tin của cơ sở KCB BHYT thứ nhất.

2. Bổ sung Điều 4: Quyền và trách nhiệm của Bên A

“1. Quyền của bên A:

đ) Yêu cầu bên B cung cấp tài liệu về khám bệnh, chữa bệnh để phục vụ công tác giám định bảo hiểm y tế (quy định tại khoản 3 Điều 40 Luật BHYT).

e) Tiếp nhận bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT của tháng trước của cơ sở KCB trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, báo cáo quyết toán chi phí KCB BHYT quý trước của cơ sở KCB trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý (quy định tại điểm a khoản 2 Điều 32 Luật BHYT).

2. Trách nhiệm của bên A:

e) Chịu trách nhiệm về kết quả giám định đối với các hồ sơ, các chuyên đề giám định đã thực hiện (được ghi nhận tại mục B bảng tổng hợp chi phí KCB BHYT đưa vào quyết toán theo Mẫu số C80-HĐ ban hành theo Thông tư số 102/2018/TT-BTC ngày 14/11/2018 của Bộ Tài chính hướng dẫn kế toán bảo hiểm xã hội và quy định tại khoản 3 Điều 29 Luật BHYT).

g) Thực hiện thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định tại điểm b và c khoản 2 Điều 32 Luật BHYT:

- Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở KCB, cơ quan BHXH có trách nhiệm thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí KCB BHYT bao gồm chi phí KCB thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT cho cơ sở KCB;

- Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí KCB BHYT, cơ quan BHXH phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở KCB”

3. Bổ sung khoản 2 Điều 5:

Thực hiện Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT và Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam hướng dẫn BHXH các tỉnh triển khai thực hiện việc ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh (KCB) BHYT như sau:

1. Tiếp tục thực hiện việc ký hợp đồng KCB BHYT theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam tại Công văn số 4076/BHXH-CSYT ngày 13/12/2021, Công văn số 3794/BHXH-CSYT ngày 12/12/2022 và Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022.

2. Yêu cầu Giám đốc BHXH tỉnh đánh giá, thực hiện phân cấp việc ký hợp đồng KCB BHYT cho BHXH cấp huyện theo đúng quy định tại điểm h khoản 4 Điều 6 Quyết định số 2355/QĐ-BHXH ngày 16/9/2022 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH địa phương. Xây dựng kế hoạch hướng dẫn, hỗ trợ công tác giám định và thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT cho BHXH cấp huyện.

3. Nội dung hợp đồng KCB BHYT theo Mẫu số 7 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 75/2023/NĐ-CP. BHXH tỉnh thống nhất với cơ sở KCB BHYT bổ sung một số nội dung trong Hợp đồng theo quy định của pháp luật (nội dung gửi kèm).

4. Đánh giá tính cần thiết của việc ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở KCB mới dựa trên tình hình KCB BHYT chung trên địa bàn (số cơ sở KCB đã ký hợp đồng KCB BHYT, tình trạng quá tải KCB, khả năng đáp ứng nhu cầu KCB của người có thẻ BHYT, số lượng thẻ BHYT tăng...), việc sử dụng dự toán chi KCB BHYT được giao. Giám đốc BHXH tỉnh chịu trách nhiệm về việc ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở KCB mới.

5. Tổ chức thực hiện hợp đồng KCB BHYT

a) Chủ động phối hợp với Sở Y tế trong việc: Xác định cơ sở KCB đăng ký KCB BHYT ban đầu các tuyến trên địa bàn tỉnh; Quy định đối tượng, cơ cấu nhóm đối tượng, số lượng người tham gia BHYT đăng ký KCB BHYT ban đầu tại các cơ sở KCB phù hợp với điều kiện thực tế của địa phương và khả năng đáp ứng của cơ sở KCB; Hướng dẫn việc chuyển tuyến KCB BHYT giữa các cơ sở KCB; Hướng dẫn việc đăng ký hoặc thay đổi nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu...theo quy định tại Điều 13 và 14 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế quy định đăng ký KCB BHYT ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT và Công văn số 3637/BHXH-CSYT ngày 29/11/2022 của BHXH Việt Nam.

b) Rà soát chặt chẽ hồ sơ ký hợp đồng đảm bảo đầy đủ và đúng quy định: Giấy phép hoạt động, người chịu trách nhiệm chuyên môn của cơ sở KCB, quyết định phân hạng bệnh viện, địa điểm hoạt động của cơ sở KCB, người đăng ký hành nghề KCB,...Trường hợp có thay đổi hoặc hết hiệu lực thì yêu cầu cơ sở KCB bổ sung đầy đủ theo quy định.

c) Làm việc với cơ sở KCB và có Biên bản xác định số giường bệnh, số nhân lực KCB theo yêu cầu tại các cơ sở KCB, đảm bảo theo đúng quy định tại điểm c và d khoản 1 Điều 8 Thông tư số 13/2023/TT-BYT ngày 29/6/2023 của Bộ Y tế quy định khung giá và phương pháp xác định giá dịch vụ KCB theo yêu cầu do cơ sở KCB nhà nước cung cấp.

d) Tăng cường kiểm tra chất lượng phục vụ người bệnh tại các cơ sở KCB theo quy định tại điểm a, khoản 4, Điều 9 Thông tư số 22/2023/TT-BYT ngày 17/11/2023 của Bộ Y tế. Lưu ý các phòng khám, buồng bệnh phải sử dụng điều hoà phục vụ người bệnh nếu đã được kết cấu trong cơ cấu giá dịch vụ y tế. Đề nghị cơ sở KCB đảm bảo định mức số người làm việc theo đúng quy định tại Điều 3 Thông tư số 03/2023/TT-BYT ngày 17/02/2023 của Bộ Y tế hướng dẫn vị trí việc làm, định mức số lượng người làm việc, cơ cấu viên chức theo chức danh nghề nghiệp trong đơn vị sự nghiệp y tế công lập.

Đề nghị BHXH các tỉnh tổ chức thực hiện nghiêm túc. Trong quá trình thực hiện nếu có khó khăn, vướng mắc phản ánh về BHXH Việt Nam để xem xét, giải quyết./

PHỤ LỤC:

CÁC NỘI DUNG BỔ SUNG TRONG HỢP ĐỒNG KCB BHYT
(Ban hành kèm theo Công văn số 4195/BHXH-CSYT ngày 12/12/2023 của BHXH Việt Nam)

1. Bổ sung phần hành chính Bên B: Mã cơ sở KCB, Số Giấy phép hoạt động, Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của cơ sở KCB, loại hình quản lý (công lập, ngoài công lập), Hạng bệnh viện (nếu có), loại hình hợp đồng (KCB ngoại trú; KCB nội, ngoại trú). Trường hợp có cơ sở KCB BHYT trực thuộc thì bổ sung thông tin của cơ sở KCB BHYT trực thuộc như thông tin của cơ sở KCB BHYT thứ nhất.

2. Bổ sung Điều 4: Quyền và trách nhiệm của Bên A

“1. Quyền của bên A:

đ) Yêu cầu bên B cung cấp tài liệu về khám bệnh, chữa bệnh để phục vụ công tác giám định bảo hiểm y tế (quy định tại khoản 3 Điều 40 Luật BHYT).

e) Tiếp nhận bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT của tháng trước của cơ sở KCB trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, báo cáo quyết toán chi phí KCB BHYT quý trước của cơ sở KCB trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý (quy định tại điểm a khoản 2 Điều 32 Luật BHYT).

2. Trách nhiệm của bên A:

e) Chịu trách nhiệm về kết quả giám định đối với các hồ sơ, các chuyên đề giám định đã thực hiện (được ghi nhận tại mục B bảng tổng hợp chi phí KCB BHYT đưa vào quyết toán theo Mẫu số C80-HĐ ban hành theo Thông tư số 102/2018/TT-BTC ngày 14/11/2018 của Bộ Tài chính hướng dẫn kế toán bảo hiểm xã hội và quy định tại khoản 3 Điều 29 Luật BHYT).

g) Thực hiện thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định tại điểm b và c khoản 2 Điều 32 Luật BHYT:

- Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở KCB, cơ quan BHXH có trách nhiệm thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí KCB BHYT bao gồm chi phí KCB thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT cho cơ sở KCB;

- Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí KCB BHYT, cơ quan BHXH phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở KCB”

3. Bổ sung khoản 2 Điều 5:

“2.Trách nhiệm của bên B:

e) Cung cấp cho bên A tài liệu liên quan đến KCB và thanh toán chi phí KCB của người tham gia BHYT (quy định tại khoản 2 Điều 43 Luật BHYT).

g) Lập bảng kê chi phí KCB BHYT và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp, chính xác của bảng kê này (quy định tại khoản 7 Điều 43 Luật BHYT).

h) Thực hiện gửi dữ liệu điện tử về KCB BHYT theo đúng quy định tại điểm b và c khoản 2 Điều 21 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ và quy định tại khoản 1 Điều 6, khoản 1 Điều 7 và khoản 1 Điều 8 Thông tư số 48/2017/TT-BYT ngày 28/12/2017 của Bộ Y tế (Gửi dữ liệu phục vụ quản lý KCB BHYT ngay sau khi kết thúc lần khám bệnh hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú hay đợt điều trị nội trú; Gửi dữ liệu về chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán trong vòng 07 ngày làm việc kể từ ngày kết thúc việc KCB đối với người bệnh).

i) Thực hiện gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT của tháng trước trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, gửi báo cáo quyết toán chi phí KCB BHYT của quý trước trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý (quy định tại điểm a khoản 2 Điều 32 Luật BHYT).

k) Chủ động phát hiện, rà soát, kiểm tra xác minh các chi phí KCB BHYT tăng cao tại cơ sở theo kiến nghị, cảnh báo của cơ quan BHXH và điều chỉnh phù hợp (quy định tại điểm d khoản 7 Điều 1 Nghị định số 75/2023/NĐ-CP).”