Công văn 3085/TB-BHXH năm 2015 về điều chỉnh, bổ sung Phiếu giao nhận hồ sơ do Bảo Hiểm Xã Hội thành phố Hồ Chí Minh ban hành

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI TP. HỒ CHÍ MINH
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 3085/TB-BHXH

TP. Hồ Chí Minh, ngày 25 tháng 09 năm 2015

Nơi nhận:
- BGĐ BHXH TP. Hồ Chí Minh (b/c);
- Trưởng các phòng nghiệp vụ;
- Giám đốc BHXH các quận, huyện;
- Các đơn vị, tổ chức, cá nhân NLĐ;
- Trang web BHXH TP.HCM;
- Lưu: VT, TCCB(2b).

GIÁM ĐỐC




Cao Văn Sang

Số Hồ sơ: 101/……………../THU

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I.

Hồ sơ yêu cầu

1.

Phiếu đăng ký tham gia BHXH, BHYT (mẫu 01/ĐKBB, 01 bản)

2.

Quyết định thành lập hoặc Giấy phép kinh doanh /hoạt động (Bản sao có chứng thực)

3.

Quyết định xếp hạng doanh nghiệp Nhà nước - nếu có (Bản sao)

4.

Danh sách người lao động tham gia BHXH, BHYT (mẫu D02-TS, 01 bản)

5.

Tờ khai tham gia BHXH, BHYT đối với người tham gia BHXH lần đầu (Mẫu số TK1-TS, 01 bản/người)

6.

Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT đối với người đã có sổ BHXH từ tỉnh khác chuyển về (mẫu TK2-TS, 01 bản/người)

- Đối với đơn vị đăng ký chậm so với giấy phép thành lập, có truy thu BHXH, BHYT, hồ sơ bổ sung

1.

Văn bản giải trình của đơn vị (mẫu D01b-TS)

2.

Văn bản xử lý vi phạm về BHXH, BHYT, BHTN của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền - nếu có (Bản sao)

3.

Bảng thanh toán tiền lương, tiền công của đơn vị (bản sao), hợp đồng lao động (bản sao, 01 bản/người) tương ứng thời gian truy thu

- Lưu ý: Đơn vị phải lưu Hợp đồng lao động: Bảng thanh toán tiền lương, tiền công tháng ứng với thời gian truy thu để phục vụ công tác kiểm tra, đối chiếu khi cần thiết.

- Đối với đơn vị đã tham gia BHXH tại nơi khác chuyển đến, hồ sơ bổ sung:

1.

Thông báo kết quả đóng BHXH, BHYT của cơ quan BHXH tham gia trước đó (mẫu C12-TS, 01 bản)

II.

Hồ sơ khác

1.

Đối với người được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn (người có công….) thêm bản sao giấy tờ có liên quan (kèm theo bản chính để đối chiếu) để chứng minh

2.

Đối với người được cử đi học tập hoặc công tác nước ngoài: Công văn, Quyết định cử đi (bản sao, 01 bản/người)

….

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

III.

File dữ liệu: Chuyển bằng iBHXH: □   bằng USB: □   bằng email: □

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI TP. HỒ CHÍ MINH
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 3085/TB-BHXH

TP. Hồ Chí Minh, ngày 25 tháng 09 năm 2015

Nơi nhận:
- BGĐ BHXH TP. Hồ Chí Minh (b/c);
- Trưởng các phòng nghiệp vụ;
- Giám đốc BHXH các quận, huyện;
- Các đơn vị, tổ chức, cá nhân NLĐ;
- Trang web BHXH TP.HCM;
- Lưu: VT, TCCB(2b).

GIÁM ĐỐC




Cao Văn Sang

Số Hồ sơ: 101/……………../THU

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I.

Hồ sơ yêu cầu

1.

Phiếu đăng ký tham gia BHXH, BHYT (mẫu 01/ĐKBB, 01 bản)

2.

Quyết định thành lập hoặc Giấy phép kinh doanh /hoạt động (Bản sao có chứng thực)

3.

Quyết định xếp hạng doanh nghiệp Nhà nước - nếu có (Bản sao)

4.

Danh sách người lao động tham gia BHXH, BHYT (mẫu D02-TS, 01 bản)

5.

Tờ khai tham gia BHXH, BHYT đối với người tham gia BHXH lần đầu (Mẫu số TK1-TS, 01 bản/người)

6.

Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT đối với người đã có sổ BHXH từ tỉnh khác chuyển về (mẫu TK2-TS, 01 bản/người)

- Đối với đơn vị đăng ký chậm so với giấy phép thành lập, có truy thu BHXH, BHYT, hồ sơ bổ sung

1.

Văn bản giải trình của đơn vị (mẫu D01b-TS)

2.

Văn bản xử lý vi phạm về BHXH, BHYT, BHTN của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền - nếu có (Bản sao)

3.

Bảng thanh toán tiền lương, tiền công của đơn vị (bản sao), hợp đồng lao động (bản sao, 01 bản/người) tương ứng thời gian truy thu

- Lưu ý: Đơn vị phải lưu Hợp đồng lao động: Bảng thanh toán tiền lương, tiền công tháng ứng với thời gian truy thu để phục vụ công tác kiểm tra, đối chiếu khi cần thiết.

- Đối với đơn vị đã tham gia BHXH tại nơi khác chuyển đến, hồ sơ bổ sung:

1.

Thông báo kết quả đóng BHXH, BHYT của cơ quan BHXH tham gia trước đó (mẫu C12-TS, 01 bản)

II.

Hồ sơ khác

1.

Đối với người được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn (người có công….) thêm bản sao giấy tờ có liên quan (kèm theo bản chính để đối chiếu) để chứng minh

2.

Đối với người được cử đi học tập hoặc công tác nước ngoài: Công văn, Quyết định cử đi (bản sao, 01 bản/người)

….

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

III.

File dữ liệu: Chuyển bằng iBHXH: □   bằng USB: □   bằng email: □

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 102/……………../THU

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I.

Hồ sơ cấp thẻ BHYT cho đối tượng thuộc ngành Lao động, Thương binh và Xã hội quản lý; Thân nhân cán bộ, chiến sĩ Công An:

1.

Danh sách Tăng, Giảm người chỉ tham gia BHYT (mẫu D03-TS, 03 bản )

- Trường hợp giảm, bổ sung:

1.

Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng (01 thẻ/người)

II.

Hồ sơ cấp thẻ BHYT cho đối tượng trẻ em dưới 06 tuổi:

1.

Danh sách Tăng, Giảm người chỉ tham gia BHYT đối tượng trẻ em dưới 06 tuổi (mẫu D03-TS (TE), 03 bản)

- Trường hợp chuyển đi (Trẻ giảm) thì bổ sung:

1.

Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng (01 thẻ/Trẻ)

III.

Hồ sơ cấp thẻ BHYT cho người đã hiến bộ phận cơ thể người cho y học:

1.

Chứng minh nhân dân (Bản sao có chứng thực, 01 bản/người)

2.

Giấy xác nhận hiến bộ phận cơ thể người cho y học (Bản sao có chứng thực, 02 bản/người)

IV.

Hồ sơ khác:

….

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

…………….

V.

File dữ liệu: Chuyển bằng IMS; □   bằng USB; □   bằng email; □

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 103/……………../THU

Số Hồ sơ: 103/……………../THU-ĐC

Số Hồ sơ: 103/……………../THU-GH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I.

Hồ sơ thu BHXH, BHYT khi có biến động, gồm:

1.

Danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT (mẫu D02-TS, 01 bản)

- Trường hợp báo tăng lao động đóng BHXH, BHYT, hồ sơ bổ sung:

1.

Tờ khai tham gia BHXH, BHYT đối với người tham gia BHXH lần đầu (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)

2.

Đối với người lao động làm công việc nặng nhọc, độc hại: bản sao quyết định hoặc hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc, giấy tờ có liên quan khác (theo hướng dẫn tại công văn 2899/BHXH-THU)……… (kèm theo bản chính để đối chiếu)

3.

Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT đối với người đã có sổ BHXH từ tỉnh khác chuyển về (mẫu TK2-TS, 01 bản/người)

- Trường hợp báo giảm lao động đóng BHXH, BHYT, hồ sơ bổ sung:

1.

Thẻ BHYT còn thời hạn sử dụng (01 thẻ/người)

2.

Biên bản trả thẻ BHYT đối với trường hợp đơn vị đã nộp trước đó - nếu có (Bản chính)

3.

Quyết định/Thông báo chấm dứt hợp đồng lao động …. (Bản sao, 01 bản/người) hoặc Quyết định/Thông báo chấm dứt hợp đồng lao động tập thể đính kèm danh sách (Bản sao)

- Trường hợp điều chỉnh mức lương đóng BHXH, BHYT, hồ sơ bổ sung:

1.

Quyết định điều chỉnh tiền lương……(Bản sao, 01 bản/người)

- Trường hợp điều chỉnh chức danh công việc, hồ sơ bổ sung:

1.

Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK2-TS, 01 bản/người)

2.

Quyết định điều chỉnh chức danh công việc …. (Bản sao, 01 bản/người)

3.

Trường hợp điều chỉnh chức danh công việc có liên quan đến công việc nặng nhọc, độc hại: Bản sao quyết định hoặc hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc, giấy tờ có liên quan đến việc điều chỉnh (theo hướng dẫn tại công văn 2899/BHXH-THU)………(Bản sao, 01 bản/người, kèm theo bản chính để đối chiếu)

- Trường hợp truy thu BHXH, BHYT, hồ sơ bổ sung:

1.

Văn bản giải trình của đơn vị (mẫu D01b-TS)

2.

Văn bản xử lý vi phạm về BHXH, BHYT, BHTN của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền - nếu có (Bản sao)

3.

Bảng thanh toán tiền lương, tiền công của đơn vị (bản sao), hợp đồng lao động (bản sao, 01 bản/người) tương ứng thời gian truy thu.

Lưu ý: Đơn vị phải lưu Hợp đồng lao động: Bảng thanh toán tiền lương, tiền công tháng ứng với thời gian truy thu để phục vụ công tác kiểm tra, đối chiếu khi cần thiết.

- Trường hợp có thay đổi nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu, hồ sơ bổ sung:

1.

Đơn đề nghị cấp lại, đổi thẻ (mẫu D01-TS, 01 bản/người) hoặc Danh sách đề nghị thay đổi thông tin của người tham gia BHXH, BHYT (mẫu D07-TS, 01 bản)

II.

Hồ sơ gia hạn thẻ BHYT:

1.

Văn bản đề nghị gia hạn thẻ BHYT của đơn vị (mẫu D01b-TS)

2.

Chứng từ nộp tiền - nếu có (Bản sao)

III.

Hồ sơ khác:

1.

Đối với người được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn (người có công…..) thêm bản sao giấy tờ có liên quan (kèm theo bản chính để đối chiếu) để chứng minh.

2.

Đối với người được cử đi học tập hoặc công tác nước ngoài: Công văn, Quyết định cử đi học, Quyết định tiếp nhận (bản sao, 01 bản/người)

3.

Đối với người mắc bệnh thuộc danh mục cần chữa trị dài ngày, thêm: giấy ra viện, mẫu C65-HD2 “Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng chế độ BHXH”, Biên bản hội chẩn, Phiếu hội chẩn, bệnh án hoặc sổ khám chữa bệnh (bản sao, 01 bản/người)

4.

Đối với người nghỉ ốm đau từ 14 ngày trở lên, thêm bản sao Danh sách người lao động đề nghị hưởng chế độ ốm đau, thai sản (mẫu số C70a-HD).

5.

Đối với người lao động đã đi lao động nước ngoài để tính thời gian tham gia BHYT liên tục: Hợp đồng lao động, hộ chiếu (bản sao, 01 bản/người)

IV.

File dữ liệu: Chuyển bằng iBHXH: □  bằng USB: □  bằng email: □

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 104/……………../THU

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I.

Hồ sơ đăng ký cấp thẻ BHYT Học sinh, sinh viên (HSSV):

1.

Hợp đồng đóng BHYT (mẫu C04-TS, 04 bản chính)

2.

Thanh lý hợp đồng năm học trước (mẫu C84b-HD, 04 bản)

3.

Bảng thống kê HSSV (03 bản chính)

4.

Danh sách HSSV tham gia BHYT (mẫu D03-TS (HS), 03 bản chính)

5.

Chứng từ nộp tiền (Bản sao, 02 bản)

Trường hợp đối với HSSV có thẻ BHYT bắt buộc thuộc nhóm đối tượng khác, hồ sơ bổ sung gồm:

1.

Danh sách HSSV tham gia BHYT thuộc nhóm đối tượng khác (mẫu 03/BHYT, 03 bản chính)

2.

Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng (Bản sao, 01 bản/người)

II.

Hồ sơ đề nghị chi kinh phí hỗ trợ thu BHYT và cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu:

1.

Đề nghị trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu (mẫu 01/BHYT, 3 bản), hồ sơ kèm theo gồm:

a

Quyết định thành lập Phòng y tế/Trạm y tế/Bộ phận y tế (1 bản sao)

b

Văn bằng chuyên môn (bác sỹ, trung cấp y tế) (1 bản sao)

c

Hợp đồng lao động /Quyết định tuyển dụng, phân công (1 bản sao)

2.

Giấy thanh toán thù lao cho trường học làm đại lý thu (mẫu số C66-HD) (02 bản chính)

3.

Hợp đồng trích chuyển kinh phí CSSK BĐ cho HSSV (mẫu số C84a-HD) (lần đầu) (04 bản chính) hoặc Phụ lục trích chuyển kinh phí CSSK BĐ cho HSSV (cho các lần sau) (04 bản chính)

III.

Hồ sơ khác:

….

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………

IV.

File dữ liệu: Chuyển bằng iBHXH □   bằng USB; □   bằng email: □

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 105/……………../THU

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

1.

Phiếu yêu cầu thu hồi thẻ BHYT, sổ BHXH - nếu có

2.

Thẻ BHYT

3.

Sổ BHXH (Tờ bìa sổ BHXH)

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 106/……………../THU

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

1.

Quyết định/Văn bản của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về việc giải thể, chấm dứt hoạt động, chuyển địa phương khác hoặc Quyết định giải thể của đơn vị ….. (Bản sao)

2.

Danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT (mẫu D02-TS, 01 bản)

3.

Thẻ BHYT còn thời hạn sử dụng (01 thẻ/người)

4.

Chứng từ nộp tiền - nếu có (Bản sao)

5.

File dữ liệu: Chuyển bằng iBHXH: □ bằng USB: □ bằng email: □

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 107/……………../THU

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

1.

Thông báo kết quả đóng BHXH, BHYT - nếu có (mẫu C12-TS, 1 Bản sao).

2

Quyết định/Văn bản của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về việc giải thể, chấm dứt hoạt động, chuyển địa phương khác…. (1 Bản sao)

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 108/……………../THU

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

1.

Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK2-TS, 01 bản/người)

2.

Danh sách lao động đề nghị cấp sổ BHXH, thẻ BHYT; Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (mẫu 01-SBH; mẫu 01a-TBH; mẫu A01a-TS) - nếu có (Bản sao)

3.

Sổ BHXH

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 109/……………../THU

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

1.

Danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT (mẫu D02-TS, 01 bản)

2.

Quyết định cho phép đơn vị được tạm dừng đóng vào quỹ hưu trí và tử tuất của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền: QĐ của Chính phủ □; QĐ của Bộ LĐTBXH □; QĐ của Sở LĐTBXH □

3.

File dữ liệu: Chuyển bằng iBHXH: □ bằng USB: □ bằng email: □

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 110/……………../THU

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I.

Hồ sơ pháp lý xác định đơn vị đủ điều kiện trích chuyển KPCSSKBĐ (1 năm nộp 1 lần)

1

Bảng đăng ký trích chuyển KPCSSKBĐ (Mẫu số 01/BHYT, 03 bản)

2

Quyết định thành lập Phòng y tế/ Bộ phận y tế: 1 bản sao

3

Văn bằng chuyên môn (bác sĩ, trung cấp y): 1 bản sao

4

Hợp đồng lao động/Quyết định tuyển dụng, phân công: 1 bản sao

II.

Hồ sơ đề nghị cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu:

1

Bảng đề nghị trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu (mẫu 01b/BHYT) (3 bản)

2

Danh sách các trẻ em dưới 6 tuổi đang theo học mầm non có thẻ BHYT (Mẫu số 03/BHYT, 3 bản).

3

Hợp đồng trích chuyển kinh phí CSSKBĐ cho trẻ em dưới 6 tuổi (Mẫu số 84a/HD, 4 bản)

4

Thanh lý hợp đồng trích chuyển kinh phí CSSKBĐ cho trẻ em dưới 6 tuổi (Mẫu số 84b/HD, 4 bản)

III

Hồ sơ khác:

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

…………………

IV.

File dữ liệu: Chuyển bằng iBHXH □ bằng USB □ bằng email □

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 111/……………../THU

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I.

Hồ sơ pháp lý xác định đơn vị đủ điều kiện trích chuyển KPCSSKBĐ (1 năm nộp 1 lần)

1

Bảng đăng ký trích chuyển KPCSSKBĐ (Mẫu số 01/BHYT, 03 bản)

2

Quyết định thành lập Phòng y tế /Trạm y tế /Bộ phận y tế: 1 bản sao

3

Văn bằng chuyên môn (bác sĩ, trung cấp y): 1 bản sao

4

Hợp đồng lao động/Quyết định tuyển dụng, phân công: 1 bản sao

II.

Hồ sơ đề nghị cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu (nộp vào tháng đầu quý sau):

1

Bảng đề nghị trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu (mẫu 01b/BHYT) (3 bản)

III.

Hồ sơ khác:

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

IV.

File dữ liệu: Chuyển bằng iBHXH □ bằng USB □ bằng email □

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 112/……………../THU

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

1

Phiếu trình giải quyết công việc (01 bản chính/người).

2

Tổng hợp danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT (Mẫu D02a-TS - 01 Bản chính).

3

Phiếu yêu cầu (Mẫu C02-TS - 01 Bản chính/người).

4

Sổ BHXH (mẫu cũ) hoặc tờ bìa sổ, các trang tờ rời sổ BHXH (01 sổ/người).

5

Quyết định thu hồi tiền trợ cấp các chế độ BHXH (nếu có), (01 bản chính).

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 201/……………../THU

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

A.

Hồ sơ cá nhân:

I

Đăng ký lần đầu hoặc đăng ký lại sau thời gian dừng đóng:

1.

Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)

Đối với người đã tham gia BHXH trước đó, hồ sơ bổ sung:

1.

Sổ BHXH (Bản sao, 01 bản/người)

2.

Giấy xác nhận đã thu hồi sổ BHXH đối với người đã hưởng trợ cấp BHXH 01 lần - nếu có (mẫu C15a-TS, 01 bản/người)

II

Thay đổi mức đóng, phương thức đóng:

1.

Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK2-TS, 01 bản/người)

B.

Hồ sơ đơn vị đại diện cho người lao động đóng BHXH Tự nguyện. Ngoài những hồ sơ bắt buộc tại phần I. A, bổ sung thêm:

1.

Phiếu đăng ký tham gia BHXH Tự nguyện (mẫu 02/ĐKTN, 01 bản)

2.

Danh sách người tham gia BHXH Tự nguyện (mẫu D05-TS, 01 bản)

3.

File dữ liệu: Chuyển bằng iBHXH □ bằng USB: □ bằng email: □

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 202/……………../THU

Số Hồ sơ: 202/……………../THU-GH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I.

Hồ sơ đăng ký lần đầu hoặc đăng ký lại sau thời gian dừng đóng:

1.

Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (mẫu số TK1-TS, 01 bản/người)

2.

Danh sách đăng ký tham gia BHYT theo hộ gia đình (mẫu D01-HGĐ, 01 bản)

3.

Danh sách người tham gia BHYT (mẫu D03-TS (TN), 01 bản)

4.

UNC - nếu có (Bản sao, 01 bản)

II.

Hồ sơ gia hạn thẻ BHYT:

1.

Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT - nếu có thay đổi thông tin (mẫu số TK2-TS, 01 bản/người)

2.

Danh sách đăng ký tham gia BHYT theo hộ gia đình (mẫu D01-HGĐ, 01 bản)

3.

Danh sách người tham gia BHYT (mẫu D03-TS (TN), 01 bản)

4.

UNC - nếu có (Bản sao, 01 bản)

III

Đối với các trường hợp giảm mức đóng BHYT, hồ sơ bổ sung:

1.

Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng của những người trong hộ đang tham gia BHYT - nếu có (Bản sao, 01 bản/người)

IV.

Hồ sơ đề nghị thanh toán thù lao cho đại lý thu:

1.

Giấy thanh toán thù lao cho tổ chức cá nhân làm đại lý thu (mẫu C66-HD, 01 bản).

V.

Các hồ sơ liên quan khác:

1.

VI.

File dữ liệu: Chuyển bằng iBHXH: □ bằng USB: □ bằng email: □

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 203/……………../THU

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I.

Hồ sơ bảo hiểm xã hội: (Điều kiện: Người tham gia BHXH Tự nguyện đã đóng đủ số tiền theo phương thức đã đăng ký (quý hoặc 06 tháng), nhưng trong thời gian này chuyển sang tham gia BHXH bắt buộc hoặc chết)

1.

Đơn đề nghị của người tham gia (ghi rõ số sổ BHXH, đơn vị và thời gian tham gia BHXH bắt buộc) hoặc thân nhân của người tham gia BHXH bị chết (mẫu D01-TS)

2.

Giấy xác nhận tham gia BHXH bắt buộc (nếu tham gia ở nơi khác) hoặc Giấy chứng tử nếu người tham gia BHXH Tự nguyện bị chết (Bản sao có chứng thực, 01 bản/người)

Il.

Hồ sơ bảo hiểm y tế: (Điều kiện: Người tham gia BHYT đã đóng tiền nhưng bị chết trước khi thẻ BHYT có giá trị sử dụng hoặc chuyển sang tham gia BHYT bắt buộc).

1.

Văn bản đề nghị thoái thu tiền BHYT Tự nguyện do đại lý lập (mẫu D01b-TS)

2.

Thẻ BHYT Tự nguyện (01 thẻ/người)

3.

Thẻ BHYT được cấp theo diện bắt buộc khác hoặc Giấy chứng tử nếu người tham gia BHYT Tự nguyện bị chết (Bản sao, 01 bản/người)

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 301/……………../SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

Điều kiện: Đơn vị đã hoàn tất thủ tục báo giảm: Đơn vị đã thực hiện đầy đủ nghĩa vụ đóng BHXH, BHYT, BHTN.

1.

Sổ BHXH (mẫu sổ cũ, 01 sổ/người)

2.

Các tờ rời sổ (nếu có)

3.

Mẫu 01-XN/THS (nếu có) □  hoặc

Mẫu C15-TS (nếu có) □

4.

Đơn đề nghị của người tham gia (mẫu D01-TS, 01 bản)

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 302/……………../SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I.

Điều chỉnh nhân thân: họ, tên, ngày tháng năm sinh, giới tính.

1.

Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK2-TS, 01 bản)

2.

Giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân (Bản sao có chứng thực)

3.

Sổ bảo hiểm xã hội mẫu cũ □ hoặc Tờ bìa sổ BHXH mẫu mới □

4.

Các tờ rời sổ BHXH

5.

Thẻ BHYT cũ còn thời hạn sử dụng (nếu có điều chỉnh)

6.

Trường hợp cải chính hộ tịch - nếu có: Văn bản đính chính các loại hồ sơ, giấy tờ của đơn vị quản lý và cơ quan có thẩm quyền (Bản sao có chứng thực)

II

Điều chỉnh thông tin cá nhân: số chứng minh nhân dân, ngày cấp, nơi cấp: hộ khẩu thường trú.

1.

Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK2-TS, 01 bản)

2.

Chứng minh nhân dân (Bản sao có chứng thực)

3.

Sổ bảo hiểm xã hội (mẫu cũ) □ hoặc tờ bìa sổ BHXH (mẫu mới) □

4.

Các tờ rời sổ BHXH

5.

Thẻ BHYT cũ còn thời hạn sử dụng - nếu có

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 303/……………../SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

1.

Đơn đề nghị của người mượn hồ sơ: nêu rõ lý do mượn hồ sơ (mẫu D01-TS)

2.

Giấy cam đoan của người cho mượn hồ sơ, có xác nhận của chính quyền địa phương nơi cư trú (mẫu 02-GCĐ/SBH)

3.

Tờ khai tham gia BHXH cũ để thu hồi (02 bản)

4.

Tờ khai tham gia BHXH, BHYT mới (mẫu TK1-TS, 01 bản)

5.

Sổ BHXH (mẫu cũ) hoặc tờ bìa sổ BHXH

6.

Các trang tờ rời sổ BHXH

7.

Thẻ BHYT còn thời hạn sử dụng.

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 304/……………../SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

1.

Đơn của người lao động đề nghị chuyển quá trình tham gia BHXH từ nhiều sổ BHXH về một sổ BHXH (mẫu D01-TS)

2.

Sổ BHXH gốc, các sổ BHXH khác kèm đầy đủ các tờ rời - nếu có

3.

Thẻ BHYT cũ còn thời hạn sử dụng - nếu có

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 305/……………../SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I.

Cấp lại sổ BHXH do mất:

1.

- Trường hợp đơn vị làm mất: Danh sách đề nghị cấp lại sổ BHXH (mẫu 03a-DS/CLS, 01 bản); Biên bản xác định nguyên nhân (01 bản) □ hoặc

- Trường hợp người lao động làm mất: Đơn đề nghị cấp lại sổ BHXH (mẫu D01-TS) □

2.

Đối với người lao động có quá trình tham gia trước tháng 7/1995, bổ sung:

- Tờ khai cấp sổ BHXH đã được duyệt □

- Nếu mất tờ khai thì nộp hồ sơ gốc □

II.

Thu hồi sổ do mất nay tìm lại được:

1.

- Trường hợp đơn vị tìm thấy: Công văn đề nghị của đơn vị (mẫu D01b-TS) □ hoặc

- Trường hợp người lao động tìm thấy: Đơn đề nghị (mẫu D01-TS) □

2.

Sổ BHXH cấp lần đầu (sổ mẫu cũ hoặc tờ bìa cũ, các trang tờ rời sổ BHXH)

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 306/……………../SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mầu

Số lượng

I.

Đối với Sổ BHXH (mẫu cũ):

1.

- Trường hợp đơn vị làm hỏng: Danh sách đề nghị cấp lại sổ BHXH (mẫu 03a-DS/CLS, 01 bản); Biên bản xác định nguyên nhân (01 bản); □ hoặc

- Trường hợp người lao động làm hỏng: Đơn đề nghị cấp lại sổ BHXH (mẫu D01-TS) □

2.

Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/số) đối với trường hợp chưa được duyệt trang 03 sổ BHXH (mẫu cũ)

3.

Sổ BHXH cũ (hư hỏng)

II.

Đối với Sổ BHXH (mẫu mới):

1.

- Trường hợp đơn vị làm hỏng: Danh sách đề nghị cấp lại sổ BHXH (mẫu 03a-DS/CLS, 01 bản); Biên bản xác định nguyên nhân (01 bản) □ hoặc

- Trường hợp người lao động làm hỏng: Đơn đề nghị cấp lại sổ BHXH (mẫu D01-TS) □

2.

Tờ bìa sổ BHXH (bị hư hỏng)

3.

Các trang tờ rời sổ BHXH (bị hư hỏng)

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 308/……………../SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I.

Xác nhận đang tham gia BHXH

1.

Đơn đề nghị xác nhận của cá nhân (theo mẫu 308, 02 bản)

2.

Hồ sơ khác:

II.

Xác nhận thời gian tham gia BHYT liên tục

1.

Đơn đề nghị xác nhận (mẫu D01-TS, 01 bản)

2.

Thẻ BHYT còn giá trị (bản photo, 01 bản) hoặc giấy xác nhận (thời gian tham gia BHYT có liên quan)

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 309/……………../SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

Điều kiện: Sổ BHXH đã được chốt, xác nhận bảo lưu

1.

Danh sách đề nghị thu hồi sổ BHXH của đơn vị (02 bản)

2.

File dữ liệu của danh sách đề nghị thu hồi sổ BHXH

3.

Sổ BHXH (mẫu cũ) đã được chốt, xác nhận bảo lưu kèm tờ rời sổ BHXH

4.

Sổ BHXH (mẫu mới) gồm: tờ bìa sổ BHXH kèm các tờ rời sổ BHXH

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 310/……………../SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

1.

Danh sách lao động chưa cấp sổ của cơ quan BHXH lập chuyển cho đơn vị kỳ trước (mẫu D09a-TS, 01 bản).

2.

Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 311/……………../THU

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

1.

Danh sách điều chỉnh lao động và mức đóng BHXH, BHYT, BHTN (mẫu D02-TS, 01 bản)

2.

Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK2-TS, 01 bản/người)

3.

Sổ BHXH (mẫu cũ) □ hoặc tờ bìa sổ BHXH (sổ mẫu mới) □

4.

Các tờ rời sổ BHXH

5.

Hồ sơ liên quan đến việc điều chỉnh: Quyết định, Hợp đồng…………

………………………………………………………………………………..

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 312/……………../SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I.

Đối với sổ BHXH (mẫu cũ):

1.

Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)

2.

Sổ BHXH đã ghi trang 3 (sắp xếp theo đúng số thứ tự số sổ được cấp)

3.

Sổ trắng trả lại (nếu có)

II.

Đối với sổ BHXH (mẫu mới):

1.

Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 313/……………../SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I

Hồ sơ cấp ghi sổ thời gian công tác trước tháng 01/1995:

1.

Đơn đề nghị của người lao động (theo mẫu D01-TS, 01 bản)

2.

Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (theo mẫu TK1-TS, 01 bản)

3.

Sổ Bảo hiểm xã hội (nếu có)

4.

Phiếu báo hồ sơ (nếu có)

5.

Hồ sơ, giấy tờ gốc có liên quan: nộp theo “Phụ lục PGNHS 313- hướng dẫn danh mục hồ sơ”

II.

Hồ sơ cấp ghi sổ thời gian đảm nhiệm chức danh trước tháng 01/1998 đối với cán bộ cấp xã:

a.

Đơn vị sử dụng lao động, người lao động:

1.

- Danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT (theo Mẫu D02-TS, 01 bản) chỉ áp dụng đối với các đối tượng quy định tại thông tư liên tịch 03/2010/TTLT-BNV-BTC-BLĐTBXH ngày 27/5/2010

2.

Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (theo mẫu TK1-TS, 01 bản) chỉ áp dụng đối với các đối tượng quy định tại thông tư liên tịch 03/2010/TTLT-BNV-BTC-BLĐTBHXH ngày 27/5/2010

3.

Sổ Bảo hiểm xã hội (nếu có)

4.

Phiếu báo hồ sơ (nếu có)

5.

Hồ sơ, giấy tờ gốc có liên quan: nộp theo “Phụ lục PGNHS 313- hướng dẫn danh mục hồ sơ”

b.

BHXH quận, huyện:

1.

Biên bản thẩm định (theo Mẫu, 01 bản) do BHXH quận, huyện lập

2.

Danh sách cán bộ xã thuộc đối tượng thực hiện theo Quyết định số 1674/QĐ-TTg (theo Mẫu số 01-CBXTPHCM, 01 bản) do BHXH quận huyện lập chỉ áp dụng đối với đối tượng theo quy định tại Quyết định số 1674/QĐ-TTg ngày 08/11/2012 của Thủ tướng Chính phủ

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 314/……………../SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

1.

Đơn đề nghị nhận lại sổ BHXH - theo mẫu 314/SBH, 01 bản (có xác nhận của đơn vị sử dụng lao động)

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 314b/……………../SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

1.

Biên bản bàn giao sổ BHXH giữa đơn vị sử dụng lao động và cơ quan BHXH

2.

Danh sách sổ BHXH bàn giao cho cơ quan BHXH (có xác nhận của cơ quan BHXH )

3.

Đơn đề nghị nhận lại sổ BHXH - theo mẫu 314/SBH, 01 bản (có xác nhận của đơn vị sử dụng lao động)

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 315/……………../SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

1.

Đơn của người lao động đề nghị chuyển quá trình tham gia BHXH từ nhiều sổ BHXH về một sổ BHXH (mẫu D01-TS)

2.

Sổ BHXH gốc, các sổ BHXH khác kèm đầy đủ các tờ rời sổ BHXH (nếu có)

3.

Thẻ BHYT cũ còn thời hạn sử dụng (nếu có)

4.

Giấy giới thiệu của đơn vị đã trả sổ BHXH cho cơ quan BHXH (nếu có)

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 316/……………../SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

Áp dụng đối với trường hợp người lao động có 1 sổ BHXH:

1.

Đơn đề nghị cấp lại sổ BHXH (mẫu D01-TS)

2.

Quyết định về việc thu hồi tiền trợ cấp thất nghiệp hưởng sai quy định hoặc Quyết định hủy TCTN (bản sao, 01 bản)

3.

Sổ BHXH kèm đầy đủ các tờ rời sổ BHXH.

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 317/……………../SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I.

Trường hợp đã giải quyết trợ cấp BHXH 1 lần trước ngày 01/02/2011 bị thất lạc sổ, sau đó tiếp tục tham gia BHXH:

1.

Đơn cam kết của người lao động xác định đã được giải quyết trợ cấp BHXH 1 lần bị thất lạc sổ (mẫu D01-TS, 01 bản).

II.

Trường hợp đã giải quyết trợ cấp BHXH 1 lần kể từ ngày 01/02/2011 trở đi, bị thu hồi sổ sau đó tiếp tục tham gia BHXH:

1.

- Giấy xác nhận thời gian đóng BHTN chưa hưởng (mẫu C15-TS, 01 bản chính) (nếu có);

2.

Trường hợp người lao động không có mẫu C15-TS được quy định tại khoản 1, mục II ở trên; bổ sung một trong ba giấy tờ sau:

- Đơn cam kết của người lao động xác định đã được giải quyết trợ cấp BHXH 1 lần (mẫu D01-TS); □ hoặc

- Phiếu xác nhận thu hồi sổ BHXH (mẫu 01-XN/THS, 01 bản chính); □ hoặc

- Quyết định hưởng trợ cấp BHXH 1 lần (01 bản chính). □

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 321/……………../SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

Điều kiện: Đơn vị đã hoàn tất thủ tục báo giảm; Đơn vị đã thực hiện đầy đủ nghĩa vụ đóng BHXH, BHYT, BHTN.

1.

Tờ bìa sổ BHXH (sổ mẫu mới)

2.

Các tờ rời sổ (nếu có)

3.

Mẫu 01-XN/THS (nếu có) □  hoặc

Mẫu C15-TS (nếu có) □

4.

Đơn đề nghị của người tham gia (mẫu D01-TS, 01 bản)

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 333/……………../THU-SỔ, THẺ
Số Hồ sơ: 333a/……………../SỔ, THẺ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

A

Hồ sơ Thu - Sổ, thẻ

I.

Hồ sơ do lỗi của cơ quan BHXH:

1.

Phiếu đề nghị - do Phòng (Bộ phận) TNQLHS lập

2.

Sổ BHXH kèm theo các tờ rời sổ BHXH (nếu có)

3.

Thẻ BHYT

4.

Hồ sơ kèm theo………………………………..

II.

Hồ sơ do yêu cầu của đơn vị, người tham gia hoặc một số đối tượng ưu tiên:

Phiếu giải quyết hồ sơ nhanh - do Phòng (bộ phận) TNQLHS lập

1.

Sổ BHXH kèm theo các tờ rời sổ BHXH (nếu có)

2.

Thẻ BHYT

3.

Hồ sơ kèm theo …………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………….

B.

Hồ sơ, Sổ, thẻ

I.

Hồ sơ do lỗi của cơ quan BHXH:

1.

Phiếu đề nghị - do Phòng (bộ phận) TNQLHS lập

2.

Sổ BHXH kèm theo các tờ rời sổ BHXH (nếu có)

3.

Thẻ BHYT

4.

Hồ sơ kèm theo……………………………………………………

II.

Hồ sơ do yêu cầu của đơn vị, người tham gia hoặc một số đối tượng ưu tiên:

1.

Phiếu giải quyết hồ sơ nhanh - do Phòng (bộ phận) TNQLHS lập

2.

Sổ BHXH kèm theo các tờ rời sổ BHXH (nếu có)

3.

Thẻ BHYT

4.

Hồ sơ kèm theo…………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 401/................./THE

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I.

Thủ tục hồ sơ:

1.

Đơn đề nghị của người tham gia (mẫu D01-TS, 01 bản/người)

2.

Thẻ BHYT cũ còn giá trị;

3.

Đối với trường hợp nhân thân ghi trên thẻ không đúng, bổ sung một trong các giấy tờ sau: Giấy khai sinh, CMND, Sổ hộ khẩu, Thẻ học sinh (đối với trường hợp còn đi học) (Bản sao có chứng thực)

II.

Thủ tục hồ sơ đối với đối tượng chính sách thuộc Sở Lao động Thương binh và xã hội quản lý:

1.

Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK2-TS, 01 bản/người)

2.

Thẻ BHYT cũ còn giá trị;

III.

Trường hợp mục I, mục II, nếu vừa điều chỉnh nhân thân vừa cấp mất thẻ BHYT:

Bổ sung thêm hồ sơ:

- Trường hợp đơn vị nộp hồ sơ: Giấy cam kết (mẫu 401a/THE) □ hoặc

- Trường hợp cá nhân nộp hồ sơ: Giấy cam kết (mẫu 401b/THE) □

..............., ngày...... tháng........ năm......
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 402/................./THE

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

A.

Cấp lại thẻ BHYT do mất hoặc hư hỏng:

I.

Hồ sơ do đơn vị nộp:

1.

Danh sách đề nghị cấp lại thẻ BHYT (mẫu 03b-DS/CLTH, 01 bản)

2.

Thẻ BHYT cũ còn giá trị (trường hợp thẻ BHYT bị hư hỏng).

II.

Hồ sơ do cá nhân người tham gia BHYT nộp:

1.

Đơn đề nghị cấp lại thẻ BHYT (mẫu D01-TS).

2.

Thẻ BHYT cũ còn giá trị (trường hợp thẻ BHYT bị hư hỏng).

B.

Đối thẻ BHYT do: điều chỉnh quyền lợi khám chữa bệnh; thay đổi nơi khám chữa bệnh hoặc đổi thời điểm hưởng từ đủ 5 năm liên tục

I.

Hồ sơ do đơn vị nộp:

1.

Danh sách đề nghị thay đổi thông tin của người tham gia BHXH, BHYT (mẫu D07-TS, 01 bản).

2.

Thẻ BHYT cũ còn giá trị.

3.

- Trường hợp điều chỉnh quyền lợi khám, chữa bệnh: Giấy tờ có liên quan đến mức hưởng quyền lợi cao hơn (Bản sao có chứng thực).

- Trường hợp đổi thời điểm hưởng từ đủ 5 năm liên tục, nếu có quá trình tham gia BHYT trước đó ở tỉnh/thành/phố khác: bổ sung bản chính “Giấy xác nhận tham gia BHYT do BHXH tỉnh/thành phố khác cấp.