Công văn 6357/UBND-NC năm 2025 tăng cường quản lý, kiểm soát chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn Thành phố Hà Nội

Thời gian qua, Ủy ban nhân dân thành phố Hà Nội đã có nhiều văn bản chỉ đạo thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) trên địa bàn nhằm đảm bảo tốt quyền lợi của người tham gia, đồng thời kiểm soát chặt chẽ chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT, phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Tuy nhiên, theo báo cáo của BHXH thành phố Hà Nội, 09 tháng đầu năm 2025 số chi KCB BHYT tại các cơ sở KCB trên địa bàn tăng rất cao so với cùng kỳ năm 2024, bằng 79,5% dự toán năm 2025 được BHXH Việt Nam giao, số chi KCB tăng cao không tương đồng so với gia tăng số lượt KCB, nguy cơ vượt dự toán năm 2025 với số tiền lớn. Qua phân tích dữ liệu và kết quả giám định chi phí KCB BHYT, ngoài nguyên nhân tăng số người tham gia BHYT, tăng giá dịch vụ y tế còn có nguyên nhân chủ quan: nhiều cơ sở KCB chỉ định bệnh nhân vào viện nội trú cả với các bệnh nhận nhẹ có thể khám cấp thuốc ngoại trú; kéo dài ngày điều trị; chỉ định rộng rãi, vượt quá mức cần thiết đối với xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng và các dịch vụ y tế; tình trạng bệnh nhân ngoại tỉnh đến KCB tại Hà Nội tăng cao, chi phí chiếm 50,2% tổng chi phí phát sinh tại các cơ sở KCB; nhiều bệnh viện cấp chuyên sâu, cấp cơ bản vẫn còn tình trạng tiếp nhận và điều trị các bệnh nhân mắc bệnh thông thường, quản lý điều trị các bệnh mạn tính, bệnh không lây nhiễm chưa có biến chứng phức tạp mà tuyến y tế cơ sở có thể quản lý điều trị; tỷ lệ sử dụng thuốc biệt dược, thuốc hỗ trợ tại một số cơ sở KCB cao; một số cơ sở KCB chưa thực hiện nghiêm túc việc trích chuyển dữ liệu thanh toán chi phí KCB đúng ngày theo quy định tại Thông tư số 48/2017/TT- BYT của Bộ Y tế, làm ảnh hưởng đến công tác quản lý, phân tích, dự báo chi KCB BHYT.

Để thực hiện tốt chính sách BHYT, đảm bảo quyền lợi hợp pháp của người tham gia BHYT, quản lý, sử dụng có hiệu quả quỹ BHYT và dự toán chi KCB BHYT năm 2025 được BHXH Việt Nam giao; Ủy ban nhân dân (UBND) thành phố Hà Nội yêu cầu các Sở, ngành, UBND các xã, phường và các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn Thành phố nghiêm túc thực hiện một số nội dung sau:

1. Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội

- Tiếp tục thực hiện công tác phân tích dữ liệu chi phí KCB BHYT các cơ sở KCB đề nghị thanh toán, kịp thời thông tin cảnh báo chi phí gia tăng cao so với các cơ sở KCB cùng tuyến, hạng, chuyên khoa theo quy định tại điểm b Khoản 1 Điều 35 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP ngày 01/7/2025 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (gọi tắt là Nghị định số 188/2025/NĐ-CP); tiếp tục phối hợp với Sở Y tế tổ chức các buổi làm việc với cơ sở KCB có gia tăng cao để chấn chỉnh, yêu cầu rà soát, điều chỉnh.

- Nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, thực hiện công tác giám định chuyên đề qua phân tích dữ liệu; kiên quyết từ chối thanh toán BHYT các chi phí bất hợp lý, sai quy định.

- Tổ chức kiểm tra theo kế hoạch, kiểm tra đột xuất các cơ sở KCB về thực hiện hợp đồng KCB BHYT theo quy định; từ chối thanh toán BHYT các chi phí bất hợp lý, sai quy định; chuyển hồ sơ đến cơ quan có thẩm quyền nếu phát hiện hành vi vi phạm pháp luật.

- Thực hiện tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở KCB theo đúng quy định của Luật Bảo hiểm y tế, Nghị định số 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ.

- Rà soát điều kiện thực hiện hợp đồng KCB BHYT của các cơ sở KCB, đảm bảo đầy đủ điều kiện theo quy định tại Luật Khám bệnh, chữa bệnh, Nghị định số 188/2025/NĐ-CP và Quy trình giám định BHYT do BHXH Việt Nam ban hành.

- Thường xuyên rà soát kết quả liên thông dữ liệu của các cơ sở KCB hàng tuần, kịp thời thông tin, hỗ trợ và yêu cầu cơ sở KCB chấn chỉnh, khắc phục tình trạng chuyển dữ liệu chậm; trường hợp cơ sở KCB cố tình vi phạm, phối hợp Sở Y tế xem xét dừng hợp đồng KCB BHYT.

- Tăng cường công tác truyền thông về BHYT, có giải pháp vận động người dân tham gia BHYT phù hợp với từng nhóm đối tượng; chủ trì phối hợp với các Sở, Ngành, UBND các xã, phường, các tổ chức chính trị, xã hội thực hiện đồng bộ các giải pháp phát triển người tham gia BHYT, hoàn thành chỉ tiêu bao phủ BHYT được giao; nâng cao vai trò giám sát chi phí KCB BHYT của người tham gia BHYT khi đi KCB.

- Thực hiện chế độ báo cáo tình hình chi phí KCB BHYT và sử dụng dự toán chi phí KCB BHYT năm 2025 với UBND Thành phố theo quy định.

2. Sở Y tế Hà Nội

- Tăng cường chỉ đạo các cơ sở KCB thực hiện nghiêm túc các nội dung tại Chỉ thị số 25/CT-BYT ngày 21/12/2020 của Bộ Y tế về việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng KCB BHYT và Chỉ thị số 10/CT-BYT ngày 09/9/2019 của Bộ Y tế về việc tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; thực hiện đúng các quy định của pháp luật về KCB, các hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế; xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị trong đó có quy định tiêu chuẩn nhập viện điều trị nội trú phù hợp với yêu cầu chuyên môn, điều kiện cơ sở vật chất và nhân lực của bệnh viện; sắp xếp bố trí số giường bệnh phù hợp với quy mô, thiết bị và nhân lực hiện có của cơ sở KCB theo đúng quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh.

- Phối hợp với BHXH Thành phố, căn cứ dữ liệu thanh toán thuốc BHYT của các cơ sở y tế, rà soát, đề xuất, báo cáo UBND Thành phố danh mục thuốc có số lượng sử dụng lớn tại nhiều cơ sở KCB để mở rộng danh mục thuốc thực hiện đấu thầu tập trung cấp địa phương để tăng cường quản lý giá thuốc; thực hiện đấu thầu tập trung toàn bộ danh mục thuốc của các trạm y tế xã, phường để giải quyết các khó khăn về nhân lực trong quá trình thực hiện đấu thầu tại các Trạm y tế.

- Chỉ đạo các cơ sở bệnh viện cấp chuyên sâu, cấp cơ bản mà trước đây là tuyến tỉnh tập trung KCB theo phân cấp chuyên môn kỹ thuật, các bệnh mà y tế cơ sở không thực hiện được; phải tuyên truyền, vận động, tư vấn để các trường hợp đến khám, kiểm tra sức khỏe nhưng không cần điều trị hoặc tái khám ở bệnh viện tuyến trên thì phải giới thiệu, tư vấn để người dân đến khám, điều trị tại các cơ sở y tế tuyến dưới, nhất là tuyến y tế cơ sở để vừa bảo đảm quyền lợi của người có thẻ BHYT, vừa giảm tải cho các bệnh viện tuyến trên theo đúng chỉ đạo của Bộ Y tế tại Chỉ thị số 847/CT-BYT ngày 21/8/2018 của Bộ Y tế. Đồng thời xây dựng kế hoạch, giải pháp để nâng cao chất lượng, hiệu quả hoạt động của y tế cơ sở.

- Tăng cường kiểm tra, rà soát việc kê thêm giường bệnh tại các cơ sở KCB đảm bảo phải theo yêu cầu của công tác điều trị, tình hình nhân lực y tế tại các khoa phòng theo quy định. Thẩm định và điều chỉnh giấy phép hoạt động của bệnh viện khi kê thêm giường bệnh theo quy định.

- Chủ trì phối hợp với BHXH Thành phố kiểm tra công tác KCB BHYT và thanh toán chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB. Kịp thời chấn chỉnh, xử lý nghiêm các hành vi vi phạm (nếu có) theo quy định. Xây dựng kế hoạch kiểm tra theo quy định trong đó lưu ý các cơ sở KCB có số chi tăng cao bất thường, nhất là các cơ sở KCB có số chi lớn.

- Chỉ đạo các cơ sở KCB thực hiện trích chuyển dữ liệu điện tử thanh toán KCB BHYT theo đúng quy định tại Quyết định số 3176/QĐ-BYT và Thông tư số 48/2017-TT-BYT của Bộ Y tế Quy định trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý thanh toán chi phí KCB BHYT.

- Tuyên truyền phổ biến thực hiện Luật Khám bệnh, chữa bệnh; Luật BHYT; việc phòng chống các hành vi gian lận, trục lợi quỹ BHYT và Điều 215 Bộ Luật Hình sự đến cán bộ, nhân viên ngành y tế.

3. Các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn Thành phố

- Xây dựng kế hoạch, giải pháp từ nay đến cuối năm về kiểm soát chặt chẽ chi KCB BHYT, phòng, chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Thực hiện đúng các quy định của pháp luật về KCB, các hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế, các quy định của pháp luật về quy trình KCB, quản lý hồ sơ bệnh án; xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị trong đó có quy định tiêu chuẩn nhập viện điều trị nội trú phù hợp với yêu cầu chuyên môn, điều kiện cơ sở vật chất và nhân lực của bệnh viện; sắp xếp bố trí số giường bệnh phù hợp với quy mô, thiết bị và nhân lực hiện có của cơ sở KCB theo đúng quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh và các văn bản hướng dẫn.

- Tự kiểm tra, rà soát công tác KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT để tự điều chỉnh những bất hợp lý trong chỉ định điều trị nội trú, chỉ định thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật... đảm bảo tuân thủ đúng quy định của pháp luật. Thực hiện nghiêm túc việc rà soát, kiểm tra xác minh các chi phí KCB BHYT tăng cao do cơ quan BHXH thông báo. Điều chỉnh những bất hợp lý trong chỉ định thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chỉ định điều trị nội trú... đảm bảo tuân thủ đúng quy định của pháp luật. Đối với các chi phí KCB tăng cao không hợp lý đã được cơ quan BHXH cảnh báo nhưng không rà soát, điều chỉnh phù hợp dẫn đến vượt dự kiến chi KCB BHYT năm 2025 sẽ không có cơ sở để xem xét bổ sung số dự kiến chi và thanh toán từ quỹ BHYT.

- Nâng cao hiệu quả hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị và công tác dược lâm sàng; kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc, chỉ định xét nghiệm, chỉ định dịch vụ kỹ thuật và tuân thủ đúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, quy trình kỹ thuật, quy trình chăm sóc người bệnh.

- Cung ứng đầy đủ, kịp thời thuốc, hóa chất, thiết bị y tế phục vụ công tác KCB để đảm bảo quyền lợi hợp pháp của người bệnh BHYT. Danh mục thuốc mua sắm phải đảm bảo hợp lý về cơ cấu giữa các nhóm thuốc, phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở KCB, giảm tỷ lệ thuốc biệt dược gốc, tăng cường sử dụng thuốc theo kết quả đấu thầu tập trung cấp quốc gia và cấp địa phương.

Thường xuyên rà soát kết quả đấu thầu cung ứng thuốc, đối với các thuốc có cùng hoạt chất, cùng nhóm tiêu chí kỹ thuật, dạng bào chế, đường dùng nhưng giá trúng thầu cao hơn so với cơ sở KCB khác, làm việc với nhà cung ứng để thương thảo, điều chỉnh giá thuốc phù hợp.

Đối với mua sắm vật tư y tế (VTYT), tham khảo giá trúng thầu VTYT trên cả nước được cập nhật trên cổng thông tin điện tử của BHXH Việt Nam để đảm bảo việc mua sắm hiệu quả, tiết kiệm, đúng quy định. Thực hiện tái sử dụng VTYT, đặc biệt là các VTYT đã được khuyến nghị, xây dựng và phê duyệt quy trình tái sử dụng, số lần tái sử dụng của VTYT và thông báo bằng văn bản gửi BHXH Thành phố để làm cơ sở thanh toán theo quy định tại Điều 5 Thông tư số 04/2017/TT-BYT.

- Thực hiện việc kê đơn thuốc ngoại trú trên 30 ngày theo hướng dẫn tại Thông tư số 26/2025/TT-BYT đối với người mắc bệnh mạn tính ổn định để tạo thuận lợi cho người bệnh, giảm tải cho các cơ sở KCB và nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ BHYT. Công khai danh mục bệnh, nhóm bệnh áp dụng kê đơn thuốc ngoại trú trên 30 ngày tại đơn vị để người bệnh biết, đồng thời gửi văn bản thông báo về BHXH Thành phố để phối hợp theo dõi, tổng hợp, báo cáo.

- Các bệnh viện cấp chuyên sâu, cấp cơ bản tập trung KCB theo phân cấp chuyên môn kỹ thuật, các bệnh mà các cơ sở KCB cấp ban đầu, cấp cơ bản trước 01/01/2025 là tuyến huyện không thực hiện được. Hướng dẫn và chuyển người bệnh về KCB tại cơ sở đăng ký KCB ban đầu và y tế cơ sở để đảm bảo quyền lợi người bệnh và giảm tải cho công tác KCB tại bệnh viện.

- Thực hiện trích chuyển dữ liệu điện tử KCB BHYT theo đúng quy định tại Thông tư số 48/2017/TT-BYT và Quyết định số 3176/QĐ-BYT của Bộ Y tế. Đối chiếu dữ liệu thanh toán KCB BHYT đảm bảo khớp đúng với hồ sơ bệnh án và chứng từ thanh toán.

- Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp, tính chính xác của chứng từ và dữ liệu chi phí KCB BHYT đề nghị cơ quan BHXH thanh toán theo đúng quy định của Luật Bảo hiểm y tế, Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.

- Thường xuyên phổ biến, quán triệt cho nhân viên y tế về Điều 215 Tội gian lận BHYT của Bộ Luật hình sự năm 2015, Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP ngày 15/8/2019 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án Nhân dân Tối cao, trong đó hướng dẫn áp dụng Điều 215 về Tội gian lận BHYT. Nghiêm cấm các hành vi gian lận, trục lợi quỹ BHYT quy định tại Khoản 1 Điều 215 Bộ luật Hình sự: "Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng; giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ BHYT được cấp khống, thẻ BHYT giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ BHYT của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ BHYT trái quy định". Chỉ thực hiện kê đơn, cấp thuốc khi có người bệnh, bệnh nhân nội trú phải nằm viện theo quy định, chỉ thống kê thanh toán theo chế độ BHYT các dịch vụ kỹ thuật thực hiện trên người bệnh BHYT và trên các thiết bị y tế đủ điều kiện theo quy định.

- Người đứng đầu cơ sở KCB chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu để xảy ra sai phạm trong đơn vị, lĩnh vực công tác được giao quản lý, phụ trách.

4. Ủy ban nhân dân các phường, xã

Tăng cường kiểm tra công tác KCB và đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT tại các trạm y tế xã/phường; xử lý các tập thể, cá nhân có hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT theo quy định của pháp luật.

Ủy ban nhân dân Thành phố phố yêu cầu các Sở, ngành, địa phương, các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn Thành phố nghiêm túc thực hiện những nội dung trên. Giao Bảo hiểm xã hội Thành phố chủ trì, phối hợp Sở Y tế đôn đốc các đơn vị triển khai thực hiện; tổng hợp báo cáo Ủy ban nhân dân Thành phố kết quả thực hiện theo quy định./.