Mẫu phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín đã qua sử dụng

Nội dung chính

Mẫu phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín đã qua sử dụng thế nào? 

Căn cứ Phụ lục III Yêu cầu bảo đảm an ninh đối với nguồn phóng xạ và vận chuyển vật liệu hạt nhân ban hành kèm theo Nghị định 142/2020/NĐ-CP thể hiện mẫu phiếu khai báo khai báo nguồn phóng xạ kín đã qua sử dụng như sau:

PHIẾU KHAI BÁO NGUỒN PHÓNG XẠ KÍN ĐÃ QUA SỬ DỤNG

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân: …………………………………………………………………..……

2. Địa chỉ liên lạc: …………………………………………………………………..……………

3. Số điện thoại: ………………………..……… 4. Số Fax: …………………………………

5. E-mail: …………………………………………………………………..……………………

II. ĐẶC TÍNH CỦA NGUỒN

1. Tên đồng vị phóng xạ: …………………………………………………………………..……

2. Mã hiệu (Model): …………………………………………………………………..…………

3. Số xê-ri (Serial Number): …………………………………………………………………..

4. Hãng, nơi sản xuất: …………………………………………………………………..………

5. Hoạt độ (Bq hoặc Ci): ……………..……… Ngày xác định hoạt độ: …………………..

6. Đã được sử dụng vào mục đích:

□ Xạ trị từ xa                                                     □ Xạ trị áp sát

□ Nghiên cứu và đào tạo                                   □ Máy đo trong công nghiệp¹

□ Thăm dò địa chất                                           □ Chụp ảnh phóng xạ

□ Chiếu xạ công nghiệp                                     □ Phân tích huỳnh quang tia X

□ Chuẩn thiết bị                                                 □ Mục đích khác (ghi rõ):

7. Giấy phép tiến hành công việc bức xạ đã được cấp:

Số giấy phép: ………………………………Ngày cấp: ……………………………………..

Nơi cấp: …………………………………………………………………………………………

III. THIẾT BỊ/CÔNG-TE-NƠ (CONTAINER) SỬ DỤNG KÈM NGUỒN

1. Mã hiệu (Model): …………………………………………………………………………..………

2. Số xê-ri (Serial Number): ………………………………………………………………………..

3. Hãng, nơi sản xuất: …………………………………………………………………………..…

4. Năm sản xuất: …………………………………………………………………………..………

5. Mô tả sơ bộ về hiện trạng của thiết bị/công-te-nơ (container) chứa nguồn: ……………..

…………………………………………………………………………………………………………

IV. XỬ LÝ TRƯỚC KHI LƯU GIỮ

1. Biện pháp xử lý (nếu có): ………………………………………………………………………

2. Địa điểm lưu giữ: …………………………………………………………………………………

_______________

¹ Máy đo trong công nghiệp như máy đo mức, đo chiều dày, v.v.

Mẫu phiếu khai báo nguồn phóng xạ hở được thể hiện thế nào?

Căn cứ Phụ lục III Yêu cầu bảo đảm an ninh đối với nguồn phóng xạ và vận chuyển vật liệu hạt nhân ban hành kèm theo Nghị định 142/2020/NĐ-CP thể hiện mẫu phiếu khai báo nguồn phóng xạ hở như sau:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

PHIẾU KHAI BÁO NGUỒN PHÓNG XẠ HỞ

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân: ………………………………………………………………….……

2. Địa chỉ liên lạc: ………………………………………………………………….……………

3. Số điện thoại: ………………………………..… 4. Số Fax ………………………………….

5. E-mail: ………………………………………………………………….………………………

II. ĐẶC TÍNH CỦA NGUỒN

1. Tên đồng vị phóng xạ: ………………………………………………………………….……

2. Hãng, nơi sản xuất: ………………………………………………………………….………

3. Công thức hóa học: ………………………………………………………………….………

4. Trạng thái vật lý: ………………………………………………………………….…………

5. Tổng hoạt độ (Bq hoặc Ci): ………………………………………………………………….

- Trong một năm (Đối với sản xuất/chế biến/nhập khẩu/xuất khẩu/sử dụng): ……………

………………………………………………………………………………….

- Trong một chuyến hàng (Đối với vận chuyển): ………………………………………………

6. Mục đích sử dụng:

□ Chẩn đoán y tế                                               □ Điều trị y tế

□ Nghiên cứu, đào tạo                                       □ Đánh dấu đồng vị phóng xạ

□ Mục đích khác (ghi rõ):

7. Nơi sử dụng: ………………………………………………………………….………………

Trân trọng!