|
BỘ Y TẾ - BỘ TÀI
CHÍNH
--------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
|
|
Số:
39/2011/TTLT-BYT-BTC
|
Hà Nội,
ngày 11 tháng 11 năm 2011
|
THÔNG TƯ LIÊN TỊCH
HƯỚNG DẪN THỦ
TỤC THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH ĐỐI VỚI NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y
TẾ BỊ TAI NẠN GIAO THÔNG
Căn cứ Luật
bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008;
Căn cứ Luật
giao thông đường bộ ngày 13 tháng 11 năm 2008;
Căn cứ Luật
giao thông đường sắt ngày 14 tháng 6 năm 2005;
Căn cứ Luật
giao thông đường thủy ngày 15 tháng 6 năm 2004;
Căn cứ Nghị
định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng
dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế,
Liên Bộ Y tế-
Bộ Tài chính hướng dẫn thủ tục thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với
người tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông như sau:
Điều
1. Nguyên tắc chung
1. Người tham
gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông, trong khi chưa có đủ căn cứ để xác
định nguyên nhân xảy ra tai nạn giao thông là do hành vi vi phạm pháp luật về
giao thông của người đó gây ra, khi đi khám bệnh, chữa bệnh được hưởng chế độ
bảo hiểm y tế theo quy định.
2. Khi có đủ
căn cứ xác định nguyên nhân xảy ra tai nạn giao thông là do hành vi vi phạm
pháp luật về giao thông của người bị tai nạn gây ra hoặc trường hợp bị tai nạn
giao thông nhưng không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế, người bị
tai nạn không được hưởng chế độ bảo hiểm y tế và có trách nhiệm hoàn trả đầy đủ
các khoản chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho quỹ bảo hiểm y tế.
3. Các trường
hợp được hưởng chế độ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định mà không
phải thực hiện việc xác định hành vi vi phạm pháp luật về giao thông theo quy
định tại Điều 2 Thông tư này:
a) Trẻ em
dưới 14 tuổi;
b) Người cao
tuổi từ 80 tuổi trở lên.
Điều
2. Trình tự, thủ tục và trách nhiệm trong việc xác định hành vi vi phạm pháp
luật về giao thông
1. Đối với
người tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông:
Người tham
gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông khi đi khám bệnh, chữa bệnh, ngoài việc
xuất trình thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định chung, phải
cung cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh các thông tin liên quan, gồm: Họ và
tên; ngày sinh; nơi cư trú; thời gian, nơi xảy ra tai nạn và nguyên nhân bị tai
nạn giao thông (nếu có).
Trường hợp
người bị tai nạn hôn mê, không cung cấp được các thông tin trên thì thân nhân
hoặc người đưa người bị tai nạn vào viện có trách nhiệm cung cấp các thông tin
mà mình biết được về vụ tai nạn giao thông xảy ra đối với người bị tai nạn.
Trường hợp
đã có một trong các tài liệu quy định tại Điều 3 Thông tư này, thì người bị tai
nạn hoặc thân nhân người bị tai nạn phải cung cấp ngay cho cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh để làm căn cứ thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo
chế độ quy định.
2. Đối với
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp nhận người bị tai nạn:
Hằng ngày,
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổng hợp danh sách người tham gia bảo hiểm y tế bị
tai nạn giao thông đến khám bệnh, chữa bệnh hoặc cấp cứu trong ngày (theo mẫu tại
Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư này) để chuyển cho cơ quan Bảo hiểm xã
hội hoặc nhân viên của cơ quan Bảo hiểm xã hội thường trực tại cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh.
3. Đối với
cơ quan Bảo hiểm xã hội:
a) Trong
phạm vi 02 ngày làm việc, kể từ khi nhận được danh sách người có thẻ bảo hiểm y
tế bị tai nạn giao thông do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển đến, cơ quan Bảo
hiểm xã hội có trách nhiệm gửi văn bản đề nghị xác minh hành vi vi phạm pháp
luật về giao thông của người bị tai nạn cho lực lượng Cảnh sát giao thông hoặc
Cảnh sát điều tra tội phạm về trật tự xã hội (sau đây gọi chung là cơ quan
công an) của nơi xảy ra vụ tai nạn giao thông (theo mẫu tại Phụ lục số 02
ban hành kèm Thông tư này).
Trường hợp
người bị tai nạn hoặc thân nhân người bị tai nạn đã cung cấp cho cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh hoặc cơ quan Bảo hiểm xã hội một trong các tài liệu quy định
tại Điều 3 Thông tư này hoặc trường hợp người bị tai nạn đã được cơ quan Bảo
hiểm xã hội trước đó đã có văn bản yêu cầu xác minh thì không phải gửi văn bản
đề nghị xác minh lại.
b) Trường
hợp sau 03 tháng, kể từ ngày cơ quan Bảo hiểm xã hội gửi văn bản đề nghị xác
minh theo quy định tại điểm a khoản này nhưng vẫn chưa nhận được thông báo của
cơ quan công an hoặc nhận được thông báo chưa hoặc không xác minh được tình
trạng vi phạm pháp luật về giao thông, thì cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện
thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã sử dụng như đối với trường hợp
bị tai nạn không vi phạm pháp luật về giao thông.
Điều
3. Căn cứ để thanh toán hoặc không thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo
chế độ đối với người tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông
Cơ quan Bảo
hiểm xã hội căn cứ vào một trong các tài liệu sau đây để quyết định việc thanh
toán hoặc không thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người tham gia bảo
hiểm y tế bị tai nạn giao thông:
1. Bản phô
tô biên bản giải quyết tai nạn giao thông của cơ quan công an.
2. Bản phô
tô hoặc bản trích một phần bản Kết luận điều tra nguyên nhân gây tai nạn giao
thông có xác nhận của cơ quan công an thụ lý, giải quyết vụ tai nạn giao thông.
3. Bản phô
tô hoặc bản trích một phần kết luận cuối cùng của cơ quan Tòa án xét xử vụ tai
nạn giao thông (có xác nhận của Tòa án) do người bị tai nạn hay thân nhân người
bị tai nạn cung cấp.
Điều
4. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp có vi phạm pháp
luật về tai nạn giao thông
Khi có đủ
căn cứ xác định nguyên nhân xảy ra tai nạn giao thông là do hành vi vi phạm
pháp luật về giao thông của người bị tai nạn gây ra, cơ quan Bảo hiểm xã hội
thực hiện thanh toán như sau:
1. Trường
hợp người bị tai nạn còn đang điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: cơ quan
Bảo hiểm xã hội thông báo trực tiếp cho cho người bị tai nạn hoặc thân nhân của
người bị tai nạn (cha, mẹ đẻ; vợ hoặc chồng; con đẻ từ 18 tuổi trở lên) biết về
việc người bị tai nạn đã vi phạm pháp luật về giao thông và không được quỹ bảo
hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
2. Trường
hợp người bị tai nạn đã ra viện: cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện thu hồi chi
phí khám bệnh, chữa bệnh mà quỹ Bảo hiểm y tế đã thanh toán theo quy định tại Điều
5 Thông tư này.
3. Trường
hợp người bị tai nạn tử vong: cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện thanh quyết toán
các khoản chi phí khám bệnh, chữa bệnh với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo chế
độ bảo hiểm y tế (không thu hồi chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã thanh toán đối
với trường hợp này).
Điều
5. Thu hồi chi phí khám bệnh, chữa bệnh do quỹ bảo hiểm y tế đã thanh toán
1. Cơ quan
Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thông báo cho người bị tai nạn hoặc thân nhân người
bị tai nạn biết kết quả xác định vi phạm pháp luật về giao thông của cơ quan
công an và yêu cầu người bị tai nạn hoặc thân nhân người bị tai nạn có trách
nhiệm hoàn trả cho quỹ bảo hiểm y tế các khoản chi phí khám bệnh, chữa bệnh mà
cơ quan Bảo hiểm xã hội đã thanh toán (theo mẫu tại Phụ lục số 03 ban hành kèm
Thông tư này).
2. Sau 30
ngày kể từ ngày gửi văn bản yêu cầu hoàn trả lần thứ nhất, nếu người bị tai nạn
hoặc thân nhân người bị tai nạn không hoàn trả chi phí thì cơ quan Bảo hiểm xã
hội tiếp tục có văn bản đôn đốc thực hiện.
3. Trường hợp
sau 03 tháng, kể từ ngày gửi thông báo và đôn đốc theo quy định tại khoản 2 Điều
này nhưng người bị tai nạn hoặc thân nhân người bị tai nạn vẫn không hoàn trả,
cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp dưới báo cáo Bảo hiểm xã hội cấp trên để tổng hợp
báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
4. Kết thúc
năm tài chính, Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổng hợp các khoản chi phí khám bệnh,
chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông nhưng không
thu hồi được gửi Bộ Y tế để chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính trình Thủ tướng Chính
phủ cho phép quyết toán vào quỹ bảo hiểm y tế đối với các khoản không thu được
này.
Điều
6. Hiệu lực thi hành
1. Thông tư
này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 26 tháng 12 năm 2011.
2. Bãi bỏ khoản 3 Điều 8 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày
14 tháng 8 năm 2009 của Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế
khi Thông tư này có hiệu lực thi hành.
Điều
7. Tổ chức thực hiện
1. Giao Bảo
hiểm xã hội Việt Nam ban hành biểu mẫu tổng hợp, báo cáo về các trường hợp không
thu hồi được chi phí quy định tại khoản 3 Điều 5 Thông tư này và hướng dẫn Bảo
hiểm xã hội các cấp tổ chức thực hiện.
2. Trường hợp
người tham gia bảo
hiểm y tế bị
tai nạn giao thông trước ngày Thông tư này có hiệu lực nhưng còn đang điều
trị tại cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh thì thực hiện theo quy định tại Thông tư này.
Trong quá
trình thực hiện nếu có vướng mắc, đề nghị phản ánh kịp thời về Bộ Y tế, Bộ Tài
chính để nghiên cứu giải quyết./.
|
KT. BỘ TRƯỞNG BỘ
TÀI CHÍNH
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Thị Minh
|
KT. BỘ TRƯỞNG BỘ Y
TẾ
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Thị Xuyên
|
|
Nơi nhận:
-
Thủ tướng, các Phó Thủ tướng Chính phủ;
- Văn phòng Chính phủ;
- Văn phòng Chủ tịch nước;
- Văn phòng Quốc hội;
- Văn phòng Trung ương Đảng;
-
Hội đồng Dân tộc;
- VP BCĐ TW về phòng, chống tham nhũng;
- Uỷ ban Giám sát tài chính QG;
- Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc CP;
- UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc TW;
- Toà án nhân dân tối cao; Viện KSND tối cao;
- Kiểm toán Nhà nước;
- Ủy ban TW Mặt trận Tổ quốc Việt Nam;
- Cơ quan Trung ương của các đoàn thể;
-
Bảo hiểm xã hội Việt Nam;
- Cục kiểm tra văn bản QPPL Bộ Tư pháp;
- Công báo, website Chính phủ;
- Sở Y tế, Sở Tài chính các tỉnh, thành phố trực thuộc TW;
- Cục Quân y-Bộ QP, Cục Y tế-Bộ CA, Y tế các ngành;
- Các Vụ, Cục, Thanh tra, Bệnh viện, Viện có giường bệnh thuộc Bộ Y tế;
- Các đơn vị thuộc Bộ Tài chính;
- Website Bộ Y tế, Bộ Tài chính;
- Lưu VT: Bộ Y tế, Bộ Tài chính.
|
PHỤ LỤC SỐ 02-
MẪU CÔNG VĂN
ĐỀ NGHỊ XÁC MINH TÌNH TRẠNG VI PHẠM PHÁP LUẬT VỀ GIAO THÔNG CỦA NGƯỜI BỊ TAI
NẠN
(Ban hành kèm theo TTLT số: 39/2011/TTLT-BYT-BTC ngày 11 tháng 11 năm 2011)
Mẫu
02/TTLT-BYT-BTC
Dùng cho cơ
quan BHXH
|
BẢO HIỂM XÃ
HỘI
....................................
----------
Số: /
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
|
|
V/v
đề nghị xác minh hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người tham gia
bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông
|
......., ngày ...
tháng ... năm.....
|
Kính gửi: (tên cơ
quan công an) ...........
Tại .........
(tên cơ sở y tế).... đang điều trị cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế
bị tai nạn giao thông, cụ thể như sau:
- Họ và tên
người bị TNGT: ..................................... Giới tính: .....
- Ngày sinh: ngày
..... tháng ... năm ......
- Nơi cư trú:
..............................................................................................
- Vào viện: ...
giờ...... ngày.... tháng.... năm ....
Theo lời khai
của người bệnh (hoặc người đưa bệnh nhân đến cơ sở y tế), vụ tai nạn
giao thông xảy ra như sau:
- Thời gian:
vào lúc .... giờ.... phút, ngày ... tháng.... năm ....
- Địa điểm
xảy ra tai nạn:
.........................................................................
- Nguyên nhân
xảy ra tai nạn (nếu có):
....................................................
Đề nghị (tên
cơ quan công an .............................) điều tra, xác minh
nguyên nhân xảy ra vụ tai nạn giao thông nêu trên và cung cấp cho Bảo hiểm xã
hội .......... (huyện, tỉnh/ thành phố) tài liệu liên quan theo quy định
để có căn cứ thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy
định./.
|
Nơi nhận:
-
Như trên;
- BHXH tỉnh, TP...(nơi phát hành thẻ BHYT của người bị tai nạn);
- Lưu: VT, hồ sơ BHYT.
|
GIÁM ĐỐC
hoặc người được uỷ
quyền
(Ký, ghi rõ họ tên,
đóng dấu)
|
PHỤ LỤC SỐ 03-
MẪU CÔNG VĂN
YÊU CẦU HOÀN TRẢ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH MÀ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ ĐÃ THANH
TOÁN
(Ban hành kèm theo TTLT số: 39/2011/TTLT-BYT-BTC ngày 11 tháng 11 năm 2011)
Mẫu
03/TTLT-BYT-BTC
Dùng cho cơ
quan Bảo hiểm xã hội
|
BẢO HIỂM XÃ
HỘI
....................................
----------
Số:
/
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
|
|
V/v
yêu cầu hoàn trả quỹ bảo hiểm y tế các chi phí khám, chữa bệnh do tai nạn
giao thông (gửi lần...)
|
......., ngày ...
tháng ... năm.....
|
Kính gửi: ...........
(tên người tham gia BHYT hoặc thân nhân của người tham gia BHYT)
Căn cứ các
tài liệu điều tra, xác minh do cơ quan công an (cảnh sát giao thông/ cảnh
sát điều tra tỉnh/ huyện............) cung cấp, vụ tai nạn giao
thông xảy ra ngày ... tháng... năm ... đối với Ông (Bà) là do hành vi vi phạm
pháp luật của Ông (Bà) gây ra.
Theo quy định
tại khoản 12 Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế và Thông tư liên tịch số
.../2011/TTLT/BYT-BTC ngày .../.../2011 của liên Bộ Y tế-Bộ Tài chính hướng dẫn hướng dẫn thủ
tục thanh
toán chi phí khám, chữa bệnh đối với người tham gia bảo hiểm y tế tai nạn giao
thông, thì Ông (Bà) không được hưởng bảo hiểm y tế trong thời gian điều trị tại
bệnh viện ........
Đề nghị Ông
(Bà) mang tiền đến cơ quan Bảo hiểm xã hội .......... để hoàn trả cho quỹ bảo
hiểm y tế số tiền cơ quan BHXH đã tạm ứng thanh toán với tổng số tiền là
............ đồng (bằng chữ ......... đồng).
Sau thời hạn
30 ngày, kể từ ngày ghi trên văn bản này, nếu Ông (Bà) không hoàn trả số tiền
nêu trên cho quỹ bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội ....... sẽ chuyển hồ sơ đến các
cơ quan chức năng để giải quyết theo quy định./.
|
Nơi nhận:
-
Như trên;
- Lưu: VT, hồ sơ BHYT.
|
GIÁM ĐỐC
hoặc người được uỷ
quyền
(Ký, ghi rõ họ tên,
đóng dấu)
|