Quyết định 3805/QĐ-BYT năm 2014 về tài liệu “Hướng dẫn quy trình, kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Tiêu hóa” do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU “HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI KHOA, CHUYÊN NGÀNH TIÊU HÓA”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31/8/2012 của Chính Phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Xét Biên bản họp của Hội đồng nghiệm thu Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh Nội khoa, chuyên ngành Tiêu hóa của Bộ Y tế,

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu “Hướng dẫn quy trình, kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Tiêu hóa”, gồm 98 quy trình kỹ thuật.

Điều 2. Tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Tiêu hóa” ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Căn cứ vào tài liệu hướng dẫn này và điều kiện cụ thể của đơn vị, Giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Tiêu hóa phù hợp để thực hiện tại đơn vị.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Chánh Thanh tra Bộ, Cục trưởng và Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng Y tế các Bộ, Ngành và Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

DANH SÁCH

HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI KHOA, CHUYÊN NGÀNH TIÊU HÓA
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 3805/QĐ-BYT ngày 25 tháng 9 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

(Tổng số 98 quy trình kỹ thuật)

CHO ĂN QUA ỐNG MỞ THÔNG DẠ DÀY HOẶC HỖNG TRÀNG (MỘT LẦN)

I. ĐẠI CƯƠNG/ĐỊNH NGHĨA

Đưa thức ăn qua ống mở thông dạ dày hoặc hỗng tràng cho người bệnh không tự nuốt được.

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh không thể tự mình nhai nuốt được phải mở thông dạ dày hoặc hỗng tràng để cho ăn (người bệnh tai biến mạch máu não, chấn thương đầu mặt cổ, tắc nghẽn cơ học đường tiêu hóa trên như ung thư thực quản, ung thư vùng hầu họng, miệng…)

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tất cả các trường hợp thành trước dạ dày không áp sát vào thành bụng: cổ trướng mức độ vừa và nặng, gan to đặc biệt là gan trái, lách to, người bệnh đã cắt dạ dày.

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU “HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI KHOA, CHUYÊN NGÀNH TIÊU HÓA”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31/8/2012 của Chính Phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Xét Biên bản họp của Hội đồng nghiệm thu Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh Nội khoa, chuyên ngành Tiêu hóa của Bộ Y tế,

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu “Hướng dẫn quy trình, kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Tiêu hóa”, gồm 98 quy trình kỹ thuật.

Điều 2. Tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Tiêu hóa” ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Căn cứ vào tài liệu hướng dẫn này và điều kiện cụ thể của đơn vị, Giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Tiêu hóa phù hợp để thực hiện tại đơn vị.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Chánh Thanh tra Bộ, Cục trưởng và Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng Y tế các Bộ, Ngành và Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

DANH SÁCH

HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI KHOA, CHUYÊN NGÀNH TIÊU HÓA
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 3805/QĐ-BYT ngày 25 tháng 9 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

(Tổng số 98 quy trình kỹ thuật)

CHO ĂN QUA ỐNG MỞ THÔNG DẠ DÀY HOẶC HỖNG TRÀNG (MỘT LẦN)

I. ĐẠI CƯƠNG/ĐỊNH NGHĨA

Đưa thức ăn qua ống mở thông dạ dày hoặc hỗng tràng cho người bệnh không tự nuốt được.

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh không thể tự mình nhai nuốt được phải mở thông dạ dày hoặc hỗng tràng để cho ăn (người bệnh tai biến mạch máu não, chấn thương đầu mặt cổ, tắc nghẽn cơ học đường tiêu hóa trên như ung thư thực quản, ung thư vùng hầu họng, miệng…)

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tất cả các trường hợp thành trước dạ dày không áp sát vào thành bụng: cổ trướng mức độ vừa và nặng, gan to đặc biệt là gan trái, lách to, người bệnh đã cắt dạ dày.

- Các bệnh lý thâm nhiễm dạ dày

- Tắc ruột (trừ trường hợp mở dạ dày ra da để giải áp), bán tắc ruột, hẹp khít môn vị.

- Tiêu chảy sau viêm phúc mạc sau thủng tạng rỗng

- Người bệnh thẩm phân phúc mạc, bệnh lý dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: điều dưỡng, điều dưỡng

2. Phương tiện

- Thức ăn lỏng được pha chế sẵn: sữa ensure, cháo lỏng…

- Quang truyền dịch và ống dẫn dịch

- Túi hoặc bốc đựng thức ăn.

- Bơm tiêm cho ăn 50ml.

3. Người bệnh

Trước khi cho ăn, thông báo cho người bệnh nếu người bệnh tỉnh táo, nếu người bệnh không tỉnh thì thông báo cho người nhà người bệnh.

4. Hồ sơ bệnh án

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

- Kiểm tra xem ống mở thông dạ dày còn ở đúng vị trí trong dạ dày hay không (bơm khí và nghe vùng thượng vị hoặc dùng bơm hút thử thấy ra dịch vị)

- Nối túi đựng thức ăn lỏng với ống thông, điều chỉnh giọt sao cho phù hợp với lượng calo.

- Thời gian mỗi lần cho ăn khoảng 3 - 6 tiếng. Sau mỗi lần cho ăn, bơm nước sôi để nguội hoặc nước vô khuẩn rửa ống thông. Chú ý khi bơm nước và thức ăn vào dạ dày tránh đưa không khí vào dạ dày.

- Bắt đầu nuôi ăn 8-24 giờ sau thủ thuật. Số lượng dịch nuôi ăn bắt đầu với 40ml/4giờ, sau đó tăng dần 25ml/ mỗi 12 giờ để đạt 250ml/4 giờ.

- Ống nuôi ăn có thể sử dụng từ 6-12 tháng, nếu có chỉ định tiếp tục nuôi ăn thì thay ống nuôi ăn mới.

+ Liều lượng calo cần thiết tùy theo từng bệnh lý: Tiêu hóa bình thường: 30 - 50 calo/kg

Ngày đầu: 1000 - 1400 calo. Ngày thứ hai: 2000 - 2500 calo.

Nhiễm khuẩn: 50 calo/kg

Cắt đoạn ruột lớn: ngày đầu 250 calo, chủ yếu là glucid, tăng dần mỗi ngày 250 calo

VI. THEO DÕI

- Tình trạng tiêu hóa: ỉa chảy (hay gặp nhất), nôn

- Cân nặng, ure máu, ure niệu, protid máu, công thức máu…

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Ỉa chảy: giảm bớt chế độ ăn, giảm bớt tốc độ truyền dịch, kiểm tra tình trạng ô nhiễm môi trường, kiểm tra các thao tác của điều dưỡng.

- Nôn: đôi khi xảy ra do ăn quá nhanh, quá nhiều trong 1 lần do chỉ định không đúng: để người bệnh nằm đầu nghiêng hoặc tư thế an toàn. Hút dịch ở họng và phế quản.

- Sụt cân, tăng cân: điều chỉnh lượng thức ăn.

- Viêm phổi hít: do bơm quá nhiều trong mỗi lần, hoặc do hiện tượng không dung nạp ống nuôi ăn. Xử trí bằng cách giảm lượng dịch bơm nuôi ăn cho mỗi lần bơm, nằm đầu cao khi bơm qua ống cho đến 1 giờ sau bơm thức ăn.

CHỌC DÒ DỊCH Ổ BỤNG XÉT NGHIỆM

I. ĐẠI CƯƠNG

Chọc dò dịch ổ bụng xét nghiệm là thủ thuật đưa kim qua thành bụng vào khoang ổ bụng để hút dịch làm xét nghiệm.

II. CHỈ ĐỊNH

Các trường hợp có dịch ổ bụng cần lấy dịch làm xét nghiệm tế bào, vi khuẩn, hóa sinh.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Cổ chướng khu trú: nên chọc dịch dưới hướng dẫn của siêu âm.

- Thận trọng khi lách quá to.

- Có rối loạn đông máu và cầm máu.

- Bụng chướng nhiều hơi.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: 01 bác sĩ, 01 điều dưỡng phụ. Bác sỹ rửa tay, đi găng vô khuẩn.

2. Phương tiện

- Dụng cụ chọc dò:

+ Kim chọc dài 5 - 6 cm, đường kính 10/10 cm.

+ Bơm tiêm 10 hoặc 20ml, vô khuẩn.

+ Thuốc sát khuẩn, cồn 70 độ, cồn Iốt hoặc Betadin, kẹp, bông, gạc, băng dính.

+ Khăn mổ có lỗ đã tiệt khuẩn, găng, một tấm nilon.

+ 3 ống nghiệm có dán sẵn, giấy xét nghiệm.

+ Thuốc gây tê xylocain.

+ Thuốc cấp cứu.

+ Khay men hình chữ nhật để đựng dụng cụ và một khay quả đậu.

3. Người bệnh

- Được giải thích trước về kỹ thuật.

- Chuẩn bị chọc ở buồng riêng (phòng tiểu phẫu thuật) để đảm bảo vô khuẩn cho người bệnh. Nếu không có buồng riêng, có thể tiến hành ngay tại giường bệnh, nhưng phải có bình phong che bên ngoài.

- Chuẩn bị giường: trải nilon lên giường, che bình phong.

- Để người bệnh nằm ngửa, đầu cao, bên chọc sát bờ giường.

4. Hồ sơ bệnh án

Kiểm tra tên, tuổi người bệnh, các xét nghiệm đông máu, cầm máu.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Trước khi chọc

- Khám lại người bệnh để xác định mức độ cổ trướng, đo mạch và huyết áp.

- Vén áo và kéo cạp quần xuống để lộ bụng.

- Sát khuẩn vùng chọc: vạch một đường nối rốn với gai chậu trước trên, chia đường này thành 3 phần, sát khuẩn kỹ điểm nối 1/3 ngoài và giữa, thường chọc ở bên trái để tránh chọc vào góc hồi manh tràng. Đôi khi chọc ở vị trí khác theo vị trí và lượng dịch.

- Sát khuẩn tay bằng cồn và đi găng vô khuẩn

- Gây tê vùng chọc.

2. Trong khi chọc

- Chọc kim vuông góc với thành bụng, đi từ nông đến sâu cho đến khi hút ra dịch.

- Hút vào bơm và bơm vào 3 ống để xét nghiệm (tế bào, vi khuẩn và sinh hóa)

- Theo dõi sắc mặt của người bệnh.

3. Sau khi chọc

- Thầy thuốc rút kim, cần đảm bảo vô khuẩn, sát khuẩn da bụng.

- Dùng gạc vô khuẩn băng lại.

- Nhanh chóng gửi xét nghiệm.

- Đo lại mạch, huyết áp và ghi nhận xét về tình trạng người bệnh, tình trạng chất dịch (số lượng, màu sắc) các xét nghiệm cho làm.

VI. THEO DÕI

- Sắc mặt

- Mạch, huyết áp.

- Tình trạng thành bụng.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Quai ruột bít vào đầu kim. Lúc đầu dịch chảy nhanh sau đó chảy yếu dần và ngừng chảy, thay đổi tư thế người bệnh, đổi hướng kim cho đến khi dịch chảy ra tiếp.

- Chọc vào ruột: ít khi gặp. Nếu chọc vào ruột sẽ thấy hơi hoặc nước bẩn, bác sỹ phải rút kim ra ngay, băng kín. Theo dõi tình trạng đau, nhiệt độ và phản ứng thành bụng. Hội chẩn chuyên khoa ngoại.

- Chọc vào mạch máu: ít gặp, nếu gặp phải rút kim ra ngay.

- Nhiễm khuẩn thứ phát chọc do công tác vô khuẩn không tốt. Theo dõi, mạch, nhiệt độ, huyết áp trạng thái đau thành bụng, nếu cần thiết phải cho kháng sinh, hội chẩn khoa ngoại.

- Chọc nhầm vào tạng hoặt khối u trong bụng.

VIII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế, Quy trình kỹ thuật bệnh viện (2001): 295-298

CHỌC THÁO DỊCH Ổ BỤNG ĐIỀU TRỊ

I. ĐẠI CƯƠNG

Chọc tháo dịch ổ bụng điều trị là thủ thuật đưa kim qua thành bụng vào khoang ổ bụng để hút dịch ra ngoài.

II. CHỈ ĐỊNH

- Dịch ổ bụng quá nhiều làm cho người bệnh khó thở

- Dịch nhiều chèn ép lên các tạng làm người bệnh khó chịu.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tiền hôn mê gan: chống chỉ định tương đối.

- Tình trạng tụt huyết áp.

- Có rối loạn đông máu và cầm máu.

- Bụng chướng nhiều hơi.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: 1 bác sĩ, 1 điều dưỡng phụ. Bác sỹ rửa tay, đi găng vô khuẩn.

2. Phương tiện

Dụng cụ chọc dò:

+ Kim chọc dài 5 - 6 cm, đường kính 10/10 cm.

+ Bơm tiêm 10 hoặc 20ml vô khuẩn, ống dẫn dài 1m để nối vào kim.

+ Thuốc sát khuẩn, cồn 70 độ, cồn Iốt hoặc Betadin, kẹp, bông, gạc, băng dính.

+ Khăn mổ có lỗ đã tiệt khuẩn, găng, một tấm nilon.

+ Xô chia vạch để đựng dịch.

+ Thuốc gây tê xylocain.

+ Thuốc cấp cứu.

+ Khay men hình chữ nhật để đựng dụng cụ và một khay quả đậu.

3. Người bệnh

- Được giải thích trước về kỹ thuật.

- Bảo người bệnh đi vệ sinh trước khi tiến hành thủ thuật.

- Chuẩn bị chọc ở buồng riêng (phòng tiểu phẫu thuật) để đảm bảo vô khuẩn cho người bệnh. Nếu không có buồng riêng, có thể tiến hành ngay tại giường bệnh, nhưng phải có bình phong che bên ngoài.

- Chuẩn bị giường: trải nilon lên giường, che bình phong.

- Để người bệnh nằm ngửa, đầu cao, bên chọc sát bờ giường.

4. Hồ sơ bệnh án

Kiểm tra tên, tuổi người bệnh, các xét nghiệm đông máu, cầm máu.

Sau khi chọc bác sỹ ghi vào bệnh án số lượng dịch lấy ra, tính chất dịch, tình trạng người bệnh, mạch, huyết áp.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Trước khi chọc

- Khám lại người bệnh để xác định mức độ cổ trướng, đo mạch và huyết áp.

- Vén áo và kéo cạp quần xuống để lộ bụng.

- Sát khuẩn vùng chọc: vạch một đường nối rốn với gai chậu trước trên, chia đường này thành 3 phần, sát khuẩn điểm nối 1/3 ngoài và giữa, thường chọc ở bên trái để tránh chọc vào góc hồi manh tràng. Đôi khi chọc ở vị trí khác theo vị trí và lượng dịch.

- Sát khuẩn tay bằng cồn và đi găng vô khuẩn.

- Gây tê vùng chọc.

2. Trong khi chọc

- Chọc kim vuông góc với thành bụng, đi từ nông đến sâu cho đến khi hút ra dịch.

- Nối ống dẫn vào đốc kim để dẫn dịch chảy vào xô.

- Băng phủ kín đầu kim và lấy băng dính cố định đầu kim.

- Theo dõi sắc mặt của người bệnh.

3. Sau khi chọc

- Thầy thuốc rút kim, cần đảm bảo vô khuẩn, sát khuẩn da bụng.

- Dùng gạc vô khuẩn băng lại.

- Đo lại mạch, huyết áp và ghi nhận xét về tình trạng người bệnh, tính chất dịch (số lượng, màu sắc).

VI. THEO DÕI

- Sắc mặt.

- Mạch, huyết áp.

- Số lượng và tính chất dịch

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Quai ruột bít vào đầu kim. Lúc đầu dịch chảy nhanh sau đó chảy yếu dần và ngừng chảy, thay đổi tư thế người bệnh, đổi hướng kim cho đến khi dịch chảy ra tiếp.

- Choáng do lấy dịch ra quá nhiều và nhanh gây giảm áp lực đột ngột biểu hiện: mạch nhanh huyết áp tụt, choáng váng. Phải ngừng chọc, truyền dịch, chống sốc. Tốc độ dịch chảy ra khoảng 2l trong 30-40 phút.

- Chọc vào ruột: ít khi gặp. Nếu chọc vào ruột sẽ thấy hơi hoặc nước bẩn, bác sỹ phải rút kim ra ngay, băng kín. Theo dõi tình trạng đau, nhiệt độ và phản ứng thành bụng. Hội chẩn chuyên khoa ngoại.

- Chọc vào mạch máu: ít gặp, nếu gặp phải rút kim ra ngay.

- Nhiễm khuẩn thứ phát chọc do công tác vô khuẩn không tốt. Theo dõi, mạch, nhiệt độ, huyết áp, mức độ đau, thành bụng, nếu cần thiết phải cho kháng sinh, hội chẩn khoa ngoại.

- Chọc nhầm vào tạng hoặc khối u trong bụng.

VIII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế, Quy trình kỹ thuật bệnh viện (2001): 295-298

ĐẶT ỐNG THÔNG DẠ DÀY

I. ĐẠI CƯƠNG/ĐỊNH NGHĨA

Đặt ống thông dạ dày là kỹ thuật đưa ống thông qua đường miệng hoặc đường mũi vào dạ dày người bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Để nuôi dưỡng: đối với những người bệnh hôn mê, co giật, trẻ đẻ non (phản xạ mút, nuốt kém), dị dạng đường tiêu hóa nặng hoặc ăn bằng đường miệng có nguy cơ suy hô hấp hoặc ngạt.

2. Để rửa dạ dày: trong trường hợp ngộ độc cấp hoặc chảy máu

3. Để dẫn lưu dịch dạ dày, giúp giảm áp lực trong ống tiêu hóa: trong các trường hợp tắc ruột, liệt ruột cơ năng (viêm tụy cấp…) hoặc sau phẫu thuật đường tiêu hóa.

4. Theo dõi tình trạng chảy máu dạ dày, sự tái phát của chảy máu dạ dày.

5. Lấy dịch dạ dày làm xét nghiệm.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tổn thương ở thực quản: u, dò, bỏng thực quản dạ dày do acid hoặc kiềm mạnh, teo thực quản.

- Nghi thủng dạ dày

- Áp xe thành họng

- Tổn thương vùng hàm mặt

- Bệnh ở thực quản: co thắt, chít hẹp, phình tĩnh mạch, động mạch thực quản.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: một điều dưỡng (điều dưỡng)

2. Phương tiện

- Ống Faucher cỡ to 14-22 (đường kính trong từ 6-10mm).

- Găng tay sạch: 2 đôi.

- Dầu nhờn: K - Y hoặc parafin.

- Gạc vô trùng

- Băng dính.

- Túi dẫn lưu ống thông dạ dày.

- Ống nghe. Bộ đo huyết áp

- Bơm tiêm 50 ml, máy hút (nếu có)

- Ống nghiệm, giá đựng ống nghiệm, giấy xét nghiệm (nếu có)

- Hộp thuốc chống shock

- Bát kền

3. Người bệnh

- Động viên, giải thích cho người bệnh thủ thuật sắp làm để người bệnh yên tâm và hợp tác. Nếu người bệnh hôn mê phải giải thích cho người nhà.

- Tháo răng giả (nếu có)

- Nếu hôn mê có nguy cơ sặc: đặt nội khí quản có bóng chèn, bơm căng bóng.

4. Hồ sơ bệnh án

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

- Đặt người bệnh ở tư thế nửa nằm nửa ngồi (người bệnh tỉnh) hoặc nằm đầu thấp, mặt nghiêng về bên trái (người bệnh hôn mê).

- Đo độ dài của ống thông (đo từ cánh mũi tới dái tai vòng xuống mũi ức, khoảng 45- 50 cm là ngang phần đáy dạ dày hoặc từ răng cho đến rốn).

- Bôi trơn đầu ống thông (khoảng 5 cm, không để dầu đọng trong ống làm người bệnh sặc)

- Bảo người bệnh há miệng hoặc dùng dụng cụ mở miệng hoặc canun Guedel (người bệnh không tỉnh), luồn ống thông qua miệng. Nếu khó khăn có thể luồn qua mũi theo đường đi của lỗ mũi.

- Nhẹ nhàng đưa ống vào miệng, sát má, tránh vòm họng và lưỡi gà, động viên người bệnh nuốt mặc dầu rất khó chịu, trong khi đó người điều dưỡng từ từ đẩy ống và đến khi vạch đánh dấu chạm tới cung răng thì dừng lại. Nếu người bệnh có sặc, ho dữ dội, tái mặt, tím môi thì rút ra và đưa lại.

- Kiểm tra xem ống thông đã vào đúng dạ dày chưa bằng 3 cách: bơm khí khoảng 30 ml và nghe vùng thượng vị thấy tiếng sục của khí qua nước hoặc dùng bơm tiêm hút dịch vị hoặc nhúng đầu ngoài của ống thông vào cốc nước sạch không thấy sủi khí.

- Cố định ống thông dạ dày bằng băng dính.

- Lắp túi dẫn lưu vào đầu ống thông dạ dày

- Ghi hồ sơ bệnh án: loại ống thông, kích cỡ, sự hợp tác của người bệnh trong quá trình làm thủ thuật và phương pháp kiểm tra vị trí của ống thông.

VI. THEO DÕI

- Toàn trạng: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ.

- Phản xạ ho sặc tránh hít phải dịch.

- Trường hợp lưu ống thông, thì sau 3 - 7 ngày (tùy điều kiện) thay ống thông và đổi lỗ mũi.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Nôn mửa gây sặc dịch dạ dày: máy hút, đặt nội khí quản

- Nhịp tim chậm, ngất do kích thích dây X: hồi sức cấp cứu.

- Đặt nhầm vào khí quản: khi thấy người bệnh ho, sặc, tím môi phải rút ống thông ngay.

- Tổn thương vùng mặt.

ĐẶT ỐNG THÔNG TÁ TRÀNG DƯỚI HƯỚNG DẪN C-ARM

I. ĐẠI CƯƠNG

Đặt ống thông tá tràng là đưa ống thông qua mũi hoặc miệng xuống tá tràng nhằm mục đích lấy bệnh phẩm, điều trị hoặc là một phần của các thủ thuật khác. Đây là một thủ thuật đơn giản nhưng đòi hỏi sự khéo léo của người làm thủ thuật, thường được thực hiện dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng (C-ARM).

II. CHỈ ĐỊNH

- Lấy bệnh phẩm là dịch mật hoặc dịch tụy.

- Bơm thuốc tẩy giun vào tá tràng.

- Cho ăn qua ống thông tá tràng.

- Bơm nước trong chụp MSCT ruột non.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Hẹp môn vị.

- Loét hành tá tràng.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- 1 bác sĩ.

- 1 điều dưỡng phụ.

2. Phương tiện

- Máy C-ARM.

- Ống thông tá tràng (đầu ống thông có vạch cản quang).

3. Người bệnh

Nhịn ăn 4 - 6 giờ trước khi làm thủ thuật.

4. Hồ sơ bệnh án

Ghi chép đầy đủ quá trình thực hiện thủ thuật.

V. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

- Đặt ống thông qua mũi hoặc miệng xuống dạ dày.

- Quan sát dưới màn huỳnh quang tăng sáng xem đầu ống thông xuống hang vị (nếu chưa xuống hang vị có thể cho người bệnh đứng dậy đi lại một lúc sau đó kiểm tra lại)

- Luồn ống thông qua lỗ môn vị xuống tá tràng.

- Xác định vị trí đặt ống thông qua màn huỳnh quang tăng sáng.

- Cố định ống thông trên da.

VI. THEO DÕI

Tùy mục đích đặt ống thông có rút ống thông sau khi thực hiện các thủ thuật khác hoặc lưu ống thông trong trường hợp theo dõi hoặc cho ăn qua ống thông.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Đặt ống thông nhầm vào khí quản.

- Chảy máu (thường trên nền niêm mạc ống tiêu hóa có tổn thương trước như loét hoặc ung thư).

ĐẶT ỐNG THÔNG MŨI MẬT

I. ĐẠI CƯƠNG

Đặt ống thông mật mũi là kỹ thuật dẫn lưu đường mật tụy để giải quyết tạm thời tình trạng tắc ống mật tụy, hoặc theo dõi tình trạng chảy máu đường mật. Kỹ thuật này phải được thực hiện qua chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi - ERCP).

II. CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định đặt dẫn lưu mật mũi:

- Tắc mật do sỏi đường mật, người bệnh trong tình trạng nặng chưa thể mổ hoặc lấy sỏi mật qua ERCP ngay được.

- Sau lấy sỏi mật qua ERCP nhưng chưa lấy hết (sỏi to và khó lấy).

- Các trường hợp cần theo dõi dịch mật.

- Các trường hợp cần bơm rửa đường mật hoặc cần chụp đường mật lại sau đó.

2. Chống chỉ định:

Người bệnh có chống chỉ định ERCP.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- 1 bác sĩ có chuyên môn nội soi, sử dụng kỹ thuật ERCP thành thạo.

- 2 điều dưỡng phụ nội soi.

2. Phương tiện

- Máy nội soi cửa sổ bên có kênh thủ thuật.

- Màn huỳnh quang tăng sáng (C-ARM)

- Ống dẫn lưu mật mũi bằng nhựa polyetylen kích cỡ 5Fr và 7Fr, chiều dài ít nhất gấp 2 lần chiều dài dây máy nội soi.

- Dây dẫn đường (guidewire) và catheter có thể cho dây dẫn đi qua, dao mở cơ vòng Oddi.

3. Người bệnh

- Nhịn ăn trước khi làm thủ thuật 6 giờ.

- Đã được kiểm tra không có tình trạng rối loạn đông máu nặng (TC ³ 70G/l, PT ³ 50%).

- Không có chống chỉ định làm ERCP.

4. Hồ sơ bệnh án

Ghi chép đầy đủ quá trình thực hiện thủ thuật, tai biến xảy ra (nếu có), ngày giờ đặt ống thông dẫn lưu.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Thực hiện quy trình ERCP thường quy.

- Sau khi đặt catheter vào đường mật, luồn dây dẫn vào đường mật qua catheter.

- Rút catheter, luồn ống thông mật mũi qua dây dẫn vào đường mật. Khi đầu của ống dẫn lưu mật mũi đã nằm ở vị trí mong muốn thì rút dây dẫn ra.

- Rút dây nội soi ra khỏi người bệnh, bác sĩ vừa rút dây nội soi, điều dưỡng phụ vừa đẩy ống thông mật mũi vào. Kiểm tra lại trên màn huỳnh quang tăng sáng để chắc chắn ống thông mật mũi nằm ở đúng vị trí yêu cầu.

- Đặt ống thông mềm qua mũi (có thể dùng ống thông mũi dạ dày), luồn ống thông mật mũi qua ống mềm lên mũi. Rút ống thông mềm.

- Cố định ống thông mật mũi trên da.

V. THEO DÕI

- Số lượng dịch mật.

- Màu sắc dịch mật (máu).

VI. TAI BIẾN

- Tắc ống thông mật mũi.

- Tuột ống thông mật mũi xuống tá tràng.

ĐẶT ỐNG THÔNG HẬU MÔN

I. ĐẠI CƯƠNG/ĐỊNH NGHĨA

Là kỹ thuật đặt ống thông vào hậu môn giúp làm giảm áp lực trong ống tiêu hóa.

II. CHỈ ĐỊNH

- Trong trường hợp chướng bụng, tăng áp lực trong ống tiêu hóa (sau soi đại tràng không hút hơi hết, …)

- Để chuẩn bị tháo lồng ruột ở trẻ em

III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tổn thương ở hậu môn, trực tràng.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: điều dưỡng, kỹ thuật viên

2. Phương tiện

- Ống thông hậu môn: 1 chiếc

- Găng tay sạch: 2 đôi

- Băng dính

- K - Y hoặc parafin

- Gạc sạch: 1 gói

- 1 tấm nilon.

3. Người bệnh

Động viên, giải thích cho người bệnh mọi việc sắp làm để người bệnh yên tâm và hợp tác. Nếu người bệnh hôn mê phải giải thích cho người nhà. Nếu người bệnh là trẻ em cần phải giải thích với bố mẹ của trẻ.

4. Hồ sơ bệnh án

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

- Đặt người bệnh nằm nghiêng trái, chân trên co vào bụng, chân dưới duỗi thẳng.

- Lót tấm nilon dưới mông người bệnh.

- Bôi trơn đầu ống ống thông bằng K - Y hoặc Parafin (1 đoạn khoảng 5 cm)

- Thăm hậu môn trực tràng bằng tay trước khi đặt ống thông hậu môn để phát hiện các bất thường: khối u, lỗ dò hậu môn…

- Dùng ngón tay trỏ và ngón tay cái banh 2 bên hậu môn, đồng thời bảo người bệnh rặn nhẹ, tay kia cầm ống thông nhẹ nhàng đưa vào hậu môn theo hướng hậu môn - rốn sau đó theo hướng hậu môn - cột sống.

- Cố định ống thông hậu môn bằng băng dính.

VI. THEO DÕI

- Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở

- Tình trạng bụng: có đỡ chướng không?

- Tổn thương niêm mạc trực tràng hậu môn: người bệnh đau hậu môn, chảy máu. Khi đưa ống thông hậu môn vào mà thấy vướng, có sự cản trở thì phải dừng lại và rút ống thông ra ngay.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Khi thấy người bệnh đau hậu môn hoặc chảy máu: rút ống thông ra ngay.

ĐẶT DẪN LƯU ĐƯỜNG MẬT, ĐẶT STENT ĐƯỜNG MẬT QUA DA DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM C-ARAM

I. ĐẠI CƯƠNG

Trong những trường hợp tắc mật dẫn lưu đường mật, đặt stent đường mật sẽ có hiệu quả làm giảm áp lực đường mật, lưu thông đường mật giải quyết sự tắc mật để phòng ngừa các biến chứng, cải thiện chất lượng sống và thời gian sống cho người bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH

Giãn đường mật, có hội chứng tắc mật. Giảm tắc nghẽn đường mật, lập lại lưu thông đường mật do: ung thư đường mật, ung thư từ cơ quan lân cận xâm lấn đường mật (ung thư túi mật, ung thư tế bào gan, ung thư tụy), ung thư di căn vùng rốn gan, ung thư vùng bóng Vater, ung thư đầu tụy mà không còn khả năng phẫu thuật hoặc tình trạng người bệnh chưa cho phép phẫu thuật, sỏi mật gây tắc mật có nhiễm trùng đường mật cấp.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Rối loạn đông máu: PT<60%, tiểu cầu < 50.000.

- Cổ trướng.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- 02 bác sỹ.

- 01 điều dưỡng.

2. Phương tiện

2.1. Dụng cụ

- Máy siêu âm với đầu dò 3,5MHz.

- Máy X quang C-arm với màn huỳnh quang tăng sáng.

- Kim Secalon 18-21G.

- Dây dẫn đường (guide wire): đầu chữ J và thẳng.

- Bộ ống nong và ống dẫn lưu (ODL) 8F-16F.

- Ống silicon 14F, ống latex phủ silicon 16F.

- Các dụng cụ vô khuẩn khác: bơm và kim tiêm, khay quả đậu, khăn trải có lỗ, túi chứa dịch.

2.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn, lidocain 2%, thuốc tiền mê (fentanyl, midazolam).

3. Người bệnh: được đặt đường truyền tĩnh mạch và tiền mê.

4. Hồ sơ bệnh án: kiểm tra đầy đủ các xét nghiệm cần thiết.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Chọc đường mật qua da dưới hướng dẫn siêu âm theo kỹ thuật bàn tay tự do của Matalon TA: chọc kim 18-21G vào đường mật gan phải.

- Chụp đường mật qua da:

+ Đánh giá hệ thống cây đường mật bằng chụp đường mật qua da.

+ Tiếp tục thực hiện chọc đường mật trong gan (nếu có chỉ định).

- Đưa guide wire theo catheter vào đường mật. Cố gắng vượt qua đoạn hẹp đường mật và xuống tá tràng.

- Nếu guide wire qua được đoạn hẹp:

+ Nong đường hầm mật da và nong đoạn hẹp theo kỹ thuật nong bằng ống.

+ Đưa stent vào trong lòng đường mật: stent được đưa vào lòng đường mật qua guide wire. Kiểm tra và đặt các stent ở vị trí thích hợp.

+ Mở stent và kiểm tra sự lưu thông đường mật: các stent được mở đồng thời. Kiểm tra lưu thông đường mật.

- Đặt ống dẫn lưu đường mật qua da ra ngoài nếu:

+ Nếu guide wire không vượt qua đoạn hẹp.

+ Đặt phối hợp nhằm đề phòng biến chứng chảy máu qua vị trí kim chọc hoặc trong trường hợp stent chưa mở hoàn toàn. Dẫn lưu này sẽ được rút sau một vài ngày.

+ Tổng trạng người bệnh nặng.

VI. THEO DÕI

Theo dõi mạch, huyết áp, vị trí chọc kim và chân dẫn lưu, tình trạng bụng, tình trạng hô hấp của người bệnh trong 24giờ sau làm thủ thuật.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Chọc vào mạch máu, chảy máu đường mật: ngừng thủ thuật, vitamin K1, plasma tươi đông lạnh nếu rối loạn đông máu nặng.

- Tràn khí màng phổi: hút hoặc dẫn lưu màng phổi.

- Nhiễm trùng đường mật, viêm phúc mạc mật, viêm túi mật: sử dụng kháng sinh trước và sau khi làm thủ thuật.

- Viêm tụy cấp: điều trị như viêm tụy cấp.

- Tụt hoặc tắc ống dẫn lưu mật, rò mật quanh chân ống thông: đặt lại ống thông dẫn lưu, cố định lại ống thông dẫn lưu nếu có rò mật quanh chân ống thông.

ĐO ÁP LỰC Ổ BỤNG GIÁN TIẾP QUA ỐNG THÔNG DẦN LƯU BÀNG QUANG

I. ĐẠI CƯƠNG

- Áp lực ổ bụng (ALOB) là áp lực ở trạng thái cân bằng động trong khoang ổ bụng, tăng lên khi hít vào, giảm khi thở ra. Bình thường ALOB dao động từ 0 - 5 mmHg (7 cm H2O) nhưng có thể cao hơn ở người béo phì.

- Áp lực tưới máu bụng (ALTMB) được tính bằng: huyết áp trung bình động mạch (MAP) trừ đi ALOB (IAP).

ALTMB = MAP - IAP

- Tăng ALOB là giá trị của ALOB ³ 16 cmH₂O trong ít nhất 2 lần đo cách nhau 12 giờ.

II. CHỈ ĐỊNH

Đánh giá và theo dõi áp lực ổ bụng trong một số bệnh lý gây tăng áp lực ổ bụng

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định, áp lực ổ bụng không chính xác nếu có khối u bàng quang.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: 01 bác sỹ rửa tay, mặc áo như làm thủ thuật vô khuẩn.

2. Phương tiện

- Đồng hồ đo áp lực hoặc thước chia vạch cm H₂O.

- Khóa ba chạc.

- Túi chứa nước tiểu.

- Bơm tiêm 50ml.

- Túi dịch truyền Natri Clorua 0,9%.

3. Người bệnh

- Giải thích cho người bệnh để người bệnh hợp tác khi làm thủ thuật.

- Đặt người bệnh nằm ngửa, tư thế ngay ngắn, hai chân duỗi thẳng, đầu bằng.

- Vệ sinh người bệnh tại vùng hậu môn, sinh dục.

- Đặt ống thông Foley dẫn lưu hết nước tiểu.

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

- Bước 1: Kết nối hệ thống khóa ba chạc với nhau.

+ Chạc ba thứ nhất nối một cổng với ống thông Foley, một cổng nối với túi đựng 1.000ml dung dịch muối đẳng trương.

+ Chạc ba thứ 2 nối với chạc ba thứ nhất và một bơm tiêm 60ml.

+ Chạc ba thứ 3 nối với chạc ba thứ 2 và hệ thống đo áp lực, và túi chứa nước tiểu.

- Bước 2: mở khóa thứ 1, 2, 3 để dẫn lưu hết nước tiểu ra túi, đóng đường dẫn túi nước tiểu ở khóa thứ 3, mở đường tới cổng áp lực, khóa đường tới ống thông bàng quang ở khóa thứ nhất và mở đường tới túi dịch.

- Bước 3: hút 50ml dịch vào bơm tiêm tại chạc ba thứ 2, khóa đường tới túi dịch: mở đường tới ống thông bàng quang rồi bơm 50ml dịch vào bàng quang sau 1 phút theo dõi áp lực tại đồng hồ đo áp lực và ghi nhận thông số áp lực của lần đo.

Hình 1. Kỹ thuật đo ALOB theo Cheatham

VI. THEO DÕI

Tùy bệnh lí có thể thời gian và khoảng cách theo dõi ALOB phụ thuộc vào từng bệnh lí và người bệnh cụ thể

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Nhiễm trùng niệu là biến chứng có thể gặp do đặt và lưu ống thông bàng quang kéo dài, để hạn chế biến chứng này cần tuân thủ vô khuẩn trong quá trình làm thủ thuật và rút ngay ống thông bàng quang khi không cần theo dõi ALOB nữa.

VIII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế, Quy trình kỹ thuật bệnh viện.

2. "INTRA-ABDOMINAL PRESSURE MONITORING”. (2008). Guidelines were prepared by the Department of Surgical Education, Orlando Regional Medical Center.

ĐO pH THỰC QUẢN 24 GIỜ

I. ĐẠI CƯƠNG

Đo pH thực quản 24h là xét nghiệm dùng để đánh giá lượng acid trào ngược từ dạ dày lên thực quản. Xét nghiệm thường được sử dụng trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản.

II. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh nghi ngờ có bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản, có các triệu chứng như ợ nóng, đau ngực, ho khan kéo dài.

- Đánh giá hiệu quả của điều trị trào ngược dạ dày thực quản.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh bị các bệnh lý mũi họng không đặt được ống thông qua mũi.

- Người bệnh bị các bệnh lý hẹp tắc thực quản (chống chỉ định tương đối).

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- 1 bác sĩ

- 1 điều dưỡng.

2. Phương tiện

Máy đo pH thực quản: ống thông mũi-thực quản có gắn cảm biến đo pH, bộ ghi dữ liệu.

3. Người bệnh

Nhịn ăn 4 - 6giờ trước khi làm thủ thuật.

4. Hồ sơ bệnh án

Ghi lại thời gian bắt đầu và kết thúc thủ thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Người bệnh được đặt ống thông có gắn cảm biến đo pH qua đường mũi xuống thực quản.

- Cảm biến được đặt ở vị trí 5cm phía trên cơ thắt tâm vị (lower esophageal sphincter).

- Kiểm tra vị trí cảm biến bằng nội soi ống mềm thực quản.

- Kết nối cảm biến với bộ ghi dữ liệu, kiểm tra hoạt động của cảm biến.

- Cố định ống thông trên da.

- Sau 24giờ, rút ống thông, lấy bộ ghi dữ liệu đi phân tích kết quả.

V. THEO DÕI

- Sau khi đặt máy đo pH thực quản, người bệnh được cho về nhà.

- Trong 24giờ được đặt máy đo pH thực quản, người bệnh sinh hoạt, ăn uống bình thường.

VI. BIẾN CHỨNG

- Đặt nhầm ống thông vào khí quản (trong trường hợp người bệnh hôn mê)

- Chảy máu vùng mũi họng hoặc thực quản trong quá trình đặt ống thông.

ĐO VẬN ĐỘNG THỰC QUẢN 24 GIỜ

I. ĐẠI CƯƠNG

Đo vận động thực quản (esophageal manometry) là xét nghiệm đánh giá chức năng của cơ thắt tâm vị (lower esophageal sphincter) và các cơ thắt khác của thực quản.

Đo vận động thực quản không chỉ cho biết sự di chuyển thức ăn từ thực quản xuống dạ dày, mà còn cho thấy cách cơ thắt tâm vị ngăn chặn trào ngược dịch vị lên thực quản.

II. CHỈ ĐỊNH

- Nuốt khó, nuốt đau không rõ nguyên nhân.

- Ợ nóng, ợ chua.

- Đau ngực không rõ nguyên nhân.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có bệnh lý tim mạch và hô hấp nặng.

- Dị ứng với các thành phần nhựa trong máy đo.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- 1 bác sĩ.

- 1 điều dưỡng phụ.

2. Phương tiện

Máy đo vận động thực quản: ống thông mũi - dạ dày có gắn cảm biến đo áp lực, bộ ghi dữ liệu.

3. Người bệnh

- Trong 24 giờ trước khi làm xét nghiệm, không dùng các thuốc chẹn kênh calci.

- Trong 12 giờ trước khi làm xét nghiệm, không dùng các thuốc an thần.

- Nhịn ăn 4 - 6 giờ trước khi làm xét nghiệm.

4. Hồ sơ bệnh án:

Ghi lại thời gian bắt đầu và kết thúc thủ thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Người bệnh được đặt ống thông có gắn cảm biến áp lực qua đường mũi xuống thực quản, dạ dày.

- Cảm biến được đặt ở vị trí cơ thắt tâm vị (lower esophageal sphincter).

- Kiểm tra vị trí cảm biến bằng nội soi ống mềm dạ dày.

- Kết nối cảm biến với bộ ghi dữ liệu, kiểm tra hoạt động của cảm biến.

- Tiến hành đo áp lực của cơ thắt tâm vị, đo áp lực của các cơ thắt thực quản tại các vị trí khác nhau, đánh giá sự phối hợp giữa các cơ thắt bằng cách cho người bệnh nuốt và uống nước.

- Thời gian đo từ 10 - 15 phút.

- Kết thúc đo, rút ống thông ra khỏi người bệnh.

VI. THEO DÕI

Tình trạng người bệnh trong và sau khi làm xét nghiệm.

VII. TAI BIẾN

- Chảy máu khi đưa ống thông qua mũi xuống dạ dày.

- Đau họng.

MỞ THÔNG DẠ DÀY BẰNG NỘI SOI

I. ĐẠI CƯƠNG

Mở thông dạ dày là kỹ thuật tạo một lỗ mở trực tiếp vào dạ dày để nuôi dưỡng người bệnh tạm thời hoặc vĩnh viễn.

II. CHỈ ĐỊNH

- Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa lâu dài do: ung thư thực quản, hầu, họng không có khả năng phẫu thuật.

- Nuôi dưỡng tạm thời: hẹp thực quản do bỏng, viêm và sau phẫu thuật lớn ở bụng cần được nuôi dưỡng bổ sung, chấn thương nặng vùng sọ và mặt.

- Nuôi dưỡng trong các trường hợp dinh dưỡng kém do: rối loạn thần kinh sau tai biến mạch máu não, hôn mê kéo dài, u não, người bệnh cao tuổi có rối loạn tâm thần kèm suy dinh dưỡng, suy dinh dưỡng nặng (ở các người bệnh ung thư, suy tim, suy hô hấp).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Có bệnh lý dạ dày từ trước (loét hay ung thư).

- Rối loạn đông máu nặng.

- Gan lách quá to.

- Người bệnh quá béo, cổ trướng.

- Suy thận đang được điều trị bằng lọc màng bụng.

- Rò ở đoạn cao của ruột non, tắc ruột non.

- Cắt toàn bộ dạ dày.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: 1 bác sỹ và 2 điều dưỡng thành thục kỹ thuật

2. Phương tiện

- Dàn máy nội soi, dây soi có kênh thủ thuật

- Kim sinh thiết

- Kim khâu da, chỉ khâu.

- Bông, băng, gạc

- Kít để mở thông dạ dày qua nội soi (có nhiều loại kist Bard, Ansell Medical, ABS, cook,…)

3. Người bệnh

- Người bệnh phải nhịn ăn tối thiểu 6 giờ.

- Người bệnh hoặc người nhà người bệnh phải được giải thích trước và ký giấy cam đoan đồng ý làm thủ thuật.

4. Hồ sơ bệnh án

- Người bệnh sau khi tiến hành thủ thuật phải được ghi vào Phiếu kết quả nội soi để trả lại cho người bệnh. Nếu người bệnh nội trú thì dán kết quả vào bệnh án.

- Giấy cam đoan đồng ý làm thủ thuật phải được lưu tối thiểu 6 tháng

I. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH.

- Nội soi dạ dày theo quy trình để kiểm tra tình trạng dạ dày, tá tràng.

- Thay đổi tư thế người bệnh sang nằm ngửa nhưng đầu vẫn giữ nghiêng trái.

- Bơm hơi căng để thành dạ dày sát vào thành bụng.

- Xác định vị trí chọc troca qua ánh đèn sáng lên thành bụng, lấy ngón tay ấn vào chỗ sáng rồi qua đèn soi kiểm tra chỗ ngón tay lồi vào thành dạ dày.

Vị trí đặt ống thông tốt nhất là ở giữa mặt trước của hang vị hoặc ranh giới giữa hang vị và thân vị.

Ở trên da, đường chọc thường ở đoạn giữa nối bờ trái và rốn nhưng cũng có thay đổi nên dựa vào nội soi.

- Sau khi gây tê tại chỗ, dùng dao nhọn rạch da rộng 1cm rồi dùng pince bóc tách sâu hơn, chọc troca qua da, qua thành bụng vào khoang dạ dày dưới kiểm soát của nội soi.

- Luồn dây mềm qua troca vào dạ dày rồi cho kìm sinh thiết vào cặp dây, sau đó kéo cả máy và kìm sinh thiết ra ngoài.

- Buộc dây vào đầu có sợi chỉ của ống thông, rồi từ từ kéo đầu dây còn còn ở phía ngoài thành bụng để kéo ống thông vào dạ dày, kéo cho tới khi đầu trong của ống thông được kéo sát vào thành dạ dày.

- Cho đèn vào lại để kiểm tra vị trí đúng của ống thông và kiểm tra xem có chảy máu không.

- Cố định đầu ống thông ngoài thành bụng, khâu dưới da.

- Cắt chỉ để lại đoạn ống thông dài 15cm. Lắp nắp ống thông và băng lại.

II. THEO DÕI

- Khán sinh dự phòng: Augmeitn 1g tiêm tĩnh mạch trước và sau thủ thuật 4 giờ.

- Bơm thức ăn có thể tiến hành 24 giờ sau khi làm thủ thuật.

III. TAI BIẾN

1. Biến chứng nhẹ

- Hội chứng bán tắc và đau bụng, sốt nhẹ: điều trị kháng sinh.

- Trào ngược dạ dày-thực quản.

- Nhiễm khuẩn thành bụng, có khi tạo thành khối ở thành bụng.

- Tụ máu thành loét quanh chỗ đặt ống thông.

- Tràn khí phúc mạc.

2. Biến chứng nặng

- Rò dạ dày, đại tràng.

- Chảy máu dạ dày.

- Viêm phúc mạc.

- Hoại tử thành.

- Ống thông bị tuột, rơi vào gây tắc ruột.

- Trong khi thủ thuật: co thắt thanh quản, ngừng tim, trào ngược dịch dạ dày vào phổi.

VIII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế, Quy trình kỹ thuật bệnh viện.

2. Anwar Hussain, Sheila Woolfrey, Jane Massey, Ann Geddes, James Cox (1996). "Percutaneous endoscopic gastrostomy". Postgrad Med J' 1996; 72: 581- 585.

NỘI SOI THỰC QUẢN - DẠ DÀY- TÁ TRÀNG CẤP CỨU

I. ĐỊNH NGHĨA

Soi thực quản - dạ dày - tá tràng cấp cứu là đưa ống soi dạ dày qua đường miệng vào thực quản rồi xuống dạ dày và tá tràng nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị những bệnh lý của thực quản, dạ dày và tá tràng trong tình trạng cấp cứu.

II. CHỈ ĐỊNH

- Nôn ra máu, đi ngoài phân đen

- Hóc dị vật

- Giun chui ống mật

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tình trạng huyết động không ổn định, huyết áp tâm thu < 80 mm Hg mà chưa có sẵn đường truyền máu

- Chưa có sẵn đường truyền máu

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: 1 bác sĩ chuyên khoa nội soi tiêu hóa, 2 điều dưỡng

2. Phương tiện

- Máy nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng ống mềm, loại cửa sổ thẳng và các dụng cụ đi kèm máy nội soi.

- Nguồn sáng

- Máy hút

- Kim tiêm cầm máu qua nội soi, kẹp Clip cầm máu.

- Snare điện, nguồn đốt

- Kìm gắp dị vật hoặc rọ.

- Súng thắt vòng cao su đối với thắt giãn tĩnh mạch thực quản.

- Ống ngậm miệng

- Nước cất để bơm rửa khi cần thiết trong quá trình nội soi.

- Chất bôi trơn đầu máy soi: K- Y

- Thuốc gây tê vùng họng: Xylocain 2% hoặc Lidocain 10 %

- Thuốc Adrenalin 1/1000, Natriclorua 0,9% hoặc 5 %.

- Găng, gạc, bơm tiêm 20 ml

- Hệ thống Oxy, máy Monitor theo dõi

3. Người bệnh

- Nhịn ăn tối thiểu 6 giờ trước nội soi. Người bệnh phải được giải thích kỹ về lợi ích và tai biến của thủ thuật và đồng ý soi. Trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa người bệnh cần phải đặt trước đường truyền tĩnh mạch.

- Nếu người bệnh nội trú phải có bệnh án

- Người nhà người bệnh viết cam đoan

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ bệnh án: nếu người soi là người bệnh nội trú. Kiểm tra các xét nghiệm về đông, cầm máu.

2. Kiểm tra người bệnh: đúng họ tên, tuổi, giới, địa chỉ

3. Thực hiện kỹ thuật

3.1. Người bệnh được mắc Monitor theo dõi nhịp tim, SpO2, đo huyết áp, đặt đường truyền tĩnh mạch nếu đang có xuất huyết tiêu hóa. Người bệnh nằm nghiêng trái, chân phải co, chân trái duỗi.

3.2. Chuẩn bị và kiểm tra máy soi

3.3. Đặt ống ngậm miệng vào giữa 2 cung răng và bảo người bệnh ngậm chặt.

3.4. Đưa máy soi qua miệng, họng vào thực quản, dạ dày, tá tràng bơm hơi và quan sát. Có thể dùng bơm tiêm bơm nước cất vào cho sạch chất bẩn ở những vùng cần quan sát kỹ.

3.5. Có thể can thiệp điều trị qua nội soi như.

- Tiêm cầm máu tại ổ loét dạ dày- tá tràng, vết rách tâm vị.

- Kẹp Clip cầm máu đối với loét dạ dày điều dưỡng tràng, chảy máu điểm mạch.

- Thắt giãn tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su, tiêm xơ tĩnh mạch phình vị.

- Cắt polyp khi polyp đang chảy máu và các xét nghiệm đông cầm máu trong giới hạn bình thường.

- Gắp giun đang chui lên đường mật tại papilla.

- Gắp dị vật như xương (hóc xương), đồng xu…

3.6. Rút máy và tẩy uế, khử khuẩn máy soi theo đúng quy định như đối với soi thực quản dạ dày điều dưỡng tràng thông thường.

VI. THEO DÕI

- Tình trạng chung của người bệnh, mạch, huyết áp.

- Tình trạng chảy máu, thủng.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Các tai biến và xử trí giống như các tai biến của nội soi dạ dày thông thường.

- Ngoài ra có các tai biến của cầm máu qua nội soi như chảy máu do cắt polyp; có thể cầm máu lại bằng nguồn đốt hoặc kẹp Clip.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Soi dạ dày - tá tràng. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện Tập I. Nhà xuất bản y học 1999, 506 - 507.

2. Phạm Thị Bình. Soi dạ dày- tá tràng. Ứng dụng nội soi trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý tiêu hóa. Bệnh viện Bạch mai. 2001, 14 - 30.

3. Mark Topazian. Upper endoscopy. Harrison,s Gastroenterology and Hepatology. 2010: 94.

NỘI SOI THỰC QUẢN - DẠ DÀY- TÁ TRÀNG CÓ DÙNG THUỐC TIỀN MÊ

I. ĐỊNH NGHĨA

Soi thực quản - dạ dày- tá tràng tiền mê là đưa ống soi dạ dày qua đường miệng vào thực quản rồi xuống dạ dày và tá tràng nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị những bệnh lý của thực quản, dạ dày và tá tràng khi người bệnh trong tình trạng tiền mê.

II. CHỈ ĐỊNH

- Đau thượng vị, nôn không rõ nguyên nhân, hội chứng trào ngược

- Thiếu máu, gầy sút cân

- Nôn máu, đi ngoài phân đen

- Giun chui ống mật

- Đau ngực sau khi đã kiểm tra tim mạch bình thường

- Nuốt nghẹn

- Hội chứng kém hấp thu

- Tiền sử dùng thuốc chống viêm, giảm đau

- Cắt 2/3 dạ dày sau 10 năm

- Xơ gan

- Bệnh polyp gia đình

- Bệnh Crohn

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chống chỉ định tuyệt đối

- Bệnh nhược cơ

- Ứ đọng đờm, suy hô hấp

- Nhiễm độc rượu cấp

- Glaucom góc đóng

- Các trường hợp chống chỉ định của nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng

2. Chống chỉ định tương đối

- Bệnh phổi mạn tính

- Chấn thương sọ não, tăng áp lực nội sọ

- Nhịp tim chậm

- Trầm cảm

- Có thai

IV/ CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: 1 bác sĩ chuyên khoa nội soi tiêu hóa, 2 điều dưỡng

2. Phương tiện

- Máy nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng ống mềm, loại cửa sổ thẳng và các dụng cụ đi kèm máy nội soi

- Nguồn sáng

- Máy hút

- Máy monitor theo dõi nhịp tim, huyết áp, SpO2

- Hệ thống thở oxy kính, mặt nạ oxy, bóng Ambu

- Dịch truyền Natriclorua 0,9%, Glucose 5%

- Thuốc:

+ Midazolam, ống 5mg/ 1ml

+ Fentanyl, ống 100 mcg/2ml

+ Naloxon, Atropin ống 0,25mg

3. Người bệnh

- Nhịn ăn tối thiểu 6 giờ trước nội soi. Người bệnh phải được giải thích kỹ về lợi ích và tai biến của thủ thuật và đồng ý soi.

- Nếu người bệnh nội trú phải có bệnh án.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ bệnh án nếu người soi là người bệnh nội trú

2. Kiểm tra người bệnh đúng họ tên, tuổi, giới, địa chỉ

3. Thực hiện kỹ thuật

3.1. Chuẩn bị và kiểm tra máy soi

3.2. Người bệnh được đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên bằng Natriclorua 0,9% hoặc Glucose 5%, thở Oxy kính 3l/ phút, mắc monitor theo dõi

3.3. Người bệnh nằm ngiêng trái. Đặt ống ngậm miệng vào giữa 2 cung răng và bảo người bệnh ngậm chặt

3.4. Tiêm thuốc cho người bệnh 3 - 4 phút trước khi nội soi

- Midazolam: tiêm tĩnh mạch chậm trong vòng 30 giây với liều 0,05 - 0,1mg/kg. Liều có thể tới 0,15 - 0,2 mg/kg. Nếu không đạt kết quả có thể lặp lại sau 2 phút.

- Fentanyl: 50 - 100 mcg trong 1 - 2 phút. Liều tối đa là 8 ml.

- Tiếp tục cho dịch truyền tĩnh mạch chảy với tốc độ LX giọt/ phút

3.5. Khi người bệnh đã nhắm mắt, mất phản xạ mắt - mi, đưa máy soi qua miệng, họng vào thực quản, dạ dày, tá tràng bơm hơi và quan sát.

3.6. Rút máy và tẩy uế, khử khuẩn máy soi theo đúng quy định sau:

- Rửa máy:

Dùng 500 ml dung dịch xà phòng trung tính 0,5 %, van bơm tăng cường để rửa sạch phần ngoài của máy và các đường bên trong máy.

- Thử hơi:

Dùng dụng cụ thử hơi kèm máy soi để xem vỏ cao su của máy có bị rách không, nếu rách không được ngâm máy vào dung dịch tẩy uế mà phải gửi máy đi sửa ngay.

- Tẩy uế: chỉ tiến hành khi máy soi không bị rách

+ Dùng 5 lít xà phòng trung tính 0,5%, bàn chải, van 3 chiều để tẩy uế

+ Ngâm toàn bộ máy vào dung dịch tẩy uế, dùng bàn chải, van 3 chiều để rửa sạch phần ngoài và các đường bên trong của máy.

- Sát khuẩn

+ Dùng 5 lít dung dịch sát khuẩn Glutaraldehyd 2%, van 3 chiều để sát khuẩn máy.

+ Ngâm toàn bộ máy vào dung dịch sát khuẩn để rửa sạch các đường bên trong của máy.

- Sấy khô máy: dùng van bơm tăng cường, bộ phận bơm khí của nguồn sáng, máy hút để làm khô các đường bên trong của máy trước khi cất máy

3.7. Tháo dây oxy, máy theo dõi. Chuyển người bệnh ra phòng hồi tỉnh nằm theo dõi tiếp đến khi người bệnh tỉnh hoàn toàn.

VI. THEO DÕI

- Nhịp tim chậm

- Suy hô hấp

- Người bệnh không được vận hành máy móc, lái xe trong vòng ít nhất 12 giờ sau khi dùng thuốc.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Các tai biến do dùng thuốc tiền mê:

+ Nhịp tim chậm dưới 50 lần/ phút. Tiêm Atropin 0,25 mg 1 ống dưới da hoặc tĩnh mạch chậm

+ Suy hô hấp: tiến hành bóp bóng oxy qua ambu và tiêm Naloxon 0,5 mcg/ kg.

- Các tai biến khác và xử trí giống nội soi dạ dày thông thường.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Soi dạ dày - tá tràng. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện Tập I. Nhà xuất bản y học 1999, 506 - 507.

2. Phạm Thị Bình. Soi dạ dày- tá tràng. Ứng dụng nội soi trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý tiêu hóa. Bệnh viện Bạch mai. 2001, 14 - 30.

3. Mark Topazian. Upper endoscopy. Harrison's Gastroenterology and Hepatology. 2010: 94.

NỘI SOI THỰC QUẢN - DẠ DÀY - TÁ TRÀNG QUA ĐƯỜNG MŨI

I. ĐỊNH NGHĨA

Soi thực quản - dạ dày - tá tràng qua đường mũi là đưa ống soi dạ dày qua đường mũi vào thực quản rồi xuống dạ dày và tá tràng nhằm mục đích chẩn đoán những bệnh lý của thực quản, dạ dày và tá tràng. Ưu điểm của phương pháp nội soi này là ống soi có đường kính nhỏ (đường kính khoảng 5,9 mm) và đi qua đường mũi, không chạm vào lưỡi gà và vùng hầu họng nên ít phản xạ ho, người bệnh đỡ khó chịu hơn.

II. CHỈ ĐỊNH

- Đau thượng vị, nôn không rõ nguyên nhân, hội chứng trào ngược

- Thiếu máu, gầy sút cân

- Đau ngực sau khi đã kiểm tra tim mạch bình thường

- Nuốt nghẹn

- Hội chứng kém hấp thu

- Tiền sử dùng thuốc chống viêm, giảm đau

- Cắt 2/ 3 dạ dày sau 10 năm

- Soi kiểm tra người bệnh trước mổ nặng

- Xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa tiên phát

- Bệnh polyp gia đình

- Bệnh Crohn

- Tắc mạch sâu

III. CHỐNG CHỊ ĐỊNH

1. Chống chỉ định tuyệt đối

- Các bệnh lý ở thực quản có nguy cơ làm thủng thực quản như bỏng thực quản do hóa chất và thuốc gây hẹp thực quản.

- Phình động mạch chủ ngực

- Suy tim, nhồi máu cơ tim, cơn tăng huyết áp

- Suy hô hấp, khó thở do bất cứ nguyên nhân gì, ho nhiều

- Dị tật, polyp cuốn mũi… làm cản trở việc đưa máy soi qua mũi

2. Chống chỉ định tương đối

- Gù vẹo cột sống nhiều

- Người bệnh già yếu

- Người bệnh tâm thần không phối hợp được

- Tụt huyết áp

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: 1 bác sĩ chuyên khoa nội soi tiêu hóa, 2 điều dưỡng

2. Phương tiện:

- Máy nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng ống mềm, kích thước nhỏ, loại cửa sổ thẳng và các dụng cụ đi kèm máy nội soi

- Nguồn sáng

- Máy hút

- Nước cất để bơm rửa khi cần thiết trong quá trình nội soi

- Chất bôi trơn đầu máy soi: K- Y

- Thuốc gây tê vùng họng: Xylocain 2% hoặc Lidocain 10 %

- Găng, gạc, bơm tiêm 20 ml

3. Người bệnh

- Nhịn ăn tối thiểu 6 giờ trước nội soi. Người bệnh phải được giải thích kỹ về lợi ích và tai biến của thủ thuật và đồng ý soi.

- Nếu người bệnh nội trú phải có bệnh án

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ bệnh án: nếu người soi là người bệnh nội trú

2. Kiểm tra người bệnh: đúng họ tên, tuổi, giới, địa chỉ. Người bệnh nằm nghiêng trái hoặc ngồi thẳng trong trường hợp khó.

3. Thực hiện kỹ thuật

3.1. Chuẩn bị và kiểm tra máy soi

3.2. Gây tê bên lỗ mũi soi bằng Xylocain 2% hoặc Lidocain 10%

3.3. Đưa máy soi qua mũi, họng vào thực quản, dạ dày, tá tràng bơm hơi và quan sát. Có thể dùng bơm tiêm bơm nước cất vào cho sạch chất bẩn ở những vùng cần quan sát kỹ

3.4. Rút máy và tẩy uế, khử khuẩn máy soi theo đúng quy định sau:

- Rửa máy:

Dùng 500 ml dung dịch xà phòng trung tính 0,5 %, van bơm tăng cường để rửa sạch phần ngoài của máy và các đường bên trong máy

- Thử hơi:

Dùng dụng cụ thử hơi kèm máy soi để xem vỏ cao su của máy có bị rách không, nếu rách không được ngâm máy vào dung dịch tẩy uế mà phải gửi máy đi sửa ngay

- Tẩy uế: chỉ tiến hành khi máy soi không bị rách

- Dùng 5 lít xà phòng trung tính 0,5%, bàn chải, van 3 chiều để tẩy uế

- Ngâm toàn bộ máy vào dung dịch tẩy uế, dùng bàn chải, van 3 chiều để rửa sạch phần ngoài và các đường bên trong của máy

- Sát khuẩn

+ Dùng 5 lít dung dịch sát khuẩn Glutaraldehyd 2%, van 3 chiều để sát khuẩn máy

+ Ngâm toàn bộ máy vào dung dịch sát khuẩn để rửa sạch các đường bên trong của máy.

- Sấy khô máy: dùng van bơm tăng cường, bộ phận bơm khí của nguồn sáng, máy hút để làm khô các đường bên trong của máy trước khi cất máy

VI. THEO DÕI

- Tình trạng chung của người bệnh, mạch, huyết áp nếu người bệnh có xuất huyết tiêu hóa

- Tình trạng nuốt khó

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Đưa máy nhầm vào khí quản: phải rút máy ra, đưa lại vào thực quản

- Nuốt khó có thể do thủng thực quản. Nếu nghi ngờ cho người bệnh đi chụp X quang, tùy mức độ có thể cho nhịn ăn, dùng kháng sinh và gửi ngoại nếu cần thiết

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Soi dạ dày - tá tràng. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện Tập I. Nhà xuất bản y học 1999, 506 - 507.

2. Phạm Thị Bình. Soi dạ dày - tá tràng. Ứng dụng nội soi trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý tiêu hóa. Bệnh viện Bạch mai. 2001, 14 - 30.

3. Mark Topazian. Upper endoscopy. Harrison's Gastroenterology and Hepatology. 2010: 94.

NỘI SOI TRỰC TRÀNG ỐNG MỀM

I. ĐỊNH NGHĨA

Nội soi trực tràng ống mềm là thủ thuật đưa ống nội soi mềm vào hậu môn trực tràng để chẩn đoán và điều trị các bệnh lý vùng hậu môn trực tràng.

II. CHỈ ĐỊNH

Soi thường: cho tất cả các bệnh lý vùng hậu môn - trực tràng

+ Ỉa máu

+ Rối loạn đại tiện: đau hậu môn, ỉa không tự chủ, khó đại tiện

+ Rối loạn phân

+ Viêm đại trực tràng chảy máu

+ Crohn

+ Ung thư

+ Polyp

+ Rò hậu môn

+ Nứt hậu môn

+ Ngứa hậu môn

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Không có chống chỉ định tuyệt đối

- Thận trọng khi người bệnh quá già yếu, có thai hoặc các trường hợp viêm phổi cấp nặng, có cản trở không đưa ống soi vào được.

IV. CHUẨN BỊ

1. Phương tiện

- Phòng soi kín và bàn soi trực tràng

- Dụng cụ soi: ống soi mềm

+ Nguồn sáng

+ Máy hút, kìm gắp

+ Kìm sinh thiết, bông băng

2. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích để hợp tác với thầy thuốc

- Thụt tháo 2 lần (tối hôm trước và sáng hôm sau trước khi soi 3 giờ) hoặc bơm Microlax 2 lần (tối hôm trước và sáng hôm sau)

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế người bệnh: nằm ngửa hoặc nghiêng trái

- Ở tư thế nằm ngửa thì dễ áp dụng, dễ nhìn thấy ánh sáng qua thành bụng và người bệnh dễ thở hơn

- Còn ở tư thế nghiêng trái: dễ đưa đèn qua chỗ nối trực tràng-đại tràng sigma

2. Tiến hành

- Bước đầu tiên: thăm hậu môn trực tràng rồi đưa đền vào sau khi đã bôi trơn máy bằng mỡ lidocain hoặc silicon

- Đưa đèn soi vào trực tràng, vừa soi vừa tìm đường đi

- Soi đoạn trực tràng ít gặp khó khăn, có thể quan sát toàn bộ trực tràng khi phối hợp quay ngược máy

- Sinh thiết: Khi có tổn thương bấm bằng kìm sinh thiết, cắt polyp khi thấy polyp có cuống

- Cầm máu bằng que bông có thấm adrenalin 1 % hoặc kim cầm máu

VI. THEO DÕI

Trong khi làm thủ thuật có thể gặp người bệnh đau bụng do co thắt trực tràng hoặc do thủng.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Nếu co thắt nhiều phải bơm hơi tìm đường mới vào

- Nếu có thủng: gửi Ngoại

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Nội soi tiêu hóa, Khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai, Nhà xuất bản y học.

NỘI SOI TRỰC TRÀNG ỐNG MỀM CẤP CỨU

I. ĐỊNH NGHĨA

Nội soi trực tràng ống mềm cấp cứu là thủ thuật đưa ống nội soi mềm vào hậu môn trực tràng để chẩn đoán và điều trị các bệnh lý cấp cứu vùng hậu môn trực tràng.

II. CHỈ ĐỊNH

Soi cấp cứu: trường hợp chảy máu tiêu hóa thấp, nặng

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Không có chống chỉ định tuyệt đối

- Thận trọng khi người bệnh quá già yếu, có thai hoặc các trường hợp viêm phổi cấp nặng, có cản trở không đưa ống soi vào được

IV. CHUẨN BỊ

1. Phương tiện

- Phòng soi kín và bàn soi trực tràng

- Dụng cụ soi: ống soi mềm

+ Nguồn sáng

+ Máy hút, kìm gắp

+ Kìm sinh thiết, bông băng

2. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích để hợp tác với thầy thuốc

- Thụt tháo 2 lần hoặc bơm Microlax 2 lần

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế người bệnh: Nằm ngửa hoặc nghiêng trái

- Ở tư thế nằm ngửa thì dễ áp dụng, dễ nhìn thấy ánh sáng qua thành bụng và người bệnh dễ thở hơn

- Còn ở tư thế nghiêng trái: dễ đưa đèn qua chỗ nối trực tràng-đại tràng sigma

2. Tiến hành

- Bước đầu tiên: thăm hậu môn trực tràng rồi đưa đền vào sau khi đã bôi trơn máy bằng mỡ lidocain hoặc silicon.

- Đưa đèn soi vào trực tràng, vừa soi vừa tìm đường đi.

- Soi đoạn trực tràng ít gặp khó khăn, có thể quan sát toàn bộ trực tràng khi phối hợp quay ngược máy.

- Sinh thiết: Khi có tổn thương bấm bằng kìm sinh thiết, cắt polyp khi thấy polyp có cuống.

- Cầm máu bằng que bông có thấm adrenalin 1 % hoặc kim cầm máu.

VI. THEO DÕI, TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Ít xảy ra tai biến

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Nội soi tiêu hóa, Khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai, Nhà xuất bản y học.

NỘI SOI TRỰC TRÀNG ỐNG CỨNG

I. ĐỊNH NGHĨA

Nội soi trực tràng ống cứng là thủ thuật đưa ống cứng vào hậu môn trực tràng để chẩn đoán và điều trị các bệnh lý vùng hậu môn trực tràng.

II. CHỈ ĐỊNH

- Soi cấp cứu: trường hợp chảy máu tiêu hóa thấp, nặng

- Soi thường: cho tất cả các bệnh lý vùng hậu môn - trực tràng

+ Ỉa máu

+ Rối loạn đại tiện: đau hậu môn, ỉa không tự chủ, khó đại tiện

+ Rối loạn phân

+ Viêm đại trực tràng chảy máu

+ Crohn hậu môn

+ Ung thư hậu môn trực tràng

+ Polyp hậu môn trực tràng

+ Rò hậu môn

+ Nứt hậu môn

+ Ngứa hậu môn

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Không có chống chỉ định tuyệt đối

- Thận trọng khi người bệnh quá già yếu, có thai hoặc các trường hợp viêm phổi cấp nặng, có cản trở không đưa ống soi vào được

IV. CHUẨN BỊ

1. Phương tiện

- Phòng soi kín và bàn soi trực tràng

- Dụng cụ soi: ống soi trực tràng cứng có độ dài 10-15-25-30 cm với đường kính 2 cm hoặc ống soi hậu môn dài 10 cm

+ Nguồn sáng

+ Máy hút, kìm gắp

+ Bông băng

2. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích để hợp tác với thầy thuốc

- Thụt tháo 2 lần (tối hôm trước và sáng hôm sau trước khi soi 3 giờ) hoặc bơm Microlax 2 lần (tối hôm trước và sáng hôm sau)

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế người bệnh

- Người bệnh chổng mông, qu 2 đầu gối

- Hoặc tư thế nằm nghiêng trái, co chân trên bàn phẳng nằm ngang

2. Tiến hành

- Quan sát bên ngoài hậu môn

- Thăm trực tràng bằng ngón tay đeo găng

- Lắp và kiểm tra dụng cụ soi trước khi soi

- Bôi trơn ống soi

- Đưa từ từ nhẹ nhàng ống soi vào trực tràng, quan sát tổn thương trong quá trình rút ống soi, vừa rút dần ống soi vừa nhận định tổn thương (nếu có)

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Ít xảy ra tai biến

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Nội soi tiêu hóa, Khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai, Nhà xuất bản y học.

NỘI SOI ĐẠI TRỰC TRÀNG TOÀN BỘ ỐNG MỀM KHÔNG SINH THIẾT

I. ĐỊNH NGHĨA

Soi đại tràng là một kỹ thuật đưa một ống soi mềm qua hậu môn đi ngược lên đến manh tràng để quan sát toàn bộ niêm mạc đại tràng. Nếu cần thiết có thể tiến hành sinh thiết tổn thương ở đại tràng và một số thủ thuật như cắt polyp, lấy dị vật, tiêm cầm máu

II. CHỈ ĐỊNH

1. Nội soi đại tràng chẩn đoán

- Người bệnh có tiền sử gia đình có người bị mắc ung thư đại tràng

- Đi ngoài phân đen (soi dạ dày bình thường)

- Thiếu máu chưa rõ nguyên nhân

- Test tìm hồng cầu trong phân dương tính

- Iả chảy kéo dài chưa rõ nguyên nhân

- Iả chảy cấp tính

- Rối loạn phân

- Rối loạn đại tiện

- Kiểm tra những bất thường trên phim XQ khung đại tràng

- Đau bụng không rõ nguyên nhân

- Xuất huyết tiêu hóa thấp không rõ nguyên nhân

- Soi kiểm tra định k người bệnh có polyp, ung thư đại trực tràng

- Bệnh túi thừa

- Các bệnh viêm đại tràng

2. Nội soi đại tràng điều trị

- Cắt polyp

- Lấy dị vật

- Cầm máu

- Nong chỗ hẹp

- Điều trị xoắn đại tràng

3. Nội soi đại tràng theo dõi

- Sau cắt polyp

- Có loạn sản nặng

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thủng đại tràng Viêm phúc mạc Suy tim

Người bệnh nhồi máu cơ tim mới

Mới phẫu thuật ở đại tràng, mổ ở tiểu khung

Phình lớn động mạch chủ bụng

Bệnh túi thừa cấp tính

Người bệnh có tắc mạch phổi

Tình trạng shock

Người bệnh đang có thai (3 tháng đầu và 3 tháng cuối)

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- 1 Bác sĩ đã được đào tạo về nội soi đại tràng và đã được cấp chứng chỉ nội soi

- 2 điều dưỡng

2. Phương tiện

- 1 máy nội soi đại tràng ống mềm có video hoặc không có video, có chiều dài 130-140cm hoặc 165-180cm

- 1 kìm sinh thiết phù hợp với kênh sinh thiết của máy

- Overtube

- Thuốc nhuộm màu để phát hiện tổn thương nghi ngờ: xanhmethylene, Indigocarmin,

- Thuốc tiền mê: Seduxen 10mg, Hypnovel 2.5-5mg

3. Người bệnh

- Chế độ ăn

Ngừng các thuốc có chứa sắt 3-4g ngày trước soi

Ăn chế độ ăn không có chất xơ 1 ngày trước soi

- Làm sạch đại tràng bằng 2 cách

+ Dùng thuốc nhuận tràng: Có nhiều loại thuốc nhưng hiện nay dùng Fortrans, Fleet. Dùng 3 gói thuốc pha vào 3 lít nước đun sôi để nguội uống trước khi soi 6 giờ

Chú ý: Nếu người bệnh có bán tắc hay tắc ruột không dùng thuốc nhuận tràng

+ Phương pháp thụt rửa: Nếu người bệnh không uống được thuốc nhuận tràng hoặc người bệnh có bán tắc ruột, thụt sạch 3 lần trước khi soi

Chú ý: Đối với người bệnh bị táo bón cần dùng thuốc nhuận tràng 3 ngày trước khi soi: Forlax, Duphalac theo liều khuyến cáo

- Hỏi kỹ tiền sử dị ứng với các thuốc tiền mê, giảm đau, giảm nhu động

- Người bệnh ký vào giấy đồng ý soi

4. Hồ sơ bệnh án

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

3.1. Nguyên tắc chung

Bơm hơi vừa đủ và hút hơi thừa để tránh chướng hơi

Đưa đèn vào nhẹ nhàng và chỉ đưa máy khi đã nhìn rõ đường

Phải rút bớt máy và làm ngắn lại mỗi khi có thể thực hiện được

Khi khó đưa máy phải thay đổi tư thế người bệnh

3.2. Kỹ thuật soi

Tư thế người bệnh: nằm ngửa hoặc nghiêng trái

- Bước đầu tiên: thăm dò hậu môn, trực tràng rồi đưa đèn vào sua khi đã bôi trơn bằng lidocaine hoặc silicone, KY

- Đưa máy qua trực tràng: ít gặp khó khăn

- Đưa máy qua đại tràng Sigma: có 2 kiểu cuộn

+ Cuộn a: khi đầy máy, máy tiến lên cao, ra phái trước trực tràng, sau đó lại vòng xuống và ra sau. Phải hút hơi và quay đèn theo chiều kim đồng hồ hoặc ngược lại và hút hơi

+ Cuộn kiểu g: thay đổi tư thế hút hơi và ép vào vùng hố chậu trái, bình thường góc trái cách hậu môn 40-70cm

- Đưa máy qua góc lách: - niêm mạc đại tràng vùng góc lách nhận biết dễ qua nội soi, khi khó đẩy đẻn phải rút đèn quay ngược kim đồng hồ hoặc thay đổi tư thế

- Qua đại tràng ngang: khi đoạn này quá dài phải hút bớt hơi và ép bụng ở vùng đại tràng Sigma

- Tới manh tràng: hút bớt hơi và ép vào vùng đại tràng ngang hoặc đại tràng Sigma, đại tràng góc lách và giữa bụng

- Qua van Bauhin: hướng đầu đèn xuống sâu hơn vị trí của van, sau đó bơm hơi căng manh tràng, rồi rút đèn lên tới mép van. Bơm hơi căng để mở lỗ van và đẩy đèn vào hồi tràng để nhận biết hồi tràng

VI. THEO DÕI

- Người bệnh trong và sau khi quá trình soi được theo dõi liên tục trên monitoring về tình trạng huyết động và độ bão hòa oxy

- Nếu người bệnh có dùng thuốc tiền mê theo dõi cho tới lúc tỉnh hoàn toàn

- Theo dõi mạch huyết áp và những triệu chứng như: đau bụng, chướng bụng, buồn nôn,

- Người bệnh có làm thủ thuật cần được theo dõi các triệu chứng báo động: đau bụng, ỉa ra máu

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Thủng đại tràng: hay gặp nhất (0.14%-0.2%)

- Vị trí hay thủng: đại tràng Sigma

- Điều trị ngoại khoa là chính

- Điều trị bảo tồn trong trường hợp đại tràng chuẩn bị rất sạch: hút sạch dịch, kháng sinh, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch. Theo dõi sát để phẫu thuật kịp thời.

2. Nhiễm khuẩn huyết: kháng sinh dự phòng ở người bệnh có nguy cơ cao: người bệnh phải thay van nhân tạo, người bệnh có suy giảm miễn dịch, xơ gan cổ trướng.

3. Trướng hơi nhiều: hút hết hơi

4. Phản xạ dây X: Atropin

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Jonathan Cohen. (2007). Colon. 121-164. Advanced Digestive Endoscopy

2. Wilcox CM., Munoz-Navas Miguel., Sung JJY.( 2008). Atlas of clinical gastrointestinal endoscopy. Saunders Elsevier.

3. Jerow D., Way MD., Dogulas KR et al ( 2009). Colonoscopy. Willey Blackwel

4. DanL Longo,  AS. Fauci (2010). Harrisons Gastroenterology and Hepatology.

NỘI SOI ĐẠI TRỰC TRÀNG TOÀN BỘ ỐNG MỀM CÓ DÙNG THUỐC TIỀN MÊ

I. ĐỊNH NGHĨA

Là một phương pháp chẩn đoán, đưa đèn soi mềm từ hậu môn đi ngược lên đến manh tràng để quan sát tổn thương của toàn bộ đại tràng.

II. CHỈ ĐỊNH

Cho tất cả các trường hợp nghi ngờ bệnh lý đại tràng.

1. Chỉ định soi đại tràng chẩn đoán

- Người bệnh có tiền sử gia đình có người mắc ung thư đại tràng

- Đi ngoài phân đen (soi dạ dày bình thường)

- Thiếu máu chưa rõ nguyên nhân

- Hemocult dương tính

- Ỉa chảy kéo dài chưa rõ nguyên nhân (soi để sinh thiết từng đoạn để chẩn đoán colite collagene)

- Ỉa chảy cấp tính

- Rối loạn đại tiện

- Kiểm tra những bất thường không rõ trên phim X Quang

- Đau dọc khung đại tràng chưa rõ nguyên nhân

- Chảy máu thấp chưa rõ nguyên nhân

- Soi kiểm tra định k người bệnh có polyp, ung thư đại tràng

- Bệnh túi thừa

- Các bệnh viêm đại tràng do mọi nguyên nhân

2. Chỉ định soi đại tràng điều trị

- Cắt polyp

- Lấy dị vật

- Cầm máu

- Nong chỗ hẹp

- Điều trị xoắn đại tràng (và manh tràng)

3. Chỉ định soi đại tràng theo dõi

- Sau cắt polyp, nếu polyp lành tính, soi kiểm tra sau 3 năm, sau đó cứ 5 năm một lần

- Người bệnh viêm đại tràng có loạn sản nặng

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp

- Tăng huyết áp chưa kiểm soát được

- Nghi ngờ thủng tạng rỗng

- Nghi ngờ phình, tách động mạch chủ

- BN trong tình trạng suy hô hấp

- BN suy tim nặng

- BN rối loạn tâm thần không hợp tác

- Chống chỉ định tương đối: tụt huyết áp HA tâm trương < 90mmHg.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: bác sỹ đã có chứng chỉ tốt nghiệp nội soi Tiêu hóa và 2 điều dưỡng phụ nội soi.

2. Phương tiện

2.1. Bộ máy nội soi đại tràng ống mềm

- Máy soi đại tràng có video hoặc không có video dài 130 - 140 cm là hay dùng nhất

- Máy soi đại tràng dài 165- 180 cm cho phép quan sát tốt manh tràng trong trường hợp đại tràng quá dài.

- Máy soi đại tràng ngắn 70-110 cm để soi đại tràng

2.2. Các phụ tùng đi kèm

- Kìm sinh thiết, dây cắt polyp

- Kìm lấy dị vật

- Kìm tiêm cầm máu

- Overtube

- Thuốc nhuộm màu để phát hiện tổn thương nhỏ: xanh methylen, indigo carmin, mực tàu v.v để đánh dấu chỗ polyp đã cắt.

2.3. Các thuốc dùng trong soi đại tràng

- Thuốc tiền mê: Midazolam 5 mg/ml, Propofol 10 mg/ml

- Thuốc giảm đau: Fentanyl 0,1 mg/2 ml

3. Người bệnh: được chuẩn bị làm sạch đại tràng trước. Người bệnh tối hôm trước khi soi ăn cháo. Người bệnh uống Fortran 3 gói pha với 3 lít nước trong vòng 2 tiếng trước khi nội soi 6h. Sau khi đi vệ sinh sạch sẽ nội soi đại tràng. Nếu Người bệnh táo bón, cho người bệnh uống thuốc nhuận tràng Folax x 3 gói/ ngày trong 3 ngày.

3.1. Chế độ ăn

- Ngừng các thuốc có chất sắt trước 3-4 ngày

- Ăn chế độ ăn không có chất xơ 1 ngày

3.2. Chuẩn bị đại tràng

- Có nhiều cách để rửa sạch đại tràng nhưng hiện nay người ta thấy dùng dung dịch uống Fortrans là hiệu quả nhất, loại trừ trường hợp người bệnh có biểu hiện bán tắc thì phải áp dụng phương pháp thụt rửa nhiều lần (3 lít nước muối sinh lý hoặc nước ấm)

- Dùng Fortrans có thể buồn nôn, nên dùng thuốc của nhóm Metoclopramid, Domperidon, Cisapride

- Đối với các người bệnh bị táo bón, có thể cho chuẩn bị bằng cách cho dùng thuốc nhuận tràng (Forlax) trong vài ngày trước soi

- Nếu người bệnh không uống được khối lượng nước lớn, người ta có thể đặt ống thông dạ dày rồi bơm dịch qua đó

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Quy trình tiền mê

- Người bệnh được thăm khám tổng thể, làm điện tâm đồ thường quy trước soi

- Người bệnh được đặt đường truyền Glucose 5 % hoặc Ringer Lactate

- Mắc Lifescope để theo dõi: Sp02, nhịp tim, nhịp thở, huyết áp

- Thở oxy qua ống thông mũi

- Liều ban đầu: Midazolam 2 mg và Fentanyl 25 µg tiêm tĩnh mạch, có thể tăng thêm một liều tương tự cứ sau 2-3 phút nếu cần. Có thể dùng tới 5 mg Midazolam và 100 µg Fentanyl

- Trong trường hợp có ức chế hô hấp Naloxone 0,4 mg tiêm tĩnh mạch

- Liều ban đầu với propofol: 20-40 mg mỗi 10 giây tùy đáp ứng đến khi bắt đầu mê, người cao tuổi: giảm liều. Tốc độ truyền: 2 ml/10 giây

- Sau khi tiến hành xong thủ thuật người bệnh được theo dõi trên lifescope 15-30 phút tại phòng hồi tỉnh trước khi ra viện

5.2. Kỹ thuật soi

- Tư thế người bệnh: nằm ngửa hoặc nghiêng trái

- Ở tư thế nằm ngửa thì dễ áp dụng, dễ nhìn thấy ánh sáng qua thành bụng và người bệnh dễ thở hơn

- Còn ở tư thế nghiệng trái: dễ đưa đèn qua chỗ nối trực tràng-đại tràng sigma

- Bước đầu tiên: thăm hậu môn trực tràng rồi đưa đền vào sau khi đã bôi trơn máy bằng mỡ lidocain hoặc silicon

- Soi đoạn trực tràng ít gặp khó khăn, có thể quan sát toàn bộ trực tràng khi phối hợp quay ngược máy

- Khó khăn đầu tiên là khi đưa đèn qua đại tràng sigma, đoạn này đại tràng rất lỏng lẻo, dễ tạo thành cuộn kiểu α. Khi đẩy máy, máy tiến lên cao ra phía trước trực tràng sau đó lại vòng xuống và ra sau. Phải rút hơi và quay đèn theo chiều kim đồng hồ hoặc ngược lại và hút hơi

- Cuộn kiểu omega: đôi khi đưa đèn qua đại tràng sigma dễ tạo một góc nhọn ở chỗ nối đại tràng sigma và đại tràng xuống, phải thay đổi tư thế, hút hơi và ép hố chậu trái. Bình thường góc trái cách hậu môn 40-70 cm

- Góc lách đôi khi cuộn ngược, khó đẩy đèn, phải rút đèn quay ngược chiều kim đồng hồ hoặc thay đổi tư thế.

- Qua đại tràng ngang thường ít khó khăn, nhưng khi đoạn này quá dài phải hút hơi và ép bụng ở đại tràng sigma, đại tràng góc lách và giữa bụng

- Phải cho đèn tới manh tràng bằng cách hút bớt hơi, ép vùng đại tràng ngang hoặc đại tràng sigma hoặc đại tràng góc lách và thay đổi tư thế

- Để qua van Bauhin: hướng đầu đèn xuống sâu hơn vị trí của van, sau đó bơm căng manh tràng rồi rút đèn lên tới mép dưới van. Bơm hơi căng để mở lỗ van và đẩy đèn vào, hổi tràng dễ nhận biết vì hình ảnh niêm mạc hơi lần sần

Những khó khăn trong soi đại tràng có thể do 1 trong 5 nguyên nhân:

+ Sau khi phẫu thuật ở tiểu khung hoặc mổ đại tràng

+ Viêm túi thừa

+ Bất thường về giả phẫu: đại tràng quá dài

+ Ở các người bệnh quá béo, khó ép bụng hoặc ép không có kết quả

+ Những người bệnh gầy, bé

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Theo dõi: toàn trạng BN trong quá trình làm thủ thuật

- Phát hiện và xử trí các biến chứng (chảy máu khi lấy bệnh phẩm, thủng đại tràng, mạch chậm hoặc ngừng tim do cường phế vị), ghi vào phiếu trả kết quả hoặc cho BN nhập viện xử trí tiếp tùy thuộc từng biến chứng.

6.1. Các biến chứng soi đại tràng

6.1.1. Thủng đại tràng: Hay gặp nhất 0,14-0,2 %

- Nguyên nhân: Hay liên quan tới dính sau mổ, túi thừa viêm nặng, viêm loét nặng, hẹp đại tràng, bác sỹ ít kinh nghiệm

- Vị trí hay thủng: đại tràng sigma

- Thủng có thể do: đưa đèn không đúng hướng, đứt dây dính, bơm hơi phối hợp với ép từ ngoài vào chỗ đại tràng bệnh lý, thủng túi thừa do bơm hơi quá căng

- Điều trị: ngoại khoa là chính

- Trừ trường hợp thủng diastatic, chúng ta có thể giữ điều trị nội khoa, nhưng chỉ trong trường hợp đại tràng chuẩn bị rất sạch: điều trị bằng hút sạch dịch, kháng sinh và nuôi dưỡng bằng truyền. Nếu theo dõi có các biến chứng: sốt, co cứng bụng, bạch cầu cao thì phải chuyển xử trí ngoại khoa.

6.1.2. Nhiễm khuẩn huyết:

- Cần phải điều trị kháng sinh dự phòng ở các người bệnh có nguy cơ cao: người bệnh thay van nhân tạo, người bệnh có suy giảm miễn dịch, xơ gan cổ chướng

6.1.3. Chướng hơi nặng:

- Do bơm hơi nhiều, để đề phòng thủng phải chụp bụng không chuẩn bị

- Hút hết hơi

6.1.4. Vasovagal reflex: mạch chậm, hạ huyết áp, lạnh chân tay

Điều trị: Atropin

6.1.5. Biến chứng liên quan với tiền mê

6.2. Biến chứng của soi đại tràng điều trị:

6.2.1. Chảy máu sau cắt polyp: 0,7 - 2,24 %

6.2.2. Thủng đại tràng: Khi cắt các polyp không cuống, cắt vào thành hoặc cường độ điện mạnh làm hoại tử thành.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Nội soi tiêu hóa, Khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai, Nhà xuất bản y học.

NỘI SOI ĐẠI TRÀNG TOÀN BỘ ỐNG MỀM CÓ DÙNG THUỐC GÂY MÊ

I. ĐỊNH NGHĨA

Là một phương pháp chẩn đoán, đưa đèn soi mềm từ hậu môn đi ngược lên đến manh tràng để quan sát tổn thương của toàn bộ đại tràng.

II. CHỈ ĐỊNH

Cho tất cả các trường hợp nghi ngờ bệnh lý đại tràng.

1. Chỉ định soi đại tràng chẩn đoán

- Người bệnh có tiền sử gia đình có người mắc ung thư đại tràng

- Đi ngoài phân đen (soi dạ dày bình thường)

- Thiếu máu chưa rõ nguyên nhân

- Hemocult dương tính

- Ỉa chảy kéo dài chưa rõ nguyên nhân (soi để sinh thiết từng đoạn để chẩn đoán colite collagene).

- Ỉa chảy cấp tính

- Rối loạn đại tiện

- Kiểm tra những bất thường không rõ trên phim X Quang

- Đau dọc khung đại tràng chưa rõ nguyên nhân

- Chảy máu thấp chưa rõ nguyên nhân

- Soi kiểm tra định k người bệnh có polyp, ung thư đại tràng

- Bệnh túi thừa

- Các bệnh viêm đại tràng do mọi nguyên nhân

2. Chỉ định soi đại tràng điều trị

- Cắt polyp

- Lấy dị vật

- Cầm máu

- Nong chỗ hẹp

- Điều trị xoắn đại tràng (và manh tràng)

3. Chỉ định soi đại tràng theo dõi

- Sau cắt polyp, nếu polyp lành tính, soi kiểm tra sau 3 năm, sau đó cứ 5 năm một lần.

- Người bệnh viêm đại tràng có loạn sản nặng

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp.

- Tăng huyết áp chưa kiểm soát được.

- Nghi ngờ thủng tạng rỗng.

- Nghi ngờ phình, tách động mạch chủ.

- Người bệnh trong tình trạng suy hô hấp.

- Người bệnh suy tim nặng.

- Người bệnh rối loạn tâm thần không hợp tác.

- Chống chỉ định tương đối: tụt huyết áp HA tâm trương < 90mmHg.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: bác sỹ đã có chứng chỉ tốt nghiệp nội soi Tiêu hóa và 2 điều dưỡng phụ nội soi.

2. Phương tiện

2.1. Bộ máy nội soi đại tràng ống mềm

- Máy soi đại tràng có video hoặc không có video dài 130 - 140 cm là hay dung nhất.

- Máy soi đại tràng dài 165- 180 cm cho phép quan sát tốt manh tràng trong trường hợp đại tràng quá dài.

- Máy soi đại tràng ngắn 70-110 cm để soi đại tràng

2.2. Các phụ tùng đi kèm

- Kìm sinh thiết, dây cắt polyp

- Kìm lấy dị vật

- Kìm tiêm cầm máu

- Overtube

- Thuốc nhuộm màu để phát hiện tổn thương nhỏ: xanh metylen, indigo carmin, mực tàu v.v để đánh dấu chỗ polyp đã cắt

2.3. Các thuốc dùng trong soi đại tràng

- Thuốc tiền mê: Midazolam 5 mg/ml, Propofol 10 mg/ml

- Thuốc giảm đau: Fentanyl 0,1 mg/2 ml

3. Người bệnh: được chuẩn bị làm sạch đại tràng trước. BN tối hôm trước khi soi ăn cháo. BN uống Fortran 3 gói pha với 3 lít nước trong vòng 2 tiếng trước khi nội soi 6h. Sau khi đi vệ sinh sạch sẽ nội soi đại tràng. Nếu BN táo bón, cho BN uống thuốc nhuận tràng Folax x 3 gói/ ngày trong 3 ngày.

3.1. Chế độ ăn

- Ngừng các thuốc có chất sắt trước 3-4 ngày

- Ăn chế độ ăn không có chất xơ 1 ngày

3.2. Chuẩn bị đại tràng

- Có nhiều cách để rửa sạch đại tràng nhưng hiện nay người ta thấy dùng dung dịch uống Fortrans là hiệu quả nhất, loại trừ trường hợp người bệnh có biểu hiện bán tắc thì phải áp dụng phương pháp thụt rửa nhiều lần (3 lít nước muối sinh lý hoặc nước ấm).

- Dùng Fortrans có thể buồn nôn, nên dùng thuốc của nhóm Metoclopramid, Domperidon, Cisapride.

- Đối với các người bệnh bị táo bón, có thể cho chuẩn bị bằng cách cho dùng thuốc nhuận tràng (Forlax) trong vài ngày trước soi.

- Nếu người bệnh không uống được khối lượng nước lớn, người ta có thể đặt ống thông dạ dày rồi bơm dịch qua đó.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Quy trình gây mê

- Người bệnh được thăm khám tổng thể, làm điện tâm đồ thường quy trước soi.

- Người bệnh được đặt đường truyền Glucose 5 % hoặc Ringer Lactate.

- Mắc Lifescope để theo dõi: Sp02, nhịp tim, nhịp thở, huyết áp.

- Thở oxy qua ống thông mũi

- Liều ban đầu: Midazolam 2 mg và Fentanyl 25 µg tiêm tĩnh mạch, có thể tăng thêm một liều tương tự cứ sau 2-3 phút nếu cần. Có thể dùng tới 5 mg Midazolam và 100 µg Fentanyl.

- Trong trường hợp có ức chế hô hấp Naloxone 0,4 mg tiêm tĩnh mạch.

- Liều ban đầu với propofol: 20-40 mg mỗi 10 giây tùy đáp ứng đến khi bắt đầu mê, người cao tuổi: giảm liều. Tốc độ truyền: 2 ml/10 giây.

- Sau khi tiến hành xong thủ thuật người bệnh được theo dõi trên lifescope 15-30 phút tại phòng hồi tỉnh trước khi ra viện.

2. Kỹ thuật soi

- Tư thế người bệnh: nằm ngửa hoặc nghiêng trái

- Ở tư thế nằm ngửa thì dễ áp dụng, dễ nhìn thấy ánh sáng qua thành bụng và người bệnh dễ thở hơn.

- Còn ở tư thế nghiệng trái: dễ đưa đèn qua chỗ nối trực tràng- đại tràng sigma.

- Bước đầu tiên: thăm hậu môn trực tràng rồi đưa đền vào sau khi đã bôi trơn máy bằng mỡ lidocain hoặc silicon.

- Soi đoạn trực tràng ít gặp khó khăn, có thể quan sát toàn bộ trực tràng khi phối hợp quay ngược máy.

- Khó khăn đầu tiên là khi đưa đèn qua đại tràng sigma, đoạn này đại tràng rất lỏng lẻo, dễ tạo thành cuộn kiểu α. Khi đẩy máy, máy tiến lên cao ra phía trước trực tràng sau đó lại vòng xuống và ra sau. Phải rút hơi và quay đèn theo chiều kim đồng hồ hoặc ngược lại và hút hơi

- Cuộn kiểu omega: đôi khi đưa đèn qua đại tràng sigma dễ tạo một góc nhọn ở chỗ nối đại tràng sigma và đại tràng xuống, phải thay đổi tư thế, hút hơi và ép hố chậu trái. Bình thường góc trái cách hậu môn 40-70 cm.

- Góc lách đôi khi cuộn ngược, khó đẩy đèn, phải rút đèn quay ngược chiều kim đồng hồ hoặc thay đổi tư thế.

- Qua đại tràng ngang thường ít khó khăn, nhưng khi đoạn này quá dài phải hút hơi và ép bụng ở đại tràng sigma, đại tràng góc lách và giữa bụng.

- Phải cho đèn tới manh tràng bằng cách hút bớt hơi, ép vùng đại tràng ngang hoặc đại tràng sigma hoặc đại tràng góc lách và thay đổi tư thế.

- Để qua van Bauhin: hướng đầu đèn xuống sâu hơn vị trí của van, sau đó bơm căng manh tràng rồi rút đèn lên tới mép dưới van. Bơm hơi căng để mở lỗ van và đẩy đèn vào, hổi tràng dễ nhận biết vì hình ảnh niêm mạc hơi lần sần.

Những khó khăn trong soi đại tràng có thể do 1 trong 5 nguyên nhân:

+ Sau khi phẫu thuật ở tiểu khung hoặc mổ đại tràng

+ Viêm túi thừa

+ Bất thường về giả phẫu: đại tràng quá dài

+ Ở các người bệnh quá béo, khó ép bụng hoặc ép không có kết quả

+ Những người bệnh gầy, bé

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Theo dõi: toàn trạng người bệnh trong quá trình làm thủ thuật.

- Phát hiện và xử trí các biến chứng (chảy máu khi lấy bệnh phẩm, thủng đại tràng, mạch chậm hoặc ngừng tim do cường phế vị), ghi vào phiếu trả kết quả hoặc cho người bệnh nhập viện xử trí tiếp tùy thuộc từng biến chứng.

1. Các biến chứng soi đại tràng

1.1. Thủng đại tràng: Hay gặp nhất 0,14-0,2 %

- Nguyên nhân: Hay liên quan tới dính sau mổ, túi thừa viêm nặng, viêm loét nặng, hẹp đại tràng, bác sỹ ít kinh nghiệm

- Vị trí hay thủng: đại tràng sigma

- Thủng có thể do: đưa đèn không đúng hướng, đứt dây dính, bơm hơi phối hợp với ép từ ngoài vào chỗ đại tràng bệnh lý, thủng túi thừa do bơm hơi quá căng.

- Điều trị: ngoại khoa là chính.

- Trừ trường hợp thủng diastatic, chúng ta có thể giữ điều rị nội khoa, nhưng chỉ trong trường hợp đại tràng chuẩn bị rất sạch: điều trị bằng hút sạch dịch, kháng sinh và nuôi dưỡng bằng truyền. Nếu theo dõi có các biến chứng: sốt, co cứng bụng, bạch cầu cao thì phải chuyển xử trí ngoại khoa.

1.2. Nhiễm khuẩn huyết

Cần phải điều trị kháng sinh dự phòng ở các người bệnh có nguy cơ cao: người bệnh thay van nhân tạo, người bệnh có suy giảm miễn dịch, xơ gan cổ chướng

1.3. Chướng hơi nặng

- Do bơm hơi nhiều, để đề phòng thủng phải chụp bụng không chuẩn bị

- Hút hết hơi

1.4. Vasovagal reflex: mạch chậm, hạ huyết áp, lạnh chân tay

Điều trị: Atropin

1.5. Biến chứng liên quan với tiền mê

2. Biến chứng của soi đại tràng điều trị

2.1. Chảy máu sau cắt polyp: 0,7 - 2,24 %

2.2. Thủng đại tràng: Khi cắt các polyp không cuống, cắt vào thành hoặc cường độ điện mạnh làm hoại tử thành

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Nội soi tiêu hóa, Khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai, Nhà xuất bản y học.

NỘI SOI ĐẠI TRỰC TRÀNG TOÀN BỘ ỐNG MỀM CÓ SINH THIẾT

I. ĐỊNH NGHĨA

Soi đại tràng là một kỹ thuật đưa một ống soi mềm qua hậu môn đi ngược lên đến manh tràng để quan sát toàn bộ niêm mạc đại tràng. Nếu cần thiết có thể tiến hành sinh thiết tổn thương ở đại tràng và một số thủ thuật như cắt polyp, lấy dị vật, tiêm cầm máu

II. CHỈ ĐỊNH

1. Nội soi đại tràng chẩn đoán

- Người bệnh có tiền sử gia đình có người bị mắc ung thư đại tràng

- Đi ngoài phân đen (soi dạ dày bình thường)

- Thiếu máu chưa rõ nguyên nhân

- Test tìm hồng cầu trong phân dương tính

- Iả chảy kéo dài chưa rõ nguyên nhân

- Iả chảy cấp tính

- Rối loạn phân

- Rối loạn đại tiện

- Kiểm tra những bất thường trên phim XQ khung đại tràng

- Đau bụng không rõ nguyên nhân

- Xuất huyết tiêu hóa thấp không rõ nguyên nhân

- Soi kiểm tra định kỳ người bệnh có polyp, ung thư đại trực tràng

- Bệnh túi thừa

- Các bệnh viêm đại tràng

2. Nội soi đại tràng điều trị

- Cắt polyp

- Lấy dị vật

- Cầm máu

- Nong chỗ hẹp

- Điều trị xoắn đại tràng

3. Nội soi đại tràng theo dõi

- Sau cắt polyp

- Có loạn sản nặng

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Thủng đại tràng

2. Viêm phúc mạc

3. Suy tim

4. Người bệnh nhồi máu cơ tim mới

5. Mới phẫu thuật ở đại tràng, mổ ở tiểu khung

6. Phình lớn động mạch chủ bụng

7. Bệnh túi thừa cấp tính

8. Người bệnh có tắc mạch phổi

9. Tình trạng shock

10. Người bệnh đang có thai (3 tháng đầu và 3 tháng cuối)

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- 01 Bác sĩ đã được đào tạo về nội soi đại tràng và đã được cấp chứng chỉ nội soi

- 02 điều dưỡng

2. Phương tiện

- 01 máy nội soi đại tràng ống mềm có video hoặc không có video, có chiều dài 130-140cm hoặc 165-180cm

- 01 kìm sinh thiết phù hợp với kênh sinh thiết của máy

- Overtube

- Thuốc nhuộm màu để phát hiện tổn thương nghi ngờ: xanhmethylene, Indigocarmin.

- Thuốc tiền mê: Seduxen 10mg, Hypnovel 2.5-5mg

3. Người bệnh

- Chế độ ăn

+ Ngừng các thuốc có chứa sắt 3-4g/ ngày trước soi

+ Ăn chế độ ăn không có chất xơ 1 ngày trước soi

- Làm sạch đại tràng bằng 2 cách:

+ Dùng thuốc nhuận tràng: Có nhiều loại thuốc nhưng hiện nay dùng Fortrans, Fleed. Dùng 3 gói thuốc pha vào 3 lít nước đun sôi để nguội uống trước khi soi 6 giờ.

Chú ý: Nếu người bệnh có bán tắc hay tắc ruột không dùng thuốc nhuận tràng

+ Phương pháp thụt rửa: Nếu người bệnh không uống được thuốc nhuận tràng hoặc người bệnh có bán tắc ruột, thụt sạch 3 lần trước khi soi

Chú ý: Đối với người bệnh bị táo bón cần dùng thuốc nhuận tràng 3 ngày trước khi soi: Forlax, Duphalac theo liều khuyến cáo

- Hỏi kỹ tiền sử dị ứng với các thuốc tiền mê, giảm đau, giảm nhu động

- Người bệnh ký vào giấy đồng ý soi

4. Hồ sơ bệnh án

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

3.1. Nguyên tắc chung

Bơm hơi vừa đủ và hút hơi thừa để tránh chướng hơi

Đưa đèn vào nhẹ nhàng và chỉ đưa máy khi đã nhìn rõ đường Phải rút bớt máy và làm ngắn lại mỗi khi có thể thực hiện được Khi khó đưa máy phải thay đổi tư thế người bệnh.

3.2. Kỹ thuật soi

Tư thế người bệnh: nằm ngửa hoặc nghiêng trái

- Bước đầu tiên: thăm dò hậu môn, trực tràng rồi đưa đèn vào sua khi đã bôi trơn bằng lidocaine hoặc silicone, KY

- Đưa máy qua trực tràng: ít gặp khó khăn

- Đưa máy qua đại tràng Sigma: có 2 kiểu cuộn

+ Cuộn a: khi đầy máy, máy tiến lên cao, ra phía trước trực tràng, sau đó lại vòng xuống và ra sau. Phải hút hơi và quay đèn theo chiều kim đồng hồ hoặc ngược lại và hút hơi.

+ Cuộn kiểu g: thay đổi tư thế hút hơi và ép vào vùng hố chậu trái, bình thường góc trái cách hậu môn 40-70cm.

- Đưa máy qua góc lách: - niêm mạc đại tràng vùng góc lách nhận biết dễ qua nội soi, khi khó đẩy đẻn phải rút đèn quay ngược kim đồng hồ hoặc thay đổi tư thế

- Qua đại tràng ngang: khi đoạn này quá dài phải hút bớt hơi và ép bụng ở vùng đại tràng Sigma.

- Tới manh tràng: hút bớt hơi và ép vào vùng đại tràng ngang hoặc đại tràng Sigma, đại tràng góc lách và giữa bụng.

- Qua van Bauhin: hướng đầu đèn xuống sâu hơn vị trí của van, sau đó bơm hơi căng manh tràng, rồi rút đèn lên tới mép van. Bơm hơi căng để mở lỗ van và đẩy đèn vào hồi tràng để nhận biết hồi tràng.

- Rửa tổn thương khi phân hay chất bẩn làm che lấp tổn thương

- Tiến hành nhuộm mau bằng Indigocarmin hay xanh methylen với tổn thương nghi ngờ

- Sinh thiết với tổn thương nghi ngờ: viêm loét, loạn sản, polyp

VI. THEO DỖI

- Người bệnh trong và sau khi quá trình soi được theo dõi liên tục trên monitoring về tình trạng huyết động và độ bão hòa oxy.

- Nếu người bệnh có dùng thuốc tiền mê theo dõi cho tới lúc tỉnh hoàn toàn

- Theo dõi mạch huyết áp và những triệu chứng như: đau bụng, chướng bụng, buồn nôn.

- Người bệnh có làm thủ thuật cần được theo dõi các triệu chứng báo động: đau bụng, ỉa ra máu.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Thủng đại tràng: hay gặp nhất (0.14%-0.2%)

- Vị trí hay thủng: đại tràng Sigma

- Điều trị ngoại khoa là chính

- Điều trị bảo tồn trong trường hợp đại tràng chuẩn bị rất sạch: hút sạch dịch, kháng sinh, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch. Theo dõi sát để phẫu thuật kịp thời.

2. Nhiễm khuẩn huyết: kháng sinh dự phòng ở người bệnh có nguy cơ cao: người bệnh phải thay van nhân tạo, người bệnh có suy giảm miễn dịch, xơ gan cổ trướng.

3. Trướng hơi nhiều: hút hết hơi.

4. Phản xạ dây X: Atropin.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Jonathan Cohen. (2007). Colon. 121-164. Advanced Digestive Endoscopy

2. Wilcox CM., Munoz-Navas Miguel., Sung JJY.( 2008). Atlas of clinical gastrointestinal endoscopy. Saunders Elsevier

3. Jerow D., Way MD., Dogulas KR et al ( 2009). Colonoscopy. Willey Blackwel

4. DanL Longo, AS.Fauci (2010). Harrisons Gastroenterology and Hepatology.

NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG CAN THIỆP-ĐẶT STENT ĐƯỜNG MẬT-TỤY

I. ĐẠI CƯƠNG

Nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND) can thiệp-đặt stent đường mật-tụy là kỹ thuật đưa stent bằng kim loại hoặc bằng nhựa qua nội soi mật tụy ngược dòng vào đường mật hoặc vào đường tụy chính qua máy nội soi tá tràng với mục đích dẫn lưu mật xuống tá tràng hoặc dẫn lưu dịch tụy xuống tá tràng qua.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Đặt stent đường mật

- Ung thư đường mật vùng rốn gan.

- Ung thư đường mật vùng ngoài rốn gan khi không còn còn khả năng phẫu thuật.

- Hẹp đường mật lành tính

- Rò mật ruột

- Sỏi lớn ống mật chủ chưa thể lấy ngay được

- Sỏi ống mật chủ nhưng người bệnh trong tình trạng nặng không cho phép lấy sỏi

- Nhiễm trùng đường mật cần dẫn lưu

2. Đặt stent đường tụy

- Dẫn lưu dịch tụy dự phòng viêm tụy cấp sau chụp mật tụy ngược dòng, sau cắt u

bóng Vater qua nội soi tá tràng.

- Viêm tụy mạn có tắc nghẽn cần dẫn lưu ống tụy

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh mới bị nhồi máu cơ tim

- Bệnh lý tim phổi nặng

- Dị ứng với thuốc cản quang

- Rối loạn đông máu nặng

- Giảm tiểu cầu

- Đang dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: 01 bác sỹ chuyên làm NSMTND, 01 kỹ thuật viên gây mê, 03 điều dưỡng trong đó có điều dưỡng phải sử dụng được máy C- Arm.

2. Phương tiện, thuốc, trang thiết bị và vật tư tiêu hao

2.1. Phương tiện

- Phòng nội soi cho phép chiếu tia Xquang, có hệ thống oxy.

- Máy tăng sáng xquang (C.Arm).

- Hệ thống máy nội soi tá tràng (máy nội soi cửa sổ bên) với kênh làm thủ thuật có đường kính 4,2mm, canun.

- Nguồn cắt đốt.

- Máy theo dõi lifescope và dụng cụ cấp cứu: mặt nạ, bong bóp, nội khí quản

- Áo chì 5 bộ

2.2. Thuốc

- Thuốc mê và tiền mê: midazolam 5mg từ 1- 4 ống, fantanyl 0,1 mg từ 1-3 ống, propofol 20 ml 1- 4 ống.

- Thuốc cản quang 50ml (telebrix, xenetix) 1-2 lọ.

2.3. Trang thiết bị và vật tư

- 01catheter, 02 dây dẫn (guidewire), 01 dao cắt cơ vòng Oddi.

- Ống đẩy stent

- Stent đường mật: 02 stent kim loại hoặc 02 stent nhựa loại 7- 10 F, 10-12 cm

- Stent đường tụy: 01stent nhựa 5F- 3 cm

- Găng tay 10 đôi

- Áo mổ 02

3. Người bệnh

- Nhịn ăn trước khi làm thủ thuật 8 giờ

- Đặt đường truyền tĩnh mạch

4. Hồ sơ bệnh án

Người bệnh được làm hồ sơ vào viện điều trị nội trú, đã được làm các xét nghiệm cơ bản, như: chức năng gan, thận, nhóm máu, đông máu cơ bản, chức năng tụy, các marker virut, điện tâm đồ

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: để đảm bảo có thể tiến hành tiền mê hoặc gây mê, đảm bảo có thể tiến hành thủ thuật gây chảy máu.

2. Kiểm tra người bệnh: đánh giá chức năng sống của người bệnh để đảm bảo an toàn trước khi làm thủ thuật, đã tuân thủ nhịn ăn trước đó.

3. Thực hiện kỹ thuật

Sau khi người bệnh được tiền mê hoặc gây mê, sẽ tiến hành thủ thuật:

3.1. Đưa máy xuống tá tràng

- Máy nội soi qua thực quản "bán mù", do đó không quan sát được toàn bộ thực quản.

- Máy nội soi vào dạ dày: Đưa đầu dây nội soi qua thân vị và hang vị để đến lỗ môn vị rồi vào hành tá tràng.

- Máy qua gối trên tá tràng vào đoạn II tá tràng: Quay đầu máy soi lên trên ở vị trí trung gian và đẩy máy vào đoạn II tá tràng. Quay máy 900 sang bên phải với đầu máy quay sang phải và lên trên sẽ nhìn thấy phần giữa của đoạn II tá tràng và papilla. Rút máy ra để máy đi dọc theo góc bờ cong nhỏ và nằm trong dạ dày đoạn ngắn nhất khoảng 60-70 cm cách cung răng trên. Thường để ống soi ở vị trí ngắn nhất cho phép quan sát trực diện với papilla để luồn catheter vào papilla được thuận lợi.

3.2. Tìm Papilla

Cho người bệnh nằm hơi sấp sẽ nhìn thấy trực diện papilla nằm ở đoạn DIII tá tràng có hình dáng và kích thước khác nhau. Papilla có mầu hồng sẫm hơn màu hồng của niêm mạc tá tràng, phía trên có nếp niêm mạc to trùm lên trên papilla gọi là mũ papilla, phía dưới có những nếp niêm mạc chạy dọc hội tụ vào papilla, ở đỉnh Papilla có lỗ tiết mật, có kích thước to nhỏ khác nhau, qua lỗ này có thể thấy dịch mật chảy vào tá tràng.

3.3. Luồn Catheter vào papilla để bơm thuốc cản quang

Việc thành công của thủ thuật này tùy theo kinh nghiệm của người làm thủ thuật, tùy theo hình dạng và tổn thương ở papilla. Để đầu catheter đối diện với papilla, đẩy từ từ vào và hướng lên vị trí 11giờ theo hướng của đường mật chính, để vào đường tụy, hướng catheter vào vị trí 1giờ theo hướng của ống tuỵ. Đưa sâu catheter vào 3 - 5 cm để chụp đường mật. Tốt nhất là đầu catheter nằm sâu vào đường mật ở ngã 3 đường mật (đi qua chỗ đổ của túi mật vào ống mật chủ). Khi bơm thuốc, thuốc sẽ tỏa đều vào đường mật.

3.4. Bơm thuốc chụp đường mật hoặc chụp đường tụy

- Nồng độ thuốc cản quang: thuốc cản quang được pha loãng với nước cất với tỉ lệ 50%.

- Số lượng thuốc cản quang: từ 30ml - 100ml, tu theo mức độ giãn đường mật. Khi chụp đường tuỵ không nên bơm nhiều thuốc cản quang, vì nếu bơm nhiều sẽ làm tăng áp lực đường tuỵ gây biến chứng viêm tuỵ.

- Chụp đường tụy bằng 5-10 ml thuốc cản quang.

3.5. Đặt stent đường mật trong trường hợp hẹp tại rốn gan

- Trường hợp này cần đặt 2 stent vào 2 nhánh gan phải và trái.

- Đưa guidewire vào qua catheter sau khi chụp đường mật lên nhánh gan phải sau đó rút catheter ra, đưa dao cắt vào theo dây dẫn. Tiến hành cắt cơ vòng Oddi. Để dây dẫn lại trong đường mật gan phải, rút dao cắt ra.

- Đưa catheter lên gan trái hoặc sử dụng chính dao cắt đưa lên gan trái, rồi đưa dây dẫn vào qua catheter hoặc dao cắt lên gan trái.

- Sau khi tiến hành đặt được hai dây dẫn vào hai đường trong gan trái và gan phải, tiến hành lần lượt đặt stent gan phải và gan trái.

- Đặt stent chủ yếu dùng phối hợp dùng ống đẩy stent và nẫy elevator.

3.6. Đặt stent đường mật trong trường hợp hẹp tại ống mật chủ

- Trường hợp này cần đặt 1 stent vào nhánh gan phải.

- Đưa dây dẫn vào qua catheter sau khi chụp đường mật, lên nhánh gan sau đó rút catheter ra, đưa dao cắt vào theo dây dẫn. Có thể ngay từ đầu không dùng catheter mà thay vòa đó là dùng dao để đưa vào chụp đường mật. Tiến hành cắt cơ cơ vòng Oddi.

- Tiến hành đặt stent gan phải giống như trên

3.7. Đặt stents đường mật trong trường hợp sỏi lớn ống mật chủ

Trường hợp này có thể đặt 2 hoặc nhiều stent, kỹ thuật giống đặt stent như trên nhưng đầu trong của stent chỉ cần nằm ở ống gan chung là đủ.

3.8. Đặt stent đường tụy

- Sau khi dao cắt vào đường tụy thường tại vị trí 1giờ, đưa dây dẫn vào trong ống tụy. Tiến hành cắt papilla. Rút dao cắt còn giữa lại dây dẫn.

- Tiến hành đặt stent ống tụy như đối với stent đường mật.

VI. THEO DÕI

- Theo dõi những biến chứng của gây mê như suy hô hấp, tụt huyết áp

- Theo dõi phát hiện viêm tụy cấp: đau bụng, tình trạng ổ bụng, xét nghiệm amylase và lipase sau thủ thuật.

- Theo dõi thủng tá tràng: tình trạng bụng, chụp cắt lớp nếu thấy nghi ngờ thủng ra kgoang sau phúc mạc.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Hàng đầu là viêm tụy cấp với tỉ lệ khoảng 5%. Nhịn ăn nuôi dưỡng tĩnh mạch dùng kháng sinh nếu có biểu hiện nhiễm trùng hoặc trước đó người bệnh có nhiễm trùng đường mật.

- Thủng tá tràng do cắt cơ Oddi, hay gặp ở những trường hợp có túi thừa tá tràng, papilla nằm cạnh hoặc trong túi thừa. Điều trị phẫu thuật.

- Viêm đường mật, hay xảy ra trong trường hợp tắc mật do ung thư đường mật mà sau nội soi chụp mật mật tụy ngược dòng mà không đặt được stent. Dùng kháng sinh và dẫn lưu mật qua da trong trường hợp thất bại dẫn lưu mật qua papilla.

- Chảy máu do cắt cơ Oddi. Nội soi cầm máu

- Biến chứng liên quan tới gây mê: tụt huyết áp, suy hô hấp, buồn nôn hoặc nôn. Tiến hành truyền dịch, thở oxy.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế, Quy trình kỹ thuật bệnh viện.

2. Sivak M. V. Gastroenterologic Endoscopy 1987

3. Baron T.H. ERCP 2008

NỘI SOI CAN THIỆP - TIÊM XƠ BỞI GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN

I. ĐẠI CƯƠNG

Tiêm xơ búi giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi là kỹ thuật tiêm vào tĩnh mạch thực quản (TMTQ) chất gây xơ hóa nhằm làm ngừng chảy máu hoặc ngăn ngừa biến chứng vỡ tĩnh mạch thực quản.

II. CHỈ ĐỊNH

- Tiêm xơ cấp cứu: ở người bệnh khi đang có xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ TMTQ hoặc tiến hành sau một số phương pháp nội khoa khác (ép tại chỗ vỡ tĩnh mạch bằng các loại ống thông khác nhau, truyền các thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa).

- Tiêm xơ có chuẩn bị: ở người bệnh đã có tiền sử xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ TMTQ.

III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh đang trong tình trạng sốc giảm thể tích tuần hoàn, Huyết áp dưới 90/60mmHg.

- Người bệnh nghi ngờ nhồi máu cơ tim, hội chứng mạch vành cấp, phình tách động mạch chủ, rối loạn nhịp tim phức tạp, tăng huyết áp không kiểm soát được, suy hô hấp.

- Khi có phối hợp giãn tĩnh mạch ở phình vị hoặc ở thân vị.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: 1 bác sỹ và 2 điều dưỡng thành thục kỹ thuật nội soi tiêm xơ.

2. Phương tiện

- Dàn máy nội soi, dây soi có kênh thủ thuật.

- Thuốc tiền mê: Midazolam, Fentanyl trong trường hợp người bệnh kích thích cần sử dụng thuốc tiền mê.

- Kim tiêm xơ, bơm tiêm 20ml, bơm tiêm 50ml.

- Các chất gây xơ tĩnh mạch:

+ Chất sử dụng rộng rãi: polidocanon 1%.

+ Các loại khác: oleat d’ethanolamin 5%, chlorhydrate de quinin-uree, morrhuat de sodium, tetradecyl sulfat 1,5%, cồn tuyệt đối.

3. Người bệnh

- Người bệnh phải nhịn ăn tối thiểu 6giờ. Nếu <6giờ và cần phải nội soi can thiệp ngay thì người bệnh phải được rửa dạ dày sạch trước soi.

- Người bệnh hoặc người nhà người bệnh phải được giải thích trước và ký giấy cam đoan đồng ý làm thủ thuật.

- Trường hợp cấp cứu, người bệnh phải được hồi sức tích cực trước soi, bao gồm đặt đường truyền tĩnh mạch truyền dịch truyền máu để bù thể tích tuần hoàn, thở oxy kính, mắc monitor theo dõi trước khi làm nội soi. Người bệnh suy hô hấp, rối loạn ý thức phải được đặt nội khí quản, kiểm soát tình trạng hô hấp trước soi.

4. Hồ sơ bệnh án

- Người bệnh sau khi tiến hành thủ thuật phải được ghi vào Phiếu kết quả nội soi để trả lại cho người bệnh.

- Giấy cam đoan đồng ý làm thủ thuật phải được lưu tối thiểu 6 tháng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Soi thực quản-dạ dày-tá tràng đánh giá mức độ giãn TMTQ, dấu hiệu vỡ tĩnh mạch, những tổn thương phối hợp.

- Có 03 phương pháp tiêm:

+ Tiêm vào trong lòng tĩnh mạch: mỗi mũi tiêm từ 2-10ml, trung bình 5ml. Mỗi lần tiêm từ 20-60ml.

+ Tiêm dưới niêm mạc cạnh búi giãn tĩnh mạch: mỗi mũi tiêm từ 0,5-3ml. Mỗi lần tiêm từ 15-30ml.

+ Tiêm hỗn hợp: vừa tiêm vào trong lòng tĩnh mạchphối hợp với tiêm dưới niêm mạc cạnh các búi tĩnh mạch. Bắt đầu tiêm vào dưới niêm mạc cạnh 2 bên thành tĩnh mạch rồi sau đó tiêm vào trong lòng tĩnh mạch.

- Vị trí tiêm: bắt đầu tiêm ở vị trí cách tâm vị vài mm vào các búi tĩnh mạch, vòng theo chu vi của thực quản (thường là tiêm vào 3 điểm). Sau đó tiêm cao dần lên thực quản. Thường bắt đàu tiêm vào búi đang chảy máu hoặc có nguy cơ chảy máu.

- Kỹ thuật tiêm:

+ Sau khi xác định vị trí tiêm, đẩy vỏ của kim tiêm xơ ra khỏi kênh hoạt động của máy và cố định vào vị trí đó.

+ Đẩy kim tiêm xơ ra khỏi vỏ và bơm chất gây xơ.

+ Người phụ soi rút kim tụt vào trong vỏ của kim và kéo vỏ của kim 2cm về phía máy nội soi, trong khi đó người soi quan sát và tìm các vị trí cần tiêm khác rồi di chuyển kim tiêm xơ cố định vào các vị trí này.

VI. THEO DÕI

- Lưu ý người bệnh can thiệp trong tình trạng cấp cứu có nguy cơ rối loạn chức năng tuần hoàn, hô hấp. Luôn phải theo dõi tình trạng người bệnh trong quá trình làm thủ thuật.

- Theo dõi các biến chứng khác của nội soi tiêu hoá, đặc biệt là thủng ống tiêu hóa.

- Người bệnh nằm theo dõi 24 giờ sau tiêm xơ và ăn chế độ lỏng và lạnh.

- Theo dõi 24giờ: phân, chất nôn, mạch, huyết áp, triệu chứng đau ngực…

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Đau ngực sau xương ức, nuốt khó, nuốt đau: thường hết tự nhiên sau 72 giờ và thực hiện chế độ ăn lỏng và thuốc giảm đau.

- Tràn dịch màng phổi: thường số lượng dịch ít, tự khỏi.

- Loét thực quản: thuốc chống bài tiết acid và sucralfat.

- Hẹp thực quản: hẹp nhiều cần nong thực quản

- Rối loạn vận động thực quản.

- Chảy máu tại chỗ tiêm: thường chảy ít, khỏi khi chén ép thực quản bằng ống soi.

- Sốt do nhiễm khuẩn huyết: kháng sinh.

- Tử vong: hiếm gặp (0-10%).

- Thủng thực quản: do hoại tử xuyên thành, gây áp xe và rò thực quản, điều trị ngoại khoa, kháng sinh, dinh dưỡng tĩnh mạch.

- Bệnh phổi do trào ngược.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế, Quy trình kỹ thuật bệnh viện.

2. Daniel S. Camara, MD, FACP. (1986). "Update in Injection Sclerotherapy of Esophageal Varices)". J Intensive Care Med 1: 171-177.

NỘI SOI CAN THIỆP - THẮT BỞI GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN BẰNG VÕNG CAO SU

I. ĐỊNH NGHĨA

Thắt tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su là phương pháp qua đường nội soi dạ dày dùng vòng cao su thắt các búi tĩnh mạch giãn to làm cho máu không còn lưu thông trong tĩnh mạch vỡ và ngừng lại dẫn đến hình thành huyết khối và do đó xơ hóa thành tĩnh mạch.

II. CHỈ ĐỊNH

- Thắt cấp cứu khi đang chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản.

- Người bệnh giãn tĩnh mạch thực quản trong tiền sử có chảy máu.

- Người bệnh có giãn to tĩnh mạch thực quản, có nguy cơ vỡ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Hôn mê gan.

- Có kèm theo giãn tĩnh mạch phình vị dạ dày.

- Suy gan nặng.

- Suy tim phổi cấp.

- Choáng nặng, không có hồi sức hỗ trợ.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- 01 bác sỹ có trình độ nội soi thuần thục.

- 02 điều dưỡng biết sử dụng các dụng cụ nội soi và nắm được các bước tiến hành thủ thuật.

2. Phương tiện

- Máy nội soi ống mềm cửa sổ thẳng có đường can thiệp tương đối lớn: GIF1-T30 hoặc GIF2- T20.

- Ống hút có thể lắp nhiều vòng cao su.

- Vòng cao su.

3. Người bệnh

- Nhịn ăn ít nhất 6h trước khi làm thủ thuật.

- Giải thích kỹ cho người bệnh biết mục đích, lợi ích, tai biến của thủ thuật. Cho người bệnh ký giấy cam đoan.

4. Hồ sơ bệnh án

Ghi rõ tình trạng của người bệnh trước khi làm thủ thuật, mạch, huyết áp.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

Tên, tuổi người bệnh. Tình trạng toàn thân, mạch, huyết áp.

2. Kiểm tra người bệnh

- Bác sỹ khám tình trạng người bênh, các bệnh phối hợp.

- Điều dưỡng do mạch, huyết áp.

3. Thực hiện kỹ thuật

- Soi thực quản dạ dày để nhận định mức độ giãn tĩnh mạch thực quản, vị trí giãn, các tổn thương phối hợp ở dạ dày.

- Tiến hành lồng vòng cao su vào ống hút, sau đó lắp ống hút có vòng cao su vào đầu đèn soi, mỗi lần lắp được 6 vòng cao su.

- Đưa máy nội soi (đã gắn với súng bắn) vào sát búi tĩnh mạch cần thắt, hút từ từ để búi tĩnh mạch chui vào trong vòng nhựa.

- Quay tay quay 1 vòng theo chiều kim đồng hồ để vòng cao su tuột ra khỏi ống hút.

- Đưa đầu máy soi đến vị trí búi giãn khác để thắt tiếp.

- Vị trí thắt: cách tâm vị vài cm và vào nhiều búi tĩnh mạch theo vòng chu vi của thực quản.

- Các đợt thắt cách nhau khoảng 2-3 tuần.

VI. THEO DÕI

- Sau khi thắt người bệnh nằm theo dõi trong 24 giờ, ăn thức ăn lỏng, mềm trong 24 giờ.

- Theo dõi toàn trạng, mạch, huyết áp.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Chảy máu tại búi thắt: truyền máu kết hợp dùng thuốc.

- Đau sau xương ức, khó nuốt: ăn lỏng, dùng thuốc giảm đau.

- Loét thực quản: dùng thuốc giảm tiết axit.

- Hội chứng não cửa chủ.

- Sốt: dùng kháng sinh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ứng dụng nội soi trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý tiêu hóa (2001)

2. Endoscopic therapy for Upper Gastrointestinal, Variceal hemorrhage, Volume two: 2834-2851.

NỘI SOI CAN THIỆP - NONG THỰC QUẢN BẰNG BÓNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Nội soi can thiệp (NSCT) nong thực quản bằng bóng là tiến hành đưa bóng vào vị trí hẹp của thực quản qua đường nội soi sau đó bơm hơi với mục đích làm rộng phần bị hẹp của thực quản.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Hẹp thực quản do các nguyên nhân như:

- Viêm thực quản trào ngược

- Do bỏng

- Do tia xạ

2. Bệnh tâm vị co thắt (achalasia)

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Mới phẫu thuật thực quản

- Tổn thương sâu tại thực quản dễ dẫn đến thủng thực quản khi nong

- Mới bị nhồi máu cơ tim

- Bệnh lý tim phổi nặng

- Rối loạn đông máu nặng

- Giảm tiểu cầu nặng

- Đang dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: 1 bác sỹ chuyên nội soi tiêu hóa, 1 kỹ thuật viên gây mê, 2 điều dưỡng.

2. Phương tiện, thước và vật tư tiêu hao

2.1. Phương tiện

- Phòng nội soi có hệ thống oxy

- Hệ thống máy nội soi dạ dày cửa sổ thẳng, canun

- Máy theo dõi lifescope và dụng cụ cấp cứu: mặt nạ, bóng bóp, nội khí quản

- Bóng nong thực quản

- Bóng nong tâm vị dài 15 -20 cm đường kính: 3; 3,5; 4 cm và bộ bơm hơi có đo áp lực, dùng cho điều trị bệnh tâm vị co thắt.

- Bóng dài 4 cm đường kính 2 cm và bộ bơm hơi có đo áp lực, dùng nong thực quản cho những trường hợp hẹp thực quản do các nguyên nhân khác.

- Một dây dẫn (guidewire) kim loại dài 2 m

- Thuốc và trang thiết bị vật tư tiêu hao

2.2. Thuốc

Thuốc mê và tiền mê: midazolam 5mg từ 1- 4 ống, fantanyl 0,1 mg từ 1-3 ống, propofol 20 ml 1- 4 ống

2.3. Vật tư

- Găng tay 6 đôi

- Áo mổ 02

3. Người bệnh

- Nhịn ăn trước khi làm thủ thuật 8 giờ

- Đặt đường truyền tĩnh mạch

4. Hồ sơ bệnh án

- Người bệnh được làm hồ sơ vào viện điều trị nội trú, đã được làm các xét nghiệm cơ bản, như: chức năng gan, thận, nhóm máu, đông máu cơ bản, chức năng tụy, các xét nghiệm virus, điện tâm đồ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: để đảm bảo có thể tiến hành tiền mê hoặc gây mê, đảm bảo có thể tiến hành thủ thuật gây chảy máu

2. Kiểm tra người bệnh: đánh giá chức năng sống của người bệnh để đảm bảo an toàn trước khi làm thủ thuật, đã tuân thủ nhịn ăn trước đó

3. Thực hiện kỹ thuật:

3.1. Nong tâm vị bằng bóng hơi

Sau khi người bệnh được tiền mê hoặc gây mê, sẽ tiến hành thủ thuật:

- Đưa máy nội soi dạ dày cửa sổ thẳng vào dạ dày, qua kênh sinh thiết đưa dây dẫn vào dạ dày, rút máy nội soi.

- Qua dây dẫn đưa bóng hơi vào vị trí cơ thắt dưới của thực quản, vị trí cơ thắt dưới nằm ở đoạn giữa của bóng.

- Đưa máy nội soi vào đi cùng để quan sát vị trí bóng.

- Tiến hành nong thực quản với áp lực 5-12 Psi trong thời gian 60 giây.

+ Rút bóng và dây dẫn.

3.2. Nong các vị trí hẹp tại thực quản

Về nguyên tắc cũng giống nong tâm vị nhưng tại các vị trí khác và sử dụng bóng hơi nhỏ 2cm dài 4 cm.

VI. THEO DÕI

- Theo dõi những biến chứng của gây mê như suy hô hấp, tụt huyết áp

- Theo dõi phát hiện thủng thực quản: đau ngực, tràn khí dưới da, chụp phim Xquang lồng ngực nếu nghi ngờ có thủng thực quản.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Thủng thực quản: trường hợp nhẹ có thể điều trị bảo tồn bằng nhịn ăn nuỗi dưỡng tĩnh mạch, kháng sinh và giảm tiết axít. Đối với trường hợp nặng cần điều trị phẫu thuật.

- Biến chứng liên quan tới tiền mê và gây mê: tụt huyết áp, suy hô hấp, buồn nôn hoặc nôn. Tiến hành truyền dịch, thở oxy.

NỘI SOI CAN THIỆP - CẮT GẮP BÃ THỨC ĂN DẠ DÀY

I. ĐẠI CƯƠNG

Nội soi can thiệp cắt gắp bã thức ăn trong dạ dày là một kỹ thuật can thiệp nhằm lấy bỏ bã thức ăn trong dạ dày. Có hai loại bã thức ăn là phytobezoar (từ rau, thực vật) và trichobenzoar (từ tóc, lông)

II. CHỈ ĐỊNH

Bã thức ăn ở trong dạ dày

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh nghi ngờ nhồi máu cơ tim, hội chứng mạch vành cấp, phình tách động mạch chủ, rối loạn nhịp tim phức tạp, tăng huyết áp không kiểm soát được, suy hô hấp, tụt huyết áp

- Các trường hợp nghi ngờ thủng ống tiêu hoá

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: 1 bác sỹ và 2 điều dưỡng thành thục kỹ thuật

2. Phương tiện

- Dàn máy nội soi, dây soi có kênh thủ thuật

- Thòng lọng (snaire) kích thước lớn

- Rọ gắp dị vật

- Ống overtube

3. Người bệnh

- Người bệnh phải nhịn ăn tối thiểu 6 giờ.

- Người bệnh hoặc người nhà người bệnh phải được giải thích trước và ký giấy cam đoan đồng ý làm thủ thuật.

- Người bệnh nên được khuyên sử dụng đồ uống có ga trước 1 tuần: Cocacola…

4. Hồ sơ bệnh án

- Người bệnh sau khi tiến hành thủ thuật phải được ghi vào Phiếu kết quả nội soi để trả lại cho người bệnh. Nếu người bệnh nội trú thì dán kết quả vào bệnh án.

- Giấy cam đoan đồng ý làm thủ thuật phải được lưu tối thiểu 6 tháng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH.

- Đưa ống overtube qua máy soi.

- Nội soi dạ dày theo quy trình.

- Dùng thòng lọng cắt nhỏ từng phần cục bã thức ăn. Đôi khi bã thức ăn rất khó cắt.

- Sau khi cắt nhỏ cục bã thức ăn, dùng rọ gắp dần kéo ra ngoài qua đường miệng bằng cách kéo cả dây máy soi ra ngoài.

VI. THEO DÕI TAI BIẾN

- Biến chứng thủng, chảy máu

- Biến chứng tắc ruột do các mảnh cục bã thức ăn lưu thông trong lòng ruột và gây tắc ruột.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nib Soehendra, Kenneth F. Binmoeller, Hans Seifert, Hans Wilhelm Schreiber, “Therapeutic Endoscopy - Color atlas of operative techniques for the gastrointestinal tract”, Thieme 2005

NỘI SOI CAN THIỆP - SINH THIẾT NIÊM MẠC ỐNG TIÊU HÓA

I. ĐẠI CƯƠNG

Sinh thiết niêm mạc ống tiêu hoá qua nội soi là một phương pháp giúp lấy bệnh phẩm tổn thương để làm mô bệnh học định danh giải phẫu bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH

Mọi tổn thương bệnh lý phát hiện được trên nội soi

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh mắc các bệnh lý rối loạn đông cầm máu hoặc có nguy cơ rối loạn đông cầm máu: thiếu hụt các yếu tố đông máu bẩm sinh (hemophilia) hoặc mắc phải (xơ gan, dùng các thuốc chống đông), giảm tiểu cầu (tự miễn, do thuốc hoặc xơ gan) hoặc người bệnh có sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.

- Nếu người bệnh được làm xét nghiệm, chống chỉ định sinh thiết khi Tiểu cầu < 50 G/l, tỷ lệ prothrombin < 50%, thiếu hụt yếu tố đông máu < 50%.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: 1 bác sỹ và 1 điều dưỡng thành thục kỹ thuật sinh thiết niêm mạc ống tiêu hóa qua nội soi

2. Phương tiện

- Kim sinh thiết qua nội soi

- Ống đựng có dung dịch Formol để cố định bệnh phẩm

3. Người bệnh

- Nhịn ăn tối thiểu 6 giờ

- Người bệnh được giải thích thủ thuật nội soi trướng

- Người bệnh phải ký cam kết làm thủ thuật

4. Hồ sơ giấy tờ: ghi vào kết quả nội soi đã tiến hành sinh thiết

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tiến hành nội soi tiêu hoá thông thường. Khi thấy tổn thương cần lấy bệnh phẩm làm mô bệnh học thì tiến hành sinh thiết.

Đưa kìm sinh thiết quả kênh thủ thuật, quan sát trên màn hình, khi đầu kìm sinh thiết tới gần tổn thương, người phụ giúp mở kìm sinh thiết, bác sỹ soi đẩy kìm sát vào tổn thương để người phụ đóng kìm kinh thiết, bác sĩ soi giật ngược lại dây sinh thiết để cắt lấy bệnh phẩm.

Vị trí sinh thiết đối với ổ loét là niêm mạc rìa xung quanh ổ loét, đối với khối u là ở các vị trí khác nhau. Không sinh thiết vào các mạch máu hoặc vùng niêm mạc có dị sản mạch.

Trường hợp khó, nên phối hợp với các kỹ thuật hình ảnh nội soi (tu thuộc thế hệ máy soi) như NBI, FICE hoặc nhuộm màu bằng thuốc nhuộm để xác định chính xác vị trí sinh thiết.

Bệnh phẩm lấy ra được cố định vào ống đựng có chứa Formon.

VI. THEO DÕI TAI BIẾN

Sinh thiết có nguy cơ chảy máu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nib Soehendra, Kenneth F. Binmoeller, Hans Seifert, Hans Wilhelm Schreiber, “Therapeutic Endoscopy - Color atlas of operative techniques for the gastrointestinal tract”, Thieme 2005.

NỘI SOI CAN THIỆP- ĐẶT DẪN LƯU NANG GIẢ TỤY VÀO DẠ DÀY

I. ĐẠI CƯƠNG

Nội soi can thiệp đặt dẫn lưu nang giả tuỵ vào dạ dày là một kỹ thuật nhằm dẫn lưu dịch nang giả tuỵ qua một ống nhựa (stent) vào trong lòng dạ dày.

II. CHỈ ĐỊNH

- Nang giả tuỵ kích thước lớn (>6cm) gây triệu chứng đau hoặc gây biến chứng nhiễm trùng.

- Nang giả tuỵ gây ép thành dạ dày quan sát được trên nội soi dạ dày.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh mới bị nhồi máu cơ tim

- Bệnh lý tim phổi nặng

- Dị ứng với thuốc cản quang

- Rối loạn đông máu nặng

- Giảm tiểu cầu

- Đang dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu

- Nang tụy không ép vào thành dạ dày trên nội soi.

VI. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: 1 bác sỹ chuyên làm nội soi mật tụy nược dòng, 1 kỹ thuật viên gây mê, 3 điều dưỡng trong đó có điều dưỡng phải sử dụng được máy C- Arm.

2. Phương tiện, thuốc, vật tư y tế

2.1. Phương tiện

- Phòng nội soi cho phép chiếu tia Xquang, có hệ thống oxy

- Máy tăng sáng xquang (C.Arm)

- Hệ thống máy nội soi tá tràng (máy nội soi cửa sổ bên) với kênh làm thủ thuật có đường kính 4,2mm, canuyn.

- Nguồn cắt đốt.

- Máy theo dõi lifescope và dụng cụ cấp cứu: mặt nạ, bong bóp, nội khí quản

- Áo chì 5 bộ

- Thuốc và trang thiết bị vật tư tiêu hao

2.2. Thuốc

- Thuốc mê và tiền mê: midazolam 5mg từ 1- 4 ống, fantanyl 0,1 mg từ 1-3 ống, propofol 20 ml 1- 4 ống.

- Thuốc cản quang 50ml (telebrix, xenetix) 1-2 lọ.

2.3. Vật tư

- 02 dây dẫn ( guidewire) 0.035, 01 dao cắt cơ vòng Oddi, 01 dao cắt điểm.

- Ống đẩy stent

- 02 stent nhựa loại đuôi lợn 7 F, 7 cm.

- Găng tay 10 đôi

- Áo mổ 02

3. Người bệnh

- Ký giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật

- Nhịn ăn trước khi làm thủ thuật 8 giờ

- Đặt đường truyền tĩnh mạch

4. Hồ sơ bệnh án

Người bệnh được làm hồ sơ vào viện điều trị nội trú, đã được làm các xét nghiệm cơ bản, như: chức năng gan, thận, nhóm máu, đông máu cơ bản, chức năng tụy, các marker vi rút, điện tâm đồ

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: để đảm bảo có thể tiến hành tiền mê hoặc gây mê, đảm bảo có thể tiến hành thủ thuật gây chảy máu

2. Kiểm tra người bệnh: đánh giá chức năng sống của người bệnh để đảm bảo an toàn trước khi làm thủ thuật, đã tuân thủ nhịn ăn trước đó

3. Thực hiện kỹ thuật:

Sau khi người bệnh được tiền mê hoặc gây mê, sẽ tiến hành thủ thuật:

3.1. Đưa máy xuống dạ dày

- Máy nội soi qua thực quản "bán mù", do đó không quan sát được toàn bộ thực quản.

- Máy nội soi vào dạ dày: Đưa đầu dây nội soi vào dạ dày tìm điểm nang tụy ép vào thành dạ dày

3.2. Cắt thành dạ dày

Dùng dao cắt điểm chọc vuông góc với thành dạ dày vào nang tụy cho tới khi nào dịch nang chảy ra, chú ý sủ dụng nguồn căt đốt. Rút dao cắt luồn dây dẫn vào nang tụy qua thành dạ dày. Tiếp theo sau đó đưa dao cắt cơ vòng Oddi theo dây dẫn để cắt thành dạ dày. Chú ý cắt vừa đủ rộng để đặt 2 stent, nếu cắt rộng stent dễ tụt ra ngoài.

3.3. Đặt stent

- Đưa dây dẫn nằm trong nang tụy 2 vòng dưới hướng dẫn của màn tăng sáng.

- Qua dao cắt cơ vòng Oddi đưa dây dẫn thứ hai vào trong nang tụy giống như dây dẫn thứ nhất.

- Qua dây dẫn lần lượt dùng bộ đẩy stent đặt 2 stent vào trong nang tụy.

- Kiểm tra lại vị trí stent trong nang tụy dưới màn tăng sáng.

VI. THEO DÕI

- Theo dõi những biến chứng của gây mê như suy hô hấp, tụt huyết áp.

- Theo dõi phát hiện viêm tụy cấp: đau bụng, tình trạng ổ bụng, xét nghiệm amylase và lipase sau thủ thuật.

- Theo dõi chảy dịch từ nang ra ổ bụng: tình trạng bụng, chụp bụng không chuẩn bị.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Chảy máu do cắt thành dạ dày. Nội soi cầm máu.

- Biến chứng liên quan tới gây mê: tụt huyết áp, suy hô hấp, buồn nôn hoặc nôn. Tiến hành truyền dịch, thở oxy.

- Viêm tụy cấp. Nhịn ăn nuôi dưỡng tĩnh mạch dùng kháng sinh nếu có biểu hiện nhiễm trùng

- Chảy dịch nang vào ổ bụng: nhịn ăn nuôi tĩnh mạch

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế, Quy trình kỹ thuật bệnh viện.

2. Sivak M. V. Gastroenterologic Endoscopy 1987.

3. Kenneth F. Binmoeller, Nib Shoehendra.Gastroenterologic endoscopy. 2004.

4. Ginberg G.G. Clinical Gastrointestinal Endoscopy 2005.

5. Baron T.H. ERCP 2008.

NỘI SOI CAN THIỆP - ĐẶT BÓNG ĐIỀU TRỊ BÉO PHÌ

I. ĐỊNH NGHĨA

Đặt bóng điều trị béo phì là thủ thuật đưa bóng đặt vào trong lòng dạ dày. Bóng chiếm một phần diện tích trong lòng dạ dày tạo cảm giác no nên làm giảm bớt lượng thức ăn cần tiêu thụ hàng ngày giúp người bệnh giảm cân. Bóng được bơm căng bằng dung dịch nước muối sinh lý với thể tích 400 - 700ml. Thời gian đặt bóng tối đa là 180 ngày. Đặt bóng điều trị béo phì giúp giảm bớt chỉ định phẫu thuật

II. CHỈ ĐỊNH

- Chỉ định điều trị béo phì đối với các người bệnh không đáp ứng với các phương pháp giảm cân khác. Cần đánh giá đặt bóng trong dạ dày với các nguy cơ và các ích lợi trước mắt trong điều trị giảm cân. Giai đoạn đặt bóng tối da là 6 tháng

- Chỉ định đặt bóng tạm thời trước phẫu thuật giảm cân

- Chỉ định đối với các trường hợp béo phì có BMI > 40

- BMI 30 - 39 có bệnh lý liên quan đến béo phì, có nguy cơ mắc các bệnh lý béo phì.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Điều trị giảm cân vì lý do làm đẹp.

- BMI<30

- Người bệnh có tiền sử mổ dạ dày ruột

- Các bệnh lý ống tiêu hóa: viêm thực quản, loét dạ dày hành tá tràng, Crohn, xuất huyết tiêu hóa cao, giãn tĩnh mạch thực quản, giãn tĩnh mạch phình vị, bệnh lý dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, dị dạng mạch, hẹp ống tiêu hóa, thoát vị hoành, bất thường cấu trúc thực quản, túi thừa

- Các trường hợp có chống chỉ định nội soi

- Các trường hợp có biểu hiện thần kinh và tâm thần: rối loạn tâm lý nặng, nghiện rượu, nghiện ma túy...

- Người bệnh không sẵn sàng tham gia chương trình thay đổi hành vị, chương trình giám sát chế độ ăn.

- Người bệnh đang sử dụng aspirin, chống đông, thuốc kích ứng dạ dày khác không chịu sự giám sát y tế.

- Người bệnh có thai, đang cho con bú

IV. CHUẨN BỊ

1. Chuẩn bị người bệnh

- Kiểm tra kỹ chỉ định và chống chỉ định của phương pháp đặt bóng điều trị béo phì

- Giải thích các biến chứng

- Giải thích hiệu quả của phương pháp điều trị chỉ có thể đạt được nếu người bệnh tuân thủ chế độ ăn giảm béo nghiêm ngặt

2. Chuẩn bị dụng cụ

- Dụng cụ nội soi dạ dày

- Dụng cụ đặt bóng vào dạ dày là bộ dụng cụ BIB của hãng Allergan. Bóng được bơm căng bằng một ống có van một chiều. Dụng cụ đặt bóng BIB có ống thông với đường kính ngoài 6,5 mm. Kiểm tra dụng cụ BIB gồm một quả bóng kèm với hệ thống bơm bóng đặt trong 1 túi đựng dụng cụ không vô trùng chỉ sử dụng 1 lần. Các bộ phận này cần sử dụng cẩn thận, không được làm bong hỏng, nếu hỏng nên trả về cho nhà sản xuất. Đừng tháo bóng đừng cố sử dụng đừng cố tự lắp lại dụng cụ. Không được rửa dụng cụ, không ngâm trong dung dịch tẩy trùng. Khi dụng cụ bị bẩn cần trả lại nhà sản xuất.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Chuẩn bị người bệnh nội soi dạ dày theo quy trình kỹ thuật soi dạ dày.

- Thực hiện nội soi thực quản và nội soi dạ dày: quan sát và đánh giá bệnh lý dạ dày thực quản nếu không có các tổn thương phối hợp có chỉ định đặt bóng.

- Rút máy soi dạ dày ra ngoài.

- Đưa hệ thống đặt bóng BIB vào dạ dày: Bôi trơn hệ thống BIB.

- Đưa hệ thống BIB từ từ qua thực quản vào dạ dày.

- Đưa lại máy soi dạ dày vào để quan sát khẳng định bóng nằm trong dạ dày dưới cơ thắt tâm vị và nằm trong vùng phình vị.

- Rút nòng để đưa dụng cụ làm đầy bóng vào.

- Gắn van 3 chiều vào bơm tiêm và khóa vào với dụng cụ làm đầy bóng, xé túi bọc.

- Bơm dung dịch nước muối sinh lý vào bóng qua van 3 chiều mỗi lâm bơm 50 ml.

- Bơm dần dân cho tới khi làm đầy bóng tối thiểu là 400ml và tối đa là 700 ml.

- Sau khi đã bơm đủ dung dịch cần thiết tháo nòng ra và khóa van

- Rút ống thông ra dần dần và kiểm tra khẳng định van không bị xì

VI. THEO DÕI

- Tình trạng bụng để phát hiện sớm các biến chứng tắc ruột

- Cân nặng để xác định hiệu quả của phương pháp điều trị

- Triệu chứng đau bụng

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tắc ruột do bóng bơm không đủ căng, bóng bị rò rỉ, giảm độ căng của bóng làm bóng di chuyển xuống ruột non, tắc ruột sẽ gặp ở BN có mổ trước đó hay có viêm dính. Xử trí quan sát dưới C-ARM chọc qua da tháo bóng.

- Tắc thực quản nội soi khắc phục đẩy bóng xuống dạ dày

- Tổn thương ống tiêu hóa do đặt bóng vào các vị trí không thích hợp gây chảy máu, thủng chỉ định phẫu thuật.

- Giảm cân chưa đủ hay không giảm cân, giảm cân tạm thời thường đạt được hiệu quả nhưng duy trì giảm cân dài hạn thấp ở người bệnh béo phì nặng.

- Cảm giác buồn nôn, cảm giác nặng bụng, đau bụng, đau lưng thường xuyên hay có chu k, hội chứng trào ngược, loét dạ dày chỉ định điều trị thuốc giảm tiết

- Viêm, nhiễm trùng, sốt, đau quặn, ỉa chảy. do nhiễm khuẩn có thể từ dịch trong bóng xì ra điều trị kháng sinh

- Phản ứng ngừng tim, ngừng thở rất hiếm thường liên quan đến các vấn đề sức khỏe của bệnh béo phì

NỘI SOI CAN THIỆP - TIÊM CẦM MÁU

I. ĐẠI CƯƠNG

Nội soi can thiệp tiêm cầm máu là một phương pháp can thiệp điều trị nhằm mục đích cầm chảy máu tổn thương qua nội soi ống tiêu hoá. Biện pháp này có thể áp dụng cho tổn thương ở bất kể vị trí nào trong quá trình nội soi với ưu điểm là kỹ thuật đơn giản, rẻ tiền, có thể áp dụng dễ dàng. Cơ chế tác dụng dung dịch tiêm gồm nước muối sinh lý pha Adrenalin gây phồng lớp tổ chức dưới niêm mạc ép vào mạch máu đang chẩy máu để làm cầm máu và Adrenalin gây co mạch tại chỗ. Tuy nhiên ngày nay không khuến cáo dùng đơn thuần phương pháp này mà phối hợp với các phương pháp cầm máu khác.

II. CHỈ ĐỊNH

- Ổ loét niểm mạc ống tiêu hoá đang chảy máu hoặc có dấu hiệu vừa chảy máu có nguy cơ tái xuất huyết cao (Phân loại Forrest độ IA, IB, IIA, IIB).

- Rách tâm vị chảy máu

- Sau can thiệp qua nội soi tiêu hoá, tổn thương chảy máu hoặc có nguy cơ cao chảy máu có thể chỉ định tiêm cầm máu.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh đang trong tình trạng sốc giảm thể tích tuần hoàn, Huyết áp dưới 90/60mmHg.

- Người bệnh nghi ngờ nhồi máu cơ tim, hội chứng mạch vành cấp, phình tách động mạch chủ, rối loạn nhịp tim phức tạp, tăng huyết áp không kiểm soát được, suy hô hấp.

- Các trường hợp nghi ngờ thủng ống tiêu hoá

- Người bệnh không thể hợp tác được (bệnh lý tâm thần kinh), nếu bắt buộc soi phải sử dụng thuốc tiền mê

- Người bệnh có thai, nếu bắt buộc phải nội soi can thiệp phải giải thích trước cho người nhà và người bệnh các nguy cơ rủi ro cho thai và được sự đồng ý của người bệnh và gia đình, có ghi vào giấy cam đoan đồng ý làm thủ thuật.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: 1 bác sỹ và 2 điều dưỡng thành thục kỹ thuật nội soi tiêm cầm máu

2. Phương tiện

- Dàn máy nội soi, dây soi có kênh thủ thuật

- Kim tiêm cầm máu qua nội soi: nên sử dụng kim có đầu vát ngắn khoảng 4 - 5mm.

- Thuốc tiêm cầm máu: nước muối sinh lý, Adrenalin 1/10.000 x 2 ống

- Xi lanh 10ml x 1 cái.

- Thuốc tiền mê: Midazolam, Fentanyl trong trường hợp người bệnh kích thích cần sử dụng thuốc tiền mê

3. Người bệnh

- Người bệnh phải nhịn ăn tối thiểu 6h. Nếu <6 giờ và cần phải nội soi can thiệp ngay thì người bệnh phải được rửa dạ dày sạch trước soi.

- Người bệnh hoặc người nhà người bệnh phải được giải thích trước và ký giấy cam đoan đồng ý làm thủ thuật.

- Trường hợp cấp cứu, người bệnh phải được hồi sức tích cực trước soi, bao gồm đặt đường truyền tĩnh mạch truyền dịch truyền máu để bù thể tích tuần hoàn, thở oxy kính, mắc monitor theo dõi trước khi làm nội soi. Người bệnh suy hô hấp, rối loạn ý thức phải được đặt nội khí quản, kiểm soát tình trạng hô hấp trước soi.

4. Hồ sơ bệnh án

- Người bệnh sau khi tiến hành thủ thuật phải được ghi vào Phiếu kết quả nội soi để trả lại cho người bệnh.

- Giấy cam đoan đồng ý làm thủ thuật phải được lưu tối thiểu 6 tháng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tiến hành nội soi tiêu hoá thông thường. Khi thấy tổn thương đang chảy máu hoặc đã chảy máu nhưng có nguy cơ tái phát chảy máu cao, hoặc cac tổn thương sau can thiệp thủ thuật gây chảy máu hoặc có nguy cơ chảy máu cao thì tiến hành tiêm cầm máu.

- Pha dung dịch Natriclorua và Adrenalin theo tỷ lệ Adrenalin 1mg/1ml + 9ml Natriclorua 0.9% vào xi lanh 10ml. Trong trường hợp không có Adrenalin, có thể sử dụng Natriclorua 0.9% đơn thuần, Natriclorua ưu trương hoặc nước cất.

- Nên tiêm mỗi lần 1 - 2ml vòng quanh rìa ổ loét. Nếu ổ loét lớn và xâu thì tiêm ở quanh vị trí gây chảy máu hoặc mạch máu nhìn thấy. Tối đa tiêm 20ml dung dịch Adrenalin và Natriclorua.

- Kiểm tra tổn thương sau tiêm cầm chảy máu.

- Nếu đánh giá thấy nguy cơ tái chảy máu cao, nên phối hợp thêm các biện pháp cầm máu khác như kẹp clip, cầm máu bằng nhiệt.

VI. THEO DÕI TAI BIẾN

- Lưu ý người bệnh can thiệp trong tình trạng cấp cứu có nguy cơ rối loạn chức năng tuần hoàn, hô hấp. Luôn phải theo dõi tình trạng người bệnh trong quá trình làm thủ thuật.

- Tiêm cầm máu bằng Adrenalin đơn thuần có nguy cơ tái chảy máu cao hơn so với phối hợp yiêm cầm máu bằng Adrenalin với kẹp clip hoặc cầm máu bằng nhiệt. Vì vậy cần theo dõi kỹ người bệnh nhằm phát hiện kịp thời các trường hợp chảy máu lại để xử trí thích hợp.

- Theo dõi các biến chứng khác của nội soi tiêu hoá, đặc biệt là thủng ống tiêu hóa.

- Các tác dụng phụ do Adrenalin: hầu như hiếm gặp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nib Soehendra, Kenneth F. Binmoeller, Hans Seifert, Hans Wilhelm Schreiber, “Therapeutic Endoscopy- Color atlas of operative techniques for the gastrointestinal tract”, Thieme 2005.

NỘI SOI CAN THIỆP - LÀM CLO-TEST CHẨN ĐOÁN NHIỄM H.PYLORI

I. ĐỊNH NGHĨA

Nội soi can thiệp làm Clo-test chẩn đoán nhiễm H.Pylori là kỹ thuật lấy một mẩu bệnh phẩm dạ dày qua nội soi sau dó làm Test urease để xác định tình trạng nhiễm HP của mô dạ dày.

II. CHỈ ĐỊNH

Các trường hợp nội soi dạ dày có tổn thương viêm hoặc loét.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH.

- Các trường hợp chống chỉ định nội soi dạ dày.

- Các trường hợp người bệnh có rối loạn đông máu, cầm máu. Tỷ lệ Prothrombin < 50%. Tiểu cầu <50 G/l.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: 1 bác sỹ, 2 điều dưỡng phụ.

2. Phương tiện

- Máy nội soi dạ dày ống mềm loại nhìn thẳng và các dụng cụ kèm theo máy soi: Máy hút, nguồn sáng, màn hình, kìm sinh thiết, canuyn ngậm miêng.

- Thuốc thử urease test.

3. Người bệnh.

Nhịn ăn tối thiểu 6h trước khi soi, người bệnh được giải thích kỹ về lợi ích và tai biến của thủ thuật, người bệnh đồng ý soi.

4. Hồ sơ bệnh án

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

Kiểm tra tên, tuổi người bệnh, chẩn đoán.

2. Kiểm tra người bệnh

Khám người bệnh: toàn trạng, mạch, huyết áp.

Khám các bệnh tim mạch.

3. Thực hiện kỹ thuật

- Chuẩn bị và kiểm tra máy soi.

- Tiêm thuốc chống co thắt như Buscopan, Spasfon trước khi soi. Tiêm thuốc an thần khi cần thiết.

- Đặt ống ngậm miệng vào giữa 2 cung răng và bảo người bệnh ngậm chặt.

- Đưa máy vào dạ dày điều dưỡng tràng bơm hơi, quan sát.

- Dùng kim sinh thiết lấy 1 miếng bệnh phẩm ở vùng hang vị dạ dày. Cho bệnh phẩm vào 1 ống nghiệm nhỏ.

- Nhỏ 0,5 ml thuốc thử A và nhỏ tiếp 0,1 ml thuốc thử B vào mảnh sinh thiết. Ngâm mảnh sinh thiết trong hỗn hợp dung dịch trên. Chờ 5 - 10 phút đọc kết quả.

- Nếu dung dịch đổi sang màu hồng cánh sen là Test H.Pylori dương tính.

VI. THEO DÕI

- Tình trạng mạch, huyết áp, toàn trạng trong quá trình soi.

- Tình trạng chảy máu tại chỗ lấy sinh thiết.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tai biến của nội soi dạ dày: đưa nhầm vào khí quản, trật khớp hàm, thủng thực quản.

- Tai biến chảy máu tại vị trí sinh thiết: bơm rửa nước lạnh hoặc tiêm cầm máu.

VIII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

Ứng dụng nội soi trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý tiêu hóa (2001): 14 - 18.

NỘI SOI HẬU MÔN ỐNG CỨNG CAN THIỆP - TIÊM XƠ BÚI TRĨ

I. ĐẠI CƯƠNG

Tiêm xơ búi trĩ là phương pháp tiêm một chất gây xơ vào gốc búi trĩ để điều trị trĩ nội bằng nội soi hậu môn ống cứng.

II. CHỈ ĐỊNH

Trĩ nội độ 1, độ 2, và độ 3 nhỏ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Trĩ nội độ 3 to, độ 4, trĩ hỗn hợp, trĩ ngoại, huyết khối trĩ.

- Viêm nhiễm tại hậu môn.

- Bệnh rối loạn đông máu, bệnh toàn thân giai đoạn cấp, bệnh suy giảm miễn dịch HIV.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: 01 bác sỹ và 01 điều dưỡng phụ.

2. Phương tiện

- Ống soi hậu môn, nguồn sáng tốt, bơm tiêm, thuốc sát trùng.

- Thuốc gây xơ: Polidocanol.

3. Người bệnh

Giải thích kỹ để người bệnh hiểu và cộng tác, thụt tháo phân, đi tiểu trước khi làm thủ thuật.

4. Hồ sơ bệnh án

Kiểm tra tên, tuổi người bệnh, xét ngiệm đông máu, cầm máu.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: tên, tuổi người bệnh, các xét nghiệm.

2. Kiểm tra người bệnh

Người bệnh nằm sấp. Bác sỹ tiến hành thăm hậu môn, soi hậu môn để xác định lại chẩn đoán, chọn các búi trĩ sẽ tiêm thuốc.

3. Thực hiện kỹ thuật

Lau sạch ống hậu môn, bôi thuốc khử khuẩn dịu như Betadine, banh hậu môn để lộ xuất gốc búi trĩ. Tiêm thuốc gây xơ vào gốc búi trĩ vùng dưới niêm mạc, mỗi búi từ 1, 2, 3 ml tùy kích thước búi trĩ. Rút kim ra, nếu chảy máu ở lỗ đâm kim, ấn chặt 1 miếng bông. Tiêm trên đường lược ít nhất 5 mm, người bệnh không đau. Tiếp tục điều trị búi trĩ khác. Không tiêm quá 3 búi trĩ trong 1 lần điều trị. Tránh tiêm ở vị trí 12h. Các lần tiêm cách nhau 1- 2 tuần lễ.

VI.THEO DÕI

- Trước, trong và sau khi làm thủ thuật: theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp.

- Sau khi làm người bệnh nghỉ ngơi 15 phút rồi cho về.

- Cho thuốc giảm đau, nhuận tràng, an thần.

- Ngâm hậu môn bằng nước ấm 2 lần/1 ngày trong 7 ngày.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Shock phản vệ: Mạch nhanh, huyết áp tụt. Xử trí theo phác đồ Shock phản vệ.

- Choáng: cho người bệnh nằm nghỉ, theo dõi mạch, huyết áp.

- Tiêm không đúng khoang dưới niêm mạc: sâu quá lớp cơ, người bệnh đau, rút bớt kim lại. Tiêm nông quá, niêm mạc trắng bệch, thuốc trào ra ngoài, không có tác dụng.

- Chảy máu chỗ tiêm: ấn chặt miếng bông, ép gạc.

- Đau do tiêm thấp dưới đường lược hoặc tiêm quá sâu: cho thuốc giảm đau.

- Áp xe hay nứt kẽ hậu môn.

- Nhiễm khuẩn nặng: sốt cao, đau nhiều, bí đái: cho người bệnh vào viện

VIII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế, Quy trình kỹ thuật bệnh viện (1999): 325-327

NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG CAN THIỆP - NONG ĐƯỜNG MẬT BẰNG BÓNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Nội soi mật tụy ngược dòng can thiệp - nong đường mật bằng bóng là tiến hành nội soi mật tụy ngược dòng nong cơ Oddi với mục đích để lấy sỏi ống mật chủ hoặc nong chỗ hẹp của đường mật.

II. CHỈ ĐỊNH

- Lấy sỏi ống mật chủ

- Hẹp lành tính đường mật

- Hẹp ác tính đường mật, nong trước khi đặt stent

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh mới bị nhồi máu cơ tim

- Bệnh lý tim phổi nặng

- Dị ứng với thuốc cản quang

- Rối loạn đông máu nặng

- Giảm tiểu cầu

- Đang dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: 1 bác sỹ chuyên làm nội soi mật tụy ngược dòng, 1 kỹ thuật viên gây mê, 3 điều dưỡng trong đó có điều dưỡng phải sử dụng được máy C- Arm.

2. Phương tiện, thuốc, vật tư tiêu hao

2.1. Phương tiện

- Phòng nội soi cho phép chiếu tia Xquang, có hệ thống oxy

- Máy tăng sáng xquang (C.Arm)

- Hệ thống máy nội soi tá tràng (máy nội soi cửa sổ bên) với kênh làm thủ thuật có đường kính 4,2mm, canun.

- Máy theo dõi lifescope và dụng cụ cấp cứu: mặt nạ, bong bóp, nội khí quản

- Áo chì 5 bộ

- Thuốc và trang thiết bị vật tư tiêu hao

2.2. Thuốc

- Thuốc mê và tiền mê: midazolam 5mg từ 1- 4 ống, fantanyl 0,1 mg từ 1-3 ống, propofol 20 ml 1- 4 ống

- Thuốc cản quang 50ml (telebrix, xenetix) 1-2 lọ

2.3. Vật tư

- 01 catheter, 01 dây dẫn (guidewire)

- 01 bóng nong dài 3 cm đường kính 8 mm để naong cơ vòng Oddi

- 01 bóng nong dài 1-2 cm đường kính tùy theo mức độ hẹp để nong các vị trí hẹp của ống mật chủ hoặc ống gan.

- 01 bơm áp lực

- Găng tay 10 đôi

- Áo mổ 02

3. Người bệnh

- Nhịn ăn trước khi làm thủ thuật 8 giờ.

- Đặt đường truyền tĩnh mạch

4. Hồ sơ bệnh án

Người bệnh được làm hồ sơ vào viện điều trị nội trú, đã được làm các xét nghiệm cơ bản, như: chức năng gan, thận, nhóm máu, đông máu cơ bản, chức năng tụy, các marker virut, điện tâm đồ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: để đảm bảo có thể tiến hành tiền mê hoặc gây mê, đảm bảo có thể tiến hành thủ thuật gây chảy máu.

2. Kiểm tra người bệnh: đánh giá chức năng sống của người bệnh để đảm bảo an toàn trước khi làm thủ thuật, đã tuân thủ nhịn ăn trước đó.

3. Thực hiện kỹ thuật

Sau khi người bệnh được tiền mê hoặc gây mê, sẽ tiến hành thủ thuật:

3.1. Đưa máy xuống tá tràng

- Máy nội soi qua thực quản "bán mù", do đó không quan sát được toàn bộ thực quản.

- Máy nội soi vào dạ dày: đưa đầu dây nội soi qua thân vị và hang vị để đến lỗ môn vị rồi vào hành tá tràng.

- Máy qua gối trên tá tràng vào đoạn II tá tràng: Quay đầu máy soi lên trên ở vị trí trung gian và đẩy máy vào đoạn II tá tràng. Quay máy 900 sang bên phải với đầu máy quay sang phải và lên trên sẽ nhìn thấy phần giữa của đoạn II tá tràng và papilla. Rút máy ra để máy đi dọc theo góc bờ cong nhỏ và nằm trong dạ dày đoạn ngắn nhất khoảng 60-70 cm cách cung răng trên. Thường để ống soi ở vị trí ngắn nhất cho phép quan sát trực diện với papilla để luồn catheter vào papilla được thuận lợi.

3.2. Tìm Papilla

Cho người bệnh nằm hơi sấp sẽ nhìn thấy trực diện papilla nằm ở đoạn DIII tá tràng có hình dáng và kích thước khác nhau. Papilla có mầu hồng sẫm hơn màu hồng của niêm mạc tá tràng, phía trên có nếp niêm mạc to trùm lên trên papilla gọi là mũ papilla, phía dưới có những nếp niêm mạc chạy dọc hội tụ vào papilla, ở đỉnh Papilla có lỗ tiết mật, có kích thước to nhỏ khác nhau, qua lỗ này có thể thấy dịch mật chảy vào tá tràng.

3.3. Luồn Catheter vào papilla để bơm thuốc cản quang

Việc thành công của thủ thuật này tùy theo kinh nghiệm của người làm thủ thuật, tùy theo hình dạng và tổn thương ở papilla. Để đầu catheter đối diện với papilla, đẩy từ từ vào và hướng lên vị trí 11giờ theo hướng của đường mật chính. Đưa sâu catheter vào 3- 5 cm để chụp đường mật. Tốt nhất là đầu catheter nằm sâu vào đường mật ở ngã 3 đường mật (đi qua chỗ đổ của túi mật vào ống mật chủ). Khi bơm thuốc, thuốc sẽ tỏa đều vào đường mật.

3.4. Bơm thuốc chụp đường mật

- Nồng độ thuốc cản quang: thuốc cản quang được pha loãng với nước cất với tỉ lệ 50%.

- Số lượng thuốc cản quang: từ 30ml - 100ml, tùy theo mức độ giãn đường mật. Khi chụp đường tuỵ không nên bơm nhiều thuốc cản quang, vì nếu bơm nhiều sẽ làm tăng áp lực đường tuỵ gây biến chứng viêm tuỵ.

3.5. Đưa bóng và nong cơ vòng Oddi

Đưa dây dẫn vào qua catheter sau khi chụp đường mật lên nhánh gan phải sau đó rút catheter ra, đưa bóng nong vào qua cơ vòng Oddi, sao cho vị trí cơ vòng Oddi nằm giữa của bóng. Dùng thuốc cản quang cho vào bơm áp lực để bơm vào bóng, khi nào trên màn hình tăng sáng bóng nong được bơm căng đều có nghĩa là cơ vòng Oddi đã được nong hoàn toàn.

3.6. Đưa bóng và nong hẹp đường mật

Về mặt nguyên tắc cũng giống nong cơ vòng Oddi chỉ khác là dùng bóng với kích cỡ khác nhau tùy theo mức độ hẹp, đưa bóng theo dây dẫn vào đúng vị trí hẹp và tiến hành bơm thuốc cản quang và nong bóng.

VI.THEO DÕI

- Theo dõi những biến chứng của gây mê như suy hô hấp, tụt huyết áp.

- Theo dõi phát hiện viêm tụy cấp: đau bụng, tình trạng ổ bụng, xét nghiêm amylase và lipase sau thủ thuật

- Theo dõi thủng tá tràng: tình trạng bụng, chụp cắt lớp nếu thấy nghi ngờ thủng ra kgoang sau phúc mạc

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Hàng đầu là viêm tụy cấp với tỉ lệ khoảng 5%. Nhịn ăn nuôi dưỡng tĩnh mạch dùng kháng sinh nếu có biểu hiện nhiễm trùng hoặc trước đó người bệnh có nhiễm trùng đường mật.

- Thủng tá tràng do nong cơ Oddi rất hiếm gặp. Điều trị bằng phẫu thuật.

- Chảy máu do nong cơ Oddi. Nội soi cầm máu

- Biến chứng liên quan tới gây mê: tụt huyết áp, suy hô hấp, buồn nôn hoặc nôn. Tiến hành truyền dịch, thở oxy.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế, Quy trình kỹ thuật bệnh viện.

2. Sivak M. V. Gastroenterologic Endoscopy 1987

3. Baron T.H. ERCP 2008

NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG CAN THIỆP - LẤY SỎI, GIUN ĐƯỜNG MẬT

I. ĐẠI CƯƠNG

Nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND) can thiệp - lấy sỏi, giun đường mật là tiến hành nội soi mật tụy ngược dòng có cắt cơ vòng Oddi với mục đích để lấy sỏi hoặc giun ống mật chủ.

II. CHỈ ĐỊNH

- Lấy sỏi ống mật chủ

- Lấy giun trong ống mật chủ

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh mới bị nhồi máu cơ tim

- Bệnh lý tim phổi nặng

- Dị ứng với thuốc cản quang

- Rối loạn đông máu nặng

- Giảm tiểu cầu

- Đang dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: 1 bác sỹ chuyên làm NSMTND, 1 kỹ thuật viên gây mê, 3 điều dưỡng trong đó có điều dưỡng phải sử dụng được máy C- Arm.

2. Phương tiện, thuốc, vật tư y tế

2.1. Phương tiện

- Phòng nội soi cho phép chiếu tia Xquang, có hệ thống oxy

- Máy tăng sáng xquang (C.Arm)

- Hệ thống máy nội soi tá tràng (máy nội soi cửa sổ bên) với kênh làm thủ thuật có đường kính 4,2mm, canun.

- Nguồn cắt đốt.

- Máy theo dõi lifescope và dụng cụ cấp cứu: mặt nạ, bong bóp, nội khí quản

- Bộ nghiền sỏi

- Áo chì 5 bộ

- Thuốc và trang thiết bị vật tư tiêu hao

2.2. Thuốc

- Thuốc mê và tiền mê: midazolam 5mg từ 1- 4 ống, fantanyl 0,1 mg từ 1-3 ống, propofol 20 ml 1- 4 ống

- Thuốc cản quang 50ml (telebrix, xenetix) 1-2 lọ

2.3. Vật tư

+ 01catheter, 02 guidewire, 01 dao cắt cơ vòng Oddi, 01 bóng lấy sỏi, 01 rọ lấy sỏi, 01 rọ tán sỏi.

+ Stent đường mật: 02 stent nhựa

+ Stent đường tụy: 01

+ Găng tay 10 đôi

+ Áo mổ 02

3. Người bệnh

- Nhịn ăn trước khi làm thủ thuật 8 giờ

- Đặt đường truyền tĩnh mạch

4. Hồ sơ bệnh án

Người bệnh được làm hồ sơ vào viện điều trị nội trú, đã được làm các xét nghiệm cơ bản, như: chức năng gan, thận, nhóm máu, đông máu cơ bản, chức năng tụy, các marker virut, điện tâm đồ

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: để đảm bảo có thể tiến hành tiền mê hoặc gây mê, đảm bảo có thể tiến hành thủ thuật gây chảy máu

2. Kiểm tra người bệnh: đánh giá chức năng sống của người bệnh để đảm bảo an toàn trước khi làm thủ thuật, đã tuân thủ nhịn ăn trước đó

3. Thực hiện kỹ thuật

3.1. Đưa máy xuống tá tràng

- Máy nội soi qua thực quản "bán mù", do đó không quan sát được toàn bộ thực quản.

- Máy nội soi vào dạ dày: Đưa đầu dây nội soi qua thân vị và hang vị để đến lỗ môn vị rồi vào hành tá tràng.

- Máy qua gối trên tá tràng vào đoạn II tá tràng: Quay đầu máy soi lên trên ở vị trí trung gian và đẩy máy vào đoạn II tá tràng. Quay máy 900 sang bên phải với đầu máy quay sang phải và lên trên sẽ nhìn thấy phần giữa của đoạn II tá tràng và papilla. Rút máy ra để máy đi dọc theo góc bờ cong nhỏ và nằm trong dạ dày đoạn ngắn nhất khoảng 60-70 cm cách cung răng trên. Thường để ống soi ở vị trí ngắn nhất cho phép quan sát trực diện với papilla để luồn catheter vào papilla được thuận lợi.

3.2. Tìm Papilla

Cho người bệnh nằm hơi sấp sẽ nhìn thấy trực diện papilla nằm ở đoạn DIII tá tràng có hình dáng và kích thước khác nhau. Papilla có mầu hồng sẫm hơn màu hồng của niêm mạc tá tràng, phía trên có nếp niêm mạc to trùm lên trên papilla gọi là mũ papilla, phía dưới có những nếp niêm mạc chạy dọc hội tụ vào papilla, ở đỉnh Papilla có lỗ tiết mật, có kích thước to nhỏ khác nhau, qua lỗ này có thể thấy dịch mật chảy vào tá tràng.

3.3. Luồn Catheter vào papilla để bơm thuốc cản quang

Việc thành công của thủ thuật này tùy theo kinh nghiệm của người làm thủ thuật, tùy theo hình dạng và tổn thương ở papilla. Để đầu catheter đối diện với papilla, đẩy từ từ vào và hướng lên vị trí 11giờ theo hướng của đường mật chính. Đưa sâu catheter vào 3- 5 cm để chụp đường mật. Tốt nhất là đầu catheter nằm sâu vào đường mật ở ngã 3 đường mật (đi qua chỗ đổ của túi mật vào ống mật chủ). Khi bơm thuốc, thuốc sẽ tỏa đều vào đường mật.

3.4. Bơm thuốc chụp đường mật tụy

- Nồng độ thuốc cản quang: thuốc cản quang được pha loãng với nước cất với tỉ lệ 50%.

- Số lượng thuốc cản quang: từ 30ml - 100ml, tu theo mức độ giãn đường mật. Khi chụp đường tuỵ không nên bơm nhiều thuốc cản quang, vì nếu bơm nhiều sẽ làm tăng áp lực đường tuỵ gây biến chứng viêm tuỵ.

3.5. Cắt cơ vòng Oddi đường mật

- Đưa dây dẫn vào qua catheter sau khi chụp đường mật lên nhánh gan phải sau đó rút catheter ra, đưa dao cắt vào theo dây dẫn. Tiến hành cắt cơ vòng Oddi.

- Có thể tiến hành cắt cơ vòng Oddi tối đa tới mũ của papilla

3.6. Nong cơ vòng Oddi

Trong trường hợp sỏi nhỏ hoặc giun trong ống mật chủ có thể không cần cắt cơ vòng Oddi mà chỉ cần tiến hành dùng bóng nong cơ vòng Oddi để lấy sỏi hoặc giun (kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng can thiệp nong đường mật bằng bóng).

3.7. Lấy sỏi và giun ống mật chủ

Tùy theo kích thước của sỏi mà tiến hành lấy bằng các dụng cụ khác nhau.

- Đối với sỏi kích thước dưới 8 mm có thể lấy sỏi bằng rọ thường không cần tán sỏi.

- Sỏi mật từ 8 đến dưới 10 mm có thế lấy bằng rọ thường nếu cơ vòng Oddi được cắt tối đa. Trong trường hợp nếu cơ vòng Oddi không được cắt tối đa, cần dùng bộ tời để tán sỏi, sau đó lấy sỏi đã tán bằng rọ thường và cuối cùng dùng bóng để lấy phần cặn sỏi còn lại.

- Sỏi mật từ 10 - 20 mm cần dùng bộ tời để tán sỏi, sau đó lấy sỏi đã tán bằng rọ thường và cuối cùng dùng bóng để lấy phần cặn sỏi còn lại.

- Nếu sỏi lớn ống mật chủ mà không lấy được ngay, thì đặt 2 stent vào ống mật chủ sau 3 tháng để sỏi mềm ra và nhỏ lại khi đó có thể lấy sỏi thì 2.

- Đối với giun có thể cắt cơ oddi và dùng rọ thường hoặc bóng để lấy giun giống như vơi lấy sỏi nhỏ dưới 8 mm.

- Trong trường hợp tiến hành thủ thuật lâu hoặc có nguy cơ cao viêm tụy sau lấy sỏi cần đặt stent đường tụy dự phòng.

VI. THEO DÕI

- Theo dõi những biến chứng của gây mê như suy hô hấp, tụt huyết áp.

- Theo dõi phát hiện viêm tụy cấp: đau bụng, tình trạng ổ bụng, xét nghiêm amylase và lipase sau thủ thuật .

- Theo dõi thủng tá tràng: tình trạng bụng, chụp cắt lớp nếu thấy nghi ngờ thủng ra khoang sau phúc mạc.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Hàng đầu là viêm tụy cấp với tỉ lệ khoảng 5%. Nhịn ăn nuôi dưỡng tĩnh mạch dùng kháng sinh nếu có biểu hiện nhiễm trùng hoặc trước đó người bệnh có nhiễm trùng đường mật.

- Thủng tá tràng do cắt cơ vòng Oddi, hay gặp ở những trường hợp có túi thừa tá tràng, papilla nằm cạnh hoặc trong túi thừa. Điều trị phẫu thuật

- Chảy máu do cắt cơ vòng Oddi. Nội soi cầm máu

- Biến chứng liên quan tới gây mê: tụt huyết áp, suy hô hấp, buồn nôn hoặc nôn. Tiến hành truyền dịch, thở oxy.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế, Quy trình kỹ thuật bệnh viện.

2. Sivak M. V. Gastroenterologic Endoscopy 1987

3. Baron T.H. ERCP 2008

NỘI SOI CAN THIỆP-CẦM MÁU ỐNG TIÊU HÓA BẰNG LASER ARGON

I. ĐỊNH NGHĨA

Cầm máu ống tiêu hóa bằng máy APC- Argon Plasma Coagulation là phương pháp nội soi điều trị bằng cách sử dụng năng lượng nhiệt từ đầu dò có dẫn khí trơ của máy APC. Đây là phương pháp cầm máu ít gây tai biến do sức xuyên thấu của đầu dò-probe với niêm mạc ống tiêu hóa <5mm. Kỹ thuật này được áp dụng rất tốt với các tổn thương do dị dạng mạch của ống tiêu hóa

II. CHỈ ĐỊNH

1. Dị sản mach ống tiêu hóa gây xuất huyết tiêu hóa

2. Loạn sản mạch ống tiêu hóa gây xuất huyết tiêu hóa

3. Loét ống tiêu hóa gây chảy máu

4. Viêm đại trực tràng do tia xạ

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Người bệnh có chống chỉ định soi dạ dày hành tá tràng

2. Người bệnh có chống chỉ định soi đại tràng

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- 01 Bác sĩ đã được đào tạo về nội soi đại tràng và đã được cấp chứng chỉ nội soi

- 02 điều dưỡng

2. Phương tiện

- 01 máy nội soi dạ dày, đại tràng ống mềm có kênh hoạt động lớn hơn 4,2 mmm

- Nguồn APC: Máy APC-Argon Plasma Coagulation là một tổ hợp máy gồm 2 bộ phận:

+ Bộ phận cắt đốt như các máy can thiệp nội soi khác.

+ Bộ phận có chứa khí trơ Argon: nguồn Argon là một trụ argon hình trụ với một van giảm áp lực

+ Sự kết hợp của 2 bộ phận này đảm bảo cho các nhà nội soi can thiệp được hầu hết các tổn thương trong ống tiêu hóa đặc biệt với các tổn thương mạch máu.

Nguyên lý: Máy tạo ra dòng nhiệt điện tác dụng lên tổn thương, dựa trên chính catheter như một kênh dẫn điện trong lòng của nó. Khí trơ Argon đi qua catheter sau đó được ion hóa bằng cách kích hoạt dòng điện của kênh trước khi phóng ra xa ở đầu ống thông.

- Catheter chuyên dụng: ống không dẫn nhiệt mềm có tác dụng dẫn dòng khí argon

- Bình khí argon

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

Kiểm tra xét nghiệm:

- Nhóm máu

- Công thức máu Tiểu cầu >50G/l

- Đông máu cơ bản PT>60%

- Xét nghiệm HIV, HbsAg, Anti HCV

2. Kiểm tra người bệnh

Người bệnh đã được làm sạch vùng cần can thiệp

- Với dạ dày hành tá tràng: Người bệnh cần được nhịn ăn trước đó 6 giờ

- Với đại tràng; giống như chuẩn bị soi đại tràng

Đã được giải thích đầy đủ về quá trình làm kỹ thuật và các biến chứng có thể xảy ra

3. Thực hiện kỹ thuật

Phát hiện tổn thương cần cầm máu bằng máy APC Bơm rửa tổn thương sạch bộc lộ vùng cần can thiệp

Sử dụng máy tùy theo tổn thương cần can thiệp: Cầm máu bằng máy APC là phương pháp nhiệt không tiếp xúc, độ xuyên thấu chỉ đạt 2-3mm cho phép làm ngừng chảy máu

Khi đầu điện cực được giữ nguyên tại một vị trí trong khoảng 3-10s chiều sâu của tác động đông nhiệt sẽ đạt được khoảng 2mm

Khi thời gian này trên 10s sẽ làm tăng dần dần hiệu quả đông nhiệt tối đa khoảng 3-4mm

Catheter chuyên dụng thường ở cách vị trí can thiệp 5 mm khi sử dụng nguồn APC sẽ quan sát được ngọn lửa xanh phóng ra ở đầu ống thông-chứa các electron tự do, các ion dương, các ion âm hay các phân tử khí trơ. Khhi khí giữa điện cực và môt tổn thương là khí trơ, cường độ dòng điện cần đạt tới 500v/mm để tạo nên hiện tượng khử ion

Tổn thương viêm ống tiêu hóa do tia xạ: tổn thương trên diện rộng. Nên sử dụng catheter linh hoạt lia nhanh để cầm máu tổn thương mạch ngay trên bề mặt

Tổn thương ở dạ dày

Lượng khí Argon khuyến cáo là 2lit/phút

Cường độ dòng điện 60-80w

Tổn thương ở đại tràng trái

Lượng khí Argon khuyến cáo là 1.5lit/phút

Cường độ dòng điện 60-80w Tổn thương ở đại trạng phải Lượng khí Argon 1.5lit/phút Cường độ dòng điện 40-60w

VI. THEO DÕI

Theo dõi ngay sau làm thủ thuật

Người bệnh nằm nội trú tại bệnh viện trong 24 giờ

Dặn người bệnh các triệu chứng báo động: đau bụng đi ngoài ra máu

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Chảy máu: hay gặp nhất

- Xử trí: Truyền máu và máu tự cầm

- Áp dụng các phương pháp cầm máu qua nội soi khác

2. Chướng hơi

Xử trí: Hút bớt hơi. Có thể hút dịch dạ dày liên tục

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Jonathan Cohen. (2007). Colon . 121-164. Advanced Digestive Endoscopy

2. Wilcox CM., Munoz-Navas Miguel ., Sung JJY.( 2008). Atlas of clinical gastrointestinal endoscopy. Saunders Elsevier

3. Jerow D., Way MD., Dogulas KR et al ( 2009). Colonoscopy. Willey Blackwel

4. DanL Longo, AS. Fauci (2010). Harrisons Gastroenterology and Hepatology.

NỘI SOI CAN THIỆP - MỞ THÔNG DẠ DÀY

I. ĐẠI CƯƠNG

Mở thông dạ dày là kỹ thuật tạo một lỗ mở trực tiếp vào dạ dày để nuôi dưỡng người bệnh tạm thời hoặc vĩnh viễn.

II. CHỈ ĐỊNH

- Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa lâu dài do: ung thư thực quản, hầu, họng không có khả năng phẫu thuật.

- Nuôi dưỡng tạm thời: hẹp thực quản do bỏng, viêm và sau phẫu thuật lớn ở bụng cần được nuôi dưỡng bổ sung, chấn thương nặng vùng sọ và mặt.

- Nuôi dưỡng trong các trường hợp dinh dưỡng kém do: rối loạn thần kinh sau tai biến mạch máu não, hôn mê kéo dài, u não, người bệnh cao tuổi có rối loạn tâm thần kèm suy dinh dưỡng, suy dinh dưỡng nặng (ở các người bệnh ung thư, suy tim, suy hô hấp).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Có bệnh lý dạ dày từ trước (loét hay ung thư).

- Rối loạn đông máu nặng.

- Gan lách quá to.

- Người bệnh quá béo, cổ trướng.

- Suy thận đang được điều trị bằng lọc màng bụng.

- Rò ở đoạn cao của ruột non, tắc ruột non.

- Cắt toàn bộ dạ dày.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: 1 bác sỹ và 2 điều dưỡng thành thục kỹ thuật.

2. Phương tiện

- Dàn máy nội soi, dây soi có kênh thủ thuật

- Kìm sinh thiết

- Kim khâu da, chỉ khâu.

- Bông, băng, gạc

- Kít để mở thông dạ dày qua nội soi (có nhiều loại kist Bard, Ansell Medical, ABS, cook,…)

3. Người bệnh

- Người bệnh phải nhịn ăn tối thiểu 6h.

- Người bệnh hoặc người nhà người bệnh phải được giải thích trước và ký giấy cam đoan đồng ý làm thủ thuật.

4. Hồ sơ bệnh án

- Người bệnh sau khi tiến hành thủ thuật phải được ghi vào Phiếu kết quả nội soi để trả lại cho người bệnh. Nếu người bệnh nội trú thì dán kết quả vào bệnh án.

- Giấy cam đoan đồng ý làm thủ thuật phải được lưu tối thiểu 6 tháng

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Nội soi dạ dày theo quy trình để kiểm tra tình trạng dạ dày, tá tràng.

- Thay đổi tư thế người bệnh sang nằm ngửa nhưng đầu vẫn giữ nghiêng trái.

- Bơm hơi căng để thành dạ dày sát vào thành bụng.

- Xác định vị trí chọc troca qua ánh đèn sáng lên thành bụng, lấy ngón tay ấn vào chỗ sáng rồi qua đèn soi kiểm tra chỗ ngón tay lồi vào thành dạ dày.

+ Vị trí đặt ống thông tốt nhất là ở giữa mặt trước của hang vị hoặc ranh giới giữa hang vị và thân vị.

+ Ở trên da, đường chọc thường ở đoạn giữa nối bờ trái và rốn nhưng cũng có thay đổi nên dựa vào nội soi.

- Sau khi gây tê tại chỗ, dùng dao nhọn rạch da rộng 1cm rồi dùng pince bóc tách sâu hơn, chọc troca qua da, qua thành bụng vào khoang dạ dày dưới kiểm soát của nội soi.

- Luồn dây mềm qua troca vào dạ dày rồi cho kìm sinh thiết vào cặp dây, sau đó kéo cả máy và kìm sinh thiết ra ngoài.

- Buộc dây vào đầu có sợi chỉ của ống thông, rồi từ từ kéo đầu dây còn còn ở phía ngoài thành bụng để kéo ống thông vào dạ dày, kéo cho tới khi đầu trong của ống thông được kéo sát vào thành dạ dày.

- Cho đèn vào lại để kiểm tra vị trí đúng của ống thông và kiểm tra xem có chảy máu không.

- Cố định đầu ống thông ngoài thành bụng, khâu dưới da.

- Cắt chỉ để lại đoạn ống thông dài 15cm. Lắp nắp ống thông và băng lại.

VI. THEO DÕI

- Kháng sinh dự phòng: Augmeitn 1g tiêm tĩnh mạch trước và sau thủ thuật 4 giờ.

- Bơm thức ăn có thể tiến hành 24 giờ sau khi làm thủ thuật.

VII. TAI BIẾN

1. Biến chứng nhẹ

- Hội chứng bán tắc và đau bụng, sốt nhẹ: điều trị kháng sinh.

- Trào ngược dạ dày-thực quản.

- Nhiễm khuẩn thành bụng, có khi tạo thành khối ở thành bụng.

- Tụ máu thành loét quanh chỗ đặt ống thông.

- Tràn khí phúc mạc.

2. Biến chứng nặng

- Rò dạ dày, đại tràng.

- Chảy máu dạ dày.

- Viêm phúc mạc.

- Hoại tử thành.

- Ống thông bị tuột, rơi vào gây tắc ruột.

- Trong khi thủ thuật: co thắt thanh quản, ngừng tim, trào ngược dịch dạ dày vào phổi.

NỘI SOI RUỘT NON BÓNG KÉP

(Double Baloon Endoscopy)

I. ĐẠI CƯƠNG

Kỹ thuật nội soi ruột non bằng bóng đôi được phát minh bởi GS Hirononi Yamamoto vào năm 2001, kỹ thuật này dựa trên nguyên lý sử dụng hai balloon được gắn trên đầu ống soi và overtube có thể được bơm hơi và làm xẹp bởi hệ thống bơm có điều khiển. Kể từ đó đến nay, kỹ thuật này được phát triển đến hoàn thiện và có rất ứng dụng trên lâm sàng trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý ở ruột non.

II. CHỈ ĐỊNH

- Sinh thiết các tổn thương ở ruột non sau khi tiến hành nội soi bằng viên nang phát hiện được.

- Chảy máu do tổn thương nghi ngờ từ ruột non

- Chẩn đoán và điều trị các tổn thương làm hẹp ruột non

- Chẩn đoán khối u ruột non

- Bệnh Crohn ruột non

- Điều trị lấy dị vật ở ruột non

- Phát hiện các nguyên nhân gây tắc ruột

- Soi đại tràng các trường hợp khó

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp

- Tăng huyết áp chưa kiểm soát được

- Nghi ngờ thủng tạng rỗng

- Nghi ngờ phình, tách động mạch chủ

- Người bệnh (người bệnh) trong tình trạng suy hô hấp

- Người bệnh suy tim nặng

- Người bệnh rối loạn tâm thần không hợp tác

- Chống chỉ định tương đối: tụt huyết áp HA tâm thu < 90mmHg.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ: 01 bác sỹ đã có chứng chỉ tốt nghiệp nội soi Tiêu hóa.

- Điều dưỡng: 02

2. Phương tiện

- 01 Máy nội soi bóng kép: EN-450P5 và EN-450T5 hoặc tương đương, máy có chiều dài 2 m, đường kính ngoài 8,5 mm, kênh 2,2 mm.

- 01 Overtube (TS-12140, TS-13140)

- 01 Bóng soi

- Máy bơm CO2

- Máy C- arm

- Máy theo dõi lifescope và dụng cụ cấp cứu: mặt nạ, bóng bóp, nội khí quản.

- Thuốc mê và tiền mê: midazolam 5mg: 2 ống, fantanyl 0,1 mg: 2 ống, propofol: 2 ống.

- 01 kìm sinh thiết

- 02 lọ đựng bệnh phẩm

- 02 bơm tiêm 20 ml

- 06 đôi găng tay

- 02 áo mổ

3. Người bệnh

- Chuẩn bị người bệnh

- Giải thích người bệnh: mục đích, tai biến thủ thuật.

- Các Người bệnh nguy cơ cao: tuổi > 60, nghi ngờ có bệnh lý tim - phổi mạn tính cần làm thêm xét nghiệm điện tâm đồ và X quang tim phổi.

- Chuẩn bị nội soi bóng kép qua đường miệng người bệnh cần chuẩn bị nhịn ăn, Chuẩn bị nội soi bóng kép qua đường hậu môn người bệnh cần được thụt tháo, hoặc uống thuốc làm sạch đại tràng: ví dụ tối ngày hôm trước tiến hành nội soi bóng kép uống sennoside trước khi đi ngủ, dùng polyethylene glycol

4. Hồ sơ bệnh án

- Kiểm tra không có chống chỉ định

- Nhận giấy chỉ định

- Giải thích người bệnh ký giấy đồng ý làm thủ thuật

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Mời người bệnh vào phòng, hướng dẫn người bệnh nằm lên cáng thủ thuật

- Mắc monitor theo dõi, theo chỉ định của BS soi.

- Tiến hành gây mê theo chỉ định của bác sỹ

- Nội soi bóng kép qua miệng hướng dẫn người bệnh nằm tư thế nghiêng trái, chân trên co, chân dưới duỗi. Cho người bệnh ngậm canuyl, bắt đầu đưa máy soi và bóng có bôi trơn Xylocaine jelly qua đường miệng, khi máy soi vào dạ dày hút hơi và dịch dạ dày tránh để cuộn máy, khi máy soi vào tới hang vị điều dưỡng phụ bắt đầu luồn overtube với kỹ thuật đẩy kéo dựa trên nguyên lý bóng ở phần đầu có tác dụng giữ chặt vào thành ống tiêu hóa giúp máy soi có thể đi vào vị trí sâu hơn mà không bị cuộn máy, bóng thứ hai giúp máy không bị kéo ra ngoài khi thao tác overtube quan sát niêm mạc dạ dày hành tá tràng và tá tràng, ruột non. Ra y lệnh chụp ảnh minh họa tổn thương, hoặc sinh thiết nếu cần.

Hình 1. Hình ảnh minh họa nội soi bóng kép qua đường miệng

Nội soi bóng kép qua đường hậu môn, đưa máy qua đại tràng qua van hồi manh tràng đến vị trí ruột non quan sát tổn thương ở niêm mạc ruột non

Hình 2. Hình ảnh minh họa nội soi bóng kép qua đường hậu môn

Nội soi ruột non bằng bóng kép qua đường miệng và đường hậu môn cho phép khảo sát toàn bộ niêm mạc ruột non.

Theo dõi toàn trạng người bệnh trong toàn bộ quá trình làm thủ thuật.

Sau khi kết thúc thủ thuật, đánh và in kết quả.

Sau khi BS kết thúc quá trình nội soi, điều dưỡng phải giúp người bệnh lau miệng, đỡ người bệnh dậy và đưa người bệnh ra khỏi phòng nội soi tới nơi ngồi chờ.

Hướng dẫn người bệnh bổ sung thêm phiếu xét nghiệm sinh thiết nếu cần.

Điều dưỡng rửa máy theo quy trình kỹ thuật.

Trả kết quả nội soi cho người bệnh.

VI. THEO DÕI

Theo dõi toàn trạng người bệnh trong quá trình làm thủ thuât, theo dõi tình trạng thành bụng và ỉa máu (vì hai biến chứng hay gặp là thủng ruột non và chảy máu ruột non).

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Phát hiện và xử trí các biến chứng chảy máu khi lấy bệnh phẩm, mạch chậm hoặc ngừng tim do cường phế vị, biến chứng thủng ruột non, ghi vào phiếu trả kết quả hoặc cho người bệnh nhập viện xử trí tiếp tùy thuộc từng biến chứng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. H. Niwa. H. Tajiri, M. Nakajima, K Yasuda (2008). New Challenges in Gastrointestinal Endoscopy. Springer. pp243-262

2. K. Sugano. H. Yamamoto. H. Kita (2006). Double-Balloon Endoscopy Theory and Practice. Springer. pp1-21

NỘI SOI RUỘT NON BÓNG ĐƠN
(Single Baloon Endoscopy)

I. ĐẠI CƯƠNG

Kỹ thuật nội soi ruột non bằng bóng đơn được phát minh nhằm hạn chế thăm khám ruột non, vì các máy nội soi thông thường chỉ có thể quan sát được đến tá tràng, nội soi ruột non bóng đơn đi đường miệng có thể đưa xuống tới góc Treitz và đi sâu xuống tới 80 cm. Nội soi ruột non bóng đơn đi qua hậu môn có thể khắc phục hạn chế của nội soi đại tràng, có thể vào sâu khảo sát ruột non qua van hồi manh tràng

II. CHỈ ĐỊNH

- Sinh thiết các tổn thương ở ruột non sau khi tiến hành nội soi bằng viên nang phát hiện được.

- Chảy máu do tổn thương nghi ngờ từ ruột non

- Chẩn đoán và điều trị các tổn thương làm hẹp ruột non

- Chẩn đoán khối u ruột non

- Bệnh Crohn ruột non

- Điều trị lấy dị vật ở ruột non

- Phát hiện các nguyên nhân gây tắc ruột

- Soi đại tràng các trường hợp khó

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp

- Tăng huyết áp chưa kiểm soát được

- Nghi ngờ thủng tạng rỗng

- Nghi ngờ phình, tách động mạch chủ

- BN (người bệnh) trong tình trạng suy hô hấp

- BN suy tim nặng

- BN rối loạn tâm thần không hợp tác

- Chống chỉ định tương đối: tụt huyết áp HA tâm thu < 90mmHg.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ: 01 bác sỹ đã có chứng chỉ tốt nghiệp nội soi Tiêu hóa.

- Điều dưỡng: 02

2. Phương tiện

- 01 hệ thống máy nội soi bóng đơn bao gồm: dây soi SIF-Q180, 01 bóng overtube.

- Máy bơm CO2

- Máy C- arm.

- Máy theo dõi lifescope và dụng cụ cấp cứu: mặt nạ, bóng bóp, nội khí quản.

- Thuốc mê và tiền mê: midazolam 5mg: 2 ống, fantanyl 0,1 mg: 2 ống, propofol: 2 ống.

- 01 kìm sinh thiết.

- 05 Lọ đựng bệnh phẩm.

- Bơm tiêm 20 ml: 2 bơm.

- Găng tay 6 đôi.

- Áo mổ 02

3. Người bệnh

Chuẩn bị người bệnh

- Giải thích người bệnh: mục đích, tai biến thủ thuật.

- Các người bệnh nguy cơ cao: tuổi > 60, nghi ngờ có bệnh lý tim- phổi mạn tính cần làm thêm xét nghiệm điện tâm đồ và X quang tim phổi.

- Chuẩn bị nội soi bóng kép qua đường miệng người bệnh cần chuẩn bị nhịn ăn,

- Chuẩn bị nội soi bóng kép qua đường hậu môn người bệnh cần được thụt tháo, hoặc uống thuốc làm sạch đại tràng: tối ngày hôm trước tiến hành nội soi bóng kép uống sennoside trước khi đi ngủ, dùng polyethylene glycol.

4. Hồ sơ bệnh án

- Kiểm tra không có chống chỉ định

- Nhận giấy chỉ định

- Giải thích BN ký giấy đồng ý làm thủ thuật

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Mời người bệnh vào phòng, hướng dẫn người bệnh nằm lên cáng thủ thuật

- Mắc monitor theo dõi, theo chỉ định của bác sĩ soi.

- Tiến hành gây mê theo chỉ định của bác sỹ

- Nội soi bóng đơn qua miệng hướng dẫn BN nằm tư thế nghiêng trái, chân trên co, chân dưới duỗi. Cho BN ngậm canuyl. Bắt đầu đưa máy soi và bóng có bôi trơn Xylocaine jelly qua đường miệng, khi máy soi vào dạ dày hút hơi và dịch dạ dày tránh để cuộn máy, khi máy nội soi tới hang vị đưa overtube vào hang vị, sau đó đưa máy nội soi đến đoạn ba tá tràng. Tiếp tục đưa overtube đến đoạn ba tá tràng, sau đó bơm bóng và cố định overtube ở đoạn ba tá tràng, rồi bắt đầu rút máy và overtube để làm ngắn ruột, sau đó tiếp tục đẩy máy soi vào góc Treitz và hỗng tràng, cố định đầu máy soi ở đây, tiếp tục tháo hơi bóng rồi đẩy overtube theo máy nội soi vào hồi tràng. Cứ theo nguyên tắc đẩy và rút máy như vậy sẽ tiếp tục nội soi đến hết ruột non và quan sát niêm mạc ruột non. Ra y lệnh chụp ảnh minh họa tổn thương, hoặc sinh thiết nếu cần.

Hình 1. Hình ảnh minh họa các bước nội soi bóng đơn qua đường miệng

- Nội soi bóng đơn qua đường hậu môn cũng theo nguyên tắc đẩy và rút máy phối hợp với thay đổi tư thế người bệnh khi cần thiết, đưa máy qua đại tràng và van hồi manh tràng đến vị trí ruột non quan sát niêm mạc đại tràng và niêm mạc ruột non.

- Theo dõi toàn trạng người bệnh trong toàn bộ quá trình làm thủ thuật.

- Sau khi kết thúc thủ thuật, đánh và in kết quả

- Sau khi bác sĩ kết thúc quá trình nội soi, điều dưỡng phải giúp người bệnh lau miệng, đỡ người bệnh dậy và đưa người bệnh ra khỏi phòng nội soi tới nơi ngồi chờ.

- Hướng dẫn người bệnh bổ sung thêm phiếu xét nghiệm sinh thiết nếu cần.

- Điều dưỡng rửa máy theo quy trình kỹ thuật.

- Trả kết quả nội soi cho người bệnh.

VI. THEO DÕI

Theo dõi toàn trạng người bệnh trong quá trình làm thủ thuật.

Theo dõi tình trạng thành bụng và ỉa máu (vì hai biến chứng hay gặp là thủng ruột non và chảy máu ruột non)

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Phát hiện và xử trí các biến chứng chảy máu khi lấy bệnh phẩm, mạch chậm hoặc ngừng tim do cường phế vị, biến chứng thủng ruột non, ghi vào phiếu trả kết quả hoặc cho BN nhập viện xử trí tiếp tùy thuộc từng biến chứng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. H. Niwa. H. Tajiri, M. Nakajima, K Yasuda (2008). New Challenges in Gastrointestinal Endoscopy. Springer. pp242-251

2. K laus F, R Schiller, Roy Cockel, Richard H. Hunt, Bryan F. Warren (2002). Atlas of Gastrointestinal Endoscopy and Related Pathology. Blackwell Science. pp 453-458

NỘI SOI RUỘT NON BẰNG VIÊN NANG (CAPSULE ENDOSCOPY)

I. ĐẠI CƯƠNG

Nội soi viên nang là kỹ thuật nội soi ruột non bằng cách uống viên nang nội soi có kích thước như viên thuốc, trong có chứa một máy quay nhỏ có thể ghi hình lại với tốc độ 3 hình/ giây trong vòng 11 tiếng.

II. CHỈ ĐỊNH

Phát hiện bệnh lý ruột non như: khối u, xác định nguyên nhân và vị trí xuất huyết tiêu hoá tại ruột non

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh khó nuốt, nghi ngờ tắc ruột

- Không nên sử dụng người bệnh đã can thiệp phẫu thuật ống tiêu hoá, đang mang thai hoặc có mang máy tạo nhịp tim.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: 1 bác sỹ và 1 điều dưỡng thành thục kỹ thuật

2. Phương tiện

- Bộ xử trí hình ảnh Workstation - olympus WS-1

- Hệ thống thu nhận và lưu trữ tín hiệu hình ảnh không dây

- Viên nang endocapsule sử dụng 1 lần

3. Người bệnh

- Trong vòng 1 tuần trước khi nội soi viên nang, người bệnh không nên uống thuốc có chứa sắt.

- Người bệnh phải nhịn ăn và uống các nước màu như sữa, cà phê…tối thiểu 12 giờ trước khi nội soi (có thể uống nước lọc trắng).

- Người bệnh được uống thuốc nhuận tràng (Sodium phosphat) trước khi nội soi viên nang 12 giờ.

- Người bệnh nên kiêng hút thuốc là trong 12 giờ trước khi nội soi viên nạng

- Trước khi nội soi 2 giờ, người bệnh không được uống bất kể thuốc gì.

- Người bệnh được uống thuốc chống tạo bọt simethicone 20 phút trước khi tiến hành nội soi

- Người bệnh hoặc người nhà người bệnh phải được giải thích trước và ký giấy cam đoan đồng ý làm thủ thuật.

4. Hồ sơ bệnh án

- Người bệnh sau khi tiến hành thủ thuật phải được ghi vào Phiếu kết quả nội soi để trả lại cho người bệnh. Nếu người bệnh nội trú thì dán kết quả vào bệnh án.

- Giấy cam đoan đồng ý làm thủ thuật phải được lưu tối thiểu 6 tháng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Mắc 8 điện cực có ăng ten lên da bụng người bệnh đúng vị trí, nối với máy thu nhận tín hiệu

- Đeo máy thu nhận tín hiệu hình ảnh không dây cho người bệnh

- Cho người bệnh uống viên nang nội soi

- Hướng dẫn người bệnh:

+ Đeo dây đai gắn máy thu nhận tín hiệu trong suốt thời gian (8 - 11 giờ).

+ Sau khi uống viên nang nội soi 2 giờ, người bệnh có thể uống nước.

+ 4 giờ sau khi uống viên nang, người bệnh có thể ăn nhẹ.

- Sau 8 - 11 giờ thu nhận tín hiệu, tháo máy thu nhận tín hiệu cho người bệnh.

Kết nối với bộ xử trí hình ảnh, đọc kết quả và in kết quả cho người bệnh.

- Hướng dẫn người bệnh:

Theo dõi phân để phát hiện viên nang được đào thải ra khỏi cơ thể (thường sau 1 - 3 ngày).

VI. THEO DÕI TAI BIẾN

Tỷ lệ tai biến rất thấp, có thể gặp là vẫn giữ viên nang nội soi trong cơ thể (0% người bình thường, 1,5% người bệnh chảy máu tiêu hoá ẩn, 5% người bệnh nghi ngờ Crohn và 21% người bệnh tắc ruột).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Jean Marc Canard, Jean Christophe Letard, Laurent Palazzo, Ian Penman, Anne Marie Lennon, “Small bowel endoscopy: indication and technique”, Gastrointestinal endoscopy in practice, 2011

NỘI SOI SIÊU ÂM CAN THIỆP - CHỌC HÚT TẾ BÀO KHỐI U GAN, TỤY, U Ổ BỤNG BẰNG KIM NHỎ

I. ĐỊNH NGHĨA

Chọc hút tế bào u gan, u tụy là kỹ thuật lấy bệnh phẩm để xét nghiệm tế bào học, mô bệnh học tại tổn thương và thủ thuật này được thực hiện dưới sự hướng dẫn của siêu âm nội soi

II. CHỈ ĐỊNH

ü Khối u tụy

ü Chẩn đoán và xử trí tổn thương nang tụy

ü Khối tổn thương quanh tụy

ü Tổn thương gan trái

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

+ Người bệnh suy hô hấp, nhồi máu cơ tim

+ Rối loạn đông máu nặng, giảm tiểu cầu

+ Không thể quan sát tổn thương (chướng hơi, nhiều dịch ổ bụng)

+ Mạch máu lớn tại vị trí chọc hút

+ Nguy cơ di căn theo kim chọc hút (tổn thương thân, đuôi tụy)

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: 1 bác sỹ chuyên khoa, 2 điều dưỡng điều dưỡng (1 phụ giữ người bệnh, 1 hỗ trợ chọc hút tế bào)

2. Dụng cụ

Máy siêu âm nội soi, có đầu dò convex 360 và đầu dò linear để chọc hút

Kim chọc hút: 19Gauge (u dưới niêm mạc), 22 G ( u tụy), 25 G (hay dùng)

Các dụng cụ khác: bơm và kim tiêm, thuốc sát khuẩn, thuốc tiền mê (propofol, midazolam/ fentanyl), lam kính, cồn tuyệt đối để cố định tiêu bản, khăn trải có lỗ.

Máy theo dõi mạch, Huyết áp, spO2

3. Người bệnh

Đối với người bệnh ngoại trú nên nằm lưu tại bệnh viện vài ngày sau làm thủ thuật. Một số trường hợp chọc hút cần dùng kháng sinh đường uống 3-5 ngày.

Được giải thích trước về thủ thuật.

Chuẩn bị tương tự soi dạ dày.

Kiểm tra bilan đông máu, điều chỉnh các rối loạn đông máu.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Người bệnh: nằm tư thế nghiêng trái, đầu và ngực hơi cao, vai trái hơi ra sau, chân phải gập ra trước (giống tư thế soi dạ dày).

2. Tiền mê bằng: propofol hoặc midazolam/fentanyl đường tĩnh mạch hoặc đặt nội khí quản tùy trường hợp. Mắc monitor theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở.

3. Kỹ thuật

- Đưa đầu dò siêu âm nội soi xuống tá tràng, sau đó rút dần đầu dò siêu âm lên để xác định vị trí chọc khối u.

- Nguyên tắc là lựa chọn vị trí sinh thiết trên mặt cắt “thẳng và đường ngắn”.

- Kỹ thuật chọc hút:

+ Trước khi chọc hút, xác định vị trí và hình ảnh tổn thương trên siêu âm nội soi và xác định vị trí không có mạch máu đan xen bằng mở phổ siêu âm doppler đánh giá. Bằng việc sử dụng tần số có thể thay đổi phạm vi đầu dò (sâu/nông) để tìm vị trí chọc hút mà không có mạch máu đi qua

+ Siêu âm hoặc nội soi xác định vỏ của kim chọc hút bằng cách đẩy thử qua kênh sinh thiết, nếu đẩy khó qua có thể bị gập góc nên cần phải điểu chỉnh để có thể đẩy qua mà không gặp cản trở. Một cách để tìm đường cho kim chọc hút qua được ống soi là gập đầu ống soi xuống ở vị trí thẳng giúp hạn chế tổn thương đầu dò khi đưa kim chọc hút qua.

+ Đo khoảng cách xa nhất từ đầu kim chọc hút tới vị trí chọc để không chọc quá vị trí tổn thương

+ Đẩy kim qua lớp niêm mạc vào hướng vào trong tổn thương dưới hướng dẫn siêu âm nội soi

+ Rút nòng ra khỏi kim và nối kim vào một syringe và hút với áp lực âm, sau đó di chuyển kim qua lại bên trong tổn thương.

Lưu ý: Không đưa kim ra khỏi vị trí sinh thiết khi trong quá trình lấy tế bào. Do đầu ống soi sẽ di chuyển cùng với kim trong qua trình chọc hút, nên cần phải giữ chắc trục của ống soi để quan sát được kim trên siêu âm trong quá trình làm thủ thuật.

- Lấy bệnh phẩm bằng cách đẩy nòng (stylet) qua kim chọc hút hoặc bơm nước muối sinh lý hoặc bơm khí.

- Gửi xét nghiệm tế bào học.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Người bệnh sau làm thủ thuật cần được theo dõi trên 6 giờ, không cần lưu tại bệnh viện vài ngày.

Biến chứng khi chọc hút dưới siêu âm nội soi khoảng 2-6%.

+ Nhiễm trùng

+ Chảy máu, tụ máu trong thành ruột

+ Viêm tụy cấp (chọc tổn thương tụy).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Tiêu hóa (2001) “Ứng dụng nội soi trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý tiêu hóa” trang 127-140.

2. Gress.F, Savides.T (2007) “Endoscopic Ultrasonography” page 110 -128.

NỘI SOI CAN THIỆP ĐẶT STENT ỐNG TIÊU HÓA

I. ĐẠI CƯƠNG/ĐỊNH NGHĨA

Nội soi can thiệp (NSCT) đặt stent ống tiêu hóa là tiến hành đưa stent kim loại vào vị trí hẹp của ống tiêu hóa qua đường nội soi với mục đích tái lập lại lưu thông của đường tiêu hóa. Phần lớn kỹ thuật này tiến hành trong những trường hợp hẹp do nguyên nhân ác tính.

II. CHỈ ĐỊNH

- Ung thư thực quản gây hẹp mà không còn chỉ định phẫu thuật, đây là chỉ định được làm chủ yếu của đặt stent đường tiêu hóa.

- Dò thực quản phế quản do khố u

- Hẹp đường xuống của dạ dày như ung thư tụy gây chèn ép.

- Ung thư đại tràng gây hẹp mà người bệnh nặng không còn khả năng phẫu thuật.

- Hẹp đại tràng do bệnh lành tính như bệnh crohn đại tràng

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh mới bị nhồi máu cơ tim

- Bệnh lý tim phổi nặng

- Rối loạn đông máu nặng

- Giảm tiểu cầu nặng

- Đang dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: 1 bác sỹ chuyên nội soi tiêu hóa, 1 kỹ thuật viên gây mê, 2 điều dưỡng trong đó có điều dưỡng phải sử dụng được máy C- Arm.

2. Phương tiện, thuốc, vật tư tiêu hao

2.1. Phương tiện

- Phòng nội soi cho phép chiếu tia Xquang, có hệ thống oxy

- Máy tăng sáng xquang (C.Arm)

- Hệ thống máy nội soi dạ dày cửa sổ thẳng hoặc máy nội soi đại tràng cửa sổ thẳng, canun, 01 bộ dây dẫn (guidewire).

- Máy theo dõi lifescope và dụng cụ cấp cứu: mặt nạ, bóng bóp, nội khí quản

- Áo chì: 4 bộ.

- Thuốc và trang thiết bị vật tư tiêu hao.

2.2. Thuốc

Thuốc mê và tiền mê: midazolam 5mg từ 1- 4 ống, fantanyl 0,1 mg từ 1-3 ống, propofol 20 ml 1- 4 ống.

2.3. Vật tư:

+ Stent kim loại có vỏ bọc đường kính ngang18- 20 mm, chiều dài tùy thuộc vào chiều dài phần ống tiêu hóa bị hẹp.

+ Găng tay 8 đôi

+ Áo mổ 02

3. Người bệnh

- Nhịn ăn trước khi làm thủ thuật 8 giờ đối đặt stent thực quản hoặc tá tràng

- Đối người bệnh đặt stent đại tràng cần phải được làm sạch đại tràng trước khi đặt stent giống soi đại tràng nhưng bằng cách thụt tháo.

- Đặt đường truyền tĩnh mạch

4. Hồ sơ bệnh án

Người bệnh được làm hồ sơ vào viện điều trị nội trú, đã được làm các xét nghiệm cơ bản, như: chức năng gan, thận, nhóm máu, đông máu cơ bản, chức năng tụy, các marker virut, điện tâm đồ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: để đảm bảo có thể tiến hành tiền mê hoặc gây mê, đảm bảo có thể tiến hành thủ thuật gây chảy máu.

2. Kiểm tra người bệnh: đánh giá chức năng sống của người bệnh để đảm bảo an toàn trước khi làm thủ thuật, đã tuân thủ nhịn ăn trước đó

3. Thực hiện kỹ thuật

Sau khi người bệnh được tiền mê hoặc gây mê, sẽ tiến hành thủ thuật:

3.1. Đặt stent thực quản

- Tiến hành đưa đèn soi xuống qua miệng vào thực quản đi qua chỗ hẹp thực quản, đồng thời chiếu màn tăng sáng X.quang để xác định vị trí hẹp tương ứng với vị trí trên thành ngực và đánh dấu. Sau đó tiếp tục đưa đèn soi xuống dạ dày.

- Luồn guidewire: qua kênh thủ thuật của máy nội soi luồn guidewire vào dạ dày. Giữ guidewire ở lại trong dạ dày, rút máy nội soi ra ngoài thực quản.

- Qua guidewire đưa stent vào thực quản tới vị trí đánh dấu dưới màn tang sáng Xquang. Tiến hành mở stent, sau khi mở hoàn toàn stent rút hết guidewire.

- Đưa đèn soi vào kiểm tra lại vị trí của stent.

Hiện nay đối với loại stent có thể thu lại sau khi đặt có thể tiến hành đặt stent mà không cần màn tăng sáng X.quang, bởi vì sau khi đặt stent nếu thấy vị trí chưa chính xác hoàn toàn có thể kéo để đưa stent về vị trí cần đặt.

3.2. Đặt stent đại tràng

- Tiến hành đưa đèn soi qua hậu mô vào đại tràng đi qua chỗ hẹp của đại tràng. Sau đó tiếp tục đưa đèn soi qua chỗ hẹp vào trong.

- Luồn guidewire: qua kênh thủ thuật của máy nội soi luồn guidewire vào long đại tràng phía trong chỗ hẹp. Giữ guidewire ở lại phía trong chỗ hẹp của đại tràng, rút máy nội soi ra ngoài hậu môn.

- Qua guidewire đưa stent vào đại tràng tới vị trí hẹp, đồng thời đưa máy nội soi đi cùng với stent dưới màn tăng sáng X.quang. Tiến hành mở stent, sau khi mở hoàn toàn stent rút hết guidewire. Kiểm tra lại vị trí của stent qua nội soi.

VI. THEO DÕI

- Theo dõi những biến chứng của gây mê như suy hô hấp, tụt huyết áp.

- Theo dõi phát hiện thủng đại tràng: đau bụng, tình trạng ổ bụng, chụp bụng không chuẩn bị nếu nghi ngờ có thủng đại tràng.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Thủng đại tràng sau đặt stent đại tràng. Điều trị phẫu thuật

- Di chuyển stent. Cần đặt lại hoặc kéo stent về vị trí cũ đối với stent có thể thu lại được.

- Biến chứng liên quan tới gây mê: tụt huyết áp, suy hô hấp, buồn nôn hoặc nôn. Tiến hành truyền dịch, thở oxy.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế, Quy trình kỹ thuật bệnh viện.

2. Sivak M. V. Gastroenterologic Endoscopy 1987

3. Ginberg G.G. Clinical Gastrointestinal Endoscopy 2005

NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG - (ERCP)

I. ĐẠI CƯƠNG

Nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND) là kỹ thuật nội soi tá tràng dưới màn tăng sáng X quang để chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý đường mật và tụy tạng. Kỹ thuật được tiến hành đưa catheter vào đường mật hoặc đường tụy qua máy nội soi tá tràng, qua đó bơm thuốc cản quang vào đường mật hoặc đường tụy với mục đích chẩn đoán và điều trị bệnh lý của đường mật và đường tụy. Ngày nay, NSMTND chủ yếu để sử dụng cho điều trị, ít sử dụng cho mục đích chẩn đoán vì có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh với độ nhạy cao và an toàn hơn.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Chẩn đoán

- Vàng da tắc mật ngoài gan chưa rõ nguyên nhân

- Giãn đường mật

- Sỏi túi mật mà có giãn ống mật chủ

- U đường mật

- Rối loạn chức năng vận động cơ Oddi

- Giãn ống tụy

2. Điều trị

- Cắt cơ Oddi

- Lấy sỏi ống mật chủ

- Lấy sỏi tụy

- Dẫn lưu mật mũi

- Đặt stent đường mật:

+ Ung thư đường mật vùng rốn gan

+ Ung thư đường mật vùng ngoài rốn gan khi không còn còn khả năng phẫu thuật.

+ Hẹp đường mật lành tính.

+ Sỏi lớn ống mật chủ chưa thể lấy ngay được.

+ Sỏi ống mật chủ nhưng người bệnh trong tình trạng nặng không cho phép lấy sỏi.

+ Nhiễm trùng đường mật cần dẫn lưu.

- Đặt stent đường tụy.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh mới bị nhồi máu cơ tim

- Bệnh lý tim phổi nặng

- Dị ứng với thuốc cản quang

- Rối loạn đông máu nặng

- Giảm tiểu cầu

- Đang dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: 01 bác sỹ chuyên làm NSMTND, 01 kỹ thuật viên gây mê, 03 điều dưỡng trong đó có điều dưỡng phải sử dụng được máy C- Arm.

2. Phương tiện, thuốc, vật tư tiêu hao

2.1. Phương tiện

- Phòng nội soi cho phép chiếu tia Xquang, có hệ thống oxy

- Máy tăng sáng xquang (C.Arm).

- Hệ thống máy nội soi tá tràng (máy nội soi cửa sổ bên) với kênh làm thủ thuật có đường kính 4,2mm, canun.

- Nguồn cắt đốt.

- Máy theo dõi lifescope và dụng cụ cấp cứu: mặt nạ, bong bóp, nội khí quản

- Áo chì 5 bộ

- Bộ nghiền sỏi và bơm bóng nong cơ Oddi

- Thuốc và trang thiết bị vật tư tiêu hao

2.2. Thuốc

- Thuốc mê và tiền mê: midazolam 5mg từ 1- 4 ống, fantanyl 0,1 mg từ 1-3 ống, propofol 20 ml 1- 4 ống

- Thuốc cản quang (telebrix, xenetix) 50ml 1-2 lọ

2.3. Vật tư tiêu hao

+ 01catheter, 02 guidewire, 01 Dao cắt cơ Oddi, 01bóng lấy sỏi, 01 bóng nong cơ Oddi, 01 rọ lấy sỏi, 01 rọ tán sỏi.

+ Stent đường mật: 02 stent kim loại hoặc 02 stent nhựa

+ Stent đường tụy: 01

+ Găng tay 10 đôi

+ Áo mổ 02

3. Người bệnh

- Nhịn ăn trước khi làm thủ thuật 8 giờ

- Đặt đường truyền tĩnh mạch

4. Hồ sơ bệnh án

Người bệnh được làm hồ sơ vào viện điều trị nội trú, đã được làm các xét nghiệm cơ bản, như: chức năng gan, thận, nhóm máu, đông máu cơ bản, chức năng tụy, các marker virut, điện tâm đồ

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: để đảm bảo có thể tiến hành tiền mê hoặc gây mê, đảm bảo có thể tiến hành thủ thuật gây chảy máu

2. Kiểm tra người bệnh: đánh giá chức năng sống của người bệnh để đảm bảo an toàn trước khi làm thủ thuật, đã tuân thủ nhịn ăn trước đó

3. Thực hiện kỹ thuật:

Sau khi người bệnh được tiền mê hoặc gây mê, sẽ tiến hành thủ thuật:

3.1. Đưa máy xuống tá tràng

- Máy nội soi qua thực quản "bán mù", do đó không quan sát được toàn bộ thực quản.

- Máy nội soi vào dạ dày: Đưa đầu dây nội soi qua thân vị và hang vị để đến lỗ môn vị rồi vào hành tá tràng.

- Máy qua gối trên tá tràng vào đoạn II tá tràng: Quay đầu máy soi lên trên ở vị trí trung gian và đẩy máy vào đoạn II tá tràng. Quay máy 900 sang bên phải với đầu máy quay sang phải và lên trên sẽ nhìn thấy phần giữa của đoạn II tá tràng và papilla. Rút máy ra để máy đi dọc theo góc bờ cong nhỏ và nằm trong dạ dày đoạn ngắn nhất khoảng 60-70 cm cách cung răng trên. Thường để ống soi ở vị trí ngắn nhất cho phép quan sát trực diện với papilla để luồn catheter vào papilla được thuận lợi.

3.2. Tìm Papilla

Cho người bệnh nằm hơi sấp sẽ nhìn thấy trực diện papilla nằm ở đoạn DIII tá tràng có hình dáng và kích thước khác nhau. Papilla có mầu hồng sẫm hơn màu hồng của niêm mạc tá tràng, phía trên có nếp niêm mạc to trùm lên trên papilla gọi là mũ papilla, phía dưới có những nếp niêm mạc chạy dọc hội tụ vào papilla, ở đỉnh Papilla có lỗ tiết mật, có kích thước to nhỏ khác nhau, qua lỗ này có thể thấy dịch mật chảy vào tá tràng.

3.3. Luồn Catheter vào papilla để bơm thuốc cản quang

Việc thành công của thủ thuật này tùy theo kinh nghiệm của người làm thủ thuật, tùy theo hình dạng và tổn thương ở papilla. Để đầu catheter đối diện với papilla, đẩy từ từ vào và hướng lên vị trí 11giờ theo hướng của đường mật chính, để vào đường tụy hướng vào vị trí 1giờ theo hướng của ống tuỵ. Đưa sâu catheter vào 3 - 5 cm để chụp đường mật. Tốt nhất là đầu catheter nằm sâu vào đường mật ở ngã 3 đường mật (đi qua chỗ đổ của túi mật vào ống mật chủ). Khi bơm thuốc, thuốc sẽ tỏa đều vào đường mật.

3.4. Bơm thuốc chụp đường mật hoặc đường tụy

- Nồng độ thuốc cản quang: thuốc cản quang được pha loãng với nước cất với tỉ lệ 50%.

- Số lượng thuốc cản quang: từ 30ml - 100ml, tùy theo mức độ giãn đường mật. Khi chụp đường tuỵ không nên bơm nhiều thuốc cản quang, vì nếu bơm nhiều sẽ làm tăng áp lực đường tuỵ gây biến chứng viêm tuỵ.

- Chụp đường tụy bằng 5-10 ml thuốc cản quang.

3.5. Các thủ thuật điều trị:

Tùy theo từng loại bệnh mà có thể tiến hành các thủ thuật tiếp theo như: cắt cơ Oddi, lấy sỏi và đặt stent đường mật hoặc đường tụy

VII. THEO DÕI

- Theo dõi những biến chứng của gây mê như suy hô hấp, tụt huyết áp.

- Theo dõi phát hiện viêm tụy cấp: đau bụng, tình trạng ổ bụng, xét nghiêm amylase và lipase sau thủ thuật

- Theo dõi thủng tá tràng: tình trạng bụng, chụp cắt lớp nếu thấy nghi ngờ thủng ra khoang sau phúc mạc

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Hàng đầu là viêm tụy cấp với tỉ lệ khoảng 5%. Nhịn ăn nuôi dưỡng tĩnh mạch dùng kháng sinh nếu có biểu hiện nhiễm trùng hoặc trước đó người bệnh có nhiễm trùng đường mật.

- Thủng tá tràng do cắt cơ Oddi, hay gặp ở những trường hợp có túi thừa tá tràng, papilla nằm cạnh hoặc trong túi thừa. Điều trị phẫu thuật

- Viêm đường mật, hay xảy ra trong trường hợp tắc mật do ung thư đường mật mà sau nội soi chụp mật mật tụy ngược dòng mà không đặt được stent. Dùng kháng sinh và dẫn lưu mật qua da trong trường hợp thất bại dẫn lưu mật qua papilla.

- Chảy máu do cắt cơ Oddi. Nội soi cầm máu

- Biến chứng liên quan tới gây mê: tụt huyết áp, suy hô hấp, buồn nôn hoặc nôn. Tiến hành truyền dịch, thở oxy.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế, Quy trình kỹ thuật bệnh viện.

2. Sivak M. V. Gastroenterologic Endoscopy 1987

3. Baron T.H. ERCP 2008

NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG CAN THIỆP - CẮT CƠ ODDI

I. ĐẠI CƯƠNG

Nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND) can thiệp- cắt cơ Oddi là tiến hành nội soi mật tụy ngược dòng rồi cắt cơ Oddi với mục đích để lấy sỏi ống mật chủ hoặc đặt stent đường mật hoặc lấy sỏi tụy hoặc đặt stent tụy.

II. CHỈ ĐỊNH

- Cắt cơ Oddi đường mật

+ Lấy sỏi ống mật chủ

+ Đặt stent đường mật

- Cắt cơ Oddi đường tụy

+ Lấy sỏi ống ống tụy

+ Đặt stent đường tụy

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh mới bị nhồi máu cơ tim

- Bệnh lý tim phổi nặng

- Dị ứng với thuốc cản quangRối loạn đông máu nặng

- Giảm tiểu cầu

- Đang dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: 1 bác sỹ chuyên làm NSMTND, 1 kỹ thuật viên gây mê, 3 điều dưỡng trong đó có điều dưỡng phải sử dụng được máy C- Arm.

2. Phương tiện, thuốc, vật tư tiêu hao

21. Phương tiện

- Phòng nội soi cho phép chiếu tia Xquang, có hệ thống oxy

- Máy tăng sáng xquang (C.Arm)

- Hệ thống máy nội soi tá tràng (máy nội soi cửa sổ bên) với kênh làm thủ thuật có đường kính 4,2mm, canun.

- Nguồn cắt đốt.

- Máy theo dõi lifescope và dụng cụ cấp cứu: mặt nạ, bong bóp, nội khí quản.

- Áo chì 5 bộ.

2.2. Thuốc và trang thiết bị vật tư tiêu hao

- Thuốc

+ Thuốc mê và tiền mê: midazolam 5mg từ 1- 4 ống, fantanyl 0,1 mg từ 1-3 ống, propofol 20 ml 1- 4 ống

+ Thuốc cản quang 50ml (telebrix, xenetix) 1-2 lọ

- Vật tư

+ 01catheter, 01 dây dẫn (guidewire), 01 dao cắt cơ vòng Oddi,

+ Găng tay 10 đôi

+ Áo mổ 02

3. Người bệnh

- Nhịn ăn trước khi làm thủ thuật 8 giờ

- Đặt đường truyền tĩnh mạch

4. Hồ sơ bệnh án

Người bệnh được làm hồ sơ vào viện điều trị nội trú, đã được làm các xét nghiệm cơ bản, như: chức năng gan, thận, nhóm máu, đông máu cơ bản, chức năng tụy, các marker virut, điện tâm đồ

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: để đảm bảo có thể tiến hành tiền mê hoặc gây mê, đảm bảo có thể tiến hành thủ thuật gây chảy máu

2. Kiểm tra người bệnh: đánh giá chức năng sống của người bệnh để đảm bảo an toàn trước khi làm thủ thuật, đã tuân thủ nhịn ăn trước đó

3. Thực hiện kỹ thuật:

Sau khi người bệnh được tiền mê hoặc gây mê, sẽ tiến hành thủ thuật:

3.1. Đưa máy xuống tá tràng

- Máy nội soi qua thực quản "bán mù", do đó không quan sát được toàn bộ thực quản.

- Máy nội soi vào dạ dày: Đưa đầu dây nội soi qua thân vị và hang vị để đến lỗ môn vị rồi vào hành tá tràng.

- Máy qua gối trên tá tràng vào đoạn II tá tràng: Quay đầu máy soi lên trên ở vị trí trung gian và đẩy máy vào đoạn II tá tràng. Quay máy 900 sang bên phải với đầu máy quay sang phải và lên trên sẽ nhìn thấy phần giữa của đoạn II tá tràng và papilla. Rút máy ra để máy đi dọc theo góc bờ cong nhỏ và nằm trong dạ dày đoạn ngắn nhất khoảng 60-70 cm cách cung răng trên. Thường để ống soi ở vị trí ngắn nhất cho phép quan sát trực diện với papilla để luồn catheter vào papilla được thuận lợi.

3.2. Tìm Papilla

Cho người bệnh nằm hơi sấp sẽ nhìn thấy trực diện papilla nằm ở đoạn DIII tá tràng có hình dáng và kích thước khác nhau. Papilla có mầu hồng sẫm hơn màu hồng của niêm mạc tá tràng, phía trên có nếp niêm mạc to trùm lên trên papilla gọi là mũ papilla, phía dưới có những nếp niêm mạc chạy dọc hội tụ vào papilla, ở đỉnh Papilla có lỗ tiết mật, có kích thước to nhỏ khác nhau, qua lỗ này có thể thấy dịch mật chảy vào tá tràng.

3.3. Luồn Catheter vào papilla để bơm thuốc cản quang

Việc thành công của thủ thuật này tùy theo kinh nghiệm của người làm thủ thuật, tùy theo hình dạng và tổn thương ở papilla. Để đầu catheter đối diện với papilla, đẩy từ từ vào và hướng lên vị trí 11giờ theo hướng của đường mật chính, hướng vào vị trí 1giờ theo hướng của ống tuỵ. Đưa sâu catheter vào 3 - 5 cm để chụp đường mật. Tốt nhất là đầu catheter nằm sâu vào đường mật ở ngã 3 đường mật (đi qua chỗ đổ của túi mật vào ống mật chủ). Khi bơm thuốc, thuốc sẽ tỏa đều vào đường mật.

3.4. Bơm thuốc chụp đường mật hoặc chụp đường tụy

- Nồng độ thuốc cản quang: thuốc cản quang được pha loãng với nước cất với tỉ lệ 50%.

- Số lượng thuốc cản quang: từ 30ml - 100ml, tu theo mức độ giãn đường mật.

- Chụp đường tụy bằng 5-10 ml thuốc cản quang. Khi chụp đường tuỵ không nên bơm nhiều thuốc cản quang, vì nếu bơm nhiều sẽ làm tăng áp lực đường tuỵ gây biến chứng viêm tuỵ

3.5. Cắt cơ vòng Oddi phía đường mật

- Đưa dây dẫn vào qua catheter sau khi chụp đường mật lên nhánh gan phải sau đó rút catheter ra, đưa dao cắt vào theo dây dẫn. Tiến hành cắt cơ vòng oddi.

Vị trí cắt cơ vòng Oddi phía đường mật là từ 11đến 12 giờ.

- Để cắt cơ vòng Oddi thuận lợi, dao cắt cần tiếp xúc với niêm mạc của papilla ở vị trí 1/3 trong và 2/3 ngoài.

- Có thể tiến hành cắt cơ vòng Oddi tối đa tới mũ của papilla

3.6. Cắt cơ Oddi phía đường tụy

- Đưa dây dẫn vào qua catheter sau khi chụp đường tụy sau đó rút catheter ra, đưa dao cắt vào theo dây dẫn . Tiến hành cắt cơ vòng Oddi.

- Tiến hành cắt cơ vòng Oddi phía đường tụy cũng giống kỹ thuật cắt cơ vòng Oddi phía đường mật nhưng chỉ khác là về vị trí đối với pappilla, trong cắt cơ Oddi phía đường tụy là vị trí 1giờ.

VI .THEO DÕI

- Theo dõi những biến chứng của gây mê như suy hô hấp, tụt huyết áp

- Theo dõi phát hiện viêm tụy cấp: đau bụng, tình trạng ổ bụng, xét nghiêm amylase và lipase sau thủ thuật

- Theo dõi thủng tá tràng: tình trạng bụng, chụp cắt lớp nếu thấy nghi ngờ thủng ra kgoang sau phúc mạc

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Hàng đầu là viêm tụy cấp với tỉ lệ khoảng 5%. Nhịn ăn nuôi dưỡng tĩnh mạch dùng kháng sinh nếu có biểu hiện nhiễm trùng hoặc trước đó người bệnh có nhiễm trùng đường mật.

- Thủng tá tràng do cắt cơ Oddi, hay gặp ở những trường hợp có túi thừa tá tràng, papilla nằm cạnh hoặc trong túi thừa. Điều trị phẫu thuật.

- Chảy máu do cắt cơ Oddi. Nội soi cầm máu.

- Biến chứng liên quan tới gây mê: tụt huyết áp, suy hô hấp, buồn nôn hoặc nôn. Tiến hành truyền dịch, thở oxy.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế, Quy trình kỹ thuật bệnh viện.

2. Sivak M. V. Gastroenterologic Endoscopy 1987

3. Baron T.H. ERCP 2008

NỘI SOI CAN THIỆP - KẸP CLIP CẦM MÁU

I. ĐẠI CƯƠNG

Nội soi can thiệp kẹp clip cầm máu là một phương pháp can thiệp điều trị nhằm mục đích cầm chảy máu tổn thương qua nội soi ống tiêu hoá.

II. CHỈ ĐỊNH

- Ổ loét niểm mạc ống tiêu hoá đang chảy máu hoặc có dấu hiệu vừa chảy máu có nguy cơ tái xuất huyết cao (Phân loại Forrest độ IA, IB, IIA, IIB).

- Rách tâm vị chảy máu

- Sau can thiệp qua nội soi tiêu hoá, tổn thương chảy máu hoặc có nguy cơ cao chảy máu có thể chỉ định tiêm cầm máu.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh đang trong tình trạng sốc giảm thể tích tuần hoàn, Huyết áp dưới 90/60mmHg.

- Người bệnh nghi ngờ nhồi máu cơ tim, hội chứng mạch vành cấp, phình tách động mạch chủ, rối loạn nhịp tim phức tạp, tăng huyết áp không kiểm soát được, suy hô hấp.

- Các trường hợp nghi ngờ thủng ống tiêu hóa.

- Người bệnh không thể hợp tác được (bệnh lý tâm thần kinh), nếu bắt buộc soi phải sử dụng thuốc tiền mê.

- Người bệnh có thai, nếu bắt buộc phải nội soi can thiệp phải giải thích trước cho người nhà và người bệnh các nguy cơ rủi ro cho thai và được sự đồng ý của người bệnh và gia đình, có ghi vào giấy cam đoan đồng ý làm thủ thuật.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: 1 bác sỹ và 2 điều dưỡng thành thục kỹ thuật

2. Phương tiện

- Dàn máy nội soi, dây soi có kênh thủ thuật

- Clip cầm máu

- Thuốc tiền mê: Midazolam, Fentanyl trong trường hợp người bệnh kích thích cần sử dụng thuốc tiền mê

3. Người bệnh

- Người bệnh phải nhịn ăn tối thiểu 6giờ. Nếu <6 giờ và cần phải nội soi can thiệp ngay thì người bệnh phải được rửa dạ dày sạch trước soi.

- Người bệnh hoặc người nhà người bệnh phải được giải thích trước và ký giấy cam đoan đồng ý làm thủ thuật.

- Trường hợp cấp cứu, người bệnh phải được hồi sức tích cực trước soi, bao gồm đặt đường truyền tĩnh mạch truyền dịch truyền máu để bù thể tích tuần hoàn, thở oxy kính, mắc monitor theo dõi trước khi làm nội soi. Người bệnh suy hô hấp, rối loạn ý thức phải được đặt nội khí quản, kiểm soát tình trạng hô hấp trước soi.

4. Hồ sơ bệnh án

- Người bệnh sau khi tiến hành thủ thuật phải được ghi vào Phiếu kết quả nội soi để trả lại cho người bệnh.

- Giấy cam đoan đồng ý làm thủ thuật phải được lưu tối thiểu 6 tháng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH