|
BỘ
Y TẾ
******
|
CỘNG
HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
********
|
|
Số:
37/2005/QĐ-BYT
|
Hà
Nội, ngày 11 tháng 11 năm 2005
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ VÀ PHÒNG LÂY
NHIỄM VIÊM PHỔI DO VIRÚT
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số 49/2003/NĐ-CP ngày
15/5/2003 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ và cơ cấu tổ chức Bộ Y tế;
Xét Biên bản họp Hội đồng nghiên cứu chẩn đoán và điều trị bệnh viêm đường
hô hấp cấp nặng do vi rút cúm ngày 04 và 07 tháng 11 năm 2005;
Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Điều trị;
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban hành kèm
theo Quyết định này “Hướng dẫn chẩn đoán, xử trí và phòng lây nhiễm viêm phổi
do vi rút”.
Điều 2. “Hướng dẫn chẩn
đoán, xử trí và phòng lây nhiễm viêm phổi do vi rút” áp dụng cho tất cả các cơ
sở khám chữa bệnh Nhà nước, bán công và tư nhân.
Điều 3. Quyết định này
có hiệu lực sau 15 ngày, kể từ ngày đăng công báo. Bãi bỏ Quyết định số
3422/2004/QĐ-BYT ngày 30/9/2004 ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán, xử trí và phòng
lây nhiễm viêm phổi do vi rút”.
Điều 4. Các Ông, Bà:
Chánh Văn phòng, Vụ trưởng Vụ Điều trị- Bộ Y tế; Giám đốc các Bệnh viện, viện
có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc sở y tế các tỉnh, thành phố trực
thuộc trung ương, Thủ trưởng y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định
này.
|
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Thị Xuyên
|
HƯỚNG DẪN
CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ VÀ PHÒNG LÂY NHIỄM VIÊM PHỔI DO VI RÚT
(Ban hành kèm theo Quyết định số 37/2005/QĐ-BYT ngày 11 tháng 11 năm 2005 của
Bộ trưởng Bộ Y tế)
Vi rút cúm đã gây nhiều vụ dịch lớn trên thế giới
với tỉ lệ tử vong cao. Có 3 týp vi rút cúm là A, B và C, trong đó vi rút cúm A
và B hay gây bệnh trên người. Các chủng vi rút có thể thay đổi hàng năm.
Đã có nhiều nước trên thế giới có người bệnh nhiễm vi rút cúm týp A (H5N1) và
có tỉ lệ tử vong cao. Ở nước ta gần đây đã có một số bệnh nhân nhập viện do cúm
týp A chủng H5N1. Bệnh diễn biến nặng lên nhanh, không đáp ứng với các phương
pháp điều trị thông thường và có tỷ lệ tử vong cao.
I. CHẨN ĐOÁN
Dựa trên các yếu tố và triệu chứng sau:
1. Yếu tố dịch tễ
- Tiếp xúc với gia cầm bị bệnh trong vòng 2 tuần
trước đó (nuôi, buôn bán, vận chuyển, giết mổ, ăn thịt gia cầm bị bệnh, ăn tiết
canh v.v...), hoặc sống ở vùng có dịch cúm gia cầm.
- Tiếp xúc gần với người bệnh đã xác định cúm,
hoặc người bệnh tử vong vì viêm phổi chưa rõ nguyên nhân.
2. Lâm sàng
Bệnh diễn biến cấp tính và có thể có các biểu hiện
sau đây:
Có dấu hiệu nhiễm khuẩn:
- Sốt trên 38oC, có thể rét run
Các triệu chứng về hô hấp:
- Ho, thường ho khan, đau ngực, ít gặp triệu chứng
viêm long đường hô hấp trên.
- Khó thở, thở nhanh, tím tái.
- Ran nổ, ran ẩm khi nghe phổi có thể dẫn đến
suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS).
Triệu chứng tuần hoàn:
- Nhịp tim nhanh, đôi khi có sốc.
Các triệu chứng khác:
- Đau đầu, đau cơ, tiêu chảy, rối loạn ý thức.
- Suy đa tạng.
3. Xét nghiệm
a) X quang phổi (bắt buộc): Tổn thương thâm nhiễm
lan toả một bên hoặc hai bên, tiến triển nhanh. Cần chụp phổi 1-2 lần trong
ngày ở giai đoạn cấp.
b) Xét nghiệm máu:
- Công thức máu:
+ Số lượng bạch cầu: bình thường hoặc giảm.
- Khí máu: giảm oxy máu khi bệnh tiến triển nặng:
+ PaO2 giảm (< 85 mmHg), có thể giảm nhanh
(dưới 60 mmHg). Tỷ lệ PaO2/FiO2 dưới 300 khi có tổn thương phổi cấp (ALI), dưới
200 khi có suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS).
c) Chẩn đoán vi sinh vật:
- Vi rút:
+ Lấy bệnh phẩm:
. Ngoáy họng sâu.
. Lấy dịch tỵ hầu qua đường mũi.
. Lấy dịch phế quản.
gửi về nơi có điều kiện xét nghiệm để xác định
nguyên nhân:
+ Làm RT-PCR để xác định vi rút cúm A/H5.
- Vi khuẩn:
+ Cấy dịch màng phổi, dịch nội khí quản và cấy
máu khi nghi ngờ bội nhiễm.
+ Lấy bệnh phẩm như trên.
+ Phân lập vi khuẩn theo thường quy.
4. Tiêu chuẩn chẩn đoán ca bệnh:
a) Chẩn đoán nghi ngờ: Khi có đủ các tiêu chuẩn
sau:
- Sốt 38oC trở lên.
- Có một trong các triệu chứng hô hấp sau: ho,
khó thở.
- Có yếu tố dịch tễ.
b) Chẩn đoán có thể:
- Có tiêu chuẩn chẩn đoán nghi ngờ.
- Có ít nhất một bằng chứng xét nghiệm gợi ý
viêm phổi do vi rút cúm:
+ Hình ảnh Xquang diễn tiến nhanh phù hợp với
cúm.
+ Số lượng bạch cầu bình thường hoặc giảm.
c) Chẩn đoán xác định
- Xét nghiệm vi rút dương tính với cúm A/H5.
5. Phân độ lâm sàng:
Căn cứ vào:
- Mức độ thiếu oxy máu:
+ Ưu tiên theo dõi khí máu.
+ Áp dụng rộng rãi đo SpO2
- Mức độ tổn thương Xquang phổi: bắt buộc phải
chụp Xquang phổi.
a) Nặng:
- Khó thở, tím
- SpO2 <88%
- PaO2 <60 mmHg
- Xquang phổi: thâm nhiễm lan toả hai bên.
- Có thể suy đa tạng, sốc.
b) Trung bình:
- Khó thở, tím
- SpO2 từ 88-92%
- PaO2 từ 60-80 mmHg
- Xquang phổi : thâm nhiễm khu trú 2 bên hoặc
lan toả 1 bên.
c) Nhẹ:
- Không khó thở.
- SpO2 > 92%
- PaO2 > 80 mmHg
- Xquang phổi : thâm nhiễm khu trú một bên hoặc
tổn thương không rõ rệt.
II. XỬ TRÍ
A. NGUYÊN TẮC CHUNG
- Bệnh nhân nghi ngờ phải được cách ly.
- Dùng thuốc kháng vi rút (oseltamivir) càng sớm
càng tốt ngay cả các trường hợp nghi ngờ viêm phổi do vi rút.
- Hồi sức hô hấp là cơ bản.
- Điều trị suy đa tạng (nếu có).
B. ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP
a) Tư thế người bệnh
- Nằm đầu cao 30o
b) Cung cấp ôxy
+ Thở oxy qua gọng mũi: 1 - 5 lít/phút sao cho
SpO2 > 90%.
+ Thở oxy qua mặt nạ đơn giản: oxy 6-12 lít/phút
khi thở oxy qua gọng mũi không giữ được SpO2 >90%.
+ Thở oxy qua mặt nạ không hít lại: lưu lượng
oxy đủ cao để không xẹp túi khí ở thì thở vào, được chỉ định khi mặt nạ đơn giản
không hiệu quả.
c) Thở CPAP:
- CPAP được chỉ định khi tình trạng giảm oxy máu
không được cải thiện bằng các biện pháp thở oxy, SpO2 <90%.
- Tiến hành thở CPAP:
+ Chọn mặt nạ (người lớn, trẻ lớn) hoặc gọng mũi
(trẻ nhỏ) phù hợp.
+ Bắt đầu cho thở với CPAP = 5 cmH2O
+ Điều chỉnh mức CPAP theo lâm sàng với mức thay
đổi 1 cmH2O/lần để duy trì SpO2 >90%. Mức CPAP tối đa có thể đạt tới 10
cmH2O.
d) Thông khí nhân tạo:
- Chỉ định:
+ Thở CPAP hoặc thở oxy không cải thiện được
tình trạng thiếu oxy máu (SpO2 < 90% với CPAP = 10 cmH2O).
+ Người bệnh bắt đầu có dấu hiệu xanh tím, thở
nhanh nông.
- Nguyên tắc thông khí nhân tạo:
Mục tiêu: SpO2 >92% với FiO2 bằng
hoặc dưới 0,6
Nếu không đạt được mục tiêu trên có thể chấp nhận
mức SpO2 > 85%.
- Thông khí nhân tạo không xâm nhập BiPAP (xem
phụ lục 3):
+ Thông khí nhân tạo không xâm nhập BiPAP được
chỉ định khi người bệnh có suy hô hấp còn tỉnh, hợp tác tốt, khả năng ho khạc tốt.
- Thông khí nhân tạo xâm nhập (xem phụ lục 4):
+ Chỉ định khi người bệnh có suy hô hấp nặng, diễn
biến thành suy hô hấp tiến triển và không đáp ứng với thông khí nhân tạo không
xâm nhập.
+ Đặt phương thức thở kiểm soát thể tích, với Vt
từ 8-10 ml/kg, tần số 14-16 lần/phút, I/E = 1/2 , PEEP=5 và điều chỉnh FiO2
để đạt được SpO2 >92%. Nếu tiến triển thành ARDS, tiến hành thở
máy theo phác đồ thông khí nhân tạo tăng thán cho phép (Xem Phụ lục 4).
+ Với trẻ em, có thể thở theo phương thức kiểm
soát áp lực (PCV). Nếu không kết quả phải dùng phương thức kiểm soát thể tích
(VCV).
C. CÁC BIỆN PHÁP HỒI SỨC KHOẺ
- Truyền dịch: tiến hành truyền dịch đảm bảo cân
bằng vào ra, duy trì nước tiểu ở người lớn khoảng 1200 -1500 mL/ngày, chú ý
tránh phù phổi (ran ẩm, tĩnh mạch cổ nổi, cõn bệnh nhõn...). Nếu có điều kiện
nên đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, và duy trỡ CVP ở mức 5-6 cmH2O (không
quá 6,5 cmH2O). Nếu truyền quá 2 lít dung dịch tinh thể mà huyết áp vẫn không
lên thỡ phải thay bằng dung dịch keo. Nơi cú điều kiện nên duy trì albumin mỏu ở
mức ≥ 35g/lít.
- Thuốc vận mạch: dựng sớm thuốc vận mạch, cú thể
dựng dopamine hoặc noradrenaline phối hợp với dobutamine để duy trì huyết áp
tâm thu ≥ 90 mmHg.
- Thăng bằng kiềm toan: đảm bảo thăng bằng kiềm
toan, đặc biệt khi tiến hành thụng khớ nhân tạo tăng thỏn cho phộp, duy trỡ pH
≥ 7,2.
- Khi tình trạng bệnh nhân tiến triển nặng thành
suy đa tạng, cần áp dụng phác đồ hồi sức cho bệnh nhân suy đa tạng
(xem Phụ lục 8).
- Ở những nơi có điều kiện có thể tiến hành lọc
máu liên tục để hỗ trợ điều trị hội chứng suy đa tạng.
D. ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ
1. Dùng corticosteroid:
- Chỉ định cho những ca nặng, ở giai đoạn tiến
triển.Có thể dùng 1 trong các thuốc sau đây:
methylprednisolon: từ 0,5-1 mg/kg/ngày ´ 7 ngày,
tiêm tĩnh mạch.
hydrocortisone 100mg x 2 lần/ngày x 7 ngày, tiêm
tĩnh mạch
depersolon 30mg x 2 lần/ngày x 7 ngày, tiêm tĩnh
mạch
prednisolone 0,5-1mg/kg/ngày x 7 ngày, uống
Chú ý theo dõi đường máu
2. Sốt
Chỉ dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ trên 39oC bằng
paracetamol.
3. Bảo đảm chế độ dinh dưỡng và chăm sóc:
Dinh dưỡng:
+ Bệnh nhân nhẹ: cho ăn bằng đường miệng.
+ Bệnh nhân nặng: cho ăn sữa và bột dinh dưỡng
qua ống thông dạ dày.
+ Nếu bệnh nhân không ăn được phải kết hợp nuôi
dưỡng bằng đường tĩnh mạch.
Chống loét: cho bệnh nhân nằm đệm nước, xoa bóp,
thay đổi tư thế.
Chăm sóc hô hấp: giúp bệnh nhân
ho, khạc; vỗ rung vùng ngực; hút đờm.
E. ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH
Thuốc kháng virút: oseltamivir (Tamiflu):
Trẻ em từ 1-13 tuổi: dùng dung dịch uống tuỳ
theo trọng lượng cơ thể: <15 kg: 30 mg x 2 lần/ngày; 16-23 kg: 45 mg x 2 lần/ngày;
24-40 kg: 60 mg x 2 lần/ngày ´ 7 ngày.
Người lớn và trẻ em trên 13 tuổi: 75mg ´ 2 lần/ngày
´ 7 ngày
Cần theo dõi chức năng gan, thận để điều chỉnh
liều lượng cho phù hợp.
2. Kháng sinh:
- Có thể dùng một kháng sinh phổ rộng hoặc phối
hợp 2 hoặc 3 kháng sinh nếu có nhiễm khuẩn bệnh viện.
- Ở tuyến xó và huyện cú thể dựng cỏc khỏng sinh
cho viờm phổi cộng đồng như cephalosporine thế hệ 1, 2; co-trimoxazol,
azithromycin, doxycyclin, gentamycin...
F. TIÊU CHUẨN RA VIỆN
Hết sốt 7 ngày sau khi ngừng kháng sinh
Xét nghiệm máu, X quang tim, phổi ổn định.
Xét nghiệm vi rút cúm A/H5 âm tính
III. PHÒNG LÂY NHIỄM
1. Nguyên tắc
Thực hiện các biện pháp cách ly và chống nhiễm
khuẩn nghiêm ngặt. Mọi nhân viên y tế khi phát hiện người bệnh nghi ngờ đều phải
chỉ dẫn người bệnh đến các cơ sở y tế được chỉ định tiếp nhận các người bệnh
này để họ được khám, phân loại và cách ly nếu cần.
2. Tổ chức khu vực cách ly trong bệnh viện
Tổ chức các khu vực cách ly như đối với các bệnh
truyền nhiễm gây dịch nguy hiểm khác.
Hạn chế người ra vào khu vực cách ly.
Trước cửa buồng bệnh để chậu nước cloramin B 5%
hoặc dung dịch chlorhexidine 0,5% để rửa tay trước khi vào và sau khi ra và đặt
tấm vải tẩm cloramin B hoặc formalin ở nền nhà trước cửa ra vào để mọi người phải
đi qua tấm vải tẩm loại hoá chất này.
3. Phòng ngừa cho người bệnh và khách đến thăm
Phát hiện sớm và cách ly buồng riêng ngay những
người nghi ngờ mắc bệnh dịch.
Người bệnh đã xác định bệnh được xếp phòng
riêng, không xếp chung phòng với người nghi ngờ mắc bệnh dịch.
Tất cả người bệnh phải đeo khẩu trang tiêu chuẩn.
Người nghi ngờ mắc bệnh phải đeo khẩu trang tiêu chuẩn khi ở trong buồng bệnh
cũng như khi đi ra ngoài buồng bệnh.
Người bệnh cần chụp Xquang, làm các xét nghiệm,
khám chuyên khoa cần được tiến hành tại giường. Nếu không có điều kiện, khi
chuyển người bệnh đi chụp chiếu, xét nghiệm... phải thông báo trước cho các
khoa liên quan để nhân viên y tế tại các khoa tiếp nhận người bệnh chiếu chụp,
xét nghiệm cũng phải mang đầy đủ các phương tiện phòng hộ. Người bệnh phải đeo
khẩu trang và mặc áo choàng khi vận chuyển trong bệnh viện.
Hạn chế người nhà vào thăm bệnh nhân trong bệnh
viện. Cấm người nhà và khách đến thăm khu cách ly.
Người nhà đến thăm người bệnh ngoài khu vực cách
ly phải đeo khẩu trang.
Trước cửa buồng bệnh để chậu nước cloramin B 5%
hoặc dung dịch chlorhexidine 0,5% để rửa tay trước khi vào.
4. Phòng ngừa cho nhân viên y tế
Phương tiện phòng hộ gồm: Khẩu trang loại N95,
kính bảo hộ, mặt nạ che mặt, áo choàng giấy dùng một lần, găng tay, mũ, bao giầy
hoặc ủng.
Mỗi nhân viên ở khu vực cách ly nghiêm ngặt khi
bắt đầu ca làm việc phải được phát và mang đầy đủ phương tiện phòng hộ trước
khi tiếp xúc với người bệnh và các chất tiết đường hô hấp. Khi hết ca làm việc
phải thải bỏ các phương tiện phòng hộ vào thùng rác và xử lý như chất thải y tế
nhiễm khuẩn và phải tắm, thay quần áo trước khi ra khỏi bệnh viện.
Bệnh phẩm xét nghiệm: Phải đặt trong túi nilon
hoặc hộp vận chuyển theo quy định đến phòng xét nghiệm.
Giám sát: lập danh sách nhân viên y tế trực tiếp
chăm sóc điều trị và nhân viên làm việc tại khoa có người bệnh. Các nhân viên
này sẽ tự theo dõi hàng ngày. Những nhân viên có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm bệnh sẽ
được khám, làm các xét nghiệm và theo dõi như người bệnh nghi ngờ bị cúm nặng.
Thông báo ngay về Trung tâm y tế dự phòng địa
phương và Bộ Y tế những trường hợp nghi ngờ và mắc.
5. Xử lý dụng cụ y tế, đồ vải và dụng cụ dùng
cho người bệnh:
Dụng cụ y tế: Những dụng cụ dùng lại phải khử
khuẩn ngay, sau đó mới chuyển về buồng cọ rửa để cọ rửa và tiệt khuẩn theo quy
định.
Dụng cụ dùng cho người bệnh: phải cọ rửa và tẩy
uế bằng xà phòng và hoá chất khử khuẩn hàng ngày và mỗi khi bẩn. Mỗi người bệnh
có dụng cụ phục vụ vệ sinh và dinh dưỡng riêng.
Đồ vải: Hấp ướt dưới áp lực trước khi giặt. Áp dụng
phương pháp vận chuyển và xử lý như đồ vải nhiễm khuẩn. Thu gom đồ vải trong
túi nilon màu vàng trước khi vận chuyển xuống nhà giặt. Ngâm đồ vải trong các
dung dịch tẩy. Cho thêm nồng độ chất tẩy khi giặt nếu thấy cần thiết.
6. Xử lý môi trường và chất thải bệnh viện
Tuân thủ quy trình về xử lý môi trường, chất thải
theo quy định như đối với các trường hợp bị ô nhiễm.
7. Vận chuyển người bệnh
Nguyên tắc:
+ Hạn chế vận chuyển người bệnh.
+ Chỉ chuyển người bệnh trong trường hợp người bệnh
nặng, vượt quá khả năng điều trị của cơ sở.
+ Đảm bảo an toàn cho người bệnh và người chuyển
người bệnh (lái xe, nhân viên y tế, người nhà v.v..) theo hướng dẫn ở mục phòng
bệnh.
Nhân viên vận chuyển người bệnh phải mang đầy đủ
phương tiện phòng hộ: khẩu trang loại N95, áo choàng một lần, mặt nạ che mặt,
găng tay, mũ.
Tẩy uế xe cứu thương sau mỗi lần vận chuyển người
bệnh bằng chất sát khuẩn thông thường.
8. Xử lý người bệnh tử vong
Người bệnh tử vong phải được khâm liệm tại chỗ
theo quy định phòng chống dịch, phải khử khuẩn bằng các hoá chất: cloramin B,
formalin.
Chuyển người bệnh tử vong đến nơi chôn cất hay
hoả táng bằng xe riêng và đảm bảo đúng quy định phòng lây nhiễm.
Sau khi tử vong, trong khoảng thời gian 24 giờ
phải hoả táng hoặc chôn cất, tốt nhất là hoả táng.
9. Các biện pháp phòng bệnh chung:
Vệ sinh cá nhân, nhỏ mũi, súc miệng-họng bằng
các thuốc sát khuẩn
Uống vitamin C.
10. Dự phòng bằng thuốc kháng vi rút:
Đối tượng: Nhân viên y tế và những người trực tiếp
chăm sóc bệnh nhân nhiễm cúm A/H5
Liều dùng: oseltamivir 75 mg, 1 viên/ngày x 7
ngày
11. Vắc xin phòng bệnh đặc hiệu:
Hiện nay đang nghiên cứu vắc xin đặc hiệu với vi
rút cúm A chủng H5N1./.
