Quyết định 3530/QĐ-UBND năm 2023 phê duyệt quy trình thực hiện dịch vụ công trực tuyến đối với thủ tục hành chính trong lĩnh vực Bồi thường nhà nước thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Tư pháp tỉnh Quảng Bình

QUYẾT ĐỊNH

PHÊ DUYỆT QUY TRÌNH THỰC HIỆN DỊCH VỤ CÔNG TRỰC TUYẾN ĐỐI VỚI THỦ TỤC HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC BỒI THƯỜNG NHÀ NƯỚC THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ TƯ PHÁP TỈNH QUẢNG BÌNH

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH QUẢNG BÌNH

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015;

Căn cứ Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22/11/2019;

Căn cứ Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 45/2020/NĐ-CP ngày 08/4/2020 của Chính phủ về thực hiện thủ tục hành chính trên môi trường điện tử;

Căn cứ Nghị định số 42/2022/NĐ-CP ngày 24/6/2022 của Chính phủ quy định về việc cung cấp thông tin và dịch vụ công trực tuyến của cơ quan nhà nước trên môi trường mạng;

Căn cứ Thông tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23/11/2018 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn thi hành một số quy định của Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 21/2019/QĐ-UBND ngày 10/7/2019 của UBND tỉnh ban hành Quy chế xây dựng và quản lý, vận hành, khai thác, sử dụng Cổng dịch vụ công và Hệ thống thông tin một cửa điện từ tỉnh Quảng Bình;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Tư pháp tại Tờ trình số 3610/TTr-STP ngày 25/10/2023 và đề nghị của Chánh Văn phòng UBND tỉnh.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Phê duyệt kèm theo Quyết định này hai (02) quy trình thực hiện dịch vụ công trực tuyến đối với thủ tục hành chính trong lĩnh vực Bồi thường nhà nước thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Tư pháp tỉnh Quảng Bình.

Điều 2. Trên cơ sở các dịch vụ công trực tuyến đã được phê duyệt, Sở Tư pháp, Sở Thông tin và Truyền thông theo chức năng, nhiệm vụ được giao có trách nhiệm:

1. Tổ chức xây dựng, chạy thử nghiệm, hoàn thiện các dịch vụ công trực tuyến, thanh toán trực tuyến trên Cổng dịch vụ công của tỉnh và tích hợp lên Cổng dịch vụ công quốc gia; thông báo việc áp dụng chính thức dịch vụ công trực tuyến trong thời hạn 03 tháng kể từ ngày Quyết định này có hiệu lực thi hành.

2. Đăng tải số điện thoại và hộp thư điện tử của đơn vị đầu mối thuộc Sở Tư pháp kèm theo từng dịch vụ công trực tuyến được cung cấp để tổ chức, cá nhân liên hệ khi cần hướng dẫn, hỗ trợ.

3. Sở Tư pháp lập Danh sách đăng ký tài khoản cho cán bộ, công chức, viên chức được phân công thực hiện các bước xử lý công việc quy định tại các quy trình thực hiện dịch vụ công trực tuyến ban hành kèm theo Quyết định này gửi Sở Thông tin và Truyền thông thiết lập cấu hình điện tử; đồng thời tổ chức thực hiện việc cập nhật thông tin, dữ liệu về tình hình tiếp nhận, giải quyết hồ sơ, trả kết quả thủ tục hành chính bản điện tử lên Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính của tỉnh theo quy định.

4. Đối với các quy trình điện tử giải quyết thủ tục hành chính/ dịch vụ công trực tuyến bị thay thế, bãi bỏ tại Quyết định này, Sở Thông tin và Truyền thông có trách nhiệm theo dõi việc thiết lập quy trình điện tử giải quyết thủ tục hành chính/ dịch vụ công trực tuyến theo yêu cầu sau:

a) Khóa chức năng tiếp nhận hồ sơ của các quy trình điện tử giải quyết thủ tục hành chính/ dịch vụ công trực tuyến bị thay thế, bãi bỏ chậm nhất sau 05 ngày làm việc, kể từ ngày được thông báo vận hành chính thức quy trình mới.

b) Hủy bỏ quy trình điện tử giải quyết thủ tục hành chính/ dịch vụ công trực tuyến bị thay thế, bãi bỏ chậm nhất sau thời gian bằng thời hạn giải quyết các hồ sơ chuyển tiếp của các quy trình điện tử này. Trường hợp quá thời hạn giải quyết mà vẫn còn tồn đọng hồ sơ chuyển tiếp, thì kết thúc quy trình điện tử giải quyết các hồ sơ này.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 4. Chánh Văn phòng UBND tỉnh, Giám đốc Sở Tư pháp, Giám đốc Sở Thông tin và Truyền thông, Giám đốc Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

PHỤ LỤC

DỊCH VỤ CÔNG TRỰC TUYẾN TRONG LĨNH VỰC BỒI THƯỜNG NHÀ NƯỚC THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ TƯ PHÁP TỈNH QUẢNG BÌNH
(Kèm theo Quyết định số 3530/QĐ-UBND ngày 11 tháng 12 năm 2023 của Chủ tịch UBND tỉnh Quảng Bình)

Phần I

QUYẾT ĐỊNH

PHÊ DUYỆT QUY TRÌNH THỰC HIỆN DỊCH VỤ CÔNG TRỰC TUYẾN ĐỐI VỚI THỦ TỤC HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC BỒI THƯỜNG NHÀ NƯỚC THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ TƯ PHÁP TỈNH QUẢNG BÌNH

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH QUẢNG BÌNH

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015;

Căn cứ Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22/11/2019;

Căn cứ Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 45/2020/NĐ-CP ngày 08/4/2020 của Chính phủ về thực hiện thủ tục hành chính trên môi trường điện tử;

Căn cứ Nghị định số 42/2022/NĐ-CP ngày 24/6/2022 của Chính phủ quy định về việc cung cấp thông tin và dịch vụ công trực tuyến của cơ quan nhà nước trên môi trường mạng;

Căn cứ Thông tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23/11/2018 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn thi hành một số quy định của Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 21/2019/QĐ-UBND ngày 10/7/2019 của UBND tỉnh ban hành Quy chế xây dựng và quản lý, vận hành, khai thác, sử dụng Cổng dịch vụ công và Hệ thống thông tin một cửa điện từ tỉnh Quảng Bình;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Tư pháp tại Tờ trình số 3610/TTr-STP ngày 25/10/2023 và đề nghị của Chánh Văn phòng UBND tỉnh.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Phê duyệt kèm theo Quyết định này hai (02) quy trình thực hiện dịch vụ công trực tuyến đối với thủ tục hành chính trong lĩnh vực Bồi thường nhà nước thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Tư pháp tỉnh Quảng Bình.

Điều 2. Trên cơ sở các dịch vụ công trực tuyến đã được phê duyệt, Sở Tư pháp, Sở Thông tin và Truyền thông theo chức năng, nhiệm vụ được giao có trách nhiệm:

1. Tổ chức xây dựng, chạy thử nghiệm, hoàn thiện các dịch vụ công trực tuyến, thanh toán trực tuyến trên Cổng dịch vụ công của tỉnh và tích hợp lên Cổng dịch vụ công quốc gia; thông báo việc áp dụng chính thức dịch vụ công trực tuyến trong thời hạn 03 tháng kể từ ngày Quyết định này có hiệu lực thi hành.

2. Đăng tải số điện thoại và hộp thư điện tử của đơn vị đầu mối thuộc Sở Tư pháp kèm theo từng dịch vụ công trực tuyến được cung cấp để tổ chức, cá nhân liên hệ khi cần hướng dẫn, hỗ trợ.

3. Sở Tư pháp lập Danh sách đăng ký tài khoản cho cán bộ, công chức, viên chức được phân công thực hiện các bước xử lý công việc quy định tại các quy trình thực hiện dịch vụ công trực tuyến ban hành kèm theo Quyết định này gửi Sở Thông tin và Truyền thông thiết lập cấu hình điện tử; đồng thời tổ chức thực hiện việc cập nhật thông tin, dữ liệu về tình hình tiếp nhận, giải quyết hồ sơ, trả kết quả thủ tục hành chính bản điện tử lên Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính của tỉnh theo quy định.

4. Đối với các quy trình điện tử giải quyết thủ tục hành chính/ dịch vụ công trực tuyến bị thay thế, bãi bỏ tại Quyết định này, Sở Thông tin và Truyền thông có trách nhiệm theo dõi việc thiết lập quy trình điện tử giải quyết thủ tục hành chính/ dịch vụ công trực tuyến theo yêu cầu sau:

a) Khóa chức năng tiếp nhận hồ sơ của các quy trình điện tử giải quyết thủ tục hành chính/ dịch vụ công trực tuyến bị thay thế, bãi bỏ chậm nhất sau 05 ngày làm việc, kể từ ngày được thông báo vận hành chính thức quy trình mới.

b) Hủy bỏ quy trình điện tử giải quyết thủ tục hành chính/ dịch vụ công trực tuyến bị thay thế, bãi bỏ chậm nhất sau thời gian bằng thời hạn giải quyết các hồ sơ chuyển tiếp của các quy trình điện tử này. Trường hợp quá thời hạn giải quyết mà vẫn còn tồn đọng hồ sơ chuyển tiếp, thì kết thúc quy trình điện tử giải quyết các hồ sơ này.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 4. Chánh Văn phòng UBND tỉnh, Giám đốc Sở Tư pháp, Giám đốc Sở Thông tin và Truyền thông, Giám đốc Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

PHỤ LỤC

DỊCH VỤ CÔNG TRỰC TUYẾN TRONG LĨNH VỰC BỒI THƯỜNG NHÀ NƯỚC THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ TƯ PHÁP TỈNH QUẢNG BÌNH
(Kèm theo Quyết định số 3530/QĐ-UBND ngày 11 tháng 12 năm 2023 của Chủ tịch UBND tỉnh Quảng Bình)

Phần I

DANH MỤC DỊCH VỤ CÔNG TRỰC TUYẾN

Phần II

QUY TRÌNH THỰC HIỆN DỊCH VỤ CÔNG TRỰC TUYẾN

Quy trình số 01-STP-BTNN

QUY TRÌNH THỰC HIỆN DỊCH VỤ CÔNG TRỰC TUYẾN MỘT PHẦN ĐỐI VỚI THỦ TỤC GIẢI QUYẾT YÊU CẦU BỒI THƯỜNG TẠI SỞ TƯ PHÁP TRONG TRƯỜNG HỢP NGƯỜI THI HÀNH CÔNG VỤ GÂY THIỆT HẠI

Mã số TTHC: 2.002192.000.00.00.H46

Áp dụng tại cơ quan: Sở Tư pháp

* Biểu mẫu đính kèm:

*Mẫu biểu tương tác điện tử (e-form)

Mẫu 01/BTNN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

VĂN BẢN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG

Kính gửi: ................................(1)..................................................................

Họ và tên người yêu cầu bồi thường:………………….(2)………………………

Giấy tờ chứng minh nhân thân:………………(3).……………………….......

Địa chỉ: ……………………(4)………………………………………................

Số điện thoại (nếu có):………………...........................................................

Email (nếu có):.............................................................................................

Là:.....................................(5).......................................................................

Căn cứ:

- ....................….......(6)….…….......................................................(nếu có)

- Hành vi gây thiệt hại của người thi hành công vụ gây thiệt hại:..............

- Mối quan hệ nhân quả giữa thiệt hại thực tế xảy ra và hành vi gây thiệt hại của người thi hành công vụ:........................................................................

Trên cơ sở đó, tôi đề nghị Quý cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường thiệt hại theo quy định của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, bao gồm các nội dung sau:

I. THIỆT HẠI YÊU CẦU BỒI THƯỜNG (7)

1. Thiệt hại do tài sản bị xâm phạm (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường

.......................................................................................................................

2. Thiệt hại do thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường

.......................................................................................................................

3. Thiệt hại về vật chất do người bị thiệt hại chết (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường

.......................................................................................................................

4. Thiệt hại về vật chất do sức khỏe bị xâm phạm (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường

.......................................................................................................................

5. Thiệt hại về tinh thần (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường

.......................................................................................................................

6. Các chi phí khác được bồi thường (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường

.......................................................................................................................

Tổng số tiền yêu cầu bồi thường: ...................................................(đồng)

(Viết bằng chữ:……………………………………………………………………………….)

II. ĐỀ NGHỊ TẠM ỨNG KINH PHÍ BỒI THƯỜNG (nếu có)

1. Kinh phí đề nghị tạm ứng

Căn cứ quy định tại Điều 44 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, tôi đề nghị được tạm ứng kinh phí bồi thường đối với các khoản sau:

1.1. Thiệt hại về tinh thần

Số tiền đề nghị tạm ứng là:....................................................................đồng

(Viết bằng chữ:…………………………………………………………………………..)

Tài liệu, chứng cứ kèm theo (nếu có):.........................................................

1.2. Thiệt hại khác có thể tính được ngay mà không cần xác minh: ....(8)...

Số tiền đề nghị tạm ứng là:...................................................................đồng.

(Viết bằng chữ:……………………………………………………………………………)

Tài liệu, chứng cứ kèm theo (nếu có):..........................................................

1.3. Tổng số tiền đề nghị tạm ứng: …..……………............................đồng.

(Viết bằng chữ:……………………………………………………………………………)

2. Thông tin người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường:

- Họ và tên:... ……………...........(9)..........................................................

- Giấy tờ chứng minh nhân thân: .......................(10)....................................

- Địa chỉ: ................................................(11)................................................

- Phương thức nhận tạm ứng kinh phí bồi thường

…………………………...…………(12)……………………….…………

III. CÁC NỘI DUNG KHÁC CÓ LIÊN QUAN

1. Đề nghị thu thập văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường (nếu có)

……………………(13)…………………………………………………...

2. Yêu cầu phục hồi danh dự (nếu có)

................................(14)………………………………

3. Khôi phục quyền và các lợi ích hợp pháp khác (nếu có)

……………………………………………………………………………………………….

Đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường cho tôi/...(15).. theo quy định của pháp luật.

DANH MỤC GIẤY TỜ, TÀI LIỆU GỬI KÈM (nếu có):

.............................................................(18)......................................................................

Hướng dẫn sử dụng Mẫu 01/BTNN:

(1) Ghi tên cơ quan giải quyết bồi thường là cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại.

(2) Nếu người yêu cầu bồi thường là cá nhân người bị thiệt hại thì ghi họ tên của người bị thiệt hại hoặc người đại diện theo ủy quyền của người bị thiệt hại; đối với trường hợp người bị thiệt hại chết thì ghi họ tên người thừa kế của người bị thiệt hại; đối với trường hợp người yêu cầu bồi thường là người chưa thành niên, người mất năng lực hành vi dân sự, người hạn chế năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức làm chủ hành vi thì ghi họ tên, địa chỉ của người đại diện theo pháp luật của cá nhân đó; nếu người yêu cầu bồi thường là tổ chức thì ghi tên tổ chức và ghi họ, tên của người đại diện theo pháp luật của tổ chức đó.

(3) Ghi số, ngày cấp, nơi cấp chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân hoặc hộ chiếu hoặc giấy tờ tương ứng của cá nhân người yêu cầu bồi thường là người bị thiệt hại hoặc người đại diện theo pháp luật của người bị thiệt hại trong trường hợp người bị thiệt hại là người thuộc trường hợp phải có người đại diện theo pháp luật theo quy định của Bộ luật dân sự. Trường hợp người yêu cầu bồi thường là người thừa kế của người bị thiệt hại hoặc người đại diện theo ủy quyền của người bị thiệt hại thì ngoài giấy tờ chứng minh nhân thân cá nhân của người yêu cầu bồi thường cần ghi thêm văn bản ủy quyền hợp pháp trong trường hợp đại diện theo ủy quyền; di chúc trong trường hợp người bị thiệt hại chết mà có di chúc, trường hợp không có di chúc thì phải có văn bản hợp pháp về quyền thừa kế; trường hợp có nhiều người thừa kế thì phải có giấy tờ chứng minh nhân thân của người được cử làm đại diện và văn bản hợp pháp về việc được cử làm đại diện cho những người thừa kế còn lại.

Trường hợp người yêu cầu bồi thường là tổ chức thì ghi số, ngày cấp, nơi cấp một trong các giấy tờ sau: Quyết định thành lập, Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp, Giấy đăng ký hộ kinh doanh, Giấy chứng nhận đăng ký đầu tư, giấy phép hoặc các giấy tờ có giá trị như giấy phép theo quy định của pháp luật chuyên ngành.

(4) Nếu người yêu cầu bồi thường là cá nhân thì ghi đầy đủ địa chỉ nơi cư trú tại thời điểm nộp văn bản yêu cầu bồi thường; nếu người yêu cầu bồi thường là cơ quan, tổ chức thì ghi địa chỉ trụ sở chính của cơ quan, tổ chức đó tại thời điểm nộp văn bản yêu cầu bồi thường.

(5) Ghi một trong các trường hợp:

- Trường hợp người yêu cầu bồi thường là người bị thiệt hại thì ghi: “người bị thiệt hại”;

- Trường hợp người bị thiệt hại chết thì ghi: “người thừa kế của.... (nêu tên của người bị thiệt hại);

- Trường hợp có nhiều người thừa kế thì ghi: “người đại diện cho những người thừa kế của.... (nêu tên của người bị thiệt hại) ”.

- Trường hợp tổ chức bị thiệt hại đã chấm dứt tồn tại thì ghi: “đại diện cho ...(nêu tên tổ chức kế thừa quyền, nghĩa vụ)... kế thừa quyền và nghĩa vụ của....(nêu tên tổ chức bị thiệt hại đã chấm dứt tồn tại) thực hiện quyền yêu cầu bồi thường”;

- Trường hợp phải có người đại diện theo pháp luật theo quy định của Bộ luật dân sự thì ghi: “người đại diện theo pháp luật của.... (nêu tên của người bị thiệt hại) ”;

- Trường hợp ủy quyền thực hiện quyền yêu cầu bồi thường thì ghi: “người/pháp nhân được …….(nêu tên của người bị thiệt hại hoặc người thừa kế của người bị thiệt hại trong trường hợp người bị thiệt hại chết hoặc tổ chức kế thừa quyền, nghĩa vụ của tổ chức bị thiệt hại đã chấm dứt tồn tại hoặc người đại diện theo pháp luật của người bị thiệt hại thuộc trường hợp phải có người đại diện theo pháp luật theo quy định của Bộ luật dân sự) ủy quyền thực hiện quyền yêu cầu bồi thường”.

(6) Ghi tên văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường (số hiệu, ngày tháng năm ban hành, cơ quan ban hành và trích yếu của văn bản).

(7) Ghi từng loại thiệt hại cụ thể, cách tính và mức yêu cầu bồi thường theo quy định tương ứng từ Điều 22 đến Điều 28 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước.

(8) Ghi rõ loại thiệt hại nào đề nghị tạm ứng.

(9) Ghi họ tên người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường.

(10) Ghi số, ngày cấp, nơi cấp chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân hoặc hộ chiếu hoặc loại giấy tờ tương ứng của người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường.

(11) Ghi nơi cư trú của người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường.

(12) Ghi phương thức nhận tạm ứng kinh phí bồi thường: nhận trực tiếp bằng tiền mặt hoặc nhận qua chuyển khoản. Trường hợp nhận qua chuyển khoản ghi rõ số tài khoản, chủ tài khoản, nơi mở tài khoản của người nhận tiền tạm ứng kinh phí bồi thường.

(13) Trường hợp người yêu cầu bồi thường không có khả năng thu thập văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường thì ghi rõ tên văn bản và địa chỉ thu thập văn bản đó.

(14) Ghi rõ yêu cầu của mình về việc cơ quan giải quyết bồi thường thực hiện việc phục hồi danh dự.

(15) Trường hợp tổ chức yêu cầu bồi thường thì ghi tên tổ chức.

(16) Ghi địa điểm làm văn bản yêu cầu bồi thường (ví dụ: Hà Nội).

(17) Trường hợp là cá nhân thì ký và ghi rõ họ tên hoặc điểm chỉ; Trường hợp là tổ chức thì người đại diện theo pháp luật của tổ chức đó ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu.

(18) Ghi tên tài liệu, chứng cứ chứng minh cho những thiệt hại mà người yêu cầu bồi thường đề nghị Nhà nước bồi thường. Các tài liệu nên đánh số thứ tự.

Quy trình số 02-STP-BTNN

QUY TRÌNH THỰC HIỆN DỊCH VỤ CÔNG TRỰC TUYẾN MỘT PHẦN ĐỐI VỚI THỦ TỤC THỦ TỤC PHỤC HỒI DANH DỰ

(Đối với trường hợp Phục hồi danh dự theo yêu cầu cầu người bị thiệt hại)

Mã số TTHC: 2.002191.000.00.00.H46

Áp dụng tại cơ quan: Sở Tư pháp

* Biểu mẫu đính kèm:

*Mẫu biểu tương tác điện tử (e-form)

Mẫu 01/BTNN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

VĂN BẢN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG

Kính gửi: ................................(1)..................................................................

Họ và tên người yêu cầu bồi thường:………………….(2)………………………

Giấy tờ chứng minh nhân thân:………………(3).………………………..

Địa chỉ: ……………………(4)……………………………………….......

Số điện thoại (nếu có):……………….........................................................

Email (nếu có):.............................................................................................

Là:.....................................(5).......................................................................

Căn cứ:

- ....................….......(6)….…….......................................................(nếu có)

- Hành vi gây thiệt hại của người thi hành công vụ gây thiệt hại:..............

- Mối quan hệ nhân quả giữa thiệt hại thực tế xảy ra và hành vi gây thiệt hại của người thi hành công vụ:........................................................................

Trên cơ sở đó, tôi đề nghị Quý cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường thiệt hại theo quy định của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, bao gồm các nội dung sau:

I. THIỆT HẠI YÊU CẦU BỒI THƯỜNG (7)

1. Thiệt hại do tài sản bị xâm phạm (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường

.......................................................................................................................

2. Thiệt hại do thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường

.......................................................................................................................

3. Thiệt hại về vật chất do người bị thiệt hại chết (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường

.......................................................................................................................

4. Thiệt hại về vật chất do sức khỏe bị xâm phạm (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường

.......................................................................................................................

5. Thiệt hại về tinh thần (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường

.......................................................................................................................

6. Các chi phí khác được bồi thường (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường

.......................................................................................................................

Tổng số tiền yêu cầu bồi thường: ...................................................(đồng)

(Viết bằng chữ:……………………………………………………………………………….)

II. ĐỀ NGHỊ TẠM ỨNG KINH PHÍ BỒI THƯỜNG (nếu có)

1. Kinh phí đề nghị tạm ứng

Căn cứ quy định tại Điều 44 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, tôi đề nghị được tạm ứng kinh phí bồi thường đối với các khoản sau:

1.1. Thiệt hại về tinh thần

Số tiền đề nghị tạm ứng là:....................................................................đồng

(Viết bằng chữ:…………………………………………………………………………..)

Tài liệu, chứng cứ kèm theo (nếu có):.........................................................

1.2. Thiệt hại khác có thể tính được ngay mà không cần xác minh: ....(8)...

Số tiền đề nghị tạm ứng là:...................................................................đồng.

(Viết bằng chữ:……………………………………………………………………………)

Tài liệu, chứng cứ kèm theo (nếu có):..........................................................

1.3. Tổng số tiền đề nghị tạm ứng: …..……………............................đồng.

(Viết bằng chữ:……………………………………………………………………………)

2. Thông tin người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường:

- Họ và tên:... ……………...........(9)..........................................................

- Giấy tờ chứng minh nhân thân: .......................(10)....................................

- Địa chỉ: ................................................(11)................................................

- Phương thức nhận tạm ứng kinh phí bồi thường

…………………………...…………(12)……………………….…………

III. CÁC NỘI DUNG KHÁC CÓ LIÊN QUAN

1. Đề nghị thu thập văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường (nếu có)

……………………(13)…………………………………………………...

2. Yêu cầu phục hồi danh dự (nếu có)

................................(14)………………………………

3. Khôi phục quyền và các lợi ích hợp pháp khác (nếu có)

……………………………………………………………………………………………….

Đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường cho tôi/...(15).. theo quy định của pháp luật.

DANH MỤC GIẤY TỜ, TÀI LIỆU GỬI KÈM (nếu có):

.............................................................(18)......................................................................

Hướng dẫn sử dụng Mẫu 01/BTNN:

(1) Ghi tên cơ quan giải quyết bồi thường là cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại.

(2) Nếu người yêu cầu bồi thường là cá nhân người bị thiệt hại thì ghi họ tên của người bị thiệt hại hoặc người đại diện theo ủy quyền của người bị thiệt hại; đối với trường hợp người bị thiệt hại chết thì ghi họ tên người thừa kế của người bị thiệt hại; đối với trường hợp người yêu cầu bồi thường là người chưa thành niên, người mất năng lực hành vi dân sự, người hạn chế năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức làm chủ hành vi thì ghi họ tên, địa chỉ của người đại diện theo pháp luật của cá nhân đó; nếu người yêu cầu bồi thường là tổ chức thì ghi tên tổ chức và ghi họ, tên của người đại diện theo pháp luật của tổ chức đó.

(3) Ghi số, ngày cấp, nơi cấp chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân hoặc hộ chiếu hoặc giấy tờ tương ứng của cá nhân người yêu cầu bồi thường là người bị thiệt hại hoặc người đại diện theo pháp luật của người bị thiệt hại trong trường hợp người bị thiệt hại là người thuộc trường hợp phải có người đại diện theo pháp luật theo quy định của Bộ luật dân sự. Trường hợp người yêu cầu bồi thường là người thừa kế của người bị thiệt hại hoặc người đại diện theo ủy quyền của người bị thiệt hại thì ngoài giấy tờ chứng minh nhân thân cá nhân của người yêu cầu bồi thường cần ghi thêm văn bản ủy quyền hợp pháp trong trường hợp đại diện theo ủy quyền; di chúc trong trường hợp người bị thiệt hại chết mà có di chúc, trường hợp không có di chúc thì phải có văn bản hợp pháp về quyền thừa kế; trường hợp có nhiều người thừa kế thì phải có giấy tờ chứng minh nhân thân của người được cử làm đại diện và văn bản hợp pháp về việc được cử làm đại diện cho những người thừa kế còn lại.

Trường hợp người yêu cầu bồi thường là tổ chức thì ghi số, ngày cấp, nơi cấp một trong các giấy tờ sau: Quyết định thành lập, Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp, Giấy đăng ký hộ kinh doanh, Giấy chứng nhận đăng ký đầu tư, giấy phép hoặc các giấy tờ có giá trị như giấy phép theo quy định của pháp luật chuyên ngành.

(4) Nếu người yêu cầu bồi thường là cá nhân thì ghi đầy đủ địa chỉ nơi cư trú tại thời điểm nộp văn bản yêu cầu bồi thường; nếu người yêu cầu bồi thường là cơ quan, tổ chức thì ghi địa chỉ trụ sở chính của cơ quan, tổ chức đó tại thời điểm nộp văn bản yêu cầu bồi thường.

(5) Ghi một trong các trường hợp:

- Trường hợp người yêu cầu bồi thường là người bị thiệt hại thì ghi: “người bị thiệt hại”;

- Trường hợp người bị thiệt hại chết thì ghi: “người thừa kế của.... (nêu tên của người bị thiệt hại);

- Trường hợp có nhiều người thừa kế thì ghi: “người đại diện cho những người thừa kế của.... (nêu tên của người bị thiệt hại) ”.

- Trường hợp tổ chức bị thiệt hại đã chấm dứt tồn tại thì ghi: “đại diện cho ...(nêu tên tổ chức kế thừa quyền, nghĩa vụ)... kế thừa quyền và nghĩa vụ của....(nêu tên tổ chức bị thiệt hại đã chấm dứt tồn tại) thực hiện quyền yêu cầu bồi thường”;

- Trường hợp phải có người đại diện theo pháp luật theo quy định của Bộ luật dân sự thì ghi: “người đại diện theo pháp luật của.... (nêu tên của người bị thiệt hại)”;

- Trường hợp ủy quyền thực hiện quyền yêu cầu bồi thường thì ghi: “người/pháp nhân được …….(nêu tên của người bị thiệt hại hoặc người thừa kế của người bị thiệt hại trong trường hợp người bị thiệt hại chết hoặc tổ chức kế thừa quyền, nghĩa vụ của tổ chức bị thiệt hại đã chấm dứt tồn tại hoặc người đại diện theo pháp luật của người bị thiệt hại thuộc trường hợp phải có người đại diện theo pháp luật theo quy định của Bộ luật dân sự) ủy quyền thực hiện quyền yêu cầu bồi thường”.

(6) Ghi tên văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường (số hiệu, ngày tháng năm ban hành, cơ quan ban hành và trích yếu của văn bản).

(7) Ghi từng loại thiệt hại cụ thể, cách tính và mức yêu cầu bồi thường theo quy định tương ứng từ Điều 22 đến Điều 28 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước.

(8) Ghi rõ loại thiệt hại nào đề nghị tạm ứng.

(9) Ghi họ tên người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường.

(10) Ghi số, ngày cấp, nơi cấp chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân hoặc hộ chiếu hoặc loại giấy tờ tương ứng của người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường.

(11) Ghi nơi cư trú của người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường.

(12) Ghi phương thức nhận tạm ứng kinh phí bồi thường: nhận trực tiếp bằng tiền mặt hoặc nhận qua chuyển khoản. Trường hợp nhận qua chuyển khoản ghi rõ số tài khoản, chủ tài khoản, nơi mở tài khoản của người nhận tiền tạm ứng kinh phí bồi thường.

(13) Trường hợp người yêu cầu bồi thường không có khả năng thu thập văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường thì ghi rõ tên văn bản và địa chỉ thu thập văn bản đó.

(14) Ghi rõ yêu cầu của mình về việc cơ quan giải quyết bồi thường thực hiện việc phục hồi danh dự.

(15) Trường hợp tổ chức yêu cầu bồi thường thì ghi tên tổ chức.

(16) Ghi địa điểm làm văn bản yêu cầu bồi thường (ví dụ: Hà Nội).

(17) Trường hợp là cá nhân thì ký và ghi rõ họ tên hoặc điểm chỉ; Trường hợp là tổ chức thì người đại diện theo pháp luật của tổ chức đó ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu.

(18) Ghi tên tài liệu, chứng cứ chứng minh cho những thiệt hại mà người yêu cầu bồi thường đề nghị Nhà nước bồi thường. Các tài liệu nên đánh số thứ tự.