Cám ơn bạn đã gửi báo lỗi nội dung, chúng tôi sẽ kiểm tra và chỉnh sửa trong thời gian sớm nhất

Đóng

Quyết định 2968/QĐ-BYT năm 2018 công bố thủ tục hành chính sửa đổi được quy định tại Thông tư 56/2017/TT-BYT hướng dẫn Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế do Bộ Y tế ban hành

Số hiệu	2968/QĐ-BYT
Ngày ban hành	16/05/2018
Ngày có hiệu lực	16/05/2018
Loại văn bản	Quyết định
Cơ quan ban hành	Bộ Y tế
Người ký	Phạm Lê Tuấn
Lĩnh vực	Bảo hiểm,Bộ máy hành chính,Thể thao - Y tế

Tải văn bản In văn bản

BỘ Y TẾ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 2968/QĐ-BYT	Hà Nội, ngày 16 tháng 5 năm 2018

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI ĐƯỢC QUY ĐỊNH TẠI THÔNG TƯ SỐ 56/2017/TT-BYT NGÀY 29/12/2017 CỦA BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ QUY ĐỊNH CHI TIẾT THI HÀNH LUẬT BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ LUẬT AN TOÀN VỆ SINH LAO ĐỘNG THUỘC LĨNH VỰC Y TẾ

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20/6/2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07/8/2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Pháp chế, Bộ Y tế,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 12 thủ tục hành chính được sửa đổi quy định tại Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế (Phụ lục I ban hành kèm theo Quyết định này).

Điều 2. Bãi bỏ 11 thủ tục hành chính được ban hành tại Quyết định số 3757/QĐ-BYT ngày 21/7/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế ( Phụ lục II ban hành kèm theo Quyết định này).

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký ban hành.

Điều 4. Các Ông/Bà: Chánh Văn phòng Bộ, Thủ trưởng các Vụ, Cục, Thanh tra Bộ, Tổng cục, Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và các đơn vị trực thuộc Bộ chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các đ/c Thứ trưởng (để biết);
- Cục Kiểm soát thủ tục hành chính -VPCP;
- Cổng Thông tin điện tử - Bộ Y tế;
- Lưu: VT, BH, PC.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG

Phạm Lê Tuấn

PHỤ LỤC I:

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2968/QĐ-BYT, ngày 16 tháng 5 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Phần I.

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ

STT	Tên thủ tục hành chính	Lĩnh vực	Cơ quan thực hiện	Ghi chú
I. Thủ tục hành chính cấp Trung ương và địa phương
1.	Khám giám định thương tật lần đầu do tai nạn lao động	Giám định y khoa	Hội đồng giám định Y khoa tỉnh; Hội đồng Giám định y khoa thuộc Bộ Công an, Bộ Quốc phòng. Bộ Giao thông vận tải; Hội đồng giám định Y khoa Trung ương.	TTHC được ban hành tại Thông tư số 14/2016/ TT-BYT
2.	Khám giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp	Giám định y khoa
3.	Khám giám định để thực hiện chế độ hưu trí đối với người lao động	Giám định y khoa
4.	Khám giám định để thực hiện chế độ tử tuất	Giám định y khoa
5.	Khám giám định để xác định lao động nữ không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau sinh hoặc sau khi nhận con do nhờ người mang thai hộ hoặc phải nghỉ dưỡng thai
6.	Khám giám định để hưởng bảo hiểm xã hội một lần
7.	Khám giám định lại đối với trường hợp tái phát tổn thương do tai nạn lao động	Giám định y khoa
8.	Khám giám định lại bệnh nghề nghiệp tái phát	Giám định y khoa
9.	Khám giám định tổng hợp	Giám định y khoa
Thủ tục hành chính cấp trung ương
10.	Khám giám định phúc quyết do vượt quá khả năng chuyên môn	Giám định y khoa	Hội đồng giám định Y khoa Trung ương	TTHC được ban hành tại Thông tư số 14/2016/TT-BYT
11.	Khám giám định phúc quyết theo đề nghị của tổ chức, cá nhân	Giám định y khoa
12	Khám giám định phúc quyết lần cuối	Giám định y khoa

Phần II.

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ

I. Thủ tục hành chính cấp trung ương và địa phương

1-Thủ tục	Giám định thương tật lần đầu do tai nạn lao động
Trình tự thực hiện
	Bước 1: Người người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh Bước 2: Căn cứ hồ sơ của đối tượng giám định, Cơ quan thường trực Hội đồng giám định y khoa có trách nhiệm xem xét và tổ chức khám giám định theo đúng thời gian quy định của pháp luật Trường hợp không khám giám định, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết trong đó nêu rõ lý do và chịu trách nhiệm về việc không tổ chức khám giám định của Hội đồng Bước 3: Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ khi Hội đồng có kết luận, cơ quan thường trực Hội đồng Giám định y khoa có trách nhiệm phát hành Biên bản giám định y khoa.
Cách thức thực hiện
	Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện
Thành phần, số lượng hồ sơ
	*I. Thành phần hồ sơ bao gồm:* a) Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư số 56/2016/TT-BYT đối với trường hợp người bị tai nạn lao động thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định hoặc Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 56/2016/TT-BYT đối với người lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định không còn thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động; b) Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế (nơi đã cấp cứu, điều trị cho người lao động) cấp theo mẫu quy định tại Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28 tháng 9 năm 2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Mẫu hồ sơ bệnh án; c) Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Biên bản Điều tra tai nạn lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 kèm theo Thông tư liên tịch số 12/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT ngày 21 tháng 5 năm 2012 của liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Y tế hướng dẫn việc khai báo, điều tra, thống kê và báo cáo tai nạn lao động; d) Giấy ra viện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án. Trường hợp người lao động không điều trị nội trú hoặc ngoại trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị thương tật phù hợp với thời điểm xảy ra tai nạn lao động và tổn thương đề nghị giám định. Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật an toàn, vệ sinh lao động: Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải ghi rõ tổn thương do tai nạn lao động không có khả năng điều trị ổn định. đ) Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định. *II. Số lượng hồ sơ:* 01 bộ
Thời hạn giải quyết
		Không có
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
		Cá nhân, Tổ chức
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
		Hội đồng giám định Y khoa tỉnh;
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
		Biên bản khám giám định
Lệ phí
		Thực hiện theo quy định của Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
		Phụ lục 1: Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động Phụ lục 2: Giấy đề nghị khám giám định
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
		Không
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
		1. Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014; 2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015; 3. Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế. 4. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

PHỤ LỤC 1

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ÐƠN VỊ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Ðộc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ………../GGT	…….¹……, ngày ….. tháng ….. năm…..

[...]

BỘ Y TẾ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 2968/QĐ-BYT	Hà Nội, ngày 16 tháng 5 năm 2018

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI ĐƯỢC QUY ĐỊNH TẠI THÔNG TƯ SỐ 56/2017/TT-BYT NGÀY 29/12/2017 CỦA BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ QUY ĐỊNH CHI TIẾT THI HÀNH LUẬT BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ LUẬT AN TOÀN VỆ SINH LAO ĐỘNG THUỘC LĨNH VỰC Y TẾ

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20/6/2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07/8/2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Pháp chế, Bộ Y tế,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 12 thủ tục hành chính được sửa đổi quy định tại Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế (Phụ lục I ban hành kèm theo Quyết định này).

Điều 2. Bãi bỏ 11 thủ tục hành chính được ban hành tại Quyết định số 3757/QĐ-BYT ngày 21/7/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế ( Phụ lục II ban hành kèm theo Quyết định này).

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký ban hành.

Điều 4. Các Ông/Bà: Chánh Văn phòng Bộ, Thủ trưởng các Vụ, Cục, Thanh tra Bộ, Tổng cục, Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và các đơn vị trực thuộc Bộ chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các đ/c Thứ trưởng (để biết);
- Cục Kiểm soát thủ tục hành chính -VPCP;
- Cổng Thông tin điện tử - Bộ Y tế;
- Lưu: VT, BH, PC.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG

Phạm Lê Tuấn

PHỤ LỤC I:

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2968/QĐ-BYT, ngày 16 tháng 5 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Phần I.

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ

STT	Tên thủ tục hành chính	Lĩnh vực	Cơ quan thực hiện	Ghi chú
I. Thủ tục hành chính cấp Trung ương và địa phương
1.	Khám giám định thương tật lần đầu do tai nạn lao động	Giám định y khoa	Hội đồng giám định Y khoa tỉnh; Hội đồng Giám định y khoa thuộc Bộ Công an, Bộ Quốc phòng. Bộ Giao thông vận tải; Hội đồng giám định Y khoa Trung ương.	TTHC được ban hành tại Thông tư số 14/2016/ TT-BYT
2.	Khám giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp	Giám định y khoa
3.	Khám giám định để thực hiện chế độ hưu trí đối với người lao động	Giám định y khoa
4.	Khám giám định để thực hiện chế độ tử tuất	Giám định y khoa
5.	Khám giám định để xác định lao động nữ không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau sinh hoặc sau khi nhận con do nhờ người mang thai hộ hoặc phải nghỉ dưỡng thai
6.	Khám giám định để hưởng bảo hiểm xã hội một lần
7.	Khám giám định lại đối với trường hợp tái phát tổn thương do tai nạn lao động	Giám định y khoa
8.	Khám giám định lại bệnh nghề nghiệp tái phát	Giám định y khoa
9.	Khám giám định tổng hợp	Giám định y khoa
Thủ tục hành chính cấp trung ương
10.	Khám giám định phúc quyết do vượt quá khả năng chuyên môn	Giám định y khoa	Hội đồng giám định Y khoa Trung ương	TTHC được ban hành tại Thông tư số 14/2016/TT-BYT
11.	Khám giám định phúc quyết theo đề nghị của tổ chức, cá nhân	Giám định y khoa
12	Khám giám định phúc quyết lần cuối	Giám định y khoa

Phần II.

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ

I. Thủ tục hành chính cấp trung ương và địa phương

1-Thủ tục	Giám định thương tật lần đầu do tai nạn lao động
Trình tự thực hiện
	Bước 1: Người người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh Bước 2: Căn cứ hồ sơ của đối tượng giám định, Cơ quan thường trực Hội đồng giám định y khoa có trách nhiệm xem xét và tổ chức khám giám định theo đúng thời gian quy định của pháp luật Trường hợp không khám giám định, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết trong đó nêu rõ lý do và chịu trách nhiệm về việc không tổ chức khám giám định của Hội đồng Bước 3: Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ khi Hội đồng có kết luận, cơ quan thường trực Hội đồng Giám định y khoa có trách nhiệm phát hành Biên bản giám định y khoa.
Cách thức thực hiện
	Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện
Thành phần, số lượng hồ sơ
	*I. Thành phần hồ sơ bao gồm:* a) Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư số 56/2016/TT-BYT đối với trường hợp người bị tai nạn lao động thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định hoặc Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 56/2016/TT-BYT đối với người lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định không còn thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động; b) Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế (nơi đã cấp cứu, điều trị cho người lao động) cấp theo mẫu quy định tại Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28 tháng 9 năm 2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Mẫu hồ sơ bệnh án; c) Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Biên bản Điều tra tai nạn lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 kèm theo Thông tư liên tịch số 12/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT ngày 21 tháng 5 năm 2012 của liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Y tế hướng dẫn việc khai báo, điều tra, thống kê và báo cáo tai nạn lao động; d) Giấy ra viện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án. Trường hợp người lao động không điều trị nội trú hoặc ngoại trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị thương tật phù hợp với thời điểm xảy ra tai nạn lao động và tổn thương đề nghị giám định. Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật an toàn, vệ sinh lao động: Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải ghi rõ tổn thương do tai nạn lao động không có khả năng điều trị ổn định. đ) Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định. *II. Số lượng hồ sơ:* 01 bộ
Thời hạn giải quyết
		Không có
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
		Cá nhân, Tổ chức
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
		Hội đồng giám định Y khoa tỉnh;
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
		Biên bản khám giám định
Lệ phí
		Thực hiện theo quy định của Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
		Phụ lục 1: Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động Phụ lục 2: Giấy đề nghị khám giám định
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
		Không
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
		1. Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014; 2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015; 3. Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế. 4. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

PHỤ LỤC 1

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ÐƠN VỊ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Ðộc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ………../GGT	…….¹……, ngày ….. tháng ….. năm…..

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định y khoa……… 2……..

…………………………….³………………………………..…….. trân trọng giới thiệu:

Ông/ Bà:………………………………………… Sinh ngày…. tháng... năm…..

Chỗ ở hiện tại: ............................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: …………Ngày cấp:…………… Nơi cấp: ..........

Số Sổ BHXH/Mã số BHXH: …………………………⁴........................................................

Nghề/công việc………………………………………⁵..........................................................

Điện thoại liên hệ: ........................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của .............................................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định y khoa ....................................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ……………………………….⁶.............................................................

Loại hình giám định: ……………………………..⁷ .............................................................

Nội dung giám định: ……………………………..⁸ ............................................................

Đang hưởng chế độ: …………………………….⁹ ............................................................

Trân trọng cảm ơn.

LÃNH ÐẠO CƠ QUAN/ÐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.

_________________

¹ Ghi địa danh tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi đặt trụ sở cơ quan, đơn vị giới thiệu đề nghị giám định

² Tên Hội đồng Giám định y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định

³ Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động

⁴ Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông háo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

⁵ Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc

⁶ Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/tổng hợp/phúc quyết.

⁷ Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản

⁸ Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

⁹ Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

PHỤ LỤC 2

MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

Kính gửi:…………………………………………..

Tên tôi là .................................................................... Sinh ngày….. tháng….. năm……

Chỗ ở hiện tại: ............................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ................... Ngày cấp: ………..Nơi cấp:………

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ……………………………….. ¹...............................................

Nghề/công việc …………………………………………….. ²................................................

Điện thoại liên hệ: ........................................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ……………………………….³.............................................................

Loại hình giám định: ……………………………..⁴ .............................................................

Nội dung giám định: ……………………………..⁵ ............................................................

Đang hưởng chế độ: …………………………….⁶ ............................................................

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã⁷

Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

_____________________

¹Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

² Ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không

Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

³ Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.

⁴ Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản

⁵ Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

⁶ Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

⁷ Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định

2-Thủ tục	Khám giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp
Trình tự thực hiện
	Bước 1: Người người lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh Bước 2: Căn cứ hồ sơ của đối tượng giám định, Cơ quan thường trực Hội đồng giám định y khoa có trách nhiệm xem xét và tổ chức khám giám định theo đúng thời gian quy định của pháp luật Trường hợp không khám giám định, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết trong đó nêu rõ lý do và chịu trách nhiệm về việc không tổ chức khám giám định của Hội đồng Bước 3: Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ khi Hội đồng có kết luận, cơ quan thường trực Hội đồng Giám định y khoa có trách nhiệm phát hành Biên bản giám định y khoa.
Cách thức thực hiện
	Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện
Thành phần, số lượng hồ sơ
	*I. Thành phần hồ sơ bao gồm:* a) Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT đối với trường hợp người được giám định lần đầu bệnh nghề nghiệp thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động tại thời điểm đề nghị giám định hoặc Giấy đề nghị khám giám định của người lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT đối với trường hợp người lao động không còn làm nghề, công việc có nguy cơ mắc bệnh nghề nghiệp mà phát hiện mắc bệnh nghề nghiệp trong thời gian bảo đảm của bệnh, bao gồm cả người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội, người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hằng tháng và người lao động đang hưởng lương hưu, trợ cấp hằng tháng; b) Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Hồ sơ bệnh nghề nghiệp; c) Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị bệnh nghề nghiệp của người lao động có liên quan đến bệnh nghề nghiệp (nếu có). Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật an toàn, vệ sinh lao động: Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải ghi rõ bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn định. d) Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định. *II. Số lượng hồ sơ:* 01 bộ
Thời hạn giải quyết
	Không có
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
	Cá nhân
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
	Hội đồng giám định Y khoa tỉnh;
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
	Biên bản giám định
Lệ phí
	Thực hiện theo quy định của Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
	Phụ lục 1: Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động Phụ lục 2: Giấy đề nghị khám giám định
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
	Không
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
	1. Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014; 2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015; 3. Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế. 4. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

PHỤ LỤC 1

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ÐƠN VỊ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Ðộc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ………../GGT	…….¹……, ngày ….. tháng ….. năm…..

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định y khoa……… 2……..

…………………………….³………………………………..…….. trân trọng giới thiệu:

Ông/ Bà:………………………………………… Sinh ngày…. tháng... năm…..

Chỗ ở hiện tại: ............................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: …………Ngày cấp:…………… Nơi cấp: ............

Số Sổ BHXH/Mã số BHXH: …………………………⁴........................................................

Nghề/công việc………………………………………⁵..........................................................

Điện thoại liên hệ: ........................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của .............................................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định y khoa ....................................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ……………………………….⁶.............................................................

Loại hình giám định: ……………………………..⁷ .............................................................

Nội dung giám định: ……………………………..⁸ ............................................................

Đang hưởng chế độ: …………………………….⁹ ............................................................

Trân trọng cảm ơn.

LÃNH ÐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.

_________________

¹ Ghi địa danh tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi đặt trụ sở cơ quan, đơn vị giới thiệu đề nghị giám định

² Tên Hội đồng Giám định y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định

³ Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động

⁴ Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

⁵ Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc

⁶ Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/tổng hợp/phúc quyết.

⁷ Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản

⁸ Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

⁹ Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

PHỤ LỤC 2

MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

Kính gửi:…………………………………………..

Tên tôi là .................................................................... Sinh ngày….. tháng….. năm……

Chỗ ở hiện tại: ............................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ................... Ngày cấp: ………..Nơi cấp:………..