Quyết định 2192/QĐ-UBND năm 2015 công bố thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Tiền Giang

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH TIỀN GIANG

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH TIỀN GIANG

Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07 tháng 02 năm 2014 của Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính, và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Y tế và Giám đốc Sở Tư pháp,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thủ tục hành chính được sửa đổi và bổ sung (04 thủ tục) và bãi bỏ (02 thủ tục) thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Tiền Giang (Lĩnh vực Y tế dự phòng và Môi trường).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Y tế, Giám đốc Sở Tư pháp, Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị và cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH TIỀN GIANG

(Ban hành kèm theo Quyết định số 2192/QĐ-UBND ngày 24 tháng 8 năm 2015 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Tiền Giang)

PHẦN I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH:

A. Danh mục thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Tiền Giang

B. Danh mục thủ tục hành chính bãi bỏ thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Tiền Giang

PHẦN II. NỘI DUNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH:

Danh mục thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Tiền Giang:

1. Cấp Giấy chứng nhận kiểm dịch y tế thi thể, hài cốt, tro cốt

Mẫu số 7 - Phụ lục I - Nghị định số 103/2010/NĐ-CP

GIẤY KHAI BÁO Y TẾ
THI THỂ, HÀI CỐT, TRO CỐT
HEALTH QUARANTINE DECLARATION OF CORPSE, BONES, BODY ASH

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH TIỀN GIANG

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH TIỀN GIANG

Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07 tháng 02 năm 2014 của Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính, và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Y tế và Giám đốc Sở Tư pháp,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thủ tục hành chính được sửa đổi và bổ sung (04 thủ tục) và bãi bỏ (02 thủ tục) thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Tiền Giang (Lĩnh vực Y tế dự phòng và Môi trường).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Y tế, Giám đốc Sở Tư pháp, Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị và cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH TIỀN GIANG

(Ban hành kèm theo Quyết định số 2192/QĐ-UBND ngày 24 tháng 8 năm 2015 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Tiền Giang)

PHẦN I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH:

A. Danh mục thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Tiền Giang

B. Danh mục thủ tục hành chính bãi bỏ thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Tiền Giang

PHẦN II. NỘI DUNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH:

Danh mục thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Tiền Giang:

1. Cấp Giấy chứng nhận kiểm dịch y tế thi thể, hài cốt, tro cốt

Mẫu số 7 - Phụ lục I - Nghị định số 103/2010/NĐ-CP

GIẤY KHAI BÁO Y TẾ
THI THỂ, HÀI CỐT, TRO CỐT
HEALTH QUARANTINE DECLARATION OF CORPSE, BONES, BODY ASH

Họ tên người khai/Name of declarant..........................................................................

Địa chỉ/Address............................................................................................................

Quan hệ với người chết/Declarant’s relation to decease............................................

Ngày sinh/Date of birth.........................;Ngày chết/Dade of death...............................

Quốc tịch/Nationality................................Nơi chết/Place of death...............................

Nguyên nhân chết (nếu là thi thể)/Cause of death (for corpse only)............................

Chuyển từ/Transported from......................Đến/Arrival.................................................

Có xác nhận của tổ chức y tế nơi xuất phát xác nhận điều kiện khâm liệm thi thể không?/ Is there an official letter of local of authorized health unit confirming on sanitary of corpse?Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, nộp bản sao/ If yes, give a copy

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và hoàn toàn "chịu trách nhiệm về lời khai này/ I certify that the declaration given on this form is correct and Complete to the best of my knowledge and belief.

2. Cấp Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh tàu thủy

Mẫu số 3 – Phụ Iục I – Nghị định số 103/2010/NĐ-CP

GIẤY KHAI BÁO Y TẾ HÀNG HẢI
MARITIME DECLARATION OF HEALTH

Thuyền trưởng của tàu đến từ các cảng nước ngoài phải hoàn chỉnh tờ khai và xuất trình cho cơ quan thẩm quyền/ To be completed and submitted to the competent authorities by the masters of ships arriving from foreign ports.

Xuất trình tại cảng/ Submitted at the port of........................Ngày/Date...........................

Tên tàu thủy/Name of ship or inland navigation vesse....................................................

Đăng ký/Số IMO/Registration/IMO No............................................................................

Đến từ/Arriving from......................................Nơi đến/Sailing to.....................................

Quốc tịch (cờ quốc tịch)/Nationality (Flag of vessel).......................................................

Thuyền trưởng/Master’s name.......................................................................................

Trọng tải toàn phần (tàu)/Gross tonnage (ship)..............................................................

Trọng tải tàu (tàu thuyền thủy nội địa)/Tonnage (inland navigation vessel)....................

Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh/Xử lý vệ sinh còn giá trị?/ Valid Sanitation Control Exemption/Control Certificate carried on board ? Có/Yes □ Không/No □

Cấp tại/Issued at....................................Ngày tháng/Date.................................................

Có phải kiểm tra lại hay không?/Re-inspection required? Có/Yes □ Không/No □

Có đi qua vùng Tổ chức y tế thế giới khẳng định có dịch bệnh?/Has ship/vessel visited an affected area identified by the World Health Organization? Có/Yes □ Không/No □

Tên cảng và ngày đến/Port and date of visit .................................................................

Trong vòng 30 ngày gần đây nhất của hành trình, liệt kê tên cảng xuất phát, tên cảng đã đi qua và ngày khởi hành từ các cảng đó/List ports of call from commencement of voyage with dates of departure, or within past thirty days, whichever is shorter

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Lập danh sách thủy thủ, hành khách hoặc người cùng đi trên tàu kể từ khi bắt đầu hành trình hoặc trong 30 ngày gần đây nhất (nêu tóm tắt), ghi rõ tên nước, tên cảng đã đi qua (kèm theo họ tên và lịch trình)/Upon request of the competent authority at the port of arrival, list crew members, passengers or other persons who have joined ship/vessel since international voyage began or within past thirty days, whichever is shorter, including all ports/countries visited in this period (add additional names to the attached schedule)

1. Họ tên/Name.................................................lên tàu từ/joined from........................

...................................................................................................................................

2. Họ tên/Name..................................................lên tàu từ/joined from.......................

...................................................................................................................................

3. Họ tên/Name.................................................lên tàu từ/joined from........................

...................................................................................................................................

TỜ KHAI Y TẾ HÀNG HẢI ĐÍNH KÈM
ATTACHMENT TO THE MARITIME DECLARATION OF HEALTH

Chú thích: * (1) Người bệnh đã bình phục, còn ốm hoặc đã chết, (2) người bệnh vẫn ở trên tàu hay đã xuống (ghi rõ tên cảng hoặc sân bay xuống) hoặc đã được an táng trên biển/State: (1) whether the person recovered, is still ill or died; and (2) whether the person is still on board, was evacuated (including the name of the port or airport), or was buried at sea

3. Cấp Giấy chứng nhận xử lý vệ sinh tàu thủy

Mẫu số 3 – Phụ Iục I – Nghị định số 103/2010/NĐ-CP

GIẤY KHAI BÁO Y TẾ HÀNG HẢI
MARITIME DECLARATION OF HEALTH

Thuyền trưởng của tàu đến từ các cảng nước ngoài phải hoàn chỉnh tờ khai và xuất trình cho cơ quan thẩm quyền/ To be completed and submitted to the competent authorities by the masters of ships arriving from foreign ports.

Xuất trình tại cảng/ Submitted at the port of........................Ngày/Date..........................

Tên tàu thủy/Name of ship or inland navigation vesse...................................................

Đăng ký/Số IMO/Registration/IMO No............................................................................

Đến từ/Arriving from......................................Nơi đến/Sailing to.....................................

Quốc tịch (cờ quốc tịch)/Nationality (Flag of vessel).......................................................

Thuyền trưởng/Master’s name.......................................................................................

Trọng tải toàn phần (tàu)/Gross tonnage (ship).............................................................

Trọng tải tàu (tàu thuyền thủy nội địa)/Tonnage (inland navigation vessel)...................

Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh/Xử lý vệ sinh còn giá trị?/ Valid Sanitation Control Exemption/Control Certificate carried on board ? Có/Yes □ Không/No □

Cấp tại/Issued at....................................Ngày tháng/Date..............................................

Có phải kiểm tra lại hay không?/Re-inspection required? Có/Yes □ Không/No □

Có đi qua vùng Tổ chức y tế thế giới khẳng định có dịch bệnh?/Has ship/vessel visited an affected area identified by the World Health Organization? Có/Yes □ Không/No □

Tên cảng và ngày đến/Port and date of visit ..................................................................

Trong vòng 30 ngày gần đây nhất của hành trình, liệt kê tên cảng xuất phát, tên cảng đã đi qua và ngày khởi hành từ các cảng đó/List ports of call from commencement of voyage with dates of departure, or within past thirty days, whichever is shorter

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Lập danh sách thủy thủ, hành khách hoặc người cùng đi trên tàu kể từ khi bắt đầu hành trình hoặc trong 30 ngày gần đây nhất (nêu tóm tắt), ghi rõ tên nước, tên cảng đã đi qua (kèm theo họ tên và lịch trình)/Upon request of the competent authority at the port of arrival, list crew members, passengers or other persons who have joined ship/vessel since international voyage began or within past thirty days, whichever is shorter, including all ports/countries visited in this period (add additional names to the attached schedule)

1. Họ tên/Name.................................................lên tàu từ/joined from.........................

...................................................................................................................................

2. Họ tên/Name..................................................lên tàu từ/joined from........................

...................................................................................................................................

3. Họ tên/Name.................................................lên tàu từ/joined from.........................

...................................................................................................................................

CÁC CÂU HỎI VỀ Y TẾ
HEALTH QUESTIONS

1. Có người chết không phải do tai nạn trong hành trình? /Has any person died on board during the voyage otherwise than as a result accident? Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, phải có báo cáo chi tiết kèm theo/If yes, State particulars in attached schedule/Số tử vong/Total of deaths..............................................................................

2. Có trường hợp nghi mắc bệnh truyền nhiễm trên tàu hoặc trong quá trình hành trình hay không?/Is there on board or has there been during the international voyage any case of disease which you suspect to be of an infectious nature? Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, phải có báo cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/If yes, state particulars in attached schedule

3. Trong hành trình có số hành khách bị ốm nhiều bất thường không/Has the total number of ill passengers during the voyage been greater than normal/expected? Có/Yes □ Không/No □

Bao nhiêu người?/How many ill persons?

4. Hiện tại có người ốm trên tàu không?/Is there any ill person on board now? Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, báo cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/If yes, state particulars in attached schedule

5. Có được tư vấn hoặc được can thiệp bằng biện pháp y tế nào không?/Was a medical practitioner consulted? Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, nêu chi tiết biện pháp điều trị hoặc tư vấn y tế kèm theo/If yes, state particulars of medical treatment or advice provided in attached schedule.

6. Bạn có biết yếu tố nguy cơ nào trên tàu có thể gây nhiễm hoặc lan truyền bệnh không ?/Are you aware of any condition on board which may lead to infection or spread of disease? Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, phải có báo cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/If yes,state particulars in attached schedule

7. Có biện pháp vệ sinh nào đã được áp dụng trên tàu không (như kiểm dịch, cách ly, tẩy trùng hoặc tẩy uế) ? Has any sanitary measure (e.g. quarantine, isolation, disinfection or decontamination) been applied on board? Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, nêu cụ thể loại, nơi và thời gian áp dụng/If yes, specify type, place and date...........

8. Có người đi lậu vé trên tàu không?/ Have any stowaways been found on board? Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, nơi họ lên tàu ở đâu (nếu biết)?/ If yes, where did they join the ship (if known)?

9. Có động vật, hoặc động vật bị ốm trên tàu không?/Is there a sick animal or pet on board? Có/Yes □ Không/No □

Chú ý: Nếu không có bác sĩ, chủ tàu cần chú ý những triệu chứng hoặc có dấu hiệu mắc bệnh truyền nhiễm trên tàu như sau:

Note: In the absence of a surgeon, the master should regard the following symptoms as grounds for suspecting the existence of a disease of an infectious nature:

(c) Sốt kéo dài một vài ngày hoặc kèm theo (i) mệt mỏi; (ii) kém tỉnh táo; (iii) nổi hạch; (iv) vàng da; (v) ho hoặc thở nhanh; (vi) chảy máu bất thường hoặc; (vii) liệt cục bộ/(a) fever, persisting for several days or accompanied by (i) prostration; (ii) decreased consciousness; (iii) glandular swelling; (iv) jaundice; (v) cough or shortness of breath; (vi) unusual bleeding; or (vii) paralysis

(b) có hoặc không có sốt: (i) phát ban cấp tính trên da; (ii) nôn dữ dội (không phải do say sóng); (iii) ỉa chảy dữ dội; hoặc (iv) co giật /(b) with or without fever: (i) any acute skin rash or eruption; (ii) severe vomiting (other than sea sickness); (iii) severe diarrhoea; or (iv) recurrent convulsions.

Tôi xin cam đoan những thông tin, những câu trả lời và các báo cáo chi tiết kèm theo là sự thật/ I hereby declare that the particulars and answers to the questions given in this Declaration of Health (including the schedule) are true and correct to the best of my knowledge and belief

Thuyền trưởng ký tên /Master’signature.........................................................

Bác sĩ trên tàu ký tên (nếu có)/Ship’s Surgeon’s signature (if carried)

...................................

Ngày tháng/Date......................................

TỜ KHAI Y TẾ HÀNG HẢI ĐÍNH KÈM
ATTACHMENT TO THE MARITIME DECLARATION OF HEALTH

Chú thích:* (1) Người bệnh đã bình phục, còn ốm hoặc đã chết, (2) người bệnh vẫn ở trên tàu hay đã xuống (ghi rõ tên cảng hoặc sân bay xuống ) hoặc đã được an táng trên biển/State: (1) whether the person recovered, is still ill or died; and (2) whether the person is still on board, was evacuated (including the name of the port or airport), or was buried at sea

4. Cấp Phiếu tiêm chủng quốc tế hoặc áp dụng biện pháp dự phòng

Mẫu số 3 – Phụ Iục I – Nghị định số 103/2010/NĐ-CP

GIẤY KHAI BÁO Y TẾ HÀNG HẢI
MARITIME DECLARATION OF HEALTH

Thuyền trưởng của tàu đến từ các cảng nước ngoài phải hoàn chỉnh tờ khai và xuất trình cho cơ quan thẩm quyền/ To be completed and submitted to the competent authorities by the masters of ships arriving from foreign ports.

Xuất trình tại cảng/ Submitted at the port of........................Ngày/Date...........................

Tên tàu thủy/Name of ship or inland navigation vesse....................................................

Đăng ký/Số IMO/Registration/IMO No............................................................................

Đến từ/Arriving from......................................Nơi đến/Sailing to.....................................

Quốc tịch (cờ quốc tịch)/Nationality (Flag of vessel).......................................................

Thuyền trưởng/Master’s name.......................................................................................

Trọng tải toàn phần (tàu)/Gross tonnage (ship)..............................................................

Trọng tải tàu (tàu thuyền thủy nội địa)/Tonnage (inland navigation vessel)....................

Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh/Xử lý vệ sinh còn giá trị?/ Valid Sanitation Control Exemption/Control Certificate carried on board ? Có/Yes □ Không/No □

Cấp tại/Issued at....................................Ngày tháng/Date...............................................

Có phải kiểm tra lại hay không?/Re-inspection required? Có/Yes □ Không/No □

Có đi qua vùng Tổ chức y tế thế giới khẳng định có dịch bệnh?/Has ship/vessel visited an affected area identified by the World Health Organization? Có/Yes □ Không/No □

Tên cảng và ngày đến/Port and date of visit ..................................................................

Trong vòng 30 ngày gần đây nhất của hành trình, liệt kê tên cảng xuất phát, tên cảng đã đi qua và ngày khởi hành từ các cảng đó/List ports of call from commencement of voyage with dates of departure, or within past thirty days, whichever is shorter

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Lập danh sách thủy thủ, hành khách hoặc người cùng đi trên tàu kể từ khi bắt đầu hành trình hoặc trong 30 ngày gần đây nhất (nêu tóm tắt), ghi rõ tên nước, tên cảng đã đi qua (kèm theo họ tên và lịch trình)/Upon request of the competent authority at the port of arrival, list crew members, passengers or other persons who have joined ship/vessel since international voyage began or within past thirty days, whichever is shorter, including all ports/countries visited in this period (add additional names to the attached schedule)

1. Họ tên/Name.................................................lên tàu từ/joined from........................

...................................................................................................................................

2. Họ tên/Name..................................................lên tàu từ/joined from.......................

...................................................................................................................................

3. Họ tên/Name.................................................lên tàu từ/joined from........................

...................................................................................................................................

CÁC CÂU HỎI VỀ Y TẾ
HEALTH QUESTIONS

1. Có người chết không phải do tai nạn trong hành trình? /Has any person died on board during the voyage otherwise than as a result accident? Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, phải có báo cáo chi tiết kèm theo/If yes, State particulars in attached schedule/Số tử vong/Total of deaths..............................................................................

2. Có trường hợp nghi mắc bệnh truyền nhiễm trên tàu hoặc trong quá trình hành trình hay không?/Is there on board or has there been during the international voyage any case of disease which you suspect to be of an infectious nature? Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, phải có báo cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/If yes, state particulars in attached schedule

3. Trong hành trình có số hành khách bị ốm nhiều bất thường không/Has the total number of ill passengers during the voyage been greater than normal/expected? Có/Yes □ Không/No □

Bao nhiêu người?/How many ill persons?

4. Hiện tại có người ốm trên tàu không?/Is there any ill person on board now? Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, báo cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/If yes, state particulars in attached schedule

5. Có được tư vấn hoặc được can thiệp bằng biện pháp y tế nào không?/Was a medical practitioner consulted? Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, nêu chi tiết biện pháp điều trị hoặc tư vấn y tế kèm theo/If yes, state particulars of medical treatment or advice provided in attached schedule.

6. Bạn có biết yếu tố nguy cơ nào trên tàu có thể gây nhiễm hoặc lan truyền bệnh không ?/Are you aware of any condition on board which may lead to infection or spread of disease? Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, phải có báo cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/If yes,state particulars in attached schedule

7. Có biện pháp vệ sinh nào đã được áp dụng trên tàu không (như kiểm dịch, cách ly, tẩy trùng hoặc tẩy uế) ? Has any sanitary measure (e.g. quarantine, isolation, disinfection or decontamination) been applied on board? Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, nêu cụ thể loại, nơi và thời gian áp dụng/If yes, specify type, place and date...........

8. Có người đi lậu vé trên tàu không?/ Have any stowaways been found on board? Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, nơi họ lên tàu ở đâu (nếu biết)?/ If yes, where did they join the ship (if known)?

9. Có động vật, hoặc động vật bị ốm trên tàu không?/Is there a sick animal or pet on board? Có/Yes □ Không/No □

Chú ý: Nếu không có bác sĩ, chủ tàu cần chú ý những triệu chứng hoặc có dấu hiệu mắc bệnh truyền nhiễm trên tàu như sau:

Note: In the absence of a surgeon, the master should regard the following symptoms as grounds for suspecting the existence of a disease of an infectious nature:

(e) Sốt kéo dài một vài ngày hoặc kèm theo (i) mệt mỏi; (ii) kém tỉnh táo; (iii) nổi hạch; (iv) vàng da; (v) ho hoặc thở nhanh; (vi) chảy máu bất thường hoặc; (vii) liệt cục bộ/(a) fever, persisting for several days or accompanied by (i) prostration; (ii) decreased consciousness; (iii) glandular swelling; (iv) jaundice; (v) cough or shortness of breath; (vi) unusual bleeding; or (vii) paralysis

(f) có hoặc không có sốt: (i) phát ban cấp tính trên da; (ii) nôn dữ dội (không phải do say sóng); (iii) ỉa chảy dữ dội; hoặc (iv) co giật /(b) with or without fever: (i) any acute skin rash or eruption; (ii) severe vomiting (other than sea sickness); (iii) severe diarrhoea; or (iv) recurrent convulsions.

Tôi xin cam đoan những thông tin, những câu trả lời và các báo cáo chi tiết kèm theo là sự thật/ I hereby declare that the particulars and answers to the questions given in this Declaration of Health (including the schedule) are true and correct to the best of my knowledge and belief

Thuyền trưởng ký tên /Master’signature.........................................................

Bác sĩ trên tàu ký tên (nếu có)/Ship’s Surgeon’s signature (if carried)

...................................

Ngày tháng/Date......................................

TỜ KHAI Y TẾ HÀNG HẢI ĐÍNH KÈM
ATTACHMENT TO THE MARITIME DECLARATION OF HEALTH

Chú thích:* (1) Người bệnh đã bình phục, còn ốm hoặc đã chết, (2) người bệnh vẫn ở trên tàu hay đã xuống (ghi rõ tên cảng hoặc sân bay xuống ) hoặc đã được an táng trên biển/State: (1) whether the person recovered, is still ill or died; and (2) whether the person is still on board, was evacuated (including the name of the port or airport), or was buried at sea