Quyết định 1591/QĐ-UBND năm 2016 công bố thủ tục hành chính lĩnh vực người có công mới ban hành thực hiện theo cơ chế một cửa liên thông thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp xã; Ủy ban nhân dân cấp huyện; Sở Lao động - Thương binh và Xã hội và Sở Y tế do tỉnh Bạc Liêu ban hành

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC NGƯỜI CÓ CÔNG MỚI BAN HÀNH  THỰC HIỆN THEO CƠ CHẾ MỘT CỬA LIÊN THÔNG THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT UBND CẤP XÃ; UBND CẤP HUYỆN; SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI VÀ SỞ Y TẾ

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BẠC LIÊU

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015 của Thủ tướng Chính phủ ban hành Kế hoạch đơn giản hóa thủ tục hành chính trọng tâm năm 2015;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07 tháng 02 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 1734/QĐ-BLĐTBXH ngày 25 tháng 11 năm 2015 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về việc công bố thủ tục hành chính lĩnh vực người có công thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 284/TTr-SLĐTBXH ngày 12 tháng 9 năm 2016,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 01 (một) thủ tục hành chính lĩnh vực người có công mới ban hành thực hiện theo cơ chế một cửa liên thông thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp xã; Ủy ban nhân dân cấp huyện; Sở Lao động - Thương binh và Xã hội và Sở Y tế.

Điều 2. Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Sở Y tế, Ủy ban nhân dân cấp huyện tổ chức thực hiện theo thẩm quyền; thông báo thủ tục hành chính lĩnh vực người có công mới ban hành đến cá nhân, tổ chức có liên quan.

Giao Ủy ban nhân dân cấp huyện triển khai Quyết định này đến Ủy ban nhân dân cấp xã.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Tư pháp, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Giám đốc Sở Y tế, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã và các cá nhân, tổ chức có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký./.

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC NGƯỜI CÓ CÔNG MỚI BAN HÀNH THỰC HIỆN THEO CƠ CHẾ MỘT CỬA LIÊN THÔNG THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP XÃ, UBND CẤP HUYỆN, SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI VÀ SỞ Y TẾ

 (Ban hành kèm theo Quyết định số 1591/QĐ-UBND ngày 23 tháng 9 năm 2016 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Bạc Liêu)

Phần I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
LĨNH VỰC NGƯỜI CÓ CÔNG MỚI BAN HÀNH

Phần II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
LĨNH VỰC NGƯỜI CÓ CÔNG MỚI BAN HÀNH

1. Thủ tục: Xác nhận thương binh, người hưởng chính sách như thương binh đối với người bị thương không thuộc lực lượng công an, quân đội trong chiến tranh từ ngày 31/12/1991 trở về trước không còn giấy tờ

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC NGƯỜI CÓ CÔNG MỚI BAN HÀNH  THỰC HIỆN THEO CƠ CHẾ MỘT CỬA LIÊN THÔNG THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT UBND CẤP XÃ; UBND CẤP HUYỆN; SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI VÀ SỞ Y TẾ

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BẠC LIÊU

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015 của Thủ tướng Chính phủ ban hành Kế hoạch đơn giản hóa thủ tục hành chính trọng tâm năm 2015;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07 tháng 02 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 1734/QĐ-BLĐTBXH ngày 25 tháng 11 năm 2015 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về việc công bố thủ tục hành chính lĩnh vực người có công thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 284/TTr-SLĐTBXH ngày 12 tháng 9 năm 2016,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 01 (một) thủ tục hành chính lĩnh vực người có công mới ban hành thực hiện theo cơ chế một cửa liên thông thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp xã; Ủy ban nhân dân cấp huyện; Sở Lao động - Thương binh và Xã hội và Sở Y tế.

Điều 2. Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Sở Y tế, Ủy ban nhân dân cấp huyện tổ chức thực hiện theo thẩm quyền; thông báo thủ tục hành chính lĩnh vực người có công mới ban hành đến cá nhân, tổ chức có liên quan.

Giao Ủy ban nhân dân cấp huyện triển khai Quyết định này đến Ủy ban nhân dân cấp xã.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Tư pháp, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Giám đốc Sở Y tế, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã và các cá nhân, tổ chức có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký./.

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC NGƯỜI CÓ CÔNG MỚI BAN HÀNH THỰC HIỆN THEO CƠ CHẾ MỘT CỬA LIÊN THÔNG THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP XÃ, UBND CẤP HUYỆN, SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI VÀ SỞ Y TẾ

 (Ban hành kèm theo Quyết định số 1591/QĐ-UBND ngày 23 tháng 9 năm 2016 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Bạc Liêu)

Phần I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
LĨNH VỰC NGƯỜI CÓ CÔNG MỚI BAN HÀNH

Phần II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
LĨNH VỰC NGƯỜI CÓ CÔNG MỚI BAN HÀNH

1. Thủ tục: Xác nhận thương binh, người hưởng chính sách như thương binh đối với người bị thương không thuộc lực lượng công an, quân đội trong chiến tranh từ ngày 31/12/1991 trở về trước không còn giấy tờ

Trình tự thực hiện:

Bước 1: Người bị thương chuẩn bị hồ sơ đầy đủ, đúng theo quy định, đến nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính của Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú trước khi tham gia cách mạng.

Bước 2: Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra hồ sơ.

Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ hoặc chưa hợp lệ, công chức tiếp nhận hướng dẫn để người đến nộp hồ sơ làm lại cho kịp thời.

Trường hợp hồ sơ đầy đủ, đúng theo quy định, công chức viết Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả trao cho người nộp.

Bước 3: Công chức tiếp nhận hồ sơ chuyển hồ sơ đến Ban Thương binh xã để xem xét.

Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm:

Đề nghị Hội Cựu chiến binh và Hội Người cao tuổi cùng cấp có ý kiến bằng văn bản về việc xác nhận người hưởng chính sách như thương binh.

Trường hợp người bị thương là thanh niên xung phong đề nghị có thêm ý kiến bằng văn bản của Hội Cựu Thanh niên xung phong hoặc Ban Liên lạc Thanh niên xung phong cùng cấp.

Niêm yết công khai danh sách tại khóm, ấp và Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú của người bị thương trước khi tham gia cách mạng; thông báo trên phương tiện thông tin đại chúng của địa phương để lấy ý kiến của nhân dân trong thời hạn tối thiểu 15 (mười lăm) ngày. Lập biên bản kết quả niêm yết công khai.

Căn cứ biên bản kết quả niêm yết công khai và văn bản tham gia ý kiến của Hội Cựu chiến binh, Hội Người cao tuổi, Hội Cựu Thanh niên xung phong, Ban Liên lạc Thanh niên xung phong, tổ chức họp Hội đồng xác nhận người có công cấp xã để xét duyệt, lập biên bản họp hội đồng đề nghị xác nhận người hưởng chính sách như thương binh (Mẫu BB-TB) đối với những trường hợp được nhân dân đồng thuận, không có khiếu nại, tố cáo.

Gửi biên bản họp hội đồng đề nghị xác nhận người hưởng chính sách như thương binh, biên bản niêm yết công khai, văn bản tham gia ý kiến của Hội Cựu chiến binh, Hội Người cao tuổi, Hội Cựu Thanh niên xung phong, Ban Liên lạc Thanh niên xung phong, kèm hồ sơ quy định đến Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

Công chức của UBND cấp xã được phân công nhiệm vụ có trách nhiệm chuyển biên bản họp hội đồng đề nghị xác nhận người hưởng chính sách như thương binh, biên bản niêm yết công khai, văn bản tham gia ý kiến của Hội Cựu chiến binh, Hội Người cao tuổi, Hội Cựu Thanh niên xung phong, Ban Liên lạc Thanh niên xung phong kèm hồ sơ theo đúng quy định đến Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện.

Bước 4: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm:

Kiểm tra hồ sơ, báo cáo Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện tổ chức họp Ban Chỉ đạo xác nhận người có công để xét duyệt từng hồ sơ; lập biên bản xét duyệt và báo cáo Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện chỉ đạo cơ quan y tế cấp huyện kiểm tra vết thương thực thể và lập biên bản kiểm tra (Mẫu XN).

Căn cứ biên bản xét duyệt của Ban Chỉ đạo, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện cấp giấy chứng nhận bị thương đối với những trường hợp thuộc thẩm quyền.

Trường hợp không thuộc thẩm quyền cấp giấy chứng nhận bị thương của Ủy ban nhân dân cấp huyện thì chuyển hồ sơ đến Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh nếu người bị thương thuộc cơ quan cấp tỉnh quản lý hoặc bộ trưởng, cấp tương đương nếu người bị thương thuộc cơ quan Trung ương.

Người bị thương là thanh niên xung phong nếu thuộc Bộ Giao thông vận tải quản lý thì chuyển hồ sơ đến Bộ Giao thông vận tải để cấp giấy chứng nhận bị thương. Người bị thương là thanh niên xung phong nếu thuộc các cơ quan, đơn vị khác quản lý thì chuyển đến Sở Nội vụ để xem xét trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh cấp giấy chứng nhận bị thương.

 Bước 5: Cơ quan có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận bị thương có trách nhiệm kiểm tra hồ sơ, cấp giấy chứng nhận bị thương và chuyển toàn bộ hồ sơ về Sở Lao động - Thương binh và Xã hội để giới thiệu người bị thương đến Hội đồng Giám định Y khoa để giám định thương tật.

Kết quả giải quyết thủ tục hành chính được chuyển về Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp xã để trao cho cá nhân thực hiện TTHC đúng quy định.

Bước 6: Đến ngày hẹn ghi trong Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả, cá nhân đến Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp xã ký nhận kết quả giải quyết TTHC và nộp lại Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.

* Địa chỉ tiếp nhận và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả giải quyết TTHC của Ủy ban nhân dân cấp xã.

* Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả TTHC: Từ thứ Hai đến thứ Sáu hàng tuần (buổi sáng từ 7 giờ đến 11 giờ; buổi chiều từ 13 giờ đến 17 giờ). Trừ ngày thứ Bảy, Chủ nhật và ngày nghỉ lễ, tết theo quy định.

Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính của Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú trước khi tham gia cách mạng.

Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ, gồm:

Đối với người bị thương:

- Bản khai cá nhân.

- Người thoát ly tham gia cách mạng hoặc hoạt động không thoát ly nhưng sau đó thoát ly tham gia công tác tại các cơ quan nhà nước phải có một trong các giấy tờ sau: Lý lịch cán bộ; lý lịch đảng viên; lý lịch quân nhân; lý lịch công an nhân dân; quyết định phục viên, xuất ngũ, thôi việc; hồ sơ bảo hiểm xã hội hoặc các giấy tờ, tài liệu có giá trị pháp lý lập từ ngày 31/12/1994 trở về trước. Trường hợp không còn một trong các giấy tờ nêu trên nhưng đã được hưởng trợ cấp theo các quyết định sau đây của Thủ tướng Chính phủ thì thì phải có bản khai chi tiết quá trình tham gia cách mạng, có xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú:

Quyết định số 47/2002/QĐ-TTg ngày 11/4/2002 về chế độ đối với quân nhân, công nhân viên quốc phòng tham gia kháng chiến chống pháp đã phục viên (giải ngũ, thôi việc) từ 31/12/1960 trở về trước.

Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 về chế độ, chính sách đối với một số đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa được hưởng chính sách của Đảng và Nhà nước.

Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 về thực hiện chế độ đối với quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có dưới 20 năm công tác trong quân đội đã phục viên, xuất ngũ về địa phương.

Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 về chế độ, chính sách đối với đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Campuchia, giúp bạn Lào sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc.

Quyết định số 53/2010/QĐ-TTg ngày 20/8/2010 về chế độ đối với cán bộ, chiến sĩ Công an nhân dân tham gia kháng chiến chống Mỹ có dưới 20 năm công tác trong Công an nhân dân đã thôi việc, xuất ngũ về địa phương.

Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27/7/2011 về chế độ đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến.

- Tùy từng trường hợp kèm theo một trong các giấy tờ sau:

Trường hợp giấy tờ có ghi sức ép hoặc trấn thương; danh sách quân nhân bị thương (hoặc người bị thương) của cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng khi bị thương có ghi tên cá nhân bị thương; giấy tờ tài liệu của cơ quan đơn vị lập từ ngày 31/12/1994 trở về trước có ghi nhận cá nhân bị thương khi tham gia chiến đấu, trực tiếp phục vụ chiến đấu. Trường hợp giấy tờ, tài liệu không ghi các vết thương cụ thể thì căn cứ vào kết quả kiểm tra vết thương thực thể của cơ quan, đơn vị có thẩm quyền kèm theo giấy tờ, tài liệu chứng minh bị thương;

Trường hợp có dị vật kim khí trong cơ thể quy định tại Điểm d, đ, Khoản 2, Điều 6 của Thông tư 28 phải có kết quả chiếu, chụp và kết luận của bệnh viện cấp huyện trở lên hoặc bệnh viện quân đội, công an.

Đối với Ủy ban nhân dân cấp xã:

- Biên bản họp hội đồng đề nghị xác nhận người hưởng chính sách như thương binh.

- Biên bản niêm yết công khai.

- Văn bản tham gia ý kiến của Hội Cựu chiến binh, Hội Người cao tuổi, Hội Cựu Thanh niên xung phong, Ban Liên lạc Thanh niên xung phong.

- Hồ sơ của người bị thương.

Đối với Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện:

- Biên bản xét duyệt hồ sơ của ban chỉ đạo xác nhận người có công cấp huyện.

- Biên bản kiểm tra vết thương thực thể của cơ quan y tế (nếu có).

- Giấy chứng nhận bị thương.

- Hồ sơ của Ủy ban nhân dân cấp xã.

* Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

Thời gian giải quyết: Theo giấy hẹn.

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân là người bị thương không thuộc lực lượng công an, quân đội.

Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

- Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chính:

+ Ủy ban nhân dân cấp xã.

+ Ủy ban nhân dân cấp huyện.

+ Ủy ban nhân dân cấp tỉnh.

+ Sở Lao động - Thương binh và Xã hội (Phòng Người có công).

+ Bộ Giao thông vận tải.

- Cơ quan phối hợp:

+ Hội Cựu chiến binh.

+ Hội Người cao tuổi.

+ Mặt trận Tổ quốc.

+ Hội Cựu Thanh niên xung phong hoặc Ban Liên lạc Thanh niên xung phong.

+ Ban Chỉ huy Quân sự.

 + Công an cấp xã.

 + Công an cấp huyện.

 + Sở Y tế (Hội đồng Giám định Y khoa).

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy chứng nhận thương binh và quyết định trợ cấp.

Lệ phí: Không.

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Bản khai cá nhân của người bị thương Mẫu TB ban hành kèm theo Thông tư số 28/2013/TTLT/BLĐTBXH-BQP ngày 22/10/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

Yêu cầu, điều kiện của thủ tục hành chính: Không.

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng.

- Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng.

- Thông tư số 28/2013/TTLT/BLĐTBXH-BQP ngày 22/10/2013 Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn xác nhận liệt sĩ, thương binh, người hưởng chính sách như thương binh trong chiến tranh không còn giấy tờ.

Mẫu TB

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị xác nhận thương binh (người hưởng chính sách như thương binh)

Họ và tên: ........................................................ năm sinh.............................................

Nguyên quán:...............................................................................................................

Trú quán:......................................................................................................................

Có quá trình tham gia cách mạng như sau:

Bị thương lần 1 ngày, tháng, năm; tại............................................................................

- Đơn vị khi bị thương:..................................................................................................

- Trường hợp bị thương:...............................................................................................

- Tư thế bị thương (đứng, quỳ, ngồi, nằm, bò):..............................................................

- Các vết thương cụ thể:...............................................................................................

- Đã được điều trị tại: ..................... từ ..................... đến.............................................

- An dưỡng tại:...................... từ ..................... đến......................................................

Bị thương lần 2 ngày, tháng, năm; tại............................................................................

- Đơn vị khi bị thương:..................................................................................................

- Trường hợp bị thương:...............................................................................................

- Tư thế bị thương (đứng, quỳ, ngồi, nằm, bò):..............................................................

- Các vết thương cụ thể:...............................................................................................

- Đã được điều trị tại:..................... từ ..................... đến..............................................

- An dưỡng tại:...................... từ ..................... đến......................................................

Lý do chưa được giám định và giải quyết chế độ thương tật: (Trình bày rõ lý do bị thương không có giấy CNBT; lý do chưa giám định thương tật).....................................................................................................

Giấy tờ gửi kèm theo đơn:.......................................................................................... ./.