|
BẢO
HIỂM XÃ HỘI
VIỆT NAM
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------
|
|
Số:
1008/QĐ-BHXH
|
Hà
Nội, ngày 27 tháng 07 năm 2007
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM
Y TẾ
TỔNG GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
Căn cứ Nghị định số
100/2002/NĐ-CP ngày 06/12/2002 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền
hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;
Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ
Bảo hiểm y tế;
Xét đề nghị của Trưởng ban Giám định y tế,
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1.
Ban hành kèm theo Quyết định này Quy trình giám định
khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Điều 2.
Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký ban
hành. Những quy định trước đây trái với Quyết định này đều bãi bỏ.
Điều 3.
Chánh Văn phòng, Trưởng ban Giám định y tế, Thủ trưởng
các đơn vị trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Giám đốc Bảo hiểm xã hội các tỉnh,
thành phố trực thuộc Trung ương chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
|
Nơi nhận:
- Như điều 3;
- HĐQL BHXH Việt Nam;
- Bộ Y tế;
- Tổng giám đốc, các Phó TGĐ;
- Sở y tế các tỉnh thành phố trực thuộc Trung ương (để phối hợp chỉ đạo các
cơ sở KCB BHYT);
- Lưu VT, GĐYT (20b).
|
TỔNG
GIÁM ĐỐC
Nguyễn Huy Ban
|
QUY TRÌNH
GIÁM ĐỊNH KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
(Ban hành kèm theo Quyết định số 1008/QĐ-BHXH ngày 27 tháng 07 năm 2007 của
Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam)
I. QUY TRÌNH
GIÁM ĐỊNH KCB BHYT TẠI CƠ SỞ KCB CÓ GIÁM ĐỊNH VIÊN THƯỜNG TRỰC
Tại cơ sở KCB có giám định viên thường
trực, giám định viên có trách nhiệm thực hiện các nhiệm vụ sau:
1. Tại khu vực
đón tiếp người bệnh có thẻ BHYT
1.1. Phối hợp với nhân viên y tế tại
các cơ sở KCB:
- Giải quyết vướng mắc về thủ tục
mà người có thẻ BHYT phải thực hiện khi khám, chữa bệnh.
- Kiểm tra, nhắc nhở người bệnh hoặc
thân nhân người bệnh có thẻ BHYT nhập viện trong tình trạng cấp cứu kịp thời xuất
trình các giấy tờ theo quy định để được hưởng đầy đủ quyền lợi khám chữa bệnh từ
ngày nhập viện.
1.2. Giải đáp chế độ khám, chữa bệnh
BHYT; trách nhiệm, quyền lợi của người có thẻ BHYT, của cơ sở KCB trong việc thực
hiện chế độ BHYT.
1.3. Hàng tuần phối hợp với cơ sở
KCB kiểm tra, lập biên bản thu hồi số thẻ BHYT do người bệnh bỏ lại, chuyển cơ
quan BHXH (Phòng Giám định hoặc BHXH cấp huyện) xử lý theo quy định.
2. Tại khu vực
khám chữa bệnh ngoại trú
2.1. Định kỳ hoặc đột xuất kiểm tra
việc chỉ định và sử dụng các dịch vụ y tế cho người bệnh có thẻ BHYT. Kiểm tra
các dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn, đối chiếu giữa thẻ BHYT và người bệnh
được chỉ định sử dụng các dịch vụ y tế đó.
2.2. Định kỳ hoặc đột xuất kiểm
tra, đối chiếu về chủng loại, chất lượng, số lượng thuốc và vật tư tiêu hao y tế
thực tế sử dụng cho người bệnh BHYT. So sánh với danh mục thuốc, danh mục vật
tư y tế của cơ sở KCB.
2.3. Phối hợp với cơ sở KCB giải
quyết các vướng mắc và khiếu nại của người bệnh có thẻ BHYT. Phát hiện, xử lý
các trường hợp lạm dụng quỹ BHYT;
2.4. Kiểm tra, phát hiện các trường
hợp người bệnh phải tự túc các loại thuốc đã được quy định trong phạm vi chế độ
BHYT hoặc phải nộp thêm các khoản chi phí ngoài quy định trong quá trình điều
trị để kịp thời can thiệp bảo vệ quyền lợi chính đáng cho người bệnh BHYT.
2.5. Kiểm tra việc lập phiếu thanh
toán ra viện cho người bệnh BHYT và danh sách người bệnh khám chữa bệnh ngoại
trú đề nghị thanh toán theo mẫu số 79a-HD ban hành kèm theo Quyết định số
51/2007/QĐ-BTC ngày 22/6/2007 của Bộ trưởng Bộ Tài chính.
3. Tại khu vực
điều trị nội trú
3.1. Định kỳ tổ chức tiếp xúc với
người bệnh tại các khoa, phòng điều trị để hướng dẫn, giải đáp chế độ
khám chữa bệnh BHYT và nắm bắt kịp thời các ý kiến phản ánh của người bệnh. Báo
cáo lãnh đạo cơ quan BHXH về những kiến nghị của người bệnh; đồng thời chuyển
các ý kiến đó tới lãnh đạo cơ sở KCB để đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT
theo quy định.
3.2. Kiểm tra, phát hiện các trường
hợp người bệnh phải tự túc các loại thuốc đã được quy định trong phạm vi chế độ
BHYT hoặc phải nộp thêm các khoản chi phí ngoài quy định trong quá trình điều
trị để kịp thời can thiệp bảo vệ quyền lợi chính đáng cho người bệnh BHYT.
3.3. Định kỳ, đột xuất kiểm tra tại
các khoa, phòng điều trị, xác định đúng người bệnh - đúng thẻ, xác định số người
bệnh BHYT thực tế đang điều trị nội trú, phát hiện và xử lý các trường hợp lạm
dụng quỹ BHYT.
3.4. Giám định các dịch vụ y tế đã
cung cấp cho người bệnh trong quá trình điều trị; Đối chiếu, kiểm tra về chủng
loại, chất lượng, số lượng thuốc và vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh
BHYT. So sánh với hồ sơ, bệnh án và danh mục thuốc, danh mục vật tư y tế của cơ
sở KCB.
3.5. Kiểm tra việc lập phiếu thanh
toán ra viện cho người bệnh BHYT và danh sách người bệnh khám chữa bệnh nội trú
đề nghị thanh toán theo mẫu số 80a-HD ban hành kèm theo Quyết định số
51/2007/QĐ-BTC ngày 22/6/2007 của Bộ trưởng Bộ Tài chính.
3.5. Căn cứ tình hình cụ thể tại cơ
sở KCB, đề xuất tỷ lệ, số lượng hồ sơ bệnh án của từng khoa, phòng điều trị cần
kiểm tra toàn diện để giám định, ký xác nhận, đánh giá và báo cáo kết quả kiểm
tra, giám định với lãnh đạo cơ sở BHXH. Đề xuất các biện pháp để kịp thời giải
quyết các khó khăn, vướng mắc với cơ sở KCB.
4. Tại khu vực
thanh toán viện phí
4.1. Giám định phiếu thanh toán ra
viện, kiểm tra đối chiếu các giấy tờ, chứng từ liên quan đến quá trình khám chữa
bệnh của người có thẻ BHYT, phát hiện, xử lý các trường hợp lạm dụng quỹ BHYT.
4.2. Kiểm tra việc áp giá thuốc và
dịch vụ y tế tại các cơ sở KCB; xác định các khoản chi phí khám chữa bệnh thuộc
phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.
4.3. Phối hợp với cơ sở KCB hướng dẫn
người bệnh hoàn thành thủ tục thanh toán ra viện.
5. Giám định hồ
sơ đề nghị thanh toán trực tiếp.
5.1. Tiếp nhận phiếu yêu cầu giám định
(mẫu số 06/GĐYT), phân loại hồ sơ đề nghị giám định thanh toán trực tiếp chi
phí khám chữa bệnh theo khu vực và khoa, phòng điều trị;
5.2. Phối hợp với cơ sở KCB thực hiện
nghiệp vụ giám định theo các nội dung của phiếu yêu cầu giám định:
- Kiểm tra việc thực hiện các thủ tục
hành chính để xác định người bệnh đi khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ
thuật hay khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng;
- Xác định phần chi phí đã được hưởng
theo chế độ bảo hiểm y tế tại cơ sở KCB; phần chi phí khám chữa bệnh chưa được
hưởng và nguyên nhân.
5.3. Lập phiếu giám định chi phí
khám chữa bệnh BHYT (mẫu số 08/GĐYT) chuyển trả bộ phận thanh toán trực tiếp
thuộc phòng Giám định.
6. Tổng hợp chi
phí khám chữa bệnh BHYT tại cơ sở KCB
6.1. Thẩm định và lập danh sách người
bệnh khám chữa bệnh ngoại trú được duyệt theo mẫu số 79b-HD và danh sách người
bệnh khám chữa bệnh nội trú được duyệt theo mẫu số 80b-HD ban hành kèm theo Quyết
định số 51/2007/QĐ-BTC ngày 22/6/2007 của Bộ trưởng Bộ Tài chính, ký tên người
lập và chuyển về phòng Giám định hoặc BHXH cấp huyện theo quy định.
6.2. Xác định chi phí khám chữa bệnh
đa tuyến nội tỉnh, ngoại tỉnh phát sinh trong quý tại cơ sở KCB (mẫu số
10/GĐYT, mẫu số 11/GĐYT);
6.3. Xác định các chỉ số cần thiết
để đánh giá tình hình sử dụng quỹ BHYT và việc đảm bảo quyền lợi của người bệnh
tại cơ sở y tế như: chi phí bình quân/đợt điều trị; cơ cấu chi phí khám chữa bệnh
BHYT; tần suất khám chữa bệnh BHYT; các trường hợp có chi phí lớn, bất thường…
6.4. Kiểm tra danh mục thuốc, danh
mục các dịch vụ kỹ thuật, danh mục vật tư y tế sử dụng tại cơ sở KCB.
II. QUY TRÌNH
GIÁM ĐỊNH KCB BHYT TẠI CƠ SỞ KCB KHÔNG CÓ GIÁM ĐỊNH VIÊN THƯỜNG TRỰC
1. Xây dựng kế hoạch kiểm tra, giám
định tại các cơ sở KCB được phân công phụ trách. Kiểm tra danh mục thuốc, danh
mục các dịch vụ kỹ thuật, danh mục vật tư y tế sử dụng tại cơ sở KCB.
2. Hướng dẫn nhân viên y tế tại các
cơ sở KCB tổ chức thực hiện việc đón tiếp người bệnh, lập phiếu thanh toán ra
viện, danh sách người bệnh khám chữa bệnh ngoại trú đề nghị thanh toán theo mẫu
số 79a-HD, danh sách người bệnh khám chữa bệnh nội trú đề nghị thanh toán theo
mẫu số 80a-HD ban hành kèm theo Quyết định số 51/2007/QĐ-BTC ngày 22/6/2007 của
Bộ trưởng Bộ Tài chính.
3. Tiếp nhận hồ sơ, chứng từ chi
phí khám chữa bệnh BHYT do cơ sở KCB đề nghị thanh toán, phân loại theo khu vực
điều trị và phối hợp với cơ sở KCB để tổ chức thực hiện các nghiệp vụ giám định
theo quy trình, bao gồm:
3.1. Kiểm tra việc chỉ định và sử dụng
các dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh BHYT; đối chiếu với danh mục và biểu
giá viện phí đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt tại cơ sở KCB, xác định các
chi phí thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.
3.2. Giám định chi phí thuốc, vật
tư y tế đã được chỉ định sử dụng cho người bệnh BHYT, đối chiếu với giá mua vào
theo quy định và danh mục thuốc, danh mục vật tư tiêu hao y tế tại cơ sở KCB.
3.3. Thẩm định và lập danh sách người
bệnh khám chữa bệnh ngoại trú được duyệt theo mẫu số 79b-HD và danh sách người
bệnh khám chữa bệnh nội trú được duyệt theo mẫu số 80b-HD ban hành kèm theo Quyết
định số 51/2007/QĐ-BTC ngày 22/6/2007 của Bộ trưởng Bộ Tài chính, ký tên người
lập và chuyển về phòng Giám định hoặc BHXH cấp huyện theo quy định.
4. Xác định chi phí khám chữa bệnh
đa tuyến nội tỉnh, ngoại tỉnh phát sinh trong quý tại cơ sở KCB (mẫu số
10/GĐYT, mẫu số 11/GĐYT);
5. Xác định các chỉ số cần thiết để
đánh giá tình hình sử dụng quỹ BHYT và việc đảm bảo quyền lợi của người bệnh tại
cơ sở y tế như: chi phí bình quân/đợt điều trị; cơ cấu chi phí khám chữa bệnh
BHYT; tần suất khám chữa bệnh BHYT; các trường hợp có chi phí lớn, bất thường…
Đề xuất, kiến nghị các giải pháp tăng cường hiệu quả sử dụng quỹ và đảm bảo quyền
lợi của người bệnh BHYT.
6. Kiểm tra các trường hợp có chi
phí lớn bất thường để tổ chức giám định ngược khi cần thiết.
7. Hàng tuần phối hợp với cơ sở KCB
kiểm tra, lập biên bản thu hồi số thẻ BHYT do người bệnh bỏ lại, chuyển cơ quan
BHXH (Phòng Giám định hoặc BHXH cấp huyện) xử lý theo quy định.
8. Kiểm tra, phát hiện các trường hợp
người bệnh phải tự túc các loại thuốc đã được quy định trong phạm vi chế độ BHYT
hoặc phải nộp thêm các khoản chi phí ngoài quy định trong quá trình điều trị để
kịp thời can thiệp bảo vệ quyền lợi chính đáng cho người bệnh BHYT.
Định kỳ, đột xuất kiểm tra tại các
khoa, phòng bệnh điều trị, xác định đúng người bệnh - đúng thẻ, xác định số người
bệnh BHYT thực tế đang điều trị nội trú, phát hiện và xử lý các trường hợp lạm
dụng quỹ BHYT.
III. QUY TRÌNH
GIÁM ĐỊNH KCB BHYT TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI
1. Thanh toán
trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT
1.1. Phòng Giám định (hoặc phụ
trách giám định tại BHXH cấp huyện):
1.1.1. Tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ
đề nghị thanh toán trực tiếp:
- Kiểm tra tính hợp pháp của hồ sơ
đề nghị thanh toán trực tiếp.
- Hướng dẫn người bệnh bổ sung hồ
sơ theo quy định. Từ chối tiếp nhận hồ sơ và giải thích cho đối tượng đối với
các trường hợp không thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
- Hướng dẫn người bệnh ghi đầy đủ nội
dung vào phiếu đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT (mẫu số
07/GĐYT);
- Viết giấy hẹn người bệnh đến
thanh toán (mẫu số 05/GĐYT).
1.1.2. Giám định chi phí khám chữa
bệnh đề nghị thanh toán trực tiếp:
- Xác định các hồ sơ đề nghị thanh
toán trực tiếp cần gửi đi giám định.
- Lập Phiếu yêu cầu giám định (mẫu
số 06/GĐYT) gửi bộ phận giám định tại cơ sở KCB trong nội tỉnh hoặc BHXH tỉnh,
thành phố nơi người bệnh đến khám chữa bệnh.
- Tiếp nhận kết quả giám định chi
phí khám chữa bệnh BHYT (mẫu số 08/GĐYT), kiểm tra, đối chiếu với yêu cầu giám
định, đề nghị giám định bổ sung nếu kết quả trả lời chưa đáp ứng yêu cầu.
1.1.3. Xác định và trình duyệt mức
thanh toán trực tiếp:
- Tổng hợp kết quả giám định và đề
xuất mức thanh toán trực tiếp, lập bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa
bệnh BHYT (mẫu C78-HD ban hành kèm theo Quyết định số 51/2007/QĐ-BTC ngày
22/6/2007 của Bộ trưởng Bộ Tài chính).
- Vào sổ theo dõi tình hình thanh
toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT (mẫu số 04/GĐYT), chuyển giao hồ sơ
thanh toán trực tiếp sang phòng Kế hoạch tài chính.
- Lập báo cáo tổng hợp tình hình
thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT (mẫu số 9/GĐYT).
1.2. Phòng Kế hoạch tài chính
(hoặc phụ trách kế toán tại BHXH cấp huyện):
- Tiếp nhận hồ sơ thanh toán trực
tiếp do phòng Giám định hoặc phụ trách giám định tại BHXH cấp huyện bàn giao.
- Thẩm định, trình Giám đốc phê duyệt
và tổ chức chi trả trực tiếp chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT.
- Lưu trữ hồ sơ thanh toán trực tiếp
theo quy định.
2. Công tác
thống kê, tổng hợp tại phòng Giám định
2.1. Tiếp nhận, thẩm định bản trích
yếu cơ sở KCB BHYT (mẫu số 02/GĐYT) và lập hồ sơ các cơ sở khám chữa bệnh BHYT
trên địa bàn theo quy định.
2.2. Phối hợp với phòng Công nghệ
thông tin để xác định và lập bảng kê chi tiết số thẻ đăng ký khám chữa bệnh ban
đầu (mẫu số 17/GĐYT), cung cấp bằng đĩa mềm khi có yêu cầu của cơ sở KCB.
2.3. Phối hợp với phòng Kế hoạch
tài chính, phòng Thu, phòng BHXH tự nguyện, phòng Chế độ chính sách và phòng
Công nghệ thông tin xác định tổng số thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu và
nguồn kinh phí khám chữa bệnh tại các cơ sở KCB BHYT, thông báo với các cơ sở KCB
theo mẫu số 12/GĐYT.
2.4. Xác định tổng số tiền tạm ứng
từng quý cho cơ sở KCB theo quy định, chuyển phòng Kế hoạch tài chính thẩm định,
trình Giám đốc duyệt để tạm ứng kinh phí cho các cơ sở KCB BHYT.
2.5. Kiểm tra bảng thống kê chi phí
khám chữa bệnh đa tuyến nội tỉnh (mẫu số 10/GĐYT), đa tuyến ngoại tỉnh (mẫu số
11/GĐYT) và chi phí khám chữa bệnh thanh toán trực tiếp (mẫu số 9/GĐYT). Phân
tích, tổng hợp số liệu và thông báo chi phí đa tuyến, chi phí thanh toán trực
tiếp với các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn vào kỳ quyết toán theo mẫu số C81-HD
ban hành kèm theo Quyết định số 51/2007/QĐ-BTC ngày 22/6/2007 của Bộ trưởng Bộ
Tài chính). Tổng hợp và thông báo chi phí đa tuyến ngoại tỉnh cho BHXH các tỉnh
khác và báo cáo BHXH Việt Nam theo mẫu số 11/GĐYT bằng đĩa mềm hoặc qua hộp thư
điện tử (E-mail).
2.6. Kiểm tra biên bản thanh, quyết
toán chi phí khám chữa bệnh BHYT (mẫu C82-HD) và xác định chi phí được quyết
toán trong kỳ của cơ sở KCB sau khi khấu trừ phần chi phí thanh toán trực tiếp,
chi phí khám chữa bệnh đa tuyến nội tỉnh và ngoại tỉnh của cơ sở KCB đó. Tổ chức
kiểm tra, xác định phần chi phí vượt nguồn kinh phí khám chữa bệnh BHYT (mẫu số
16/GĐYT), đề xuất biện pháp xử lý và hoàn chỉnh số liệu thanh, quyết toán chi
phí khám chữa bệnh BHYT với các cơ sở KCB, chuyển phòng Kế hoạch tài chính thẩm
định, trình Giám đốc duyệt để tổ chức thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh
BHYT theo quy định.
2.7. Thực hiện chế độ thông tin báo
cáo theo quy định.
IV. TỔ CHỨC THỰC
HIỆN
1. Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố
trực thuộc Trung ương có trách nhiệm phối hợp với các cơ sở KCB BHYT tổ chức thực
hiện đúng các quy định trong quy trình này.
2. Giám đốc Bảo hiểm xã hội các tỉnh,
thành phố trực thuộc Trung ương quyết định việc phân cấp tổ chức thực hiện cho
Bảo hiểm xã hội cấp huyện trực thuộc.
3. Ban Giám định y tế phối hợp với
các Ban nghiệp vụ có liên quan tổ chức hướng dẫn, kiểm tra việc thực hiện của Bảo
hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.
