|
HỘI ĐỒNG NHÂN
DÂN
TỈNH VĨNH PHÚC
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
19/2023/NQ-HĐND
|
Vĩnh Phúc, ngày
15 tháng 12 năm 2023
|
NGHỊ QUYẾT
QUY ĐỊNH CHÍNH SÁCH TRỢ CẤP XÃ HỘI HẰNG THÁNG CHO TRẺ EM MẮC
BỆNH HIỂM NGHÈO TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH VĨNH PHÚC
HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN TỈNH VĨNH PHÚC
KHÓA XVII KỲ HỌP THỨ 13
Căn cứ Luật Tổ chức Chính
quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của
Luật Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22 tháng 11
năm 2019;
Căn cứ Luật Ban hành văn bản
quy phạm pháp luật ngày 22 tháng 6 năm 2015; Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều
của Luật Ban hành văn bản quy phạm pháp luật ngày 18 tháng 6 năm 2020;
Căn cứ Luật Ngân sách nhà nước
ngày 25 tháng 6 năm 2015;
Căn cứ Luật Trẻ em ngày 05
tháng 4 năm 2016;
Căn cứ Nghị định số
163/2016/NĐ-CP ngày 21 tháng 12 năm 2016 của Chính phủ quy định chi tiết thi
hành một số Điều của Luật Ngân sách nhà nước;
Căn cứ Nghị định số
20/2021/NĐ-CP ngày 15 tháng 3 năm 2021 của Chính phủ quy định chính sách trợ
giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;
Căn cứ Thông tư
02/2021/TT-BLĐTBXH ngày 24 tháng 6 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương
binh và Xã hội hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 20/2021/NĐ-CP
ngày 15 tháng 3 năm 2021 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối
với đối tượng bảo trợ xã hội;
Xét Tờ trình số 379/TTr-UBND
ngày 17 tháng 11 năm 2023 của Ủy ban nhân dân tỉnh dự thảo Nghị quyết của Hội đồng
nhân dân tỉnh quy định chính sách trợ cấp xã hội hằng tháng cho trẻ em mắc bệnh
hiểm nghèo trên địa bàn tỉnh Vĩnh Phúc; Báo cáo thẩm tra của Ban Văn hóa - Xã hội
Hội đồng nhân dân tỉnh; ý kiến thảo luận của đại biểu Hội đồng nhân dân tỉnh tại
kỳ họp.
QUYẾT NGHỊ:
Điều 1. Quy
định chính sách trợ cấp xã hội hằng tháng cho trẻ em mắc bệnh hiểm nghèo trên địa
bàn tỉnh Vĩnh Phúc, như sau:
1. Đối tượng trợ cấp:
Trẻ em thường trú trên địa bàn
tỉnh Vĩnh Phúc, mắc bệnh hiểm nghèo theo Danh mục bệnh tại Phụ lục I ban hành
kèm theo Nghị quyết này.
2. Điều kiện, nguyên tắc trợ cấp:
a) Điều kiện: Đối tượng quy định
tại khoản 1 Điều này không có hỗ trợ, trợ giúp, trợ cấp hằng tháng từ nguồn ngân
sách nhà nước theo các chính sách hiện hành.
b) Nguyên tắc: Đối tượng hưởng
trợ cấp theo chính sách quy định tại Nghị quyết này, đồng thời thuộc đối tượng
hưởng theo các chính sách khác từ nguồn ngân sách nhà nước có cùng nội dung (hỗ
trợ, trợ giúp, trợ cấp…hằng tháng) thì chỉ được hưởng một chính sách có mức
hỗ trợ cao nhất.
3. Mức trợ cấp:
Mức trợ cấp xã hội hằng tháng đối
với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều này bằng 2,0 lần mức chuẩn trợ giúp xã
hội áp dụng trên địa bàn tỉnh Vĩnh Phúc theo quy định hiện hành.
4. Thủ tục trợ cấp:
Thực hiện theo Phụ lục II ban
hành kèm theo Nghị quyết này.
5. Nguồn kinh phí thực hiện: Từ
nguồn ngân sách tỉnh.
Điều 2. Tổ
chức thực hiện
1. Ủy ban nhân dân tỉnh tổ chức
thực hiện Nghị quyết này.
3. Thường trực Hội đồng nhân
dân tỉnh, các Ban của Hội đồng nhân dân tỉnh, Tổ đại biểu Hội đồng nhân dân tỉnh
và các đại biểu Hội đồng nhân dân tỉnh căn cứ chức năng, nhiệm vụ có trách nhiệm
kiểm tra, giám sát việc thực hiện Nghị quyết.
Nghị quyết này đã được Hội đồng
nhân dân tỉnh Vĩnh Phúc khoá XVII, Kỳ họp thứ 13 thông qua ngày 15 tháng 12 năm
2023 và có hiệu lực từ ngày 01 tháng 01 năm 2024./.
|
|
CHỦ TỊCH
Hoàng Thị Thúy Lan
|
PHỤ LỤC I
DANH MỤC BỆNH
(Kèm theo Nghị quyết số 19/2023/NQ-HĐND ngày 15 tháng 12 năm 2023 của Hội đồng
nhân dân tỉnh Vĩnh Phúc)
|
TT
|
Tên bệnh
|
Và Mã bệnh
ICD -10
|
|
1
|
Ung thư
|
|
|
2
|
Nhồi máu cơ tim
|
|
|
3
|
Phẫu thuật động mạch vành
|
|
|
4
|
Phẫu thuật thay van tim
|
|
|
5
|
Phẫu thuật động mạch chủ
|
|
|
6
|
Đột quỵ (tai biến mạch máu
não)
|
I64
|
|
7
|
Hôn mê, không đặc hiệu
|
R40.2
|
|
8
|
Đa xơ cứng, xơ cứng rải rác
|
G35
|
|
9
|
Xơ cứng cột bên teo cơ
|
|
|
10
|
Parkinson
|
G20
|
|
11
|
Viêm màng não vi khuẩn, không
xác định
|
G00.9
|
|
12
|
Viêm não nặng
|
|
|
13
|
U lành của não và các phần
khác của hệ thần kinh trung ương
|
D33
|
|
14
|
Loạn dưỡng cơ
|
G71.0
|
|
15
|
Bại hành tủy tiến triển
|
|
|
16
|
Teo cơ tiến triển
|
|
|
17
|
Viêm khớp dạng thấp khác
|
M06
|
|
18
|
Hoại thư do nhiễm liên cầu
khuẩn tan huyết
|
|
|
19
|
Thiếu máu bất sản
|
|
|
20
|
Liệt hai chân (hoặc liệt tứ chi)
|
G82
|
|
21
|
Mù hai mắt
|
|
|
22
|
Mất hai chi
|
|
|
23
|
Mất thính lực
|
|
|
24
|
Mất khả năng phát âm
|
|
|
25
|
Suy thận
|
N14/N18.4/ N18.5
|
|
26
|
Nang tủy thận
|
|
|
27
|
Viêm tụy mạn thể khác
|
K86.1
|
|
28
|
Suy gan
|
K72/K72.0/K72.1/K72.9
|
|
29
|
Ghép mô và tạng (Ghép tim hoặc
ghép gan hoặc ghép thận hoặc ghép phổi….)
|
Z94
|
|
30
|
Lao phổi tiến triển
|
|
|
31
|
Bỏng nặng
|
|
|
32
|
Bệnh cơ tim
|
|
|
33
|
Alzheimer
|
G30
|
|
34
|
Tăng áp động mạch phổi nguyên
phát; Tăng huyết áp động mạch phổi thứ phát
|
I27.0/I27.2
|
|
35
|
Rối loạn dẫn truyền thần kinh
vận động
|
|
|
36
|
Chấn thương sọ não nặng
|
|
|
37
|
Nhiễm HIV
|
|
|
38
|
Bại liệt cấp
|
A80
|
|
39
|
Sỏi đường mật có viêm túi mật;
Sỏi ống mật có viêm đường mật.
|
K80.3/K80.4
|
|
40
|
Viêm tụy cấp
|
K85
|
|
41
|
Chấn thương gan nặng (độ IV
trở lên)
|
S36.1
|
|
42
|
Chấn thương tụy nặng (độ III trở
lên)
|
S36.2
|
|
43
|
Crohn (Viêm ruột từng vùng)
|
K50
|
|
44
|
Hirschsprung
|
Q43.1
|
|
45
|
Lao ruột
|
A18.3
|
|
46
|
Suy tim
|
I50
|
|
47
|
Các dị tật bẩm sinh của hệ thống
tuần hoàn
|
Q20-Q28
|
|
48
|
Bệnh tim mạch do sơ vữa động
mạch vành
|
I25.0
|
|
49
|
U Lympho
|
C81-C96
|
|
50
|
Bệnh lý của nhiều van tim
|
I08
|
|
51
|
U trung biểu mô màng ngoài
tim
|
C45.2
|
|
52
|
Cơ tim giãn (hoặc Cơ tim phì
đại có tắc nghẽn hoặc Bệnh lý cơ tim hạn chế)
|
I42.0/I42.1/I42.5
|
|
53
|
Nghẽn tim bẩm sinh
|
Q24.6
|
|
54
|
Hẹp (van) động mạch chủ
|
I35.0
|
|
55
|
Viêm nội tâm mạc cấp và bán cấp
|
I33
|
|
56
|
Nhịp nhanh thất
|
I47.2
|
|
57
|
Van tim thay thế khác
|
Z95.4
|
|
58
|
Áp xe và u hạt nội sọ
|
G06.0
|
|
59
|
U lành của tủy sống
|
D33.4
|
|
60
|
Phình động mạch não
|
I67.1
|
|
61
|
Dị tật động-tĩnh mạch của các
mạch máu não
|
Q28.2
|
|
62
|
Dị tật khác của các mạch máu
não
|
Q28.3
|
|
63
|
Di chứng của bệnh viêm hệ thần
kinh trung ương
|
G09
|
|
64
|
Não úng thủy, không đặc hiệu
|
G91.9
|
|
65
|
Viêm cột sống dính khớp
|
M45
|
|
66
|
Tổn thương mạch máu liên quan
nhiều vùng cơ thể
|
T06.3
|
|
67
|
Teo hệ thống ảnh hưởng chủ yếu
tới hệ thần kinh trung ương
|
G10-G14
|
|
68
|
Gù và ưỡn cột sống; Vẹo cột sống
|
M40/M41
|
|
69
|
Dị tật bẩm sinh tủy sống
|
Q06.8/Q06.2
|
|
70
|
Đái tháo đường (phụ thuộc
Insulin hoặc không phụ thuộc Insulin)
|
E10.1/E11.1
|
|
71
|
Hen ác tính
|
J46
|
|
72
|
Viêm gan cấp có hôn mê gan
|
B15.0/B16.0/B16.2/B19.0
|
|
73
|
Pemphigus
|
L10
|
|
74
|
Pemphigoid bọng nước
|
L12
|
|
75
|
Vẩy nến mủ toàn thân
|
L40.1
|
|
76
|
Lupus ban đỏ hoặc Lupus ban đỏ
hệ thống
|
L93/M32
|
|
77
|
Xơ cứng toàn thể
|
M34
|
|
78
|
Viêm da cơ
|
M33
|
|
79
|
Hội chứng trùng lắp khác
|
M35.1
|
|
80
|
Các tổn thương hệ thống của mô
liên kết, không đặc hiệu
|
M35.9
|
|
81
|
Phong (bệnh Hansen)
|
A30
|
|
82
|
Sa sút trí tuệ do nguyên nhân
mạch
|
F01
|
|
83
|
Sa sút trí tuệ trong các bệnh
khác phân loại nơi khác
|
F02
|
|
84
|
Sa sút trí tuệ không biệt định
|
F03
|
|
85
|
Chậm phát triển tâm thần nặng
|
F72
|
|
86
|
Chậm phát triển tâm thần
nghiêm trọng
|
F73
|
|
87
|
Hội chứng quyên thực tổn
không do rượu và chất tác động tâm thần khác
|
F04
|
|
88
|
Tâm thần phân liệt
|
F20
|
|
89
|
Rối loạn loại phân liệt
|
F21
|
|
90
|
Rối loạn phân liệt cảm xúc
|
F25
|
|
91
|
Rối loạn lan tỏa sự phát triển
|
F84
|
|
92
|
Động kinh cơn lớn, không đặc
hiệu
|
G40.6
|
|
93
|
Trạng thái động kinh cơn lớn
|
G41.0
|
|
94
|
U Lympho Hodgkin
|
C81-C81.9
|
|
95
|
U Lympho dạng nang
|
C82-C86.6
|
|
96
|
Tăng sinh miễn dịch ác tính
|
C88-C88.9
|
|
97
|
Đa u tủy và các u tương bào
|
C90-C90.3
|
|
98
|
Bạch cầu dạng Lympho
|
C91-C91.9
|
|
99
|
Bạch cầu tủy
|
C92-C92.9
|
|
100
|
Bạch cầu đơn nhân
|
C93-C93.9
|
|
101
|
Bạch cầu khác có loại tế bào
xác định
|
C94-C94.7
|
|
102
|
Bạch cầu có loại tế bào không
xác định
|
C95-C95.9
|
|
103
|
Đa hồng cầu
|
D45
|
|
104
|
Hội chứng loạn sản tủy xương
|
D46 -D46.9
|
|
105
|
Thalassaemia
|
D56 -D56.9
|
|
106
|
Hồng cầu liềm
|
D57 -D57.8
|
|
107
|
Các thiếu máu tan máu di truyền
khác
|
D58 -D58.8
|
|
108
|
Thiếu máu tan máu mắc phải
|
D59 -D59.9
|
|
109
|
Suy tủy xương
|
D60-D61.9
|
|
110
|
Đông máu nội mạc rải rác (Hội
chứng tiêu Fibrin)
|
D65
|
|
111
|
Thiếu yếu tố VIII di truyền
|
D66
|
|
112
|
Thiếu yếu tố IX di truyền
|
D67
|
|
113
|
Von Willebrand
|
D68.0
|
|
114
|
Thiếu yếu tố XI di truyền
|
D68.1
|
|
115
|
Thiếu các yếu tố đông máu
khác do di truyền
|
D68.2
|
|
116
|
Thiếu hụt yếu tố đông máu mắc
phải
|
D68.4
|
|
117
|
Ban xuất huyết giảm tiểu cầu
vô căn
|
D69.3
|
|
118
|
Tăng tiểu cầu tiền phát
|
D75.2
|
|
119
|
Hội chứng thực bào tế bào máu
liên quan đến nhiễm trùng
|
D76.2
|
|
120
|
Liệt nửa người
|
G81.1/G81.0/G81/G81.9
|
|
121
|
Di chứng tổn thương tủy sống
|
T91.3
|
|
122
|
Viêm tai ngoài ác tính
|
H60.2
|
|
123
|
Câm điếc
|
H91.3
|
|
124
|
U xương thái dương
|
|
|
125
|
U dây thần kinh số VIII
|
|
PHỤ LỤC II
THỦ TỤC TRỢ CẤP XÃ HỘI HẰNG THÁNG CHO TRẺ EM MẮC BỆNH
HIỂM NGHÈO
(Kèm theo Nghị quyết số 19/2023/NQ-HĐND ngày 15 tháng 12 năm 2023 của Hội đồng
nhân dân tỉnh Vĩnh Phúc)
1. Trình tự thực hiện
Bước 1: Cá nhân trẻ em mắc bệnh
hiểm nghèo (hoặc người thân thích của trẻ em theo Luật Hôn nhân và Gia đình
hoặc người giám hộ của trẻ em) chuẩn bị hồ sơ theo quy định tại Mục 3, 4 Phụ
lục này, nộp trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân
cấp xã nơi thường trú.
Bước 2: Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
có trách nhiệm kiểm tra thành phần, yêu cầu hồ sơ, đối chiếu thông tin bản sao
với bản gốc: trường hợp hồ sơ đảm bảo quy định, viết phiếu tiếp nhận; trường hợp
hồ sơ không đảm bảo quy định, hướng dẫn người nộp hoàn thiện hồ sơ.
Bước 3: Trong thời hạn 0,5 ngày
làm việc kể từ ngày nhận hồ sơ, cán bộ tiếp nhận chuyển hồ sơ cho công chức làm
công tác Lao động - Thương binh và xã hội cấp xã.
Bước 4: Trong thời hạn 03 ngày
làm việc kể từ ngày nhận hồ sơ, công chức làm công tác Lao động - Thương binh
và Xã hội cấp xã có trách nhiệm kiểm tra hồ sơ phần thông tin đối tượng kê khai
trong Tờ khai, ghi nội dung xác nhận vào Tờ khai, trình lãnh đạo cấp xã (kèm
theo hồ sơ của đối tượng).
Bước 5: Trong thời hạn 1,5 ngày
làm việc kể từ ngày nhận hồ sơ, lãnh đạo Ủy ban nhân dân cấp xã xác nhận vào Tờ
khai và ban hành văn bản đề nghị Phòng Lao động - Thương binh và xã hội cấp huyện
thẩm định.
Bước 6: Trong thời hạn 01 ngày làm
việc kể từ ngày Ủy ban nhân dân cấp xã ban hành văn bản, công chức làm công tác
Lao động - Thương binh và Xã hội cấp xã chuyển văn bản kèm theo hồ sơ đến Bộ phận
Tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp huyện.
Bước 7: Trong thời hạn 01 ngày
làm việc kể từ ngày nhận văn bản và hồ sơ kèm theo của Ủy ban nhân dân cấp xã,
Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp huyện chuyển văn bản và hồ sơ đến
Phòng Lao động -Thương binh và Xã hội cấp huyện.
Bước 8: Trong thời hạn 03 ngày
làm việc kể từ ngày nhận văn bản của Ủy ban nhân dân cấp xã kèm theo hồ sơ,
Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện có trách nhiệm kiểm tra, thẩm
định đảm bảo đúng đối tượng, điều kiện, nguyên tắc và hồ sơ theo quy định: Trường
hợp đủ điều kiện hưởng, dự thảo quyết định trợ cấp trình Chủ tịch Ủy ban nhân
dân cấp huyện; Trường hợp không đủ điều kiện hưởng, Phòng Lao động - Thương
binh và Xã hội ban hành văn bản thông báo và nêu rõ lý do.
Bước 9: Trong thời hạn 02 ngày
làm việc kể từ ngày nhận dự thảo quyết định trợ cấp do Phòng Lao động - Thương
binh và Xã hội trình, chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện ban hành quyết định trợ
cấp cho đối tượng.
Bước 10: Trong thời hạn 02 ngày
làm việc kể từ ngày Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện ra quyết định trợ cấp: Bộ
phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp huyện chuyển quyết định
trợ cấp về Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp xã; Đồng thời
Phòng Lao động -Thương binh và Xã hội cấp huyện phát hành bản giấy quyết định
trợ cấp và chuyển trực tiếp về Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân
dân cấp xã.
Bước 11: Trong thời hạn 01 ngày
làm việc kể từ ngày nhận được quyết định trợ cấp, Ủy ban nhân dân cấp xã trả
quyết định bản giấy (và bản điện tử nếu đối tượng có yêu cầu) trực tiếp cho đối
tượng tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp xã.
2. Cách thức thực hiện
Cá nhân nộp hồ sơ và nhận kết
quả trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp xã
nơi thường trú.
3. Thành phần hồ sơ
(1). Bản gốc Tờ khai đề nghị trợ
cấp xã hội hằng tháng (theo mẫu);
(2). Bản sao Tóm tắt Hồ sơ Bệnh
án hoặc Giấy ra viện của người bệnh do bệnh viện tuyến huyện (hoặc trung tâm y
tế cấp huyện hoặc tương đương trở lên, bao gồm cả bệnh viện quân đội, công an)
cấp. Kèm theo bản gốc để đối chiếu khi nộp hồ sơ.
4. Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
5. Thời hạn giải quyết: 15
ngày làm việc.
6. Cơ quan giải quyết: Ủy
ban nhân dân cấp huyện.
7. Đối tượng thực hiện: Tổ
chức, cá nhân.
8. Mẫu tờ khai: Tờ khai
đề nghị trợ cấp xã hội hằng tháng (theo mẫu tại Phụ lục này)
9. Phí, lệ phí: Không.
10. Kết quả thực hiện
- Quyết định trợ cấp xã hội hằng
tháng của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện đối với đối tượng đủ điều kiện hưởng.
- Văn bản Thông báo không đủ điều
kiện hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng của Phòng Lao động - Thương binh và xã hội
cấp huyện đối với đối tượng không đủ điều kiện hưởng.
11. Yêu cầu, điều kiện thực
hiện thủ tục hành chính
Cá nhân thực hiện Thủ tục hành
chính là trẻ em mắc bệnh hiểm nghèo thuộc đối tượng trợ cấp quy định tại Nghị
quyết này hoặc một trong những người thân thích của trẻ theo Luật Hôn nhân và
Gia đình hoặc người giám hộ của trẻ em theo quy định của pháp luật.
Mẫu (Kèm theo Phụ Lục II)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ CẤP XÃ HỘI HẰNG THÁNG
|
Kính gửi:
|
- Ủy ban nhân dân huyện/thành
phố:…………………..
- Ủy ban nhân dân xã/phường/ thị trấn:…………………
|
I.THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG ĐỀ
NGHỊ HƯỞNG TRỢ CẤP
1. Họ và tên:.
......................................................Ngày/tháng/năm sinh:
…../... ../ ........
Số định danh cá nhân theo Giấy
KS/CMND/CCCD:…………………………………………..
2. Đăng ký thường trú tại (ghi
rõ địa chỉ cụ thể):
........................................................…………………………………………….....................
……........
3. Mắc bệnh hiểm nghèo:
- Tên bệnh:……………………………………………..
và Mã bệnh …………….; theo Tóm tắt Hồ sơ Bệnh án/Giấy ra viện của cơ sở khám, chữa
bệnh (ghi rõ tên cơ sở): …………………..……………………, (có bản sao Tóm tắt Hồ sơ Bệnh
án/Giấy ra viện kèm Tờ khai).
4. Đang hưởng trợ cấp/hỗ trợ/trợ
giúp hằng tháng từ nguồn ngân sách nhà nước (ghi rõ có hay không):………; Trường
hợp có, khai các thông tin tiếp theo:
- Trợ cấp xã hội hằng tháng
theo Nghị định của Chính phủ : Thuộc đối tượng:…….. Mức hưởng
............../đồng/tháng; Hưởng từ
tháng……năm….......................................
- Trợ cấp hằng tháng khác: Ghi
rõ loại trợ cấp hằng tháng nào…………………………..................; Mức hưởng …... ………đồng/tháng;
Hưởng từ tháng…….năm………….
Tôi xin cam đoan những lời khai
trên là đúng sự thật, nếu có nội dung nào khai không đúng, tôi xin chịu trách
nhiệm trước pháp luật.
Đề nghị UBND huyện/thành phố……………….trợ
cấp xã hội hằng tháng cho tôi theo Nghị quyết số…../2023/NQ-HĐND ngày…./12/2023
của HĐND tỉnh Vĩnh Phúc.
|
Thông tin người khai thay
|
Ngày .... tháng .... năm ...
|
|
Họ và tên: ….…………………………...
Số định danh cá nhân:…………………
Mối quan hệ với đối tượng:
……………
Địa chỉ: …………………………………
|
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay
phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
II. XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN
DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị
trấn……………… đã tiếp nhận hồ sơ, kiểm tra và xác nhận các thông tin nêu trên của
trẻ em: ............................................... là (ghi rõ đúng hay sai
hoặc các nội dung cụ thể khác):…………………………………….../.
|
|
Ngày .... tháng .... năm ...
|
|
CÁN BỘ KIỂM TRA HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
