Công văn 1158/KCB-QLCL hướng dẫn kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện năm 2013 do Cục Quản lý khám, chữa bệnh ban hành

Thực hiện Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 về việc hướng dẫn quản lý chất lượng khám, chữa bệnh tại bệnh viện, Quyết định số 4858/QĐ-BYT ngày 03 tháng 12 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành “Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện”; Cục Quản lý khám, chữa bệnh hướng dẫn kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện (CLBV) năm 2013 như sau:

1. Mục đích kiểm tra, đánh giá

- Giúp bệnh viện đánh giá thực trạng chất lượng hoạt động và cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh của bệnh viện, từ đó làm cơ sở xây dựng kế hoạch và tiến hành các hoạt động can thiệp nâng cao chất lượng bệnh viện.

- Sơ bộ xếp loại kết quả kiểm tra, đánh giá chất lượng hoạt động và dịch vụ khám, chữa bệnh của các bệnh viện.

2. Hình thức kiểm tra, đánh giá

a) Bệnh viện tự kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện theo “Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện” đã được ban hành.

b) Đoàn kiểm tra, đánh giá của cơ quan quản lý y tế (Bộ Y tế, Sở Y tế hoặc Y tế Bộ, ngành) tiến hành đánh giá tại một số bệnh viện trực thuộc.

3. Nội dung các tài liệu hướng dẫn kiểm tra, đánh giá

Nội dung các tài liệu kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện bao gồm:

a) Quyết định số 4858/QĐ-BYT ngày 3/12/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện, kèm theo:

- Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện.

- Mẫu “Báo cáo kiểm tra, đánh giá chất lượng của bệnh viện”.

- Mẫu “Phiếu đánh giá tiêu chí chất lượng bệnh viện”.

- Mẫu “Biên bản kiểm tra, đánh giá chất lượng của bệnh viện của đoàn kiểm tra, đánh giá thuộc cơ quan quản lý y tế”.

- Hướng dẫn, giải thích phương pháp xây dựng và áp dụng tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện.

b) Công văn hướng dẫn kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện 2013 của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế (công văn này), kèm theo:

- Mẫu “Phiếu thông tin, số liệu hoạt động bệnh viện”.

Các tài liệu trên được đăng tải tại website www.kcb.vn của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh.

4. Kết cấu Bộ tiêu chí

Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện được chia 5 phần A, B, C, D, E:

- Phần A: Hướng đến người bệnh

- Phần B: Phát triển nguồn nhân lực

- Phần C: Hoạt động chuyên môn

- Phần D: Cải tiến chất lượng

- Phần E: Tiêu chí đặc thù chuyên khoa

Các bệnh viện áp dụng triển khai kiểm tra, đánh giá toàn bộ các tiêu chí trong Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện. Tuy nhiên, nếu có tiêu chí nào không phù hợp với hoạt động của một số bệnh viện (chuyên khoa, tư nhân) thì giám đốc bệnh viện và trưởng đoàn đánh giá xem xét không áp dụng đánh giá (ví dụ: một số bệnh viện không thực hiện hình thức xã hội hóa công tác khám, chữa bệnh sẽ không áp dụng đánh giá tiêu chí A4.4 “Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế”; bệnh viện không có chuyên khoa sản – nhi; bệnh viện không được phép thực hiện một số chức năng, nhiệm vụ...). Thư ký ghi rõ lý do không áp dụng vào báo cáo, biên bản kiểm tra, đánh giá và đề xuất các tiêu chí khác thay thế.

Phương pháp, nguyên tắc đánh giá tiêu chí; phương thức tính điểm tiêu chí; hình thức, nội dung báo cáo tự kiểm tra, đánh giá và biên bản đánh giá… xem chi tiết trong tài liệu Bộ Tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện và các phụ lục.

Thực hiện Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 về việc hướng dẫn quản lý chất lượng khám, chữa bệnh tại bệnh viện, Quyết định số 4858/QĐ-BYT ngày 03 tháng 12 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành “Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện”; Cục Quản lý khám, chữa bệnh hướng dẫn kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện (CLBV) năm 2013 như sau:

1. Mục đích kiểm tra, đánh giá

- Giúp bệnh viện đánh giá thực trạng chất lượng hoạt động và cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh của bệnh viện, từ đó làm cơ sở xây dựng kế hoạch và tiến hành các hoạt động can thiệp nâng cao chất lượng bệnh viện.

- Sơ bộ xếp loại kết quả kiểm tra, đánh giá chất lượng hoạt động và dịch vụ khám, chữa bệnh của các bệnh viện.

2. Hình thức kiểm tra, đánh giá

a) Bệnh viện tự kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện theo “Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện” đã được ban hành.

b) Đoàn kiểm tra, đánh giá của cơ quan quản lý y tế (Bộ Y tế, Sở Y tế hoặc Y tế Bộ, ngành) tiến hành đánh giá tại một số bệnh viện trực thuộc.

3. Nội dung các tài liệu hướng dẫn kiểm tra, đánh giá

Nội dung các tài liệu kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện bao gồm:

a) Quyết định số 4858/QĐ-BYT ngày 3/12/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện, kèm theo:

- Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện.

- Mẫu “Báo cáo kiểm tra, đánh giá chất lượng của bệnh viện”.

- Mẫu “Phiếu đánh giá tiêu chí chất lượng bệnh viện”.

- Mẫu “Biên bản kiểm tra, đánh giá chất lượng của bệnh viện của đoàn kiểm tra, đánh giá thuộc cơ quan quản lý y tế”.

- Hướng dẫn, giải thích phương pháp xây dựng và áp dụng tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện.

b) Công văn hướng dẫn kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện 2013 của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế (công văn này), kèm theo:

- Mẫu “Phiếu thông tin, số liệu hoạt động bệnh viện”.

Các tài liệu trên được đăng tải tại website www.kcb.vn của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh.

4. Kết cấu Bộ tiêu chí

Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện được chia 5 phần A, B, C, D, E:

- Phần A: Hướng đến người bệnh

- Phần B: Phát triển nguồn nhân lực

- Phần C: Hoạt động chuyên môn

- Phần D: Cải tiến chất lượng

- Phần E: Tiêu chí đặc thù chuyên khoa

Các bệnh viện áp dụng triển khai kiểm tra, đánh giá toàn bộ các tiêu chí trong Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện. Tuy nhiên, nếu có tiêu chí nào không phù hợp với hoạt động của một số bệnh viện (chuyên khoa, tư nhân) thì giám đốc bệnh viện và trưởng đoàn đánh giá xem xét không áp dụng đánh giá (ví dụ: một số bệnh viện không thực hiện hình thức xã hội hóa công tác khám, chữa bệnh sẽ không áp dụng đánh giá tiêu chí A4.4 “Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế”; bệnh viện không có chuyên khoa sản – nhi; bệnh viện không được phép thực hiện một số chức năng, nhiệm vụ...). Thư ký ghi rõ lý do không áp dụng vào báo cáo, biên bản kiểm tra, đánh giá và đề xuất các tiêu chí khác thay thế.

Phương pháp, nguyên tắc đánh giá tiêu chí; phương thức tính điểm tiêu chí; hình thức, nội dung báo cáo tự kiểm tra, đánh giá và biên bản đánh giá… xem chi tiết trong tài liệu Bộ Tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện và các phụ lục.

5. Hướng dẫn điền thông tin, số liệu hoạt động của bệnh viện

Các bệnh viện điền thông tin, số liệu hoạt động và báo cáo kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện vào mẫu tập tin dạng excel do Cục Quản lý Khám, chữa bệnh ban hành.

- Số liệu năm 2013 được tính từ ngày 01/10/2012 đến 30/9/2013, số liệu so sánh với cùng kỳ năm 2012 được tính từ ngày 01/10/2011 đến 30/9/2012.

- Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp của bệnh viện chịu trách nhiệm kiểm tra và ký xác nhận tính chính xác, tính đầy đủ, tính khách quan của các Thông tin chung và số liệu hoạt động chuyên môn của bệnh viện.

- Trưởng phòng Kế toán tài chính của bệnh viện chịu trách nhiệm kiểm tra và ký tên xác nhận Thông tin về hoạt động tài chính.

- Trưởng phòng Tổ chức cán bộ của bệnh viện chịu trách nhiệm kiểm tra và ký tên xác nhận Thông tin về nhân lực.

6. Đối tượng áp dụng Bộ tiêu chí

a) Tất cả các bệnh viện, trung tâm y tế có giường bệnh trong toàn quốc (trừ các BV thuộc hệ Y học cổ truyền do Cục Quản lý Y dược cổ truyền hướng dẫn kiểm tra), bao gồm:

- Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế;  

- Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa, trung tâm y tế có giường bệnh thuộc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Y tế các bộ, ngành;

- Bệnh viện thuộc các Trường Đại học Y, Đại học Y Dược;

- Bệnh viện tư nhân.

7. Đối tượng kiểm tra, đánh giá của các đoàn thuộc cơ quan quản lý

a) Bộ Y tế xếp lịch và tổ chức kiểm tra, đánh giá đối với các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế; Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

b) Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương xếp lịch và tổ chức kiểm tra, đánh giá đối với các bệnh viện trực thuộc Sở Y tế; các bệnh viện ngoài công lập, bệnh viện thuộc các trường Đại học Y, Đại học Y Dược trên địa bàn (trừ Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội).

c) Y tế các Bộ, ngành xếp lịch và tổ chức kiểm tra, đánh giá đối với các bệnh viện do Bộ, ngành quản lý.

8. Thời gian kiểm tra, đánh giá và gửi báo cáo về Bộ Y tế

a) Bệnh viện tổ chức tự kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện trong thời gian từ 16/12/2013 đến 5/1/2014, sau đó gửi báo cáo về cơ quan quản lý trực tiếp.

b) Cơ quan quản lý y tế tổ chức các đoàn tiến hành kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện trong thời gian từ 20/12/2013 đến 20/01/2014.

c) Các đoàn kiểm tra, đánh giá của cơ quan quản lý tổng hợp báo cáo và gửi về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh theo đường công văn và đường thư điện tử trước ngày 25/1/2014 (riêng các mẫu biểu VI, VII, VIII của phần thông tin chung và số liệu chỉ gửi qua đường thư điện tử, không gửi bản in qua đường văn thư).

d) Thư ký các đoàn kiểm tra, đánh giá của cơ quan quản lý gửi tập hợp các báo cáo của bệnh viện trực thuộc về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh trong tối đa một tuần sau khi hoàn thành việc kiểm tra, đánh giá tại bệnh viện.

9. Các bước tự tiến hành kiểm tra, đánh giá

a) Giám đốc bệnh viện ban hành quyết định thành lập “Đoàn kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện”. Thành phần Đoàn bao gồm: Ban giám đốc, lãnh đạo các phòng chức năng, các khoa/phòng chẩn đoán, điều trị và nhân viên. Thư ký đoàn kiểm tra, đánh giá là trưởng phòng/tổ Quản lý chất lượng/Kế hoạch tổng hợp hoặc do Giám đốc phân công. Trong Quyết định có phân công cụ thể công việc cho các thành viên.

b) Thư ký có trách nhiệm phổ biến, hướng dẫn tài liệu cho các thành viên đoàn kiểm tra, đánh giá và tổng hợp kết quả kiểm tra, đánh giá.

c) Trưởng đoàn có trách nhiệm tổ chức cuộc họp tập huấn kiểm tra, đánh giá cho các thành viên của đoàn trong thời gian tối thiểu nửa ngày. Thư ký hướng dẫn và thống nhất với các thành viên về nội dung, phương pháp, quy trình đánh giá.

d) Các thành viên đoàn kiểm tra, đánh giá nghiên cứu kỹ nội dung Bộ tiêu chí, phương pháp đánh giá, xếp mức và các tài liệu có liên quan trước khi tiến hành công việc.

e) Đoàn kiểm tra, đánh giá thực hiện kiểm tra, đánh giá ở tất cả các khoa, phòng, bộ phận của bệnh viện theo Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện.

g) Thư ký tập hợp và hoàn thiện toàn bộ kết quả kiểm tra, đánh giá bao gồm:

- Báo cáo theo Phụ lục 1 “Mẫu báo cáo tự kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện 2013”. Giám đốc bệnh viện ký tên, đóng dấu vào báo cáo (dạng tập tin excel do Cục Quản lý Khám, chữa bệnh cung cấp).

- Thông tin, số liệu hoạt động bệnh viện theo đúng mẫu (dạng tập tin excel do Cục Quản lý Khám, chữa bệnh cung cấp, không nhập số liệu trên các tập tin dạng word hoặc tự tạo khác).

- Kết quả đánh giá chi tiết các tiêu chí do các thành viên đoàn kiểm tra, đánh giá thực hiện theo Phụ lục 3 “Mẫu phiếu đánh giá tiêu chí chất lượng bệnh viện”. Các phiếu này được đóng thành một quyển chung.

- Gửi báo cáo tự kiểm tra, đánh giá và thông tin số liệu hoạt động bệnh viện về các cơ quan quản lý y tế trực tiếp theo đúng thời hạn quy định. Các bệnh viện Trung ương gửi kèm thêm các quyển tập hợp mẫu phiếu đánh giá theo Phụ lục 3.

10. Các bước cơ quan quản lý y tế tiến hành kiểm tra, đánh giá

a) Bộ Y tế, Sở Y tế, Y tế ngành thành lập đoàn đánh giá cho toàn bộ (hoặc một số bệnh viện) trực thuộc.

- Các đoàn kiểm tra, đánh giá của Bộ Y tế: do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành quyết định thành lập đoàn. Thành phần đoàn kiểm tra, đánh giá từ 10-12 người, bao gồm: Lãnh đạo, chuyên viên Cục Quản lý Khám, chữa bệnh; Lãnh đạo, chuyên viên một số Vụ, Cục, Công đoàn Y tế Việt Nam và một số Lãnh đạo bệnh viện; Trưởng khoa, phó trưởng khoa; Trưởng phòng, phó trưởng phòng của bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế. Lãnh đạo Vụ, Cục của Bộ Y tế làm trưởng đoàn, chuyên viên Cục Quản lý khám, chữa bệnh làm thư ký đoàn kiểm tra, đánh giá.

- Các đoàn kiểm tra, đánh giá của Sở Y tế: do Giám đốc Sở Y tế ban hành quyết định thành lập. Thành phần đoàn từ 10 - 12 người; gồm Lãnh đạo Sở Y tế, Lãnh đạo và chuyên viên các phòng, ban, Công đoàn ngành và Lãnh đạo bệnh viện, Trưởng khoa, Phó Trưởng khoa, Trưởng phòng, Phó Trưởng phòng của bệnh viện trực thuộc tham gia. Lãnh đạo Sở Y tế làm trưởng đoàn; Chuyên viên phòng chức năng của Sở Y tế làm thư ký đoàn kiểm tra, đánh giá.

- Đoàn kiểm tra, đánh giá của y tế các Bộ, ngành: do Thủ trưởng Y tế Bộ, ngành ban hành quyết định thành lập. Thành phần đoàn từ 10 - 12 người gồm Lãnh đạo và Chuyên viên của Y tế Bộ, ngành, Công đoàn và có thể mời Trưởng khoa, Phó Trưởng khoa, Trưởng phòng, Phó Trưởng phòng của bệnh viện trực thuộc tham gia. Lãnh đạo y tế Bộ, ngành làm trưởng đoàn và cán bộ y tế của Bộ, ngành làm thư ký đoàn kiểm tra, đánh giá.

b) Trưởng đoàn lên kế hoạch và phân công nhiệm vụ cho các thành viên.

c) Trưởng đoàn tổ chức cuộc họp hướng dẫn và thống nhất với các thành viên về nội dung, phương pháp, quy trình đánh giá.

d) Đoàn tiến hành kiểm tra, đánh giá theo kế hoạch. Trước khi đoàn bắt đầu tiến hành đánh giá, bệnh viện trình cho Đoàn kiểm tra, đánh giá “Báo cáo tự kiểm tra, đánh giá bệnh viện” (theo Phụ lục 1) và các tài liệu, số liệu có liên quan.

e) Đoàn tiến hành kiểm tra ngẫu nhiên độ tin cậy, chính xác của một số thông tin, số liệu hoạt động của bệnh viện.

g) Thư ký đoàn tổng hợp kết quả đánh giá theo Phụ lục 2 “Mẫu biên bản kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện 2013”; tập hợp toàn bộ các “Mẫu phiếu kiểm tra, đánh giá tiêu chí” (theo Phụ lục 3) của các thành viên đoàn, sau đó đóng chung thành một quyển.

h) Các Sở Y tế, Y tế ngành tập hợp các quyển chung (biên bản và mẫu phiếu đánh giá) của các đoàn và gửi về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế.

i) Cục Quản lý Khám, chữa bệnh tổng hợp kết quả kiểm tra, đánh giá của các bệnh viện, báo cáo Bộ trưởng Bộ Y tế, tổ chức hội thảo công bố kết quả và chia sẻ kinh nghiệm.

11. Xếp loại kết quả kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện

Hướng dẫn xếp loại chất lượng bệnh viện xem chi tiết trong Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện và các Phụ lục.

12. Báo cáo kết quả kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện

a) Để bảo đảm thời gian cho việc tổng hợp báo cáo kết quả kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện năm 2013 và chuẩn bị báo cáo tổng kết năm của Bộ Y tế, ngay sau khi hoàn thành tự kiểm tra, đánh giá, các bệnh viện trong toàn quốc hoàn thiện báo cáo, sau đó gửi về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh và cơ quan quản lý.

b) Các bệnh viện gửi báo cáo theo đường thư điện tử và công văn cho cơ quan quản lý trực tiếp là Bộ Y tế, Sở Y tế, Y tế các Bộ, ngành.

c) Sở Y tế, Y tế các Bộ, ngành chịu trách nhiệm tập hợp đầy đủ báo cáo tự kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện năm 2013 của các bệnh viện trực thuộc và soạn một báo cáo tổng hợp kết quả đánh giá của Sở Y tế, Y tế các Bộ, ngành. Sau khi tổng hợp xong, Sở Y tế, Y tế các Bộ, ngành gửi toàn bộ các báo cáo dạng điện tử và dạng văn bản theo đường công văn về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh muộn nhất trước ngày 25/1/2014 (gửi kèm các CD chứa tập tin nhập dữ liệu bệnh viện).

d) Đối với các đoàn kiểm tra, đánh giá của cơ quan quản lý: Thư ký các đoàn kiểm tra, đánh giá gửi báo cáo về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh trong vòng 1 tuần sau khi hoàn thành việc kiểm tra, đánh giá.

e) Hồ sơ kết quả kiểm tra, đánh giá của mỗi đơn vị bao gồm:

- Báo cáo tự kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện (Phụ lục 1).

- Một quyển tập hợp phiếu đánh giá tiêu chí chất lượng bệnh viện (Phụ lục 3).

- Một đĩa CD nhập liệu theo phần mềm Excel (do Cục Quản lý Khám, chữa bệnh cung cấp) có các nội dung sau:

+ Phần tiêu chí của Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện,

+ Phần thông tin số liệu (kể cả các bệnh viện Y học cổ truyền).

g) Địa chỉ gửi báo cáo kiểm tra, đánh giá:

- Theo đường công văn: Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế, 138A Giảng Võ, Hà Nội.

- Theo đường thư điện tử: Hộp thư chatluongbenhvien@gmail.com.

- Nhập số liệu trực tuyến tại địa chỉ www.kcb.vn/.

13. Phúc tra của Bộ Y tế

Căn cứ vào kết quả kiểm tra, đánh giá của các Sở Y tế, Y tế các Bộ, ngành và tình hình thực tế, Bộ Y tế sẽ tổ chức phúc tra một số bệnh viện. Thời gian, địa điểm phúc tra, thành phần đoàn do Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh quyết định.

14. Giải đáp các vướng mắc

a) Trong quá trình nhập số liệu báo cáo, nếu có vướng mắc đề nghị các bệnh viện liên hệ BS. Hà Thái Sơn, ĐTDĐ 0912.477.566.

b) Trong quá trình kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện, nếu các cơ quan, bệnh viện có vướng mắc về các nội dung kiểm tra, phương pháp đánh giá... đề nghị gửi thư điện tử về hộp thư chatluongbenhvien@gmail.com để được giải đáp chi tiết. Các bệnh viện khác nếu gặp vấn đề tương tự sẽ biết thông tin khi truy cập vào trang www.kcb.vn/ (website của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh sẽ có mục “Hỏi và Đáp – Kiểm tra, đánh giá tiêu chí chất lượng bệnh viện").

c) Trong trường hợp cần giải đáp ngay, đề nghị các bệnh viện liên lạc với Cục Quản lý khám, chữa bệnh, ĐT 04.62.733.028; TS. Vương Ánh Dương, ĐTDĐ 0947.609.088; TS. Dương Huy Lương, ĐTDĐ 0915.363.369./.