Tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật thuộc đối tượng bảo trợ xã hội có mẫu được quy định như thế nào?

Nội dung chính

Tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật thuộc đối tượng bảo trợ xã hội có mẫu được quy định như thế nào?

Căn cứ mẫu số 2a Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 20/2021/NĐ-CP có quy định như sau: 

Mẫu số 2a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI HỘ GIA ĐÌNH CÓ NGƯỜI KHUYẾT TẬT

1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): ...........................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /.... Giới tính: ………………… Dân tộc: ................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …………………… cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp: ................

2. Hộ khẩu thường trú của hộ: ......................................................................................

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ...........................................................................

3. Số người trong hộ: …………. người (Trong đó người khuyết tật ………. người).

Cụ thể:

- Khuyết tật đặc biệt nặng ... người (Đang sống tại hộ ……………. người)

- Khuyết tật nặng ………. người (Đang sống tại hộ ........................ người)

- Khuyết tật nhẹ ……….. người (Đang sống tại hộ …………. người)

4. Hộ có thuộc diện nghèo không? □ Không □ Có

5. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm): .......................................

Có ai trong hộ đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian hưởng):

....................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng.

Tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật thuộc đối tượng bảo trợ xã hội có mẫu được quy định như thế nào? (Hình ảnh từ internet)

Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng với đối tượng bảo trợ xã hội có mẫu như thế nào? 

Theo mẫu số 2b Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 20/2021/NĐ-CP có quy định như sau: 

Mẫu số 2b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

1. Thông tin về hộ

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: .../ ... / .... Giới tính: ……………… Dân tộc: ..................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……………… Cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp: ……………..

b) Nơi đăng ký thường trú của hộ: ................................................................................

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ...........................................................................

c) Có thuộc hộ nghèo không? □ Có □ Không

d) Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ):

…………………………………………………………………………………………………….

đ) Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua: ........................................................................

2. Thông tin về người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …/ …/…  Giới tính: ………….. Dân tộc: ........................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………….. Cấp ngày.../.../...Nơi cấp: ...............

Nơi ở hiện nay: ............................................................................................................

b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): .........................

c) Có khuyết tật không?

□ Không

□ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số …………. Ngày cấp: …………. Nơi cấp: ..............................

- Dạng tật: ...................................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: .....................................................................................................

d) Tình trạng hôn nhân: .................................................................................................

đ) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh ............................................ )

e) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): ...

....................................................................................................................................

3. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... I... I... Giới tính: ………………. Dân tộc: ...................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ................... cấp ngày .../ ... / ... Nơi cấp:.......

Nơi ở hiện nay: ............................................................................................................

b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): ..........................

c) Có khuyết tật không?

□ Không

□ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số …………… Ngày cấp: ……………. Nơi cấp: ........................

- Dạng tật: ...................................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: .....................................................................................................

d) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có

(Ghi bệnh...................................................................................................................... )

đ) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): .................

Tôi đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ...... xem xét, đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh cho phép gia đình và tôi được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu  ................................. (hồ sơ người được nhận chăm sóc nuôi dưỡng kèm theo)

Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng theo đúng quy định.

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ...................................... là đúng.

Tờ khai đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội có mẫu như thế nào?

Tại mẫu số 3 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 20/2021/NĐ-CP có quy định như sau: 

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: .../.../…. Giới tính: ……………....... Dân tộc: .................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……………….. Cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp: .............

2. Hộ khẩu thường trú: .................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: .................................................................................................. )

□ Đã nghỉ học (Lý do: ................................................................................................... )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ........................................................................................... )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ... đồng. Hưởng từ tháng ... / ………….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……… đồng. Hưởng từ tháng ……/ ……….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: …………. đồng. Hưởng từ tháng.../...

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ………….. đồng. Hưởng từ tháng .../ ………

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Giấy xác nhận khuyết tật số Ngày cấp: .... Nơi cấp

- Dạng tật: ...................................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: .....................................................................................................

8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì ……………, thu nhập hàng tháng …………… đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: ...........................................................................................

9. Tình trạng hôn nhân: .................................................................................................

10. Khả năng tự phục vụ? .............................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng.