Quỹ BHYT không thanh toán các chi phí KCB mà người bệnh yêu cầu cơ sở KCB thực hiện như thế nào?

Nội dung chính

Quyền lợi của người tham gia BHYT được quy định như thế nào?

Quyền lợi của người tham gia BHYT được quy định tại Công văn 4996/BHXH-CSYT năm 2018 như sau:

Người có thẻ BHYT đến KCB từ ngày 01/12/2018, điều trị ngoại trú hoặc nội trú trước ngày 01/12/2018 nhưng kết thúc đợt điều trị ngoại trú hoặc ra viện từ ngày 01/12/2018 thì được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi hưởng BHYT quy định tại Điều 21 Luật BHYT và mức hưởng theo quy định tại Khoản 2, 3, 4, 5 và 6, Điều 22 Luật BHYT và Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến (tự đến KCB tại các cơ sở KCB không phải nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT, trừ các trường hợp đi KCB theo quy định tại Khoản 4, Điều 22 Luật BHYT), sau đó được cơ sở KCB nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo mức hưởng quy định tại Khoản 3, Điều 22 Luật BHYT, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB.

BHXH các tỉnh đề nghị cơ sở KCB ghi cụ thể lý do đủ điều kiện chuyển tuyến là “Phát hiện bệnh ngoài phạm vi chuyên môn” hoặc “Tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB” (ghi sau mục: Đủ điều kiện chuyển tuyến trong Giấy chuyển tuyến) đối với các trường hợp chuyển tuyến nêu trên. Đồng thời đề nghị cơ sở KCB nơi tiếp nhận người bệnh chuyển tuyến tra cứu trên Cổng tiếp nhận của Hệ thống thông tin giám định BHYT để xác định người bệnh đã được hưởng BHYT đúng tuyến hay trái tuyến tại cơ sở KCB nơi chuyển người bệnh đi làm căn cứ giải quyết quyền lợi BHYT theo đúng quy định.

Trường hợp sử dụng giấy hẹn khám lại theo quy định tại Khoản 5 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP mà trước đó đã được chuyển đúng tuyến theo quy định tại Điều 10, Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế: mức hưởng quy định tại Khoản 1, Điều 22 Luật BHYT. Ngoài các trường hợp nêu trên, mức hưởng thực hiện theo quy định tại Khoản 3, Điều 22 Luật BHYT.

Trường hợp KCB theo yêu cầu: Quỹ BHYT không thanh toán các chi phí KCB mà người bệnh yêu cầu cơ sở KCB thực hiện.

Đối với các trường hợp KCB tại các tỉnh giáp ranh: cơ quan BHXH chỉ thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT trong trường hợp người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh, khi đến KCB tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh, quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT.

BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế và BHXH tỉnh, Sở Y tế tỉnh giáp ranh để lập danh sách các trạm y tế xã giáp ranh có tổ chức KCB BHYT, báo cáo BHXH Việt Nam (ghi cụ thể: trạm y tế xã A của tỉnh B giáp ranh với trạm y tế xã C của tỉnh D…).

Trường hợp người có thẻ BHYT đang điều trị nội trú tại cơ sở KCB nhưng thẻ BHYT hết hạn sử dụng thì quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và mức hưởng cho đến khi ra viện nhưng tối đa không quá 15 ngày kể từ ngày thẻ BHYT hết hạn sử dụng.

BHXH tỉnh đề nghị cơ sở KCB thông báo kịp thời cho người bệnh và cơ quan BHXH nơi ký hợp đồng KCB BHYT các trường hợp người bệnh đang điều trị nội trú có thẻ BHYT hết hạn sử dụng để người bệnh tiếp tục tham gia BHYT, cơ quan BHXH thực hiện cấp hoặc gia hạn thẻ BHYT cho người bệnh trong thời gian đang điều trị tại cơ sở KCB.

Trường hợp người có thẻ BHYT đang điều trị ngoại trú (chưa kết thúc đợt điều trị) hoặc đang điều trị nội trú tại cơ sở KCB nhưng có thay đổi mức hưởng BHYT thì mức hưởng BHYT mới được tính từ thời điểm thẻ BHYT mới có giá trị sử dụng.

Trường hợp chuyển bệnh phẩm hoặc người bệnh đến cơ sở KCB khác để thực hiện dịch vụ kỹ thuật: thực hiện khi có hướng dẫn của Bộ Y tế. Công văn số 510/BHXH-CSYT ngày 22/12/2017 của BHXH Việt Nam về việc thanh toán BHYT cho một số dịch vụ y tế chuyển sang cơ sở KCB khác thực hiện và Công văn số 1508/BHXH-CSYT ngày 07/5/2018 của BHXH Việt Nam về việc thanh toán các xét nghiệm theo dõi điều trị HIV/AIDS hết hiệu lực kể từ ngày 01/12/2018.

Thanh toán chi phí tại cơ sở KCB tuyến xã đối với trường hợp người bệnh được cơ sở KCB tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc: thực hiện theo hướng dẫn của Bộ trưởng Bộ Y tế (lưu ý các trường hợp này người bệnh vẫn phải cùng chi trả chi phí KCB theo quy định tại Điểm h, Khoản 1, Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP).

Thanh toán chi phí vận chuyển: Quỹ BHYT thanh toán chi phí vận chuyển theo quy định tại Điều 26 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Không thanh toán chi phí vận chuyển trong các trường hợp sau: chuyển từ tuyến xã lên tuyến huyện; chuyển từ tuyến xã lên tuyến tỉnh; chuyển từ tuyến xã lên tuyến Trung ương; chuyển từ tuyến tỉnh lên tuyến Trung ương; chuyển ngang tuyến; chuyển từ tuyến trên về tuyến dưới.

Thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT trong một số trường hợp:

Cơ quan BHXH thực hiện thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT theo quy định tại Điều 28, Điều 29 và Điều 30 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, cụ thể như sau:

- Điều trị nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương, tuyến Trung ương và tương đương không ký hợp đồng KCB BHYT; KCB tại các cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương không ký hợp đồng KCB BHYT.

- KCB tại cơ sở KCB ban đầu nhưng không thực hiện đầy đủ thủ tục KCB theo quy định tại Khoản 1, Điều 28 Luật BHYT.

- Người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB BHYT lũy kế trong năm tài chính lớn hơn 06 tháng lương cơ sở nhưng chưa được miễn cùng chi trả tại cơ sở KCB.

Các trường hợp khác thực hiện sau khi có hướng dẫn của Bộ Y tế.