Quyết định 802/QĐ-BHXH năm 2020 về bồi dưỡng nghiệp vụ giám định bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Chuyên đề cung cấp cho học viên những quy định về khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong Luật BHYT, Luật Khám bệnh, chữa bệnh.

Sau khi học xong học viên có thể:

1. Về kiến thức

Hiểu và vận dụng được các quy định về khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

2. Về kỹ năng

Vận dụng tốt kiến thức để xác định chính xác các chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong quá trình thực hiện công tác giám định BHYT.

3. Về thái độ

Có thái độ nghiêm túc, đúng đắn về vai trò của giám định BHYT trong thực hiện chính sách BHYT.

1. Phạm vi và mức hưởng BHYT

a) Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

b) Mức hưởng trong trường hợp KCB đúng tuyến

c) Mức hưởng trong trường hợp KCB không đúng tuyến

d) Mức hưởng trong trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT

2. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT

a) Điều kiện, hồ sơ ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT

b) Thẩm định hồ sơ ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT

c) Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

d) Một số khó khăn, vướng mắc trong quá trình tổ chức thực hiện ký kết hợp đồng

3. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu

a) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu

b) Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu

4. Chuyển tuyến điều trị

a) Các hình thức chuyển tuyến

b) Điều kiện chuyển tuyến

c) Thẩm quyền ký giấy chuyển tuyến

d) Sử dụng Giấy chuyển tuyến đối với người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế

5. Thủ tục KCB BHYT

PHÒNG CHỐNG THAM NHŨNG TRONG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BHYT

1. Anh/Chị cho biết mức hưởng BHYT trong trường hợp khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định?

2. Anh/Chị cho biết các trường hợp được đăng ký KCB BHYT ban đầu tại tuyến tỉnh, tuyến trung ương?

3. Các hình thức chuyển tuyến, điều kiện chuyển tuyến trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT hiện nay?

4. Trường hợp nào phải xuất trình thêm các loại giấy tờ khác ngoài thẻ BHYT và giấy chứng minh nhân thân?

Chuyên đề 2

Cung cấp cho học viên kiến thức phòng chống tham nhũng nói chung và đối với công tác giám định BHYT nói riêng. Trên cơ sở đó học viên hiểu và nâng cao ý thức, trách nhiệm, đạo đức nghề nghiệp trong quá trình thực thi nhiệm vụ.

Sau khi học xong chuyên đề, học viên có thể:

1. Về kiến thức

Hiểu và nhận thức rõ được các hành vi tham nhũng và tội phạm về tham nhũng nói chung trong công tác giám định BHYT nói riêng.

2. Về kỹ năng

Vận dụng kiến thức đã học về tham nhũng, từ đó xác định rõ ý thức, trách nhiệm thực thi nhiệm vụ giám định BHYT.

3. Về thái độ

Chủ động, tích cực áp dụng các kiến thức đã học để thực hiện có hiệu quả chức năng nhiệm vụ của viên chức giám định BHYT.

1. Khái niệm, đặc điểm và các hành vi tham nhũng

a) Khái niệm tham nhũng

b) Đặc điểm của hành vi tham nhũng

c) Các hành vi tham nhũng và tội phạm tham nhũng

2. Phòng chống tham nhũng trong công tác giám định BHYT

a) Trách nhiệm của viên chức thực hiện công tác giám định BHYT trong phòng chống tham nhũng

b) Những việc giám định viên BHYT không được làm

c) Một số hành vi trong công tác giám định BHYT liên quan đến tham nhũng

Chuyên đề 3. GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT

1. Anh/Chị cho biết trách nhiệm của viên chức thực hiện công tác giám định BHYT trong phòng chống tham nhũng?

2. Anh/Chị cho biết Những việc giám định viên BHYT không được làm?

I. MỤC ĐÍCH: Cung cấp cho học viên những kiến thức, kỹ năng cần thiết về giám định hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, trên cơ sở đó học viên có thể thực hiện thành thạo công việc trong quá trình thực thi nhiệm vụ.

Sau khi học xong chuyên đề, học viên có thể:

1. Về kiến thức

Hiểu và vận dụng được những kiến thức và kỹ năng cần thiết về nghiệp vụ giám định hồ sơ đề nghị thanh toán phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

2. Về kỹ năng

Vận dụng kiến thức đã học để thực hiện thành thạo công việc được giao.

3. Về thái độ

- Coi trọng việc trang bị kiến thức, kỹ năng về nghiệp vụ giám định BHYT

- Chủ động, tích cực áp dụng các kiến thức đã học để thực hiện có hiệu quả chức năng nhiệm vụ của viên chức giám định BHYT.

1. Giám định việc chỉ định sử dụng và thanh toán thuốc, dịch truyền, hóa chất, máu và chế phẩm máu

a) Nguyên tắc và quy định thanh toán chi phí thuốc sử dụng cho người bệnh BHYT.

b) Phương pháp, quy trình thực hiện

c) Một số khó khăn, vướng mắc trong giám định sử dụng và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

2. Giám định việc chỉ định sử dụng và thanh toán vật tư y tế

a) Quy định thanh toán vật tư y tế

- Quy định chung

- Quy định thanh toán đối với một số vật tư y tế

- Quy định thanh toán đối với vật tư y tế tái sử dụng

b) Phương pháp, quy trình thực hiện

c) Một số khó khăn, vướng mắc trong giám định sử dụng và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

3. Giám định việc chỉ định sử dụng và thanh toán dịch vụ y tế

a) Quy định thanh toán dịch vụ y tế

b) Phương pháp, quy trình giám định

c) Một số khó khăn, vướng mắc trong giám định sử dụng và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

CÔNG TÁC KIỂM TRA TRONG GIÁM ĐỊNH BHYT

1. Nguyên tắc, quy định thanh toán thuốc sử dụng cho người bệnh BHYT?

2. Quy định trong thanh toán vật tư y tế sử dụng cho người bệnh BHYT?

3. Nguyên tắc, điều kiện và tỷ lệ thanh toán dịch vụ kỹ thuật sử dụng cho người bệnh BHYT?

Chuyên đề 4

Chuyên đề cung cấp cho học viên phương pháp xây dựng kế hoạch và cách thức tổ chức, tiến hành cuộc kiểm tra, thẩm định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở KCB

Sau khi học xong chuyên đề, học viên có thể:

1. Về kiến thức

Hiểu và biết xây dựng kế hoạch và cách thức tổ chức, tiến hành cuộc kiểm tra

2. Về kỹ năng

Vận dụng kiến thức đã học, rèn luyện các kỹ năng để thực thi tốt nhiệm vụ

3. Về thái độ

- Coi trọng việc trang bị kiến thức, kỹ năng về công tác kiểm tra

- Chủ động, tích cực áp dụng các kiến thức đã học để thực hiện có hiệu quả chức năng nhiệm vụ của viên chức giám định BHYT.

2. Tổ chức cuộc kiểm tra

1. Kiến thức chung

a) Khái niệm

b) Đối tượng nội dung kiểm tra

c) Phương pháp kiểm tra

a) Nguyên tắc tổ chức của kiểm tra

b) Chuẩn bị kiểm tra

c) Tiến hành kiểm tra

3. Một số sai sót vi phạm thường gặp trong kiểm tra tại cơ sở KCB và cách phát hiện

a) Đảm bảo quyền lợi khám bệnh chữa bệnh cho người tham gia BHYT

b) Lập hồ sơ chứng từ thanh toán

c) Thực hiện cung ứng thuốc cho người bệnh BHYT

d) Chỉ định sử dụng thanh toán thuốc, dịch vụ y tế và vật tư y tế

đ) Tính xác thực hợp lý hợp lệ của việc lập hồ sơ chứng từ thanh toán chi phí khám bệnh chức bệnh BHYT

e) Công tác thống kê tổng hợp thanh quyết toán BHYT

4. Một số biện pháp xử lý

LẠM DỤNG, TRỤC LỢI QUỸ BHYT TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT

1. Anh/Chị hãy nêu tóm tắt trình tự tiến hành một cuộc kiểm tra việc tổ chức khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở KCB?

2. Anh/Chị hãy lập phiếu yêu cầu cơ sở KCB cung cấp hồ sơ tài liệu phục vụ công tác kiểm tra?

3. Căn cứ tình hình thực tế công tác giám định và thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại BHXH nơi anh/chị công tác, anh/chị đề xuất kế hoạch, biện pháp gì để kiểm soát chi phí khám bệnh, chữa bệnh và đảm bảo quyền lợi hợp pháp của người bệnh BHYT?

Chuyên đề 5.

Chuyên đề trang bị cho học viên kiến thức, kỹ năng phân tích phát hiện, phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT trong khám bệnh, chữa bệnh.

Sau khi học xong học viên có thể:

1. Về kiến thức

Hiểu, phân tích đánh giá được các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT trong khám bệnh, chữa bệnh.

2. Về kỹ năng

Vận dụng kiến thức đã học để tổng hợp phân tích dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh BHYT từ đó phát hiện và phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

3. Về thái độ

- Coi trọng việc trang bị kiến thức, kỹ năng về lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT

- Chủ động, tích cực áp dụng các kiến thức đã học để thực hiện có hiệu quả chức năng nhiệm vụ của viên chức giám định BHYT.

1. Hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT trong khám bệnh, chữa bệnh

a) Lạm dụng, trục lợi từ phía người tham gia BHYT

b) Lạm dụng, trục lợi từ phía cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

c) Lạm dụng, trục lợi từ cán bộ, nhân viên cơ quan BHXH

2. Các tình huống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT

a) Tình huống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT từ phía người tham gia BHYT

b) Tình huống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT từ phía cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

c) Tình huống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT từ phía cán bộ, nhân viên cơ quan BHXH.

Phần II: KIẾN THỨC CHUYÊN SÂU

1. Thực tế tại địa phương nơi Anh/Chị công tác, đã gặp những hành vi lạm dụng, trục lợi BHYT nào từ phía người tham gia BHYT và Anh/Chị đã có biện pháp gì để phòng chống?

2. Trong quá trình thực hiện giám định BHYT tại địa phương, Anh/Chị thường gặp các hành vi lạm dụng, trục lợi BHYT nào từ phía cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và Anh/chị đã có các biện pháp gì phòng chống?

3. Anh/Chị cho biết các hành vi lạm dụng, trục lợi BHYT từ cán bộ, nhân viên cơ quan BHXH và các biện pháp phòng chống?

Chuyên đề 6

PHÂN TÍCH, XỬ LÝ DỮ LIỆU KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT TRONG GIÁM ĐỊNH CHUYÊN ĐỀ

(dành riêng cho viên chức làm công tác giám định chi phí KCB BHYT)

Chuyên đề cung cấp cho học viên phân tích và xử lý dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong giám định chuyên đề. Trên cơ sở đó học viên vận dụng được những kiến thức đã học vào thực tế để nâng cao chất lượng, hiệu quả công tác.

Sau khi học xong chuyên đề, học viên có thể:

1. Về kiến thức

Hiểu và vận dụng để phân tích, đánh giá xác định các vấn đề cần tập trung giám định và xây dựng chuyên đề và nguyên tác giám định

2. Về kỹ năng

Vận dụng kiến thức đã học, rèn luyện các kỹ năng để thực thi tốt nhiệm vụ để công tác giám định BHYT đạt chất lượng, hiệu quả.

3. Về thái độ

Coi trọng việc trang bị kiến thức, ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định BHYT

1. Phân tích đánh giá xác định các vấn đề cần tập trung giám định thông qua ứng dụng phần mềm giám định, phần mềm giám sát

2. Xử lý dữ liệu, xây dựng chuyên đề và quy tắc giám định

3. Triển khai giám định chuyên đề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT

XÂY DỰNG DỰ TOÁN, PHÂN BỔ KINH PHÍ VÀ TẠM ỨNG, THANH QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT

1. Anh/Chị cho biết nguyên tắc phân tích đánh giá xác định vấn đề cần tập trung giám định?

2. Anh/Chị cho biết nguyên tắc xây dựng chuyên đề và quy tắc giám định?

Chuyên đề 7

(dành riêng cho viên chức làm thống kê tổng hợp)

Chuyên đề cung cấp cho học viên các nguyên tắc xây dựng, phương pháp tính dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT và phân bổ kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT; nguyên tắc và quy trình tạm ứng, thanh, quyết toán chi phí phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Sau khi học xong chuyên đề, học viên có thể:

1. Về kiến thức

Hiểu, vận dụng kiến thức đã học để thực hiện đúng trong việc xây dựng dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT, phân bổ kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT và tạm ứng, thanh, quyết toán chi phí phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

2. Về kỹ năng

Vận dụng kiến thức đã học, rèn luyện các kỹ năng để thực thi tốt nhiệm vụ và giải quyết khó khăn vướng mắc trong quá trình thực thi nhiệm vụ.

3. Về thái độ

Chủ động, tích cực áp dụng các kiến thức đã học để thực hiện có hiệu quả chức năng nhiệm vụ của viên chức giám định BHYT.

1. Dự toán chi KCB BHYT

a) Xây dựng dự toán chi KCB BHYT

- Nguyên tắc xây dựng dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT

- Đánh giá các yếu tố tác động đến dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT

- Phương pháp xác định dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT

b) Kiểm soát, điều tiết dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT

2. Tạm ứng chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

a) Nguyên tắc tạm ứng chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

b) Quy trình tạm ứng chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

3. Thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

a) Nguyên tắc thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

b) Quy trình thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

c) Xác định tổng mức thanh toán tại cơ sở KCB

ĐẤU THẦU THUỐC TẠI CƠ SỞ Y TẾ

1. Bài tập thực hành xây dựng dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

2. Bài tập thực hành xác định tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở KCB trong một số trường hợp điển hình.

Chuyên đề 8

(dành riêng cho viên chức tham gia đấu thầu thuốc)

Chuyên đề cung cấp cho học viên các quy định về mua thuốc tại cơ sở y tế và quy định nhiệm vụ, trách nhiệm của viên chức cơ quan BHXH được cử tham gia là thành viên các hội đồng đấu thầu mua thuốc tại cơ sở y tế.

Sau khi học xong chuyên đề, học viên có thể:

1. Về kiến thức

- Hiểu các quy định về đấu thầu thuốc tại cơ sở y tế;

- Hiểu được các quy định, nhiệm vụ, trách nhiệm của viên chức cơ quan BHXH được cử tham gia là thành viên các hội đồng đấu thầu thuốc tại các cơ sở y tế.

2. Về kỹ năng

Vận dụng kiến thức đã học, rèn luyện các kỹ năng để thực thi tốt nhiệm vụ và giải quyết khó khăn vướng mắc trong quá trình tham gia đấu thầu thuốc.

3. Về thái độ

Chủ động, tích cực áp dụng các kiến thức đã học để thực hiện có hiệu quả chức năng nhiệm vụ của viên chức giám định BHYT.

1. Quy định về mua thuốc tại cơ sở y tế

a) Lập kế hoạch lựa chọn nhà thầu cung ứng thuốc

b) Các hình thức lựa chọn nhà thầu

c) Phương thức lựa chọn nhà thầu cung ứng thuốc

d) Hồ sơ mời thầu

đ) Tổ chức lựa chọn nhà thầu cung ứng thuốc

2. Tham gia đấu thầu thuốc của viên chức cơ quan BHXH tại các cơ sở y tế

a) Trách nhiệm, quyền hạn, điều kiện tham gia

- Điều kiện, tiêu chuẩn đối với viên chức cơ quan BHXH được cử tham gia đấu thầu thuốc

- Trách nhiệm và quyền hạn của viên chức cơ quan BHXH khi tham gia đấu thầu thuốc

b) Nhiệm vụ của viên chức cơ quan BHXH tham gia đấu thầu thuốc

- Tham gia xây dựng Kế hoạch lựa chọn nhà thầu

- Tham gia thẩm định Kế hoạch lựa chọn nhà thầu

- Tham gia xây dựng Hồ sơ mời thầu, Hồ sơ yêu cầu

- Tham gia thẩm định Hồ sơ mời thầu, Hồ sơ yêu cầu

- Tham gia đánh giá Hồ sơ dự thầu, Hồ sơ đề xuất

- Tham gia thẩm định Kết quả lựa chọn nhà thầu

- Tham gia điều tiết việc thực hiện thỏa thuận khung của các cơ sở KCB đối với gói Đấu thầu tập trung địa phương, Đấu thầu tập trung Quốc Gia, Đàm phán giá

c) Tổ chức thực hiện tại BHXH tỉnh

- Thành lập Tổ tham gia đấu thuốc của BHXH tỉnh

- Trách nhiệm của Tổ trưởng tố Đấu thầu

- Trách nhiệm của Giám đốc BHXH tỉnh

3. Một số tình huống trong quá trình tham gia đấu thầu thuốc

KỸ NĂNG LÀM VIỆC NHÓM TRONG GIÁM ĐỊNH THANH QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT

1. Anh/Chị cho biết nhiệm vụ của viên chức cơ quan BHXH tham gia đấu thầu thuốc?

2. Anh/Chị mô tả các bước lập kế hoạch lựa chọn nhà thầu cung ứng thuốc?

Phần III: KỸ NĂNG

Chuyên đề 9

Giúp học viên hiểu được kiến thức cơ bản về nhóm, lợi ích của làm việc nhóm, nguyên tắc làm việc nhóm và các yếu tố tạo nên hiệu quả làm việc nhóm. Từ đó giúp học viên biết cách vận dụng phân chia, xây dựng được nhóm làm việc hiệu quả tại các tổ, nhóm giám định BHYT.

Sau khi học xong chuyên đề, học viên:

1. Kiến thức

- Hiểu được kiến thức cơ bản về nhóm, nhóm làm việc hiệu quả và lợi ích của làm việc theo nhóm.

- Nắm được nguyên tắc làm việc nhóm, tiêu chí phản ánh nhóm làm việc hiệu quả, nguyên nhân làm giảm hiệu quả làm việc nhóm

2. Kỹ năng

- Biết cách phân chia, xây dựng được nhóm làm việc hiệu quả tại các tổ, nhóm giám định BHYT.

- Rèn luyện và phát triển các kỹ năng làm việc nhóm hiệu quả như kỹ năng phối hợp, giao tiếp, thuyết phục.

- Vận dụng các kỹ năng để giải quyết các tình huống phát sinh trong nhóm làm việc.

3. Thái độ

- Có tinh thần trách nhiệm khi tham gia làm việc nhóm.

- Có ý thức chủ động để trở thành thành viên tích cực và thực hiện hiệu quả các nhiệm vụ trong nhóm làm việc

1. Tổng quan về nhóm làm việc và làm việc nhóm

a) Khái niệm nhóm, nhóm làm việc

b) Làm việc nhóm, vai trò, ý nghĩa của làm việc nhóm

c) Phân loại nhóm làm việc

d) Nguyên tắc làm việc nhóm

đ) Tiêu chí nhóm làm việc hiệu quả

2. Các kỹ năng làm việc nhóm trong công tác giám định BHYT

a) Kỹ năng thiết lập mục tiêu chung của nhóm

b) Kỹ năng phối hợp trong nhóm

c) Kỹ năng giao tiếp trong nhóm

d) Kỹ năng chia sẻ thông tin

đ) Kỹ năng kiểm soát và đánh giá quá trình làm việc nhóm

e) Kỹ năng khuyến khích, tạo động lực làm việc theo nhóm

g) Giải quyết vấn đề phát sinh trong làm việc nhóm

1. Theo Anh/Chị có những tiêu chí của nhóm nào để làm việc hiệu quả?

2. Trong công tác giám định BHYT những yếu tố nào quyết định sự thành công của làm việc nhóm?

Phần IV: ĐI THỰC TẾ

Thông qua hoạt động đi thực tế tại BHXH địa phương giúp học viên quan sát, học hỏi và kết nối giữa lý thuyết với thực tế, trên cơ sở đó học viên củng cố những kiến thức đã học và có điều kiện trao đổi kinh nghiệm công tác với đồng nghiệp tại địa phương để có thể áp dụng trong quá trình thực hiện nhiệm vụ.