|
BỘ
Y TẾ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 6101/QĐ-BYT
|
Hà
Nội, ngày 30 tháng 12
năm 2019
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC
BAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH WHITMORE
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP
ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn
và cơ cấu tổ chức Bộ Y tế;
Xét biên bản họp ngày 28/11/2019 của
Hội đồng chuyên môn nghiệm thu hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh Whitmore;
Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Quản
lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1.
Ban hành kèm theo Quyết định này Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh Whitmore.
Điều 2.
Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.
Điều 3.
Các ông, bà: Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh; Chánh Văn phòng Bộ; Chánh
Thanh tra Bộ; các Vụ trưởng, Cục trưởng của Bộ Y tế; Giám đốc các bệnh viện, viện
có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực
thuộc Trung ương; Thủ trưởng y tế các Bộ, ngành; Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi
hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng (để biết);
- Website Bộ Y tế, website Cục
QLKCB;
- Lưu: VT, KCB.
|
KT.
BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Trường Sơn
|
HƯỚNG DẪN
CHẨN
ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH WHITMORE
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 6101/QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm
2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
I. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh Whitmore là một bệnh nhiễm trùng
ở người và động vật do vi khuẩn Burkholderia pseudomallei gây ra. Vi khuẩn
sống trong đất, nước bị nhiễm khuẩn và xâm nhập chủ yếu qua da. Bệnh thường gặp
ở Bắc Úc và các nước trong khu vực
Đông Nam Á. Tại Việt Nam, ca bệnh đầu tiên được ghi nhận năm 1925, sau đó bệnh
xuất hiện tại các địa phương trong cả nước và gia tăng trong thời gian gần đây.
Bệnh có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng,
khó chẩn đoán và tỷ lệ tử vong cao ở những trường hợp viêm phổi nặng, nhiễm
trùng huyết và sốc nhiễm trùng. Những người có bệnh nền (tiểu đường, bệnh gan,
thận, phổi mạn tính,...) có nguy
cơ cao mắc bệnh.
II. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM
SÀNG
1. Lâm sàng
Thời kỳ ủ bệnh từ 1 - 21 ngày, có thể
kéo dài và khó xác định. Nhiễm trùng B. pseudomallei có thể là nhiễm
trùng tiềm ẩn và tái kích hoạt giống bệnh lao.
1.1. Thể cấp tính
a) Các biểu hiện lâm sàng hay gặp
- Viêm phổi là thể bệnh hay gặp nhất,
có biểu hiện lâm sàng giống với các viêm phổi mắc phải cộng đồng do các căn
nguyên khác. Bệnh nhân có sốt cao, sốt rét run, ho đờm mủ. Tổn thương có thể tiến
triển thành viêm phổi hoại tử dẫn đến suy hô hấp, sốc nhiễm khuẩn.
- Nhiễm khuẩn huyết cũng là thể bệnh
hay gặp, có thể không xác định được đường vào, dễ diễn biến thành sốc nhiễm khuẩn,
suy đa phủ tạng gây tử vong.
b) Các biểu hiện lâm sàng ít gặp
hơn
- Ổ áp xe trong ổ bụng: áp xe gan, áp xe lách, áp xe cơ thắt lưng chậu.
- Da và mô mềm: tổn thương đa dạng
không đặc hiệu như loét da, áp xe dưới da, mụn mủ rải rác, viêm mô tế bào, viêm
cân mạc, áp xe cơ.
- Thận tiết niệu: Viêm thận bể thận,
viêm tiền liệt tuyến, áp xe tiền liệt tuyến.
- Xương khớp: Viêm tủy xương, viêm khớp
nhiễm trùng.
- Thần kinh: viêm màng não mủ, áp xe
não, viêm màng não - tủy.
- Tim mạch: viêm màng ngoài tim,
phình mạch.
- Áp xe hoặc viêm mủ tuyến mang tai.
- Viêm hạch bạch huyết.
1.2. Thể bán cấp và thể mạn tính
Biểu hiện lâm sàng thường gặp ở phổi
và da.
- Tại phổi, tổn thương tạo hang. Bệnh
nhân có sốt, ho đờm mủ hoặc ho máu, gầy sút cân, ra mồ hôi trộm về đêm. Bệnh cảnh tương tự lao phổi.
- Tại da, tổn thương là các u hạt, loét
da khó lành.
1.3. Biểu hiện lâm sàng ở trẻ em
- Biểu hiện lâm sàng có thể khác với
người lớn. Thể bệnh viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết có thể xảy ra nhưng không thường
xuyên. Ngược lại, thường gặp các tổn thương da hoặc viêm mủ, áp xe tuyến mang
tai.
2. Cận lâm sàng
2.1. Xét nghiệm vi sinh
- Cần nuôi cấy tìm vi khuẩn B.
pseudomallei nhiều lần với các bệnh phẩm phù hợp (máu, dịch não tủy, dịch mủ
áp xe, tổn thương da, dịch màng
phổi, đờm, dịch ngoáy họng,...).
- Xét nghiệm PCR có thể áp dụng với
các bệnh phẩm đờm, mủ, nước tiểu.
2.2. Các xét nghiệm khác
- Xét nghiệm bạch cầu máu thường tăng
bạch cầu đa nhân trung tính.
- Xét nghiệm huyết học, sinh hóa:
giúp phát hiện rối loạn chức năng các cơ quan như suy gan, suy thận, suy hô hấp,
rối loạn đông máu,...
2.3. Chẩn đoán hình ảnh
- X-quang ngực: tổn thương viêm phổi
rất đa dạng như viêm phổi kẽ, viêm phổi thùy, viêm phế quản phổi hoặc tổn
thương giống lao.
- Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ giúp ích trong
việc phát hiện và chẩn đoán các vị trí nhiễm trùng và ổ áp xe.
III. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán ca bệnh nghi ngờ
- Dịch tễ: bệnh nhân có yếu tố nguy
cơ và/ hoặc có tiền sử tiếp xúc với đất, nước bị nhiễm vi khuẩn.
- Lâm sàng: Có một hoặc nhiều biểu hiện
lâm sàng đã mô tả trên như viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết hoặc tổn thương áp xe
các cơ quan (gan, lách, cơ, não,..). Bệnh diễn biến mạn tính, gây sốt kéo dài.
2. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi mắc phải cộng đồng do các
vi khuẩn khác, đặc biệt cần phân biệt với viêm phổi do Klebsiella pneumoniae.
- Nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu và các
căn nguyên vi khuẩn Gram âm khác.
- Viêm phổi, áp xe gan, áp xe lách do
nấm.
- Ở trẻ em: áp xe tuyến mang tai,
viêm hạch, u lympho,... .
- Thể mạn tính: cần phân biệt với bệnh
lao.
- Bệnh lý ung thư.
3. Chẩn đoán ca bệnh xác định
- Các ca bệnh có biểu hiện lâm sàng
nghi ngờ và
- Xét nghiệm nuôi cấy phân lập được
vi khuẩn B. pseudomallei.
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị kháng sinh đặc hiệu
Tất cả các trường hợp nhiễm B. pseudomalei từ nhẹ đến nặng
đều cần được điều trị ban đầu bằng kháng sinh tĩnh mạch ít nhất hai tuần, sau
đó là điều trị duy trì kháng sinh đường uống trong tối thiểu ba tháng.
1.1. Sử dụng kháng sinh đường tĩnh
mạch: lựa chọn một trong các kháng sinh sau:
- Ceftazidim (lựa chọn ưu tiên): 2g
tiêm tĩnh mạch chậm, mỗi 6 - 8 giờ (trẻ em: 50mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 6 -
8 giờ) tối đa 8g/ngày hoặc
- Meropenem: 1g truyền tĩnh mạch, mỗi 8 giờ (trẻ em: 25mg/kg mỗi 8 giờ), gấp đôi liều
nếu có viêm màng não hoặc
- Imipenem/cilastatin: 1g truyền tĩnh mạch, mỗi 8 giờ (trẻ em 25mg/kg
mỗi 8 giờ).
* Với những trường hợp bệnh nhân cần điều trị tại các đơn vị hồi sức
tích cực nên lựa chọn kháng sinh nhóm carbapenem.
* Ở những bệnh nhân nặng (nhiễm khuẩn
huyết, viêm màng não và áp xe): có thể phối hợp trimethoprim/sulfamethoxazole
(TMP/SMX) dạng uống hoặc tiêm tĩnh mạch.
- Thời gian: kéo dài tối thiểu 2 tuần,
có thể tới 4-8 tuần với những trường hợp bệnh nặng, sốc nhiễm trùng. Chỉnh liều ở những bệnh nhân suy giảm chức
năng thận.
- B. pseudomallei có tính kháng tự nhiên với penicillin, ampicillin, cephalosporin thế hệ
thứ nhất và thứ hai, gentamicin, tobramycin và streptomycin.
1.2. Giai đoạn duy trì: sử dụng kháng sinh đường uống, lựa chọn một trong các thuốc sau:
- TMP-SMX: liều 6-8 mg/kg/ (tính liều
theo TMP), mỗi 12 giờ.
- Doxycillin 100mg/lần x 2 lần/ngày.
- Amoxicillin/Clavulanic: liều 60
mg/kg/ngày (tính theo liều amoxicillin), tối đa 1000 mg/lần x 3 lần/ngày.
* Với phụ nữ có thai ưu tiên lựa chọn
amoxicillin/clavulanic trong giai đoạn duy trì.
* Thời gian duy trì kháng sinh: kéo
dài từ 3 - 6 tháng tùy theo vị trí ổ nhiễm trùng (xem bảng).
Bảng
thời gian điều trị
kháng sinh
|
Phân
loại nhiễm trùng
|
Giai đoạn tấn công (tuần)
|
Giai đoạn duy trì (tháng)
|
|
Áp xe da
|
2
|
3
|
|
Nhiễm trùng huyết
không có tổn thương tạng
|
2
|
3
|
|
Viêm phổi
|
2-4
|
3
|
|
Viêm tủy xương
|
6
|
6
|
|
Nhiễm trùng hệ
thần kinh trung ương
|
8
|
6
|
|
Áp xe tạng hoặc
viêm khớp nhiễm khuẩn
|
4
|
3
|
|
Phình mạch do
vi khuẩn
|
8
|
Có thể kéo dài
|
2. Điều trị hỗ
trợ.
2.1. Các biện pháp điều trị hồi sức
tích cực
- Cần áp dụng phương pháp hồi sức và
liệu pháp chăm sóc tích cực theo các hướng dẫn về viêm phổi nặng, nhiễm trùng
huyết và sốc nhiễm trùng.
- Kiểm soát đường máu mao mạch, mục
tiêu duy trì đường máu mao mạch từ 7-11 mmol/l.
2.2. Điều trị hỗ trợ
- Phẫu thuật dẫn lưu cho các trường hợp
bệnh nhân có áp xe một ổ lớn ở gan, cơ và áp xe tuyến tiền liệt.
- Viêm khớp nhiễm khuẩn có thể phải dẫn
lưu và rửa ổ khớp nhiều lần.
- Viêm xương tủy: cần phẫu thuật cắt
bỏ xương hoại tử ở bệnh nhân có tổn thương viêm tủy xương hoại tử rộng và có ổ
áp xe tủy xương.
- Phình động mạch nhiễm trùng (do vi
khuẩn xâm nhập vào thành động mạch) cần được phẫu thuật khẩn cấp bằng việc thay
thế các mảnh ghép mạch máu nhân tạo.
- Dự phòng huyết khối tĩnh mạch: sử dụng
heparin trọng lượng phân tử thấp.
- Dự phòng loét do stress và/hoặc xuất
huyết tiêu hóa: Dùng các thuốc ức chế bơm proton hoặc các thuốc kháng H2.
3. Theo dõi điều trị
Các trường hợp bệnh cần được theo dõi và điều trị kịp thời, chống tái phát.
V. PHÒNG BỆNH:
- Bệnh hiện chưa có vắc xin.
- Sử dụng các thiết bị bảo vệ cá nhân
như ủng và găng tay không thấm nước để bảo vệ chống tiếp xúc với đất, nước nhiễm
vi khuẩn và làm sạch hoàn toàn vết rách da, trầy xước hoặc bỏng bị nhiễm bẩn.