|
BỘ
Y TẾ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 5921/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 28 tháng 9 năm 2018
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG/BÃI
BỎ LĨNH VỰC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG
QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP
ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP
ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ
Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ
tục hành chính; Căn cứ Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của
Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm
soát thủ tục hành chính;
Xét đề
nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám chữa bệnh,
Bộ Y tế,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1.
Công bố kèm theo Quyết định này 01 thủ tục hành chính lĩnh
vực khám bệnh, chữa bệnh được sửa đổi, bổ sung quy định tại
Thông tư số 17/2018/TT-BYT ngày
06/8/2018 sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế về việc quy định
tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam và công bố
cơ sở khám sức khỏe cho thuyền viên;
Điều 2. Bãi
bỏ 01 thủ tục hành chính lĩnh vực khám bệnh, chữa bệnh ban
hành tại Quyết định số 2510/QĐ-BYT ngày 17 tháng 4 năm 2018 về việc công bố thủ
tục hành chính lĩnh vực khám chữa bệnh thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế;
Điều 3. Quyết
định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký ban hành.
Điều 4. Các
Ông, Bà: Chánh Văn phòng Bộ, Thủ trưởng các Vụ, Cục, Thanh tra Bộ, Tổng cục và Thứ trưởng các đơn vị có
liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
|
Nơi nhận:
- Như điều 4:
- Bộ trưởng (để b/cáo);
- Các đ/c Thứ trưởng (để b/cáo);
- Cục Kiểm soát thủ tục hành chính, VPCP;
- Cổng Thông tin điện tử - Bộ Y tế;
- Văn phòng Bộ (Phòng KSTTHC);
- Lưu: VT, KCB.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Viết Tiến
|
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG/ BỊ BÃI BỎ LĨNH
VỰC KHÁM CHỮA BỆNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ
(Ban
hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BYT ngày tháng
năm 2018 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
PHẦN
I.
DANH
MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
1. Danh mục thủ tục hành chính sửa
đổi, bổ sung thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ
Y tế
|
STT
|
Số
hồ sơ TTHC
|
Tên
thủ tục hành chính
|
Tên
VBQPPL quy định nội dung sửa đổi, bổ sung, thay thế
|
Lĩnh
vực
|
Cơ
quan thực hiện
|
|
1
|
B-BYT-286973-TT
|
Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe đối với thuyền viên làm việc trên tàu
biển Việt Nam đủ tiêu chuẩn quy định tại Phụ lục I
nhưng mắc một số bệnh quy định tại Phụ lục
II
|
Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12
tháng 5 năm 2017 của Bộ Y tế về việc Quy định tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền
viên làm việc trên tàu biển Việt Nam và công bố cơ sở khám sức khỏe cho thuyền viên
|
Khám bệnh, chữa
bệnh
|
Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
|
2. Danh mục thủ tục hành chính bị
bãi bỏ thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế
|
STT
|
Số
hồ sơ TTHC
|
Tên
thủ tục hành chính
|
Tên
VBQPPL quy định việc bãi bỏ thủ tục hành chính
|
Lĩnh
vực
|
Cơ
quan thực hiện
|
|
1
|
B-BYT-286975-TT
|
Công bố cơ sở đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe cho thuyền viên làm việc trên tàu
biển Việt Nam
|
Thông tư số 17/2018/TT-BYT ngày 06
tháng 8 năm 2018 sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông
tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ Y tế về việc Quy định tiêu
chuẩn sức khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam và công bố cơ
sở khám sức khỏe cho thuyền viên
|
Khám bệnh, chữa bệnh
|
Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
|
PHẦN
II.
NỘI
DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
1- Thủ tục
|
Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe đối với thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam đủ tiêu chuẩn quy
định tại Phụ lục I nhưng mắc một số bệnh quy định tại Phụ lục II
|
|
Trình tự thực hiện
|
|
|
Bước 1.
Thuyền viên khám sức khỏe đến cơ sở Khám chữa bệnh đủ điều kiện khám sức khỏe
thuyền viên theo quy định, nộp Giấy khám sức khỏe theo mẫu quy
định tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày
12/5/2017 của Bộ Y tế; Cung cấp đầy đủ, chính xác, trung thực các thông tin cá nhân, tình trạng sức khỏe
hiện tại, tiền sử bệnh tật của bản thân và gia đình trong phần tiền sử của đối tượng khám sức khỏe
(theo mẫu giấy khám sức khỏe cho thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt
Nam).
Bước 2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối chiếu ảnh trong
giấy khám sức khỏe thuyền viên với người đến khám sức khỏe thuyền viên; Đóng
dấu giáp lai vào ảnh sau khi đã thực hiện việc đối chiếu
ảnh và hướng dẫn quy trình khám sức khỏe cho đối tượng
khám sức khỏe thuyền viên theo các nội dung ghi trong Phụ lục IV.
Bước 3.
Kết luận, trả giấy khám sức khoẻ thuyền viên theo quy
định tại khoản 1, khoản 2, khoản 4 Điều 8 Thông tư số 14/2013/TT-BYT.
Bước 4.
Đối tượng khám sức khỏe có Giấy cam kết tự nguyện đi làm việc trên tàu biển theo mẫu quy định
Bước 5.
Chủ tàu có văn bản đề nghị.
Bước 6. Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe theo quy định tại điểm b, khoản 4, Điều
2 Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017.
|
|
Cách thức thực hiện
|
|
|
Đến trực tiếp
tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
|
|
Thành phần, số lượng hồ sơ
|
|
|
1. Thành phần hồ sơ
bao gồm:
- Giấy Khám sức khỏe thuyền viên
làm việc trên tàu biển Việt Nam;
- Văn bản đề nghị
của chủ tàu;
- Giấy cam kết tự nguyện đi làm việc trên tàu biển theo mẫu quy định.
2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ
|
|
Thời hạn giải quyết
|
|
|
1. Đối với trường hợp khám sức khỏe thuyền viên đơn lẻ: cơ sở khám sức khỏe thuyền viên
trả Giấy khám sức khỏe thuyền viên, Sổ khám sức khỏe
thuyền viên định kỳ cho người được khám sức khỏe thuyền
viên trong vòng 24 (hai mươi tư) giờ kể từ khi kết thúc việc khám sức khỏe thuyền viên, trừ những trường hợp
phải khám hoặc xét nghiệm bổ sung theo
yêu cầu của người thực hiện khám sức khỏe thuyền viên:
2. Đối với trường hợp khám sức khỏe thuyền viên tập thể theo hợp đồng: cơ sở khám sức khỏe thuyền viên
trả Giấy khám sức khỏe thuyền viên, Sổ khám sức khỏe thuyền viên định kỳ cho
người được khám sức khỏe thuyền viên theo thỏa thuận đã ghi trong hợp đồng.
|
|
Đối tượng thực hiện thủ
tục hành chính
|
|
|
Tổ chức, Cá nhân
|
|
Cơ quan
thực hiện thủ tục hành chính
|
|
|
Các cơ sở khám
chữa bệnh
|
|
Kết quả thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Giấy chứng nhận sức khỏe thuyền viên
|
|
Lệ phí
|
|
|
Nộp phí theo mức phí thu viện phí
hiện hành
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
|
|
|
- Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông
tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế: Mẫu giấy khám sức khỏe thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam;
- Phụ lục VI ban hành kèm theo
Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế: Mẫu Giấy cam kết tự nguyện làm việc trên tàu.
|
|
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
|
|
|
- Sức khỏe đủ tiêu chuẩn quy định
tại Phụ lục I nhưng mắc một số bệnh quy định tại Phụ lục II;
- Văn bản đề
nghị của chủ tàu;
- Giấy cam kết tự nguyện đi làm việc trên tàu biển theo mẫu quy định.
|
|
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
|
|
|
1. Luật hàng hải Việt Nam số
95/2015/QH13 ngày 25 tháng 11 năm 2015;
2. Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày
06/5/2013 của Bộ Y tế về Hướng dẫn khám sức khỏe.
3. Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày
01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với
người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
4. Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày
12/5/2017 của Bộ Y tế quy định tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên làm việc
trên tàu biển Việt Nam và công bố cơ sở khám sức khỏe cho
thuyền viên.
|
Phụ lục số IV
MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE THUYỀN VIÊN LÀM
VIỆC TRÊN TÀU BIỂN VIỆT NAM
(Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của
Bộ trưởng Bộ Y tế)
|
|
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN……………
MINISTRY OF HEALTH
HOSPITAL ……………
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
-------------
|
|
|
GIẤY
KHÁM SỨC KHỎE
(Medical examination)
|
|
|
No: …./……
|
|
Họ và tên (Name (last, first,
middle):.................................................. Giới (Sex):
Nam (male): □, Nữ ( female): □
Ngày tháng năm sinh (Date of birth
(day/month/year):......../........./........./........; Quốc tịch (Nationality):
...................
Số hộ chiếu hoặc chứng minh thư nhân
dân (Passport No./ID Book No): .........................
Địa chỉ thường trú (Permanent
address):........................……………………………………..
Học sinh □; Thuyền viên □; Chức danh
trên tàu (Position on the ship):..............................
Tên và địa chỉ của Trường hoặc của
Chủ tầu/Doanh nghiệp (Name and Address of school or Shipowner):.....................................................................................
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………......................................................
Khu vực hoạt động của tầu (tuyến biển
trong nước, quốc tế (Trade area (e.g., coastal, worldwide):.................................................................................................
Lý do khám sức khỏe (purposse of
health’s examination): Khám khi tuyển dụng (Pre-sea) □; Khám định kỳ
(Periodic) □; Khám khác (Other) □
TIỀN
SỬ SỨC KHỎE (Examinee's Medical History)
(Assistance
should be offered by medical staff)
Bạn có bất kỳ vấn đề gì sau đây có
liên quan đến sức khỏe không ? (Have you ever
had any of the following conditions?)
|
Medical History
|
Yes
|
No
|
Medical History
|
Yes
|
No
|
|
01. Bệnh mắt (Eye disease)
|
□
|
□
|
10. Bệnh truyền nhiễm (Contagious
diseases)
|
□
|
□
|
|
02. Bệnh tai, mũi, họng (Ear/
nose/ throat diseases)
|
□
|
□
|
11. Các rối loạn sinh dục (Genital
disorders)
|
□
|
□
|
|
03. Bệnh tim mạch (Cardio-vascular
diseases)
|
□
|
□
|
12. Điều trị ngoại khoa (Surgical
treatments)
|
□
|
□
|
|
04. Bệnh cơ quan hô hấp (Respiratory
diseases)
|
□
|
□
|
13. Mất ngủ (Sleep problem)
|
□
|
□
|
|
05. Bệnh máu (Blood disorder)
|
□
|
□
|
14. Nghiện rượu, ma túy? (Drug or alcohol abuse)
|
□
|
□
|
|
06. Bệnh hệ nội tiết (Disease of
Endocrine system)
|
□
|
□
|
15. Chóng mặt/ngất (Dizziness/
fainting)
|
□
|
□
|
|
07. Bệnh tiểu đường (Diabetes)
|
□
|
□
|
16. Mất ý thức (Loss of
consciousness)
|
□
|
□
|
|
08. Bệnh thận - tiết niệu (Urolorical diseases)
|
□
|
□
|
17. Rối loạn tâm thần (Neuro-Psychological
Disorder)
|
□
|
□
|
|
09. Bệnh ngoài da (Skin problem)
|
□
|
□
|
18. Rối loạn vận động (Disorder
of mobility)
|
|
|
|
Nếu
trả lời "có" bất kỳ một câu hỏi nào ở trên, đề nghị mô tả chi tiết (If any of the above questions were answered “yes”, please give
details):
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
|
Câu hỏi bổ sung (Additional questions):
|
19. Bạn có cảm thấy thật sự khỏe
mạnh và đủ khả năng để tham gia vào các nhiệm vụ được giao? (Do you feel
healthy and fit to perform the duties of your designated position/
occupation?)
|
□
|
□
|
|
20. Bạn có bị dị ứng với bất kỳ
loại thuốc nào không? (Are you allergic to any
medications?)
|
□
|
□
|
|
Nếu có, xin hãy ghi danh mục các
loại thuốc đó, cả về lý do dùng thuốc và liều
lượng (If yes, please list the medications taken
and the purpose(s) and dosage(s) ………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
|
- Chứng nhận chủng vacxin (Vaccination status
recorded): □ Yes □ No
Tôi xin cam đoan rằng những điều đã
khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi (I hereby
certify that the personal declaration above is a true statement to the best of
my knowledge.)
Chữ ký của người khai (Signature of examinee).................................................................
PHẦN
KHÁM
|
Thể lực:
|
- Chiều cao (Height):………(cm);
|
- Cân nặng (Weight):............
(kg);
|
- Vòng ngực trung bình (mean
chest circle): ……..cm
|
|
|
- Chỉ số BMI (BMI index):
….......;
|
- Lực bóp tay thuận (pressed
force of favourable hand): ….…(kg) ;
|
- Lực kéo thân (pulled force of
body): …..… kg
|
|
|
- Lực bóp tay không thuận (pressed
force of unfavourable hand): ……. (kg);
|
Bác sỹ khám ký (Doctor):………….
|
|
Mạch, huyết áp (Pulse & Blood pressure): ……………..
|
- Tần số mạch (Pulse rate):
................... / (per minute);
|
- Nhịp tim (Rhythm):
.......................................
|
|
|
- Huyết áp tâm thu (Systolic):
........(mm Hg);
|
- Huyết áp tâm trương (Diastolic):
...............(mm Hg);
|
Bác sỹ khám ký (Doctor):…………
|
|
|
|
|
|
|
|
Khám
lâm sàng
|
Kết
quả
|
BS
ký
|
Clinical
Examination
|
Results
|
BS
ký
|
|
Hệ tim mạch (Cardio-vascular system)
|
|
|
Hệ cơ, xương, khớp (Musculoskeletal
system and systemic connective tissues)
|
|
|
|
Hệ hô hấp (Respiratory system)
|
|
|
Hệ thần kinh (Neurologic system)
|
|
|
|
Hệ tiết niệu-sinh dục (Urinogenital
system)
|
|
|
Rối loạn hành vi và tâm thần (Mental and
behavioural disorders)
|
|
|
|
Hệ tiêu hóa (Digestive system)
|
|
|
Các bệnh ngoại khoa (Surgical diseases)
|
|
|
|
Gan-mật (Bile-Liver)
|
|
|
Tai, mũi, họng (Ear, nose, throat)
|
|
|
|
Hệ nội tiết, dinh dưỡng và
chuyển hóa (Endocrine,
nutritional and metabolic system)
|
|
|
Miệng/Răng (Mouth / teeth)
|
|
|
|
Máu và cơ quan tạo máu (Blood and bloodforming organs)
|
|
|
Mắt (Eyes)
|
|
|
|
Da và tổ chức dưới da (Skin and
subcutaneous tissue)
|
|
|
Bệnh khác (Other diseases)
|
|
|
|
Thị giác (Sight):
|
Thị lực (Visual
acuity)
|
Thị trường
(Visual fields)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Không
kính (Unaided)
|
Có
kính (Aided)
|
|
|
Bình
thường (Normal)
|
Hạn
chế (Defective)
|
|
|
Mắt
phải (Right eye)
|
Mắt
Trái (Left eye)
|
Hai
mắt (Binocular)
|
Mắt
phải (Right eye)
|
Mắt
trái (Left eye)
|
Hai
mắt (Binocular)
|
|
Xa (Distant)
(5m)
|
|
|
|
|
|
|
Mắt phải (Right eye)
|
|
|
|
Gần (Near)
|
|
|
|
|
|
|
Mắt trái (Left eye)
|
|
|
Thị giác mầu (Colour vision): Không thử (Not tested) □ Bình thường (Normal) □ Mù mầu (Doubtful) □
Hạn chế (Defective) □
Bác sỹ khám ký (Doctor): .…………….………………………
|
Thính giác (Hearing):
|
Thử âm đơn giản và đo sức nghe (đơn vị đo là dB)
|
Thử bằng nói thường và nói thầm
|
|
|
Pure tone and audio metry
(threshold values in dB)
|
Speech and whisper test (meters)
|
|
|
500
Hz
|
4,000
Hz
|
2,000
Hz
|
3,000
Hz
|
4,000
Hz
|
6,000
Hz
|
|
|
Nói
thường (Normal)
|
Nói
thầm (Whisper)
|
|
Tai phải
(R. Ear)
|
|
|
|
|
|
|
|
Tai phải
(R. Ear)
|
|
|
|
Tai trái
(L. Ear)
|
|
|
|
|
|
|
|
Tai trái
(L. Ear)
|
|
|
Bác sỹ khám ký (Doctor): .…………….………………………
|
- XN Máu:
|
Blood test
|
Kết quả (Result)
|
Blood test:
|
Kết quả (Result)
|
|
Nhóm
máu (Blood Group):
………....
|
Số
lượng hồng cầu/ Erythrocyte
Hemoglobin (G/l)
Tiểu cầu/ Thrombocyte/ (G/l)
|
………………….
………………….
………………….
|
Leucocyte (Số lượng bạch cầu)
Leucocyte formula (công thức BC)
Howell’s time (thời gian Howell)
|
………………….
………………….
………………….
|
Glycemia: .............; Blood lipid: Cholesterol:
...........; Triglycerid:
...........; HDL: ….....; LDL: .....;
…............…….......................................
RPR: [ ]; TPHA: ......[ ]; HBsAg: [ ]; HBeAg: [ ]; HCVAb: [ ]; HAVAb: [ ]; HIV: [ ] ; Other:.........................................
Nồng độ alcohol máu (alcohol test):
..... - Nước tiểu (Urinalysis): Narcotic: [ ]; Amphetamine:.[ ];
Đường (Glucose):...........; Protein: .........; Other:.........
Bác sỹ XN ký (Doctor): .…………….………………………
- Kết quả
chụp X.Quang (result of chest X-ray) ……………................................................
Bác sỹ XQ ký (Doctor): .…………….……………………..
- Kết quả
điện tim (ECG): ..................... Bác sỹ ký (Doctor):....................; Chức năng hô hấp (Respiratory function):........................ Bác sỹ ký (Doctor):................;
- Kết quả
Siêu âm ổ bụng (Results of abdominal ultrsound): .............................................
Bác sỹ SA ký (Doctor): .…………….……………………..
- Thử nghiệm
thần kinh - tâm lý (Neuro-Psychological test):
..............................................
- Khả năng
chịu sóng (seawave withstand capacity):Tốt (good) □; Trung bình (Average) □;
Kém (Bad) □ Bác sỹ khám ký (Doctor):........
ĐÁNH
GIÁ TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE VÀ KHẢ NĂNG LÀM VIỆC TRÊN BIỂN (Assessment of fitness for studying and
service at sea):
Căn cứ vào tiền sử, kết quả
khám lâm sàng và xét nghiệm, kết luận tình trạng sức khỏe của học sinh/thuyền
viên như sau (On the basis of the examinee’s
personal declaration, my clinical examination and the diagnostic test results
recorded above, I declare the examinee medically):
|
□ Đủ sức khỏe học tập/làm việc (Fit for look-out duty)
|
□ Không đủ sức khỏe học tập/làm việc
(Not fit for look-out duty)
|
Không hạn chế (Without restriction) □ Có hạn chế (With restriction) □; Yêu cầu đeo kính (Visual aid required) Có (Yes) □ Không (No) □
|
Nêu rõ những hạn chế (ví dụ: Vị trí đặc biệt, khu vực hoạt động của tầu) (Describe
restriction (e.g., specific position, trade area of
ship):…….......................………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….......................
|
|
|
Ngày
hết hạn của giấy khám sức khỏe (Ngày ...../….../20.....)
(Medical certificate’s date of expiration
(day/month/year)
Ngày khám (Date of examination): .../.../20....
CHỮ KÝ CỦA BÁC SĨ KẾT LUẬN
(Sign, full name, seal of authorized physician)
|
