|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 4068/QĐ-BYT
|
Hà Nội,
ngày 29 tháng 07 năm 2016
|
QUYẾT ĐỊNH
BAN
HÀNH HƯỚNG DẪN BIÊN SOẠN QUY TRÌNH CHUYÊN MÔN KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày
31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ
cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý
Khám, chữa bệnh;
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này: Hướng dẫn biên soạn quy
trình chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh và 26 quy trình chuyên môn của một số bệnh
thường gặp để áp dụng thí Điểm.
Căn cứ vào Hướng dẫn này và Điều kiện
cụ thể của bệnh viện, Giám đốc bệnh viện ban hành Quy trình chuyên môn phù hợp
để triển khai áp dụng thí Điểm tại đơn vị.
Điều 2. Giao Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh chịu trách nhiệm
hướng dẫn, chỉ đạo, theo dõi, giám sát, đánh giá việc xây dựng và triển khai áp
dụng thí Điểm quy trình chuyên môn trong cải tiến chất lượng chẩn đoán, Điều trị,
chăm sóc tại các bệnh viện để báo cáo Bộ trưởng Bộ Y tế.
Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành.
Điều 4. Các Ông, Bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám,
chữa bệnh, Chánh Thanh tra Bộ và các Vụ trưởng, Cục trưởng, Tổng Cục trưởng của
Bộ Y tế; Giám đốc các bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc
Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Thủ trưởng các đơn vị có
liên quan; Thủ trưởng Y tế các bộ, ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định
này./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Bộ trưởng (để báo
cáo);
- Các đ/c Thứ trưởng (để chỉ
đạo);
- Ban quản lý dự án HHRSDP (để p/h thực hiện);
- Cổng TTĐT Bộ Y tế; Trang TTĐT Cục QLKCB;
- Lưu: VT, KCB.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Viết Tiến
|
HƯỚNG
DẪN
BIÊN SOẠN QUY TRÌNH CHUYÊN MÔN KHÁM BỆNH, CHỮA
BỆNH
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 4068/QĐ-BYT ngày 29/07/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
PHẦN
I: MỘT SỐ THÔNG TIN CHUNG
1.
Giải thích từ ngữ
Các thuật ngữ trong
tài liệu này được hiểu như sau:
1.1. Hướng dẫn
Điều trị (Clinical Guidelines):
Hướng dẫn Điều trị là
tài liệu khuyến nghị cho các nhân viên y tế các tiêu chí, các quyết định liên
quan đến chẩn đoán, xử trí, Điều trị, cách chăm sóc người bệnh với một bệnh cảnh
bệnh lý nhất định trong một chuyên ngành y học cụ thể.
Một tài liệu Hướng dẫn
Điều trị thường bao gồm các nội dung:
- Định nghĩa về bệnh
- Nguyên nhân
- Chẩn đoán: chẩn
đoán xác định (lâm sàng - cận lâm sàng); chẩn đoán phân biệt
- Điều trị: nguyên tắc
Điều trị; Điều trị cụ thể (nội khoa - ngoại khoa)
- Tiên lượng biến chứng
- Phòng bệnh
1.2. Phác đồ Điều
trị (Protocol):
Phác đồ Điều trị là
tài liệu chi Tiết hóa/cụ thể hóa của Hướng dẫn Điều trị. Phác đồ Điều trị cung
cấp một bộ chuẩn chất lượng tổng hợp các tiêu chí khắt khe gồm chẩn đoán, xử
trí, Điều trị, cách chăm sóc… phù hợp với Điều kiện thực hành lâm sàng tốt nhất
trong Khoảng chi phí phù hợp của một cơ sở y tế.
1.3. Quy
trình kỹ thuật (Medical Procedures):
Quy trình kỹ thuật là
tài liệu hướng dẫn về thực hành chuyên môn kỹ thuật cho từng chuyên ngành, là một
chuỗi các hoạt động/các bước theo trình tự hướng đến hoặc được thực hiện trên một
cá nhân với Mục tiêu cải thiện sức khỏe, chẩn đoán hay Điều trị một bệnh hoặc một
chấn thương.
Một tài liệu Quy
trình kỹ thuật thường bao gồm các nội dung:
- Đại cương về kỹ thuật
- Chỉ định
- Chống chỉ định
- Chuẩn bị: người thực
hiện; phương tiện; người bệnh; hồ sơ bệnh án
- Các bước tiến hành
- Theo dõi và xử trí
tai biến
1.4. Quy
trình chăm sóc (Nursing care Procedures):
Quy trình Điều dưỡng
là một loạt các hoạt động/ các bước theo kế hoạch đã được định trước trực tiếp
hướng tới một kết quả chăm sóc người bệnh riêng biệt nhằm ngăn ngừa, giảm bớt,
hạn chế những khó khăn của người bệnh
Quy trình chăm sóc Điều
dưỡng thường bao gồm 4 bước:
- Bước 1: Nhận định
- Bước 2: Yêu cầu (Lập
kế hoạch chăm sóc)
- Bước 3: Thực hiện
- Bước 4: Ðánh giá
1.5. Quy
trình thực hành chuẩn (Standard Operating Procedures):
Quy trình thực hành
chuẩn (hay quy trình thao tác chuẩn) là văn bản hướng dẫn chỉ rõ cách tiến hành
một công việc cụ thể trong công tác quản lý và chuyên môn kỹ thuật nhằm bảo đảm
các hoạt động diễn ra một cách thống nhất theo đúng quy định
1.6. Quy
trình chuyên môn (Clinical/Care Pathways):
Quy trình chuyên môn
là kế hoạch chăm sóc đa chuyên môn để hỗ trợ cho việc áp dụng các Hướng dẫn Điều
trị và Phác đồ Điều trị. Quy trình chuyên môn là công cụ hỗ trợ kiểm định lâm
sàng, kiểm soát chi phí thông qua việc tăng cường trao đổi thông tin, xác định
rõ các hoạt động cần phải thực hiện, phân công rõ trách nhiệm, tăng cường kiểm
tra giám sát và bố trí hợp lý nguồn lực
Quy trình chuyên môn
cung cấp hướng dẫn chi Tiết cho từng bước ra quyết định xử trí (Điều trị, can
thiệp, chăm sóc…) và tổ chức thực hiện trên những nhóm người bệnh với tình trạng
chẩn đoán cụ thể (well-defined group) trong Khoảng thời gian Điều trị nhất định
(well-defined period) với Mục tiêu là cải thiện sự xuyên suốt/liên tục và phối
hợp trong chăm sóc người bệnh giữa các chuyên khoa và các lĩnh vực lâm sàng
khác nhau.
2.
Mục đích của quy trình chuyên môn
- Mô hình hóa
(visualization) quá trình chẩn đoán, Điều trị chăm sóc
- Giám sát tuân thủ
hướng dẫn Điều trị
- Giảm thiểu tối đa
các diễn biến bất lợi (reduce clinical variances), sai sót chuyên môn (medical
errors)
- Phối hợp các thành
viên trong nhóm Điều trị
- Sử dụng hiệu quả
các nguồn lực thông qua hạn chế lạm dụng (over-uses), sai sót (miss-uses) và bỏ
sót hoặc chăm sóc Điều trị dưới mức cần thiết (under-uses)
- Nhằm bảo đảm:
+ Đúng người bệnh
+ Đúng hành động/xử
trí
+ Đúng trình tự
+ Đúng thời gian
+ Đúng nơi
+ Đúng kết quả đầu ra
mong đợi
3.
Cấu trúc của một quy trình chuyên môn (component)
Yêu cầu tối thiểu của
một quy trình chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh bao gồm các nội dung sau:
- Nguyên tắc Điều trị
- Lưu đồ
- Bảng kiểm 2 trục thời
gian và hoạt động
4.
Thể thức trình bày của một quy trình chuyên môn (format)
- Quy trình chuyên
môn được ban hành dạng văn bản tại bệnh viện nên được trình bày trên giấy khổ
A4 (210mm x 297mm)
- Kiểu trình bày:
theo chiều dài trang giấy (portrait), trường hợp có các bảng biểu có thể trình
bày theo chiều rộng trang giấy (landscape)
- Phông chữ: Times
New Roman hoặc Arial
- Bảng mã Unicode
- Ghi thông tin phiên
bản của quy trình (version 1.0…) và ngày cập nhật quy trình, số hiệu của quy
trình và thời Điểm quy trình được sử dụng vào chú thích cuối trang giấy
(footer)
- Các phiên bản của
quy trình được cập nhật theo chu trình PDCA (Plan-Do-Check-Act)
- Số trang của quy
trình nên được đánh số theo kiều 1/n, 2/n …n/n
- Có giải thích các từ
viết tắt theo dạng chú thích dưới từng bảng tương ứng (footnote)
- Những thay đổi khác
biệt (variance) trong quá trình thực hiện quy trình cần được ghi rõ 3 yếu tố: sự
kiện thay đổi, nguyên nhân và hành động tiếp theo
- Quy trình nên được
thiết lập một cách hợp lý, logic, trình tự các sự kiện rõ ràng
- Các dữ liệu lâm
sàng trong quy trình chuyên môn nên được trích dẫn từ các hướng dẫn Điều trị,
phác đồ Điều trị, quy trình kỹ thuật, quy trình chăm sóc …. bằng cách thiết lập
liên kết để tra cứu tham khảo, không nên đưa nguyên văn toàn bộ các tài liệu
nói trên vào quy trình chuyên môn mà nên
- Có thể bổ sung các
trang giấy trắng hoặc các trang cho phần diễn tiến theo thời gian để ghi thêm
thông tin khi cần thiết
PHẦN
II: HƯỚNG DẪN BIÊN SOẠN CÁC NỘI DUNG CỤ THỂ
1.
Khung tên quy trình chuyên môn:
Có thể bao gồm: Số hiệu
quy trình, logo và/hoặc tên bệnh viện, tên khoa/phòng soạn thảo và/hoặc áp dụng.
2.
Khung thông tin người bệnh :
Phải có tối thiểu 3
thông tin theo nhận dạng, chống nhầm lẫn người bệnh, không bao gồm số phòng, số
giường bệnh
3.
Tiêu chuẩn sử dụng quy trình:
- Tiêu chuẩn đưa vào:
là các tiêu chuẩn có giá trị chẩn đoán bệnh theo tên của quy trình đang được sử
dụng.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
là các dấu hiệu/bệnh lý kèm theo có khả năng làm thay đổi Điều trị tiêu chuẩn đối
với bệnh.
4.
Tiền sử:
- Ghi rõ có hay không
tiền sử dị ứng, nếu có phải ghi cụ thể dị nguyên
- Lưu ý tiền sử tiêm
chủng
5. Lưu đồ chẩn
đoán và xử trí:
- Lưu đồ chẩn đoán và
Điều trị nên được thiết kế đơn giản nhưng đầy đủ các phần chẩn đoán (dấu hiệu
lâm sàng chính cần thăm khám, các cận lâm sàng cần thực hiện), phân loại và hướng
Điều trị sơ bộ, chăm sóc.
- Các giải thích chi Tiết
nên thực hiện theo dạng phụ lục ở trang phụ lục cuối quy trình.
6. Nguyên tắc
Điều trị:
Nêu các nguyên tắc Điều
trị, thuốc ghi tên nhóm thuốc với liều khuyến cáo cụ thể, các hướng dẫn, nguyên
tắc chăm sóc cơ bản cần thiết…
7. Xử trí cấp
cứu:
Ghi các tiêu chuẩn
phân loại cấp cứu của bệnh và các xử trí/theo dõi tương ứng cần thực hiện.
8. Chẩn đoán
và phân loại:
Ghi các tiêu chuẩn chẩn
đoán và phân loại bệnh/phân tầng nguy cơ…
9. Diễn tiến
bệnh và xử trí:
Các diễn tiến bệnh và
xử trí theo từng ngày Điều trị (từ ngày nhập viện đến ngày ra viện) hoặc theo
trình tự giai đoạn trước, trong và sau can thiệp thủ thuật/phẫu thuật với các nội
dung cụ thể về lâm sàng, cận lâm sàng, Điều trị, chăm sóc theo dạng bảng kiểm
(checklist) của từng ngày/từng giai đoạn (hoặc Khoảng trống để điền giá trị).
9.1. Lâm
sàng:
Cần ghi các dấu hiệu
lâm sàng cần theo dõi hàng ngày, đặc biệt các dấu hiệu lâm sàng đánh giá diễn
tiến bệnh/ biến chứng… có khả năng cần các xử trí ngoài quy trình.
9.2. Cận lâm
sàng:
Các dấu hiệu cận lâm
sàng cần theo dõi, có thể ghi thời gian cần theo dõi (ví dụ mỗi ngày, mỗi 2
ngày….)
9.3. Điều trị:
Ghi các Điều trị tiêu
chuẩn, nếu có thể, ghi kèm liều Điều trị của từng thuốc.
9.4. Chăm
sóc:
- Ghi các chăm sóc cần
thiết.
- Các nội dung trên
nên thiết kế chừa vài hàng trống để điền thêm các nội dung khi cần thiết.
- Có thể thiết kế
thêm tờ đi kèm cho riêng các phần này để kèm thêm khi cần thiết.
9.5. Các dấu
hiệu diễn tiến nặng:
Ghi các dấu hiệu cả về
lâm sàng, cận lâm sàng… chỉ Điểm các diễn tiến nặng đối với người bệnh cần xử
trí tích cực hay xử trí ngoài quy trình
Lưu ý :
- Trong phần này chỉ
nên ghi các dấu hiệu/chăm sóc chính xảy ra ở hầu hết người bệnh của quy trình
đang sử dụng. Không nên liệt kê tất cả các nội dung có thể xảy ra.
- Mỗi phần sẽ được chừa
một vài dòng trắng để ghi bổ sung thông tin/dấu hiệu… khi cần thiết.
- Có thể thiết kế
thêm ‘trang trắng’ để bổ sung vào khi cần thiết cả về chiều dọc (bổ sung nội
dung) và chiều ngang (bổ sung thời gian).
10.
Xuất viện:
- Liệt kê tiêu chuẩn
xuất viện, tình trạng xuất viện và hướng xử trí/Điều trị tiếp theo.
- Trong trường hợp bệnh
nhân xuất hiện các dấu hiện/triệu chứng rơi vào tiêu chuẩn loại trừ sẽ đánh giá
là ‘ra khỏi qui trình’
11. Quản lý và tư vấn cho người bệnh:
Ghi các vấn đề dặn dò
về chăm sóc, theo dõi và tư vấn cho người bệnh.
12.
Bảng kiểm đánh giá thực hiện quy trình (audit tool):
Bảng kiểm đánh giá thực
hiện cho mỗi quy trình sẽ khác nhau, do đó nên để thực hiện vào giai đoạn sau
khi các quy trình đã được hoàn chỉnh, phê duyệt.
PHẦN
III: PHIẾU TÓM TẮT PHÁT CHO NGƯỜI BỆNH
Là phần trích dẫn,
thu gọn từ Quy trình chuyên môn khám, chữa bệnh (clinical pathway) ở trên, bảo
đảm các yêu cầu sau:
1.
Về nội dung:
- Lưu đồ
- Nguyên tắc Điều trị
- Quản lý và tư vấn
cho người bệnh
2.
Về thể thức trình bày:
Thiết kế theo dạng tờ
rơi trên 1 tờ giấy khổ A4 hoặc A5 (1 trang hoặc 2 trang).
