Quyết định 2733/QĐ-BYT năm 2024 về Hướng dẫn thí điểm thực hiện Sổ sức khỏe điện tử phục vụ tích hợp trên ứng dụng VNeID do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

BỘ Y TẾ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 2733/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 17 tháng 9 năm 2024

BỘ Y TẾ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 2733/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 17 tháng 9 năm 2024

Nơi nhận:
- Như Điều 6;
- Tổ công tác Đề án 06/CP;
- Đ/c Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Đ/c Thứ trưởng;
- Văn phòng Chính phủ;
- Bộ Công an, Tư pháp, BHXH Việt Nam;
- UBND các tỉnh/TP;
- Các bệnh viện trực thuộc BYT và trường ĐH;
- Lưu: VT, KCB.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Nguyễn Tri Thức

TT

Loại hình khám bệnh, chữa bệnh

Sử dụng thẻ BHYT

Không sử dụng BHYT

Số lượt

Đã liên thông

Số lượt

Đã liên thông

1

Khám bệnh ngoại trú

2

Điều trị ngoại trú

3

Lĩnh thuốc theo hẹn

4

Điều trị nội trú

5

Điều trị ban ngày

6

Khám chữa bệnh từ xa

Cộng

STT

Trường thông tin

Diễn giải

Bảng dữ liệu 130/QĐ-BYT, 4750/QĐ-BYT

Trường dữ liệu 130/QĐ- BYT, 4750/QĐ-BYT

Trường bổ sung hoặc diễn giải

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

I. THÔNG TIN HÀNH CHÍNH

1.1. Thông tin định danh

1

Họ và tên

Là họ và tên của người dân.

Bảng 1: Chỉ tiêu tổng hợp Khám bệnh, chữa bệnh

HO_TEN

2

Ngày tháng năm sinh

Ghi ngày, tháng, năm sinh của người dân, gồm 12 ký tự, bao gồm: 04 ký tự năm + 02 ký tự tháng + 02 ký tự ngày + 02 ký tự giờ + 02 ký tự phút.

Bảng 1: Chỉ tiêu tổng hợp Khám bệnh, chữa bệnh

NGAY_SINH

3

Giới tính

Là mã giới tính của người dân (1: Nam; 2: Nữ; 3: Chưa xác định).

Bảng 1: Chỉ tiêu tổng hợp Khám bệnh, chữa bệnh

GIOI_TINH

4

Dân tộc

Ghi mã dân tộc của người dân (thực hiện theo Danh mục các dân tộc Việt Nam ban hành kèm theo Quyết định số 121-TCTK/PPCĐ ngày 02/3/1979 của Tổng cục trưởng Tổng cục Thống kê để điền chi tiết). Tra cứu mã dân tộc tại đường link: http://tongdieutradanso.vn/danh-muc-cac-dan-toc-viet-nam.html

Bảng 1: Chỉ tiêu tổng hợp Khám bệnh, chữa bệnh

MA_DANTOC

5

Quốc tịch

Ghi mã quốc tịch của người dân theo quy định tại Phụ lục 2 Thông tư số 07/2016/TT-BCA ngày 01 tháng 2 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Công an.

Bảng 1: Chỉ tiêu tổng hợp Khám bệnh, chữa bệnh

MA_QUOCTICH

6

Nghề nghiệp

Ghi mã nghề nghiệp của người dân. Thực hiện ghi mã nghề nghiệp theo quy định tại Quyết định số 34/2020/QĐ-TTg ngày 26 tháng 11 năm 2020 của Thủ tướng Chính phủ. Tra cứu mã nghề nghiệp tại đường link: https.//luatvietnam.vn/lao- dong/quyet-dinh-34-2020-qd-ttg-danh-muc-nghe-nghiep-viet-nam-194623-dl.html

Bảng 1: Chỉ tiêu tổng hợp Khám bệnh, chữa bệnh

MA_NGHE_NGHIEP

7

Số định danh cá nhân / Số thẻ Căn cước

Ghi số căn cước công dân hoặc số chứng minh thư nhân dân hoặc số hộ chiếu của người dân.

Trường hợp không có số căn cước công dân hoặc số chứng minh thư nhân dân hoặc số hộ chiếu thì sử dụng mã tài khoản định danh điện tử.

Bảng 1: Chỉ tiêu tổng hợp Khám bệnh, chữa bệnh

SO_CCCD

8

Mã số thẻ BHYT

Ghi mã thẻ BHYT của người dân do cơ quan BHXH cấp.

Bảng 1: Chỉ tiêu tổng hợp Khám bệnh, chữa bệnh

MA_THE_BHYT

9

Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu

Ghi mã cơ sở KBCB nơi người dân đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT, gồm có 05 ký tự.

Bảng 1: Chỉ tiêu tổng hợp Khám bệnh, chữa bệnh

MA_DKBD

10

Số điện thoại liên hệ

Ghi số điện thoại liên lạc của người dân hoặc của thân nhân người dân. Trường thông tin này chỉ ghi khi người dân cung cấp.

Bảng 1: Chỉ tiêu tổng hợp Khám bệnh, chữa bệnh

DIEN_THOAI

1.2. Địa chỉ nơi cư trú

11a

Nơi cư trú hiện tại: thôn xóm, số nhà, đường phố ...

Ghi địa chỉ nơi cư trú hiện tại của người dân.

Bảng 1: Chỉ tiêu tổng hợp Khám bệnh, chữa bệnh

DIA_CHI

11b

Nơi cư trú hiện tại: tỉnh, thành phố

Mã đơn vị hành chính cấp tỉnh nơi cư trú hiện tại của người dân. Ghi theo 02 ký tự cuối của mã đơn vị hành chính của tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương nơi người dân cư trú (Quy định tại Phụ lục 1 Thông tư số 07/2016/TT- BCA ngày 01 tháng 2 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Công an).

Bảng 1: Chỉ tiêu tổng hợp Khám bệnh, chữa bệnh

MATINH_CU_TRU

11c

Nơi cư trú hiện tại: huyện, quận,thị xã

Mã đơn vị hành chính cấp huyện nơi cư trú hiện tại của người dân. Ghi mã đơn vị hành chính cấp huyện theo Quyết định số 124/2004/QĐ-TTg ngày 08/7/2004 của Thủ tướng Chính phủ ban hành danh mục mã đơn vị hành chính.

Bảng 1: Chỉ tiêu tổng hợp Khám bệnh, chữa bệnh

MAHUYEN_CU_TRU

11d

Nơi cư trú hiện tại: xã, phường, thị trấn

Mã đơn vị hành chính cấp xã nơi cư trú hiện tại của người dân. Ghi mã đơn vị hành chính cấp xã theo Quyết định số 124/2004/QĐ-TTg ngày 08/7/2004 của Thủ tướng Chính phủ ban hành danh mục mã đơn vị hành chính.

Bảng 1: Chỉ tiêu tổng hợp Khám bệnh, chữa bệnh

MAXA_CU_TRU

1.3. Thông tin người giám hộ, người chăm sóc chính, người đại diện (nếu có)

Phối hợp với C06 để thống nhất phương án xử lý, từ VNeID của người giám hộ, người chăm sóc, hoặc người đại diện chính

12

Họ và tên

x

13

Mối quan hệ

x

14

Số định danh công dân, thẻ căn cước

x

15

Số điện thoại liên hệ của người đại diện

x

II. TIỀN SỬ

Tổng hợp kết quả khám chữa bệnh ở mục III. THÔNG TIN ĐỢT KHÁM CHỮA BỆNH

16

Ngày khám bệnh, ngày ra viện

Hiển thị dạng text định dạng ngày vào ngày ra định dạng ddMMyyyy HH:ss - ddMMyyyy HH:ss

Bảng 1: Chỉ tiêu tổng hợp Khám bệnh, chữa bệnh

NGAY_VAO - NGAY_RA

17a

Mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Ghi mã cơ sở KBCB nơi người dân đến khám bệnh, điều trị do cơ quan có thẩm quyền cấp.

Bảng 1: Chỉ tiêu tổng hợp Khám bệnh, chữa bệnh

MA_CSKCB

17b

Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Ghi tên cơ sở KBCB nơi người dân đến khám bệnh, điều trị do cơ quan có thẩm quyền cấp.

Bảng 1: Chỉ tiêu tổng hợp Khám bệnh, chữa bệnh

Phiên từ MA_CSKCB ra tên CSKCB từ CSDL tên CSKCB của BHXH Việt Nam

18

Chẩn đoán xác định khi ra viện

Ghi đầy đủ chẩn đoán xác định bệnh chính, bệnh kèm theo và/hoặc các triệu chứng hoặc hội chứng, được bác sỹ ghi trong hồ sơ KBCB tại thời điểm kết thúc KBCB đối với người dân.

Bảng 1: Chỉ tiêu tổng hợp Khám bệnh, chữa bệnh

CHAN_DOAN_RV

19a

Mã bệnh theo ICD-10

Nếu nhiều mã thì mỗi mã cách nhau bằng dấu “;” và mã đầu tiên luôn là mã bệnh chính.

Bảng 1: Chỉ tiêu tổng hợp Khám bệnh, chữa bệnh

MA_BENH_CHINH; MA_BENH_KT; MA_BENH_YHCT

Bổ sung nhóm mã Tiêm vắc-xin / mũi tiêm vào mã chẩn đoán để hiển thị Tiền sử tiêm chủng

19b

Tên bệnh theo ICD-10

Tên bệnh phân biệt giữa mã và tên bệnh bằng dấu “-”, nếu nhiều mã thì mỗi mã cách nhau bằng dấu “;” và mã đầu tiên luôn là mã bệnh chính.

Bảng 1: Chỉ tiêu tổng hợp Khám bệnh, chữa bệnh

Phiên

MA_BENH_CHINH; MA_BENH_KT; MA_BENH_YHC từ danh mục bệnh của BHXH Việt Nam ra tên bệnh; với tên bệnh chính là bệnh đầu tiên

III. THÔNG TIN ĐỢT KHÁM CHỮA BỆNH

3.1. Thông tin đợt khám, chữa bệnh

20a

Mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người dân khám và điều trị

Ghi mã cơ sở KBCB nơi người dân đến khám bệnh, điều trị do cơ quan có thẩm quyền cấp.

Bảng 1: Chỉ tiêu tổng hợp Khám bệnh, chữa bệnh

MA_CSKCB

20b

Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người dân khám và điều trị

Ghi Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người dân khám và điều trị.

Bảng 1: Chỉ tiêu tổng hợp Khám bệnh, chữa bệnh

Phiên từ MA_CSKCB ra tên CSKCB từ CSDL tên CSKCB của BHXH Việt Nam

21a

Mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã chuyển người dân đi (nếu có)

Ghi mã cơ sở KBCB nơi chuyển người dân do cơ quan có thẩm quyền cấp. Ghi thông tin trường này trong trường hợp chuyển tuyến khám chữa bệnh hoặc người dân đến khám lại theo giấy hẹn quy định tại khoản 6 Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT hoặc lĩnh thuốc tại TYT xã theo quy định tại điểm h khoản 1 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

Bảng 1: Chỉ tiêu tổng hợp Khám bệnh, chữa bệnh

MA_NOI_DI

21b

Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã chuyển người dân đi (nếu có)

Ghi tên cơ sở KBCB nơi chuyển người dân do cơ quan có thẩm quyền cấp. Ghi thông tin trường này trong trường hợp chuyển tuyến khám chữa bệnh hoặc người dân đến khám lại theo giấy hẹn quy định tại khoản 6 Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT hoặc lĩnh thuốc tại TYT xã theo quy định tại điểm h khoản 1 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

Bảng 1: Chỉ tiêu tổng hợp Khám bệnh, chữa bệnh

Phiên từ MA_NOI_DI ra tên CSKCB từ CSDL tên CSKCB của BHXH Việt Nam

22

Lý do đến khám bệnh, chữa bệnh

Ghi lý do đến KBCB của người dân;

Bảng 1: Chỉ tiêu tổng hợp Khám bệnh, chữa bệnh

LY_DO_VV

23

Loại hình khám bệnh, chữa bệnh

Ghi mã hình thức KBCB theo Bộ mã DMDC do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.

Bảng 1: Chỉ tiêu tổng hợp Khám bệnh, chữa bệnh

MA_LOAI_KCB

24

Ngày giờ vào viện, đến khám

Ghi thời điểm người dân đến KBCB, gồm 12 ký tự, theo định dạng yyyymmddHHMM

Bảng 1: Chỉ tiêu tổng hợp Khám bệnh, chữa bệnh

NGAY_VAO

25

Ngày giờ ra viện (kết thúc đợt điều trị)

Ghi thời điểm người dân kết thúc điều trị nội trú, kết thúc điều trị nội trú ban ngày, kết thúc điều trị ngoại trú hoặc kết thúc khám bệnh, gồm 12 ký tự theo định dạng yyyymmddHHMM

Bảng 1: Chỉ tiêu tổng hợp Khám bệnh, chữa bệnh

NGAY_RA

26

Kết quả điều trị

Ghi mã kết quả điều trị, trong đó:

- Mã "1": Khỏi;

- Mã "2": Đỡ;

- Mã "3": Không thay đổi;

- Mã "4": Nặng hơn;

- Mã "5": Tử vong;

- Mã "6": Tiên lượng nặng xin về;

- Mã "7": Chưa xác định (không thuộc một trong các mã kết quả điều trị nêu trên).

Bảng 1: Chỉ tiêu tổng hợp Khám bệnh, chữa bệnh

KET_QUA_DTRI

27

Tình trạng ra viện

Ghi mã loại ra viện, trong đó:

- Mã "1": Ra viện;

- Mã "2 Chuyển tuyến theo yêu cầu chuyên môn;

- Mã "3 ": Trốn viện;

- Mã "4": Xin ra viện;

- Mã "5 ": Chuyển tuyến theo yêu cầu người dân.

Bảng 1: Chỉ tiêu tổng hợp Khám bệnh, chữa bệnh

MA_LOAI_RV

28a

Mã cơ sở KCB nơi chuyển người bệnh đến do cơ quan có thẩm quyền cấp (nếu có)

Ghi mã cơ sở KBCB nơi chuyển người dân đến do cơ quan có thẩm quyền cấp.

Bảng 1: Chỉ tiêu tổng hợp Khám bệnh, chữa bệnh

MA_NOI_DEN

28b

Tên cơ sở KCB nơi chuyển người dân đến (nếu có)

Ghi tên cơ sở KBCB nơi chuyển người dân đến do cơ quan có thẩm quyền cấp.

Bảng 1: Chỉ tiêu tổng hợp Khám bệnh, chữa bệnh

Phiên từ MA_NOI_DEN ra tên CSKCB từ CSDL tên CSKCB của BHXH Việt Nam

3.2. Chẩn đoán xác định khi ra viện

29

Chẩn đoán xác định khi ra viện

Ghi đầy đủ chẩn đoán xác định, gồm: bệnh chính, biến chứng, bệnh kèm theo, nguyên nhân hoặc nếu không có chẩn đoán bệnh thì ghi các triệu chứng, hoặc rối loạn, bất thường của người bệnh.

Bảng 1: Chỉ tiêu tổng hợp Khám bệnh, chữa bệnh

CHAN_DOAN_RV

30a

Mã bệnh theo ICD-10

Nếu nhiều mã thì mỗi mã cách nhau bằng dấu “;” và mã đầu tiên luôn là mã bệnh chính.

Bảng 1: Chỉ tiêu tổng hợp Khám bệnh, chữa bệnh

MA_BENH_CHINH; MA_BENH_KT; MA_BENH_YHCT

30b

Tên bệnh theo ICD-10

Tên bệnh phân biệt giữa mã và tên bệnh bằng dấu “-”, nếu nhiều mã thì mỗi mã cách nhau bằng dấu “;” và mã đầu tiên luôn là mã bệnh chính.

Bảng 1: Chỉ tiêu tổng hợp Khám bệnh, chữa bệnh

Phiên MA_BENH_CHINH; MA_BENH_KT; MA_BENH_YHC từ danh mục bệnh của BHXH Việt Nam ra tên bệnh; với tên bệnh chính là bệnh đầu tiên

31

Ghi chú (bổ sung các thông tin nếu cần thiết)

Ghi lời dặn của bác sĩ hoặc nhân viên y tế đối với người dân sau khi kết thúc lần KBCB.

Bảng 1: Chỉ tiêu tổng hợp Khám bệnh, chữa bệnh

GHI_CHU

3.3. Kết quả cận lâm sàng, chỉ số theo dõi có giá trị

32a

Mã nhóm cận lâm sàng, chỉ số theo dõi

Ghi mã nhóm theo chi phí, dùng để phân loại, sắp xếp các chi phí vào các nhóm, ghi theo Phụ lục số 3 ban hành kèm theo Quyết định số 5937/QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc quyết định tương đương thay thế.

Bảng 3. Chỉ tiêu chi tiết dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế

MA_NHOM

32b

Nhóm cận lâm sàng, chỉ số theo dõi

Bảng 3. Chỉ tiêu chi tiết dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế

Phiên MA_NHOM sang tên Nhóm

33a

Mã cận lâm sàng, chỉ số theo dõi

Ghi mã dịch vụ kỹ thuật hoặc mã tiền khám hoặc mã tiền giường bệnh theo hạng bệnh viện theo quy định tại Bộ mã DMDC do Bộ Y tế ban hành.

Bảng 3. Chỉ tiêu chi tiết dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế

MA_DICH_VU

33b

Tên cận lâm sàng, chỉ số theo dõi

Ghi tên dịch vụ kỹ thuật hoặc tên dịch vụ khám bệnh hoặc tên giường bệnh đề nghị quỹ BHYT thanh toán.

Bảng 3. Chỉ tiêu chi tiết dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế

TEN_DICH_VU

34a

Mã chỉ số cận lâm sàng, chỉ số theo dõi chi tiết

Ghi Mã chỉ số cận lâm sàng, chỉ số theo dõi chi tiết.

Bảng 4. Chỉ tiêu chi tiết dịch vụ cận lâm sàng

MA_CHI_SO

34b

Tên chỉ số cận lâm sàng, chỉ số theo dõi chi tiết

Ghi Tên chỉ số cận lâm sàng, chỉ số theo dõi chi tiết.

Bảng 4. Chỉ tiêu chi tiết dịch vụ cận lâm sàng

Phiên MA_CHI_SO sang tên Chỉ số

35

Kết quả

Ghi giá trị chỉ số.

Bảng 4. Chỉ tiêu chi tiết dịch vụ cận lâm sàng

GIA_TRI

36

Kết luận

Ghi các kết luận của người đọc kết quả.

Bảng 4. Chỉ tiêu chi tiết dịch vụ cận lâm sàng

KET_LUAN

37

Ngày giờ thực hiện

Ghi thời điểm có kết quả cận lâm sàng; gồm 12 ký tự, theo cấu trúc: yyyymmddHHMM, trong đó: 04 ký tự năm (yyyy) + 02 ký tự tháng (mm) + 02 ký tự ngày (dd) + 02 ký tự giờ, tính theo 24 giờ (HH) + 02 ký tự phút (MM).

Bảng 4. Chỉ tiêu chi tiết dịch vụ cận lâm sàng

NGAY_KQ

38

Liên kết đến kết quả cận lâm sàng trên hệ thống khác

Bổ sung link Pacs hoặc link xét nghiệm.

Bảng 3. Chỉ tiêu chi tiết dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế

LINK_PACS

x

3.4. Thuốc đã điều trị, đơn đã kê

39a

Mã thuốc điều trị

Ghi mã hoạt chất theo quy định tại Bộ mã danh mục dùng chung do Bộ Y tế ban hành.

Bảng 2. Chỉ tiêu chi tiết thuốc

MA_THUOC

39b

Tên thuốc, hàm lượng

Ghi tên thuốc theo đúng tên thuốc được Cục Quản lý Dược hoặc Cục Quản lý Y, dược cổ truyền cấp số đăng ký. Trường hợp thuốc do cơ sở KBCB tự bào chế, chế biến thì ghi tên thuốc theo đúng hồ sơ được người đứng đầu cơ sở KBCB phê duyệt + Ghi hàm lượng của thuốc theo kết quả trúng thầu (Ghi đúng hàm lượng của thuốc được Cục Quản lý Dược hoặc Cục Quản lý Y, dược cổ truyền cấp giấy đăng ký lưu hành hoặc hàm lượng điều chỉnh theo văn bản của Cục Quản lý Dược hoặc Cục Quản lý Y, dược cổ truyền hoặc do cơ sở KBCB tự bào chế).

Bảng 2. Chỉ tiêu chi tiết thuốc

TEN_THUOC, HAM_LUONG

39c

Đơn vị tính

Ghi đơn vị tính nhỏ nhất, đơn vị tính của thuốc thực tế sử dụng cho người dân.

Bảng 2. Chỉ tiêu chi tiết thuốc

DON_VI_TINH

39d

Đường dùng

Ghi mã đường dùng tương ứng với đường dùng của thuốc theo thông tin được Cục Quản lý Dược hoặc Cục Quản lý Y, dược cổ truyền cấp giấy đăng ký lưu hành.

Bảng 2. Chỉ tiêu chi tiết thuốc

DUONG_DUNG

39e

Số lượng

Ghi số lượng thuốc thực tế sử dụng cho người dân, làm tròn số đến 3 chữ số thập phân. Sử dụng dấu chấm để phân cách giữa số Nguyên (hàng đơn vị) với số thập phân đầu tiên.

Bảng 2. Chỉ tiêu chi tiết thuốc

SO_LUONG

39g

Liều dùng

Ghi liều dùng thuốc cho người dân, cụ thể:

- Đối với ngoại trú, được thể hiện bằng: số lượng thuốc dùng trong một lần sử dụng * số lần trong ngày * số ngày sử dụng [tổng số thuốc/ngày].

Ví dụ: liều dùng của thuốc A: 2 viên/lần, 2 lần/ngày, sử dụng trong 5 ngày thì được ghi như sau: 2 viên/lần * 2 lần/ngày * 5 ngày [4 viên/ngày].

- Đối với nội trú, được thể hiện bằng: số lượng thuốc dùng trong một lần sử dụng * số lần trong ngày * 01 ngày [tổng số thuốc/ngày].

Bảng 2. Chỉ tiêu chi tiết thuốc

LIEU_DUNG

39h

Cách dùng

Ghi lời dặn của thầy thuốc trên đơn thuốc hoặc y lệnh.

Bảng 2. Chỉ tiêu chi tiết thuốc

CACH_DUNG

3.5. Phẫu thuật, thủ thuật đã thực hiện

40a

Mã phẫu thuật, thủ thuật

Mã phẫu thuật, hoặc thủ thuật từ loại 3 trở lên

Bảng 3. Chỉ tiêu chi tiết dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế

MA_DICH_VU

Lấy dịch vụ có MA_NHOM = 8 hoặc MA_NHOM =18

40b

Tên phẫu thuật, thủ thuật

Tên phẫu thuật, hoặc thủ thuật từ loại 3 trở lên

Bảng 3. Chỉ tiêu chi tiết dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế

TEN_DICH_VU

3.6 Tóm tắt quá trình điều trị, tình trạng người bệnh

41

Tóm tắt tiền sử, bệnh sử và diễn biến lâm sàng

Tóm tắt tiền sử, bệnh sử và tình trạng lúc vào viện, diễn biến lâm sàng đặc biệt trong quá trình điều trị, kết quả điều trị, tình trạng đáp ứng.

Chú ý các tình trạng đặc biệt: dị ứng, không đáp ứng điều trị, các biến chứng hoặc vấn đề phát sinh.

Bảng 8. Chỉ tiêu dữ liệu tóm tắt hồ sơ bệnh án

QT_BENHLY

42

Tóm tắt kết quả cận lâm sàng có giá trị

Tóm tắt kết quả cận lâm sàng quan trọng có giá trị chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, điều trị, theo dõi, tiên lượng, chăm sóc.

Bảng 8. Chỉ tiêu dữ liệu tóm tắt hồ sơ bệnh án

TOMTAT_KQ

43

Tóm tắt phương pháp điều trị đã thực hiện

Tóm tắt phương pháp điều trị đã thực hiện, tóm tắt tường trình phẫu thuật đối với các trường hợp có cắt, lấy bỏ một phần hoặc toàn bộ cơ quan, cấu trúc giải phẫu, các biến chứng về phẫu thuật, thủ thuật (nếu có).

Bảng 8. Chỉ tiêu dữ liệu tóm tắt hồ sơ bệnh án

PP_DIEUTRI

44

Hướng điều trị tiếp theo, kê đơn, lời dặn, lịch tái khám

Hướng điều trị tiếp theo, kê đơn, lời dặn, lịch tái khám, hướng dẫn cụ thể về việc chăm sóc sau khi xuất viện, bao gồm chế độ ăn uống, nghỉ ngơi, bài tập thể dục hoặc các biện pháp tự chăm sóc khác.

Bảng 1: Chỉ tiêu tổng hợp Khám bệnh, chữa bệnh

GHI_CHU và NGAY_TAI_KHAM

45

Bác sĩ điều trị

Bác sĩ điều trị bệnh chính

Bảng 1: Chỉ tiêu tổng hợp Khám bệnh, chữa bệnh

BAC_SI_DTRI

x

46

Số điện thoại liên hệ của bác sĩ (nếu có)

Số điện thoại liên hệ của bác sĩ (nếu có) để bệnh nhân hoặc gia đình có thể liên hệ nếu cần hỗ trợ hoặc tư vấn.

Bảng 1: Chỉ tiêu tổng hợp Khám bệnh, chữa bệnh

DIEN_THOAI_BAC_SI

x