Quyết định 1119/QĐ-BYT năm 2013 hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh chuyên ngành Nội tiết do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH CHUYÊN NGÀNH NỘI TIẾT

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31/8/2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Xét Biên bản họp ngày 23/8/2012 của Hội đồng nghiệm thu Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Nội tiết của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này 80 Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Nội tiết.

Điều 2. Các Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Nội tiết này áp dụng cho tất cả các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện thực hiện theo quy định hiện hành.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực từ ngày ký và ban hành.

Điều 4. Các Ông, Bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Chánh thanh tra Bộ; các Vụ trưởng, Cục trưởng các Vụ, Cục của Bộ Y tế; Giám đốc các Bệnh viện, Viện có giường trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng Y tế các Bộ, ngành và Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

DANH MỤC

HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH CHUYÊN NGÀNH NỘI TIẾT
(Ban hành kèm theo Quyết định số 1119 ngày 05 tháng 4 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Tổng số: 80 quy trình kỹ thuật.

1. PHẪU THUẬT TUYẾN NỘI TIẾT CÓ SINH THIẾT TỨC THÌ

I. ĐẠI CƯƠNG

Chẩn đoán trước mổ có một vai trò rất quan trọng, nhằm giúp cho các bác sỹ quyết định có mổ hay không, xong việc chẩn đoán đó khó đạt được sự chính xác 100%, đặc biệt trong quá trình mổ bác sỹ ngoại khoa rất cần xác định lại xem khối u đang mổ là lành tính hay u ác tính từ đó đưa ra quyết định mổ tiếp hay không và trong u ác tính thì u đã di căn chưa.

Cho đến nay kỹ thuật cắt lạnh là một phương pháp đưa ra chẩn đoán mô bệnh học nhanh nhất trong thời gian khoảng 4 phút kể từ khi nhận bệnh phẩm.

II. CHỈ ĐỊNH

Tất cả các tuyến nội tiết trong mổ.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

+ 1 bác sĩ chuyên khoa Giải phẫu bệnh.

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH CHUYÊN NGÀNH NỘI TIẾT

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31/8/2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Xét Biên bản họp ngày 23/8/2012 của Hội đồng nghiệm thu Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Nội tiết của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này 80 Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Nội tiết.

Điều 2. Các Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Nội tiết này áp dụng cho tất cả các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện thực hiện theo quy định hiện hành.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực từ ngày ký và ban hành.

Điều 4. Các Ông, Bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Chánh thanh tra Bộ; các Vụ trưởng, Cục trưởng các Vụ, Cục của Bộ Y tế; Giám đốc các Bệnh viện, Viện có giường trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng Y tế các Bộ, ngành và Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

DANH MỤC

HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH CHUYÊN NGÀNH NỘI TIẾT
(Ban hành kèm theo Quyết định số 1119 ngày 05 tháng 4 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Tổng số: 80 quy trình kỹ thuật.

1. PHẪU THUẬT TUYẾN NỘI TIẾT CÓ SINH THIẾT TỨC THÌ

I. ĐẠI CƯƠNG

Chẩn đoán trước mổ có một vai trò rất quan trọng, nhằm giúp cho các bác sỹ quyết định có mổ hay không, xong việc chẩn đoán đó khó đạt được sự chính xác 100%, đặc biệt trong quá trình mổ bác sỹ ngoại khoa rất cần xác định lại xem khối u đang mổ là lành tính hay u ác tính từ đó đưa ra quyết định mổ tiếp hay không và trong u ác tính thì u đã di căn chưa.

Cho đến nay kỹ thuật cắt lạnh là một phương pháp đưa ra chẩn đoán mô bệnh học nhanh nhất trong thời gian khoảng 4 phút kể từ khi nhận bệnh phẩm.

II. CHỈ ĐỊNH

Tất cả các tuyến nội tiết trong mổ.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

+ 1 bác sĩ chuyên khoa Giải phẫu bệnh.

+ 2 kỹ thuật viên chuyên khoa Giải phẫu bệnh.

2. Phương tiện

+ Bàn, dao pha bệnh phẩm

+ Máy cắt lạnh

+ Tiêu bản

+ Thuốc nhuộm H.E hoặc Giem sa

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Bệnh phẩm sau khi được chuyển đến từ khoa Ngoại dùng dao pha bệnh phẩm tìm vị trí tổn thương.

- Lấy ở tổn thương bệnh phẩm càng nhiều càng tốt xong không quá dày để bệnh phẩm đông càng nhanh càng tốt.

- Cho bệnh phẩm đã cắt vào máy cắt lạnh.

- Để bệnh phẩm đông thì chỉnh máy cắt như cắt bệnh phẩm thông thường.

- Lấy và trải bệnh phẩm đã cắt lên tiêu bản

- Nhuộm H.E hoặc Giem sa

- Đọc tổn thương trên kính hiển vi. Phân loại tổn thương tế bào học và báo cho bác sỹ ngoại khoa.

2. PHẪU THUẬT TUYẾN NỘI TIẾT CÓ ÁP TẾ BÀO TỨC THÌ

I. ĐẠI CƯƠNG

Chẩn đoán trước mổ có một vai trò rất quan trọng, nhằm giúp cho các bác sỹ quyết định có mổ hay không, xong việc chẩn đoán đó khó đạt được sự chính xác 100%, đặc biệt trong quá trình mổ bác sỹ ngoại khoa rất cần xác định lại xem khối u đang mổ là lành tính hay u ác tính từ đó đưa ra quyết định mổ tiếp hay không và trong u ác tính thì u đã di căn chưa.

Trong trường hợp không có máy cắt lạnh thì phương pháp áp tế bào bệnh phẩm trong mổ để xác định nhanh tổn thương là một phương pháp nhanh nhất, rẻ nhất mà hiệu quả.

II. CHỈ ĐỊNH

Tất cả các tuyến nội tiết trong mổ.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

+ 1 bác sĩ chuyên khoa Giải phẫu bệnh.

+ 1 kỹ thuật viên chuyên khoa Giải phẫu bệnh.

2. Phương tiện

+ Tiêu bản

+ Thuốc nhuộm H.E hoặc Giem sa

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Bệnh phẩm sau khi được chuyển đến từ khoa Ngoại dùng dao pha bệnh phẩm tìm vị trí tổn thương.

- Lấy ở tổn thương bệnh phẩm càng nhiều càng tốt và trải bệnh phẩm lên tiêu bản.

- Nhuộm H.E hoặc Giem sa

- Đọc tổn thương trên kính hiển vi. Phân loại tổn thương tế bào học và báo cho bác sỹ ngoại khoa.

3. DẪN LƯU ÁPXE TUYẾN GIÁP

I. ĐẠI CƯƠNG

- Áp xe tuyến giáp ít gặp, tỉ lệ chiếm khoảng 1-2% trong các bệnh tuyến giáp.

- Áp xe tuyến giáp có thể ở một tuyến giáp đang bình thường hoặc trên cơ sở tuyến giáp có bướu.

Chẩn đoán:

- Hội chứng nhiễm trùng

- Tại chỗ : sưng, nóng, đỏ, đau vùng tuyến giáp, khó nuốt

- Cận lâm sàng: bạch cầu trung tính tăng, lắng máu tăng. Xét nghiệm Hormon giai đoạn đầu có tình trạng cường chức năng tuyến giáp, về sau có thể suy chức năng.

- Siêu âm tuyến giáp có ổ trống âm

II. CHỈ ĐỊNH

Giai đoạn hóa mủ

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Giai đoạn đầu viêm chưa hóa mủ

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

+ 1 Bác sĩ làm thủ thuật

+ 1 Bác sĩ gây mê

+ 1 Bác sĩ phụ mổ

+ 1 điều dưỡng dụng cụ

2. Phương tiện

+ Lidocain 1% gây tê tại chỗ

+ Dao mổ thường

+ Bộ dụng cụ tiểu phẫu

3. Người bệnh

Cho an thần và giải thích cho người bệnh trước khi làm thủ thuật.

4. Hồ sơ bệnh án: Làm hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định chung của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

3.1.Tư thế người bệnh

- Nằm ngửa

- Hai tay để xuôi theo thân mình

- Cổ ưỡn

- Độn gối dưới 2 vai

3.2.Các bước tiến hành

- Gây tê tại chỗ bằng Lidocain 1%. Sau đó lấy dao mổ rạch tại chỗ áp xe vào ổ mủ, có thể dùng pince tách rộng và hút mủ ra.

- Làm sạch ổ áp xe bằng dung dịch betadin 1% và oxy già.

- Có thể đặt dẫn lưu tại chỗ.

- Băng vết thương lại.

VI. THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC SAU MỔ

- Chảy máu

- Khó thở

- Dùng kháng sinh

- Nâng cao thể trạng bằng Vitamin

- Thay băng và săn sóc vết mổ đến khi lành vết thương

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu : mở vết trích cầm máu

- Khó thở:

+ Thở ôxy

+ Mở khí quản

4. CẮT BÁN PHẦN HAI THÙY TUYẾN GIÁP TRONG BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN KHỒNG CÓ NHÂN

I. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh bướu cổ đơn thuần hay bướu cổ bình giáp là tình trạng to ra của tuyến giáp hoặc dưới dạng lan tỏa hay dưới dạng nhân nhưng không nhiễm độc giáp hoặc thiểu năng tuyến giáp, cũng như không phải hậu quả của quá trình tự miễn dịch, viêm nhiễm hay u tân sinh tuyến giáp.

Nguyên nhân chủ yếu của bướu cổ đơn thuần là do thiếu iot hoặc các nguyên nhân môi trường khác hoặc khiếm khuyết tổng hợp hormon giáp.

Tỷ lệ bướu cổ đơn thuần trên thế giới khoảng 13% chủ yếu ở phụ nữ

Đánh giá bướu cổ dựa vào thăm khám lâm sàng, xét nghiệm chức năng tuyến giáp, chẩn đoán hình ảnh và các xét nghiệm khác nếu cần thiết.

II. CHỈ ĐỊNH

- Bướu cổ lớn gây các triệu chứng chèn ép

- Giải quyết thẩm mỹ

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Viêm giáp, cường giáp

- Kèm theo các bệnh nội khoa nặng khác không có khả năng phẫu thuật.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

+ 1 bác sĩ phẫu thuật

+ 1 bác sĩ gây mê

+ 2 bác sĩ phụ mổ

+ 1 kỹ thuật viên gây mê

+ 1 điều dưỡng dụng cụ

+ 1 điều dưỡng ngoài

+ 1 hộ lý

2. Phương tiện

+ Máy gây mê

+ Dao điện

+ Dụng cụ mổ

3. Người bệnh

- Chuẩn bị người bệnh trước mổ: vào viện trước, tối dùng thuốc an thần, giải thích và ký cam kết trước mổ, vẽ cổ trước khi mổ.

- Khám và giải thích về bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh

- Làm các xét nghiệm cơ bản trước mổ

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định chung của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

- Gây mê: Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản hoặc gây tê đám rối cổ nông nếu chống chỉ định đặt nội khí quản.

- Tư thế người bệnh:

+ Nằm ngửa

+ Hai tay để dạng

+ Cổ ưỡn

+ Độn gối dưới 2 vai

- Vị trí phẫu thuật viên và phụ:

+ Phẫu thuật viên đứng cùng bên với thùy cần phẫu thuật

+ Phụ 1: Đứng đối diện với phẫu thuật viên

+ Phụ 2 đứng cùng phía với phụ 1

+ Dụng cụ viên: đứng phía sau phẫu thuật viên

- Đường rạch da:

+ Được xác định khi người bệnh ở tư thế ngồi.

+ Vị trí ở trên hõm ức 1 cm, tốt nhất là trùng với nếp da.

+ Hướng đường mổ cong lên trên.

- Các thì trong phẫu thuật:

Thì 1. Rạch da và bộc lộ tuyến:

- Rạch da qua lớp cơ bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.

- Tách vạt da: theo lớp vô mạch

+ Lên trên tới sụn giáp

+ Xuống dưới tới hõm ức.

- Tách đường giữa vén sang 2 bên đi vào tuyến giáp.

- Đi vào tuyến giáp theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức đòn chũm. Tách theo cân bọc cơ, từ dưới lên trên dọc theo chiều dài của cơ.

- Tách cơ vai - móng:

- Tách dọc cơ ức giáp: Theo thớ dọc của cơ bằng dao điện. Ngay phía dưới cơ là thùy tuyến giáp.

- Sau khi bộc lộ tới mặt trước của tuyến dùng kẹp cầm máu loại nhỏ phẫu tích tuyến giáp khỏi các thành phần xung quanh như: Cơ ức giáp, ức móng ở mặt bên, động mạch cảnh ở mặt sau.

Thì 2. Xử lý thương tổn:

- Sử dụng dao điện để bóc tách, cầm máu hay cắt tổ chức

- Phẫu tích cực dưới

+ Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào cực dưới của thùy nơi tổ chức lành kéo nhẹ thùy tuyến lên phía trước trên.

+ Tiếp tục kéo tuyến lên trên và vào trong để bóc tách tiếp mặt sau bên cực dưới của thùy. Đây là nơi đổ vào của động mạch giáp dưới.

+ Sau đó dùng dao điện cắt bán phần cực dưới để lại khoảng một phần ba tổ chức tuyến phía cực trên.

- Tương tự làm với thùy còn lại.

Thì 3. Đóng vết mổ khâu da:

Không cần khâu lại các cơ. Tổ chức dưới da khâu lai mũi rời bằng chỉ tiêu (vicryle 3/0). Da khâu bằng chỉ luồn tự tiêu dưới da.

VI. THEO DÕI SAU MỔ

- Chảy máu

- Nói khàn

- Tê tay chân - Cơn tetani

- Khó thở

- Nhiễm trùng

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Chảy máu: mở vết mổ cầm máu lại

- Nói khàn: Chống phù nề - corticoid - vitamin 3B

- Tê tay chân - Cơn tetani: Calciclorid tiêm tĩnh mạch

- Khó thở:

+ Thở ôxy

+ Mở khí quản

- Nhiễm trùng: Kháng sinh, chống phù nề

5. KỸ THUẬT CẮT BÁN PHẦN MỘT THÙY TUYẾN GIÁP TRONG BƯỚU GIÁP NHÂN

I. ĐẠI CƯƠNG

Bướu giáp nhân là biểu hiện lâm sàng của nhiều bệnh lý tuyến giáp khác nhau và là một rối loạn nội tiết phổ biến nhất đặc biệt ở những vùng có thu nhận iot thấp.

Tỷ lệ bướu giáp nhân sờ thấy khoảng 4% - 5% ở những vùng có thu nhận iot bình thường, trong đó một nửa là đơn nhân và một nửa là đa nhân. Tỷ lệ bướu giáp nhân lên tới 50% nếu phát hiện bằng siêu âm hay khi mổ xác.

Đa số bướu giáp nhân là lành tính, tỷ lệ ác tính chiếm khoảng 10% - 30% trong các trường hợp bướu giáp nhân.

Đánh giá bướu giáp nhân dựa vào thăm khám lâm sàng, xét nghiệm chức năng tuyến giáp, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm tế bào học.

Điều trị bướu giáp nhân phụ thuộc bệnh lý, có thể điều trị nội khoa, phẫu thuật, phóng xạ.

II. CHỈ ĐỊNH

- Nhân một thùy tuyến giáp: Chức năng tuyến giáp bình thường, xạ hình tuyến giáp nhân lạnh, xét nghiệm tế bào bướu nhân lành tính, siêu âm thấy nhân nằm ở cực dưới hay cực trên của thùy.

- Đã điều trị nội khoa nhiều không đỡ, hay không có điều kiện điều trị nội khoa.

- Có dấu hiệu chèn ép: nuốt vướng, khó nuốt hay khó thở

- Giải quyết thẩm mỹ

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Viêm giáp

- Cường giáp

- Ung thư giáp

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

+ 1 bác sĩ phẫu thuật

+ 1 bác sĩ gây mê

+ 2 bác sĩ phụ mổ

+ 1 kỹ thuật viên gây mê

+ 1 điều dưỡng dụng cụ

+ 1 điều dưỡng ngoài

+ 1 hộ lý

2. Phương tiện

+ Máy gây mê

+ Dao điện

+ Dụng cụ mổ

3. Người bệnh

- Chuẩn bị người bệnh trước mổ: vào viện trước, tối dùng thuốc an thần, giải thích và ký cam kết trước mổ, vẽ cổ trước khi mổ.

- Khám và giải thích về bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh

- Làm các xét nghiệm cơ bản trước mổ

4. Hồ sơ bệnh án: Làm hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định chung của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

- Gây mê: Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản hoặc gây tê đám rối cổ nông nếu chống chỉ định đặt nội khí quản.

- Tư thế người bệnh:

+ Nằm ngửa

+ Hai tay để dạng

+ Cổ ưỡn

+ Độn gối dưới 2 vai

- Vị trí phẫu thuật viên và phụ:

+ Phẫu thuật viên đứng cùng bên với thùy cần phẫu thuật

+ Phụ 1: Đứng đối diện với phẫu thuật viên

+ Phụ 2 đứng cùng phía với phụ 1

+ Dụng cụ viên: đứng phía sau phẫu thuật viên

- Đường rạch da:

+ Được xác định khi người bệnh ở tư thế ngồi.

+ Vị trí ở trên hõm ức 1 cm, tốt nhất là trùng với nếp da.

+ Hướng đường mổ cong lên trên.

- Các thì trong phẫu thuật:

Thì 1. Rạch da và bộc lộ tuyến:

- Rạch da qua lớp cơ bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.

- Tách vạt da: theo lớp vô mạch

+ Lên trên tới sụn giáp

+ Xuống dưới tới hõm ức.

- Tách đường giữa vén sang 2 bên đi vào tuyến giáp.

- Đi vào tuyến giáp theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức đòn chũm. Tách theo cân bọc cơ, từ dưới lên trên dọc theo chiều dài của cơ.

- Tách cơ vai - móng:

- Tách dọc cơ ức giáp: Theo thớ dọc của cơ bằng dao điện. Ngay phía dưới cơ là thùy tuyến giáp.

- Sau khi bộc lộ tới mặt trước của tuyến dùng kẹp cầm máu loại nhỏ phẫu tích tuyến giáp khỏi các thành phần xung quanh như: Cơ ức giáp, ức móng ở mặt bên, động mạch cảnh ở mặt sau.

Thì 2. Xử lý thương tổn:

- Sử dụng dao điện để bóc tách, cầm máu hay cắt tổ chức

- Phẫu tích cực dưới (nếu nhân ở cực dưới)

+ Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào cực dưới của thùy nơi tổ chức lành kéo nhẹ thùy tuyến lên phía trước trên. Phải thận trọng bởi vì nếu cặp thì rất dễ làm vỡ u dẫn đến chảy máu khó cầm làm khó khăn cho quá trình bóc tách.

+ Tiếp tục kéo tuyến lên trên và vào trong để bóc tách tiếp mặt sau bên cực dưới của thùy. Đây là nơi đổ vào của động mạch giáp dưới.

+ Sau đó dùng dao điện cắt bán phần cực dưới để lại tổ chức lành cực trên. Cầm máu bằng dao điện.

- Phẫu tích cực trên (nếu nhân ở cực trên)

+ Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào mặt tuyến ở phía cực trên dùng kẹp cầm máu khác tách tuyến khỏi khí quản, đốt và cắt các mạch máu.

+ Tiếp tục phẫu tích lên phía trên tới khi quan sát thấy động mạch giáp trên.

Đối với động mạch giáp trên dùng kẹp cầm máu cặp cắt và buộc mạch máu

+ Tách thành sau phía trên của thùy tuyến. Sau đó dùng dao điện cắt bán phần cực trên để lại tổ chức lành cực dưới.

- Trong quá trình bóc tách nếu thấy tuyến cận giáp trên hay thần kinh quặt ngược thì tách ra khỏi tuyến giáp nhất là bên trái

Thì 3. Đóng vết mổ khâu da:

Không cần khâu lại các cơ. Tổ chức dưới da khâu lai mũi rời bằng chỉ tiêu (vicryle 3/0). Da khâu bằng chỉ luồn tự tiêu dưới da.

VI. THEO DÕI SAU MỔ

- Chảy máu

- Nói khàn

- Tê tay chân - Cơn tetani

- Khó thở

- Nhiễm trùng

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu : mở vết mổ cầm máu lại

- Nói khàn: Chống phù nề - corticoid - vitamin 3B

- Tê tay chân - Cơn tetani: Calciclorid tiêm tĩnh mạch

- Khó thở:

+ Thở ôxy

+ Mở khí quản

- Nhiễm trùng: Kháng sinh, chống phù nề

6. KỸ THUẬT CẮT MỘT THÙY TUYẾN GIÁP TRONG BƯỚU GIÁP NHÂN

I. ĐẠI CƯƠNG

Bướu giáp nhân là biểu hiện lâm sàng của nhiều bệnh lý tuyến giáp khác nhau và là một rối loạn nội tiết phổ biến nhất đặc biệt ở những vùng có thu nhận iot thấp.

Tỷ lệ bướu giáp nhân sờ thấy khoảng 4% - 5% ở những vùng có thu nhận iot bình thường, trong đó một nửa là đơn nhân và một nửa là đa nhân. Tỷ lệ bướu giáp nhân lên tới 50% nếu phát hiện bằng siêu âm hay khi mổ xác.

Đa số bướu giáp nhân là lành tính, tỷ lệ ác tính chiếm khoảng 10% - 30% trong các trường hợp bướu giáp nhân.

Đánh giá bướu giáp nhân dựa vào thăm khám lâm sàng, xét nghiệm chức năng tuyến giáp, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm tế bào học.

Điều trị bướu giáp nhân phụ thuộc bệnh lý, có thể điều trị nội khoa, phẫu thuật, phóng xạ.

II. CHỈ ĐỊNH

- Nhân một thùy tuyến giáp, chức năng tuyến giáp bình thường, xạ hình tuyến giáp nhân lạnh, xét nghiệm tế bào bướu nhân lành tính, siêu âm thấy nhân chiếm hết thùy hay gần hết thùy.

- Đã điều trị nội khoa nhiều không đỡ, hay không có điều kiện điều trị nội khoa.

- Có dấu hiệu chèn ép: nuốt vướng, khó nuốt hay khó thở

- Giải quyết thẩm mỹ

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Viêm giáp

- Cường giáp

- Ung thư giáp

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

+ 1 bác sĩ phẫu thuật

+ 1 bác sĩ gây mê

+ 2 bác sĩ phụ mổ

+ 1 kỹ thuật viên gây mê

+ 1 điều dưỡng dụng cụ

+ 1 điều dưỡng ngoài

+ 1 hộ lý

2. Phương tiện

+ Máy gây mê

+ Dao điện

+ Dụng cụ mổ

3. Người bệnh

- Chuẩn bị người bệnh trước mổ: vào viện trước, tối dùng thuốc an thần, giải thích và ký cam kết trước mổ, vẽ cổ trước khi mổ.

- Khám và giải thích về bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh

- Làm các xét nghiệm cơ bản trước mổ

4. Hồ sơ bệnh án: Làm hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định chung của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

- Gây mê: Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản hoặc gây tê đám rối cổ nông nếu chống chỉ định đặt nội khí quản.

- Tư thế người bệnh:

+ Nằm ngửa

+ Hai tay để dạng

+ Cổ ưỡn

+ Độn gối dưới 2 vai

- Vị trí phẫu thuật viên và phụ:

+ Phẫu thuật viên: Đứng cùng bên với thùy cần phẫu thuật

+ Phụ 1: Đứng đối diện với phẫu thuật viên

+ Phụ 2: Đứng cùng phía với phụ 1

+ Dụng cụ viên: đứng phía sau phẫu thuật viên

- Đường rạch da:

+ Được xác định khi người bệnh ở tư thế ngồi.

+ Vị trí ở trên hõm ức 1 cm, tốt nhất là trùng với nếp da.

+ Hướng đường mổ cong lên trên.

- Các thì trong phẫu thuật:

Thì 1- Rạch da và bộc lộ tuyến:

- Rạch da qua lớp cơ bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.

- Tách vạt da: theo lớp vô mạch

+ Lên trên tới sụn giáp

+ Xuống dưới tới hõm ức.

- Tách đường giữa vén sang 2 bên đi vào tuyến giáp. Trong trường hợp bướu lớn có thể cắt cơ ức giáp, ức móng

- Đi vào tuyến giáp theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức đòn chũm. Tách theo cân bọc cơ, từ dưới lên trên dọc theo chiều dài của cơ.

- Tách cơ vai - móng:

- Tách dọc cơ ức giáp: Theo thớ dọc của cơ bằng dao điện. Ngay phía dưới cơ là thùy tuyến giáp.

- Sau khi bộc lộ tới mặt trước của tuyến dùng kẹp cầm máu loại nhỏ phẫu tích tuyến giáp khỏi các thành phần xung quanh như: Cơ ức giáp, ức móng ở mặt bên, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh ở mặt sau.

Thì 2 - Xử lý thương tổn:

- Sử dụng dao điện để bóc tách, cầm máu hay cắt tổ chức

- Phẫu tích cực dưới

+ Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào cực dưới của thùy nơi tổ chức lành kéo nhẹ thùy tuyến lên phía trước trên. Nếu là tổ chức thì phải thận trọng bởi vì nếu cặp thì rất dễ làm vỡ u dẫn đến chảy máu khó cầm làm khó khăn cho quá trình bóc tách.

+ Tiếp tục kéo tuyến lên trên và vào trong để bóc tách tiếp mặt sau bên cực dưới của thùy. Đây là nơi đổ vào của động mạch giáp dưới.

- Phẫu tích cực trên

+ Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào mặt tuyến ở phía cực trên kéo lên trên ra ngoài, dùng kẹp cầm máu khác đi vào khoang vô mạch, tách tuyến khỏi khí quản, đốt và cắt các mạch máu.

+ Tiếp tục phẫu tích lên phía trên tới khi quan sát thấy động mạch giáp trên. Đối với động mạch giáp trên dùng kẹp cầm máu cặp cắt và buộc mạch máu

+ Tách thành sau của thùy tuyến: Tách toàn bộ phần sau ngoài của thùy sau đó xác định dây chằng Berry. Dùng dao điện cắt dây chằng Berry. Đây là thì khó nhất của cắt thùy tuyến giáp. Tiếp tục phẫu tích về phía eo tuyến để cắt bỏ eo tuyến.

+ Tách dây thần kinh quặt ngược hay tuyến cận giáp khỏi tuyến giáp nếu thấy

Thì 3- Đóng vết mổ khâu da:

Không cần khâu lại các cơ. Tổ chức dưới da khâu lai mũi rời bằng chỉ tiêu (vicryle 3/0). Da khâu bằng chỉ luồn tự tiêu dưới da.

VI. THEO DÕI SAU MỔ

- Chảy máu

- Nói khàn

- Tê tay chân - Cơn tetani

- Khó thở

- Nhiễm trùng

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu : mở vết mổ cầm máu lại

- Nói khàn: Chống phù nề - corticoid - vitamin 3B

- Tê tay chân - Cơn tetani: Calciclorid tiêm tĩnh mạch

- Khó thở:

+ Thở ôxy

+ Mở khí quản

- Nhiễm trùng: Kháng sinh, chống phù nề

7. KỸ THUẬT CẮT BÁN PHẦN MỘT THÙY TUYẾN GIÁP VÀ LẤY NHÂN THÙY CÒN LẠI TRONG BƯỚU GIÁP NHÂN

I. ĐẠI CƯƠNG

Bướu giáp nhân là biểu hiện lâm sàng của nhiều bệnh lý tuyến giáp khác nhau và là một rối loạn nội tiết phổ biến nhất đặc biệt ở những vùng có thu nhận iot thấp.

Tỷ lệ bướu giáp nhân sờ thấy khoảng 4% - 5% ở những vùng có thu nhận iot bình thường, trong đó một nửa là đơn nhân và một nửa là đa nhân. Tỷ lệ bướu giáp nhân lên tới 50% nếu phát hiện bằng siêu âm hay khi mổ xác.

Đa số bướu giáp nhân là lành tính, tỷ lệ ác tính chiếm khoảng 10% - 30% trong các trường hợp bướu giáp nhân.

Đánh giá bướu giáp nhân dựa vào thăm khám lâm sàng, xét nghiệm chức năng tuyến giáp, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm tế bào học.

Điều trị bướu giáp nhân phụ thuộc bệnh lý, có thể điều trị nội khoa, phẫu thuật, phóng xạ.

II. CHỈ ĐỊNH

- Nhân một thùy tuyến giáp, chức năng tuyến giáp bình thường, xạ hình tuyến giáp nhân lạnh, xét nghiệm tế bào bướu nhân lành tính, siêu âm thấy nhân nằm ở một cực của một thùy và nhân nhỏ dưới 1 cm ở bên thùy đối diện.

- Đã điều trị nội khoa nhiều không đỡ, hay không có điều kiện điều trị nội khoa.

- Có dấu hiệu chèn ép: nuốt vướng, khó nuốt hay khó thở

- Giải quyết thẩm mỹ

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Viêm giáp

- Cường giáp

- Ung thư giáp

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

+ 1 bác sĩ phẫu thuật

+ 1 bác sĩ gây mê

+ 2 bác sĩ phụ mổ

+ 1 kỹ thuật viên gây mê

+ 1 điều dưỡng dụng cụ

+ 1 điều dưỡng ngoài

+ 1 hộ lý

2. Phương tiện

+ Máy gây mê

+ Dao điện

+ Dụng cụ mổ

3. Người bệnh

- Chuẩn bị người bệnh trước mổ: vào viện trước, tối dùng thuốc an thần, giải thích và ký cam kết trước mổ, vẽ cổ trước khi mổ.

- Khám và giải thích về bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh

- Làm các xét nghiệm cơ bản trước mổ

4. Hồ sơ bệnh án: Làm hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định chung của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

- Gây mê: Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản hoặc gây tê đám rối cổ nông nếu chống chỉ định đặt nội khí quản.

- Tư thế người bệnh:

- Nằm ngửa

- Hai tay để dạng

- Cổ ưỡn

- Độn gối dưới 2 vai

- Vị trí phẫu thuật viên và phụ:

- Phẫu thuật viên đứng cùng bên với thùy cần phẫu thuật

+ Phụ 1: Đứng đối diện với phẫu thuật viên

+ Phụ 2 đứng cùng phía với phụ 1

+ Dụng cụ viên: đứng phía sau phẫu thuật viên

- Đường rạch da:

+ Được xác định khi người bệnh ở tư thế ngồi.

+ Vị trí ở trên hõm ức 1 cm, tốt nhất là trùng với nếp da.

+ Hướng đường mổ cong lên trên.

- Các thì trong phẫu thuật:

Thì 1 - Rạch da và bộc lộ tuyến:

- Rạch da qua lớp cơ bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.

- Tách vạt da: theo lớp vô mạch

+ Lên trên tới sụn giáp

+ Xuống dưới tới hõm ức.

- Tách đường giữa vén sang 2 bên đi vào tuyến giáp.

- Đi vào tuyến giáp theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức đòn chũm. Tách theo cân bọc cơ, từ dưới lên trên dọc theo chiều dài của cơ.

- Tách cơ vai - móng:

- Tách dọc cơ ức giáp: Theo thớ dọc của cơ bằng dao điện. Ngay phía dưới cơ là thùy tuyến giáp.

- Sau khi bộc lộ tới mặt trước của tuyến dùng kẹp cầm máu loại nhỏ phẫu tích tuyến giáp khỏi các thành phần xung quanh như: Cơ ức giáp, ức móng ở mặt bên, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh ở mặt sau.

Thì 2 - Xử lý thương tổn:

- Sử dụng dao điện để bóc tách, cầm máu hay cắt tổ chức

- Phẫu tích cực dưới: (Nếu nhân cực dưới)

+ Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào cực dưới của thùy nơi tổ chức lành kéo nhẹ thùy tuyến lên phía trước trên. Nếu là tổ chức thì phải thận trọng bởi vì nếu cặp thì rất dễ làm vỡ u dẫn đến chảy máu khó cầm làm khó khăn cho quá trình bóc tách.

+ Tiếp tục kéo tuyến lên trên và vào trong để bóc tách tiếp mặt sau bên cực dưới của thùy. Đây là nơi đổ vào của động mạch giáp dưới.

- Phẫu tích cực trên: (Nếu nhân ở cực trên)

+ Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào mặt tuyến ở phía cực trên lên trên ra ngoài, dùng kẹp cầm máu khác đi vào khoang vô mạch, tách tuyến khỏi khí quản, đốt và cắt các mạch máu.

+ Tiếp tục phẫu tích lên phía trên tới khi quan sát thấy động mạch giáp trên. Đối với động mạch giáp trên dùng kẹp cầm máu cặp cắt và buộc mạch máu

+ Tách thành sau của thùy tuyến: Sau đó cắt bán phần cực trên bằng dao điện

- Với thùy đối diện: Bộc lộ thùy bên có nhân, nhân nhỏ có thể dùng dao điện tách tổ chức tuyến để lấy nhân.

Thì 3 - Đóng vết mổ khâu da:

Không cần khâu lại các cơ. Tổ chức dưới da khâu lại mũi rời bằng chỉ tiêu (vicryle 3/0). Da khâu bằng chỉ luồn tự tiêu dưới da.

VI. THEO DÕI SAU MỔ

- Chảy máu

- Nói khàn

- Tê tay chân - Cơn tetani

- Khó thở

- Nhiễm trùng

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu : mở vết mổ cầm máu lại

- Nói khàn: Chống phù nề - corticoid - vitamin 3B

- Tê tay chân - Cơn tetani: Calciclorid tiêm tĩnh mạch

- Khó thở:

+ Thở ôxy

+ Mở khí quản

- Nhiễm trùng: Kháng sinh, chống phù nề

8. KỸ THUẬT CẮT MỘT THÙY TUYẾN GIÁP VÀ LẤY NHÂN THÙY CÒN LẠI TRONG BƯỚU GIÁP NHÂN

I. ĐẠI CƯƠNG

Bướu giáp nhân là biểu hiện lâm sàng của nhiều bệnh lý tuyến giáp khác nhau và là một rối loạn nội tiết phổ biến nhất đặc biệt ở những vùng có thu nhận iot thấp.

Tỷ lệ bướu giáp nhân sờ thấy khoảng 4% - 5% ở những vùng có thu nhận iot bình thường, trong đó một nửa là đơn nhân và một nửa là đa nhân. Tỷ lệ bướu giáp nhân lên tới 50% nếu phát hiện bằng siêu âm hay khi mổ xác.

Đa số bướu giáp nhân là lành tính, tỷ lệ ác tính chiếm khoảng 10% - 30% trong các trường hợp bướu giáp nhân.

Đánh giá bướu giáp nhân dựa vào thăm khám lâm sàng, xét nghiệm chức năng tuyến giáp, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm tế bào học.

Điều trị bướu giáp nhân phụ thuộc bệnh lý, có thể điều trị nội khoa, phẫu thuật, phóng xạ.

II. CHỈ ĐỊNH

- Nhân một thùy tuyến giáp, chức năng tuyến giáp bình thường, xạ hình tuyến giáp nhân lạnh, xét nghiệm tế bào bướu nhân lành tính, siêu âm thấy nhân chiếm hết hay gần hết 1 thùy và 1 nhân dưới 1 cm ở thùy bên đối diện.

- Đã điều trị nội khoa nhiều không đỡ, hay không có điều kiện điều trị nội khoa.

- Có dấu hiệu chèn ép: nuốt vướng, khó nuốt hay khó thở

- Giải quyết thẩm mỹ

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Viêm giáp

- Cường giáp

- Ung thư giáp

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

+ 1 bác sĩ phẫu thuật

+ 1 bác sĩ gây mê

+ 2 bác sĩ phụ mổ

+ 1 kỹ thuật viên gây mê

+ 1 điều dưỡng dụng cụ

+ 1 điều dưỡng ngoài

+ 1 hộ lý

2. Phương tiện

+ Máy gây mê

+ Dao điện

+ Dụng cụ mổ

3. Người bệnh

- Chuẩn bị người bệnh trước mổ: vào viện trước, tối dùng thuốc an thần, giải thích và ký cam kết trước mổ, vẽ cổ trước khi mổ.

- Khám và giải thích về bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh

- Làm các xét nghiệm cơ bản trước mổ

4. Hồ sơ bệnh án: Làm hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định chung của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

- Gây mê: Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản hoặc gây tê đám rối cổ nông nếu chống chỉ định đặt nội khí quản.

- Tư thế người bệnh:

+ Nằm ngửa

+ Hai tay để dạng

+ Cổ ưỡn

+ Độn gối dưới 2 vai

- Vị trí phẫu thuật viên và phụ:

+ Phẫu thuật viên: Đứng cùng bên với thùy cần phẫu thuật

+ Phụ 1: Đứng đối diện với phẫu thuật viên

+ Phụ 2: Đứng cùng phía với phụ 1

+ Dụng cụ viên: đứng phía sau phẫu thuật viên

- Đường rạch da:

+ Được xác định khi người bệnh ở tư thế ngồi.

+ Vị trí ở trên hõm ức 1 cm, tốt nhất là trùng với nếp da.

+ Hướng đường mổ cong lên trên.

- Các thì trong phẫu thuật:

Thì 1 - Rạch da và bộc lộ tuyến:

- Rạch da qua lớp cơ bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.

- Tách vạt da: theo lớp vô mạch

+ Lên trên tới sụn giáp

+ Xuống dưới tới hõm ức.

- Tách đường giữa vén sang 2 bên đi vào tuyến giáp. Trong trường hợp bướu lớn có thể cắt cơ ức giáp, ức móng

- Đi vào tuyến giáp theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức đòn chũm. Tách theo cân bọc cơ, từ dưới lên trên dọc theo chiều dài của cơ.

- Tách cơ vai - móng:

- Tách dọc cơ ức giáp: Theo thớ dọc của cơ bằng dao điện. Ngay phía dưới cơ là thùy tuyến giáp.

- Sau khi bộc lộ tới mặt trước của tuyến dùng kẹp cầm máu loại nhỏ phẫu tích tuyến giáp khỏi các thành phần xung quanh như: Cơ ức giáp, ức móng ở mặt bên, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh ở mặt sau.

Thì 2 - Xử lý thương tổn:

- Sử dụng dao điện để bóc tách, cầm máu hay cắt tổ chức

- Phẫu tích cực dưới

+ Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào cực dưới của thùy nơi tổ chức lành kéo nhẹ thùy tuyến lên phía trước trên. Nếu là tổ chức thì phải thận trọng bởi vì nếu cặp thì rất dễ làm vỡ u dẫn đến chảy máu khó cầm làm khó khăn cho quá trình bóc tách.

+ Tiếp tục kéo tuyến lên trên và vào trong để bóc tách tiếp mặt sau bên cực dưới của thùy. Đây là nơi đổ vào của động mạch giáp dưới.

- Phẫu tích cực trên

+ Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào mặt tuyến ở phía cực trên kéo lên trên ra ngoài, dùng kẹp cầm máu khác đi vào khoang vô mạch, tách tuyến khỏi khí quản, đốt và cắt các mạch máu.

+ Tiếp tục phẫu tích lên phía trên tới khi quan sát thấy động mạch giáp trên. Đối với động mạch giáp trên dùng kẹp cầm máu cặp cắt và buộc mạch máu

+ Tách thành sau của thùy tuyến: Tách toàn bộ phần sau ngoài của thùy sau đó xác định dây chằng Berry.

- Trường hợp cắt thùy tuyến: Dùng dao điện cắt dây chằng Berry. Đây là thì khó nhất của cắt thùy tuyến giáp. Tiếp tục phẫu tích về phía eo tuyến để cắt bỏ eo tuyến.

- Trường hợp lấy nhân thùy đối diện: Bộc lộ thùy bên có nhân, dùng dao điện tách tổ chức tuyến để lấy nhân.

Thì 3 - Đóng vết mổ khâu da:

Không cần khâu lại các cơ. Tổ chức dưới da khâu lại mũi rời bằng chỉ tiêu (vicryle 3/0). Da khâu bằng chỉ luồn tự tiêu dưới da.

VI. THEO DÕI SAU MỔ

- Chảy máu

- Nói khàn

- Tê tay chân - Cơn tetani

- Khó thở

- Nhiễm trùng

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu : mở vết mổ cầm máu lại

- Nói khàn: Chống phù nề - corticoid - vitamin 3B

- Tê tay chân - Cơn tetani: Calciclorid tiêm tĩnh mạch

- Khó thở:

+ Thở ôxy

+ Mở khí quản

- Nhiễm trùng: Kháng sinh, chống phù nề

9. KỸ THUẬT CẮT BÁN PHẦN HAI THÙY TUYẾN GIÁP TRONG BƯỚU GIÁP ĐA NHÂN

I. ĐẠI CƯƠNG

Bướu giáp nhân là biểu hiện lâm sàng của nhiều bệnh lý tuyến giáp khác nhau và là một rối loạn nội tiết phổ biến nhất đặc biệt ở những vùng có thu nhận iot thấp.

Tỷ lệ bướu giáp nhân sờ thấy khoảng 4% - 5% ở những vùng có thu nhận iot bình thường, trong đó một nửa là đơn nhân và một nửa là đa nhân. Tỷ lệ bướu giáp nhân lên tới 50% nếu phát hiện bằng siêu âm hay khi mổ xác.

Đa số bướu giáp nhân là lành tính, tỷ lệ ác tính chiếm khoảng 10% - 30% trong các trường hợp bướu giáp nhân.

Đánh giá bướu giáp nhân dựa vào thăm khám lâm sàng, xét nghiệm chức năng tuyến giáp, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm tế bào học.

Điều trị bướu giáp nhân phụ thuộc bệnh lý, có thể điều trị nội khoa, phẫu thuật, phóng xạ.

II. CHỈ ĐỊNH

- Nhiều nhân ở cả 2 thùy tuyến giáp: chức năng tuyến giáp bình thường, xạ hình tuyến giáp nhân lạnh, xét nghiệm tế bào bướu nhân lành tính, siêu âm thấy nhân nằm ở các cực của cả 2 thùy tuyến giáp.

- Đã điều trị nội khoa nhiều không đỡ, hay không có điều kiện điều trị nội khoa.

- Có dấu hiệu chèn ép: nuốt vướng, khó nuốt hay khó thở

- Giải quyết thẩm mỹ

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Viêm giáp

- Cường giáp

- Ung thư giáp

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

+ 1 bác sĩ phẫu thuật

+ 1 bác sĩ gây mê

+ 2 bác sĩ phụ mổ

+ 1 kỹ thuật viên gây mê

+ 1 điều dưỡng dụng cụ

+ 1 điều dưỡng ngoài

+ 1 hộ lý

2. Phương tiện

+ Máy gây mê

+ Dao điện

+ Dụng cụ mổ

3. Người bệnh

- Chuẩn bị người bệnh trước mổ: vào viện trước, tối dùng thuốc an thần, giải thích và ký cam kết trước mổ, vẽ cổ trước khi mổ.

- Khám và giải thích về bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh

- Làm các xét nghiệm cơ bản trước mổ

4. Hồ sơ bệnh án: Làm hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định chung của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

- Gây mê: Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản hoặc gây tê đám rối cổ nông nếu chống chỉ định đặt nội khí quản.

- Tư thế người bệnh:

+ Nằm ngửa

+ Hai tay để dạng

+ Cổ ưỡn

+ Độn gối dưới 2 vai

- Vị trí phẫu thuật viên và phụ:

+ Phẫu thuật viên đứng cùng bên với thùy cần phẫu thuật

+ Phụ 1: Đứng đối diện với phẫu thuật viên

+ Phụ 2 đứng cùng phía với phụ 1

+ Dụng cụ viên: đứng phía sau phẫu thuật viên

- Đường rạch da:

+ Được xác định khi người bệnh ở tư thế ngồi.

+ Vị trí ở trên hõm ức 1 cm, tốt nhất là trùng với nếp da.

+ Hướng đường mổ cong lên trên.

- Các thì trong phẫu thuật:

Thì 1 - Rạch da và bộc lộ tuyến:

- Rạch da qua lớp cơ bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.

- Tách vạt da: theo lớp vô mạch

+ Lên trên tới sụn giáp

+ Xuống dưới tới hõm ức.

- Tách đường giữa vén sang 2 bên đi vào tuyến giáp. Trong trường hợp bướu lớn có thể cắt cơ ức giáp, ức móng

- Đi vào tuyến giáp theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức đòn chũm. Tách theo cân bọc cơ, từ dưới lên trên dọc theo chiều dài của cơ.

- Tách cơ vai - móng:

- Tách dọc cơ ức giáp: Theo thớ dọc của cơ bằng dao điện. Ngay phía dưới cơ là thùy tuyến giáp.

- Sau khi bộc lộ tới mặt trước của tuyến dùng kẹp cầm máu loại nhỏ phẫu tích tuyến giáp khỏi các thành phần xung quanh như: Cơ ức giáp, ức móng ở mặt bên, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh ở mặt sau.

Thì 2 - Xử lý thương tổn:

- Sử dụng dao điện để bóc tách, cầm máu hay cắt tổ chức

- Phẫu tích cực dưới (Nếu nhân ở cực dưới)

+ Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào cực dưới của thùy nơi tổ chức lành kéo nhẹ thùy tuyến lên phía trước trên. Nếu là tổ chức thì phải thận trọng bởi vì nếu cặp thì rất dễ làm vỡ u dẫn đến chảy máu khó cầm làm khó khăn cho quá trình bóc tách.

+ Tiếp tục kéo tuyến lên trên và vào trong để bóc tách tiếp mặt sau bên cực dưới của thùy. Đây là nơi đổ vào của động mạch giáp dưới.

+ Dùng dao điện cắt bán phần cực dưới tuyến giáp

- Phẫu tích cực trên (Nếu nhân ở cực trên)

+ Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào mặt tuyến ở phía cực trên kéo ra ngoài, lên trên, dùng kẹp cầm máu khác đi vào khoang vô mạch, tách tuyến khỏi khí quản, đốt và cắt các mạch máu.

+ Tiếp tục phẫu tích lên phía trên tới khi quan sát thấy động mạch giáp trên. Đối với động mạch giáp trên dùng kẹp cầm máu cặp cắt và buộc mạch máu.

+ Tách thành sau phía trên của thùy tuyến: Sau đó dùng dao điện cắt bán phần cực trên để lại tổ chức lành cực dưới.

+ Tách dây thần kinh quặt ngược hay tuyến cận giáp nếu thấy

- Tùy theo vị trí nhân cực trên hay cực dưới mà ta dùng dao điện cắt bán phần 2 thùy để lại cực trên hay cực dưới.

- Đặt dẫn lưu hoặc không tùy trường hợp

Thì 3 - Đóng vết mổ khâu da:

Không cần khâu lại các cơ. Tổ chức dưới da khâu lại mũi rời bằng chỉ tiêu (vicryle 3/0). Da khâu bằng chỉ luồn tự tiêu dưới da.

VI. THEO DÕI SAU MỔ

- Chảy máu

- Nói khàn

- Tê tay chân - Cơn tetani

- Khó thở

- Nhiễm trùng

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu : mở vết mổ cầm máu lại

- Nói khàn: Chống phù nề - corticoid - vitamin 3B

- Tê tay chân - Cơn tetani: Calciclorid tiêm tĩnh mạch

- Khó thở:

+ Thở ôxy

+ Mở khí quản

- Nhiễm trùng: Kháng sinh, chống phù nề

10. KỸ THUẬT CẮT TOÀN BỘ TUYẾN GIÁP TRONG BƯỚU GIÁP ĐA NHÂN

I. ĐẠI CƯƠNG

Bướu giáp nhân là biểu hiện lâm sàng của nhiều bệnh lý tuyến giáp khác nhau và là một rối loạn nội tiết phổ biến nhất đặc biệt ở những vùng có thu nhận iot thấp.

Tỷ lệ bướu giáp nhân sờ thấy khoảng 4% - 5% ở những vùng có thu nhận iot bình thường, trong đó một nửa là đơn nhân và một nửa là đa nhân. Tỷ lệ bướu giáp nhân lên tới 50% nếu phát hiện bằng siêu âm hay mổ.

Đa số bướu giáp nhân là lành tính, tỷ lệ ác tính chiếm khoảng 10% - 30% trong các trường hợp bướu giáp nhân.

Đánh giá bướu giáp nhân dựa vào thăm khám lâm sàng, xét nghiệm chức năng tuyến giáp, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm tế bào học.

Điều trị bướu giáp nhân phụ thuộc bệnh lý, có thể điều trị nội khoa, phẫu thuật, phóng xạ.

II. CHỈ ĐỊNH

- Nhiều nhân ở cả 2 thùy tuyến giáp: chức năng tuyến giáp bình thường, xạ hình tuyến giáp nhân lạnh, xét nghiệm tế bào bướu nhân lành tính, siêu âm thấy nhân nằm ở các cực của cả 2 thùy tuyến giáp.

- Đã điều trị nội khoa nhiều không đỡ, hay không có điều kiện điều trị nội khoa.

- Có dấu hiệu chèn ép: nuốt vướng, khó nuốt hay khó thở

- Giải quyết thẩm mỹ

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Viêm giáp

- Cường giáp

- Ung thư giáp

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

+ 1 bác sĩ phẫu thuật

+ 1 bác sĩ gây mê

+ 2 bác sĩ phụ mổ

+ 1 kỹ thuật viên gây mê

+ 1 điều dưỡng dụng cụ

+ 1 điều dưỡng ngoài

+ 1 hộ lý

2. Phương tiện

+ Máy gây mê

+ Dao điện

+ Dụng cụ mổ

3. Người bệnh

- Chuẩn bị người bệnh trước mổ: vào viện trước, tối dùng thuốc an thần, giải thích và ký cam kết trước mổ, vẽ cổ trước khi mổ.

- Khám và giải thích về bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh

- Làm các xét nghiệm cơ bản trước mổ

4. Hồ sơ bệnh án: Làm hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định chung của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

- Gây mê: Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản hoặc gây tê đám rối cổ nông nếu chống chỉ định đặt nội khí quản.

- Tư thế người bệnh:

+ Nằm ngửa

+ Hai tay để dạng

+ Cổ ưỡn

+ Độn gối dưới 2 vai

- Vị trí phẫu thuật viên và phụ:

+ Phẫu thuật viên: Đứng cùng bên với thùy cần phẫu thuật

+ Phụ 1: Đứng đối diện với phẫu thuật viên

+ Phụ 2: Đứng cùng phía với phụ 1

+ Dụng cụ viên: đứng phía sau phẫu thuật viên

- Đường rạch da:

+ Được xác định khi người bệnh ở tư thế ngồi.

+ Vị trí ở trên hõm ức 1 cm, tốt nhất là trùng với nếp da.

+ Hướng đường mổ cong lên trên.

- Các thì trong phẫu thuật:

Thì 1 - Rạch da và bộc lộ tuyến:

- Rạch da qua lớp cơ bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.

- Tách vạt da: theo lớp vô mạch

+ Lên trên tới sụn giáp

+ Xuống dưới tới hõm ức.

- Tách đường giữa vén sang 2 bên đi vào tuyến giáp. Trong trường hợp bướu lớn có thể cắt cơ ức giáp, ức móng

- Đi vào tuyến giáp theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức đòn chũm. Tách theo cân bọc cơ, từ dưới lên trên dọc theo chiều dài của cơ.

- Tách cơ vai - móng:

- Tách dọc cơ ức giáp: Theo thớ dọc của cơ bằng dao điện. Ngay phía dưới cơ là thùy tuyến giáp.

- Sau khi bộc lộ tới mặt trước của tuyến dùng kẹp cầm máu loại nhỏ phẫu tích tuyến giáp khỏi các thành phần xung quanh như: Cơ ức giáp, ức móng ở mặt bên, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh ở mặt sau.

Thì 2 - Xử lý thương tổn:

- Sử dụng dao điện để bóc tách, cầm máu hay cắt tổ chức

- Phẫu tích cực dưới

+ Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào cực dưới của thùy nơi tổ chức lành kéo nhẹ thùy tuyến lên phía trước trên. Nếu là tổ chức thì phải thận trọng bởi vì nếu cặp thì rất dễ làm vỡ u dẫn đến chảy máu khó cầm làm khó khăn cho quá trình bóc tách.

+ Tiếp tục kéo tuyến lên trên và vào trong để bóc tách tiếp mặt sau bên cực dưới của thùy. Đây là nơi đổ vào của động mạch giáp dưới.

- Phẫu tích cực trên

+ Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào mặt tuyến ở phía cực trên kéo lên trên, ra ngoài, dùng kẹp cầm máu khác đi vào khoang vô mạch, tách tuyến khỏi khí quản, đốt và cắt các mạch máu.

+ Tiếp tục phẫu tích lên phía trên tới khi quan sát thấy động mạch giáp trên. Đối với động mạch giáp trên dùng kẹp cầm máu cặp cắt và buộc mạch máu

+ Tách thành sau của thùy tuyến: Tách toàn bộ phần sau ngoài của thùy sau đó xác định dây chằng Berry. Tiếp tục phẫu tích về phía eo tuyến để cắt bỏ eo tuyến.

+ Tách tuyến cận giáp và dây thần kinh quặt ngược

- Cắt toàn bộ thùy

- Phẫu tích và cắt thùy còn lại như đã làm với thùy đối diện.

- Đặt dẫn lưu tại chỗ

Thì 3 - Đóng vết mổ khâu da:

Không cần khâu lại các cơ. Tổ chức dưới da khâu lai mũi rời bằng chỉ tiêu (vicryle 3/0). Da khâu bằng chỉ luồn tự tiêu dưới da.

VI. THEO DÕI SAU MỔ

- Chảy máu

- Nói khàn

- Tê tay chân - Cơn tetani

- Khó thở

- Nhiễm trùng

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu: mở vết mổ cầm máu lại

- Nói khàn: Chống phù nề - corticoid - vitamin 3B

- Tê tay chân - Cơn tetani: Calciclorid tiêm tĩnh mạch

- Khó thở:

+ Thở ôxy

+ Mở khí quản

- Nhiễm trùng: Kháng sinh, chống phù nề

11. KỸ THUẬT CẮT MỘT THÙY TUYẾN GIÁP TRONG BƯỚU GIÁP NHÂN ĐỘC

I. ĐẠI CƯƠNG

- Bướu đơn nhân độc (Solitary toxic adenoma) là nguyên nhân gây nhiễm độc giáp thay đổi khác nhau trên thế giới. Ở những vùng dủ Iot, bướu đơn nhân độc chiếm khoảng 2% các trường hợp nhiễm độc giáp. Ở những vùng thiếu iot, bướu đơn nhân độc chiếm hơn 30% các trường hợp nhiễm độc giáp

- Bướu đơn nhân độc có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi nào nhưng phổ biến nhất là tuổi 30 - 60. Nữ giới bị bệnh phổ biến hơn nam giới. Tỷ số nữ/nam dao động từ 6/1 đến 15/1.

- Chẩn đoán bệnh dựa vào lâm sàng, xét nghiệm chức năng tuyến giáp, siêu âm tuyến giáp, xạ hình tuyến giáp.

- Giải quyết bướu đơn nhân độc phụ thuộc vào tuổi người bệnh, kích thước của nhân, tình trạng nhiễm độc giáp. Có thể chỉ theo dõi sự phát triển của nhân hoặc điều trị ngoại khoa, phóng xạ.

II. CHỈ ĐỊNH

- Bướu đơn nhân độc có các triệu chứng nhiễm độc giáp, xạ hình tuyến giáp thấy nhân nóng, siêu âm có thể thấy 1 hay nhiều nhân ở 1 thùy.

- Chỉ phẫu thuật khi người bệnh đã được điều trị về bình giáp.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Viêm giáp

- Cường giáp

- Ung thư giáp

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

+ 1 bác sĩ phẫu thuật

+ 1 bác sĩ gây mê

+ 2 bác sĩ phụ mổ

+ 1 kỹ thuật viên gây mê

+ 1 điều dưỡng dụng cụ

+ 1 điều dưỡng ngoài

+ 1 hộ lý

2. Phương tiện

+ Máy gây mê

+ Dao điện

+ Dụng cụ mổ

3. Người bệnh

- Người bệnh đã được điều trị bình giáp bằng kháng giáp trạng

- Vào viện trước 02 tuần uống dung dịch Lugol 1%

- Làm các xét nghiệm cơ bản - siêu âm Doppler tuyến giáp

- Ngày trước mổ: khám và giải thích về bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh cho ký cam kết trước mổ. Tối dùng thuốc an thần. Vẽ cổ trước khi mổ.

4. Hồ sơ bệnh án: Làm hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định chung của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

- Gây mê: Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản.

- Tư thế người bệnh:

+ Nằm ngửa

+ Hai tay để dạng

+ Cổ ưỡn

+ Độn gối dưới 2 vai

- Vị trí phẫu thuật viên và phụ:

- Phẫu thuật viên: Đứng cùng bên với thùy cần phẫu thuật

+ Phụ 1: Đứng đối diện với phẫu thuật viên

+ Phụ 2: Đứng dưới phụ 1

+ Dụng cụ viên: đứng phía sau phẫu thuật viên

- Đường rạch da:

+ Được xác định khi người bệnh ở tư thế ngồi.

+ Vị trí ở trên hõm ức 1 cm, tốt nhất là trùng với nếp da.

+ Hướng đường mổ cong lên trên.

- Các thì trong phẫu thuật:

Thì 1 - Rạch da và bộc lộ tuyến:

- Rạch da qua lớp cơ bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.

- Tách vạt da: theo lớp vô mạch

+ Lên trên tới sụn giáp

+ Xuống dưới tới hõm ức.

- Tách đường giữa vén sang 2 bên đi vào tuyến giáp. Trong trường hợp bướu lớn có thể cắt cơ ức giáp, ức móng

- Đi vào tuyến giáp theo đường bên, bên có nhân là đường dọc theo bờ trước của cơ ức đòn chũm. Tách theo cân bọc cơ.

- Tách cơ vai - móng:

- Tách dọc cơ ức giáp: Theo thớ dọc của cơ bằng dao điện. Ngay phía dưới cơ là thùy tuyến giáp.

- Sau khi bộc lộ tới mặt trước của tuyến dùng kẹp cầm máu phẫu tích tuyến giáp khỏi các thành phần xung quanh như: Cơ ức giáp, ức móng ở mặt bên, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh ở mặt sau.

Thì 2- Xử lý thương tổn:

- Sử dụng dao điện để bóc tách, cầm máu hay cắt tổ chức

- Phẫu tích cực dưới

+ Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào cực dưới của thùy kéo nhẹ thùy tuyến lên phía trước trên. Nếu là tổ chức u thì phải thận trọng bởi vì nếu cặp thì rất dễ làm vỡ u dẫn đến chảy máu khó cầm làm khó khăn cho quá trình bóc tách.

+ Tiếp tục kéo tuyến lên trên và vào trong để bóc tách tiếp mặt sau bên cực dưới của thùy. Đây là nơi đổ vào động mạch giáp dưới.

- Phẫu tích cực trên

+ Cực trên tuyến giáp liên quan mật thiết với dây thần kinh thanh quản trên và tuyến cận giáp trên nên việc phẫu tích phải hết sức nhẹ nhàng.

+ Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào mặt tuyến ở phía cực trên kéo lên trên, ra ngoài, dùng kẹp cầm máu khác đi vào khoang vô mạch, tách tuyến khỏi khí quản, đốt và cắt các mạch máu.

+ Tiếp tục phẫu tích lên phía trên tới khi quan sát thấy động mạch giáp trên. Nguyên tắc này còn tránh gây tổn thương động mạch nuôi tuyến cận giáp. Đối với động mạch giáp trên dùng kẹp cầm máu cặp cắt và buộc mạch máu.

+ Cắt toàn bộ thùy tuyến.

- Đặt dẫn lưu hoặc không tùy trường hợp

Thì 3 - Đóng vết mổ khâu da:

Không cần khâu lại các cơ. Tổ chức dưới da khâu lại mũi rời bằng chỉ tiêu (vicryle 3/0). Da khâu bằng chỉ luồn tự tiêu dưới da.

VI. THEO DÕI SAU MỔ

- Chảy máu

- Nói khàn

- Tê tay chân - Cơn tetani

- Khó thở

- Nhiễm trùng

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu : mở vết mổ cầm máu lại

- Nói khàn: Chống phù nề - corticoid - vitamin 3B

- Tê tay chân- Cơn tetani: Calciclorid tiêm tĩnh mạch

- Khó thở:

+ Thở ôxy

+ Mở khí quản

- Nhiễm trùng: Kháng sinh, chống phù nề

12. KỸ THUẬT CẮT TOÀN BỘ TUYẾN GIÁP TRONG BƯỚU GIÁP ĐA NHÂN ĐỘC

I. ĐẠI CƯƠNG

- Bướu đa nhân độc (toxic multinodular goiter) là nguyên nhân gây nhiễm độc phổ biến ở những vùng có thu nhận iot thấp, có nơi lên tới 75%, nhưng rất ít ở những vùng thu nhận đủ iot, khoảng 5%.

- Bệnh thường phát triển từ từ, từ một hoặc một vài nang có khả năng hoạt động và phát triển hoặc các nang khác hình thành các nhân giáp, lúc đầu là bướu cổ đa nhân không độc, sau đó là bướu cổ đa nhân độc.

- Bệnh chủ yếu xảy ra ở người trưởng thành (28%), ít gặp ở trẻ em (0,5%). Lứa tuổi phổ biến nhất từ 56 - 65 tuổi

- Chẩn đoán bệnh dựa vào lâm sàng, xét nghiệm chức năng tuyến giáp, siêu âm tuyến giáp, xạ hình tuyến giáp.

- Điều trị phẫu thuật được lựa chọn chính, tuy nhiên điều trị xạ cho những trường hợp này cũng được áp dụng.

II. CHỈ ĐỊNH

- Bướu đa nhân độc có những triệu chứng nhiễm độc giáp, xạ hình tuyến giáp nhân nóng ở cả 2 bên thùy.

- Chỉ phẫu thuật khi người bệnh đã được điều trị về bình giáp.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Viêm giáp

- Cường giáp

- Ung thư giáp

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

+ 1 bác sĩ phẫu thuật

+ 1 bác sĩ gây mê

+ 2 bác sĩ phụ mổ

+ 1 kỹ thuật viên gây mê

+ 1 điều dưỡng dụng cụ

+ 1 điều dưỡng ngoài

+ 1 hộ lý

2. Phương tiện

+ Máy gây mê

+ Dao điện

+ Dụng cụ mổ

3. Người bệnh

- Người bệnh đã được điều trị bình giáp bằng kháng giáp trạng

- Vào viện trước 02 tuần uống dung dịch Lugol 1%

- Làm các xét nghiệm cơ bản - siêu âm Doppler tuyến giáp

- Ngày trước mổ: khám và giải thích về bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh cho ký cam kết trước mổ. Tối dùng thuốc an thần. Vẽ cổ trước khi mổ.

4. Hồ sơ bệnh án: Làm hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định chung của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

- Gây mê: Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản.

- Tư thế người bệnh:

+ Nằm ngửa

+ Hai tay để dạng

+ Cổ ưỡn

+ Độn gối dưới 2 vai

- Vị trí phẫu thuật viên và phụ:

+ Phẫu thuật viên: Đứng cùng bên với thùy cần phẫu thuật

+ Phụ 1: Đứng đối diện với phẫu thuật viên

+ Phụ 2: Đứng dưới phụ 1

+ Dụng cụ viên: đứng phía sau phẫu thuật viên

- Đường rạch da:

+ Được xác định khi người bệnh ở tư thế ngồi.

+ Vị trí ở trên hõm ức 1 cm, tốt nhất là trùng với nếp da.

+ Hướng đường mổ cong lên trên.

- Các thì trong phẫu thuật:

Thì 1 - Rạch da và bộc lộ tuyến:

- Rạch da qua lớp cơ bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.

- Tách vạt da: theo lớp vô mạch

+ Lên trên tới sụn giáp

+ Xuống dưới tới hõm ức.

- Đi vào tuyến giáp theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức đòn chũm. Tách theo cân bọc cơ.

- Tách cơ vai - móng:

- Tách dọc cơ ức giáp: Theo thớ dọc của cơ bằng dao điện. Ngay phía dưới cơ là thùy tuyến giáp.

- Sau khi bộc lộ tới mặt trước của tuyến dùng kẹp cầm máu phẫu tích tuyến giáp khỏi các thành phần xung quanh như: Cơ ức giáp, ức móng ở mặt bên, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh ở mặt sau.

Thì 2 - Xử lý thương tổn:

- Sử dụng dao điện để bóc tách, cầm máu hay cắt tổ chức

- Phẫu tích cực dưới

+ Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào cực dưới của thùy kéo nhẹ thùy tuyến lên phía trước trên. Nếu là tổ chức u thì phải thận trọng bởi vì nếu cặp thì rất dễ làm vỡ u dẫn đến chảy máu khó cầm làm khó khăn cho quá trình bóc tách.

- Phẫu tích cực trên

+ Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào mặt tuyến ở phía cực trên kéo lên trên, ra ngoài, dùng kẹp cầm máu khác đi vào khoang vô mạch, tách tuyến khỏi khí quản, đốt và cắt các mạch máu.

+ Cực trên tuyến giáp liên quan mật thiết với dây thần kinh thanh quản trên và tuyến cận giáp trên nên việc phẫu tích phải hết sức nhẹ nhàng.

+ Tiếp tục phẫu tích lên phía trên tới khi quan sát thấy động mạch giáp trên. Nguyên tắc này còn tránh gây tổn thương động mạch nuôi tuyến cận giáp. Đối với động mạch giáp trên dùng kẹp cầm máu cặp cắt và buộc mạch máu.

+ Cắt toàn bộ thùy tuyến.

- Phẫu tích thùy còn lại như đã làm với thùy đối diện.

- Đặt dẫn lưu hay không tùy trường hợp

Thì 3 - Đóng vết mổ khâu da:

Không cần khâu lại các cơ. Tổ chức dưới da khâu lại mũi rời bằng chỉ tiêu (vicryle 3/0). Da khâu bằng chỉ luồn tự tiêu dưới da.

VI. THEO DÕI SAU MỔ

- Chảy máu

- Nói khàn

- Tê tay chân - Cơn tetani

- Khó thở

- Nhiễm trùng

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu: mở vết mổ cầm máu lại

- Nói khàn: Chống phù nề - corticoid - vitamin 3B

- Tê tay chân - Cơn tetani: Calciclorid tiêm tĩnh mạch

- Khó thở:

+ Thở ôxy

+ Mở khí quản

- Nhiễm trùng: Kháng sinh, chống phù nề

13. KỸ THUẬT CẮT GẦN TOÀN BỘ TUYẾN GIÁP TRONG BASEDOW

I. ĐẠI CƯƠNG

- Bệnh Basedow l là bệnh cường chức năng, phì đại và cường sản tuyến giáp. Những biến đổi bệnh lý trong các cơ quan và tổ chức là do Hormon tiết quá nhiều vào trong máu. Bản chất của bệnh Basedow cho đến nay được xác định là một bệnh tự miễn dịch.

- Là bệnh phổ biến nhất gây nhiễm độc giáp.

- Chẩn đoán bệnh dựa vào lâm sàng, xét nghiệm chức năng tuyến giáp, siêu âm tuyến giáp, xạ hình tuyến giáp.

- Hiện nay có 3 phương pháp điều trị bệnh Basedow là điều trị nội khoa, điều trị xạ I131 và điều trị ngoại khoa. Mỗi phương pháp có những ưu nhược điểm riêng và chỉ định phù hợp.

II. CHỈ ĐỊNH

- Bệnh Basedow bướu giáp lan tỏa không dung nạp với kháng giáp trạng tổng hợp

- Bệnh Basedow có bướu lớn lan tỏa ảnh hưởng thẩm mỹ, có dấu hiệu chèn ép: nuốt vướng, khó nuốt hay khó thở

- Bệnh Basedow điều trị không ổn định, hay tái phát

- Bệnh nhân Basedow không có điều kiện điều trị nội khoa lâu dài

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh Basedow tái phát sau phẫu thuật

- Bệnh Basedow lồi mắt nặng

- Bệnh Basedow có đa nhân ở cả 2 thùy

- Bệnh Basedow suy tim nặng

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

+ 1 bác sĩ phẫu thuật

+ 1 bác sĩ gây mê

+ 2 bác sĩ phụ mổ

+ 1 kỹ thuật viên gây mê

+ 1 điều dưỡng dụng cụ

+ 1 điều dưỡng ngoài

+ 1 hộ lý

2. Phương tiện

+ Máy gây mê

+ Dao điện

+ Dụng cụ mổ

3. Người bệnh

- Người bệnh được điều trị bình giáp bằng kháng giáp trạng

- Vào viện trước 02 tuần uống dung dịch Lugol 1%

- Làm các xét nghiệm cơ bản - siêu âm Doppler tuyến giáp

- Ngày trước mổ: khám và giải thích về bệnh tình cho người bệnh và người

nhà người bệnh cho ký cam kết trước mổ. Tối dùng thuốc an thần. Vẽ cổ trước khi mổ.

4. Hồ sơ bệnh án: Làm hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định chung của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

- Gây mê: Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản.

- Tư thế người bệnh:

+ Nằm ngửa

+ Hai tay để dạng

+ Cổ ưỡn

+ Độn gối dưới 2 vai

- Vị trí phẫu thuật viên và phụ:

+ Phẫu thuật viên: Đứng cùng bên với thùy cần phẫu thuật

+ Phụ 1: Đứng đối diện với phẫu thuật viên

+ Phụ 2: Đứng dưới phụ 1

+ Dụng cụ viên: đứng phía sau phẫu thuật viên

- Đường rạch da:

+ Được xác định khi người bệnh ở tư thế ngồi.

+ Vị trí ở trên hõm ức 1 cm, tốt nhất là trùng với nếp da.

+ Hướng đường mổ cong lên trên.

- Các thì trong phẫu thuật:

Thì 1- Rạch da và bộc lộ tuyến:

- Rạch da qua lớp cơ bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.

- Tách vạt da: theo lớp vô mạch

+ Lên trên tới sụn giáp

+ Xuống dưới tới hõm ức.

- Đi vào tuyến giáp theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức đòn chũm. Tách theo cân bọc cơ.

- Tách cơ vai - móng:

- Tách dọc cơ ức giáp: Theo thớ dọc của cơ bằng dao điện. Ngay phía dưới cơ là thùy tuyến giáp.

- Sau khi bộc lộ tới mặt trước của tuyến dùng kẹp cầm máu phẫu tích tuyến giáp khỏi các thành phần xung quanh như: Cơ ức giáp, ức móng ở mặt bên, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh ở mặt sau.

Thì 2 - Xử lý thương tổn:

- Sử dụng dao điện để bóc tách, cầm máu hay cắt tổ chức với chế độ đốt nông, cường độ lớn.

- Phẫu tích cực dưới

+ Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào cực dưới của thùy kéo nhẹ thùy tuyến lên phía trước trên, vào trong để bóc tách cực dưới và mặt sau bên cực dưới của thùy.

- Phẫu tích cực trên:

+ Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào mặt tuyến ở phía cực trên kéo lên trên, ra ngoài, dùng kẹp cầm máu khác đi vào khoang vô mạch, tách tuyến khỏi khí quản, đốt và cắt các mạch máu.

+ Cực trên tuyến giáp liên quan mật thiết với dây thần kinh thanh quản trên và tuyến cận giáp trên nên việc phẫu tích phải hết sức nhẹ nhàng.

+ Tiếp tục phẫu tích lên phía trên tới khi quan sát thấy động mạch giáp trên. Nguyên tắc này còn tránh gây tổn thương động mạch nuôi tuyến cận giáp. Đối với động mạch giáp trên dùng kẹp cầm máu cặp cắt và buộc mạch máu.

- Sau khi đã đốt và thắt các động mạch giáp trên, giáp dưới phẫu tích tuyến cận giáp, dùng dao điện cắt trực tiếp vào phần nhu mô tuyến để lại một phần nhu mô tuyến giáp có kích thước 1cm x 1,5cm x 1,5cm. Như vậy trọng lượng tuyến để lại khoảng 2,5g - 3g. Cắt tuyến song song với bề mặt của khí quản. Từ ngoài vào trong đến khí quản thì cắt eo tuyến.

- Phẫu tích và cắt thùy còn lại như đã làm với thùy đối diện.

- Đặt dẫn lưu tại chỗ

Thì 3- Đóng vết mổ khâu da:

Không cần khâu lại các cơ. Tổ chức dưới da khâu lại mũi rời bằng chỉ tiêu (vicryle 3/0). Da khâu bằng chỉ luồn tự tiêu dưới da.

VI. THEO DÕI SAU MỔ

- Chảy máu

- Nói khàn

- Tê tay chân - Cơn tetani

- Khó thở

- Nhiễm trùng

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu: mở vết mổ cầm máu lại

- Nói khàn: Chống phù nề - corticoid - vitamin 3B

- Tê tay chân - Cơn tetani: Calciclorid tiêm tĩnh mạch

- Khó thở:

+ Thở ôxy

+ Mở khí quản

- Nhiễm trùng: Kháng sinh, chống phù nề

14. KỸ THUẬT CẮT MỘT THÙY TUYẾN GIÁP VÀ CẮT BÁN PHẦN THÙY CÒN LẠI TRONG BASEDOW

I. ĐẠI CƯƠNG

- Bệnh Basedow l là bệnh cường chức năng, phì đại và cường sản tuyến giáp. Những biến đổi bệnh lý trong các cơ quan và tổ chức là do Hormon tiết quá nhiều vào trong máu. Bản chất của bệnh Basedow cho đến nay được xác định là một bệnh tự miễn dịch.

- Là bệnh phổ biến nhất gây nhiễm độc giáp.

- Chẩn đoán bệnh dựa vào lâm sàng, xét nghiệm chức năng tuyến giáp, siêu âm tuyến giáp, xạ hình tuyến giáp.

- Hiện nay có 3 phương pháp điều trị bệnh Basedow là điều trị nội khoa, điều trị xạ I131 và điều trị ngoại khoa. Mỗi phương pháp có những ưu nhược điểm riêng và chỉ định phù hợp.

II. CHỈ ĐỊNH

Bệnh Basedow có nhân 1 thùy

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh Basedow tái phát sau phẫu thuật

- Bệnh Basedow lồi mắt nặng

- Bệnh Basedow đa nhân ở cả 2 thùy

- Bệnh Basedow có nhân ung thư

- Bệnh Basedow suy tim nặng

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

+ 1 bác sĩ phẫu thuật

+ 1 bác sĩ gây mê

+ 2 bác sĩ phụ mổ

+ 1 kỹ thuật viên gây mê

+ 1 điều dưỡng dụng cụ

+ 1 điều dưỡng ngoài

+ 1 hộ lý

2. Phương tiện

+ Máy gây mê

+ Dao điện

+ Dụng cụ mổ

3. Người bệnh

- Người bệnh được điều trị bình giáp bằng kháng giáp trạng

- Vào viện trước 02 tuần uống dung dịch Lugol 1%

- Làm các xét nghiệm cơ bản - siêu âm Doppler tuyến giáp

- Ngày trước mổ: khám và giải thích về bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh cho ký cam kết trước mổ. Tối dùng thuốc an thần. Vẽ cổ trước khi mổ.

4. Hồ sơ bệnh án: Làm hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định chung của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

- Gây mê: Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản.

- Tư thế người bệnh:

+ Nằm ngửa

+ Hai tay để dạng

+ Cổ ưỡn

+ Độn gối dưới 2 vai

- Vị trí phẫu thuật viên và phụ:

+Phẫu thuật viên: Đứng cùng bên với thùy cần phẫu thuật

+ Phụ 1: Đứng đối diện với phẫu thuật viên

+ Phụ 2: Đứng dưới phụ 1

+ Dụng cụ viên: đứng phía sau phẫu thuật viên

- Đường rạch da:

+ Được xác định khi người bệnh ở tư thế ngồi.

+ Vị trí ở trên hõm ức 1 cm, tốt nhất là trùng với nếp da.

+ Hướng đường mổ cong lên trên.

- Các thì trong phẫu thuật:

Thì 1 - Rạch da và bộc lộ tuyến:

- Rạch da qua lớp cơ bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.

- Tách vạt da: theo lớp vô mạch

+ Lên trên tới sụn giáp

+ Xuống dưới tới hõm ức.

- Đi vào tuyến giáp theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức đòn chũm. Tách theo cân bọc cơ.

- Tách cơ vai - móng:

- Tách dọc cơ ức giáp: Theo thớ dọc của cơ bằng dao điện. Ngay phía dưới cơ là thùy tuyến giáp.

- Sau khi bộc lộ tới mặt trước của tuyến dùng kẹp cầm máu phẫu tích tuyến giáp khỏi các thành phần xung quanh như: Cơ ức giáp, ức móng ở mặt bên, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh ở mặt sau.

Thì 2 - Xử lý thương tổn:

- Sử dụng dao điện để bóc tách, cầm máu hay cắt tổ chức

- Phẫu tích cực dưới

Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào cực dưới của thùy kéo nhẹ thùy tuyến lên phía trước trên, vào trong để bóc tách cực dưới và mặt sau bên cực dưới của thùy.

- Phẫu tích cực trên

+ Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào mặt tuyến ở phía cực trên kéo lên trên, ra ngoài, dùng kẹp cầm máu khác đi vào khoang vô mạch, tách tuyến khỏi khí quản, đốt và cắt các mạch máu.

+ Cực trên tuyến giáp liên quan mật thiết với dây thần kinh thanh quản trên và tuyến cận giáp trên nên việc phẫu tích phải hết sức nhẹ nhàng.

+ Tiếp tục phẫu tích lên phía trên tới khi quan sát thấy động mạch giáp trên. Tránh gây tổn thương động mạch nuôi tuyến cận giáp. Đối với động mạch giáp trên dùng kẹp cầm máu cặp cắt và buộc mạch máu.

+ Cắt toàn bộ thùy tuyến.

- Phẫu tích và cắt bán phần thùy còn lại như cắt gần toàn bộ 2 thùy và nhu mô tuyến giáp để lại khoảng 5 g.

- Đặt dẫn lưu

Thì 3- Đóng vết mổ khâu da:

Không cần khâu lại các cơ. Tổ chức dưới da khâu lại mũi rời bằng chỉ tiêu (vicryle 3/0). Da khâu bằng chỉ luồn tự tiêu dưới da.

VI. THEO DÕI SAU MỔ

- Chảy máu

- Nói khàn

- Tê tay chân - Cơn tetani

- Khó thở

- Nhiễm trùng

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu : mở vết mổ cầm máu lại

- Nói khàn: Chống phù nề - corticoid - vitamin 3B

- Tê tay chân - Cơn tetani: Calciclorid tiêm tĩnh mạch

- Khó thở:

+ Thở ôxy

+ Mở khí quản

- Nhiễm trùng: Kháng sinh, chống phù nề

15. KỸ THUẬT CẮT TOÀN BỘ TUYẾN GIÁP TRONG BASEDOW

I. ĐẠI CƯƠNG

- Bệnh Basedow l là bệnh cường chức năng, phì đại và cường sản tuyến giáp. Những biến đổi bệnh lý trong các cơ quan và tổ chức là do Hormon tiết quá nhiều vào trong máu. Bản chất của bệnh Basedow cho đến nay được xác định là một bệnh tự miễn dịch.

- Là bệnh phổ biến nhất gây nhiễm độc giáp.

- Chẩn đoán bệnh dựa vào lâm sàng, xét nghiệm chức năng tuyến giáp, siêu âm tuyến giáp, xạ hình tuyến giáp.

- Hiện nay có 3 phương pháp điều trị bệnh Basedow là điều trị nội khoa, điều trị xạ I¹³¹ và điều trị ngoại khoa. Mỗi phương pháp có những ưu nhược điểm riêng và chỉ định phù hợp.

II. CHỈ ĐỊNH

- Bệnh Basedow có nhân 2 thùy

- Basedow tái phát sau phẫu thuật

- Basedow tăng men gan, giảm bạch cầu hạt

- Basedow dị ứng kháng giáp trạng tổng hợp

- Basedow lồi mắt nặng

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Basedow suy tim nặng

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

+ 1 bác sĩ phẫu thuật

+ 1 bác sĩ gây mê

+ 2 bác sĩ phụ mổ

+ 1 kỹ thuật viên gây mê

+ 1 điều dưỡng dụng cụ

+ 1 điều dưỡng ngoài

+ 1 hộ lý

2. Phương tiện

+ Máy gây mê

+ Dao điện

+ Dụng cụ mổ

3. Người bệnh

- Người bệnh được điều trị bình giáp bằng kháng giáp trạng

- Vào viện trước 02 tuần uống dung dịch Lugol 1%

- Làm các xét nghiệm cơ bản - siêu âm Doppler tuyến giáp

- Ngày trước mổ: khám và giải thích về bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh cho ký cam kết trước mổ. Tối dùng thuốc an thần. Vẽ cổ trước khi mổ.

4. Hồ sơ bệnh án: Làm hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định chung của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

- Gây mê: Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản.

- Tư thế người bệnh:

+ Nằm ngửa

+ Hai tay để dạng

+ Cổ ưỡn

+ Độn gối dưới 2 vai

- Vị trí phẫu thuật viên và phụ:

+ Phẫu thuật viên: Đứng cùng bên với thùy cần phẫu thuật

+ Phụ 1: Đứng đối diện với phẫu thuật viên

+ Phụ 2: Đứng dưới phụ 1

+ Dụng cụ viên: đứng phía sau phẫu thuật viên

- Đường rạch da:

+ Được xác định khi người bệnh ở tư thế ngồi.

+ Vị trí ở trên hõm ức 1 cm, tốt nhất là trùng với nếp da.

+ Hướng đường mổ cong lên trên.

- Các thì trong phẫu thuật:

Thì 1 - Rạch da và bộc lộ tuyến:

- Rạch da qua lớp cơ bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.

- Tách vạt da: theo lớp vô mạch

+ Lên trên tới sụn giáp

+ Xuống dưới tới hõm ức.

- Đi vào tuyến giáp theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức đòn chũm. Tách theo cân bọc cơ.

- Tách cơ vai - móng:

- Tách dọc cơ ức giáp: Theo thớ dọc của cơ bằng dao điện. Ngay phía dưới cơ là thùy tuyến giáp.

- Sau khi bộc lộ tới mặt trước của tuyến dùng kẹp cầm máu phẫu tích tuyến giáp khỏi các thành phần xung quanh như: Cơ ức giáp, ức móng ở mặt bên, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh ở mặt sau.

Thì 2 - Xử lý thương tổn:

- Sử dụng dao điện để bóc tách, cầm máu hay cắt tổ chức

- Phẫu tích cực dưới

Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào cực dưới của thùy kéo nhẹ thùy tuyến lên phía trước trên, vào trong để bóc tách cực dưới và mặt sau bên dưới của thùy.

- Phẫu tích cực trên

+ Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào mặt tuyến ở phía cực trên kéo lên trên, ra ngoài, dùng kẹp cầm máu khác đi vào khoang vô mạch, tách tuyến khỏi khí quản, đốt và cắt các mạch máu.

+ Cực trên tuyến giáp liên quan mật thiết với dây thần kinh thanh quản trên và tuyến cận giáp trên nên việc phẫu tích phải hết sức nhẹ nhàng.

+ Tiếp tục phẫu tích lên phía trên tới khi quan sát thấy động mạch giáp trên. Tránh gây tổn thương động mạch nuôi tuyến cận giáp. Đối với động mạch giáp trên dùng kẹp cầm máu cặp cắt và buộc mạch máu.

+ Cắt toàn bộ thùy tuyến.

- Phẫu tích và cắt thùy còn lại như đã làm với thùy đối diện.

- Đặt dẫn lưu tại chỗ

Thì 3 - Đóng vết mổ khâu da:

Không cần khâu lại các cơ. Tổ chức dưới da khâu lại mũi rời bằng chỉ tiêu (vicryle 3/0). Da khâu bằng chỉ luồn tự tiêu dưới da.

VI. THEO DÕI SAU MỔ

- Chảy máu

- Nói khàn

- Tê tay chân - Cơn tetani

- Khó thở

- Nhiễm trùng

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu : mở vết mổ cầm máu lại

- Nói khàn: Chống phù nề - corticoid - vitamin 3B

- Tê tay chân - Cơn tetani: Calciclorid tiêm tĩnh mạch

- Khó thở:

+ Thở ôxy

+ Mở khí quản

- Nhiễm trùng: Kháng sinh, chống phù nề

16. KỸ THUẬT CẮT 1 THÙY TUYẾN GIÁP TRONG UNG THƯ TUYẾN GIÁP

I. ĐẠI CƯƠNG

- Ung thư tuyến giáp không phải là loại ung thư phổ biến, chỉ chiếm 0,74% và 2,3 % tương ứng ở nam và nữ.

- Ung thư tuyến giáp có tiên lượng tương đối tốt, tỷ lệ tử vong do Ung thư tuyến giáp chỉ chiếm 0,17% và 0,26% tương ứng ở nam và nữ trong số các trường hợp tử vong do ung thư.

- Tùy từng thể ung thư mà có các yếu tố nguy cơ, biểu hiện lâm sàng, tiên lượng bệnh…khác nhau.

- Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào xét nghiệm chọc hút kim nhỏ và tế bào học.

- Điều trị ung thư tuyến giáp tùy theo thể bệnh và giai đoạn phát triển bệnh. Điều trị phẫu thuật, iot phóng xạ/hóa chất và phối hợp hormon giáp thường được áp dụng.

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh trẻ < 45 tuổi, ung thư giáp thể nhú, kích thước khối u < 1,0 cm, chưa có di căn hạch.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Kích thước khối u >1,0 cm

- Chẩn đoán tế bào học là những thể ung thư giáp khác

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

+ 1 bác sĩ phẫu thuật

+ 1 bác sĩ gây mê

+ 2 bác sĩ phụ mổ

+ 1 kỹ thuật viên gây mê

+ 1 điều dưỡng dụng cụ

+ 1 điều dưỡng ngoài

+ 1 hộ lý

2. Phương tiện

+ Máy gây mê

+ Dao điện

+ Dụng cụ mổ

3. Người bệnh

- Làm các xét nghiệm cơ bản trước mổ

- Ngày trước mổ: khám và giải thích về bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh cho ký cam kết trước mổ. Tối dùng thuốc an thần.

- Vẽ cổ trước khi mổ.

4. Hồ sơ bệnh án: Làm hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định chung của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

- Gây mê: Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản.

- Tư thế người bệnh:

+ Nằm ngửa

+ Hai tay để dạng

+ Cổ ưỡn

+ Độn gối dưới 2 vai

- Vị trí phẫu thuật viên và phụ:

+ Phẫu thuật viên: Đứng cùng bên với thùy cần phẫu thuật

+ Phụ 1: Đứng đối diện với phẫu thuật viên

+ Phụ 2: Đứng dưới phụ 1

+ Dụng cụ viên: đứng phía sau phẫu thuật viên

- Đường rạch da:

+ Được xác định khi người bệnh ở tư thế ngồi.

+ Vị trí ở trên hõm ức 1 cm, tốt nhất là trùng với nếp da.

+ Hướng đường mổ cong lên trên.

- Các thì trong phẫu thuật:

Thì 1- Rạch da và bộc lộ tuyến:

- Rạch da qua lớp cơ bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.

- Tách vạt da: theo lớp vô mạch

+ Lên trên tới sụn giáp

+ Xuống dưới tới hõm ức.

- Đi vào tuyến giáp theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức đòn chũm.

- Tách cơ vai - móng:

- Tách dọc cơ ức - giáp: Theo thớ dọc của cơ bằng dao điện. Ngay phía dưới cơ là thùy tuyến giáp.

- Sau khi bộc lộ tới mặt trước của tuyến dùng kẹp cầm máu phẫu tích tuyến giáp khỏi các thành phần xung quanh như: Cơ ức giáp, ức móng ở mặt bên, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh ở mặt sau.

Thì 2 - Xử lý thương tổn:

- Phẫu tích cực dưới : Bóc tách tuyến giáp ra khỏi các tổ chức xung quanh, phẫu tích cầm máu động mạch giáp dưới, chú ý tuyến cận giáp dưới.

- Phẫu tích cực trên: Bóc tách cực trên tuyến giáp, kẹp và buộc động mạch giáp trên, chú ý tuyến cận giáp trên và dây thanh quản trên.

- Tách toàn bộ phần sau ngoài của thùy sau đó xác định dây chằng Berry.

- Xác định dây thần kinh quặt ngược, các tuyến cận giáp

- Cắt thùy tuyến giáp trên dây thần kinh quặt ngược sau khi đã tách tuyến cận giáp.

- Tiếp tục phẫu tích về eo tuyến để cắt bỏ eo tuyến.

- Đặt dẫn lưu hay không tùy từng trường hợp

Thì 3- Đóng vết mổ khâu da:

Không cần khâu lại các cơ. Tổ chức dưới da khâu lại mũi rời bằng chỉ tiêu (vicryle 3/0). Da khâu bằng chỉ luồn tự tiêu dưới da.

VI. THEO DÕI SAU MỔ

- Chảy máu

- Nói khàn

- Tê tay chân - Cơn tetani

- Khó thở

- Nhiễm trùng

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu : mở vết mổ cầm máu lại

- Nói khàn: Chống phù nề - corticoid - vitamin 3B

- Tê tay chân - Cơn tetani: Calciclorid tiêm tĩnh mạch

- Khó thở:

+ Thở ôxy

+ Mở khí quản

- Nhiễm trùng: Kháng sinh, chống phù nề

17. KỸ THUẬT CẮT TOÀN BỘ TUYẾN GIÁP TRONG UNG THƯ TUYẾN GIÁP

I. ĐẠI CƯƠNG

- Ung thư tuyến giáp không phải là loại ung thư phổ biến, chỉ chiếm 0,74% và 2,3 % tương ứng ở nam và nữ.

- Ung thư tuyến giáp có tiên lượng tương đối tốt, tỷ lệ tử vong do Ung thư tuyến giáp chỉ chiếm 0,17% và 0,26% tương ứng ở nam và nữ trong số các trường hợp tử vong do ung thư.

- Tùy từng thể ung thư mà có các yếu tố nguy cơ, biểu hiện lâm sàng, tiên lượng bệnh…khác nhau.

- Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào xét nghiệm chọc hút kim nhỏ và tế bào học

- Điều trị ung thư tuyến giáp tùy theo thể bệnh và giai đoạn phát triển bệnh. Điều trị phẫu thuật, iot phóng xạ/hóa chất và phối hợp hormon giáp thường được áp dụng.

II. CHỈ ĐỊNH

- Ung thư giáp thể nhú, kích thước khối u > 1,0 cm, chưa có di căn hạch.

- Ung thư giáp thể nang chưa có di căn hạch

- Các loại ung thư khác không phải loại không biệt hóa

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa đã có di căn hạch hay di căn xa

- Đang có bệnh nội khoa nặng không có khả năng gây mê

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- 1 bác sĩ phẫu thuật

- 1 bác sĩ gây mê

- 2 bác sĩ phụ mổ

- 1 kỹ thuật viên gây mê

- 1 điều dưỡng dụng cụ

- 1 điều dưỡng ngoài

- 1 hộ lý

2. Phương tiện

- Máy gây mê

- Dao điện

- Dụng cụ mổ

3. Người bệnh

- Làm các xét nghiệm cơ bản trước mổ

- Ngày trước mổ: khám và giải thích về bệnh tình cho người bệnh và người

nhà người bệnh cho ký cam kết trước mổ. Tối dùng thuốc an thần.

- Vẽ cổ trước khi mổ.

4. Hồ sơ bệnh án: Làm hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định chung của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

- Gây mê: Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản.

- Tư thế người bệnh:

+ Nằm ngửa

+ Hai tay để dạng

+ Cổ ưỡn

+ Độn gối dưới 2 vai

- Vị trí phẫu thuật viên và phụ:

+ Phẫu thuật viên: Đứng cùng bên với thùy cần phẫu thuật

+ Phụ 1: Đứng đối diện với phẫu thuật viên

+ Phụ 2: Đứng dưới phụ 1

+ Dụng cụ viên: đứng phía sau phẫu thuật viên

- Đường rạch da:

+ Được xác định khi người bệnh ở tư thế ngồi.

+ Vị trí ở trên hõm ức 1 cm, tốt nhất là trùng với nếp da.

+ Hướng đường mổ cong lên trên.

Thì 1 - Rạch da và bộc lộ tuyến:

- Rạch da qua lớp cơ bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.

- Tách vạt da: theo lớp vô mạch

+ Lên trên tới sụn giáp

+ Xuống dưới tới hõm ức.

- Đi vào tuyến giáp theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức đòn chũm. Tách theo cân bọc cơ.

- Tách cơ vai - móng:

- Tách dọc cơ ức giáp: Theo thớ dọc của cơ bằng dao điện. Ngay phía dưới cơ là thùy tuyến giáp.

- Sau khi bộc lộ tới mặt trước của tuyến dùng kẹp cầm máu phẫu tích tuyến giáp khỏi các thành phần xung quanh như: Cơ ức giáp, ức móng ở mặt bên, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh ở mặt sau.

Thì 2- Xử lý thương tổn:

- Phẫu tích cực dưới

+ Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào cực dưới của thùy kéo nhẹ thùy tuyến lên phía trước trên, vào trong để bóc tách cực dưới và mặt sau bên dưới của thùy.

- Phẫu tích cực trên

+ Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào mặt tuyến ở phía cực trên kéo lên trên, ra ngoài, dùng kẹp cầm máu khác đi vào khoang vô mạch, tách tuyến khỏi khí quản, đốt và cắt các mạch máu.

+ Cực trên tuyến giáp liên quan mật thiết với dây thần kinh thanh quản trên và tuyến cận giáp trên nên việc phẫu tích phải hết sức nhẹ nhàng.

+ Tiếp tục phẫu tích lên phía trên tới khi quan sát thấy động mạch giáp trên. Nguyên tắc này còn tránh gây tổn thương động mạch nuôi tuyến cận giáp. Đối với động mạch giáp trên dùng kẹp cầm máu cặp cắt và buộc mạch máu.

+ Cắt toàn bộ thùy tuyến.

- Phẫu tích và cắt thùy còn lại như bướu giáp thông thường.

- Đặt dẫn lưu tại chỗ

Thì 3 - Đóng vết mổ khâu da:

Đặt dẫn lưu tại khoang nạo vét hạch. Không cần khâu lại các cơ. Tổ chức dưới da khâu lai mũi rời bằng chỉ tiêu (vicryle 3/0). Da khâu bằng chỉ luồn tự tiêu dưới da.

VI. THEO DÕI SAU MỔ

- Chảy máu

- Nói khàn

- Tê tay chân - Cơn tetani

- Khó thở

- Nhiễm trùng

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu : mở vết mổ cầm máu lại

- Nói khàn: Chống phù nề - corticoid - vitamin 3B

- Tê tay chân - Cơn tetani: Calciclorid tiêm tĩnh mạch

- Khó thở:

+ Thở ôxy

+ Mở khí quản

- Nhiễm trùng: Kháng sinh, chống phù nề

18. KỸ THUẬT CẮT MỘT THÙY TUYẾN GIÁP KÈM NẠO VÉT HẠCH 1 BÊN TRONG UNG THƯ TUYẾN GIÁP

I. ĐẠI CƯƠNG

Ung thư tuyến giáp không phải là loại ung thư phổ biến, chỉ chiếm 0,74% và 2,3 % tương ứng ở nam và nữ.

Ung thư tuyến giáp có tiên lượng tương đối tốt, tỷ lệ tử vong do Ung thư tuyến giáp chỉ chiếm 0,17% và 0,26% tương ứng ở nam và nữ trong số các trường hợp tử vong do ung thư.

Tùy từng thể ung thư mà có các yếu tố nguy cơ, biểu hiện lâm sàng, tiên lượng bệnh…khác nhau.

Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào xét nghiệm chọc hút kim nhỏ và tế bào học

Điều trị ung thư tuyến giáp tùy theo thể bệnh và giai đoạn phát triển bệnh. Điều trị phẫu thuật, iot phóng xạ/hóa chất và phối hợp hormon giáp thường được áp dụng.

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh trẻ < 45 tuổi, ung thư giáp thể nhú, kích thước khối u < 1,0 cm,

có thể di căn hạch cùng bên.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Kích thước khối u >1,0 cm

- Chẩn đoán tế bào học là những thể ung thư giáp khác

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- 1 bác sĩ phẫu thuật

- 1 bác sĩ gây mê

- 2 bác sĩ phụ mổ

- 1 kỹ thuật viên gây mê

- 1 điều dưỡng dụng cụ

- 1 điều dưỡng ngoài

- 1 hộ lý

2. Phương tiện

- Máy gây mê

- Dao điện

- Dụng cụ mổ

3. Người bệnh

- Làm các xét nghiệm cơ bản trước mổ

- Ngày trước mổ: khám và giải thích về bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh cho ký cam kết trước mổ. Tối dùng thuốc an thần.

- Vẽ cổ trước khi mổ.

4. Hồ sơ bệnh án: Làm hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định chung của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

- Gây mê: Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản.

- Tư thế người bệnh:

+ Nằm ngửa

+ Hai tay để dạng

+ Cổ ưỡn

+ Độn gối dưới 2 vai

- Vị trí phẫu thuật viên và phụ:

+ Phẫu thuật viên: Đứng cùng bên với thùy cần phẫu thuật

+ Phụ 1: Đứng đối diện với phẫu thuật viên

+ Phụ 2: Đứng dưới phụ 1

+ Dụng cụ viên: đứng phía sau phẫu thuật viên

- Đường rạch da:

+ Được xác định khi người bệnh ở tư thế ngồi.

+ Vị trí ở trên hõm ức 1 cm, tốt nhất là trùng với nếp da.

+ Hướng đường mổ cong lên trên.

- Các thì trong phẫu thuật:

Thì 1 - Rạch da và bộc lộ tuyến:

- Rạch da qua lớp cơ bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.

- Tách vạt da: theo lớp vô mạch

+ Lên trên tới sụn giáp

+ Xuống dưới tới hõm ức.

- Đi vào tuyến giáp theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức đòn chũm.

- Tách cơ vai - móng:

- Tách dọc cơ ức giáp: Theo thớ dọc của cơ bằng dao điện. Ngay phía dưới cơ là thùy tuyến giáp.

Thì 2 - Xử lý thương tổn:

- Phẫu tích cực dưới: Bóc tách tuyến giáp ra khỏi tổ chức xung quanh, phẫu tích cầm máu động mạch giáp dưới, chú ý tuyến cận giáp dưới.

- Phẫu tích cực trên: Bóc tách cực trên tuyến giáp, kẹp và buộc động mạch giáp trên, chú ý tuyến cận giáp trên và dây thanh quản trên.

- Tách toàn bộ phần sau ngoài của thùy sau đó xác định dây chằng Berry.

- Xác định dây thần kinh quặt ngược, các tuyến cận giáp.

- Cắt thùy tuyến giáp trên dây thần kinh quặt ngược sau khi đã tách tuyến cận giáp.

- Tiếp tục phẫu tích về eo tuyến để cắt bỏ eo tuyến.

- Sau đó cắt trọn thùy và nạo vét hạch cùng bên

Thì 3 - Nạo vét hạch:

- Khoang trung tâm: Giới hạn trong là trục khí - thực quản, giới hạn ngoài là động mạch cảnh trong, giới hạn trên là sụn giáp, giới hạn dưới là trung thất trên

+ Tách dọc theo đường đi của dây thần kinh quặt ngược

+ Lấy bỏ toàn bộ hạch gồm cả tổ chức mỡ từ trên xuống dưới bao gồm các hạch trước, cạnh bên khí quản.

- Khoang bên: Giới hạn phía ngoài động mạch cảnh trong

+ Lấy bỏ toàn bộ tổ chức mỡ và hạch bảo tồn cơ ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnh trong, dây thần kinh X và dây tủy sống

+ Chú ý bên trái bảo tồn ống ngực

Thì 4 - Đóng vết mổ khâu da:

Đặt dẫn lưu tại khoang nạo vét hạch. Không cần khâu lại các cơ. Tổ chức dưới da khâu lai mũi rời bằng chỉ tiêu (vicryle 3/0). Da khâu bằng chỉ luồn tự tiêu dưới da.

VI. THEO DÕI SAU MỔ

- Chảy máu

- Nói khàn

- Tê tay chân - Cơn tetani

- Khó thở

- Nhiễm trùng

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu : mở vết mổ cầm máu lại

- Nói khàn: Chống phù nề - corticoid - vitamin 3B

- Tê tay chân - Cơn tetani: Calciclorid tiêm tĩnh mạch

- Khó thở:

+ Thở ôxy

+ Mở khí quản

- Nhiễm trùng: Kháng sinh, chống phù nề

19. KỸ THUẬT CẮT TOÀN BỘ TUYẾN GIÁP, NẠO VÉT HẠCH 1 BÊN TRONG UNG THƯ TUYẾN GIÁP

I. ĐẠI CƯƠNG

Ung thư tuyến giáp không phải là loại ung thư phổ biến, chỉ chiếm 0,74% và 2,3 % tương ứng ở nam và nữ.

Ung thư tuyến giáp có tiên lượng tương đối tốt, tỷ lệ tử vong do Ung thư tuyến giáp chỉ chiếm 0,17% và 0,26% tương ứng ở nam và nữ trong số các trường hợp tử vong do ung thư.

Tùy từng thể ung thư mà có các yếu tố nguy cơ, biểu hiện lâm sàng, tiên lượng bệnh…khác nhau.

Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào xét nghiệm chọc hút kim nhỏ và tế bào học

Điều trị ung thư tuyến giáp tùy theo thể bệnh và giai đoạn phát triển bệnh. Điều trị phẫu thuật, iot phóng xạ/hóa chất và phối hợp hormon giáp thường được áp dụng.

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh > 45 tuổi, ung thư giáp biệt hóa (thể nhú, thể nang), u trên 1cm, có hay chưa rõ có di căn hạch 1 bên.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa đã có di căn hạch 2 bên hay di căn xa

- Ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa di căn rộng.

1. Người thực hiện

- 1 bác sĩ phẫu thuật

- 1 bác sĩ gây mê

- 2 bác sĩ phụ mổ

- 1 kỹ thuật viên gây mê

- 1 điều dưỡng dụng cụ

- 1 điều dưỡng ngoài

- 1 hộ lý

2. Phương tiện

- Máy gây mê

- Dao điện

- Dụng cụ mổ

3. Người bệnh

- Làm các xét nghiệm cơ bản trước mổ

- Ngày trước mổ: khám và giải thích về bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh cho ký cam kết trước mổ. Tối dùng thuốc an thần.

- Vẽ cổ trước khi mổ.

4. Hồ sơ bệnh án: Làm hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định chung của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

- Gây mê: Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản.

- Tư thế người bệnh:

+ Nằm ngửa

+ Hai tay để dạng

+ Cổ ưỡn

+ Độn gối dưới 2 vai

- Vị trí phẫu thuật viên và phụ:

+ Phẫu thuật viên: Đứng cùng bên với thùy cần phẫu thuật

+ Phụ 1: Đứng đối diện với phẫu thuật viên

+ Phụ 2: Đứng dưới phụ 1

+Dụng cụ viên: đứng phía sau phẫu thuật viên

- Đường rạch da:

+ Được xác định khi người bệnh ở tư thế ngồi.

+ Vị trí ở trên hõm ức 1 cm, tốt nhất là trùng với nếp da.

+ Hướng đường mổ cong lên trên.

- Các thì trong phẫu thuật:

Thì 1 - Rạch da và bộc lộ tuyến:

- Rạch da qua lớp cơ bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.

- Tách vạt da: theo lớp vô mạch

+ Lên trên tới sụn giáp

+ Xuống dưới tới hõm ức.

- Đi vào tuyến giáp theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức đòn chũm.

- Tách cơ vai - móng:

- Tách dọc cơ ức - giáp

Thì 2 - Xử lý thương tổn:

- Phẫu tích cực dưới : Bóc tách tuyến giáp ra khỏi các tổ chức xung quanh, phẫu tích cầm máu động mạch giáp dưới, chú ý tuyến cận giáp dưới.

- Phẫu tích cực trên: Bóc tách cực trên tuyến giáp, kẹp và buộc động mạch giáp trên, chú ý tuyến cận giáp trên và dây thanh quản trên.

- Tách toàn bộ phần sau ngoài của thùy sau đó xác định dây chằng Berry.

- Xác định dây thần kinh quặt ngược, các tuyến cận giáp

- Cắt thùy tuyến giáp trên dây thần kinh quặt ngược sau khi đã tách tuyến cận giáp.

- Tiếp tục phẫu tích về eo tuyến để cắt bỏ eo tuyến. Sau đó cắt hết thùy.

- Làm tương tự với thùy còn lại.

- Sau đó nạo vét hạch cùng bên với khối u.

Thì 3 - Nạo vét hạch:

- Khoang trung tâm: Giới hạn trong là trục khí - thực quản, giới hạn ngoài là động mạch cảnh trong, giới hạn trên là sụn giáp, giới hạn dưới là trung thất trên

+ Tách dọc theo đường đi của dây thần kinh quặt ngược

+ Lấy bỏ toàn bộ hạch gồm cả tổ chức mỡ từ trên xuống dưới bao gồm các hạch trước, cạnh bên khí quản.

- Khoang bên: Giới hạn phía ngoài động mạch cảnh trong

+ Lấy bỏ toàn bộ tổ chức mỡ và hạch bảo tồn cơ ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnh trong, dây thần kinh X và dây tủy sống

+ Chú ý bên trái bảo tồn ống ngực

Đặt dẫn lưu tại chỗ

Thì 4 - Đóng vết mổ khâu da:

Không cần khâu lại các cơ. Tổ chức dưới da khâu lai mũi rời bằng chỉ tiêu (vicryle 3/0). Da khâu bằng chỉ luồn tự tiêu dưới da.

VI. THEO DÕI SAU MỔ

- Chảy máu

- Nói khàn

- Tê tay chân - Cơn tetani

- Khó thở

- Nhiễm trùng

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu : mở vết mổ cầm máu lại

- Nói khàn: Chống phù nề - corticoid - vitamin 3B

- Tê tay chân - Cơn tetani: Calciclorid tiêm tĩnh mạch

- Khó thở:

+ Thở ôxy

+ Mở khí quản

- Nhiễm trùng: Kháng sinh, chống phù nề

20. KỸ THUẬT CẮT TOÀN BỘ TUYẾN GIÁP KÈM NẠO VÉT HẠCH 2 BÊN TRONG UNG THƯ TUYẾN GIÁP

I. ĐẠI CƯƠNG

Ung thư tuyến giáp không phải là loại ung thư phổ biến, chỉ chiếm 0,74% và 2,3 % tương ứng ở nam và nữ.

Ung thư tuyến giáp có tiên lượng tương đối tốt, tỷ lệ tử vong do Ung thư tuyến giáp chỉ chiếm 0,17% và 0,26% tương ứng ở nam và nữ trong số các trường hợp tử vong do ung thư.

Tùy từng thể ung thư mà có các yếu tố nguy cơ, biểu hiện lâm sàng, tiên lượng bệnh…khác nhau.

Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào xét nghiệm chọc hút kim nhỏ và tế bào học

Điều trị ung thư tuyến giáp tùy theo thể bệnh và giai đoạn phát triển bệnh. Điều trị phẫu thuật, iot phóng xạ/hóa chất và phối hợp hormon giáp thường được áp dụng.

II. CHỈ ĐỊNH

- Ung thư giáp thể nhú và nang ở người bệnh > 45 tuổi, kích thước khối u > 1,0 cm, có di căn hạch 2 bên.

- Ung thư giáp thể tủy

- Ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa giai đoạn sớm

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa di căn rộng

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- 1 bác sĩ phẫu thuật

- 1 bác sĩ gây mê

- 2 bác sĩ phụ mổ

- 1 kỹ thuật viên gây mê

- 1 điều dưỡng dụng cụ

- 1 điều dưỡng ngoài

- 1 hộ lý

2. Phương tiện

- Máy gây mê

- Dao điện

- Dụng cụ mổ

3. Người bệnh

- Làm các xét nghiệm cơ bản trước mổ

- Ngày trước mổ: khám và giải thích về bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh cho ký cam kết trước mổ. Tối dùng thuốc an thần.

- Vẽ cổ trước khi mổ.

4. Hồ sơ bệnh án: Làm hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định chung của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

- Gây mê: Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản.

- Tư thế người bệnh:

+ Nằm ngửa

+ Hai tay để dạng

+ Cổ ưỡn

+ Độn gối dưới 2 vai

- Vị trí phẫu thuật viên và phụ:

+ Phẫu thuật viên: Đứng cùng bên với thùy cần phẫu thuật

+ Phụ 1: Đứng đối diện với phẫu thuật viên

+ Phụ 2: Đứng dưới phụ 1

+ Dụng cụ viên: đứng phía sau phẫu thuật viên

- Đường rạch da:

+ Được xác định khi người bệnh ở tư thế ngồi.

+ Vị trí ở trên hõm ức 1 cm, tốt nhất là trùng với nếp da.

+ Hướng đường mổ cong lên trên.

- Các thì trong phẫu thuật:

Thì 1 - Rạch da và bộc lộ tuyến:

- Rạch da qua lớp cơ bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.

- Tách vạt da: theo lớp vô mạch

+ Lên trên tới sụn giáp

+ Xuống dưới tới hõm ức.

- Đi vào tuyến giáp theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức đòn chũm.

- Tách cơ vai - móng:

- Tách dọc cơ ức - giáp: Theo thớ dọc của cơ bằng dao điện. Ngay phía dưới cơ là thùy tuyến giáp.

Thì 2 - Xử lý thương tổn:

- Đánh giá mức độ xâm lấn của khối u, xử lý bên có khối ung thư trước, nếu ở cả 2 bên thì xử lý bên to trước.

- Phẫu tích cực dưới : Bóc tách tuyến giáp ra khỏi các tổ chức xung quanh, phẫu tích cầm máu động mạch giáp dưới, chú ý tuyến cận giáp dưới.

- Phẫu tích cực trên: Bóc tách cực trên tuyến giáp, kẹp và buộc động mạch giáp trên, chú ý tuyến cận giáp trên và dây thanh quản trên.

- Tách toàn bộ phần sau ngoài của thùy sau đó xác định dây chằng Berry.

- Xác định dây thần kinh quặt ngược, các tuyến cận giáp

- Cắt thùy tuyến giáp trên dây thần kinh quặt ngược sau khi đã tách tuyến cận giáp.

- Tiếp tục phẫu tích về eo tuyến để cắt bỏ eo tuyến.

Thì 3 - Nạo vét hạch:

Tách bó đòn cơ ức đòn chũm ra phía ngoài, phía trên lên đến góc hàm, phía dưới tới bờ dưới xương đòn, phía sau đến nền cổ.

- Khoang trung tâm: Giới hạn trong là trục khí - thực quản, giới hạn ngoài là động mạch cảnh trong, giới hạn trên là sụn giáp, giới hạn dưới là trung thất trên

+ Tách dọc theo đường đi của dây thần kinh quặt ngược

+ Lấy bỏ toàn bộ hạch gồm cả tổ chức mỡ từ trên xuống dưới bao gồm các hạch trước, cạnh bên khí quản.

- Khoang bên: Giới hạn phía ngoài động mạch cảnh trong

+ Lấy bỏ toàn bộ tổ chức mỡ và hạch bảo tồn cơ ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnh trong, dây thần kinh X và dây tủy sống

+ Chú ý bên trái bảo tồn ống ngực

Bên đối diện làm tương tự.

Thì 4 - Đóng vết mổ khâu da:

Đặt dẫn lưu tại khoang nạo vét hạch, có thể 1 hoặc 2 dẫn lưu. Không cần khâu lại các cơ. Tổ chức dưới da khâu lai mũi rời bằng chỉ tiêu (vicryle 3/0). Da khâu bằng chỉ luồn tự tiêu dưới da.

VI. THEO DÕI SAU MỔ

- Chảy máu

- Nói khàn

- Tê tay chân - Cơn tetani

- Khó thở

- Nhiễm trùng

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu : mở vết mổ cầm máu lại

- Nói khàn: Chống phù nề - corticoid - vitamin 3B

- Tê tay chân - Cơn tetani: Calciclorid tiêm tĩnh mạch

- Khó thở:

+ Thở ôxy

+ Mở khí quản

- Nhiễm trùng: Kháng sinh, chống phù nề

21. KỸ THUẬT NẠO VÉT HẠCH CỔ TRONG UNG THƯ TUYẾN GIÁP ĐÃ PHẪU THUẬT

I. CHỈ ĐỊNH

Những trường hợp cắt toàn bộ tuyến giáp mà chưa nạo vét hạch hoặc hạch di căn vùng cổ sau mổ ung thư giáp.

II. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- 1 bác sĩ phẫu thuật

- 1 bác sĩ gây mê

- 2 bác sĩ phụ mổ

- 1 kỹ thuật viên gây mê

- 1 điều dưỡng dụng cụ

- 1 điều dưỡng ngoài

- 1 hộ lý

2. Phương tiện

- Máy gây mê

- Dao điện

- Dụng cụ mổ

3. Người bệnh

- Làm các xét nghiệm cơ bản trước mổ

- Ngày trước mổ: khám và giải thích về bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh cho ký cam kết trước mổ. Tối dùng thuốc an thần.

4. Hồ sơ bệnh án: Làm hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định chung của Bộ Y tế

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

- Gây mê: Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản.

- Tư thế người bệnh:

+ Nằm ngửa

+ Hai tay để dạng

+ Cổ ưỡn

+ Độn gối dưới 2 vai

- Vị trí phẫu thuật viên và phụ:

+ Phẫu thuật viên: Đứng cùng bên với thùy cần phẫu thuật

+ Phụ 1: Đứng đối diện với phẫu thuật viên

+ Phụ 2: Đứng dưới phụ 1

+ Dụng cụ viên: đứng phía sau phẫu thuật viên

- Đường rạch da:

Rạch da theo đường sẹo mổ cũ có thể kéo dài sang hai bên từ 2-3cm

- Các thì trong phẫu thuật:

Thì 1 - Rạch da:

- Rạch da qua lớp cơ bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.

- Tách vạt da: theo lớp vô mạch

+ Lên trên tới sụn giáp

+ Xuống dưới tới hõm ức.

Thì 2 - Xử lý thương tổn: Nạo vét hạch

- Tách bó đòn cơ ức đòn chũm ra phía ngoài, lên trên đến góc hàm, phía dưới tới bờ dưới xương đòn, phía sau đến nền cổ.

- Khoang trung tâm: Giới hạn trong là trục khí - Thực quản. giới hạn ngoài là động mạch cảnh trong, giới hạn trên là sụn giáp, giới hạn dưới là trung thất trên.

+ Tách dọc theo đường đi của dây thần kinh quặt ngược

+ Lấy bỏ toàn bộ hạch gồm cả tổ chức mỡ từ trên xuống dưới bao gồm các hạch trước, cạnh bên khí quản.

- Khoang bên: Giới hạn phía ngoài động mạch cảnh trong

+ Lấy bỏ toàn bộ tổ chức mỡ và hạch bảo tồn cơ ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnh trong, dây thần kinh X và dây tủy sống

+ Chú ý bên trái bảo tồn ống ngực

- Bên đối diện làm tương tự

Thì 3 - Đóng vết mổ khâu da:

Đặt dẫn lưu tại khoang nạo vét hạch, có thể 1 hoặc 2 dẫn lưu

Không cần khâu lại các cơ. Tổ chức dưới da khâu lại mũi rời bằng chỉ tiêu (vicryle 3/0). Da khâu bằng chỉ luồn tự tiêu dưới da.

IV. THEO DÕI SAU MỔ

- Chảy máu

- Nhiễm trùng

- Dò dưỡng chấp

- Khó thở

- Tình trạng dẫn lưu

V. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu : mở vết mổ cầm máu lại

- Nhiễm trùng: Kháng sinh, chống phù nề

- Dò dưỡng chấp: Nhịn ăn, nuôi bằng đường tĩnh mạch theo dõi dẫn lưu hoặc mổ lại khâu lại đường dò.

- Khó thở:

+ Thở ôxy

+ Mở khí quản

22. KỸ THUẬT CẮT MỘT THÙY TUYẾN GIÁP LẤY BƯỚU THÒNG TRONG BƯỚU GIÁP THÒNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Bướu giáp thòng ngực tỷ lệ gặp 3- 20% trong các loại bướu giáp.

Đa số bướu giáp thòng trung thất cắt được dễ dàng qua đường cổ. Tuy nhiên một số trường hợp thòng sâu phải mở theo đường ngực mới lấy được.

Về chẩn đoán nếu bướu giáp xuống dưới quá xương đòn 3cm được coi là thòng ngực. dựa vào:

- XQ ngực thẳng

- CT Scanner cổ-ngực

- Siêu âm tuyến giáp

- Xạ hình tuyến giáp

Về điều trị hiện nay chỉ có duy nhất là phương pháp phẫu thuật. Ở đây chúng tôi trình bày kỹ thuật mổ qua đường cổ và bướu thòng 1 bên thùy.

II. CHỈ ĐỊNH

Tất cả các trường hợp được chẩn đoán bướu thòng ngực 1 bên.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Cường giáp

- Đang có bệnh nội khoa khác không có khả năng gây mê

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

+ 1 bác sĩ phẫu thuật

+ 1 bác sĩ gây mê

+ 2 bác sĩ phụ mổ

+ 1 kỹ thuật viên gây mê

+ 1 điều dưỡng dụng cụ

+ 1 điều dưỡng ngoài

+ 1 hộ lý

2. Phương tiện

+ Máy gây mê

+ Dao điện

+ Dụng cụ mổ

3. Người bệnh

- Chuẩn bị người bệnh trước mổ: vào viện trước, tối dùng thuốc an thần, giải thích và ký cam kết trước mổ, vẽ cổ trước khi mổ.

- Khám và giải thích về bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh

- Làm các xét nghiệm cơ bản trước mổ

4. Hồ sơ bệnh án: Làm hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định chung của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

- Gây mê: Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản hoặc gây tê đám rối cổ nông nếu chống chỉ định đặt nội khí quản.

- Tư thế người bệnh:

+ Nằm ngửa

+ Hai tay để dạng

+ Cổ ưỡn

+ Độn gối dưới 2 vai

- Vị trí phẫu thuật viên và phụ:

+ Phẫu thuật viên đứng cùng bên với thùy cần phẫu thuật

+ Phụ 1: Đứng đối diện với phẫu thuật viên

+ Phụ 2 đứng cùng phía với phụ 1

+ Dụng cụ viên: đứng phía sau phẫu thuật viên

- Đường rạch da:

+ Được xác định khi người bệnh ở tư thế ngồi.

+ Vị trí ở trên hõm ức 1 cm, tốt nhất là trùng với nếp da.

+ Hướng đường mổ cong lên trên.

- Các thì trong phẫu thuật:

Thì 1 - Rạch da và bộc lộ tuyến:

- Rạch da qua lớp cơ bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.

- Tách vạt da: theo lớp vô mạch

+ Lên trên tới sụn giáp

+ Xuống dưới tới hõm ức.

- Tách đường giữa vén sang 2 bên đi vào tuyến giáp.

- Đi vào tuyến giáp theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức đòn chũm. Tách theo cân bọc cơ, từ dưới lên trên dọc theo chiều dài của cơ.

- Tách cơ vai - móng:

- Tách dọc cơ ức giáp: Theo thớ dọc của cơ bằng dao điện. Ngay phía dưới cơ là thùy tuyến giáp.

- Sau khi bộc lộ tới mặt trước của tuyến dùng kẹp cầm máu loại nhỏ phẫu tích tuyến giáp khỏi các thành phần xung quanh như: Cơ ức giáp, ức móng ở mặt bên, động mạch cảnh ở mặt sau.

Thì 2 - Xử lý thương tổn:

- Sử dụng dao điện để bóc tách, cầm máu hay cắt tổ chức

- Phẫu tích cực trên: Bao giờ cũng làm trước đối với bướu thòng

+ Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào cực trên kéo lên trên và ra ngoài, dùng kẹp cầm máu khác đi vào khoang vô mạch tách tuyến khỏi khí quản, đốt và cắt các mạch máu.

+ Tiếp tục phẫu tích lên phía trên tới khi quan sát thấy động mạch giáp trên. Đối với động mạch giáp trên dùng kẹp cầm máu cặp cắt và buộc mạch máu.

- Phẫu tích cực dưới: Cho đầu bệnh nhân thấp xuống

+ Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào cực dưới của bướu thòng kéo nhẹ thùy tuyến lên phía trên, thường là tổ chức u nên phải thận trọng bởi vì nếu cặp thì rất dễ làm vỡ u dẫn đến chảy máu khó cầm gây khó khăn cho quá trình bóc tách. Đốt tách các mạch máu để đưa bướu dần lên phía trên, đôi khi phải dùng trợ giúp của ngón tay.

+ Khi phần thòng đã bật lên trên thì lật thùy tuyến ra trước vào phía giữa để bộc lộ phía sau bên của thùy. Bóc tách tiếp mặt sau bên, thành sau của thùy tuyến.

- Tách toàn bộ phần sau ngoài của thùy sau đó xác định dây chằng Berry. Dùng dao điện cắt dây chằng Berry. Đây là thì khó nhất của cắt thùy tuyến giáp. Tiếp tục phẫu tích về phía eo tuyến để cắt bỏ eo tuyến. Sau đó cắt thùy tuyến lấy bướu thòng.

- Đặt dẫn lưu

Thì 3 - Đóng vết mổ khâu da:

Không cần khâu lại các cơ. Tổ chức dưới da khâu lại mũi rời bằng chỉ tiêu (vicryle 3/0). Da khâu bằng chỉ luồn tự tiêu dưới da.

VI. THEO DÕI SAU MỔ

- Chảy máu

- Nói khàn

- Tê tay chân - Cơn tetani

- Khó thở

- Nhiễm trùng

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu : mở vết mổ cầm máu lại

- Nói khàn: Chống phù nề - corticoid - vitamin 3B

- Tê tay chân - Cơn tetani: Calciclorid tiêm tĩnh mạch

- Khó thở:

+ Thở ôxy

+ Mở khí quản

- Nhiễm trùng: Kháng sinh, chống phù nề

23. KỸ THUẬT CẮT MỘT THÙY TUYẾN GIÁP LẤY BƯỚU THÒNG VÀ CẮT BÁN PHẦN THÙY CÒN LẠI TRONG BƯỚU GIÁP THÒNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Bướu giáp thòng ngực tỷ lệ gặp 3- 20% trong các loại bướu giáp.

Đa số bướu giáp thòng trung thất cắt được dễ dàng qua đường cổ. Tuy nhiên một số trường hợp thòng sâu phải mở theo đường ngực mới lấy được.

Về chẩn đoán nếu bướu giáp xuống dưới quá xương đòn 3cm được coi là thòng ngực. dựa vào:

- XQ ngực thẳng

- CT Scanner cổ-ngực

- Siêu âm tuyến giáp

- Xạ hình tuyến giáp

Về điều trị hiện nay chỉ có duy nhất là phương pháp phẫu thuật. Ở đây chúng tôi trình bày kỹ thuật mổ qua đường cổ và bướu thòng 1 bên thùy, bên thùy còn lại nhân ở 1 cực của thùy.

II. CHỈ ĐỊNH

Tất cả các trường hợp được chẩn đoán bướu thòng ngực 1 bên và nhân bên thùy đối diện ở 1 cực của thùy tuyến.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Cường giáp

- Đang có bệnh nội khoa khác không có khả năng gây mê

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

+ 1 bác sĩ phẫu thuật

+ 1 bác sĩ gây mê

+ 2 bác sĩ phụ mổ

+ 1 kỹ thuật viên gây mê

+ 1 điều dưỡng dụng cụ

+ 1 điều dưỡng ngoài

+ 1 hộ lý

2. Phương tiện

+ Máy gây mê

+ Dao điện

+ Dụng cụ mổ

3. Người bệnh

- Chuẩn bị người bệnh trước mổ: vào viện trước, tối dùng thuốc an thần, giải thích và ký cam kết trước mổ, vẽ cổ trước khi mổ.

- Khám và giải thích về bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh

- Làm các xét nghiệm cơ bản trước mổ

4. Hồ sơ bệnh án: Làm hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định chung của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

- Gây mê: Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản hoặc gây tê đám rối cổ nông nếu chống chỉ định đặt nội khí quản.

- Tư thế người bệnh:

+ Nằm ngửa

+ Hai tay để dạng

+ Cổ ưỡn

+ Độn gối dưới 2 vai

- Vị trí phẫu thuật viên và phụ:

+ Phẫu thuật viên đứng cùng bên với thùy cần phẫu thuật

+ Phụ 1: Đứng đối diện với phẫu thuật viên

+ Phụ 2 đứng cùng phía với phụ 1

+ Dụng cụ viên: đứng phía sau phẫu thuật viên

- Đường rạch da:

+ Được xác định khi người bệnh ở tư thế ngồi.

+ Vị trí ở trên hõm ức 1 cm, tốt nhất là trùng với nếp da.

+ Hướng đường mổ cong lên trên.

- Các thì trong phẫu thuật:

Thì 1 - Rạch da và bộc lộ tuyến:

- Rạch da qua lớp cơ bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.

- Tách vạt da: theo lớp vô mạch

+ Lên trên tới sụn giáp

+ Xuống dưới tới hõm ức.

- Tách đường giữa vén sang 2 bên đi vào tuyến giáp. Trong trường hợp bướu lớn có thể cắt cơ ức giáp, ức móng.

- Đi vào tuyến giáp theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức đòn chũm. Tách theo cân bọc cơ, từ dưới lên trên dọc theo chiều dài của cơ.

- Tách cơ vai - móng:

- Tách dọc cơ ức giáp: Theo thớ dọc của cơ bằng dao điện. Ngay phía dưới cơ là thùy tuyến giáp.

- Sau khi bộc lộ tới mặt trước của tuyến dùng kẹp cầm máu loại nhỏ phẫu tích tuyến giáp khỏi các thành phần xung quanh như: Cơ ức giáp, ức móng ở mặt bên, động mạch cảnh ở mặt sau.

Thì 2 - Xử lý thương tổn:

- Sử dụng dao điện để bóc tách, cầm máu hay cắt tổ chức

- Phẫu tích cực trên:

+ Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào cực trên ra trước ra ngoài, dùng kẹp cầm máu khác đi vào khoang vô mạch tách tuyến khỏi khí quản, đốt và cắt các mạch máu.

+ Tiếp tục phẫu tích lên phía trên tới khi quan sát thấy động mạch giáp trên. Đối với động mạch giáp trên dùng kẹp cầm máu cặp cắt và buộc mạch máu.

- Phẫu tích cực dưới:

+ Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào cực dưới của bướu thòng kéo nhẹ thùy tuyến lên phía trên, thường là tổ chức u nên phải thận trọng bởi vì nếu cặp thì rất dễ làm vỡ u dẫn đến chảy máu khó cầm gây khó khăn cho quá trình bóc tách. Đốt tách các mạch máu để đưa bướu dần lên phía trên, đôi khi phải dùng trợ giúp của ngón tay

+ Khi phần thòng đã bật lên thì lật thùy tuyến ra trwocs, vào phía giữa để bộc lộ phía sau bên của thùy. Bóc tách tiếp mặt sau bên, thành sau của thùy tuyến.

- Tách thành sau của thùy tuyến

- Tách toàn bộ phần sau ngoài của thùy sau đó xác định dây chằng Berry. Dùng dao điện cắt dây chằng Berry. Đây là thì khó nhất của cắt thùy tuyến giáp. Tiếp tục phẫu tích về phía eo tuyến để cắt bỏ eo tuyến. Sau đó cắt thùy tuyến lấy bướu thòng.

- Phẫu tích và cắt bán phần thùy còn lại như cắt bán phần bướu nhân thông thường.

Thì 3 - Đóng vết mổ khâu da:

Không cần khâu lại các cơ. Tổ chức dưới da khâu lại mũi rời bằng chỉ tiêu (vicryle 3/0). Da khâu bằng chỉ luồn tự tiêu dưới da.

VI. THEO DÕI SAU MỔ

- Chảy máu

- Nói khàn

- Tê tay chân - Cơn tetani

- Khó thở

- Nhiễm trùng

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu : mở vết mổ cầm máu lại

- Nói khàn: Chống phù nề - corticoid - vitamin 3B

- Tê tay chân - Cơn tetani: Calciclorid tiêm tĩnh mạch

- Khó thở:

+ Thở ôxy

+ Mở khí quản

- Nhiễm trùng: Kháng sinh, chống phù nề

24. KỸ THUẬT CẮT TOÀN BỘ TUYẾN GIÁP TRONG BƯỚU GIÁP THÒNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Bướu giáp thòng ngực tỷ lệ gặp 3- 20% trong các loại bướu giáp.

Đa số bướu giáp thòng trung thất cắt được dễ dàng qua đường cổ. Tuy nhiên một số trường hợp thòng sâu phải mở theo đường ngực mới lấy được.

Về chẩn đoán nếu bướu giáp xuống dưới quá xương đòn 3cm được coi là thòng ngực. dựa vào:

- XQ ngực thẳng

- CT Scanner cổ-ngực

- Siêu âm tuyến giáp

- Xạ hình tuyến giáp

Về điều trị hiện nay chỉ có duy nhất là phương pháp phẫu thuật. Ở đây chúng tôi trình bày kỹ thuật mổ qua đường cổ và bướu thòng 1 bên thùy, thùy còn lại đơn nhân hoặc đa nhân chiếm gần hết tổ chức thùy tuyến.

II. CHỈ ĐỊNH

Tất cả các trường hợp được chẩn đoán bướu thòng ngực 1 bên và thùy còn lại đơn nhân hoặc đa nhân chiếm gần hết tổ chức thùy tuyến.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Cường giáp

- Đang có bệnh nội khoa khác không có khả năng gây mê

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

+ 1 bác sĩ phẫu thuật

+ 1 bác sĩ gây mê

+ 2 bác sĩ phụ mổ

+ 1 kỹ thuật viên gây mê

+ 1 điều dưỡng dụng cụ

+ 1 điều dưỡng ngoài

+ 1 hộ lý

2. Phương tiện

+ Máy gây mê

+ Dao điện

+ Dụng cụ mổ

3. Người bệnh

- Chuẩn bị người bệnh trước mổ: vào viện trước, tối dùng thuốc an thần, giải thích và ký cam kết trước mổ, vẽ cổ trước khi mổ.

- Khám và giải thích về bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh

- Làm các xét nghiệm cơ bản trước mổ

4. Hồ sơ bệnh án: Làm hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định chung của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

- Gây mê: Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản hoặc gây tê đám rối cổ nông nếu chống chỉ định đặt nội khí quản.

- Tư thế người bệnh:

+ Nằm ngửa

+ Hai tay để dạng

+ Cổ ưỡn

+ Độn gối dưới 2 vai

- Vị trí phẫu thuật viên và phụ:

+ Phẫu thuật viên đứng cùng bên với thùy cần phẫu thuật

+ Phụ 1: Đứng đối diện với phẫu thuật viên

+ Phụ 2 đứng cùng phía với phụ 1

+ Dụng cụ viên: đứng phía sau phẫu thuật viên

- Đường rạch da:

+ Được xác định khi người bệnh ở tư thế ngồi.

+ Vị trí ở trên hõm ức 1 cm, tốt nhất là trùng với nếp da.

+ Hướng đường mổ cong lên trên.

- Các thì trong phẫu thuật:

Thì 1 - Rạch da và bộc lộ tuyến:

- Rạch da qua lớp cơ bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.

- Tách vạt da: theo lớp vô mạch

+ Lên trên tới sụn giáp

+ Xuống dưới tới hõm ức.

- Tách đường giữa vén sang 2 bên đi vào tuyến giáp. Trong trường hợp bướu lớn có thể cắt cơ ức giáp, cơ ức móng

- Đi vào tuyến giáp theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức đòn chũm. Tách theo cân bọc cơ, từ dưới lên trên dọc theo chiều dài của cơ.

- Tách cơ vai - móng:

- Tách dọc cơ ức giáp: Theo thớ dọc của cơ bằng dao điện. Ngay phía dưới cơ là thùy tuyến giáp.

- Sau khi bộc lộ tới mặt trước của tuyến dùng kẹp cầm máu loại nhỏ phẫu tích tuyến giáp khỏi các thành phần xung quanh như: Cơ ức giáp, ức móng ở mặt bên, động mạch cảnh ở mặt sau.

Thì 2 - Xử lý thương tổn:

- Sử dụng dao điện để bóc tách, cầm máu hay cắt tổ chức

- Phẫu tích cực trên:

+ Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào cực trên dùng kẹp cầm máu khác tách tuyến khỏi khí quản, đốt và cắt các mạch máu.

+ Tiếp tục phẫu tích lên phía trên tới khi quan sát thấy động mạch giáp trên. Đối với động mạch giáp trên dùng kẹp cầm máu cặp cắt và buộc mạch máu.

- Phẫu tích cực dưới:

+ Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào cực dưới của bướu thòng kéo nhẹ thùy tuyến lên phía trên, thường là tổ chức u nên phải thận trọng bởi vì nếu cặp thì rất dễ làm vỡ u dẫn đến chảy máu khó cầm gây khó khăn cho quá trình bóc tách. Đốt tách các mạch máu để đưa bướu dần lên phía trên, đôi khi phải dùng trợ giúp của ngón tay

+ Khi phần thòng đã bật lên thì lật thùy tuyến ra trwocs, vào phía giữa để bộc lộ phía sau bên của thùy. Bóc tách tiếp mặt sau bên, thành sau của thùy tuyến.

- Tách toàn bộ phần sau ngoài của thùy sau đó xác định dây chằng Berry. Dùng dao điện cắt dây chằng Berry. Đây là thì khó nhất của cắt thùy tuyến giáp.

Tiếp tục phẫu tích về phía eo tuyến để cắt bỏ eo tuyến. Sau đó cắt thùy tuyến lấy bướu thòng.

- Phẫu tích và cắt thùy còn lại như cắt bướu nhân thông thường

Thì 3 - Đóng vết mổ khâu da:

Không cần khâu lại các cơ. Tổ chức dưới da khâu lại mũi rời bằng chỉ tiêu (vicryle 3/0). Da khâu bằng chỉ luồn tự tiêu dưới da.

VI. THEO DÕI SAU MỔ

- Chảy máu

- Nói khàn

- Tê tay chân - Cơn tetani

- Khó thở

- Nhiễm trùng

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu: mở vết mổ cầm máu lại

- Nói khàn: Chống phù nề - corticoid - vitamin 3B

- Tê tay chân - Cơn tetani: Calciclorid tiêm tĩnh mạch

- Khó thở:

+ Thở ôxy

+ Mở khí quản

- Nhiễm trùng: Kháng sinh, chống phù nề

25. KỸ THUẬT CẮT MỘT THÙY TUYẾN GIÁP TRONG BƯỚU GIÁP KHỔNG LỒ

I. ĐẠI CƯƠNG

Bướu giáp khổng lồ hay gặp trong các loại bướu giáp.

Bướu giáp to từ độ III trở đi (phân loại theo WHO) được coi là khổng lồ kèm theo biến dạng cổ.

Về chẩn đoán bướu giáp khổng lồ hiện nay chủ yếu dựa vào:

+ Lâm sàng: Nhìn thấy bướu rất to ở vùng trước cổ gây biến dạng cổ

+ Siêu âm vùng cổ

+ CT Scanner

Về điều trị hiện nay chỉ có duy nhất là phương pháp phẫu thuật.

Trong bài này nói về bướu giáp khổng lồ ở 1 thùy tuyến.

II. CHỈ ĐỊNH

Tất cả các trường hợp được chẩn đoán bướu giáp khổng lồ 1 bên thùy.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Cường giáp

- Đang có bệnh nội khoa khác không có khả năng gây mê

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

+ 1 bác sĩ phẫu thuật

+ 1 bác sĩ gây mê

+ 2 bác sĩ phụ mổ

+ 1 kỹ thuật viên gây mê

+ 1 điều dưỡng dụng cụ

+ 1 điều dưỡng ngoài

+ 1 hộ lý

2. Phương tiện

+ Máy gây mê

+ Dao điện

+ Dụng cụ mổ

3. Người bệnh

- Chuẩn bị người bệnh trước mổ: vào viện trước, tối dùng thuốc an thần, giải thích và ký cam kết trước mổ, vẽ cổ trước khi mổ.

- Khám và giải thích về bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh

- Làm các xét nghiệm cơ bản trước mổ

4. Hồ sơ bệnh án: Làm hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định chung của Bộ Y tế

V. CÁC BưỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

- Gây mê: Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản,

- Tư thế người bệnh:

+ Nằm ngửa

+ Hai tay để dạng

+ Cổ ưỡn

+ Độn gối dưới 2 vai

- Vị trí phẫu thuật viên và phụ:

+ Phẫu thuật viên đứng cùng bên với thùy cần phẫu thuật

+ Phụ 1: Đứng đối diện với phẫu thuật viên

+ Phụ 2 đứng cùng phía với phụ 1

+ Dụng cụ viên: đứng phía sau phẫu thuật viên

- Đường rạch da:

+ Được xác định khi người bệnh ở tư thế ngồi.

+ Vị trí ở trên hõm ức 1 cm, tốt nhất là trùng với nếp da.

+ Hướng đường mổ cong lên trên.

- Các thì trong phẫu thuật:

Thì 1 - Rạch da và bộc lộ tuyến:

- Rạch da qua lớp cơ bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.

- Tách vạt da: theo lớp vô mạch

+ Lên trên tới sụn giáp

+ Xuống dưới tới hõm ức.

- Tách đường giữa vén sang 2 bên đi vào tuyến giáp.

- Đi vào tuyến giáp theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức đòn chũm. Tách theo cân bọc cơ, từ dưới lên trên dọc theo chiều dài của cơ.

- Tách cơ vai - móng:

- Tách dọc cơ ức giáp: Theo thớ dọc của cơ bằng dao điện. Ngay phía dưới cơ là thùy tuyến giáp.

- Sau khi bộc lộ tới mặt trước của tuyến dùng kẹp cầm máu loại nhỏ phẫu tích tuyến giáp khỏi các thành phần xung quanh như: Cơ ức giáp, ức móng ở mặt bên, động mạch cảnh ở mặt sau.

Thì 2 - Xử lý thương tổn:

- Sử dụng dao điện để bóc tách, cầm máu hay cắt tổ chức

- Phẫu tích cực trên:

+ Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào cực trên dùng kẹp cầm máu khác tách tuyến khỏi khí quản, đốt và cắt các mạch máu.

+ Tiếp tục phẫu tích lên phía trên tới khi quan sát thấy động mạch giáp trên. Đối với động mạch giáp trên dùng kẹp cầm máu cặp cắt và buộc mạch máu.

- Phẫu tích cực dưới:

+ Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào cực dưới của bướu khổng lồ kéo nhẹ thùy tuyến lên phía trên, thường là tổ chức u nên phải thận trọng bởi vì nếu cặp thì rất dễ làm vỡ u dẫn đến chảy máu khó cầm gây khó khăn cho quá trình bóc tách.

+ Tiếp tục kéo tuyến lên trên và vào trong để bóc tách tiếp mặt sau bên cực dưới của thùy.

- Đối với bướu khổng lồ, đôi khi mạch máu rất lớn dao điện khó đốt cầm máu do đó cặp cắt và buộc.

- Tách thành sau của thùy tuyến

- Tách toàn bộ phần sau ngoài của thùy sau đó xác định dây chằng Berry. Dùng dao điện cắt dây chằng Berry. Đây là thì khó nhất của cắt thùy tuyến giáp. Tiếp tục phẫu tích về phía eo tuyến để cắt bỏ eo tuyến.

- Đặt dẫn lưu tại chỗ

Thì 3 - Đóng vết mổ khâu da:

Không cần khâu lại các cơ. Tổ chức dưới da khâu lại mũi rời bằng chỉ tiêu (vicryle 3/0). Da khâu bằng chỉ luồn tự tiêu dưới da.

VI. THEO DÕI SAU MỔ

- Chảy máu

- Nói khàn

- Tê tay chân - Cơn tetani

- Khó thở

- Nhiễm trùng

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu : mở vết mổ cầm máu lại

- Nói khàn: Chống phù nề - corticoid - vitamin 3B

- Tê tay chân - Cơn tetani: Calciclorid tiêm tĩnh mạch

- Khó thở:

+ Thở ôxy

+ Mở khí quản

- Nhiễm trùng: Kháng sinh, chống phù nề

26. KỸ THUẬT CẮT MỘT THÙY TUYẾN GIÁP VÀ CẮT BÁN PHẦN THÙY CÒN LẠI TRONG BƯỚU GIÁP KHỔNG LỒ

I. ĐẠI CƯƠNG

Bướu giáp khổng lồ hay gặp trong các loại bướu giáp.

Bướu giáp to từ độ III trở đi (phân loại theo WHO) được coi là khổng lồ kèm theo biến dạng cổ.

Về chẩn đoán bướu giáp khổng lồ hiện nay chủ yếu dựa vào:

+ Lâm sàng: Nhìn thấy bướu rất to ở vùng trước cổ gây biến dạng cổ

+ Siêu âm vùng cổ

+ CT Scanner

Về điều trị hiện nay chỉ có duy nhất là phương pháp phẫu thuật.

Trong bài này nói về bướu giáp khổng lồ ở 1 thùy tuyến và thùy còn lại có nhân.

II. CHỈ ĐỊNH

Tất cả các trường hợp được chẩn đoán bướu giáp khổng lồ 1 bên thùy và thùy còn lại có nhân.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Viêm giáp, cường giáp

- Đang có bệnh nội khoa khác không có khả năng gây mê

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

+ 1 bác sĩ phẫu thuật

+ 1 bác sĩ gây mê

+ 2 bác sĩ phụ mổ

+ 1 kỹ thuật viên gây mê

+ 1 điều dưỡng dụng cụ

+ 1 điều dưỡng ngoài

+ 1 hộ lý

2. Phương tiện

+ Máy gây mê

+ Dao điện

+ Dụng cụ mổ

3. Người bệnh

- Chuẩn bị người bệnh trước mổ: vào viện trước, tối dùng thuốc an thần, giải thích và ký cam kết trước mổ, vẽ cổ trước khi mổ.

- Khám và giải thích về bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh

- Làm các xét nghiệm cơ bản trước mổ

4. Hồ sơ bệnh án: Làm hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định chung của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật:

- Gây mê: Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản.

- Tư thế người bệnh:

+ Nằm ngửa

+ Hai tay để dạng

+ Cổ ưỡn

+ Độn gối dưới 2 vai

- Vị trí phẫu thuật viên và phụ:

+ Phẫu thuật viên đứng cùng bên với thùy cần phẫu thuật

+ Phụ 1: Đứng đối diện với phẫu thuật viên

+ Phụ 2 đứng cùng phía với phụ 1

+ Dụng cụ viên: đứng phía sau phẫu thuật viên

- Đường rạch da:

+ Được xác định khi người bệnh ở tư thế ngồi.

+ Vị trí ở trên hõm ức 1 cm, tốt nhất là trùng với nếp da.

+ Hướng đường mổ cong lên trên.

- Các thì trong phẫu thuật:

Thì 1 - Rạch da và bộc lộ tuyến:

- Rạch da qua lớp cơ bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.

- Tách vạt da: theo lớp vô mạch

+ Lên trên tới sụn giáp

+ Xuống dưới tới hõm ức.

- Tách đường giữa vén sang 2 bên đi vào tuyến giáp.

- Đi vào tuyến giáp theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức đòn chũm. Tách theo cân bọc cơ, từ dưới lên trên dọc theo chiều dài của cơ.

- Tách cơ vai - móng:

- Tách dọc cơ ức giáp: Theo thớ dọc của cơ bằng dao điện. Ngay phía dưới cơ là thùy tuyến giáp.

- Sau khi bộc lộ tới mặt trước của tuyến dùng kẹp cầm máu loại nhỏ phẫu tích tuyến giáp khỏi các thành phần xung quanh như: Cơ ức giáp, ức móng ở mặt bên, động mạch cảnh ở mặt sau.

Thì 2 - Xử lý thương tổn:

- Sử dụng dao điện để bóc tách, cầm máu hay cắt tổ chức

- Phẫu tích cực trên:

+ Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào cực trên kéo ra trước, ra ngoài. Dùng kẹp cầm máu khác đi vào khoang vô mạch tách tuyến khỏi khí quản, đốt và cắt các mạch máu.

+ Tiếp tục phẫu tích lên phía trên tới khi quan sát thấy động mạch giáp trên. Đối với động mạch giáp trên dùng kẹp cầm máu cặp cắt và buộc mạch máu.

- Phẫu tích cực dưới:

+ Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào cực dưới của bướu kéo nhẹ thùy tuyến lên phía trên, thường là tổ chức u nên phải thận trọng bởi vì nếu cặp thì rất dễ làm vỡ u dẫn đến chảy máu khó cầm gây khó khăn cho quá trình bóc tách.

+ Tiếp tục kéo tuyến lên trên và vào trong để bóc tách tiếp mặt sau bên cực dưới của thùy.

- Tách thành sau của thùy tuyến

- Tách toàn bộ phần sau ngoài của thùy sau đó xác định dây chằng Berry. Dùng dao điện cắt dây chằng Berry. Đây là thì khó nhất của cắt thùy tuyến giáp. Tiếp tục phẫu tích về phía eo tuyến để cắt bỏ eo tuyến. Sau đó cắt hết thùy.

- Nếu thùy còn lại có nhân cực trên hoặc cực dưới thì ta phẫu tích và cắt bỏ phần thùy còn lại bằng dao điện như cắt bướu giáp nhân thông thường.

Thì 3 - Đóng vết mổ khâu da:

Không cần khâu lại các cơ. Tổ chức dưới da khâu lại mũi rời bằng chỉ tiêu (vicryle 3/0). Da khâu bằng chỉ luồn tự tiêu dưới da.

VI. THEO DÕI SAU MỔ

- Chảy máu

- Nói khàn

- Tê tay chân - Cơn tetani

- Khó thở

- Nhiễm trùng

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu: mở vết mổ cầm máu lại

- Nói khàn: Chống phù nề - corticoid - vitamin 3B

- Tê tay chân - Cơn tetani: Calciclorid tiêm tĩnh mạch

- Khó thở:

+ Thở ôxy

+ Mở khí quản

- Nhiễm trùng: Kháng sinh, chống phù nề

27. KỸ THUẬT CẮT TOÀN BỘ TUYẾN GIÁP TRONG BƯỚU GIÁP KHỔNG LỒ

I. ĐẠI CƯƠNG

Bướu giáp khổng lồ hay gặp trong các loại bướu giáp.

Bướu giáp to từ độ III trở đi (phân loại theo WHO) được coi là khổng lồ kèm theo biến dạng cổ.

Về chẩn đoán bướu giáp khổng lồ hiện nay chủ yếu dựa vào:

+ Lâm sàng: Nhìn thấy bướu rất to ở vùng trước cổ gây biến dạng cổ

+ Siêu âm vùng cổ

+ CT Scanner

Về điều trị hiện nay chỉ có duy nhất là phương pháp phẫu thuật.

Trong bài này nói về bướu giáp khổng lồ cả 2 thùy.

II. CHỈ ĐỊNH

Tất cả các trường hợp được chẩn đoán bướu giáp khổng lồ 2 bên thùy

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Viêm giáp, cường giáp

- Đang có bệnh nội khoa khác không có khả năng gây mê

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

+ 1 bác sĩ phẫu thuật

+ 1 bác sĩ gây mê

+ 2 bác sĩ phụ mổ

+ 1 kỹ thuật viên gây mê

+ 1 điều dưỡng dụng cụ

+ 1 điều dưỡng ngoài

+ 1 hộ lý

2. Phương tiện

+ Máy gây mê

+ Dao điện

+ Dụng cụ mổ

3. Người bệnh

- Chuẩn bị người bệnh trước mổ: vào viện trước, tối dùng thuốc an thần, giải thích và ký cam kết trước mổ, vẽ cổ trước khi mổ.

- Khám và giải thích về bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh

- Làm các xét nghiệm cơ bản trước mổ

4. Hồ sơ bệnh án: Làm hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định chung của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

- Gây mê: Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản.

- Tư thế người bệnh:

+ Nằm ngửa

+ Hai tay để dạng

+ Cổ ưỡn

+ Độn gối dưới 2 vai

- Vị trí phẫu thuật viên và phụ:

+ Phẫu thuật viên đứng cùng bên với thùy cần phẫu thuật

+ Phụ 1: Đứng đối diện với phẫu thuật viên

+ Phụ 2 đứng cùng phía với phụ 1

+ Dụng cụ viên: đứng phía sau phẫu thuật viên

- Đường rạch da:

+ Được xác định khi người bệnh ở tư thế ngồi.

+ Vị trí ở trên hõm ức 1 cm, tốt nhất là trùng với nếp da.

+ Hướng đường mổ cong lên trên.

- Các thì trong phẫu thuật:

Thì 1 - Rạch da và bộc lộ tuyến:

- Rạch da qua lớp cơ bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu. Thường rạch da rộng vì bướu to. Có thể lấy một phần da nếu bướu quá to, nếu để sẽ thừa da sau khi cắt tuyến

- Tách vạt da: theo lớp vô mạch

+ Lên trên tới sụn giáp

+ Xuống dưới tới hõm ức.

- Tách đường giữa vén sang 2 bên đi vào tuyến giáp.

- Đi vào tuyến giáp theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức đòn chũm. Tách theo cân bọc cơ, từ dưới lên trên dọc theo chiều dài của cơ.

- Tách cơ vai - móng:

- Tách dọc cơ ức giáp: Theo thớ dọc của cơ bằng dao điện. Ngay phía dưới cơ là thùy tuyến giáp.

- Sau khi bộc lộ tới mặt trước của tuyến dùng kẹp cầm máu loại nhỏ phẫu tích tuyến giáp khỏi các thành phần xung quanh như: Cơ ức giáp, ức móng ở mặt bên, động mạch cảnh ở mặt sau.

Thì 2 - Xử lý thương tổn:

- Sử dụng dao điện để bóc tách, cầm máu hay cắt tổ chức (Vì tuyến rất lớn cho nên có thể buộc kẹp mạch máu vào tuyến)

- Phẫu tích cực trên:

+ Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào cực trên dùng kẹp cầm máu khác tách tuyến khỏi khí quản, đốt và cắt các mạch máu.

+ Tiếp tục phẫu tích lên phía trên tới khi quan sát thấy động mạch giáp trên. Đối với động mạch giáp trên dùng kẹp cầm máu cặp cắt và buộc mạch máu.

- Phẫu tích cực dưới:

+ Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào cực dưới của bướu kéo nhẹ thùy tuyến lên phía trên, thường là tổ chức u nên phải thận trọng bởi vì nếu cặp thì rất dễ làm vỡ u dẫn đến chảy máu khó cầm gây khó khăn cho quá trình bóc tách.

+ Tiếp tục kéo tuyến lên trên và vào trong để bóc tách tiếp mặt sau bên cực dưới của thùy.

- Đối với bướu khổng lồ, đôi khi mạch máu rất lớn dao điện khó đốt cầm máu do đó phải cặp cắt và buộc

- Tách thành sau của thùy tuyến

- Tách toàn bộ phần sau ngoài của thùy sau đó xác định dây chằng Berry. Dùng dao điện cắt dây chằng Berry. Đây là thì khó nhất của cắt thùy tuyến giáp. Tiếp tục phẫu tích về phía eo tuyến để cắt bỏ eo tuyến. Sau đó cắt hết thùy.

- Phẫu tích và cắt thùy còn lại như cắt thùy nêu trên.

- Đặt dẫn lưu tại chỗ

Thì 3 - Đóng vết mổ khâu da:

Không cần khâu lại các cơ. Tổ chức dưới da khâu lại mũi rời bằng chỉ tiêu (vicryle 3/0). Da khâu bằng chỉ luồn tự tiêu dưới da.

VI. THEO DÕI SAU MỔ

- Chảy máu

- Nói khàn

- Tê tay chân - Cơn tetani

- Khó thở

- Nhiễm trùng

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu : mở vết mổ cầm máu lại

- Nói khàn: Chống phù nề - corticoid - vitamin 3B

- Tê tay chân - Cơn tetani: Calciclorid tiêm tĩnh mạch

- Khó thở:

+ Thở ôxy

+ Mở khí quản

- Nhiễm trùng: Kháng sinh, chống phù nề

28. KỸ THUẬT PHẪU THUẬT CẦM MÁU LẠI SAU MỔ TUYẾN GIÁP

I. CHỈ ĐỊNH

Chảy máu sau mổ tuyến giáp.

Biểu hiện lâm sàng: Cổ sưng to nề nhiều, người bệnh khó thở khi đã tỉnh, nếu có dẫn lưu có thể chảy nhiều máu hoặc tắc không chảy.

II. CHUẨN BỊ

Đưa ngay bệnh nhân vào phòng mổ.

1. Người thực hiện

+ 1 bác sĩ phẫu thuật

+ 1 bác sĩ gây mê

+ 2 bác sĩ phụ mổ

+ 1 kỹ thuật viên gây mê

+ 1 điều dưỡng dụng cụ

+ 1 điều dưỡng ngoài

+ 1 hộ lý

2. Phương tiện

+ Máy gây mê

+ Dao điện

+ Dụng cụ mổ

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Gây mê: Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản hoặc tiền mê gây tê tại chỗ.

2. Tư thế người bệnh

- Nằm ngửa

- Hai tay để dạng

- Cổ ưỡn

- Độn gối dưới 2 vai

3. Vị trí phẫu thuật viên và phụ

- Phẫu thuật viên đứng cùng bên với thùy cần phẫu thuật

- Phụ 1: Đứng đối diện với phẫu thuật viên

- Phụ 2 đứng cùng phía với phụ 1

- Dụng cụ viên: đứng phía sau phẫu thuật viên

- Đường rạch da: theo hướng vết mổ cũ.

4. Các thì trong phẫu thuật

Thì 1:

Cắt chỉ và tách vết mổ. Lấy hết máu đông, rửa sạch bằng huyết thanh mặn đẳng trương

Thì 2. Xử trí thương tổn:

Bộc lộ vị trí phần thùy tuyến giáp đã cắt. Kiểm tra vị trí chảy máu sau đó cầm máu bằng dao điện hoặc buộc thắt mạch máu.

Đặt dẫn lưu tại chỗ

Thì 3. Đóng vết mổ khâu da:

Không cần khâu lại các cơ. Tổ chức dưới da khâu lại mũi rời bằng chỉ tiêu (vicryle 3/0). Da khâu bằng chỉ luồn tự tiêu dưới da.

IV. THEO DÕI SAU MỔ

- Nói khàn

- Tê tay chân - Cơn têtani

- Khó thở

- Nhiễm trùng

V. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Nói khàn: Chống phù nề - corticoid - vitamin 3B

- Tê tay chân - Cơn têtani: Canciclorid tiêm tĩnh mạch

- Khó thở:

+ Thở ôxy

+ Mở khí quản

- Nhiễm trùng: Kháng sinh, chống phù nề

29. KỸ THUẬT CẮT TUYẾN CẬN GIÁP TRONG CƯỜNG TUYẾN CẬN GIÁP NGUYÊN PHÁT DO QUÁ SẢN TUYẾN HOẶC U TUYẾN HOẶC UNG THƯ TUYẾN CẬN GIÁP

I. ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa

Hormon tuyến cận giáp có tác dụng điều hòa lượng calcium và phosphor trong cơ thể. Cường tuyến cận giáp (CTCG) là tình trạng cơ thể sản xuất ra quá nhiều hormon tuyến cận giáp. Tình trạng này xảy ra ở quá sản tuyến, u tuyến hay hiếm gặp hơn là ung thư tuyến cận giáp.

2. Triệu chứng

Đa số người bệnh CTCG không có triệu chứng đặc hiệu. Triệu chứng thường xuất hiện chậm và rất kín đáo: cảm giác yếu mệt hoặc đau nhức mơ hồ. Khi bệnh tiến triển xa, triệu chứng sẽ nặng hơn:

+ Khát nước và tiểu nhiều do tăng bài tiết calcium qua nước tiểu (hypercalciuria)

+ Sỏi thận, sỏi niệu quản có thể tái phát nhiều lần

+ Đau bụng hoặc đau thắt lưng, đau dọc theo các xương dài, đau các khớp

+ Buồn nôn, nôn hoặc chán ăn, rối loạn tiêu hóa

+ Loãng xương (osteoporosis), dẫn đến tăng nguy cơ loãng xương. Có thể gãy xương

+ Lú lẫn hoặc giảm trí nhớ

+ Yếu cơ, mệt mỏi

3. Chẩn đoán

Do bệnh CTCG thường ít có triệu chứng, đa số người bệnh không biết mình có bệnh cho đến khi phát hiện lượng calcium trong máu cao khi đi kiểm tra sức khỏe định kỳ hoặc đến khám vì một lý do khác.

Một số bệnh lý và thuốc khác có thể làm tăng lượng calcium máu, do đó chỉ được phép chẩn đoán CTCG khi có đồng thời lượng calcium và hormon PTH trong máu tăng cao.

- Siêu âm: thường là khối nằm ngoài tuyến giáp, tương ứng với vị trí của các tuyến cận giáp, sỏi tiết niệu.

- Chụp Xquang: hình ảnh viêm xương đặc hiệu xơ nang kiểu von Reckinghause. Tại thận có thể thấy nhu mô thận bị canxi hóa hay canxi hóa ở những nơi quanh khớp, thành động mạch

- Xạ hình bằng Technetium có thể xác định được vị trí của u tuyến cận giáp

4. Điều trị

Nguyên tắc: Phẫu thuật lấy bỏ u của các tuyến cận giáp

II. CHỈ ĐỊNH

Các trường hợp quá sản hoặc u hoặc ung thư tuyến cận giáp

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các bệnh nội khoa nặng không có khả năng gây mê nội khí quản.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

+ 1 bác sĩ phẫu thuật

+ 1 bác sĩ gây mê

+ 2 bác sĩ phụ mổ

+ 1 kỹ thuật viên gây mê

+ 1 điều dưỡng dụng cụ

+ 1 điều dưỡng ngoài

+ 1 hộ lý

2. Phương tiện

+ Máy gây mê

+ Dao điện

+ Dụng cụ mổ

3. Người bệnh

- Chuẩn bị người bệnh trước mổ: vào viện trước, tối dùng thuốc an thần, giải thích và ký cam kết trước mổ, vẽ cổ trước khi mổ.

- Khám và giải thích về bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh

- Làm các xét nghiệm cơ bản trước mổ

4. Hồ sơ bệnh án: Làm hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định chung của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

- Gây mê: Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản.

- Tư thế người bệnh:

+Nằm ngửa

+ Hai tay để dạng

+ Cổ ưỡn

+ Độn gối dưới 2 vai

- Vị trí phẫu thuật viên và phụ:

+ Phẫu thuật viên đứng cùng bên với thùy cần phẫu thuật

+ Phụ 1: Đứng đối diện với phẫu thuật viên

+ Phụ 2 đứng cùng phía với phụ 1

+ Dụng cụ viên: đứng phía sau phẫu thuật viên

- Đường rạch da:

+ Được xác định khi người bệnh ở tư thế ngồi.

+ Vị trí ở trên hõm ức 1 cm, tốt nhất là trùng với nếp da.

+ Hướng đường mổ cong lên trên.

- Các thì trong phẫu thuật:

Thì 1 - Rạch da và bộc lộ tuyến:

- Rạch da qua lớp cơ bám da cổ, ngay phía trên của tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sau.

- Tách vạt da: theo lớp vô mạch

+ Lên trên tới sụn giáp

+ Xuống dưới tới hõm ức.

- Đi vào tuyến giáp theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức đòn chũm.

- Tách cơ vai - móng

- Tách dọc cơ ức giáp

- Bộc lộ tuyến giáp (cả 2 thùy), nâng thùy tuyến giáp ra trước, vào trong

- Bóc tách vào vị trí các tuyến cận giáp tìm các tuyến cận giáp: có 4 tuyến cận giáp mỗi bên 2 tuyến, nhỏ như hạt gạo, màu vàng xà cừ

Thì 2 - Xử lý thương tổn:

- Kiểm tra cả 4 tuyến cận giáp để phát hiện u tuyến cận giáp

- Dùng dao điện tách u tuyến cận giáp ra và lấy bỏ

- Tiến hành xét nghiệm PTH trước, trong và sau khi cắt bỏ tuyến cận giáp

- Đưa các tổ chức về vị trí giải phẫu

Thì 3 - Đóng vết mổ khâu da:

Không cần khâu lại các cơ. Tổ chức dưới da khâu lại mũi rời bằng chỉ tiêu (vicryle 3/0). Da khâu bằng chỉ luồn tự tiêu dưới da.

VI. THEO DÕI SAU MỔ

- Chảy máu

- Nói khàn

- Tê tay chân - Cơn tetani: Sau mổ tiến hành theo dõi PTH, Ure, Creatinin, Điện giải đồ hàng ngày. Lượng calci huyết thanh có thể sẽ giảm đột ngột gây ra cơn tetani cấp, vì vậy cần theo dõi và bổ sung calci kịp thời.

- Khó thở

- Nhiễm trùng

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu : mở vết mổ cầm máu lại

- Nói khàn: Chống phù nề - corticoid - vitamin 3B

- Tê tay chân - Cơn tetani: Calciclorid tiêm tĩnh mạch

- Khó thở:

+ Thở ôxy

+ Mở khí quản

- Nhiễm trùng: Kháng sinh, chống phù nề

30. KỸ THUẬT CẮT TUYẾN CẬN GIÁP TRONG QUÁ SẢN THỨ PHÁT SAU SUY THẬN MÃN TÍNH

I. ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa

Hormon này giúp điều hoà lượng calcium và phosphor trong cơ thể

Cường tuyến cận giáp (CTCG) thứ phát là tình trạng tuyến cận giáp sản xuất ra quá nhiều hormon, xảy ra chủ yếu ở suy thận mãn. Trong trường hợp suy thận mãn các vấn đề kém hấp thu và còi xương, do thiếu vitamin D trầm trọng là những nguyên nhân gây cường cận giáp thứ phát.

2. Triệu chứng

Đa số người bệnh CTCG không có triệu chứng đặc hiệu. Triệu chứng thường xuất hiện chậm và rất kín đáo: cảm giác yếu mệt hoặc đau nhức mơ hồ. Khi bệnh tiến triển xa, triệu chứng sẽ nặng hơn:

+ Khát nước và tiểu nhiều do tăng bài tiết calcium qua nước tiểu (hypercalciuria)

+ Sỏi thận, sỏi niệu quản có thể tái phát nhiều lần

+ Đau bụng hoặc đau thắt lưng, đau dọc theo các xương dài, đau các khớp

+ Buồn nôn, nôn hoặc chán ăn, rối loạn tiêu hóa

+ Loãng xương (osteoporosis), dẫn đến tăng nguy cơ loãng xương. Có thể gãy xương

+ Lú lẫn hoặc giảm trí nhớ

+ Yếu cơ, mệt mỏi

3. Chẩn đoán

Bệnh xảy ra khi đã mắc suy thận mãn

Do bệnh CTCG thường ít có triệu chứng, đa số người bệnh không biết mình có bệnh cho đến khi phát hiện lượng calcium trong máu cao khi đi kiểm tra sức khỏe định kỳ hoặc đến khám vì một lý do khác.

Một số bệnh lý và thuốc khác có thể làm tăng lượng calcium máu, do đó chỉ được phép chẩn đoán CTCG khi có đồng thời lượng calcium và hormon PTH trong máu tăng cao.

- Siêu âm: thường là khối nằm ngoài tuyến giáp, tương ứng với vị trí của các tuyến cận giáp, sỏi tiết niệu.

- Chụp Xquang: hình ảnh viêm xương đặc hiệu xơ nang kiểu von Reckinghause. Tại thận có thể thấy nhu mô thận bị canxi hóa hay canxi hóa ở những nơi quanh khớp, thành động mạch

- Xạ hình bằng Technetium có thể xác định được vị trí của u tuyến cận giáp

4. Điều trị

Nguyên tắc: Cắt 3 1∕2 số tuyến cận giáp

II. CHỈ ĐỊNH

Các trường hợp quá sản tuyến cận giáp thứ phát sau suy thận

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các bệnh nội khoa nặng không có khả năng gây mê nội khí quản.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

+ 1 bác sĩ phẫu thuật

+ 1 bác sĩ gây mê

+ 2 bác sĩ phụ mổ

+ 1 kỹ thuật viên gây mê

+ 1 điều dưỡng dụng cụ

+ 1 điều dưỡng ngoài

+ 1 hộ lý

2. Phương tiện

+ Máy gây mê

+ Dao điện

+ Dụng cụ mổ

3. Người bệnh

- Chuẩn bị người bệnh trước mổ: vào viện trước, tối dùng thuốc an thần, giải thích và ký cam kết trước mổ, vẽ cổ trước khi mổ.

- Khám và giải thích về bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh

- Làm các xét nghiệm cơ bản trước mổ

4. Hồ sơ bệnh án: Làm hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định chung của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

- Gây mê: Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản.

- Tư thế người bệnh:

+ Nằm ngửa

+ Hai tay để dạng

+ Cổ ưỡn

+ Độn gối dưới 2 vai

- Vị trí phẫu thuật viên và phụ:

+ Phẫu thuật viên đứng cùng bên với thùy cần phẫu thuật

+ Phụ 1: Đứng đối diện với phẫu thuật viên

+ Phụ 2 đứng cùng phía với phụ 1

+ Dụng cụ viên: đứng phía sau phẫu thuật viên

- Đường rạch da:

+ Được xác định khi người bệnh ở tư thế ngồi.

+ Vị trí ở trên hõm ức 1 cm, tốt nhất là trùng với nếp da.

+ Hướng đường mổ cong lên trên.

- Các thì trong phẫu thuật:

Thì 1 - Rạch da và bộc lộ tuyến:

- Rạch da qua lớp cơ bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.

- Tách vạt da theo lớp vô mạch

+ Lên trên tới sụn giáp

+ Xuống dưới tới hõm ức.

- Đi vào tuyến giáp theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức đòn chũm.

- Tách cơ vai-móng

- Tách dọc cơ ức-giáp

- Bộc lộ tuyến giáp (cả 2 thùy), nâng thùy tuyến giáp ra trước, vào trong

- Bóc tách vào vị trí các tuyến cận giáp tìm các tuyến cận giáp : có 4 tuyến cận giáp mỗi bên 2 tuyến, bình thường nhỏ như hạt gạo, màu vàng xà cừ. Trong trường hợp suy thận mãn, các tuyến quá sản lớn hơn nhiều, thường màu nâu đen.

Thì 2 - Xử lý thương tổn:

- Kiểm tra tuyến cận giáp để phát hiện u tuyến cận giáp

- Dùng dao điện tách u tuyến cận giáp ra và lấy bỏ

- Nếu cả 4 tuyến phì đại, dùng dao điện cắt bỏ 3½ số tuyến. Cắt 3 tuyến có kích thước lớn nhất, để lại ½ tuyến có kích thước nhỏ nhất, tuyến còn lại mềm mại nhất, màu vàng xà cừ

- Tiến hành xét nghiệm PTH trước, trong và sau khi cắt bỏ tuyến cận giáp

- Đưa các tổ chức về vị trí giải phẫu

Thì 3 - Đóng vết mổ khâu da:

Không cần khâu lại các cơ. Tổ chức dưới da khâu lại mũi rời bằng chỉ tiêu (vicryle 3/0). Da khâu bằng chỉ luồn tự tiêu dưới da.

VI. THEO DÕI SAU MỔ

- Chảy máu

- Nói khàn

- Tê tay chân - Cơn tetani: Sau mổ tiến hành theo dõi PTH, Ure, Creatinin, Điện giải đồ hàng ngày. Lượng calci huyết thanh có thể sẽ giảm đột ngột gây ra cơn tetani cấp, vì vậy cần theo dõi và bổ sung calci kịp thời.

- Khó thở

- Nhiễm trùng

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu : mở vết mổ cầm máu lại

- Nói khàn: Chống phù nề - corticoid - vitamin 3B

- Tê tay chân - Cơn tetani: Calciclorid tiêm tĩnh mạch

- Khó thở:

+ Thở ôxy

+ Mở khí quản

- Nhiễm trùng: Kháng sinh, chống phù nề

31. KỸ THUẬT CẮT BÁN PHẦN HAI THÙY TUYẾN GIÁP TRONG BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN KHÔNG CÓ NHÂN BẰNG DAO SIÊU ÂM

I. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh bướu cổ đơn thuần hay bướu cổ bình giáp là tình trạng to ra của tuyến giáp hoặc dưới dạng lan tỏa hay dưới dạng nhân nhưng không nhiễm độc giáp hoặc thiểu năng tuyến giáp, cũng như không phải hậu quả của quá trình tự miễn dịch, viêm nhiễm hay u tân sinh tuyến giáp.

Nguyên nhân chủ yếu của bướu cổ đơn thuần là do thiếu iot hoặc các nguyên nhân môi trường khác hoặc khiếm khuyết tổng hợp hormon giáp.

Tỷ lệ bướu cổ đơn thuần trên thế giới khoảng 13% chủ yếu ở phụ nữ

Đánh giá bướu cổ dựa vào thăm khám lâm sàng, xét nghiệm chức năng tuyến giáp, chẩn đoán hình ảnh và các xét nghiệm khác nếu cần thiết.

II. CHỈ ĐỊNH

- Bướu cổ lớn gây các triệu chứng chèn ép

- Giải quyết thẩm mỹ

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Viêm giáp, cường giáp

- Kèm theo các bệnh nội khoa nặng khác không có khả năng phẫu thuật.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

+ 1 bác sĩ phẫu thuật

+ 1 bác sĩ gây mê

+ 2 bác sĩ phụ mổ

+ 1 kỹ thuật viên gây mê

+ 1 điều dưỡng dụng cụ

+ 1 điều dưỡng ngoài

+ 1 hộ lý

2. Phương tiện

+ Máy gây mê

+ Dao điện, dao siêu âm

+ Dụng cụ mổ

3. Người bệnh

- Chuẩn bị người bệnh trước mổ: vào viện trước, tối dùng thuốc an thần, giải thích và ký cam kết trước mổ, vẽ cổ trước khi mổ.

- Khám và giải thích về bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh

- Làm các xét nghiệm cơ bản trước mổ

4. Hồ sơ bệnh án: Làm hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định chung của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

- Gây mê: Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản hoặc gây tê đám rối cổ nông nếu chống chỉ định đặt nội khí quản.

- Tư thế người bệnh:

+ Nằm ngửa

+ Hai tay để dạng

+ Cổ ưỡn

+ Độn gối dưới 2 vai

- Vị trí phẫu thuật viên và phụ:

+ Phẫu thuật viên đứng cùng bên với thùy cần phẫu thuật

+ Phụ 1: Đứng đối diện với phẫu thuật viên

+ Phụ 2 đứng cùng phía với phụ 1

+ Dụng cụ viên: đứng phía sau phẫu thuật viên

- Đường rạch da:

+ Được xác định khi người bệnh ở tư thế ngồi.

+ Vị trí ở trên hõm ức 1 cm, tốt nhất là trùng với nếp da.

+ Hướng đường mổ cong lên trên.

- Các thì trong phẫu thuật:

Thì 1 - Rạch da và bộc lộ tuyến:

- Rạch da qua lớp cơ bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước trên lớp nông của cân cổ sâu.

- Tách vạt da: theo lớp vô mạch

+ Lên trên tới sụn giáp

+ Xuống dưới tới hõm ức.

- Tách đường giữa vén sang 2 bên đi vào tuyến giáp.

- Đi vào tuyến giáp theo đường bên (không đi theo đường giữa) là đường dọc theo bờ trước của cơ ức đòn chũm. Tách theo cân bọc cơ, từ dưới lên trên dọc theo chiều dài của cơ.

- Tách cơ vai - móng:

- Tách dọc cơ ức giáp: Theo thớ dọc của cơ bằng dao điện. Ngay phía dưới cơ là thùy tuyến giáp.

- Sau khi bộc lộ tới mặt trước của tuyến dùng kẹp cầm máu loại nhỏ phẫu tích tuyến giáp khỏi các thành phần xung quanh như: Cơ ức giáp, ức móng ở mặt bên, động mạch cảnh ở mặt sau.

Thì 2 - Xử lý thương tổn:

- Sử dụng dao siêu âm để bóc tách, cầm máu hay cắt tổ chức

- Phẫu tích cực dưới

+ Dùng kẹp cầm máu cặp nhẹ vào cực dưới của thùy nơi tổ chức lành kéo nhẹ thùy tuyến lên phía trước trên.

+ Tiếp tục kéo tuyến lên trên và vào trong để bóc tách tiếp mặt sau bên cực dưới của thùy. Đây là nơi đổ vào của động mạch giáp dưới.

+ Sau đó dùng dao siêu âm cắt bán phần cực dưới để lại khoảng một phần ba tổ chức tuyến phía cực trên.

- Tương tự làm với thùy còn lại.

Thì 3 - Đóng vết mổ khâu da:

Không cần khâu lại các cơ. Tổ chức dưới da khâu lai mũi rời bằng chỉ tiêu (vicryle 3/0). Da khâu bằng chỉ luồn tự tiêu dưới da.

VI. THEO DÕI SAU MỔ

- Chảy máu

- Nói khàn

- Tê tay chân - Cơn tetani

- Khó thở

- Nhiễm trùng

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu : mở vết mổ cầm máu lại

- Nói khàn: Chống phù nề - corticoid - vitamin 3B

- Tê tay chân- Cơn tetani: Calciclorid tiêm tĩnh mạch

- Khó thở:

+ Thở ôxy